2011/7 ∏÷∆º Guide book-2¬˜
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- 정국 부
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1 Introduction multifiltrate 는 중환자실과같은의료환경에서매우효율적으로지속적신대체요법 (Continuous Renal Replacement Therapy) 또는혈장요법 (Plasma Therapy) 을수행할수있도록고안된의료기기입니다. 현재선진국의많은중환자실에서지속적신대체요법 (CRRT) 을인공적인신장보조요법으로선호하고있으며, 급 만성신부전증의혈액정화라는원래의적응증외에도특정약물중독, 중증의심부전, cardiopulmonary bypass 수술중과후의 volume control, 항암치료의독성감소, 중증의패혈증의보조적치료법으로써사용되고있습니다. 이안내서는지속적신대체요법을시행하고있는여러분에게 multifiltrate 에대하여보다안전하고, 편리하게사용하는방법을제공해드리고자마련되었습니다.
2 Contents 01_ 회사소개 3 02_ 제품의특장점 5 03_ 장비작동전에알아두어야할사항 9 04_ CVVHDF 작동법 19 04_ HP 작동법 53 05_ 알람핸들링 67 06_ 자주묻는질문 71 07_ 연락처 78
3 Fresenius Medical Care 프레제니우스메디칼케어는독일에본사를두고전세계 130여개국에지사가있으며 17여개국에생산시설을갖춘투석전문회사로서전세계에서투석분야는물론신제품개발등에있어서선두를달리고있는회사입니다.
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5 02 제품의특장점
6 multifiltrate Multifunctional for renal replacement and plasma therapy 전기충격에관한국제표준규격 (IEC ) 으로부터가장안전한 Electric Shock 방지등급을받아심장질환환자에게도안전하게사용하실수있습니다.(Type CF) 4 개의견고하고정확한저울 (scale) 과 2 개의독립적인 bag heating 시스템이부착되어있어별도로 blood pump 나 heater 또는 syringe pump 등을부가적으로구매할필요가없습니다. 네개의롤러펌프를이용한고용량 CRRT 요법이가능하며, 다양한치료방법의선택이가능하기때문에중환자실의환자생존율을높입니다. Compact 한디자인으로제한된공간에서별도의 R/O 시스템없이환자에게효율적으로치료할수있습니다. 높은해상도의 LCD 칼라스크린으로선명하게치료과정을모니터링할수있습니다. 편리한작동법으로신대체요법에경험이없는 ICU 의료진도쉽게사용할수있으며 ( 예 : 자동 self test, priming), 불필요한알람이울리지않아의료진들이장비에들이는시간낭비가없습니다. 새로운 multifiltrate-cassette 와 kit 의사용으로빠르게물품을준비할수있고사용이쉬어치료시간이절약되며, cassette 와 filter 를별도로사용할수있어비용을절감할수있습니다. Filtrate Bag 은원하는시간마다언제든지교환이가능하고투석액이나보충액이거의사용되었거나 Filtrate Bag 이꽉찾을경우알람을울려주어편리하게 Bag 을교환할수있습니다. 실시간으로저울상황이업데이트되며공기를제거하는별도의기능이있습니다.
7 FMC multifiltrate(crrt) Service System 차별화된전문 Service System 사용자교육 정기적인고객만족교육 고객과함께만들어가는서비스
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9 03 장비작동전에알아두어야할사항
10 CRRT 의적응증 (ARF) 갑작스러운신배출기능의저하와신장의생화학적 & 생리학적기능의빠른저하로신장에만국한되지않는경우가흔하며주로 ICU에서발견됩니다. 증상 사구체여과율 (GFR) 의감소 소변량감소 ( 무뇨로발전 ) Urea와 Creatinine의정체로인한수치증가 대사성산증 전해질불균형 - 예) Hyperkalaemia (potassium 증가 ) 부종, 정신상태의변화, 발작등 급성신부전의주요원인 패혈증 - 혈액또는조직에다양한병인균 ( 물질 ) 의존재, 독성 중증의쇼크 - 예) 급성심근경색 외상 - 낮은혈압을초래 실혈과다 지연된외과수술 - 예) 특수심장 / 혈관수술 불가피한신독성약물처방예 ) aminoglycoside계항생제, contrast media 복합장기부전 (MOF) - 예) 패혈증또는전신적인감염반응 중증의화상 독성 - 예) 독사, 독버섯 신장의직접적손상 - 예) 교통사고 요로관폐쇄 - 예) 종양, 신장결석 혈액관련장애 - 예) 수혈반응, 산후장애 10
11 투석의기본사항 Molecular Transfer 장비작동전에알아두어야할사항 Membrane Structure Semipermeable Membrane( 반투과성막 ) Erythrocy te red blood cell Water can easily pass the membrane small molecules, e.g., urea Large proteins e.g., albumin Leu kocyte white blood cell middle molecules, e.g., cytokines Hollow Fiber long section cross section dialysate path blood path membrane 11
12 확산 / Diffusion 시간 Hemodialysis중에일어나는현상으로서반투과성막을기준으로용액의농도차이에의해물질이동하는것을말합니다. Small Molecule Solutes (e.g. urea, creatinine) 대류 / Convection(Ultrafiltration) Pressure Pressure Pressure Hemofiltration중에일어나는현상이며압력차이에의해용질이이동하고물과함께포화된후버려집니다. Middle Molecule Solutes(e.g. cytokines, mediators) Therapy and Solute Clearance Mode of Therapy Continuous veno-venous Hemofiltration (CVVH) Continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF) Continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD) Slow continuous ultrafiltration(scuf) Principal method of solute clearance Convection Convection & diffusion Convection<Diffusion Fluid removal by ultrafiltration 12
13 Arterio-Venous CRRT 또는 Veno-Venous CRRT? arterio-venous( 동정맥 ) - puncture of A. femoralis necessary(complications!) - patient s blood pressure decisive for blood flow 장비작동전에알아두어야할사항 veno-venous( 정정맥 ) - blood pump (and air detector) necessary - nowadays access of first choice - pucture of different veins possible - right better than left jugular vein(straight catheter) - puncture of V. femoralis should be avoided (because of hygienic problems) 항응고제 (Heparin) 초기용량은아래와같습니다. 지속적항응고를위해정기적인모니터링 (ACT & PTT) 이필요합니다. 1. Priming with heparinised saline: a) units / 1L saline(patient dependant) or b) 5000units / 1L saline and rema-ining 100 ml. saline to add another 5000units recirculate for 10-15minutes. 2. Loading / Bolus dose: a) Ranging from units of heparin or low molecular weight heparin 3. Hourly infusion: a) Ranging from units per hour or 13
14 b) Heparin units / 1L saline and run infusion units / hour ( ml / hour) Acute dialysis average = 10 IU/kg/hour 항응고제 (Futhan) 보통체외순환개시에앞서메실산나파모스탓트로서 20mg을소량의 5% 포도당주사액이나주사용수에용해한후생리식염액 500ml에용해한액으로혈액회로내를세정충전하고체외순환개시후에는메실산나파모스탓트로서매시 20~50mg을 5% 포도당주사액에용해하여항응고제주입라인에지속주입합니다. 증상에따라적의증감합니다. 임상결과에서는평균투여용량이매시간 35mg이었습니다. Ultraflux AV Filter 특징 CRRT 에특별히알맞게제작되어야합니다. 벽두께가얇습니다. - diffusive clearance를높이기위해 220μm 35μm 내경이넓습니다. - shear-stress를줄이기위해 - 혈전형성감소위해 - 적은양의헤파린사용을위해 투석막의구조 생체적합한막 - 각종보체활성감소 멸균후독성잔해물로부터자유로워야합니다. 14
15 구성 / Components Dialysate pump 투석액펌프 Air Detector & Venous bubble catcher 공기감지기 Venous pressure port(blue) 정맥압포트 Pressure port before filter(white) 필터전압력포트 Arterial Pressure Port(red) 동맥압포트 Blood Pump 혈액펌프 Filtrate pressure port(yellow) 여과액압력포트 장비작동전에알아두어야할사항 Substituate pump 보충액펌프 Heater 히터 Blood Leak detector 혈액누출감지기 Filtrate Pump 여과액펌프 Venous line clamp & optical detector 정맥라인클램프와광학감지기 준비물 / Preparation multifiltrate Kit 4 Filtrate Bag 50cc Syringe N/S 1L with Heparin 5,000 IU mixed x2 N/S 1L with Infusion Set 3-way Stopcock 1 개 multifiltrate M/C multibic Solution 15
16 multifiltrate Range of therapies CVVHDF CVVHDF 확산과대류를이용하여독성물질을제거하는치료법으로소분자및중분자물질을효과적으로제거할수있습니다. 보충액을 pre 또는 post-dilution 방식으로주입할수있습니다. CVVH CVVH 대류를이용한치료법으로초여과율이높으며, 혈역학적안전성을유지하기위해전해질보충액을주입하여야합니다. 이치료법은염증성 cytokine과같은중분자물질을효율적으로제거할수있습니다. 감염매개체제거를위해패혈증치료에도시도되고있습니다. 보충액을 pre 또는 post-dilution 방식으로주입할수있습니다. CVVHD CVVHD 혈액과투석회로로구성되며이는소분자물질의제거에효율적인치료법입니다. 16
17 HV-CVVH HV-CVVH(pre-post CVVH) CVVH 치료법에근거하여고용량의혈액여과 (9.6L/h) 를실시하는치료법입니다. 이치료방법은보충액을 pre와 postdilution 방식으로주입할수있습니다. 장비작동전에알아두어야할사항 SCUF SCUF 보충액이나투석액을사용하지않고환자로부터서서히체액을제거하는치료법입니다. HP HP 흡착필터를사용하여독성물질을제거하는치료법입니다. MPS MPS 환자의혈장을 membrane을이용하여분리해내고, doner의혈장을 1:1로교환해주는치료법입니다. 17
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19 04 작동법
20 20 CVVHDF tubing arrangement
21 01 시작하기 / 전원켜기 1. /O 버튼을약 3 초간길게눌러전원을켭니다. 노란색표시에불이들어옵니다. CVVHDF 작동법 2. 시스템에아무것도올려놓거나걸지않았는지확인합니다. 3. 내부기능검사를시작하도록 All contions fulfilled? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. Functional Test 4. 기능검사가완료될때까지시스템에소모품을끼우지않고기다립니다. 5. 내부기능검사가자동으로진행되는것을확인합니다. 6. 알람소리를테스트하기위해경고음이울립니다. 21
![02 치료방법선택 1. 치료방법선택하기새로운치료또는이전치료선택후 [OK] 를누릅니다. 2. 이전치료데이터이용하기 Delete balance data?](/docs-images/89/100192570/images/22-0.jpg "을선택하고 [OK] 를누릅니다. 3. 새로운치료를선택하기로터리셀렉터를이용하여원하는치료를선택하고 [OK] 를누릅니다. 4. 로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다.")
22 02 치료방법선택 1. 치료방법선택하기새로운치료또는이전치료선택후 [OK] 를누릅니다. 2. 이전치료데이터이용하기 Delete balance data? 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 3. 새로운치료를선택하기로터리셀렉터를이용하여원하는치료를선택하고 [OK] 를누릅니다. 4. 로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 22
23 03 카세트시스템끼우기 CVVHDF 작동법 ❶ 1. 혈액펌프, 여과액펌프, Air detector, Blood leak detector, Optical detector 의커버를열어둡니다. ❷ 23
24 03 카세트시스템끼우기 2. 정맥 bubble catcher 삽입하고커버를닫습니다. 3. 동맥펌프 & 여과액펌프 : 펌프를걸고 Start/Reset 키를누르고자동적으로다감겨멈출때까지기다립니다. 24
25 ❶ ❷ 4. 압력트랜스듀서와필터에라인연결 - 필터에동맥라인, 정맥라인을연결합니다. CVVHDF 작동법 ❸ ❹ ❺ 25
26 03 카세트시스템끼우기 5. 정맥라인클램프를두엄지로끼웁니다. 6. 정맥환자라인은배액백에연결되어있는상태로폴대에걸어줍니다. ❶ 7. 여과액라인부분과 filtrate 백연결부위를연결하고잠금을확인합니다. ❷ 26
27 04 배액백걸기 ❶ 1. filtrate 백을아래저울에걸어줍니다. CVVHDF 작동법 ❶❷ ❸ 27
28 05 A- 라인연결하기 1. 동맥트랜스듀서를연결하고라인은키트안에있는스파이크를이용하여 N/S 1L 에연결합니다. 2. 세팅이완료되었으면로터리셀렉터를돌려줍니다. 세트교환시 Filtrate bag 은반드시비우고장착해주시기바랍니다!! 28
29 06 투석액라인연결하기 CVVHDF 작동법 ❶ 1. multibic 을섞어서 1 번저울에올려놓습니다. (2 개까지올려놓을수있습니다.) 29
30 06 투석액라인연결하기 ❷ ❶ 2. 투석액라인을 multibic 과연결합니다. ❷ 30
31 3. 투석액의클램프콘을상하로움직여부러뜨립니다. CVVHDF 작동법 ❶ 4. 투석액펌프커버 - 펌프를걸고 Start/Reset 키를누르고자동적으로멈출때까지기다립니다. ❷ 31
32 06 투석액라인연결하기 ❶ 5. 히터라인의공기를제거하고투석액히터안에밑에서위의방향으로끼웁니다. ❷ ❸ 6. 투석액라인을필터에연결합니다. 7. 연결이완료되었으면로터리셀렉터를돌립니다. 32
33 07 보충액라인연결하기 CVVHDF 작동법 1. multibic 을섞어서 2 번저울에올려놓습니다. (2 개까지올려놓을수있습니다.) 2. 보충액라인을 multibic 과연결합니다. ( 투석액연결방법과동일합니다 ) 33
34 07 보충액라인연결하기 3. 보충액펌프커버를열어펌프를걸고 Start/Reset 키를누르고자동적으로멈출때까지기다립니다. ❶ 4. 히터라인의공기를제거하고보충액히터안에밑에서위의방향으로끼웁니다. ❷ 34
35 5. 보충액라인을 Postdilution 에연결합니다.(Primming 을위한연결은반드시 Postdilution 에연결합니다.) CVVHDF 작동법 6. 연결이완료되었으면로터리셀렉터를돌립니다. 35
36 08 헤파린주사기끼우기 1. 주사기크기는 50cc 를사용합니다. 헤파린주사기를 AV 카세트의헤파린주입구와연결합니다. 2. 주시기로밀어헤파린연결라인을 primming 하여채웁니다. 36
37 ❶ 3. 주사기날개가날개홈에위치하도록주사기홀더에주사기를넣습니다. CVVHDF 작동법 ❷ 37
38 08 헤파린주사기끼우기 4. 위쪽삼각형버튼을눌러슬라이드의카트리지날개를주사기피스톤의손잡이부분에물리도록조정합니다. 5. 연결이완료되었으면로터리셀렉터를돌립니다. 38
![[OK] to confirm!](/docs-images/89/100192570/images/39-2.jpg "을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 2.")
39 09 완전한튜빙장착 CVVHDF 작동법 1. 완전하게연결되었으면 Set up? [OK] to confirm! 을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 2. 잔가지의필요없는클램프는잠겨있는지확인하고열어주어야하는클램프는열려있는지확인합니다. 39
40 09 완전한튜빙장착 3. 완전하게튜빙시스템이장착되었는지확인합니다. 40
![을선택하고 [OK] 를누릅니다. 4.](/docs-images/89/100192570/images/41-2.jpg "혈액펌프가돌기시작하면 Blood flow 를 100ml/min 으로세팅하고수동으로")
41 10 튜빙시스템프라이밍하기 1. 클램프가열려있는지투석액과보충액의 cone 을잘부러뜨렸는지확인합니다. 2. 라인이타이트하게연결되어있는지확인합니다. CVVHDF 작동법 3. 로터리셀렉터를이용하여 Start priming? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 4. 혈액펌프가돌기시작하면 Blood flow 를 100ml/min 으로세팅하고수동으로 arterial chamber 의 injection site 를열어채워줍니다. 5. Arterial chamber 가 80% 정도채워지면 injection site 를닫습니다. 41
![10 튜빙시스템프라이밍하기 6. 초음파센서가 venous chamber 의용액을감지하면자동으로 venous chamber 의레벨을조정합니다. ( 로터리셀렉터의 [OK] 를계속누르면 V-chamber 의레벨이올라갑니다.) 7.](/docs-images/89/100192570/images/42-1.jpg "로터리셀렉터를이용하여원하는 parameter 를선택하고 ( 초록색으로바뀜 ) [OK] 를누른후원하는수치로입력합니다. 모든 treatment parameter 를입력후 All treatment parameters entered? [OK] to confirm!")
42 10 튜빙시스템프라이밍하기 6. 초음파센서가 venous chamber 의용액을감지하면자동으로 venous chamber 의레벨을조정합니다. ( 로터리셀렉터의 [OK] 를계속누르면 V-chamber 의레벨이올라갑니다.) 7. 로터리셀렉터를이용하여원하는 parameter 를선택하고 ( 초록색으로바뀜 ) [OK] 를누른후원하는수치로입력합니다. 모든 treatment parameter 를입력후 All treatment parameters entered? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 42
43 11 튜빙시스템 UF 린싱하기 1. 미리정해진 volume 만큼린싱이완료되면혈액펌프는멈춥니다. 로터리셀렉터를이용하여 Start UF rinse?[ok] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. CVVHDF 작동법 2. 혈액펌프가다시돌기시작하면필터의방향을바꾸어줍니다. 43
44 12 재순환 / 환자연결하기 1. UF volume 이 0ml 에도달하면체외순환회로가재순환됩니다. [STOP] 버튼을누릅니다. 2. 재순환하는경우 : recirculator 에동맥라인과정맥라인을연결하고 Start/Reset 을누릅니다. ❶ post 3. 환자에게연결하기전 Predilution 을시행할경우보충액 Outline 라인을 A-drip chamber 의 inlet port 에연결합니다. ❷ pre 44
45 13 Treatment 1. 환자한테연결하는경우 : 동맥라인과정맥라인을환자카테터의동맥라인과정맥라인을연결하고클램프가열려있는지확인후 Start connection? [OK] to confirm! 을누릅니다. CVVHDF 작동법 2. Start treatment?[ok] to confirm! 을선택하여 [OK] 를누릅니다. 3. 화면이자동으로 Treatment parameter 로넘어갑니다. 45
46 14 Pressure graphics 선택하기 1. Treatment 가시작되면 ESC 키를눌러 Treatment 화면으로이동합니다. 2. 로터리셀렉터를돌려 Pressure graphics 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 로터리셀렉터를돌려 Filter 로화살표를이동합니다. 3. 로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 4. Pressure before filter 가그래프로나타나는지확인합니다. 5. ESC 를두번눌러 Treatment parameter 화면으로이동합니다. 46
![3. 투석액이나보충액이다비워지기이전에교환하고자하는경우에는 ESC 키를눌러초록색바를 Tretment 로넘겨 [OK]](/docs-images/89/100192570/images/47-1.jpg "를누릅니다. 로터리셀렉터를돌려백교환을선택하고 [OK] 를누릅니다. Bag Change 모드로넘어갑니다.")
47 15 Bag Change 1. 투석액이나보충액이다비워지면시스템이백교환과관련하여알람을알립니다. Start/Reset 키를누릅니다. CVVHDF 작동법 Balance off 2. 시스템이자동으로백교환메뉴로이동합니다. 3. 투석액이나보충액이다비워지기이전에교환하고자하는경우에는 ESC 키를눌러초록색바를 Tretment 로넘겨 [OK] 를누릅니다. 로터리셀렉터를돌려백교환을선택하고 [OK] 를누릅니다. Bag Change 모드로넘어갑니다.) 동시에발란스가 off 됩니다. 투석액이나보충액을새 multibic 으로교환하고 cone 을부러뜨리고클램프를확인합니다. 교환이완료되면 Terminate bag change? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. Filtrate bag 을비울때도위와같은방법으로비워줍니다. 47
![[OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 3. 완전히소모하지않고미리바꿀경우 ESC 키를누릅니다. 초록색바가 Treatment 로넘어갑니다. [OK] 를누릅니다. 로터리셀렉터를돌려 Syringe change 를선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다.](/docs-images/89/100192570/images/48-2.jpg "화면이 Syringe 교환모드로넘어갑니다. 48 교환이완료되면 Terminate Sringe change? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다.")
48 16 Syringe Change 1. 헤파린주사기가비워지면시스템이주사기교환과관련하여알람을알립니다. Start/Reset 키를누릅니다. Balance off 2. 시스템이자동으로 Syringe 교환메뉴로이동합니다. 동시에발란스가 off 됩니다. 새 Syringe 로교환하고클램프를확인합니다. 교환이완료되면 Terminate syringe change? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 3. 완전히소모하지않고미리바꿀경우 ESC 키를누릅니다. 초록색바가 Treatment 로넘어갑니다. [OK] 를누릅니다. 로터리셀렉터를돌려 Syringe change 를선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 화면이 Syringe 교환모드로넘어갑니다. 48 교환이완료되면 Terminate Sringe change? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다.
![[OK] 를누릅니다. 4. Start time 을선택하여로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 초록색이연해지면로터리셀렉터를돌려원하는시간으로시간을세팅합니다.](/docs-images/89/100192570/images/49-2.jpg "시간세팅이완료되면로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. End time 도같은방법으로세팅합니다. Balance 의숫자를확인합니다.")
49 17 Hourly I/O Check 1. ESC 키를눌러 Treatment 화면으로넘어갑니다. 2. Balance data 를선택하여로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. CVVHDF 작동법 3. Balance data development 를선택합니다. [OK] 를누릅니다. 4. Start time 을선택하여로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 초록색이연해지면로터리셀렉터를돌려원하는시간으로시간을세팅합니다. 시간세팅이완료되면로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. End time 도같은방법으로세팅합니다. Balance 의숫자를확인합니다. 시간당 I/O 확인이완료되면 ESC 키를 2 번연속으로눌러 Treatment parameters 로돌아갑니다. 49
50 18 Alarm Handling Alarm Message 가뜨면원인을확인하고해결한후 Start/Reset 키를누릅니다. e.g. Ex) Venous Pressure 알람일때 1. Venous Pressure 는환자의실제정맥압에가깝게모니터링되는것이정상이지만, 사용이지속되면서 venous pre-ssure 가올라가게됩니다. 2. Venous Pressure 가 limit 이상으로올라가는 Alarm 이발생하면 circuit 이응고되었다는의미이기때문에 Dr. 에게 notify 하고치료를종료합니다. 3. EX) 100~110mmHg 로유지되는 Venous Pressure 가서서히 ( 혹은갑자기 ) 150mmHg, 250mmHg 로상승하는경우응고된혈액은환자에게 return 해줄수없습니다. 자세한알람핸들링에관한내용은 54~56 page 를참조하시기바랍니다. 50
![19 End of Treatment 1. ESC 키를눌러초록색바를 End of treatment 메뉴로이동합니다. [OK] 를누릅니다. 2. STOP 키를누릅니다.](/docs-images/89/100192570/images/51-0.jpg "CVVHDF 작동법 3. 환자쪽동맥라인은클램프하고 saline 은열어줍니다. 4. Start disconnection? [OK] to confirm!")
![을선택하고 [OK] 를누릅니다. 5. Optical detecter 가 saline 을감지하면환자에게더주입할지끝낼지선택하는화면이나옵니다.](/docs-images/89/100192570/images/51-1.jpg "계속주입할경우 : Continue reinfusion? 을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 끝낼경우 : Terminate reinfusion?")
51 19 End of Treatment 1. ESC 키를눌러초록색바를 End of treatment 메뉴로이동합니다. [OK] 를누릅니다. 2. STOP 키를누릅니다. CVVHDF 작동법 3. 환자쪽동맥라인은클램프하고 saline 은열어줍니다. 4. Start disconnection? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 5. Optical detecter 가 saline 을감지하면환자에게더주입할지끝낼지선택하는화면이나옵니다. 계속주입할경우 : Continue reinfusion? 을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 끝낼경우 : Terminate reinfusion? 을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 51
![19 End of Treatment 6. 라인의혈액주입이끝나면 Terminate reinfusion? 을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 7. 모니터의화면이 43 번으로넘어감을확인합니다. 8. View treatment history?](/docs-images/89/100192570/images/52-1.jpg "[OK] to confirm! 을선택하여발란스데이터를확인합니다. 9. Start/Reset 키를사용하여 line 을제거합니다. 10. 사용한라인은감염성폐기물로처리합니다. 시스템을끄기위해 I/O 버튼을 3 초간길게누릅니다.")
52 19 End of Treatment 6. 라인의혈액주입이끝나면 Terminate reinfusion? 을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 7. 모니터의화면이 43 번으로넘어감을확인합니다. 8. View treatment history? [OK] to confirm! 을선택하여발란스데이터를확인합니다. 9. Start/Reset 키를사용하여 line 을제거합니다. 10. 사용한라인은감염성폐기물로처리합니다. 시스템을끄기위해 I/O 버튼을 3 초간길게누릅니다. 세트교환시에는기계를끈후전원을다시켜서시작합니다. 52
53 HP (Hemoperfusion) tubing arrangement HP 작동법 Adsorption cartridge Air detector Venous clamp Blood pump 53
54 01 시작하기 / 전원켜기 1. /O 버튼을약 3 초간길게눌러전원을켭니다. 노란색표시에불이들어옵니다. 2. 시스템에아무것도올려놓거나걸지않았는지확인합니다. 3. 내부기능검사를시작하도록 All contions fulfilled? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. Functional Test 4. 기능검사가완료될때까지시스템에소모품을끼우지않고기다립니다. 5. 내부기능검사가자동으로진행되는것을확인합니다. 6. 알람소리를테스트하기위해경고음이울립니다. 54
55 02 치료방법선택 1. 치료방법선택하기새로운치료또는이전치료선택후 [OK] 를누릅니다. HP 작동법 2. 새로운치료를선택하기로터리셀렉터를이용하여원하는치료를선택하고 [OK] 를누릅니다. 3. 로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 55
56 03 카세트시스템끼우기 ❶ 1. 혈액펌프, 여과액펌프, Air detector, Optical detector 의커버를열어둡니다. ❷ 56
57 03 카세트시스템끼우기 2. 정맥 bubble catcher 삽입하고커버를닫습니다. HP 작동법 3. 동맥펌프 & 여과액펌프 : 펌프를걸고 Start/Reset 키를누르고자동적으로다감겨멈출때까지기다립니다. 57
58 03 카세트시스템끼우기 ❶ 4. 압력트랜스듀서와필터에라인연결 - 필터에동맥라인, 정맥라인을연결합니다. ❷ ❸ 5. 정맥라인클램프를두엄지로끼웁니다. 6. 정맥환자라인은배액백에연결되어있는상태로폴대에걸어줍니다. 58
59 04 A- 라인연결하기 1. 동맥트랜스듀서를연결하고라인은키트안에있는스파이크를이용하여 5% D/W 에연결한후로터리셀렉터를돌립니다. HP 작동법 헤파린끼우기는 36~38 페이지참조 59
![[OK] to confirm!](/docs-images/89/100192570/images/60-2.jpg "을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 2.")
60 05 완전한튜빙장착 1. 완전하게연결되었으면 Set up? [OK] to confirm! 을선택하고로터리셀렉터의 [OK] 를누릅니다. 2. 흡착필터를 2 개의홀더에끼워두고라인의필터쪽부분을홀더옆에끼워준비해둡니다. 60
61 3. 완전하게튜빙시스템이장착되었는지확인합니다. HP 작동법 61
![06 튜빙시스템프라이밍하기 1. 로터리셀렉터를이용하여 Start priming? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 2.](/docs-images/89/100192570/images/62-1.jpg "혈액펌프가돌기시작하면 Blood flow 를 100ml/min 으로세팅하고수동으로 arterial chamber 의 injection site 를열어채워줍니다. 3.")
62 06 튜빙시스템프라이밍하기 1. 로터리셀렉터를이용하여 Start priming? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 2. 혈액펌프가돌기시작하면 Blood flow 를 100ml/min 으로세팅하고수동으로 arterial chamber 의 injection site 를열어채워줍니다. 3. Arterial chamber 가 80% 정도채워지면 injection site 를닫습니다. 62
63 4. Dextrose 용액이라인의거의끝부분까지채워졌을때혈액펌프를멈춥니다. HP 작동법 5. A- 라인과흡착필터를연결한다. 63
64 06 튜빙시스템프라이밍하기 6. V- 라인과흡착필터를연결한다. 7. 라인이장착된흡착필터를홀더에그림과같이장착한후 Start / Reset 키를눌러다시혈액펌프를돌린다. 64
![8. 초음파센서가 venous chamber 의용액을감지하면자동으로 venous chamber 의레벨을조정합니다. ( 로터리셀렉터의 [OK] 를계속누르면 V-chamber 의레벨이올라갑니다.) HP 작동법 9.](/docs-images/89/100192570/images/65-1.jpg "로터리셀렉터를이용하여원하는 Parameter 를선택하고 [OK] 를누른후원하는수치로입력합니다. All treatment parameters entered? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다.")
65 8. 초음파센서가 venous chamber 의용액을감지하면자동으로 venous chamber 의레벨을조정합니다. ( 로터리셀렉터의 [OK] 를계속누르면 V-chamber 의레벨이올라갑니다.) HP 작동법 9. 로터리셀렉터를이용하여원하는 Parameter 를선택하고 [OK] 를누른후원하는수치로입력합니다. All treatment parameters entered? [OK] to confirm! 을선택하고 [OK] 를누릅니다. 65
66 06 튜빙시스템프라이밍하기 10. 충분히프라이밍이된후펌프를멈추고 5% D/W 를제거한후 Normal Saline 으로교체하여연결한다. 66
67 05 알람핸들링
68 multifiltrate Alarms 메시지원인해결책 Blood pump Air detector 혈액펌프덮개가열렸을때 공기또는 microbubbles venous bubble catcher 의 level 이낮은경우 혈액펌프덮개를닫습니다. Venous bubble catcher 의 level 을올립니다. 보충액 bag 이비었는지확인합니다. 보충액튜빙시스템의공기를체크합니다. 동맥튜빙시스템의누출을확인합니다. 연결부위를확인합니다. 이용가능한동맥혈액량이불충분한지확인합니다. 동맥혈액라인이나카테터가꼬여있는지확인합니다. Blood leak detector Blood leak 용혈현상이있는지확인합니다. 필터의 membrane 이파열되었는지확인합니다 : 필터 / 튜빙시스템을교환합니다. 혈액지질성분에의해혈장이혼탁해집니다. 필요시혈액누출탐지기를 recalibrate 합니다. Arterial pressure 동맥압이너무낮거나알람 limit 을벗어났을때 카테터위치를확인합니다. 동맥혈액라인이꼬여있는지확인합니다. 동맥압 transducer( 빨간색 ) 를확인합니다 / transducer 가젖었는지확인합니다 : 일회용주사기를이용하여 fluid 를제거하거나 pressure transducer 를다시끼웁니다. 카테터 /cannula 안의혈액이응고되었는지, 혈액펌프속도가너무높은지확인합니다. 카테터 / cannula 를린싱합니다. Arterial pressure 동맥압이너무높거나알람 limit 을벗어났을때 Catheter 연결부위를확인합니다. 튜빙시스템에누출이없는지확인합니다. 혈액펌프전에주입된것이있는가? 확인합니다. Venous pressure 정맥압이너무높거나알람 limit 을벗어났을때 카테터위치를확인합니다. 정맥라인이꼬여있는지확인합니다. 정맥압 transducer( 파란색 ) 을확인합니다 / transducer 가젖었는지확인합니다 : 일회용주사기를이용하여 fluid 를제거하거나 pressure transducer 를다시끼웁니다. 동정맥루에혈전이있는가? 혈액펌프율이너무높지않은지확인합니다. 정맥 bubble catcher 안의혈액응고 : 튜빙시스템을교환합니다. 카테터 / cannula 를린싱합니다. 68
69 메시지원인해결책 TMP TMP TMP 가너무낮을때알람 limit 을벗어났을때 TMP 가너무높을때알람 limit 을벗어났을때 튜빙시스템의누출을확인합니다. 수액주입에의해혈액점도가달라졌는지확인합니다. 보충액 rate 이나 UF rate 가감소되었는지확인합니다. 노란색, 흰색 pressure transducer 를확인합니다 / transducer 가젖었는지확인합니다 : 일회용주사기를이용하여 fluid 를제거하거나 pressure transducer 를다시끼웁니다. 혈액펌프율 / ultrafiltration rate 비율을확인합니다. 노란색, 흰색 pressure transducer 를확인합니다 / transducer 가젖었는지확인합니다 : 일회용주사기를이용하여 fluid 를제거하거나 pressure transducer 를다시끼웁니다. 필터가응고되었는지확인합니다 : 혈액을주입하고시스템을교환합니다. 정맥 flow 가막혔는지확인합니다. 알람핸들링 TMP / MPS TMP > 100 mmhg Plasma rate 을줄이거나혈류량을증가시킵니다. Plasma filter 가응고되었는가? : 혈액을주입하고시스템을교환합니다. Pressure before filter Pre-filter 압력이너무낮을때 튜빙시스템에누출이있는지확인합니다. 필터연결부위를확인합니다. 흰색 pressure transducer 를확인합니다 / transducer 가젖었는지확인합니다 : 일회용주사기를이용하여 fluid 를제거하거나 pressure transducer 를다시끼웁니다. 혈액펌프가막히지않았는지확인합니다. Pressure before filter Pre-filter 압력이너무높을때 필터가막힌경우 ( 혈액응고, secondary membrane): 혈액을주입하고시스템을교환합니다. 흰색 pressure transducer 를확인합니다 / transducer 가젖었는지확인합니다 : 일회용주사기를이용하여 fluid 를제거하거나 pressure transducer 를다시끼웁니다. 정맥 flow 가막히지않았는지확인합니다. Non-opaque / opaque fluid detector 정맥 detector 센서가 non-opaque 또는 opaque 일때 혈액이치료동안에수액주입으로인해희석되었을때 69
70 multifiltrate Alarms 메시지원인해결책 Balancing Dialysate Pump Dialysate Scales Filtrate pump Filtrate scales Ultrafiltration 또는보충액속도가너무높을때 투석액펌프덮개가열렸을때 투석액저울이과적되었을때 배액펌프덮개가열렸을때 배액저울이과적되었을때 혈류속도를높이거나보충액 / UF 속도를낮춥니다. 투석액펌프덮개를닫습니다. 저울의최대허용무게를확인합니다. 저울에보충액백을최대허용무게이상올려놓지않습니다. 배액펌프덮개를닫습니다. 저울의최대허용무게를확인합니다. 필요하다면배액백을비우거나교환하십시오. Heater -#- MPS 온도 > 37 C 온도가 37 C 이상초과되지않도록주의하십시오 ( 용혈현상이우려됨 ). heater 온도를낮춥니다. Heater -#- 과열 알람이여러번울린다는것을숙지하십시오. 필요시, 예를들어알람이교정되지않는다면기술부직원에게연락하여주십시오. Heater -#- Substituate pump Substituate scales Scales -#- 원하는온도로도달되지못했을때 보충액펌프덮개가열렸을때 보충액저울이과적되었을때 저울뒤바뀜 보충액백이너무차가운지확인하십시오필요하다면실온에서보충액을보관하십시오. 보충액펌프덮개를닫습니다. 저울의최대허용무게를확인합니다. 저울에보충액백을최대허용무게이상올려놓지않습니다. 보충액과투석액백을저울에분리하여놓아주십시오. 70
71 06 자주묻는질문
72 FAQ 자주묻는질문 multifiltrate Kit 의프라이밍방법은어떻게되나요? 먼저 multifiltrate machine의디폴트세팅을맞춥니다. 필요하다면 FMC Korea의 Technical Manager나 Specialist와상의합니다. 1. 튜빙시스템의프라이밍하기라인에 saline을채우는것을의미합니다. 최소값은 300ml이며, 필터크기에따라, 치료방법에따라증가될수있습니다. CVVHD: 600ml CVVHDF: 600ml Priming 권장속도 : 100ml/min 2. UF Rinse 라인에채워져있는미세한공기방울을제거하고자시행합니다. 이때투석액부분의공기를제거하기위해 Filter의방향을바꿔줍니다. Saline Bag Change는 Stop키를누르고교환하고 Start/Reset 키를다시눌러줍니다. CVVHD: 300ml CVVHDF: 300ml 공통적인 Heparin 사용량은얼마인가요? Priming volume: 5000 IU/L Loading: IU Continuous dose: IU/h 72
73 Suggestion: 전치료과정동안 Pre-filter Pressure와 Venous Pressure를잘모니터링합니다. Venous Pressure는환자의실제정맥압에가깝게모니터링되는것이정상이지만, 사용이지속되면서 venous pressure가올라가게됩니다. 자주묻는질문 Venous Pressure가 limit이상으로올라가는 Alarm이발생하면 circuit이응고되었다는의미이기때문에 Dr. 에게 notify하고치료를종료합니다. EX) 100~110mmHg로유지되는 Venous Pressure가서서히 ( 혹은갑자기 ) 150mmHg, 250mmHg로상승하는경우응고된혈액은환자에게 return해줄수없습니다. Recirculator 는어떨때쓰나요? Recirculation는동맥라인과정맥라인을연결하여치료전라인에 saline을순환시키는것을말하며통상적으로투석을위한환자를기다릴때사용되어질수있습니다. 치료할수있는상황까지환자를기다릴때 수술후 CRRT가예정되어있을때 투석중 CT/MRI 와같은특수검사를위해이동해야할때 권장속도 : 100ml/min 73
74 FAQ 자주묻는질문 투석후환자의 potassium 수치가떨어졌습니다. 어떻게해야하나요? 보통 CRRT를시행하는대부분의환자는 metabolic acidosis와 hyperkalemia를가지고있습니다. 이러한상태를교정하기위하여 multibic solution 을보충액과투석액으로사용합니다. multibic solution에는 potassium이함유되어있지않기때문에만일 potassuim 수치를올려야한다면환자의투석라인이아닌다른 line으로 potassium을수액에 mix하여주입합니다. multifiltrate 를 72 시간이상으로돌려도되나요? 예, 가능합니다. 환자에게사용되는 Filter와 tubing set은최대 72시간까지사용가능합니다. 다만보통하루정도지나면혈액내단백질성분이 Filter에코팅되고축적되어 Performance가점점떨어지므로투석효율이낮아지고응고될확률이높아집니다. Membrane 이응고가되면어떻게대처해야하나요? 헤파린용량을증량합니다 ( 가능하다면 ). 보충액속도를낮춥니다. blood flow를높입니다 ( 가능하다면 ). 74
75 환자에게연결하기전에 heparin 이믹싱된 saline 을 drain 해야하나요? 아닙니다. 통상적으로환자의상태에따라서 bolus로주입되는효과를기대할수있어서그대로사용합니다. 또한동량의혈액이환자의혈관으로부터나오면서 saline이주입되기때문에갑자기혈압이떨어지거나하는위험을예방할수있습니다. 자주묻는질문 만일 Heparin을절대사용해서는안되는환자일경우에는의사와상의하여주입여부를결정합니다. 얼마나자주 line 을 flushing 해야하나요? 1. 헤파린주입환자 통상적으로 flushing해줄필요가없지만라인의상태를눈으로확인하고싶을때에는실시합니다. 2. Heparin Free: 적어도 15분마다 ml의 volume을사용하지만이는환자에게부가되는 volume이므로 UF rate에반영시켜 zero sum을만들어야합니다. 그렇지않으면 volume overload가될수있습니다. 종종 Predilution 모드를권장합니다. 투석후 8 시간이후에는응고가가속화됩니다. 75
76 FAQ 자주묻는질문 UF Goal 이란무엇을의미하나요? UF Goal이란치료과정중에환자로부터제거하고자하는수분의총목표값을말합니다. 예를들어 UF rate이 100ml/h라고하고 UF Goal을 1500ml라고설정해놓는다고합시다. 15시간이후에 1500ml의수분을모두제거하여설정된 UF Goal이달성되면더이상환자로부터시간당 100ml의비율로 Ultrafiltration을시키지않습니다. 통상적으로는환자의 I/O balance를보면서 UF Rate을조절하기때문에 UF Goal을설정하지않는경우가더많습니다. CRRT 를위해어떤크기의 double lumen catheter 가사용되나요? CATHETER SIZE INDICATION BFR F For normal treatment Up to 200 ml/min F 14 if high blood flow is necessary ml/min 76
77 왜 Primming 할때 post-dilution 으로해야하나요? Priming 과정동안의 Air bubble 을제거하기위함입니다. Pre-dilution에연결할경우에는 air가 pump segment를지나 filter 에전달될수있기때문에 clotting이될수있습니다. 자주묻는질문 치료중에 filter 만바꿀수있나요? 1. 혈액유출일때 : 가능합니다. 하지만 Filter를적합한방법으로 Priming을하여연결해주어야합니다. 2. 혈액응고일때 : 가능합니다. 응고가진행된경우에는 filter 뿐만아니라 tubing set의수명을보증할수없기때문에, 시스템을모두바꾸는것이권장됩니다. 77
78 multifiltrate 저희 multifiltrate 작동법과관련하여궁금하신사항이있으시면언제든지아래의전화번호로연락주시기바랍니다. multifiltrate 당직전용폰 ( 토 & 일, 평일밤 ) CRRT Technical Manager ( 김기정 ) Medical Background 서울지역 CRRT Specialist ( 김보의 ) ( 김은정 ) 부산 / 대구지역 CRRT Specialist ( 권호선 ) Contact Us
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사 용 설 명 서 대림산업 Touch형 조절기 멀티조절기 각방조절기 본 사용설명서는 찾기 쉬운 장소에 보관하세요. 제품 사용 전 반드시 사용설명서를 잘 읽어 주세요. 제품의 사양은 사전에 통보 없이 변경될 수 있습니다. 본사 및 공장 : 경기도 용인시 처인구모현면일산리 483-1 TEL : +82-31 - 336 9911 FAX : +82-31 - 336 9911
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신입생을 위한 iPad 설정 및 등록 방법
이안내는 Mid-Pacific Institute의신입생만을위한것입니다. ipad는가정또는 Wi Fi 네트워크를사용할수있는곳에서만설정하실수있습니다. 캠퍼스에서는설정하실수없습니다. ipad 를설정하려면이안내를따르십시오. 설정의시작부터종료까지안내를확실히따라주십시오! 설정중문제가발생할경우, 이문서의끝에있는문제해결섹션을읽어보시기바랍니다. 추가적인도움이필요한경우, 발생한문제를상세히기술하여
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경우 1) 80GB( 원본 ) => 2TB( 복사본 ), 원본 80GB 는 MBR 로디스크초기화하고 NTFS 로포맷한경우 복사본 HDD 도 MBR 로디스크초기화되고 80GB 만큼포맷되고나머지영역 (80GB~ 나머지부분 ) 은할당되지않음 으로나온다. A. Window P
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목차 시작하기 전에...2 시작하기 전에...3 조작법...4 메뉴 조작법...4 게임 조작법...4 주 메뉴...10 2K NAV 메뉴...10 실제 로스터...11 2K 공유...11...11 시작하기 전에 시작하기 전에 무선 컨트롤러의 구성 게임 시작하기 시작하기 전에 PLAYSTATION 3 본체에 동봉된 사용설명서를 충분히 읽어보십시오. 사용설명서에는
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11 Vol. MEDICAL CLINIC 임산부의 궁금증 따라잡기 월경과다(HMB : Heavy Menstrual Bleeding)란? 소아청소년과 란 어떤 곳인가? 국경을 넘어 사랑을 넘어 신생아 모자뜨기 캠페인 알아두면 좋아요! 건강한 내일을 위해 우리에게 꼭 필요한 예방접종 직원 해외연수 홍콩, 심천, 마카오 여행후기 www.phw.co.kr 포항여성병원
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α α α α α α α α 太陰調胃湯加減方 dbdb 마우스 肝에 대한 아디포사이토카인 및 발현에 미치는 영향 SREBPs 와 섞어서 하고 마커 또한 하여 전기 영동을 하였다 전기영동을 한 후에 에 를 쪼여서 각 를 확인하였다 이 를 프로그램을 이용해 수치화하 여 분석하였다 肝 조직 동결 절편 분리한 조직은 로 시간 동안 고정 시킨 후 에 세척한 후 물기를
투석이란? 투석이란신장기능의일부를대신해주는치료법입니다. 대개신장기능이 90% 이상소실 되었을때투석치료가필요합니다. 투석의기능은정확히무엇인가? 정상신장과마찬가지로투석은신체의평형을유지시킵니다. 구체적으로투석에는다음과같은기능들이있습니다. 노폐물과과다한수분을제거합니다. 신체혈
투석이란? 투석이란신장기능의일부를대신해주는치료법입니다. 대개신장기능이 90% 이상소실 되었을때투석치료가필요합니다. 투석의기능은정확히무엇인가? 정상신장과마찬가지로투석은신체의평형을유지시킵니다. 구체적으로투석에는다음과같은기능들이있습니다. 노폐물과과다한수분을제거합니다. 신체혈액내의칼륨, 염분, 산염기상태를정상으로유지합니다. 혈압을조절합니다. 신부전증은영원히지속되는것인가?
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