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1 CASE REPORTS pissn eissn THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT Billroth II 위-공장문합술을시행한환자에서내시경을이용하여치료한 ERCP 관련천공 1예 조유정, 송태준, 장한얼, 이혁, 배원기, 김남훈, 김경아, 이준성 인제대학교일산백병원내과 A Case of ERCP-Related Perforation Treated by Endoscopy in a Patient with Billroth II Anastomosis Yu Jung Cho, Tae June Song, Han Ul Jang, Hyuk Lee, Won Ki Bae, Nam-Hoon Kim, Kyung-Ah Kim and June Sung Lee Department of Internal Medicine, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become widely available for the diagnosis and treatment of various pancreaticobiliary diseases. ERCP is a relatively safe endoscopic procedure, however, there is the potential severe, life-threatening complications including pancreatitis, hemorrhage and perforation. ERCP-related perforation, which has been reported as 0.3 to 0.6%, are a rare but serious complication. The management of ERCP-related perforations has been controversial, but the diagnosis of perforations remote from the papilla may be frequently delayed and typically require surgery. We reported a case of ERCP-related bowel perforation successfully treated by endoscopy using multiple hemoclips and fibrin glue in a patient with Billroth II anastomosis. Key words: endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Billroth II operation, clips, fibrin glue 서론 1) 내시경적역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 은자기공명담췌관조영술 (magnetic resonance cholangiopancreatograpy, MRCP) 과같은비침습적인방법으로대체되고있으며, 현재는주로치료목적으로시행되고있어시술의난이도가높아짐에따라시술에따른합병증빈도도증가하고있다. Correspongding author. 송태준인제대학교일산백병원내과경기도고양시일산서구대화동 2240번지 ( ) Tel: (031) Fax: (031) ERCP와관련된합병증의발생률은 % 이며, 대표적인합병증으로급성췌장염 (5-10%), 위장관출혈 (1-2%), 감염 (1-2%), 그리고십이지장및유두부의천공 ( %) 을들수있다. 1 이중천공은드물지만심각한합병증으로써 16-18% 에서는이로인해사망하기도한다. 2,3 특히 Billroth II 위-공장문합술등으로해부학적구조의변형및수술로인한장관유착이있는환자에서는합병증의발생률이더높다고알려져있다. ERCP 로인한천공에대한치료는천공의위치와중증도에따라보존적치료나내시경적혹은수술적치료를시행하게된다. 과거에는수술적치료가원칙이었으나, 최근에는내시경을이용해클립이나파이브린글루 (Fibrin glue) 로봉합술을시도하여성공적인결과를보여준증례들이보고되고있다. 4,5 그러나 ERCP 와관련된천공에대해아직확립된치 46

2 Billroth II 위-공장 문합술을 시행한 환자에서 내시경을 이용하여 치료한 ERCP 관련 천공 1예 47 증례 71세 남자 환자가 내원 3일전부터 발생한 우상복부 통증 을 주소로 내원하였다. 환자는 5년 전 본원에서 조기 위암 으로 부분 위 절제술 및 Billroth II 위-공장 문합술을 시 행 받았으며, 이후 비교적 건강히 지내왔다. 내원 1개월 전 부터 간헐적인 우상복부 통증과 소화불량 증상이 발생하였 고, 내원 3일전부터 우상복부 통증이 심해졌다. 내원 당시 활력 징후는 혈압 139/76 mmhg, 맥박수 89회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.1 였다. 혈액 검사에서 WBC 3 3 7,860/mm, Hgb 12.1 g/dl, Platelet 333,000/mm 였 다. 혈청 생화학 검사에서 BUN 11 mg/dl, creatinine 1.0 mg/dl, total protein 6.9 g/dl, albumin 3.9 g/dl, Fig. 1. Abdomen CT shows multiple stones at the dilated common bile duct. AST 28 IU/L, ALT 36 IU/L, total bilirubin 0.6 mg/dl, alkaline phosphatase 292 IU/L, r-glutamyl transferase 955 IU/L, amylase 61 IU/L, ESR 17 료 원칙은 없으며, 경우에 따라서는 적절한 수술 시기를 mm/hr, CRP < 0.1 mg/dl 소견을 보였다. 복통의 원인 놓쳤을 경우 수술 규모가 커지고 수술 후 합병증의 발생 감별을 위해 시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 확장된 총 위험이 커지므로 그 치료 선택에는 신중을 기해야 한다. 담관에 다발성 담석이 관찰되었고(Fig. 1), 총담관 담석의 이에 저자들은 Billroth II 위-공장 문합술을 시행 받은 환 치료를 위해 ERCP를 시행하였다. 내시경은 전방형 위내시 자에서 발생한 ERCP 관련 천공에 대해 클립과 파이브린 경(GIF-Q240, Olympus, Tokyo, Japan) 선단에 투명캡 글루를 이용한 내시경적 봉합술을 성공적으로 시행한 1예 을 장착하여 사용하였다(Fig. 2A). 카테터를 이용하여 총 를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 담관에 삽관후 조영제를 주입하여 확장된 총담관과 총담관 Fig. 2. (A) ERCP was performed using forward-viewing endoscope with cap. (B) Large amount of pigment stones were removed with basket after endoscopic papillary balloon dilatation. 대한췌담도학회지 2013년 18권 3호

3 조유정 외 7명 48 속적인 불편감이 있었고 시술 다음날 복통이 점차 심해졌 다. 우상복부와 명치부위에 경한 압통이 있었으나 반동압 통은 없었다. 복부 단순촬영에서 우측 신장 주변에 공기 음영이 관찰되었고(Fig. 3) 복부 전산화 단층 촬영에서 후 복막강에 공기 음영이 관찰되었다. ERCP 시술 중 발생한 소장 천공이 의심되어 전방형 위내시경 선단에 투명캡을 장착하여 내시경 검사를 시행하였다. 주유두부에서 약 20 cm 근위부 수입관에 약 2 cm 크기의 천공이 관찰되었다 (Fig. 4A). 천공의 변연부에는 백태를 보이는 궤양이 형성 되고 있었다. 천공을 확인한 후 hemoclip을 이용하여 봉 합을 시도하였다. 클립을 사용한 봉합은 천공의 양측 가장 자리부터 시행하였다. 천공된 부위의 양측 가장자리는 쉽 게 봉합이 되었으나 중심부는 심한 장벽 유착으로 인해 주 변 점막의 근접이 잘 되지 않고, 오히려 점막 손상만 발생 하였다. 클립만으로는 천공 부위가 더 넓어질 우려가 있어 Fig. 3. Simple abdominal X-ray shows free air aroung right kidney(arrow). 남은 부위에 2 cc의 파이브린 글루를 도포 후 시술을 종료 하였다(Fig. 4B). 환자는 비위관과 경비담관 배액관을 유 지하면서 금식 및 광범위 항생제 치료를 받으며 경과 관찰 내부에 다발성의 충만결손을 확인하고 내시경 유두부 풍선 하였다. 내시경 시술 후 복통은 호전되었고 발열이나 다른 확장술(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD) 복강내 감염의 증거는 없었다. 4일 후 추적 내시경을 시행 을 시행하였다. 바스켓과 풍선 카테터를 이용하여 다량의 하였고 천공되었던 부위에 백태를 동반한 궤양이 관찰되었 흑색 색소성 담석들을 제거한 후 경비 담관 배액관 으며, 장벽 결손은 더 이상 관찰되지 않았다(Fig. 5). 이후 (endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)을 삽입하고 식사를 시작하였고 7일후 퇴원하여 현재 외래 추적 관찰 시술을 종료하였다(Fig. 2B). 시술후 환자는 명치부에 지 중이다. Fig. 4. (A) Endoscopic examination shows jejunal perforation proximal to the ampulla. (B) Multiple hemoclips were applied to close the perforated site. Fibrin glues were applied to the central portion of perforation. 대한췌담도학회지 2013년 18권 3호

4 Billroth II 위 - 공장문합술을시행한환자에서내시경을이용하여치료한 ERCP 관련천공 1 예 49 Fig. 5. Follow-up endoscopy shows active ulcer with exudates. Previously noted jejunal wall defect is not observed four days later. 고찰 ERCP 관련천공은 % 로발생빈도는드물지만심각한합병증의하나이며천공과관련된위험인자로는고령, 시술자의숙련부족, Billroth II 위-공장문합술과같은수술후해부학적변이, 유두괄약근절개술과같은침습적시술등이있다. 6 본증례의경우처럼 Billroth II 위-공장문합술과같은수술후해부학적변이가있는경우내시경삽관성공률은 67-95%, 그리고 ERCP 시술성공률은 46-92% 로정상인에비해낮다고보고되고있으며, 수입관천공을포함한합병증의발생률도 6-8% 로높다고알려져있다. 7 수술후해부학적변이가있는경우천공의위험성이높아지는이유는수술문합부위의심한예각이있거나수입관이너무길거나수입관에서내시경이루프를형성하여내시경진입이어렵기때문이다. 또한내시경삽관이되어도유두부가통상적인방향과반대이기때문에유두부괄약근절개술등의시술역시정상구조에비해더어렵다. 수술후발생한장관유착도천공의위험을높인다고알려져있다. 8 ERCP 관련천공은 1형 ( 장관벽천공 ), 2형 ( 바터팽대부주위천공 ), 3형 ( 담관천공 ) 그리고 4형 ( 후복강기종만존재하는경우 ) 의네가지분류가잘알려져있다. 9 최근에는천공을유발하는원인에따라 1형 ( 내시경선단부에의한천공 ), 2형 ( 카테터나유두절개도에의한천공 ) 그리고 3형 ( 가이드와이어에의한천공 ) 으로분 류하기도한다. 6 1형천공 ( 장관벽천공 ) 은내시경자체에의해주로내시경을진입하거나조작하는과정에서일어나며, 특이 Billroth II 위-공장문합술을받은환자에서장유착이나해부학적구조의변화등에의해그위험성이증가한다. 10 Billroth II 위-공장문합술을받은환자에서 ERCP 시행을위해측방형내시경과전방형내시경중어느방법이좋은지에대해서는논란의여지가있지만, 전방형내시경의경우수술문합부의급격한예각통과가가능하며수입관을직접확인하면서내시경을삽입할수있어주유두부로의접근이상대적으로용이하고안전한것으로보고되고있다. 11 또한직시경에투명캡을장착하면시야확보에유리하며내시경선단부가고정되어호흡및장연동운동에의한움직임을줄일수있는장점이있다. 최근에는 Billroth II 위-공장문합술을받은환자에서투명캡을장착한직시경으로 ERCP 를성공적으로시행한예들이보고되고있다. 12 하지만 Billroth II 위-공장문합술을받은환자에서장관의예각이나루프를해제하기위해소장을압박하는과정에서투명캡의단단한선단이소장벽에손상을줄수있으며, 수술후장관의유착이심한경우담석적출과정에서발생하는장력에의해장천공과같은합병증이발생할위험이있다. 본증례의경우주유두부에서약 20cm 떨어진근위부수입관에천공이발생하였고, 이는내시경선단및투명캡에의한직접적인손상보다는바스켓과풍선카테터를이용하여담석적출하는과정에서수술후유착부위에장력이작용하여간접적으로발생한손상으로판단된다. ERCP 후에는다양한원인에의해복통이발생할수있으며천공에의한복통은다른원인에의한복통과감별이필요하다. ERCP 관련천공을의심할수있는임상증상및진찰소견은복부강직및반동압통과같은복막징후를동반하거나복통과함께빈맥과발열이동반되는경우이다. 하지만이러한증상은비특이적으로다른소화기계증상과비슷하며후복막강내천공의경우일부환자에서는미열과권태감정도로가벼운증상만보여감별이어려울수있으므로항상천공의가능성을염두에두어야한다. 과거에는 ERCP 관련천공에대한치료로는수술적치료가표준이었으나최근에는선택적으로보존적치료가가능하다고알려져있다. 천공으로인해담즙이나십이지장 대한췌담도학회지 2013 년 18 권 3 호

5 조유정외 7 명 50 내용물이복강내로유출되어복막염이나패혈증등의합병증이동반된다면즉각적인응급수술이필요하지만복막자극증상및패혈증으로진행하는징후가없다면조심스럽게장관휴식및비위관과경비담관배액관감압, 광범위항생제등을통한보존적치료를시도해볼수있다. 그러나보존적치료가실패하거나천공을조기에진단하지못하여적절한수술시기를놓치게될경우회복이늦어질수있고수술에따른심각한합병증및사망예도보고되고있으므로치료선택시반드시신중을기해야한다. 9 클립을이용한천공의내시경적치료는 1993년 Binmoeller 등이의인성위천공의치료로써최초로보고하였다. 13 그러나아직까지클립을이용한봉합술과같은내시경치료지침은확립되지않은상태로 Kaneko 등은비수술적치료의기준으로국소적인복막자극증상과함께적절한크기의천공부위및모양그리고내시경적시야확보가가능한지여부등을제시하였다. 14 파이브린글루는고도로정제되어동결건조된사람의피브리노겐과 XIII번혈액응고인자를함유한용액과사람의트롬빈을함유한용액을함께주입하여두용액이섞이면서응고된피브린이만들어지면서효과를나타낸다. 소화기분야에서파이브린글루는식도나장관의누공및장관문합부위의누출, 식도천공등에성공적으로사용된예들이보고되고있다. 15 본증례에서는국소적인복막자극증상이없었고내시경을통해적절한시야확보가가능하여내시경적치료를우선적으로시행하였다. 천공부위의변연부는클립을이용하여쉽게봉합이되었으나중심부는주변장관의유착으로인해점막이모아지지않고클립으로인해오히려점막손상이발생하였다. 따라서클립만으로는치료가어렵다고판단되어중심부의결손부위를치료하기위해파이브린글루를사용하였다. 요약 저자들이경험한이번증례는 Billroth II 위-공장문합술을시행받은환자에서 ERCP 및 EPBD로담석적출후발생한소장천공에대해클립과파이브린글루를이용하여성공적으로내시경적봉합술을시행한증례이다. ERCP 시술관련천공의치료는조기진단이무엇보다중요하며적절한치료방범의선택이필수적이다. 따라서 ERCP 시행후임상증상의변화가나타난다면주의깊은추적관찰이 필요하며항상천공의가능성을염두에두어야한다. 이번증례와같이내시경적치료를통해수술없이빠른회복을기대해볼수도있는데이를위해서는대상환자의적절한선택과함께클립및파이브린글루를이용한내시경적봉합술같은비수술적치료지침에대해향후많은연구가필요할것으로사료된다. 색인단어 : 내시경적역행성담췌관조영술, Billroth II 위 -공장문합술, 내시경클립, 파이브린글루 참고문헌 1. Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, et al. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003;57: Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002;34: Preetha M, Chung YF, Chan WH, et al. Surgical management of endoscopic retrograde cholangio pancreatography-related perforations. ANZ J Surg 2003;73: Mutignani M, Iacopini F, Dokas S, et al. Successful endoscopic closure of a lateral duodenal perforation at ERCP with fibrin glue. Gastrointest Endosc 2006; 63: Lee TH, Bang BW, Jeong JI, et al. Primary endoscopic approximation suture under cap-assisted endoscopy of an ERCP-induced duodenal perforation. World J Gastroenterol 2010;16: Kim BS, Kim IG, Ryu BY, et al. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations. J Korean Surg Soc 2011;81: Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post-billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;94: Bergman JJ, van Berkel AM, Bruno MJ, et al. A randomized trial of endoscopic balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones in patients with a prior Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 2001;53: Howard TJ, Tan T, Lehman GA, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999;126: Ciçek B, Parlak E, Dişibeyaz S, Koksal AS, Sahin B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II gastroenterostomy. J Gastroenterol 대한췌담도학회지 2013 년 18 권 3 호

6 Billroth II 위 - 공장문합술을시행한환자에서내시경을이용하여치료한 ERCP 관련천공 1 예 51 Hepatol 2007;22: Byun JW, Kim JW, Sung SY, et al. Usefulness of Forward-Viewing Endoscope for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients with Billroth II Gastrectomy. Clin Endosc 2012;45: Park CH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS. Cap-assisted ERCP in patients with a Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 2007;66: Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N. Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma. Gastrointest Endosc 1993;39: Kaneko T, Akamatsu T, Shimodaira K, et al. Nonsurgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using a clipping device. Gastrointest Endosc 1999; 50: Petersen B, Barkun A, Carpenter S, et al. Tissue adhesives and fibrin glues. Gastrointest Endosc 2004;60: 대한췌담도학회지 2013 년 18 권 3 호

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