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1 J Korean Surg Soc 2010;79: DOI: /jkss 원 저 조기위암의복강경보조하원위부위절제술에서수술전재건방법예측에관한연구 고신대학교의과대학외과학교실 이승훈ㆍ서경원ㆍ이상호ㆍ윤기영 Prediction of Reconstructive Procedure after Laparoscopy Assisted Distal Gastrectomy in Patients with Distal Early Gastric Cancer Seung Hun Lee, M.D., Kyung Won Seo, M.D., Sang Ho Lee, M.D., Ki Young Yoon, M.D. Department of Surgery, Gospel Hospital, College of Medicine, Kosin University, Busan, Korea Purpose: Laparoscopy assisted distal gastrectomy (LADG) has been accepted as the best standard operative technique in early gastric cancer. But, no predictive indicators of reconstructive procedure were reported. Analyzing the reconstructive procedure after LADG according to location of the lesion, we, herein, suggest an alternative. Methods: From May 2008 to May 2009, 55 patients with distal gastric cancer who underwent LADG were examined retrospectively. The group of 55 patients were assigned to two groups according to the reconstructive procedure undertaken: 41, Billroth I (BI); 14, Billroth II (BII). After measuring the distance between esophagogastric junction and tumor (ET) and between pyloric ring and tumor (PT), we found ET/(ET+PT). Results: The mean±standard error time of ET in BI and BII group was 20.5±7.9 cm (5 38) and 13.9±6.7 cm (6 30). The mean±standard error time of PT in BI and BII group was 15.1±8.2 cm (2 36) and 22.6±9.1 cm (8 40). The mean±standard error time of ET/(ET+PT) in BI and BII group was 57.0±21.1% ( ) and 39.1±19.0% ( ). ET, PT and ET/(ET+PT) were correlated with reconstructive procedure (P=0.007, 0.006, 0.005). In comparative analysis of correlation between ET and reconstructive procedure, 95% confidence level in BI and BII group is cm and cm; between PT and reconstructive procedure, cm and cm; and between ET/(ET+PT) and reconstructive procedure, % and %. Conclusion: In our study, predictive indicators of decision for reconstructive procedure in ET, PT, ET/(ET+PT) is cm, cm, %. (J Korean Surg Soc 2010;79: ) Key Words: Gastric cancer, Laparoscopy assisted distal gastrectomy, Reconstructive procedure 중심단어 : 위암, 복강경보조하원위부위절제술, 재건술 서 론 책임저자 : 윤기영, 부산시서구암남동 , 고신대학교복음병원외과 Tel: , Fax: 접수일 :2010 년 3 월 2 일, 게재승인일 :2010 년 4 월 5 일본연구는 2009 년도고신대학교의과대학학술연구비의지원에의해수행되었음. 위암은 10년전에비해발생빈도에는큰변화가없으나암과관련된사망률은감소하고있다.(1) 이는암의조기발견과밀접한연관이있는것으로사료되고, 전체위암중조기위암이차지하는비율은한국의경우 1995년 28.6%, 1999년 32.8%, 2004년에는약 47.4% 로증가하는추세이 103

2 104 J Korean Surg Soc. Vol. 79, No. 2 다.(2,3) 조기위암에서 근치적 위절제술 후 5년 생존율은 현재 사용되고 있는 방법은 내시경 육안 소견, 내시경을 이 90% 이상으로 보고되고 있다.(4-7) 복강경위암수술은 종양 용한 염색약 주입법, 병변 주위의 위점막에 클립으로 표시 학적 안전성과 복강경수술이 갖는 장점으로 인해 시행되는 한 후 X-선 촬영으로 클립의 위치를 확인하는 방법 등이 횟수가 증가하고 있고, 최근 조기위암의 경우 복강경 보조 있다. 이에 저자들은 위에서 기술된 방법들과 재건술 선택 하 위절제술이 유용한 치료법으로 인정되고 있으며 경우에 의 관계를 분석함으로써 수술 전 재건술식의 예측 가능성 따라서는 최선의 표준화된 수술방법으로 받아들여지고 있 에 대해 보고하고자 한다. 다. 원위부 위암환자에서 복강경 보조하 원위부 위절제술 은 1994년 일본의 Kitano 등(8)에 의해 최초로 보고되었으며 방 법 일본의 경우 1991년부터 2003년까지 7,800예의 복강경 위 암수술이 시행되었으며 이 중 5,271예가 복강경 보조하 원 2008년 5월부터 2009년 5월까지 고신대학교 의과대학 부 위부 위절제술이었다.(9) 국내의 경우 2001년 이후 급격한 속 복음병원 외과학교실에서 단일 술자에게 복강경 보조하 증가를 보이고 있으며 복강경 보조하 원위부 위절제술과 원위부 위절제술을 받은 55예의 환자를 대상으로 후향적으 전절제술의 빈도는 2001년 55건, 2002년 150건, 2003년 364 로 연구를 진행하였다. 모든 환자에서 수술 전 위식도십이 건, 2004년 738건으로 해마다 두 배 이상의 증가를 보이고 지장 내시경, 복부전산화 단층촬영, 내시경 초음파를 시행 있다.(10) 개복술과 비교하여 림프절 절제 수, 장기 생존율 하였으며 점막 또는 점막 하에 국한되고 림프절 전이의 증 에서 차이가 없으며, 수술 후 합병증 등에 있어 우월하다는 거가 없는 경우를 적응증으로 하였다. 모든 환자에서 수술 많은 후향적 연구가 발표되었으며 한국과 일본에서 대규모 하루 전 위식도십이지장 내시경을 시행하여 내시경 소견에 기관이 참여하는 무작위 전향연구가 진행중이다.(11-13) 따라 상부, 중부, 하부 1/3로 분류하였으며 내시경 클립을 복강경 보조하 원위부 위절제술에서 재건술의 선택은 수 이용하여 병변의 상부 1 cm의 경계부와 하부 1 cm의 경계 술 시 잔위와 십이지장과의 거리에 의해 결정되며 수술 전 부에 클립으로 표시를 하였다(Fig. 1A). Indocyanine green을 예측 가능한 지표가 없는 상태이다. 그래서 재건술의 방법 이용하여 병변 주변의 점막하층에 표시를 하였으며(Fig. 에 따라 복부 개복창의 위치가 달라지는 이유로 수술이 힘 1B), 내시경 클립으로 표시 후 복부 X-선 촬영으로 클립의 든 경우를 경험하게 된다. 수술 전 병변의 위치 확인을 위해 위치를 경추와 요추를 기준으로 우측과 좌측, 높이에 따라 Fig. 1. (A) Endoscopic clipping at proximal and distal margin of the lesion. (B) Endoscopic tattooing on submucosa of the lesion. (C) X-ray finding after endoscopic clipping.

3 Seung Hun Lee, et al:prediction of Reconstructive Procedure after Laparoscopy Assisted Distal Gastrectomy in Patients with Distal Early Gastric Cancer 105 분류하였다 (Fig. 1C). 위식도십이지장내시경시행시측정부분의각각의위치를파악하고내시경을편상태에서내시경을빼면서앞니 (upper incisor) 와위식도경계부 (esophagogastric junction), 병변의중심부, 위유문륜 (pyloric ring) 과의거리를측정하여위식도경계부와병변과의길이 (ET), 위유문륜과병변과의길이 (PT) 를추정하였다. 대상환자를 Billroth I 재건술을받은군 41명과 Billroth II 재건술을받은군 14명으로구분하였으며의무기록을후향적으로조사하였다. 내시경육안소견, X-선검사에서의클립의위치, 수치화된병변의위치와재건술의선택과의관계를비교분석하였다. 통계학적비교분석은 SPSS 14.0 version을사용하였으며각군의차이는 unpaired t-test와 chi-square test를이용하여 P값이 0.05 미만인경우를유의한것으로판정하였다. 환자는앙와위로누운자세로전신마취하에첫 trocar를배꼽하방 1 cm 위치에세로로절개하고 Hasson 방법을이용하여설치하였다. 기복을형성하고압력을 mmhg 로유지한후, 복강경시야하에총 4개의 trocar (5 12 mm) 를좌상, 좌하, 우상, 우하복부에각각삽입하였다. 본수술팀은소개복창의위치를문합방식에따라다르게하였는데, Billroth I 재건술의경우우늑골하에평행하게절개하였고, Billroth II 재건술의경우정중절개를선택하였다. 소개복창의길이는 4 5 cm를넘지않도록하고 wound retractor 를이용하여시야확보에도움이되게하였다. Billroth I 재건술은원형자동문합기 (Proximate CDH 25; Ethicon, OH, USA) 를이용하여문합을시행하고자동문합기 (Proximate linear cutter 100 mm; Ethicon, OH, USA) 를이용하여위를닫았다. Billroth II 재건술은정중절개후수기로문합하였고, 공장공장문합술 (Braun anastomosis) 역시수기로문합하였다. 출혈여부를확인한후폐쇄형배액관하나를문합부 Table 1. Comparison of clinical characteristics between B I and B II reconstruction group B I* (n=41) B II (n=14) P-value Sex N/S Male Female Age (year) 56.9± ± BWt. (kg) 59.1± ± BMI (kg/m²) 22.5± ± *B I = Billroth I; B II = Billroth II; BWt. = body weight; BMI = body mass index. 주위에거치시키고복부개복창을봉합하였다. 결 Table 2. Comparison of location of lesion between B I and B II reconstruction group B I* (n=41) B II (n=14) P-value Clip at X-ray Level High T L1 8 4 Low L L L4 2 L5 1 Rt./Lt Rt Lt Endoscopic finding Mid 1/ Lower 1/ ET (cm) 20.5± ± PT (cm) 15.1± ± ET/(ET+PT) (%) 57.0± ± *B I = Billroth I; B II = Billroth II; ET = distance between esophagogastric junction and tumor; PT = distance between pylorus and tumor. 과 1) 재건술식방법에따른환자의임상적비교 전체 55예중 Billroth I 재건술이 41예, Billroth II 재건술을받은경우가 14예였으며, Billroth I 재건술군은남자 20 명, 여자 21명으로평균연령은 56.9±12.6세 (30 77), 평균몸무게는 59.1±7.8 kg ( ), 평균 BMI는 22.5±2.1 kg/m 2 ( ) 였으며, Billroth II 재건술군은남자 9명, 여자 5명으로평균연령은 56.6±14.5세 (34 79), 평균몸무게는 62.8±8.7 kg ( ), 평균 BMI는 22.8±3.3 kg/m 2 ( ) 였다. 두군의연령 (P=0.959), 몸무게 (P=0.145), BMI (P=0.643) 는유의한차이가없었다 (Table 1). 2) 재건술식방법에따른내시경육안적소견 Billroth I 재건술군의 41예중수술전내시경소견으로병변의위치가중부 1/3에 13예 (31.7%), 하부 1/3에 28예 (68.3%) 였고, Billroth II 재건술군의 14예중중부 1/3에 9예 (64.3%), 하부 1/3에 5예 (35.7%) 였으며내시경육안소견과

4 106 J Korean Surg Soc. Vol. 79, No. 2 재건술간에통계학적으로유의한상관관계가있었다 (P= 0.034)(Table 2). 3) 재건술식방법에따른복부단순촬영의소견 Billroth I 재건술군에서는척추를기준으로병변의위치가우측에서 31예, 좌측에서 10예가확인되었으며 Billroth II 재건술군에서는병변의위치가우측에서 2예, 좌측에서 12예가확인되었으며통계학적으로두변수사이에유의한상관관계를보였다 (P=0.001)(Table 2). Billroth I 재건술군은 L2 5 spine level에서, Billroth II 재건술군은 T12 L1 spine level에서대부분의클립이위치하였으며상부 (T12 L1 spine level), 하부 (L2 5 spine level) 군으로나누어분석하였을경우병변의높이와재건술의선택과의통계학적으로유의한상관관계가확인되었다 (P=0.012) (Table 2). 평균 39.1±19.0% ( ) 였다. Billroth I, II 재건술군모두에서위식도경계부와병변사이의거리 (ET), 위유문륜과병변사이의거리 (PT) 와재건술간에통계학적으로유의한상관관계가있었으며 (P=0.007, 0.006), 위식도경계부와위유문륜사이의거리 (ET+PT) 대위식도경계부와병변사이의거리 (ET) 의비 (ET/(ET+PT)) 에서도재건술과의통계학적으로유의한상관관계가있었다 (P=0.005)(Table 2). 5) 병변의위치의비와재건술의선택과의관계위식도경계부와병변과의거리 (ET) 와재건술의선택과의관계는표준정규분포를이루고있었으며 Billroth I 재건술군의경우 95% 신뢰구간은 cm, Billroth II 재건술군의경우 cm이었다 (Fig. 2). 위유문륜과병변사 4) 재건술식방법에따른내시경거리측정에의한소견 Billroth I 재건술군의위식도경계부와병변사이의거리 (ET) 는평균 20.5±7.9 cm (5 38), 위유문륜과병변사이의거리 (PT) 는평균 15.1±8.2 cm (2 36) 이었고, 위식도경계부와위유문륜사이의거리 (ET+PT) 대위식도경계부와병변사이의거리 (ET) 의비 (ET/(ET+PT)) 는평균 57.0±21.1% ( ) 였다. Billroth II 재건술군의위식도경계부와병변사이의거리 (ET) 는평균 13.9±6.7 cm (6 30), 위유문륜과병변사이의거리 (PT) 는평균 22.6±9.1 cm (8 40) 이었고, 위식도경계부와위유문륜사이의거리 (ET+PT) 대위식도경계부와병변사이의거리 (ET) 의비 (ET/(ET+PT)) 는 Fig. 3. Relation between distance of the tumor from the pylorus (PT) and reconstructive procedure. Fig. 2. Relation between distance of the tumor from the esophagogastric junction (ET) and reconstructive procedure. Fig. 4. Relation between the proportion of distance of the tumor from esophagogastric junction (ET) to total length of the stomach (ET+PT) and reconstructive procedure.

5 Seung Hun Lee, et al:prediction of Reconstructive Procedure after Laparoscopy Assisted Distal Gastrectomy in Patients with Distal Early Gastric Cancer 107 이의거리 (PT) 와재건술의선택과의관계도표준정규분포를이루고있었으며 95% 신뢰구간은 Billroth I 재건술군은 cm, Billroth II 재건술군은 cm이었다 (Fig. 3). 위식도경계부와위유문륜사이의거리대병변의위치의비 (ET/(ET+PT)) 와재건술의선택과의관계에서도표준정규분포를이루고있었으며 95% 신뢰구간은 Billroth I 재건술군은 %, Billroth II 재건술군의경우 % 였다 (Fig. 4). 위식도경계부와병변과의거리 (ET) 는 cm을기준으로, 위유문륜과병변과의거리 (PT) 는 cm을기준으로, 위식도경계부에서위유문륜까지의거리와병변의위치의비 (ET/(ET+PT)) 는 % 를기준으로재건술이선택되었다 (Fig. 1 3). 고찰 최근위암환자에서조기위암이차지하는비율은꾸준히증가하는추세이고, 위절제술을통한조기위암환자의 5년생존율은 90% 이상으로보고되고있다.(1) 조기위암환자에서복강경보조하위절제술과림프절곽청술은비교적제한된범위의림프절절제술을시행할수있어, 종양학적으로림프절전이의빈도가낮고림프절전이가주로제1군림프절에국한되어있는조기위암의특성을고려하여, 근치성을확보하면서삶의질을고려한최소침습수술의대표적인수술로받아들여지고있다.(4-7) 이는암의조기발견과밀접한연관이있으며위암으로수술받은환자중조기위암의비율은 1999년 33% 였으나 2004년에는약 47% 로급증하였다.(2,3) 조기위암환자의수술후생존율이매우양호하다는측면과함께삶의질에대한관심과중요성이증가되고있어조기위암의치료범위를점차축소해나가는경향이있어내시경점막절제술및복강경보조위절제술같은최소침습수술에대한관심이급증하고있다. 한국에서의복강경을이용한위절제술은 1995년 Ko 등 (14) 이만성위궤양환자에서처음보고하였으며, 일본의경우 1994년 Kitano 등 (8) 이위암환자에서복강경을이용한위절제술을보고하였다. 우리나라에서는 1998년 Kim 등 (15) 이위의양성질환에서복강경을이용한위절제술을처음보고하였으며이후위암환자로확대적용되어복강경보조위절제술의건수는해마다증가하여 2001년에비해 2004년에약 10배정도증가되었으며,(10) 이후에도지속적으로증가되어 2007년에는약 2,000예에달하는것으로알려져있다. 원위부위절제술후재건술의선택에관해서는여전히 논란이있으며한국및일본에서는 Billroth I 재건술이음식물의경로가생리적인경로를유지하며, 문합부위가한개이므로수술시간이단축된다는점, Billroth II 재건술을시행했을때나타날수있는변연성궤양, 수입계제증후군 (afferent loop syndrome) 등과같은합병증을피할수있다는장점이있으나,(16) 용이한문합과긴장력이없는신축성을위해임의적으로절제부위가제한될수있다는단점으로인해 (17) Billroth II 재건술및 Roux-en-Y 재건술과 Billroth I 재건술과의비교를통해술후영양상태의변화가가장적고합병증이적어환자의증상과삶의질을개선하는재건방법을찾기위한많은연구들이진행되고있다.(18-23) 하지만복강경보조원위부위절제술에있어재건술식의선택은수술시잔위와십이지장의거리및수술자의경험등에의해결정되며수술전예측가능한지표가없는상태이다. 이에저자들은복강경보조하원위부위절제술에서수술전병변의위치확인을위한 3가지방법과수술후재건술의선택과의관계를분석함으로써병변의위치와재건술의선택과의관계를객관화된수치로나타내고자하였다. 수술전병변의위치확인을위한방법으로내시경육안소견, 내시경클립을이용하여병변의경계부를표시하는방법, indocyanine green을이용하여조기위암병변주변의점막하층에표시하는방법, 내시경클립으로표시후복부 X-선촬영으로클립의위치를경추와요추를기준으로우측과좌측, 높이에따라분류방법등이있다. 본연구에서내시경육안소견에따른병변의위치와재건술의선택및내시경클립을통한 X-선촬영검사에서나타난병변의위치와재건술의선택은통계적으로유의한상관관계가있었다. 병변과위식도경계부와의거리에따른재건술의선택과의관계에서 cm을기준으로, Billroth I, II 재건술이선택되었으며, 병변과위유문륜과의거리에따른재건술의선택과의관계에서는 cm을기준으로 Billroth I, II 재건술이시행되었다. 전체위의길이에서위식도경계부에서병변까지의거리의비를통해분석한재건술식과의관계는 % 를기준으로 Billroth I, II 재건술이선택되었다. 개복수술의시대에는위절제술을하기전에재건방법을미리결정해야할필요가없었고개복후수술이진행되면서위절제가끝난뒤잔위와십이지장과의거리, 문합후문합부위의긴장여부에의해재건술식이결정되었다. 그러나, 복강경을이용하여위수술을하게됨으로서재건술

6 108 J Korean Surg Soc. Vol. 79, No. 2 을선택해야하는상황에서는재건술식의예측이잘못되어소개복창의길이가불필요하게늘어나는것을방지하기위해재건술을미리예측할필요가생겼다. 수술자들에따라소개복창의위치와길이에는정해진원칙이없으나 4 5 cm를넘으면불필요한소개복창길이라고정의할수있겠다. 본연구자들은 Billroth I 재건술의경우늑골하평행절개를선호하고, Billroth II 재건술의경우는정중절개를선호하는데, 그이유는이절개가문합부위의직상방에위치하여최단거리로수술조작을할수있기때문이다. 또한복강경술식도중십이지장을절단한후부터좌위동맥을결찰하고제2군림프절을박리하는조작을하는동안은간의상방으로의견인을위해간견인기를복강내에투입하게되는데이때사용하는 trocar의위치를소개복창이들어가야할위치에겹쳐서설치함으로써수술후절개부위를적게하는이득을볼수있다. 여기서본연구자의경우 Billroth I 재건술과 Billroth II 재건술이소개복창의절개방향과위치가다르기때문에위의상부절단이시행되기전에재건술을예측해야할필요성이제기되었다. 그러나요즘에는하나의개복창으로도 Billroth I 재건술과 Billroth II 재건술이시행되는경우가있으나환자의상태에따라서용이하지않은경우를경험하게되고복강경의수술중에개복창의종류를선택할수도있으나수술전에예측할수있다면유용할것으로생각된다. 본연구에서시행한여러가지방법중내시경육안소견에서의위치에따른분류와길이를통한예측이실제문합을시행하였을때가장적합한모델로분석되었는데내시경육안소견에의한분류는주관적인판단이재건술식의선택에영향을줄수있으나, 길이를통한예측방법은객관적이고수술하루전위치확인을위해클립을표시할때동시에이루어질수있기때문에실제임상에서쉽게활용할수있는방법이라고생각된다. 결론 병변의내시경육안소견으로확인된위치및위식도경계부및유문륜과의거리, 전체위의길이에서위식도경계부에서병변까지의거리의비와재건술의선택과는통계적으로유의한상관관계가있었으며병변의위치를위식도경계부, 유문륜을기준으로수치화하였을때재건술선택의기준이되는수치를구할수있었다. 내시경클립을통한 X-선촬영검사에서나타난병변의위치역시수술전재건 술결정에있어유용한예측인자라고생각된다. 하지만내시경육안소견으로병변의중부, 하부 1/3을나누는기준이모호하고, 술자의주관적판단이재건술식의선택에영향을줄수있으며적은모집단과단기간의연구결과로모든원위부위암에적용할수없지만전향적연구및큰모집단연구가시행된다면술전재건술예측에유용한근거가되리라생각한다. REFERENCES 1) Park CH, Song KY, Kim SN. Treatment results for gastric cancer surgery: 12 years experience at a single institute in Korea. Eur J Surg Oncol 2008;34: ) Korea Gastric Cancer Association. Nationwide gastric cancer report in Korea. J Korean Gastric Cancer Assoc 2002;2: ) The Information Committee of the Korean Gastric Cancer Association Nationwide gastric cancer report in Korea. J Korean Gastric Cancer Assoc 2007;7: )Sowa M, Kato Y, Nishimura M, Kubo T, Maekawa H, Umeyama K. Surgical approach to early gastric cancer with lymph node metastasis. World J Surg 1989;13: ) Kim JP, Hur YS, Yang HK. Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in early gastric cancer: analysis of 1,136 early gastric cancers. Ann Surg Oncol 1995;2: ) Hyung WJ, Cheong JH, Kim J, Chen J, Choi SH, Noh SH. Analyses of prognostic factors and gastric cancer specific survival rate in early gastric cancer patients and its clinical implication. J Korean Surg Soc 2003;65: ) Lim KH, Chung HY, Yu W. Prognosis of early gastric cancer: impact of lymph node metastasis. J Korean Surg Soc 2003; 65: ) Kitano S, Iso Y, Moriyama M, Sugimachi K. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 1994;4: ) Japan Society for Endoscopic Surgery. Nationwide survey on endoscopic surgery in Japan. J Jpn Soc Endosc Surg 2004; 9: ) Kim HH, Kim KH, Kim DH, Kim C, Kim BS, Kim YW, et al.; Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group. Nationwide survey of laparoscopic gastric surgery in Korea, J Korean Gastric Cancer Assoc 2005;5: ) Song KY. The current status and future perspectives of laparoscopic surgery for gastric cancer. Korean J Gastroenterol 2007;50: ) Adachi Y, Shiraishi N, Shiromizu A, Bandoh T, Aramaki M, Kitano S. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy compared with conventional open gastrectomy. Arch Surg 2000; 135:

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