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유미 국
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1 원저 Korean Circulation J 2004;34(10): 비디오흉강경을이용한동맥관개존증수술 순천향대학교의과대학부천병원흉부외과학교실 허균 이재욱 신화균 원용순 Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Patent Ductus Arteriosus Keun Her, MD, Jae Wook Lee, MD, Hwa Kyun Shin, MD and Yong Soon Won, MD Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, College of Medicine, Soonchunhyang University, Bucheon, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Video-Assisted Thoracoscopic surgery for Patent Ductus Arteriosus is an efficient method to reduce the risk of postoperative residual shunt as well as various complications that can be caused by a thoracotomy. The aim of this study was to analyze the safety and efficacy of ductus arteriosus clipping, using videothoracoscopy in sixty-five patients, and the results and prognosis of the operations. Subjects and Methods:After general anesthesia of the sixty-five Patent Ductus Arteriosus (PDA) patients, double skin incisions of 7 and 5 mm were made and a thoracoscope inserted at the point of the 5 mm skin incision, with clipping of ductus arteriosus using the 7 mm skin incision were conducted. During the procedure, the tidal volume was kept at the minimum level to maintain O 2 saturation, without insertion of a chest tube. Results:There have been reported complications in fourteenth cases, with four of these caused by injury to the recurrent laryngeal nerve;however, they recovered after two weeks, with the other ten receiving a remnant residual shunt. Nine of ten residual shunt cases cured naturally after about six months, with no special treatments. Conclusion:Surgery using Video-Assisted thoracoscopic surgery for the PDA patients can decrease the complications due to a thoracotomy, and is therefore, a much safer and more effective method than other existing solutions. (Korean Circulation J 2004;34(10): ) KEY WORDS:Ductus arteriosus, patent;thoracic surgery, video-assisted;surgical instruments. 서 동맥관개존이란출생후정상적으로자연폐쇄가되어야할태아의동맥관이폐쇄되지않고여전히잔존하고있는상태를말한다. 발생빈도는선천성심질환의 논문접수일 :2003 년 12 월 10 일수정논문접수일 :2004 년 5 월 3 일심사완료일 :2004 년 17 월 16 일교신저자 : 허균, 경기도부천시원미구중동 1174 순천향대학교의과대학부천병원흉부외과학교실전화 :(032) 전송 :(032) hktree@schbc.ac.kr 론 5~10% 를차지하며신생아 200명중 1명꼴로발생하는흔한병으로조산아및저체중아에서특히발생빈도가높다. 1) 동맥관개존증의치료는수분제한, 이뇨제의투여, 양압환기의보존적치료를시도하고이에반응하지않을경우 indomethacin과같은약물을이용하거나경도관폐쇄요법, 수술에의한동맥관폐쇄요법등이있다. 동맥관개존증의수술적결찰은 1939년 Gross 등 2) 에의해처음시도되었으며 Touroff 등 3) 에의해 1940 년처음으로동맥관절단술이시행된이후보편적인수술적치료로좌측개흉술을이용한단순결찰, 티타늄 978

클리핑폐쇄, 동맥관절단술등이이용되고있다. 이러한치료는비교적안전한수술이며동맥관의폐쇄가확실하다는장점이있지만수술후오랜기간통증이남아있고 4)5) 무기폐나폐렴발생또는오랜기간추적관찰시척추측곡 (thoracic scoliosis) 등이발생하는단점 6) 이있다.

1993년 Laborde 등 8) 이비디오흉강경을이용한동맥관클리핑을시행한이후개흉술에의한많은합병증을감소시킬수있고잔류단락을만들지않는또다른수술적치료법의하나로인정되고있다.

2 클리핑폐쇄, 동맥관절단술등이이용되고있다. 이러한치료는비교적안전한수술이며동맥관의폐쇄가확실하다는장점이있지만수술후오랜기간통증이남아있고 4)5) 무기폐나폐렴발생또는오랜기간추적관찰시척추측곡 (thoracic scoliosis) 등이발생하는단점 6) 이있다. 경피적카테터폐쇄요법이 Porstmann 등 7) 에의해 1971 년처음으로소개된이후에이러한방법이개흉술에의한합병증의발생은감소시켰지만잔류단락이상당부분존재하고미숙아나신생아에서는사용이제한적이라는문제점이있다. 1993년 Laborde 등 8) 이비디오흉강경을이용한동맥관클리핑을시행한이후개흉술에의한많은합병증을감소시킬수있고잔류단락을만들지않는또다른수술적치료법의하나로인정되고있다. 본연구에서는 1996 년에서부터동맥관개존증에대한비디오흉강경을이용한동맥관클리핑을시행한 65 명의환자들을통해비디오흉강경을이용한동맥관클리핑의안정성과유효성및수술성적, 술후경과등을종합하고수술의적응증에대하여검토하고자하였다. 와선주위에약 0.5 cm 길이의피부절개를한후트로카 (trocar) 를사용하지않고절개창을통해직접흉강경을삽입하였다 (Fig. 1). 정중액와선의피부절개를시행한부위에폐주걱 (lung spatula) 를넣어좌측폐를전내방으로견인하여시야를확보한후동맥관주변조직을박리한후티타늄클립으로동맥관을폐쇄시켰다 (Fig. 2). 동맥관주위조직박리시에는동맥관이대동맥과연결된부위를주로박리하여미주신경과회귀후두신경의주행을확인한후박리를시작하였다. 흉관은삽입하지않았으며좌측폐가충분히확장된것을확인하고상처를봉합하였다 (Fig. 3). 수술중에는일회호흡량을산소포화도를유지할수있는최소의양으로유지하였다. 결과 총 65 명의환아를대상으로하였으며환아들의평균연령은 12±15.3(1~168) 개월이었고남아가 36명 (55%) 대상및방법 1996년 5월에서 2000년 8월까지한명의외과의사에의해수술을시행받은 65명을연구의대상으로후향적분석을실시하였다. 수술방법은전신마취하에기도삽관을시행하고환아를측와위로위치시킨다음, 좌측제 3 늑골간높이의정중액와선부위에약 0.7 cm 길이의피부절개를하고이를수술기구삽입을위한창으로사용하였다. 같은제 3 늑골간높이에서후방액 Fig. 2. Two titanium clips (9 mm) are placed on the ductus arteriosus. Fig. 1. Position of the patient and setup of the various ports. Fig. 3. The small two scars are shown. 979

3 Table 1. Patient profile Patients N=65 Mean age Table 2. Results of VATs Patients N=65 Mortality 0 Mean Hosp. stay 여아가 29(45%) 이었다. 수술당시평균체중은 6.7± 3.6(2.2~38.2) kg 이었으며수술전초음파로진단한동맥관의크기는평균 2.7±0.7(1~8.9) mm로 9 mm이상은없었다 (Table 1). 평균수술시간은 68.5±22.7 (30~165) 분이었으며평균입원기간은 3.9±1.2(2~15) 일이었다 (Table 2). 동반질환으로는 2예에서심방중격결손증이있었으나그크기가작고단락율이작아수술적교정은시행하지않았고 1예에서는대동맥외막을박리하던중대동맥외막이주위조직과유착이의심되소개흉술로전환하였다. 합병증은총 14예에서발생하였는데그중 4예는회귀후두신경의손상이있었으나약 2주후모두회복되었으며 1예에서는수술후검사한심초음파상잔류단락이남아있어재수술을시행해개흉술을통하여이를교정하였다. 나머지 9예에서는소량의잔류단락이있었으나특별한치료없이 6개월간추적관찰후잔류단락의소실을관찰할수있었다. 그외의나머지환자들에서는술후시행한이학적검사상심잡음이소실되었으며퇴원후외래추적관찰시시행한심초음파검사상동맥관의재개통이나잔류단락은존재하지않았다. 980 고 동맥관은 6번째대동맥궁 (aortic arch) 에서발생하는구조물로대개는좌측에위치하고있으나, 드물게는우측, 양측또는없기도한다. 길이는대개 5~10 mm 이며, 찰 12.7±15.3 month Mean body weight 06.7±03.6 kg Male : Female 11 : 9 Mean PDA size (echo) 02.7±00.7 mm PDA: patent ductus arteriosus 03.9±01.2 days Mean Op. time 68.5±22.7 min VATs: video-assisted thoracoscopic surgery, Hosp.: hospital, Op.: operation 직경은수 mm 서부터약 2 cm까지다양한것으로알려져있다. 빈도는미숙아, 저체중아에서증가되는것으로보고되고있으며, 남아보다여아에서약 2배가량많은것으로알려져있다. 대개는폐의첫번째호흡때폐혈관저항이감소되며, 폐혈류량의증가, 동맥혈산소포화도상승, 다양한물질의분비와함께동맥관의평활근이수축되어폐쇄되는데, 동맥관의기능적폐쇄는정상신생아의 30% 이내에서 1시간이내, 약 8~90% 에서 48시간이내에이루어지며, 생후약 2~3 주에해부학적폐쇄가이루어지는것으로알려져있다. 동맥관개존증에대한수술적교정술이 1939년 Gross 등 2) 에의해처음시도된후동맥관개존증에대한치료로서수술적교정술이보편화되었고신생아에서도사망률과유병률이매우낮은것으로보고되고 9)10) 있다. 그러나개흉술에의한수술적교정술은여전히가장보편적이고잔류단락이거의존재하지않는장점이있으나 17) 이에따른문제점들도적지않다. 우선큰절개술로인해척추측곡 (thoracic scoliosis), 견갑골의움직임감소, 늑골융합 (rib fusion) 등의만기합병증이나타날수있고약 1~4% 의회귀후두신경의손상의가능성 17) 과, 동맥관의결찰만을하였을경우잔류단락의존재할수있으며장기간의입원및수술후심한통증이발생 6)4) 할수있다. 이러한개흉술의합병증을최소화하고수술의위험도를낮추기위해 1966 년 Porstman 등 7) 이경도관동맥관폐쇄술 (transcatheter PDA occlusion) 을시행하였고그이후 Rashkind 등 11) 에의해보편화되었다. 이술식은전신마취와개흉술을피해술후통증및피부반흔을피할수있으며재원기간단축, 회복기의정신적충격감소, 수혈이필요없는장점이있으나시술후 6개월후지속적인단락이 10~20% 정도보고되고있으며기구의이동이나색전증및용혈의가능성, 잔류단락으로인한세균성심내막염을예방하기위해지속적인항생제의사용, 그리고 10 kg 이상의큰환아에게서만시술이용이하다는문제점 12)13) 이있으며비용적인문제에있어서도경제적이지못하다 14) 는단점이있다. 1993년 Laborde 등 8) 이흉강경을이용한동맥관개존증수술방법을처음으로기술하였다. 이수술법은흉강경을이용함으로써개흉술로인한합병증을예방할수있고수술후통증의감소및입원기간이단축되며비교적안전하고경도관동맥관폐쇄술에비해지속적 Korean Circulation J 2004;34(10):

4 인단락률이나용혈의가능성이적고신생아나미숙아에서도시행할수있는장점이있으며비용적인면에서도우수하며또한소개흉술시에작은절개창때문에발생하는착시현상으로대동맥주위의박리나동맥관클리핑시에많은어려움이존재하지만흉강경수술은시야를원래대로유지시켜주므로큰어려움없이동맥관을폐쇄시킬수있는장점이있다. 15) 그러나동맥관개존증의크기가 9 mm이상이거나, 동맥류 (true ductal aneurysm) 나동맥관내석회화가진행된경우, 이전의개흉술로인한흉막유착이존재할시에는시행할수없는문제점이있으며 8) 흉강경수술의합병증으로는불완전한동맥관폐쇄, 회귀후두신경마비, 기흉등이발생될수있다고알려져있다. 본연구에서는 65명의신생아및소아를대상으로흉강경을이용한동맥관개존증수술을시행하였다. 수술환아중잔류단락이존재하였던경우는 10예로이들은동맥관개존증의크기가거의 9 mm에가까웠던환아들이였으며그중재수술이필요한경우는 1예이었고 9예에서는약 6개월후자연폐쇄되었다. 4예에서회귀후두신경마비가발생하였으나약 2주후회복된경우를제외하고는기타의합병증은발생하지않았다. 1예에서만대동맥외막의박리가용이하지않아개흉술로전환하였다. 수술방법에는절개방법이나 port 의수에있어차이가있지만 16) 저자들은 7 mm와 5 mm의두개의절개만을가지고수술을시행하였으며수술시에적은절개부위가문제가되거나시야확보의어려움은경험할수없었다. 65예의환아중 1예에서수술후천식발생으로입원기간이 15일정도였던경우를제외하고는대부분의환자에서 4~5 일이내에퇴원할수있었고술후통증은경미하였다. 수술후반에늑간근육을봉합한후흉강경을위한통로를통하여신생아용경비관도관을삽관한후마취과의사의도움아래폐를확장시켜흉강내의공기를제거하여술후기흉이발생된예는없었다. 모든환아의외래추적관찰에서잔류단락또한없었다. 결론본저자들은 65예의비디오흉강경을이용한동맥관개존증수술의임상적경험에서흉강경을이용한경우기존의개흉술에비하여비교적잔류단락의가능성이 높지만임상적으로해결이가능하였고, 개흉술로인하여생길수있는합병증을예방하면서비교적짧은수술시간으로도개흉술과동등한결과를얻을수있었다. 또한경도관동맥관폐쇄술 (transcatheter PDA occlusion) 등의술식과비교하여잔류단락이월등히감소하였으며고가의장비없이시술이가능하므로경제적인측면에서우수하다고할수있다. 동맥관개존증환자에서비디오흉강경을이용한동맥관개존증의수술은안전하면서효과적인수술이라할수있겠다. 요약 배경및목적 : 비디오흉강경을이용한동맥관개존증수술은잔류단락의발생을감소시키면서개흉술로인하여발생할수있는많은합병증을감소시킬수있는수술방법이다. 본연구는 65명의환자들을통해비디오흉강경을이용한동맥관 clipping 의안전성과유효성및수술성적, 술후경과등을종합하고수술의적응증에대하여검토하고자하였다. 방법 : 65명의동맥관개존증환아를전신마취하에 7 mm 와 5 mm의두개의피부절개를한후 5 mm의피부절개부위에비디오흉강경을삽입하고 7 mm 의피부절개부위를이용하여동맥관의 clipping 을시행하였다. 흉관은삽입하지않으며수술중에는 tidal volume 을산소포화도를유지할수있는최소의양으로유지하였다. 결과 : 총 14예에서합병증이발생하였는데 4예는회귀후두신경마비였으나약 2주후회복되었으며 10예는잔류단락이남아있었다. 잔류단락이남아있는 10예중 9예는특별한치료없이약 6개월후저절로소실되었다. 결론 : 동맥관개존증환자에서비디오흉강경을이용한동맥관개존증의수술은개흉술로인한합병증의발생을감소시킬수있으며비교적안전하고효과적인수술이라할수있겠다. 중심단어 : 동맥관개존증 ; 비디오흉강경 ; 동맥관클리핑. 981

5 REFERENCES 1) Sabiston DC, Spencer FC. Surgery of the Chest 6th ed. W.B. Saunders Co.; p ) Gross RE, Hubbard JP. Surgical ligation of a patent ductus arteriosus: report of first successful case. JAMA 1939;112: ) Touroff AS, Vesell H. Subacute streptococcus viridans endarteritis complicating patent ductus arteriosus. JAMA 1940; 115: ) Dajczman E, Gordon A, Kreisman H, Wolkove N. Long-term post-thoracotomy pain. Chest 1991;99: ) Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, Naunheim K, Dowling RD, Ritter P, Magee MJ, Nunchuck S, Keenan RJ, Ferson PF. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: ) Shelton JE, Julian R, Walburg JR, Schneider E. Functional scoliosis as a long term complication of surgical ligation for patent ductus arteriosus in premature infant. J Pediatr Surg 1986;21: ) Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gerstberger G, Romaniuk PA. Catheter closure of patent ductus arteriosus: 62 cases treated without thoracotomy. Radiol Clin North Am 1971;9: ) Laborde F, Noirhomme P, Karam J, Batisse A, Bourel P, Saint Maurice O. A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patent ductus arteriosus in infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105: ) Palder SB, Schwartz MZ, Tyson KR, Marr CC. Management of patent ductus arteriosus: a comparison of operative versus pharmacologic treatment. J Pediatr Surg 1987;22: ) Eggert LD, Jung AJ, Mc Gough EC, Ruttenburg HD. Surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants: four year experience with ligation in the newborn intensive care unit. Pediatr Cardiol 1982;2: ) Rashikind WJ, Mullins CE, Hellebrand WE, Tait MA. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rashkind PDA occluder system. Circulation 1987;75: ) Hosking MC, Benson LN, Musewe N, Dyck JD, Freedom RM. Transcatheter occlusion of the persitently patent ductus arteriosus: forty-month follow-up and prevalence of residual shunting. Circulation 1991;84: ) Ali Khan MA, al Yousef S, Mulllins CE, Sawyer W. Experience with 205 procedures of transcatheter closure of ductus arteriosus in 182 patients, with special reference to residual shunts and longterm follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104: ) Gray DT, Fyler DC, Walker AM, Weinstein MC, Chalmers TC. Clinical outcomes and costs of transcatheter as compared with surgical closure of patent ductus arteriosus. N Engl J Med 1993;329: ) Won YS. Comparison of minithoracotomy and video-assisted thoracoscopic surgery for closure of patent ductus arteriosus. Ewha Med J 1998;21: ) Hines MH, Bensky AS, Hammon JW Jr, Pennington DG. Video-assisted thoracoscopic ligation of patent ductus arteriosus: safe and outpatient. Ann Thorac Surg 1998;66: ) Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Cardiac Surgery. 3rd ed. Churchill Livingstone.; p Korean Circulation J 2004;34(10):

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic