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1 보고서번호 : ARAIB/AAR1105 항공기중간조사보고서 ( 제 2 차 ) 비행중화재발생후해상추락아시아나항공 B F/HL7604 제주국제공항서쪽 130킬로미터해상 항공 철도사고조사위원회

2 차례 (Contents) 약어 (Abbreviations) ⅵ 제목 (Title) 1 개요 (Synopsis) 1 1. 사실정보 (Factual information) 비행경위 (History of the flight) 인명피해 (Injuries to persons) 항공기손상 (Damage to aircraft) 기타손상 (Other damage) 인적정보 (Personnel information) 기장 (The captain) 부조종사 (The first officer) 항공기정보 (Aircraft information) 항공기이력 (Aircraft history) 항공기정비및결함이력 (Recent maintenance history) 항공기주요계통 (Aircraft system) 공기조절계통 (Air flow control system) 화재경고및탐지시스템 (Fire warning and detection system) 중량및평형 (Weight and balance) ACARS ACARS 일반 수신된 ACARS 메시지 기상정보 (Meteorological information) 인천공항강수및기온정보 (Precipitation and temperature of Incheon airport) 사고공역기상Area weather conditions) 27 - i -

3 1.7.3 출발공항및항로상교체공항기상 (Weather conditions of Incheon and Jeju airports) 항행안전시설 (Aids to navigation) 통신 (Communications) 항공기와관제기관간의무선통신 (Radio communications between the aircraft and ATCs) 관제기관간의직통전화통신 (Direct line communications between ATCs) 항공교통관제통신시설 비행장정보 (Aerodrome information) 비행기록장치 (Flight recorders) 비행자료기록장치 (FDR) 조종실음성기록장치 (CVR) 수중음파발신기 비행기록장치탐색작업 (Search operations for flight recorders) 잔해및충격정보 (Wreckage and impact information) 사고해역특성 (Accident site) 잔해수거 (Wreckage recovery) 잔해조사 (Wreckage examination) 의학및병리학적정보 (Medical and pathological information) 화재 (Fire) 기체화재손상 (Fire damage of the airframe) FS1700부터후방압력격자벽사이잔해 (Wreckage between FS1700 and aft pressure bulkhead) FS1700 전방과후방압력격자벽후방잔해 (Wreckage forward of FS1700 and aft of aft pressure bulkhead) 기타소형잔해 (Small miscellaneous portions of wreckage) 화물적재조절장치 (Cargo control panels) 라이저덕트 (Riser ducts) 전방주화물실천장패널 (Forward main cargo deck ceiling panels) 55 - ii -

4 상층내장패널 (Upper deck interior panel) 화물화재 (Cargo fire) 전기전도성검사 (Conductivity measurements) 생존분야 (Survival aspects) 탐색및구조 (Search and rescue) ELT 시험및연구 (Tests and research) 잔해재구성 탑재위험물의화학적특성시험및분석 항공기화물탑재구현과운송상태환경시험 항공기화재시뮬레이션 조직및관리정보 (Organizational and management information) 아시아나항공 아시아나항공의안전관리시스템 아시아나항공의운항승무원훈련 위험물취급훈련 (Training of Dangerous Goods handling) 운항승무원자원관리 (CRM) 교육 비상장비훈련 (Emergency equipment training) 비상착수훈련 (Ditching training) B 모의비행장치에의한화재훈련 아시아나항공의주화물실화재비정상절차 항공기운영교범 (FCOM) 개정 사고운항승무원들이소지한항공기운영교범 주화물실화재비정상절차수행 아시아나항공의사고후조치 주화물실화재비정상절차에대한모의비행실시 운항승무원, 위험물및화물탑재관련교육 화물기비행절차재수립 B 화물기에폐쇄회로텔레비전 (CCTV) 장착계획 아시아나항공화물담당교육 77 - iii -

5 국토교통부의아시아나항공감독 항공안전관리체계 사고이후안전예방조치 기타사항 (Additional information) 화물실분류 (Classification of cargo compartment) 편탑재화물 (Cargo loaded on AAR 991) 편의화물하기및탑재이력 (Cargo Unloading and Loading History of AAR 991) 인천출발화물탑재내역 (Cargo Manifest for Incheon Departing Cargo) 탑재위험물 (Dangerous goods) 리튬이온배터리 (Lithium-ion batteries) 제작사시험결과 (Lithium-ion batteries) 제작사포장전검사 (Manufacturer's inspection before Packing) 포장용기 (Packing container) 포장과운송 (Packing and Shipping) 감광액 /IC(Photo-resist/IC) 감광액 /LCD(Photo-resist/LCD) 아민혼합액 (Amines liquid corrosive N.O.S.) 페인트 (Paint) 봉인점검용래커 (Lacquer for seal inspection) 화물취급자진술 (Testimony of the cargo handlers) 화물용기 / 장비유지수리 (Maintenance and repair of cargo container/equipment) 화물취급시스템 (Cargo Handling System) 위험물취급절차 아시아나항공운항승무원등인터뷰 안전이슈 (Safety issu) 사고조사진행계획 iv -

6 약어 (Abbreviations) ACARS ACC ACM ACMS AOC APU ATA ATC AWB CCL CCTV CDU C.G. CMC CRM CSMU CVR DC DG DGR EICAS ELT ETA EUROCAE FAA FCOM FDE FDR FMC FOB FOM FOQA fpm FS G HF IATA IC Aircraft Communication Addressing and Reporting System Area Control Center Air Cycle Machine Aircraft Condition Monitoring System Air Operator Certificate Auxiliary Power Unit Air Transportation Association Air Traffic Control Airwaybill Cambridge Communication Ltd Closed-Circuit Television Control Display Unit Center of Gravity Central Maintenance Computer Cockpit Resource Management Crash Survival Memory Unit Cockpit Voice Recorder Direct Current Dangerous Goods Dangerous Goods Regulations Engine-Indicating and Crew-Alerting System Emergency Locator Transmitter Estimated Time of Arrival European Organization for Civil Equipment Federal Aviation Adminstration Flight Crew Operations Manual Flight Deck Effect Flight Data Recorder Flight Management Computer Fuel On Board Flight Operations Manual Flight Operations Quality Assurance feet per minute Fuselage Station Gravity High Frequency International Air Transport Association Integrated Circuit - v -

7 ICAO ICN ACC KAL kg KPa L.A. LCD LOFT MAWB MAC MCRC METAR Mhz (M)LDW MSA MSDS (M)TOW MU (M)ZFW N.O.S. NOTOC NTSB PF PGMEA PLF PM POM QRH ROV SACOM SHI SMS STA STC TEM TOD ULB ULD UN International Civil Aviation Organization Incheon Area Control Center Korean Airlines kilogram Kilopascal Los Angeles Liquid Crystal Display Line Master Airwaybill Mean Aerodynamic Chord Master Control and Report Center Meteorological Aerodrome Report Megahertz (Maximum) Landing weight Minimum Safety Altitude Material Safety Data Sheets (Maximum) Takeoff Weight Management Unit (Maximum) Zero Fuel Weight Not Otherwise Specified NOtification TO Captain for special load National Transportation Safety Board Pilot Flying Propylene Glycol Monomethyl Ether Acetate Present Leg Fault Pilot monitering Pilot Operations Manual Quick Reference Handbook Remotely Operated Vehicle Satellite Communication Shanghai Safety Management System Station Supplemental Type Certificate Threat and Error Management Top Of Decent Underwater Locator Beacon Unit Load Device United Nations - vi -

8 UPS U.S. VHF VSD Wh WS 3D United Parcel Service United States of america Very High Frequency Video Smoke Detection Watt hour Wing Station three-dimension - vii -

9 비행중화재발생후해상추락 (Crash into the sea after An In-Flight Fire) 운영자 : ( 주 ) 아시아나항공 제작사 : 보잉사 (The Boeing Company) 형식 : B F 등록부호 : HL7604 발생장소 : 제주공항서쪽 130km 공해 N33 15'04.56" E124 59' 31.02" 발생일시 : 2011년 7월 28일 04:11경 ( 한국표준시간 ) 개요 (Synopsis) 2011년 7월 28일인천 / 상하이를운항하는아시아나항공 991편, B F 항공기가한국표준시간 03:54경 A593 항로의 SADLI 인근에서상하이지역관제소에화물실화재발생을보고하고제주공항으로목적지를변경하여비행하던중 04:11경제주공항서쪽 130km 공해에추락하였다. 991 편항공기는대한민국항공법과국제민간항공조약에따라계기비행방식 으로운항하는국제선정기화물항공기였다. 이항공기에는 2 명의조종사가탑승 하였으며화물약 58 톤이탑재되어있었다. 991 편항공기는화재와바다에추락할때의충격으로인하여전파되었으며, 조종사들은사망하였다. 대한민국구조대 1) 는사고발생직후탐색및구조작업을시작하였다. 또한항공 철도사고조사위원회는 2차에걸처약 4개월 2) 동안조종사유해수습과비행자료기록장치탐색및잔해인양작업을실시하였다. 그결과두조종사의유해와항공기잔해약 40% 및화물잔해약 15% 를인양하였으나, 비행기록장치는인양하지못하였다. 1) 훈련된인원과수색및구조를신속히수행하는데적절한장비로구성된기관 2) 2011 년 7 월 28 일부터 10 월 31 일까지약 3 개월과 2012 년 5 월 10 일부터 6 월 10 까지 1 개월 - 1 -

10 인양된잔해는인천국제공항인근잔해보관소에보관되었으며, 한 미합동 조사팀은잔해보관소에서 2 차례잔해조사를하였다. ICAO 부속서 13에는사고후 12개월내로최종보고서를발표하지못한사고조사에대하여중간보고서를매 12개월마다발표하도록하고있다. 이에따라서 ARAIB는 2012년 9월 17일공표한사고조사중간보고서를업데이트하여 2차중간보고서를발표한다. 이중간보고서는사실정보 ( 초안 ), 현재까지확인된안전이슈및이후추진계 획에대하여밝히고있다

11 1. 사실정보 (Factual information) 1.1 비행경위 (History of flight) 2011년 7월 28일인천 / 상하이간을운항하는아시아나항공 991편, B F, HL7604 항공기 ( 이하 '991편' 이라한다.) 가한국표준시간 03:54경 3) A593 항로의보고지점 SADLI 인근에서상하이지역관제소에화물실화재발생을보고하고제주국제공항 ( 이하 ' 제주공항 ' 이라한다.) 으로목적지를변경하여비행하던중 04:11경제주공항서쪽 130km 공해에추락하였다. 991 편의화재와추락시의충격으로기장과부조종사는사망하였고, 항공기는 전파되었으며, 화물은파손되거나인양불능및유실되었다. 991 편은대한민국항공법과국제민간항공조약에따라야간에계기비행방식 으로운항하는국제선정기화물운송용항공기였다. 기장과부조종사는출발예정시간 4) 1 시간전에인천국제공항 ( 이하 ' 인천공항 ' 이라한다.) 아시아나항공의운항승무원대기실에도착 (Show Up) 하여각각 도착일지 에서명을하였다. 7월 28일 02:00경운항승무원은 991편에도착하여기장이항공기외부점검을하였다고확인정비사가진술하였으며, 02:15경기장은화물탑재담당 (loadmaster) 의안내로 991편의주화물실에위험물과기타화물의탑재상태등을점검하였다고화물탑재담당이진술하였다. 항공교통관제녹취록 5) 에의하면, 03:04:28 에 991 편은상하이푸동국제공항을 향하여인천공항활주로 15L 에서이륙하였으며, 이때부터기장이통신을담당하였다. 3) 이보고서의모든시간은별도로표시하지않는한 24 시기준의한국표준시간임 4) :45 5) 이하통신내용은특별히언급되지않는한 항공교통관제녹취록 에서발췌하였다

12 03:05:48 에 991 편은이륙후서울접근관제소와첫교신을하였으며, 34,000ft 고도로상승할것과 MALPA 지점으로직항할것을지시받았다. 03:12:19 에 991 편은인천지역관제소로관제이양지시를받았다. 03:12:35 에 991 편은인천지역관제소와첫교신하면서허가받은항로를따라 34,000ft 로상승하고있었으며, 03:13:05 에 NIRAT 지점으로직항을허가받았다. 03:26:05에 991편은인천지역관제소로부터통신주파수를 로변경지시를받았으며, 이때부터부조종사가통신을담당하였다. 03:26:21에 SADLY 로직항을지시받았고, 03:50:46에 991편은인천지역관제소로부터상하이지역관제소주파수 134.0으로교신하도록관제이양지시를받았다. 03:51:15 에 991 편은상하이지역관제소와첫교신하면서고도 34,000ft 를유지 하고있으며 SADLY 로직항하고있다고하였다. 03:52:39 에 991 편은상하이지역관제소로부터 AAR991 radar contact, off-set 5 miles right of track.(991 편은레이더에포착되었으며, 항로우측 5 마일을 따라비행하라 ) 는지시를받고이를확인하였다. 공중 / 지상데이터통신시스템 ( 이하 'ACARS' 라한다.) 의지상수신기록에의하면, 03:53:00에 "EQUIPMENT SMOKE( 전자장비실연기 )" EQUIP COOLING ( 장비냉각 ), CGO DET 11 MN DK( 화물실 11번감지기화재감지 )", 03:54:00에 "CGO DET 6, 10 MN DK( 주화물실 6, 10번감지기화재감지 ) 메시지가수신되었다. 6) 03:54:23에 991편부조종사는 "Shanghai control, shanghai control, AAR991 request emergency descent, Emergency, declare emergency due to fire main deck. Request descent, and descent to one-zero thousand.( 상하이관제소, 상하이관제소, 991편은비상강하를요청하며, 비상, 주화물실화재로인하여 6) 이후 ACARS 의메시지수신이 에서와같이계속되었다

13 비상을선언하며, 강하, 10,000ft 로강하를요청한다.)" 라고하였다. 03:54:37에상하이지역관제소는 991편에게고도강하를허가하며, 방향선회는스스로판단하여하라고하였으며, 991편부조종사가이를확인하였다. 인천지역관제소레이더자료에의하면, 991편의고도강하는 03:54:59에시작되었다. 03:55:08 에상하이지역관제소는 991 편이제주로회항을요청하여이를승인 하였다. 03:58:03에상하이관제사는 991편에게 10,000피트고도를유지할것을통보하였으나응답이없었다. 03:58:25에상하이지역관제소는 991편주변을비행하던대한항공 886편을호출하여 991편으로부터어떤정보를받으면전달하여줄것을요청하였고, 대한항공 886편은 991편이 10,000ft로강하하고있으며지금제주로직항을하고있다고하였다. 7) 인천지역관제소레이더자료에의하면, 이당시고도는 16,000ft, 대지속도 452kt, 기수방향은 345도였다. 03:59:13 에 991 편은제주로상하이지역관제소에레이더유도를요청하였으며 03:59:50 에상하이지역관제소는 991 편에게기수를 045 도방향으로지시하였 으며 991 편은이를확인하였다. ACARS 의지상수신기록에의하면, 04:00:00 에 "YAW DAMPER UPR( 상부빗놀이 완충모듈 )" "RUD RATIO DUAL( 속도와꼬리날개페달작동힘비율 )", "FLAPS CONTROL( 고양력조절장치 )" 메시지가마지막으로수신되었다. 04:00:23 에상하이지역관제소는 991 편을제주로유도하기위해인천지역관제소 주파수 로통신하라고하였으나, 991 편은이주파수로통신이안된다고 하였으며, 상하이지역관제소는주파수 을모니터하라고하였다. 7) 03:55:29 부터 03:57:48 사이에상하이지역관제사와 991 편은강하고도와목적지변경에관한교신을서로확실하게이해하지못하고있었으나, 대한항공 886 편은 991 편의교신내용을이해하고있었음 - 5 -

14 인천지역관제소레이더자료에의하면, 04:01:43 에 991 편은고도 8,200ft, 대지 속도 404kt, 기수 033 도였으며이후에는고도, 대지속도, 기수방향변화가일관성 없이계속되었다. 8) 04:02:00에상하이지역관제소는 991편에게일본후쿠오카지역관제소의주파수 133.6으로통신하라고하였으며, 04:02:10에 991편부조종사는 "AAR991 (991편)" 이라고한 12초후에 Fukuoka AAR991 mayday mayday mayday, we have cargo fire, request direct to Jeju please.( 후쿠오카, AAR991, 비상, 비상, 비상, 우리는화물화재다. 제주로직항을요청한다.) 라고하였으나응답이없었다. 04:03:01에 991편부조종사는상하이지역관제소를호출하여후쿠오카와통화가되지않는다고하였으며, 상하이지역관제소는 991편에게지금정보를대한항공 886편에제공하고, 대한항공 886편이후쿠오카와인천에정보를중계하도록하라고하였다. 04:03:24에대한항공 886편은 991편에게메시지를인천에중계하겠다고하였으며, 991편부조종사는 " 예지금 (Yes, now) direct jeju heading 030." 이라고하였으며, 대한항공 886편은상하이지역관제소가기수방향 045를 991편에게지시하였다고하였으며, 991편부조종사는이를확인하였다. 04:04:14에상하이지역관제소는대한항공 886편에게다른송신기를사용해서주파수 로인천지역관제소와교신하고현위치에서제주로의기수방위를요청하고, 그결과를나에게알려달라고하였으며대한항공 886편은그렇게하겠다고응답하였다. 04:05:30 에 991 편기장 9) 은대한항공 886 편을호출하였고, 대한항공 886 편은 991 편에게인천관제지시를중계한다고하며, 최종접근을위한레이더유도를 위해기수방향 060 도를유지하고, 7,000ft 로강하해도좋다고하였다. 04:05:52 에 8) 그림 3 참조 9) 이때부터기장이통신을담당하였음 - 6 -

15 대한항공 886 편은또다시기수방향은최종접근을위한레이더방향으로기수 060 을유지하고 7,000ft 로강하하라고하였고기장은 7,000ft 로강하한다고하였다. 04:06:25 부터 991 편기장은 " 대한항공 " 을두번호출하였고, 04:06:30 에대한 항공 886 편이기다리라고하였으며, 991 편기장은 아... 우리 rudder control 도안되고 fire 가지금...(jamming)... 것같아요. 라고하였다. 04:06:41 에상하이지역관제소는대한항공 886 편에게인천관제소와 로 통화하라고하였고, 04:07:16 에상하이지역관제소는 991 편에게대한항공 886 편과 주파수 로통화를시도하라고하였으며, 991 편기장은이를확인하였다. 04:07:34 에 991 편기장은 해치를열어야될것같아. 해치. 라고하였고, 이어서대한항공 886 편은 991 편에게인천지역관제소주파수 로변경하도록 하였다. 04:08:52 에인천지역관제소는대한항공 886 편에게제주접근관제소가 991 편을 레이더포착하고있으며지금 로교신하도록전달을요청하였으며, 04:09:08 에 대한항공 886 편은 991 편에게인천지역관제소의이관제지시를전달하였다. 04:09:47에 991편기장은제주접근관제소에 rudder control... flight control( 방향타... 비행조종 ) 이다안되요. 라고하였으며, 991편부조종사는제주접근관제소를호출하여 Did you contact? 어.. 저희들 contact하고있어요? 라고하였으며, 제주접근관제소는 AAR991.. 그.. 예들립니다... 라고하였다. 04:10:06에 991편부조종사는제주접근관제소에 저희들항공기진동이너무심해서 emergency landing( 비상착륙 ), emergency ditching( 비상착수 ) 해야될것같아요... 라고하였고, 제주접근관제는다시말해라고하였으며, 991편부조종사는 항공기진동이너무심해서고도 control이안돼... 곧 ditching 해야될것같애... 아... 라고하였다

16 04:10:26 에제주접근관제소는 AAR991 제주 approach 로접근가능하십니까? 라고하였으며이후 3 차례 991 편을호출하였으나응답이없었다. [ 그림1] 은 991편의이륙후부터추락한지점까지의항적도이며, [ 그림2] 와 [ 그림3] 은 991편의화재발생으로인한비상선언직전부터추락추정지점까지를인천지역관제소레이더자료에의하여재구성한수평과수직비행경로에항공교통관제녹취록의주요통신내용과 ACARS의메시지가포함되어있다. [ 그림 1] 991 편의전체항적도 - 8 -

17 10) [ 그림 2] 비상선언전후의수평항적과주요통신및메시지 10) MCRC( 중앙방공통제소 ) 는한반도와주변상공에떠있는비행기를실시간으로추적감시하는곳 - 9 -

18 [ 그림 3] 비상선언전후의수직항적

19 1.2 인명피해 (Injuries to persons) 피해정도 승무원 승객 기타 사망 중상 경상 / 부상없음 항공기손상 (Damage to aircraft) 항공기는비행중화재로인한손상과바다에추락할때의충격으로전파 되었다. 1.4 기타손상 (Other damage) 항공기에탑재된화물은화재, 추락시의충격및바다에침몰되어손상, 인양불능또는유실되었다. 1.5 인적정보 (Personnel information) 기장 (The captain) 기장 (52 세, 남 ) 은 1991 년 7 월 2 일아시아나항공에입사하여 B737 및 B 부조종사를거쳐 1996 년 12 월 24 일에 B737 기장이되었고, 2001 년 07 월 3 일 B 기장이되었으며, 2004 년 01 월 01 일선임기장이되었다. 기장은유효한운송용조종사자격증명, B737 한정자격증명, B 한정자격증명, 항공무선통신사자격증, ICAO 영어구사능력 4등급 11) 및 2010년 12월 9일발급된제1종항공신체검사증명 ( 제한사항 ; 비행시교정안경을사용하고예비안경을휴대할것 ) 12) 을보유하고있었다. 11) 유효기간 : ~ ) 유효기간 : ~

20 회사의인사기록에의하면, 기장은대한민국공군조종사로 2,501시간의비행을포함하여, 아시아나항공에입사후 B737을 4,726시간비행하였고, 이중기장으로 3,340시간비행하였으며, B 을 6,896시간비행하였고, 이중기장으로 5,666시간비행하였으며, 총 14,123시간비행을하였다. 그는 B 으로최근 1년간총 936시간, 최근 3개월간 269시간, 최근 1개월간 86시간, 최근 1주일간 27시간비행을하였다. 훈련기록에의하면, 기장은정기지상훈련으로 2011년 2월 25일에전반기 B 기종교육과 2011년 4월 19일에공통과목교육을받았고, 승무원자원관리 (CRM) 교육을 2010년 12월 17일에받았으며, 2011년 3월 2일에모의비행장치 (flight simulator) 로정기훈련 (recurrent training) 을받았고, 2011년 3월 3일에숙달평가 (proficiency check) 와 2011년 6월 2일에운항중인노선및공항에대한운항자격심사를통과하였다. 최근 72시간행적으로기장은 2011년 7월 24일아시아나항공 965편 ( 로스엔젤레스-베이징-인천 ) 비행을하였다. 가족의진술에의하면, 기장은 7월 25일과 7월 26일평소와같이집인근야산을산책하고, 집안청소등집안일을도왔으며, 7월 27( 수 ) 일오전에 991편의비행을위해청주 13) 의자신의집을출발하여모친의거처가있는서울 14) 에서휴식을취하였다. 회사동료들의진술에의하면, 기장은활동적이며타인을배려하는성향이강했다고하였다. 회사의의료기록부를검토한결과, 기장은입사후특별한병력이나입원사실은없었으며, 비행업무수행에영향을주는건강상의어떠한문제는없었다 부조종사 (The first officer) 부조종사 (43 세, 남 ) 는 2007 년 4 월 2 일아시아나항공에입사하여 2008 년 2 월 5 일에 B767 부조종사, 2010 년 11 월 4 일에 B747 부조종사가되었다. 13) 인천공항과거리약 150km / 대중교통약 3:30 소요 14) 인천공항과거리약 40km / 대중교통약 1:00 쇼요

21 그는유효한운송용조종사자격증명, B767 한정자격증명, B 한정자격증명, 항공무선통신사자격증, ICAO 영어구사능력 4등급 15) 및제1종항공신체검사증명 ( 제한사한 ; 비행시교정안경을사용하고예비안경을휴대할것 ) 16) 을보유하고있었다. 회사의인사기록에의하면, 부조종사는대한민국공군조종사로 3,010시간비행을포함하여, 아시아나항공에입사후 B767 부조종사로 1,709시간, B 부조종사로 492시간, 총 5,211시간비행을하였다. 그는최근 1년간 748 시간, 최근 3개월간 232시간, 최근 1개월간 77시간, 최근 1주일간 18시간비행을하였다. 훈련기록에의하면, 부조종사는정기지상훈련으로, 2011년 1월 25일전반기 B 기종교육과 2011년 2월 10일공통과목교육을받았다. 그는 2007년 11월 28일승무원자원관리초기교육과정을수료하였고, 2011년 2월 10일승무원자원관리정기교육을받았다. 2011년 2월 25일에는모의비행장치로정기훈련을받았고, 2011년 2월 26일에실시한숙달평가를통과하였다. 72시간행적으로부조종사는 2011년 7월 24 국제선아시아나항공588편 ( 뉴욕-브뤼셀-인천 ) 의비행을하였고, 가족의진술에의하면, 7월 26일회사에출근하여기종보수교육 8시간을수강한것이외는집인근야산을산책하는등일상적인생활을하였다. 가족과회사동료들의진술에의하면, 부조종사는가정적이고성실하였으며, 모든일에적극적이고책임감이강하였다고하였으며, 복용하는약은없었고, 건강은양호하였으며, 음주와담배는하지않았다고하였다. 회사의의료기록에의하면, 입사후특별한병력이나입원사실은없었다. 15) 유효기간 : ~ ) 유효기간 : ~

22 1.6 항공기정보 (Aircraft information) 항공기이력 (Aircraft history) HL7604 는 2006 년 2 월 15 일에보잉사에서일련번호 29907, 모델 B747-48EF 화물전용기로제작 17) 된후 2006 년 2 월 22 일아시아나항공이도입하여대한 민국정부에등록하였으며, 유효한감항증명을보유하고있었다. 이항공기의총비행시간은 28,752 시간이고, 총착륙횟수는 4,799 회 이었다. 엔진은미국의제너럴일렉트릭사에서생산된 4 개의 CF6-80C2B1F 엔진으로 추력은 579,000 lb 4 이었으며, 보조동력장치 (APU) 의모델은 PW901A 이었다. 항공기의일반적인크기는아래 [ 그림 4] 과같다. [ 그림 4] 항공기크기 이항공기는상층 (upper deck) 에승객이나보조승무원이탑승할수 있도록 8 개의좌석이있다. 이밖에항공기화물실의구성과각위치는 17) 제작라인번호 : 1,370, 매뉴얼적용번호 :

23 [ 그림 5] 와같다. A1 A2 B1 PL RL T 43R 43L 44R 44L [ 그림 5] 991 편의주화물실 ( 상 ) 과하부화물실 ( 하 ) 위치도 항공기계획정비및결함이력 사고이전최근 5 개월간 18) 계획정비현황은 [ 표 2] 와같다. 계획정비종류 수행주기 최종수행일 1A 750 시간 A 1500 시간 A 2250 시간 A 3000 시간 C 36,000 시간 [ 표 2] 최근 5 개월정시점검현황 최근 5개월동안에총 208건의탑재용항공일지에기록된결함및수정조치를확인하였다. 이결함들중화재와연관이있다고판단되는공기조절 (ATA 19) 21), 전기 (ATA 24), 객실 (ATA 25), 화재방지 (ATA 26) 시스템의결함발생과수정조치이력을조사하였다. 18) 3 월 4 일부터 7 월 25 일까지 19) 미항공운송협회 (air transportation association) 의약자로서이단체에서항공기시스템을번호로나누어시스템을구분하는데사용하고있으며항공업계에서공통으로사용하고있다

24 공기조절시스템의결함은 11건으로서배출밸브에관한반복결함이발생하여좌우측배출밸브를모두교환하였다. 특히 2011년 4월 18일아시아나항공774( 프랑크푸르트 / 인천 ) 편항공기에 EQUIP COOLING 경고메시지가발생하여러시아꼴조보공항으로목적지를변경하여착륙하였다. 이결함은장비냉각회로기판 (equipment cooling printed circuit assembly) 의결함으로판명되어이회로기판을교환하였다. 전기시스템의결함은총 10 건이발생되었으나발전기자체에대한 결함이 5 건이며기타스위치내부전구교환등이었다. 객실시스템의결함은총 22 건이발생되었으나주로주화물실의팔레트 이송장치와고정장치의결함이었다. 화재방지시스템의결함은 3건으로서 2011년 4월 26일 AFT CGO 4 LOOP 메시지가시현되었으며, 착륙후지상에서화재시스템테스트를수행하였으나결함이발견되지않았다. 아시아나항공은 AFT CGO 4 LOOP 메시지는습기로인한오작동화재경고로판단했다. 화재감지기가기내의습기로인하여오작동하는결함이종종발생되어보잉사는이결함에대한대응조치문서 20) 를발행하였다. 나머지 2건의화재시스템결함은엔진화재감지기결함이었다 항공기주요시스템 (Aircraft system) 여압 (Pressurizing) 및공기조절 (Air Conditioning) 시스템 항공기의여압및공기조절시스템은엔진으로부터나오는고온고압의 공기를에어컨디션팩 (pack) 을통하여적절한온도와압력의공기로바꾸어 항공기기내와조종실에공급한다. 20) 문서번호 :747-SL , 발행일 : , 제목 : 습기로인한화물실화재감지기오작동

25 기내로들어온공기는항공기후방의압력배출밸브 (pressurizing outflow valves) 의조절에따라항공기외부로배출되고그에따라항공기기내 압력 21) 이조절된다. 항공기에는 3 개의에어컨디션팩 (pack) 이장착되어있으며각팩으로들어 오는공기의양은흐름조절 / 차단밸브 (flow control and shut off valve) 에의 해조절되고 1 차로열교환기 (heat exchanger) 에서냉각된다. 비행중에는램공기 (ram air) 가냉각의매개체역할을하고, 지상에서는 ACM(air cycle machine) 의팬에의해공기가냉각된다. [ 그림 6] 과같이각각의에어컨팩에서생산된냉각공기는프리넘챔버 (plenum chamber) 에모아지고필요에따라주분배관 (main distribution manifold) 을통하여조종실, 승무원휴식공간 (crew rest area), 상층 (upper deck) 및각화물실 (cargo compartment) 로보내어진다. 온도조절기 (temp controller) 는팩에서나온차가운공기와엔진에서나온 뜨거운공기를적절히혼합하여기내에서요구하는온도로만들어항공기 각각위치로공급하도록조절하는역할을한다. [ 그림 6] 기내공기공급도관 21) 객실고도최대 8,000 피트압력유지와기내와외부의압력차이를 8.9psi 유지

26 [ 그림 7] 과같이항공기기내공기의흐름은에어컨디션팩을통한공기는프리넘챔버 (plenum chamber) 에모아진후분배덕트 (distribution ducts) 를통하여주화물실상부에공급되고, 동체옆하부에장착된그릴 (grilles) 을통하여하부화물칸으로공급된후전방쪽의배출밸브나후방에위치한배출밸브 (outflow valve) 를통하여기내적정압력이유지되도록외부로배출된다. [ 그림 7] 항공기내부공기흐름도 전방장비실 (fwd equipment rack) 냉각을위해화물실좌측에설치된팬을 이용해전방화물실의공기를흡입하여냉각시키고열교환된뜨거운공기는전방 화물실우측에장착된팬을통해전방화물실로배출된다. 후방장비실 (aft equipment rack) 의냉각은두개의화장실및주방환기팬 (lavatory & galley vent fan) 에의해뜨거운공기를흡입한후벌크화물실 (bulk cargo compartment) 로보낸후다시배출밸브 (outflow valve) 를통해밖으로배출된다. 비행중전방장비실에화재가발생하거나, 조종사가장비냉각조절스위치를 OVRD 위치에놓을경우전방장비실냉각을위한두개의팬은작동을

27 멈추게되고 Smoke override valve' 가열려장비실의공기가외부로배출 된다. 조종실내에 FIRE ARMED 스위치가작동되면화물실내공기의순환이정지되고, 상층 (upper deck) 으로가는공기를제외한주화물실로공급되는모든공기가차단되며, 조종실에연기가들어오는것을방지하고, 조종환경을유지하기위해 1개의팩 22) 만작동되도록되어있다. CARGO FIRE DEPRESS/DISCH 스위치가작동되면, 두개의배출밸브 (outflow valve) 가열려항공기외부로공기가배출됨으로서주화물실이감 압된다 화재경고및탐지시스템 화재, 연기또는과열탐지시스템은운항승무원에게시각이나청각으로엔진, 보조동력장치, 화물실, 착륙장치, 날개, 화장실및장비실안의화재, 과열등비정상상태가탐지될때이를알려주는시스템이다. 조종실에는화재경고를알려주는 2개의스피커와 2개의주화재경고등 (master warning light) 이있다. 조종실오버헤드패널 (overhead panel) 에화재 / 과열테스트버튼이있으며, 이버튼으로엔진, 보조동력장치, 날개전연, 주화물실, 하부화물실용화재, 과열, 연기탐지시스템의작동시험을할수있다. 엔진화재및과열탐지를위해엔진나셀과엔진카울내부에두개의 독립된감지기가장착되어있다. 화장실에는독립적으로연기탐지장치가장착되어화재경고를한다. 화물기의주화물실에는 [ 그림 8] 과같이총 16 개의구역에각각두개씩 22) 1 번또는 3 번팩

28 32 개의감지기가장착되어연기감지를할수있으며, 전 후방하부화물실에는 총 16 개의감지기가있다. 화물공기흡입구 [ 그림 8] 주화물실연기감지기위치 연기감지기는 [ 그림 9] 와같이연기가감지되면조종석에주화재경고등, 화재벨, 경고음과 EICAS 23) 메시지들을나타나게한다. [ 그림 9] 연기감지기 전자장비실 (electronic equipment) 에서발생한연기는장비냉각공기도관 사이에장착된연기감지기를통해감지되고조종실에메시지를보낸다. 23) engine-indicating and crew-alerting system: 조종사에게엔진상태를비롯다른시스템의경고상태를알려주는시스템

29 1.6.4 중량및평형 (Weight and balance) 아시아나항공의탑재관리절차에의하면, 항공기의중량및평형정보는 화물부서의탑재담당 (load master) 이컴퓨터프로그램을이용하여준비하고, 이를항공기출발전에운항승무원에게제공한다. 991 편의중량및평형정보는다음과같다 ; 이륙중량 (TOW): 273,471kg 최대이륙중량 (MTOW): 394,625kg 무연료중량 (ZFW): 224,891kg 최대무연료중량 (MZFW): 276,691kg 착륙중량 (LDW): 258,412kg 최대착륙중량 (MLDW): 302,092kg 이륙연료 (Takeoff Fuel): 48,534kg 소모연료 (Trip Fuel): 15,059kg 화물중량 : 65,937kg 비행교범에의한인가무게중심 (C.G.) 의범위와회사의운영무게중심범위 및비행계획시무게중심은 [ 표 3] 과같다. ( 단위 : % MAC) 구 분 무연료중량 (ZFW) 이륙중량 (TOW) 전방후방전방후방 비행교범의인가범위 회사운영범위 비행계획시무게중심 [ 표 3] 무게중심자료

30 1.6.5 ACARS ACARS 일반 ACARS 는 [ 그림 10] 과같이무선통신 (HF, VHF, SATCOM) 을이용하여항 공기와지상국사이에비교적짧고단순한메시지를주고받는디지털데이 터링크시스템이다. 위성통신수신소 VHF 수신소 HF 수신소 [ 그림 10] ACARS 자료흐름 ACARS는통상적인항공사운항통제를음성통신에서데이터통신으로대체한다. 또한, 특정데이터가일정조건이되면자동전송되기때문에운항승무원의업무량이줄어드는효과가있으며운항승무원의요구에따라서메시지데이터를수동으로전송할수도있다. 자동전송데이터는 항공기출발, 이륙, 착륙, 정지시간 : 항공기에장착된각종감지기값의변화에의해생성되며발생직후전송 항공기결함코드 : 엔진정보제공시스템 (EICAS: engine indicating crew alert system) 메시지와관련된중앙정비컴퓨터 (CMC: central maintenance

31 computer) 결함코드로서생성된결함메시지는분단위로전송됨 기체요동 (turbulence) 및이륙보고서 : 항공기상태모니터 (ACMS: aircraft condition monitoring system) 의정보 항공기위치 (position): 비행관리컴퓨터 (FMC: flight management computer) 에있는위치정보제공 수동전송데이터는 항공기도착예상시간갱신 (update) 운항승무원신원및급여정보 비행편명, 출 도착공항, 연료탑재량같은비행자료 일반문자메시지 ACARS 의현재비행구간결함상태 (PLF, present leg fault) 보고는비행자료 기록장치 (FDR) 와동일하지않으며다음과같은특성이있다. 중앙정비컴퓨터 (CMC) 는현재비행구간결함상태 (PLF: present leg fault) 메시지를 1분간격으로결함코드와함께생성한다. 그러나중앙정비컴퓨터의결함상태메세지와연관되어생성되는조종사용메시지 (FDE: flight deck effect) 를 90초간격으로생성한다. 따라서 ACARS로전송된결함코드발생시간은결함이발생한정확한시간은아니다. ACARS로전송되는데이터는일정간격으로저장되는비행자료기록장치 (FDR) 의데이터와달리, 시스템작동논리 (System logic) 에의해일정조건이될때만생성되는비연속적인단발성 (Snapshot) 자료이다. 즉항공기에서생성되는결함데이터중일정조건에해당되는자료로메시지를생성하는것이다 수신된 ACARS 메시지 991 편으로부터수신된 ACARS 메시지는 3 종류로항공기위치정보, 기체요동 정보및 엔진지시와승무원경보체제 (EICAS) 결함정보 이다

32 항공기위치정보는 [ 표 4] 와같이 way point 24) 변경에따라생성되는정보 로서항공기의운항위치를추적할수있다. 순번 시간 위도 경도 1 03:07:58 N E :14:26 N E :17:27 N E :21:27 N E :24:20 N E :26:38 N E :53:49 N E :56:58 N E [ 표 4] 항공기위치정보 기체요동정보는이륙부터착륙할때까지전파고도 50ft 이상에서항공기의수직가속도 (vertical acceleration G) 가 1.3G 이상또는 0.7G 이하가될경우생성된다. 기체요동정보는전송되는시점을기준으로약 20초전의자료가전송된다. 기체요동정보는 [ 표 5] 와같이총 5회전송되었다. 이륙시점인 03:05:09에 20초동안고도 120ft로상승하며한번발생한후순항중에는 4번발생하였다. 조종사가항공기에화재가발생하였다고상하이지역관제소에보고 (03:54:23) 한후, 두번째와마지막기체요동정보전송시간인 03:57:03초부터 03:59:29초까지 2분 26초동안항공기는 10,184ft를강하하였고, 평균분당강하율은 4,185fpm 25) 이었다. 24) 비행중 way point 지점을통과하면메시지가송부됨 25) (23,478-13,294) 146( 초 ) 60( 초 )

33 비행단계 자료전송시간시간고도 (ft) 이륙 03:05:09 순항 03:57:23 순항 03:57:43 순항 03:58:47 순항 03:59:29 속도 (kt) G 헤딩 (deg) 피치 (deg) 롤 (deg) 03:04: :05: :57:03 23, :57:23 22, :57:23 22, :57:43 20, :58:25 17, :58:47 15, :59:09 14, :59:29 13, [ 표 5] 기체요동정보 ACARS 의지상수신 EICAS 결함메시지와그종류는 [ 표 6] 에요약하여 정리하였으며, 부록 1 에서세부내용을찾아볼수있다. 또한추락전약 1 시간동안 (03:04:49~04:10:50) 전송되어항공사가접수한 ACARS 정보와시간대별상태및사건은이보고서부록 2 에서찾아볼수 있다. 항공기에장착된 고정비상위치지시용무선표지시설 ( 이하 ELT 라한다.) 이작동한다는메시지가 03:59에수신되었으나위성조난통신소에수신된신호는없었다. 고정비상위치지시용무선표지시설에대하여이보고서 에서별도로설명하고있다

34 시간 EICAS 결함메시지 메시지종류 - 주 - 메시지내용 EQUIPMENT SMOKE S 전자장비실연기 03:53 EQUIP COOLING C 전자장비실냉각장치 CGO DET 11 MN DK S 주화물실 11 번감지 26) 03:54 CGO DET 6, 10 MN DK S 주화물실 6, 10번감지 03:55 CGO DET 7, 16, 5, 4, 3, 8 MN DK S 주화물실 7, 16, 5, 4, 3, 8 감지 PACK 2, 3 A PACK 2, 3 SATCOM SYSTEM S 위성통신시스템 A/P SINGLE SYS S 자동조종장치한시스템 03:56 YAW DAMPER LWR A 하부빗놀이완충모듈 STAB TRIM, STAB TRIM 2 A 수평안전기미세조정 AUTOPILOT DISC W 자동조종장치연결분리 DET APU FIRE A 보조동력장치화재 27) 03:57 03:58 03:59 04:00 FMC LEFT A 왼쪽비행관리컴퓨터 DOOR ENTRY L5 A L5 출입문 FLIGHT RCDR SYS S 비행기록장치 AUTOTHROT DISC C 자동추력장치연결분리 ELEVATOR FEEL S 승강타감지컴퓨터 BTL LOW CARGO A S 화물실 A 소화기압력저하 CGO DET AFT 4 S 화물실후방 4 화재감지기 BAT DISCH APU A 보조동력장치배터리방전 SUPRNMRY OXY ON A 여분산소작동 APU A 보조동력장치 ELT ON A 비상위치지시송신기동작 YAW DAMPER UPR S 상부빗놀이완충모듈 RUD RATIO DUAL A 속도와러더페달작동력비율 FLAPS CONTROL C 고양력장치조절장치 -주- 메시지종류 W: 경고 (warning) 로조종사가즉각적인대처가필요한항공기시스템상태또는운용상태 C: 주의 (caution) 로조종사가즉시인지하고얼마간의조치가필요한상태 A: 권고 (advisory) 로조종사가향후취해야할조치가필요한상태임을인지시킴 S: 상태 (status) 는지상에서항공기의운항여부를결정하는데필요하며일부메시지는최소장비목록에포함됨 [ 표 6] EICAS 결함메시지 26) 18:54:23 조종사화재로비상선포, 18:55:08 관제소에주화물실의화재통보 27) 18:57:03 부터 18:59:29 까지약 8 회의기체요동보고가있었음

35 1.7 기상정보 (Meteorological information) 인천공항강수및기온정보 (Precipitation and temperature of Incheon airport) 991편이인천공항에서출발하기전 27시간동안강수량 28) 및기온정보는 [ 표 7] 과같다. 단위 : mm 시간 일별강 수 27 기 온강수 :05경인천공항이륙기 온ㅡ주ㅡ : 강수현상없음, 0.0: 강수현상있으나강수량관측단위미만 [ 표 7] 인천공항 27 시간강수량및기온 사고공역기상 (Area weather conditions) 7월 28일 03:45부터 04:15까지기상위성으로관측된기상영상은 [ 그림11] 과같다. 구름의정확한고도는파악하기어려우나제주및사고해역상공의기상은중층에서남서기류, 상층에서서풍기류가유입되고있었다. 공역에발달한대류운 29) 은없었으며기타특이기상현상은없었다. 7 월 28 일 03:45 7 월 28 일 04:00 7 월 28 일 04:15 [ 그림 11] 기상위성관측기상 28) 인천공항항공기상청관측자료, 강수량단위는 mm 29) 강한비구름, 요란, 우박을포함할수있는구름

36 7 월 28 일 03:30 부터 04:10 까지기상레이더 30) 로관측된기상영상은 [ 그림 12] 와 같으며, 제주도및사고해역상공에는강수가동반된구름은없었다. 7 월 28 일 03:30 7 월 28 일 04:00 7 월 28 일 04:10 [ 그림 12] 기상레이더관측기상 사고당시 A593 항로에서고도 33,000ft로비행중이던중국동방항공 2015편의조종사와 B576 항로에서고도 37,000ft로비행중이던아시아나항공 724편의조종사진술에의하면, 사고해역상공에난류나비구름은없었고풍속은약한상태였으며청명한날씨였다고하였다 출발공항과항로상교체공항기상 991 편이인천공항에서 03:05 경이륙할당시정시관측기상은다음과같다. METAR RKSI Z 20020KT 9999 FEW010 BKN018 OVC080 26/22 Q1007 TEMPO -RA= ( 지상풍 200 도방향에풍속 20 kt, 시정 10km, 중층구름 많음, 기온 26, 기압 1007mb) 991 편이화물실화재발생후비상착륙공항으로정한제주공항의당시정시 관측기상은다음과같다. METAR RKPC Z 21009KT 150V SCT030 BKN180 29/21 30) 각각반경 250km 의탐색범위를가진전국 10 개의레이더로구축

37 Q1010 NOSIG ="( 지상풍남남서쪽 9kt, 풍향은동남풍내지북서풍으로 가변상태, 시정 10km, 고층구름많음, 기온 29, 기압 1010mb) 같다. 제주도 ( 관측소위치좌표 : N E) 상공의상층풍 31) 은 [ 표 8] 과 관측시각 4,000ft 상공 6,000ft 상공 10,000ft 상공 7월 27일 21:00 195도 30kt 195도 28kt 210도 25kt 7월 28일 09:00 205도 28kt 206도 26kt 210도 22kt [ 표 8] 상층풍정보 1.8 항행안전시설 (Aids to navigation) 991 편이인천공항을이륙하여추락할때까지인천지역관제소레이더시스 템은정상적으로운영되었으며, 이레이더시스템에기록된 991 편의항적자료는 부록 3 과같다. 1.9 통신 (Communications) 항공기와관제기관간의통신 991 편이인천공항을이륙하여추락할때까지관제기관과교신한녹음 내용을녹취한자료는부록 4 와같다 관제기관간의직통전화통신 991 편이비상선언을한후제주공항으로회항하면서상하이지역관제소에서 후쿠오카지역관제소를통하여인천지역관제소로관제이양을하기위해직통 전화를사용해서비행자료 32) 를교환한주요통신내용은아래와같다. 31) 상층풍관측은 12 시간간격으로관측됨. 추락위치를레이더최종항적 ( 고도 ) 으로부터산출하기위해이용 32) 비행자료 : 항공기편명, 트랜스폰더코드, 항공기위치및고도, 관제주파수, 비상상황등

38 04:00:01 에후쿠오카지역관제소에서상하이지역관제소에 인천지역관제소 주파수 Mhz 로관제를이양하라. 고통보 04:01:35 에상하이지역관제소에서후쿠오카지역관제소에 고도가너무 낮아 33) Mhz 로교신이안된다. 고통보 04:01:48 에후쿠오카지역관제소에서상하이지역관제소에 후쿠오카지 역관제소주파수 133.6Mhz 로관제를이양하라. 고통보 04:03:14 에후쿠오카지역관제소에서인천지역관제소에 Mhz 로 교신이안되니까다른대체주파수를달라 고요청 04:03:17 에상하이지역관제소에서후쿠오카지역관제소에 고도가너무 낮아주파수 133.6Mhz 로도교신이안된다. 라고통보 04:03:18 에인천지역관제소에서후쿠오카지역관제소에 대체주파수 Mhz 로관제를이양하라. 고통보 04:03:42 에후쿠오카지역관제소에서상하이지역관제소에 인천지역관제소 주파수 Mhz 로관제를이양하라. 고통보 * 상하이지역관제소는 991 편에게주파수변경을지시하지않았다 항공교통관제통신시설 항공교통관제녹취록에의하면, 991편화물칸화재로비상을선언한후제주공항으로비행중 04:00:23에상해지역관제소가 991편에게관제이양을위해인천지역관제소와 Mhz로교신하도록지시하였으나, 04:01:15에 991편이상해지역관제소에인천지역관제소와교신이안된다고하였다. 이때인천지역관제소레이더자료에기록된 991편의고도는 9,000ft였다. 33) 당시인천지역관제소레이더자료에의하면약 8,500ft

39 제주도남쪽및남서쪽항로로비행하는항공기의관제를담당하는인천지역관제소에서사용하는주파수중 Mhz와 Mhz의송수신안테나는 [ 그림 13] 과같이제주도성판악과모슬포에각각위치하고있으며, Mhz의송수신안테나의높이는그바닥이해발 850m, 안테나길이가 10m로서총높이는해발 860m이다 Mhz 송수신안테나서쪽에는그정상이해발 1,950m 인한라산이 위치하고있으며, Mhz 송수신안테나서쪽에는지형장애물이없다. 추락해상 비상강하중비행구간 Mhz 송수신안테나나 한라산정상 Mhz 송수신안테나 [ 그림 13] Mhz 및 Mhz 송수신안테나위치 1.10 비행장정보 (Aerodrome information) 991 편이항로상교체공항으로정한제주국제공항은 24 시간운영이가능하며, B 항공기가이착륙하고주기할수있는공항시설 34) 을갖추고있다. 제주국제공항에위치한제주접근관제소는 04:00:04 에인천지역관제소로부터 직통전화로 991 편이비상상황으로제주공항에착륙할예정이라는통보를 받았다. 제주국제공항은 991 편의비상착륙에대비하였다. 34) 기본시설과지원시설로구성

40 1.11 비행기록장치 (Flight recorders) 991 편에장착되었던 2 개의비행기록장치인비행자료기록장치와조종실 음성기록장치는탐색및인양에실패하였다 비행자료기록장치 (FDR: Flight Data Recorder) 991 편에장착된비행자료기록장치는 Honeywell 사의 SSFDR(P/N , S/N SSFDR-09943) 모델이다. 이는 ED-55 35) 규격제품으로가로 536mm x 세로 125mm x 높이 156mm 의 크기에무게 6.8kg 이며자료변환부 (Chassis), 데이터저장장치 (CSMU) 36) 및 수중음파발신기 (ULB) 로구성되어있다. 자료변환부는화재로심하게훼손된상태로인양되었으나, 데이터저장장 치는탐색에실패하였다 조종실음성기록장치 (CVR: Cockpit Voice Recorder) 991편에장착된조종실음성기록장치는 Honeywell 사의 SSCVR(P/N , S/N CVR ) 모델이다. 이는 ED-56a 37) 규격제품으로가로3 65mm x 세로123mm x 높이162mm의크기에무게 5.9kg이며자료변환부 (Chas sis), 데이터저장장치 (CSMU) 38) 및수중음파발신기 (ULB) 로구성되어있다. 이장치는탐색및인양에실패하였다. 35) ED-55 는 EUROCAE 에서 1990 년 5 월에정한 FDR 의규격으로최소동작성능 (Minimum Operational Performance Specification) 과이를시험하는절차에대해서정하고있음 36) CSMU 는기록되는비행데이터를외부충격이나화재로부터안전하게보호하도록제작된모듈로 ED-55 의최소동작성능규격은최대충격 3400G 까지, 화재시엔 1100 도에서최소 30 분간안전하게내부의자료를보호한다. 37) ED-56a 는 EUROCAE 에서 1993 년 12 월에정한 CVR 의최소동작성능규격임 38) CSMU 는기록되는비행데이터를외부충격이나화재로부터안전하게보호하도록제작된모듈로 ED-55 의최소동작성능규격은최대충격 3400G 까지, 화재시엔 1100 도에서최소 30 분간안전하게내부의자료를보호한다

41 수중음파발신기 물에잠기면 360도전방향으로 37.5Khz, 초당 0.9회의펄스음 (acoustic output) 을최소 1개월간발산하도록제작된장치로항공기의 FDR과 CVR에각각 1개씩부착되어있다. 사고기에는미국 Dukane Seacom사에서제작된수중음파발신기 ( 모델명 DK-120) 가장착되어있었다. 이장치의리튬배터리전원수명은 6년으로최초 2009년 12월 11일 (FDR) 과 2006년 2월 22일 (CVR) 도입된이후배터리교환이력은없었다. 배터리의정상동작온도범위는 -2.2도 37.8 다 비행기록장치탐색작업 위원회는 991 편의사고발생통보를받은직후부터항공기의추락위치 확인과비행기록장치를찾기위해 4 차에걸쳐탐색작업을실시하였다. 이에 대한상세탐색내용은부록 5 에서볼수있다. 탐색작업결과비행기록장치의위치를추정할수있는수중음파발신기의 어떠한신호음도포착하지못하였으며, 이후잔해수거작업시에우선적으로 비행기록장치의인양작업을하였지만인양에실패하였다 잔해및충격정보 (Wreckage and impact information) 991 편의잔해는제주국제공항서쪽 130km 해저에서 [ 그림 14] 와같이가로 약 3km 세로약 4km 정도의장방형으로, 남서에서북동방향으로고루분포 되어있었고주요잔해들의인양지점을나타내었다

42 [ 그림 14] 잔해분포도 사고해역특성 잔해가분포된해저지형의서쪽수심은 85m 이고중간지역은 87m 까지깊 어지며동쪽은 81m 까지낮아진다. 평균조류속도는해표에서약 5kt 이며, 해저에서는 1 2kt 이었다. 사고 해역의조류변화는만조시에북서방향으로흐르고간조시에는남동방향 으로흐른다

43 해저상태는약 60cm 두께의진흙뻘과모래로이루어져있고지면은대체로 평평하다. 해저의평균시정은약 0.5m 이었다 년 7 월과 8 월중에사고해역에태풍이 7 건 39) 이발생하였다 잔해수거 991 편이레이더에서사라진후 7 월 28 일 06:00 경부터해양경찰, 해군과공 군의자원 40) 들이사고해역에긴급출동하여수색하였다. 7 월 28 일 12:00 경부터해양경찰이사고해역에서 991 편의일부부유잔해 및화물을수거하였다. 7 월 30 일수거된잔해물 41) 을위원회가인수하여제주공항의안전지역에 임시보관하였으며계속해서조종사수색과항공기의주잔해를수색하기위 한선박및항공기 42) 가추가로투입되었다. 8 월 1 일부터해군함정이출동하여비행기록장치탐색을위한음파탐색을 실시하였다. 8 월 2 일일본의인양회사소속탐색정 2 척이측면주사음향탐색기 (side scan sonar) 로해저잔해위치를탐색하였고, 해저에항공기잔해가넓게분포 되어있음을확인하였다. 8 월 17 일일본의인양회사소속인양선이인양장비 43) 를탑재하고항공기 잔해중비행자료기록장치 (FDR) 와조종실음성기록장치 (CVR) 가장착되어있을 것으로추정되는후방동체부분잔해위치를확인하였다. 39) : 망온, : 도카게, : 녹텐, : 무이파, : 므르복, : 난마돌, : 탈라스로 부터 사이에사고해역에영향을준태풍 40) 해경 : 배 5 척 (3,000 톤 1 대, 1,500 톤 3 대, 300 톤 1 대 ) 및헬기 4 대, 해군 : 배 1 척, 헬기 1 대, 공군 : 헬기 2 대 41) 항공기및화물잔해 60 여종 869 점 42) 선박 8 척 ( 해경 8 척, 해군 2 척, 국립해양조사선 1 척 ) 및항공기 3 대 ( 해경 2 대, 해군 1 대 ) 43) 작업용수중원격작동작업차량 (Working ROV) 및체인연결도구등

44 8월 20일일본인양회사가꼬리날개부분으로확인된잔해인양을시도하였으나해상에추락한항공기인양경험이부족하고, 사고해역의기상여건의악화와해저잔해의결박이어려워인양에실패하였고, 원격로봇장비 (ROV) 를이용하여항공기표피잔해일부 (3점) 를인양하였다. 일본의인양회사는해저잔해인양에대한한계성과아시아나항공과의 잠정계약이종료되어 8 월 20 일까지해저잔해에대한위치좌표와일부 영상자료를제공하였고표피잔해 3 점을인양하고철수하였다. 9월 6일부터 9월 8일까지해군의구난함을동원하여사고해역에서포화잠수사 (saturation diver) 를투입하여위치가확인된항공기표피 3점을인양하였고인양된잔해에서는항공기비행기록장치가장착되는부분을인양하였으나비행기록장치장착대는떨어져나간상태였다. 9 월 27 일부터 10 월 30 일까지한국의인양회사가잠수사와외끌이저인망 방식으로잔해인양작업을하였다. 10월 29일조종실상부가압착된상태로 2명의조종사시신과함께인양되었다. 표피잔해 ( 기체표피대비약 25%, 화물10% 정도 ) 는대부분이기간중에외끌이저인망방식에의해인양되었으며, 잠수사에의해항공기후방동체로추정되는잔해를결박하여대형크레인을이용하여인양하려하였으나해저뻘에깊게파묻혀있어인양에실패하였다. 인양된잔해는해상에서바지선으로옮겨위원회조사관과아시아나항공엔지니어, 보잉사의전문가와합동으로식별을위한꼬리표작업과사진촬영및현장잔해조사를실시한후, 잔해정밀조사를위해 11월 2일인천공항인근잔해보관소로옮겨한미합동 44) 조사를실시하였다. 44) 위원회, 미국국가교통안전위위원회 (NTSB), 미국연방항공청 (FAA), 보잉사및아시아나항공엔지니어

45 11 월부터다음해 3 월기간중에는사고해역의조류이동이빠르고해상의 바람이강하여잔해인양작업을잠정적으로중단하였다 년 4 월 18 일부터 25 일까지구국토해양부의해양조사선과해군의 협조로해저잔해의이동상황과정확한지점을확보하기위해추락지점에 대한잔해재탐색작업을실시하여, 새로운잔해좌표를추가하였다. 2012년 5월 10일부터 6월 10일까지저인망쌍끌이방식을운영하는민간업체 45) 를이용하여비행자료기록장치의일부잔해등총 3,421점의잔해물 ( 기체표피대비약 15%, 화물약 5%) 을추가인양하였으며, 최종한미합동조사팀은인양한잔해의총량을기체표피의약 40% 와화물의약 15% 로결정하였다. 인양잔해는해상에서위원회조사관과아시아나엔지니어에의해식별 작업및현장잔해조사를하였고, 6 월 18 일인천잔해보관소로옮겼으며 2 차 한미합동 46) 조사를실시하였다 잔해조사 2012년 8월 1일부터 9월 8일까지제주공항의임시보관소에서해양경찰이수거한최초부유잔해와일본인양회사가인양한잔해에대한조사가위원회조사관의주관하에미국국가교통안전위원회, 미국연방항공청및보잉사조사관과아시아나항공엔지니어가참여하여부유잔해의식별, 손상상태및화재직접손상정도와그을음의정도등을조사하였다. 위원회는화재로잔해가심하게훼손된부분에대한시편을절취하여 국립과학수사연구원에서검사한결과폭발물로인한화재가능성은없었다고 결정하였다. 45) 국내에서발생한공군해상항공기사고및다수의해저탐색및인양에경험이있는회사 46) 위원회, 미국국가교통안전위위원회, 미국연방항공청, 보잉사및아시아나엔지니어

46 제주공항에보관중인부유물잔해와 1차인양잔해를 2011년 11월 2일인천잔해보관소로이동한후, 12월 20일까지위원회조사관과아시아나항공엔지니어들이잔해의식별, 항공기잔해위치확인, 화재손상정도및그을음정도, 화물분류및화재손상정도, 위치와형태가식별되지않은작은잔해들에대한개별사진촬영등을추가수행하였다 년 1 월 5 일부터 1 월 20 일까지인천잔해보관소에서기체 / 구조분야, 화재분야및조종실과화물분야에대하여 1 차합동 47) 조사를하였다. 화재팀은항공기위치별화재손상에관하여정밀조사를하였고 1 차화재 지도를작성하였다. 조종실조사팀은조종실내부의각각의스위치들의현재위치에대하여 정밀현미경검사를하였다. 화물조사팀은발견된화물의화재여부, 사고이전항공기원래적재위치 등전반적인화물의상태에관한조사를하였다. 기체 / 구조분야조사팀은인양된잔해들을동체구조도에잔해들의세부위치를확인하는작업과화재흔적및손상된잔해들에대하여정밀확인작업을하였고잔해손상지도 (wreckage map) 와잔해물들에대한세부식별번호작업 48) 을하였다. 이후, 2012 년 7 월 28 일부터 8 월 3 일까지인천잔해보관소에서 2012 년 5 월 과 6 월사이에추가로인양된잔해를포함하여인양된총잔해에대해 2 차합 동조사를실시하여 [ 그림 15] 와같이잔해위치도를작성하였다. 47) 위원회, 미국국가교통안전위위원회, 미국연방항공청, 보잉사및아시아나항공엔지니어 48) 초기부유물잔해 : 1 173, 일본인양회사인양물 : , 해군인양물 : , 한국인양회사인양물 : , 미국조사단번호부여 :

47 [ 그림 15] 잔해위치도 잔해들중대형이거나사고조사에있어서중요한의미를갖는잔해를중 심으로조사를하고식별꼬리표 (tag) 를달았다. [ 그림 16], [ 그림 17] 과같이잔해보관소옥외마당에화재손상정도에따라 평면으로 (2D) 로잔해를배치하여항공기의부위별손상정도와화재의흔적을 조사하고각각의손상상태를기록하였다. 우측 후방 좌측 5 번도어 좌측 주화물실측면도어 [ 그림 16] 화재손상이심한동체후방부위잔해

48 SEC41 앞부분 우측 Crown 우측부분 후방동체 SEC 48 전방 좌측 Crown 좌측부분 [ 그림 17] 화재손상이적은잔해 조종실상부는전체적으로수면과의직접충격으로압착되었으며, 그로인해 스로틀뭉치, 스위치및각종조종레버들이눌려있는형태의기계적손상을 입은상태였다. 추락당시계기지시치및작동상태등을확인하기위해조종석계기및스위치들을장탈하여조사하였고, 광학현미경을사용하여각각의경고등필라멘트를검사하여각종경고등의작동여부를조사하였으나비정상적인상태는발견되지않았다. [ 그림 18] 조종석상태 ( 스로틀, 연료차단레버및각종스위치 )

49 [ 그림 18] 과같이엔진연료차단스위치의위치가 1번 2번엔진은 ON 위치에있고 3번과 4번엔진연료차단스위치가 OFF 위치에있었으나현미경으로확인한결과충격에의해물리적으로 OFF 위치로이동된것으로확인되었다. 조종실에서수거한각종경고등의작동여부를검사하기위해각종필라멘트를조사한결과필라멘트가변형된경고등이일부발견되었으나, 이사고와직접관련된경고등은아닌것으로확인되었으며조종실의잔해검사에서특이한이상은발견되지않았다. 조종실잔해에대한세부조사내용은부록 6 에서찾아볼수있다. [ 그림 19] 와같이조종실연기배출구셔터 (smoke evacuation shutter) 는 닫혀있는상태였으나, 셔터의바깥쪽표피에검정색그을음이항공기후방쪽에 많이묻어있었으며조종실연기배출구셔터는닫혀있었다. [ 그림 19] 조종석연기배출구셔터외피그을음방향 인양된잔해에서항공기의직접적인화재손상부분은동체위치 (fuselage station, 이하 'FS' 라한다.) FS1700에서부터 FS2400 사이였다. 그러나부분적으로 FS1700 앞쪽의동체상부와프레임에도연기에그을리고일부프라스틱류들이열에의해변형된흔적이발견되었다

50 손상되어떨어져나간우측날개끝부분은날개위치 (wing station, 이하 WS 라한다.) WS1500~WS1550 이며, 상부에과도한압축응력손상과하부에 인장손상이있었다. [ 그림 20] 과같이우측날개상부에는균일하지않은형태로청색감광액이여러곳에묻어있었다. 날개의상부에는탑재된전자부품의보관용기 49) 가충돌하여발생한검정색격자무늬 (waffled) 의자국이있었으며, 그내부에들어있던직경 5mm 정도의탑재화물전자부품들이날개상부표피에산발적으로박혀있었다. [ 그림 20] 손상된우측날개끝부분 WS1516에서손상된날개의내부구조물과연료방출튜브의전면에도손상된우측날개끝에남아있는동일한형태의격자무늬의검정색자국이있었으며, 날개상하부에수면과의충격으로인한변형 (hydro impact forming) 은없었다. 49) 전자부품이들어있는검정색격자칸막이상자

51 우측안쪽 7 번스포일러 (right inboard spoiler) 에청색감광액이분사된 형태로묻어있고, 주화물실바닥과좌측주화물실문상부에도다량 의청색과적색감광액이흘려진상태로묻어있었다. [ 그림 21] 과같이좌 우측윙렛 (Winglet) 50) 은주날개에서모두분리된채로발견되었으며, 손상부위에서는항공기과속에의한손상의형태가나타났고우측윙렛연결부손상부위에서는우측날개끝에묻어있는것과동일한청색감광액이묻어있었다. [ 사진 21] 윙렛 (Winglet) [ 그림 22] 와같이발견된조종풀리 (control pully) 와조종케이블 (control cable) 은열에의해손상되었으며, 조종케이블중일부는과도한인장력과열에 의한손상으로꼬이고말려있었다. 50) 날개끝에상부 60 도의방향으로장착되어공기역학적인날개효율을높여주는장치

52 [ 그림 22] 손상된조종케이블 [ 그림 23] 과같이 2개의중간날개표피패널 (center wing skin panels) 일부와 3개의외측날개패널 (outer wing panels) 이포함된가로세로 40 x 8ft 정도의크기의좌측하부날개표피 (LH lower wing skin) 가인양되었다. 표피부분은스트링거위치 10에서 23(mid spar 앞에서 front spar) 까지며일부는표피와스트링거가분리되어있었다. 전방날개끝동체 Center Wing Lower Skin Stringer 23 Outer Wing Lower Skin Stringer 15 Stringer 16 Spanwise Beam No.3 [ 그림 23] 좌측하부날개표피 (LH Lower Wing Skin)

53 전방화물실문 (nose cargo door) 의앞부분 (FS160/180) 은 [ 그림 24] 와같이충격손상에의해동체로부터분리되었고레이돔은떨어져나갔다. 레이돔장착부위의동체표피 360도방향으로압축에의한우그러짐손상 (buckling) 이있으며, 전방압력격자벽은수면충격손상을입었다. 힌지를포함한화물실문의위쪽부분은인양된조종석과함께발견되었다. [ 그림 24] 전방화물실문좌측면및동체연결부손상상태 [ 그림 25] 와같이 L5문후방상부에있는비행기록장치장착대 (Rack) 가떨어져나갔고, 떨어져나간부위의기골상부가열에의해녹은손상이있었으며내부에그을음이많이남아있었고외부페인트가내부열에의해부분적으로변색되어있었다. 비행기록장치장착위치 [ 그림 25] L5 도어외부 ( 좌측 ), 내부 ( 우측 )

54 FS1740~2360 부분동체표피가화재의직접손상을입어내부금속 구조물이녹아내리거나그을리고, 표피의페인트가열에의해변색되는정도의 손상을입었다. FS2180 에서 FS2360 에걸친동체표피가 [ 그림 26] 과같이스트링거와 리브가열에의해녹아서꼬이고, 표피에구멍이생기며외부페인트가변색 되는정도의심한열손상을입었고일부가소훼되었다. [ 그림 26] FS2180 에서 FS2360 화재손상표피 [ 그림 27] 과같이동체좌측후방에위치한주화물실문의내부가직접화재손상으로단열재가불에탔으며, 힌지상부의구조물에일부화물들이심한화재손상을입은상태로녹아붙어있었으나구조물과닿아있는부분에는화재손상이없었다. 주화물실문의잠금장치는닫힌상태였으며, 외부표피페인트의색깔이 열에의해누렇게변해있었다

55 불에탄화물잔해 주화물실문잠금장치 [ 그림 27] 주화물실문내부 ( 좌측 ) 와표피 ( 우측 ) [ 그림 28] 와같이 FS2360 후방압력격자벽 (aft pressure bulkhead) 은크게 6개부분으로분리되어전체의약 80% 정도가인양되었고그을음이남아있는상태이며일부표피에서는타다남은조각이발견되었다. 좌측면은일부소실되었으나우측부분의잔해는대부분존재하였다. 방사형보강재 우측 좌측 6 시 [ 그림 28] 후방압력격자벽 (Aft Pressure Bulkhead) 손상

56 동체스트링거 S-14L에서 S-24L에해당하는좌측후방압력격자벽외측잔해와 S-1L에서 S-8L에해당하는좌측후방압력격자벽소형외측잔해는탈락되었다. 압력격자벽의웨브 (web) 는인장력 (tension) 과전단력 (shear) 에의해파단되었다. 일부방사형보강재 (radial stiffener) 는순전히인장력에의해파단됐고, 다른것들은굽힘력 (bending) 에의해파단됐다. 인양된후방압력격자벽잔해의대부분이찢어지거나구멍난것을제외하면원래의형태를유지하고있었다. [ 그림 29] 과같이후방동체 (section 48) 부분에는화재손상또는내부그을음은 없었으나좌우측동체외부표피아래쪽에축적된외부그을음은있으며, 대부분 의손상은추락당시해수면과의충돌충격에의해발생되었다. [ 그림 29] 후방동체 section 48 부분 [ 그림 30] 과같이 3번파일론 (pylon) 중후방엔진마운트격자벽 (rear engine mount bulkhead) 에서전방으로전방엔진마운트격자벽 (forward engine mount bulkhead) 까지의구조잔해가인양되었다. 배출공기도관, 연료라인 (fuel lines), 전선뭉치등이장착되어있으나화재의손상이나특이한

57 손상은발견되지않았다. 우측표피 상부 Spar 중간 Spa r 후방엔진마운트 하부 Spar 전방엔진마운트 [ 그림 30] 3 번파일론 (No.3 Pylon) 후방엔진마운트격자벽이제작접합부 (production join) 에서상 하부두조각으로분리됐다. 격자벽상부가상부날개보 (upper spar) 에붙어있었으며, 약 45도각도로상부날개보접합부 (upper spar join) 에서전방으로굽어졌다. 후방엔진마운트격자벽전방의우측표피가파일론에서탈락됐고, 거의 수평으로파일론쪽내부로변형됐다. 좌측표피는날개보에붙어있었다. 파일론구조잔해에화재흔적은없었다. 좌측수평안정판 (horizontal Stabilizer) 은 [ 그림 31] 과같이꼬리날개 (empennage) 와의접합부에서떨어져나갔으며수평안정판의표피는파단부의위쪽으로 휘어지는압축에의한우그러짐현상이발생하여찢어지는 (buckling tearing)

58 손상을입었다. [ 그림 31] 좌측수평안정판 수평안정판후연상하부모든표면을따라허니컴패널에경미한수압 충격손상이있었고, 후연하부패널들은온전한상태였으나상부패널 4 개는손상 되어떨어져나갔다. 내측승강타는힌지바로뒷부분에서수평안정판과분리됐고, 외측승강타의 후연은손상되었다. 수평안정판은 Station 510 부분에서파단되었고, 분리된 상태로인양되었다. [ 그림 32] 와같이앞바퀴착륙장치 (nose landing gear) 는비교적온전한 상태로인양되었고화재흔적은없었다

59 STA340 NWW Bulkhead NLG Attach Fittings 전방방향 상부방향 Retract Actuator [ 그림 32] 앞바퀴착륙장치 (Nose Landing Gear) 1.13 의학및병리학적정보 (Medical and pathological information) 2010 년 10 월 29 일 11:00 경 991 편추락현장에서인양된운항승무원들의 사체는의과대학교교수진들이 10 월 30 일 11:30 경부검을실시하였으며 그결과는다음과같다. 기장의사인은우측상흉부에형성된외력에의한다발성늑골골절과 심장및양측폐, 간파열등의손상으로판단되었고, 약독물및알 코올관련성분은검출되지않았다. 부조종사의사인은흉부에형성된외력에의한다발성늑골골절과 폐파열등의손상으로판단되었고, 약독물및알코올관련성분은 검출되지않았다

60 1.14 화재 (Fire) 991 편의기체잔해의표면에는부분적으로그을음을포함한화재흔적이 있었다. 화재흔적은 FS1700 부터후방압력격자벽까지심하였고, 연기로인한 그을음흔적은조종실의외부표피에서도발견되었다. 잔해의화재손상등급을표시하기위해다음과같은화재번호표시법 (numbering convention) 을사용하였다. 0 등급 : 그을음또는열손상흔적없음 1 등급 : 그을음흔적 2 등급 : 가벼운탄화및 / 또는열로인한페인트변색 3 등급 : 심한탄화및 / 또는초기용융 4 등급 : 용융 / 소실, 소훼 기체화재손상 ( Fire damage of the airframe) FS1700 부터후방압력격자벽사이잔해 (Wreckage between FS1700 and aft pressure bulkhead) FS1700부터후방압력격자벽사이의잔해는가장심한화재손상을입었고, 이에대해상세한열손상도 (thermal damage map) 를작성하였다. 이들은대부분주화물실문 (main deck cargo door) 과 L5 문사이의잔해들이며아래 [ 그림 33] 에표시되었다. 이구역잔해들은내부구조의심각한열손상과외부표피의페인트변색으로보아높은온도에노출된것으로보인다

61 등급 : [ 그림 33] FS1700 부터후방압력격자벽사이잔해열손상도 FS 1700 전방, 후방압력격자벽및그후방잔해 (Wreckage between Forward of FS 1700 and After of aft pressure bulkhead ) FS1700 전방잔해들은전반적으로그을음이있었고, 동체내부의등골상 부 (crown) 51) 를따라더욱심한상태였다. 조종실아래주화물실의천정마 감재 (ceiling liner) 까지그을음이발견됐다. 후방압력격자벽의앞면에는주화물실에서발생한화재에의한열손상이 있었으며상부는심하게손상되었고, 하부 APU 덕트부근에서도화재손상 이발견되었다. 후방압력격자벽앞면의열손상도는 [ 그림 34] 와같으며색깔이없는 부분은발견되지않은부분이다. 51) 등골상부 : 조종석뒤의좌석과가압되는기체내부의객실천장위구역

62 보기청색 : 1 등급, 녹색 : 2 등급, 황색 : 3 등급 상부 좌 우 하부 [ 그림 34] 후방압력격자벽앞면 ( 주화물실쪽 ) 열손상도 후방압력격자벽뒷면을포함하여그후방의잔해들은화재손상이없었으나 후방압력격자벽후방의좌우측공기배출구 (outflow valves) 뒤편동체잔해의 외피에긴그을음이있었다 기타소형잔해 ( Small miscellaneous portions of wreckage) 식별이되지않은다수의잔해에대하여화재손상을조사하였다. 이잔해들은 화재손상이없는것부터심각한용융에이르기까지다양한손상정도를보였다

63 화물적재조절장치 (Cargo control panels) 주화물실우측 FS510 의화물적재조절장치 (main deck cargo control panel) 와 전방화물문조절장치 (nose cargo door control panel) 에그을음흔적이있었다 라이저덕트 (Riser ducts) 991편에는 6개라이저덕트 52) 가장착되었으나이들중 4개가인양되었다. 아래 [ 그림 35] 와같이 3개의왼쪽라이저덕트의위쪽유리섬유부분은화재손상이심하였고하부로내려갈수록적었다. 다만덕트내부는화재손상이없었다. 오른쪽라이저덕트는 1개만인양되었으나덕트상부의유리섬유는덕트에서이탈되어인양되지않았고화재손상은왼쪽과같았다. 상부 좌측 (3 개 ) 우측 (1 개 ) [ 그림 35] 라이저덕트 전방주화물실천장패널 [ 그림 36] 과같이조종실아래에있는 FS360 에위치한천정패널 (ceiling 52) 계통을통해조절된공기가항공기천정부로이동하는도관으로 FS 사이에위치

64 panel) 의하부에서그을음이발견됐다. FS360 후방에위치한내장패널에서도 그을음이발견되었고, 표면은더검었다. [ 그림 36] FS360 근처내장패널 ( 좌측 ) 과 FS360 이후내장패널 ( 우측 ) 상층내장패널 (Upper deck interior panel) 화장실외부에비상장비가장착된상층내장패널은 [ 그림 37] 과같이그 을음흔적이보였다. [ 그림 37] 그을음흔적이있는상층내부패널

65 화물화재 991편의주화물실과하부화물실위치는이보고서 [ 그림 5] 에서찾아볼수있다. 이주화물실에는한개의컨테이너외에는모두팔레트들이탑재되었으며, 그한개의컨테이너 (LL 위치 ) 잔해가인양되었다. 이컨테이너잔해의내부에서는 [ 그림 38] 과같이화재의흔적을찾을수없었으나외부는그을린흔적이있었다. [ 그림 38] 컨테이너내부 ( 좌측 ) 와외부 ( 우측 ) 주화물실 MR 위치에탑재된화물중에불에타고그을린흔적이있는필름이 발견되었다. 하부화물실 44L, 43L 에위치한컨테이너잔해는불에타거나그을린흔적이 없었다. 화물실에탑재된팔레트에서분리되어인양된가장자리레일의화재손상 상태는 [ 표 8] 과같으며, 그레일의고유번호는 [ 그림 39] 과같이확인할수 있었다

66 위치 LR ML PR SL SR 12P 22P 41P 화재손상상태화재흔적없음불에탄부분과그을린흔적있음 그을린흔적이있었고, 푸른색물질이묻어있었음화물그물 2 가닥이탄흔적이있었고, 그한끝에는푸른색물질, 다른끝은붉은색감광액이묻어있었음 그을린흔적과약간의녹아내린부분있음 그을린흔적과녹아내린부분이있었고, 일부분심한부식있음그을린흔적없음그을린흔적없음 20 개팔레트중인양된 1 개의팔래트와 6 개팔레트가장자리레일발견, 모두화재흔적없음 [ 표 8] 팔레트가장자리레일의상태 [ 그림 39] 팔레트가장자리레일 화물은주화물실 LL위치에탑재되었던불에타고그을린흔적이있는필름의일부와 CL, 21P, 23P, 32P 위치중에탑재되었던불에탄흔적이있는원단의일부가발견되었다. 이밖에위치를확인할수없는불에탄사각원형플라스틱, 크기가다양한원형필름및 IC칩들이발견되었다. 그밖에 11P, 12P, 22P, 31P, 32P, CR, DL, DR, EL, ER, FL, FR, GL, GR, HR, JR, KR, LL, 위치에탑재된화물중에서수거된잔해는통신장비, 전자부품, 여러가지의릴테이프, 컴퓨터및부품, 비닐포장등이었으나모두화재의흔적은없었다

67 항공기동체열손상도 [ 그림 33] 의 FS1700 부터후방압력격자벽사이의화재손상지도와는별도 로항공기동체전체에대한열손상도를작성하였다. 동체내부와동체외부 로구분하여 [ 그림 40], [ 그림 41] 과같이 2 개의열손상도를작성했다. FS1700 전방잔해는일반적으로그을음이주된화재손상을입었고, 기체의 다락공간 (attic space) 및상부골격 (crown) 으로갈수록손상이더욱심했다. [ 그림 40] 항공기동체내부열손상도 [ 그림 41] 항공기동체외부열손상도

68 최전방구조잔해 (FS480~700) 는 [ 그림 42] 와같이주화물실좌측 FS500 의동체프레임에서그을음흔적이발견됐다. 또한 [ 그림 43] 과같이 FS520 의상층바닥보 (upper deck floor beam) 에서도그을음이발견되었다. [ 그림 42] 주화물실좌측 FS500 의동체프레임 [ 그림 43] 전방 FS520 의상층바닥보 페인트기포와같은열손상흔적이발견된최전방잔해는 FS580 좌측 동체의등골상부프레임 (crown fuselage frame) 이다. 이손상은스트링거 6 에있었다

69 [ 그림 44] 전방 FS580 의열손상잔해 1.15 생존분야 (Survival aspects) 탐색및구조 (Search and rescue) 2011 년 7 월 28 일 03:59:09 에인천지역관제소는일본후쿠오카지역관제소로부터 991 편이비상을선언했으며, 제주공항으로회항을요청한다. 는정보를접수한후 제주접근관제소에이상황을통보하였다. 04:03:57 에인천지역관제소는 991 편의인근에서비행중이던대한항공 886 편으로 부터 991 편이 화물칸화재 라는통보를받았다. 04:03:58 에레이더화면에비상 상황을알리는 SQ7700 이전시되었다. 인천지역관제소의레이더화면에 CST 53) 항적이전시되었다. 04:11:05 에대한민국공군중앙방공통제소는 991 편항공기를관심항적으로선포 하였다. 04:12:00 에 991 편레이더항적이제주서쪽약 130km 부근에서사라졌다. 53) 레이더사이트에서자료수신되지않을시화면에전시

70 04:12 경제주접근관제소는 991 편항공기의항적이사라짐에따라항공기비상 착륙에대비하여소방차량등의출동대기를지시하였다. 04:12:49에인천지역관제소는공군중앙방공통제소에항적전시여부를문의하였으나, 관련정보가없다는통보를받고 04:13:00에공군중앙방공통제소에 991편항적이레이더에서사라졌음을통보하였다. 이를통보받은공군관계기관은 05:08 경사고현장과가장가까운김해공항에주둔중인초계기 54) 1대를출동시켰다. 04:15에인천지역관제소는해양경찰청에 ELT 신호수신여부를확인하였으나수신되지않았음을확인하였다. 04:21:00에인천지역관제소로부터수색구조요청을받은해양경찰청의제주기지소속회전익항공기 1대가출동하여 06:54경사고해역에도착하였고, 목포기지소속회전익항공기 1대가출동하여 08:25경사고해역에도착, 수색활동에참여하였다. 04:30 경해군은항공기의추락상황을인지하고 05:38 경에초계기 55) 1 대를출동 지시하여 06:04 경사고해역에도착하였고, 해군함정 2 척이 09:30 경사고해역에도착 하였다. 29 일에는탐색소해함 2 척이 07:05, 07:35 경사고해역에도착하였다. 06:20경공군초계기는사고해역에도착하여수색활동을하던중 06:25경공군관계기관에제주공항서쪽약 130km 해상에서사고항공기의잔해로추정되는부유물이발견된사실을관계기관에통보하였다. 06:15경사고해역에도착하여수색작업을하던해양경찰의함정이 06:42경북위 , 동경 에서사고항공기의부유물을발견하였다. 실종된조종사의탐색및구조를위한해경의수색활동은약 3 개월간에걸쳐 예상추락경로를중심으로동서방향약 17km 와남북방향약 13.5km 의구역을 수행하였다 년 10 월 29 일사고해역에서외끌이저인망방식으로잔해인양작업을 54) 중거리쌍발프로펠러해양초계기 55) 4 발터보프롭대잠초계기

71 하던중조종실부분을인양하였으며, 10 월 30 일인양된조종실내부를조사 중좌측조종석에기장, 우측조종석에부조종사의시신이발견되었다. 이들은 각각어깨및허리안전벨트를매고있었다 ELT ACARS의지상수신기록에의하면, 03:59경 ELT의 ON 56) 메시지가수신되었으나조난신호는관계당국 57) 에수신되지않았으며, 해상에추락한이후에도조난신호는수신되지않았다. ELT 는 5G 이상의충격이가해졌을경우에내부가속감지기에의해자동으로 작동된후 150 초부터 50 초간격으로항공기정보를담은신호를발신하며, 20 ~ 55 에서 1 시간동안작동하지만수중에서는작동되지않는다. 이 ELT는 COSPAS/SARSAT 58) 의시스템운용필수사양을준수하여제작되었고, 위성송신주파수는 Mhz이다. 이 ELT는 FS2110, S-4L위치에장착되어있고, ELT의외부안테나는항공기수직안정판전방 FS2127.5에장착되어있으며, 프랑스 ELTA사에서제작하였고, 모델번호는 A06V2 59) 이며, 2009년 6월 3일항공기에장착되었다 시험및연구 (Tests and research) 잔해재구성 잔해재구성을통하여조사관이기체구조의특정부위에접근하기쉽고, 시각적환경을제공하며, 화재발생추정구역의기체파괴힘의분포를검토 하기위하여위원회는잔해재구성을하고있다. 56) ELT 가작동되었다는의미 57) 대한민국해양항공조난신호를탐지하는기관 58) 각종조난통신을수신하기위한국제적으로활용되는러시아와미국의위성시스템 59) 부품번호 ; 95N6088, 일련번호 ;

72 항공기모형의구조물을이용하여수집된항공기잔해재구성 잔해구성과조합이가능한잔해모델링및 3D 소프트웨어재구성 탑재위험물의화학적특성시험및분석 위험물특성시험및보관환경시험절차를개발하여탑재된위험물시료를 대상으로화학적특성을분석하고, 해당위험물의물리화학적특성시험 ( 인 화점, 발화점, 폭발성, 착화, 연소시험등포함 ) 을수행한다. 또한위험물의발화가능성을확인하기위한시험환경구축및시험을 수행할것이다 항공기화물탑재구현과운송상태환경시험 화물탑재 / 포장형태에따라시험절차를개발하여위험화물포장상태및 화물탑재형태재현을통한물리적시험 ( 다층적재, 네트, 랩작업시의상태 물리적시험 ), 항공기동작환경구현을통한화물상태시험을수행할것이다 항공기화재시뮬레이션 항공기구조및설계분석을통한항공기모델링, 항공기및화물탑재 상태의화재시뮬레이션환경구축, 시뮬레이션을통한화재발생시항공기내 상황재현및 991 편과연관하여화재진행및사고경과분석을할것이다 조직및관리정보 (Organizational and management information) 아시아나항공 아시아나항공은 1988 년 2 월에설립되었고, 서울강서구오쇠동에본사를 두고있으며, 사고일현재서울 / 부산여객노선을시작으로북미, 유럽, 서남아시아,

73 중국, 호주및일본노선을포함하여국내선 14 개, 국제선 90 개노선을운영하고 있다. 또한화물수송은 23 개국제노선에운항하고있다. 아시아나항공조직은운항본부와정비본부를포함한 6 본부, 23 담당, 4 개 해외지역본부, 81 팀, 135 지점및 6 영업소로구성되어있다. 사고일현재아시아나항공은 B PAX 2대, B combi 2대, B SF 4대, B F 5대, B ER 11대, B 대, B F 1대, A 대, A 대, A 대, A 대, B 대, 총72대의항공기를보유하였다 아시아나항공의안전관리시스템 아시아나항공은항공안전을관리하기위해 2008 년에안전관리시스템 (Safety Management System) 을구축하였다. 안전관리시스템은각본부에서시행중인안전품질활동이목적에맞게운영 될수있도록안전조직과논리적프로세스를제공한다. 안전관리시스템의안전회의체는전정책심의회와안전책임자회의가있다. 안전정책심의회는회사의안전관련최고의사결정기구로사장이주관하고, 각본부장및안전경영팀장참석하여매주월요일아침에개최된다. 주요안건은분기안전책임자회의결과보고, 지상안전사고현황및향후대책, 경착륙 (Hard Landing) 현황및안전대책, 기타안전관련현안보고및후속조치등이다. 안전책임자회의는분기 1 회개최하여, 안전보안부문임원이주관하고각 본부 / 부문의안전책임자가참석하며안전정책심의회의결사항이행, 안전관련 주요현안협의등을안건으로한다. 이러한안전회의체를통하여타본부의

74 협조가필요한사안, 회사차원의의사결정이필요한사안등에대한토의가 이루어진다. 안전관리시스템은리스크관리라는의사결정프로세스를제공한다. 항공기운항과관련한모든분야의위험요인에대한리스크를허용할수있는범위내로유지하며, 위험요인의리스크크기를사고발생가능성측면과사고가발생하였을경우피해액의정도로평가하고, 경제성을고려하여리스크를줄이는의사결정과정을제공하고있다 아시아나항공의운항승무원훈련 위험물취급훈련 (Training of Dangerous Goods handling) 기장과부조종사는입사후 아시아나항공의운항승무원훈련규정 에의하여 4 시간의초기훈련과정과매년 1 시간의보수교육과정으로위험물취급훈련을 전문교관으로부터받았다. 위험물훈련의교육내용은일반원칙과체계, 제한사항, 위험물목록, 라벨 링과표기, 미신고위험물의인지, 보관및탑재절차, 기장에대한통보사항, 승객및승무원에관한규정, 긴급대응절차등이다. 위험물전문교관은 2010년 9월 3일아랍에미리트에서발생한 UPS항공사의화재사고이후 2011년전반기기종교육을할때리튬이온배터리화물안전기준및화물화재에대한조치사항을강화하여교육하였으며, 공지하였다고진술하였다. 공지사항기록에의하면, 이내용은 UPS항공사의화재사고와관련하여 FAA에서발행한안전정보 (SAFO10017) 개요, 국토교통부의위험물안전기준준수지침등이었다

75 운항승무원자원관리 (CRM) 교육 아시아나항공의운항승무원훈련규정 에의하면, 운항승무원은입사하여 21시간의승무원자원관리초기교육과정을수료하여야하며, 매년 2시간의정기훈련을받아야한다. 또한운항승무원은 3년주기로 7시간의합동승무원자원관리 (Joint CRM) 과정에입과하여객실승무원, 정비사, 운항관리사및기타일반직원들과함께상호타직종에대한이해와협력을목표로한훈련을받는다. 최근기장은 2010 년 12 월 17 일합동승무원자원관리훈련을받았고, 부조종사는 2011 년 2 월 10 일 CRM 정기훈련을받았다. 기장승격과정이나교관임용과정에입과한승무원들은각각해당업무수행에 필요한 CRM 훈련을받아야하고, 특히교관운항승무원들은연 4 시간의 CRM 보수훈련을받는다. 운항승무원자원관리초기훈련의교육내용은위협실수관리 (TEM), 문화 (culture), 의사결정 (decision making), 상황인식 (situational awareness), 팀워크 (team work), 의사소통 (communication), 스트레스및피로 (stress & fatigue), 지휘와리더쉽 (command and leadership), 자동화 (automation), 절차와브리핑 (checklist and briefing), 감시및업무량관리 (monitoring and workload management) 등이다. 정기훈련시에는초기 CRM 의교육과목중매년주제를선택하여복습하고, 해외의 CRM 기법및사고방지 Program 소개, 항공사고사례연구및분임 토의등의훈련을받는다 비상장비훈련 (Emergency equipment training) 기장과부조종사는 아시아나항공의운항승무원훈련규정 에의하여비행 임무수행중비상사태및기타예측하지못했던상황발생시취해야할비상

76 장비훈련으로 10 시간의초기훈련과매년 1 시간의정기훈련을받았다. 교육내용은호흡보호장비와화재진압훈련, 비상탈출훈련, 비상구탈출 훈련, 소화기훈련, 비상용산소장비훈련, 부유장비 (flotation device) 훈련, 비상착수 (ditching) 훈련, 비상훈련참관또는실습등이다 비상착수훈련 (Ditching training) 기장과부조종사는 아시아나항공의운항승무원훈련규정 에의하여입사 후기본교육과정에서비상착수 (ditching) 에관한초기이론교육을받았으며정기 지상훈련을할때에보수교육을받았다. 아시아나항공은 2009 년뉴욕허드슨강에 A320 이비상착수한사고이후 2009 년전반기에모든운항승무원에게모의비행장치를이용한비상착수비행 훈련을하였다. 기장은 B 모의비행장치로이륙후모든엔진정지에따른비상착수비행 훈련을받았고, 부조종사는 B767 모의비행장치로비상착수비행훈련을받았다 B 모의비행장치에의한화재훈련 아시아나항공의 B 모의비행장치 (flight simulator) 는 CAE 60) 사가 1994 년 8 월 12 일제작하였고 1994 년 12 월 4 일도입되었다. 아시아나항공운항승무원의모의비행장치를이용한훈련및평가는외부 전문훈련회사에의뢰하여실시한다. 운항승무원훈련및평가요강 61) 은, 정부로부터인가된운항승무원훈련 규정에따라아시아나항공에서작성한다. 외부전문훈련회사의모의비행장치 60) 캐나다몬트리올에있는세계최대시뮬레이터제작전문업체 61) 2011 년도전, 후반기아시아나항공 B 항공기훈련및평가요강은부록 7 참조

77 교관요원들은아시아나항공에서제공된과목요강을사용하여운항승무원들을 훈련하고또한평가 62) 를한다. 이모의비행장치는 B 여객기로제작되어 [ 그림 45] 에서와같이주화물실버튼이없으므로모의비행장치교관들은 B 화물기의주화물실화재 (fire main deck) 훈련을동일하게할수없다. 따라서이교관들은모의비행장치과목수행전브리핑시, 화물기패널그림과운항교범을참고하여운항승무원들에게 B 화물기의주화물실화재훈련을한다. 이교관들은훈련시에훈련생들에게주화물실화재를구두로지시하며, 메시지는여객기하부화물실화재 (lower cargo deck fire) 로대체하여, 주 화물실화재 (main deck cargo fire) 를가상으로훈련한다. [ 그림 45] 여객기 ( 좌측 ) 와화물기 ( 우측 ) 화물실화재진압패널비교 아시아나항공의주화물실화재비정상절차 항공기운영교범 (FCOM) 63) 개정 보잉사는 2010 년 UPS 화물기사고이후에 ' 주화물실화재비정상절차 ' 의 내용중 2 가지를보강하여 2011 년 5 월 10 일간행물 (Bulletin AAR-83) 을발행 하여 ' 항공기운영교범 ' 의주화물실화재 (fire main deck) 에대한비정상절차 62) 기장과부기장의 B 전환, 정기훈련및심사및화재관련훈련내역은부록 8 참조 63) 항공기제작사가발행한운항교범으로항공기 System, Performance, 정상절차, 비정상절차, 제한사항및 Supplementary Procedures 등이포함됨

78 를개정하였다. 첫째는조종실에과도한연기축적을방지하기위하여, 주화물실화재대응준비스위치 (main deck cargo fire arm switch) 를 'ON' 후에는 Pack 1이나 Pack 3 중하나는반드시작동하도록하여, 오로지 Pack 2 조정선택기만 'OFF' 위치로선택하라는것이다. 둘째는현재의비행고도에서신속한상승또는하강절차를수행하여가능한 오랫동안고도 25,000ft 를유지하고, 착륙을위한강하를시작한이후에는접근과 착륙을지연시키지않아야한다는것이다. 기타비상절차수행중추가로수행하지않아야할절차목록으로 PACK 절차가추가되었다. 아시아나항공은보잉사가발행한항공기운영교범내용을수정없이대부분 적용하고있었으며, 상기내용또한수정없이적용하였다. 주화물실화재비정상절차의개정전후는 [ 그림 46] 과같다

79 [ 그림 46] 주화물실화재비정상절차개정전 ( 좌측 ) 과후 ( 우측 ) 사고운항승무원들이소지한항공기운영교범 사고일현재사고운항승무원들이소지한 ' 항공기운영교범 ' 의주화물실화재비정상절차는보잉사의 2011년 4월 1일발행판이었다. 아시아나항공은 2011년 5월 10일부터유효한개정된주화물실화재비상절차 64) 를 2011년 5월 16일접수하였으며, 2011년 8월 1일운항승무원들에게배포하였다. 아시아나항공의교범배포담당자의진술에의하면, Bulletin 은배포 시한은없으며, 이를접수하여내용을검토하여관계당국에신고한후배포를 한다고하였다. 아시아나항공은이개정의주요내용에관해서 2011 년 4 월 12 일회사의내부 64) 보잉사에서접수한 Bulletin AAR

80 전산망으로주화물실화재비상절차의개정계획안내를운항승무원게시판 에게시하였다. 서명확인철에의하면, 기장과부조종사는이를확인하였다 주화물실화재비정상절차수행 아시아나항공 ' 운항일반교범 (FOM)' 65) 에의하면, 운항승무원은운항중에탑 재서류중 ' 조종사운영교범 (POM)' 66) 과 QRH 67) 를각자가소지하여야한다. 운항승무원이소지한 QRH에는여객기, 콤비기및화물기의비정상절차가들어있었다. 여객기는주화물실이없어주화물실화재비정상절차가없고, 주화물실화재비정상절차는콤비기의절차가앞에화물기의절차순으로수록되어있었다. B 운항승무원들은 QRH 화재비상절차 68) 의상단에서적용해야 할항공기의등록부호와일치되는절차를찾아서수행해야한다 아시아나항공의사고후조치 주화물실화재비정상절차에대한모의비행실시 아시아나항공은사고후위원회사고조사관입회하에아시아나항공 B 모의비행장치를이용하여 2 차에걸쳐제주국제공항을착륙공항으로정하여 주화물실화재비정상절차모의비행을실시하였다. 65) FOM 은운항규정중운항일반및비행운영에관한규정이다. 이 FOM 은항공기운송사업과관련된아시아나항공직원들에게운항일반및비행운영에관한정책, 지침, 기준및절차를제공함 66) POM 은비행준비단계에서부터종료시까지의모든운항절차와조작요령및 Standard Callouts and Response 등을표준화하고, 운항에요구되는추가정보제공 67) 비정상적인상황에서운항승무원의신속한판단및조치를목적으로항공기제작사가제정한매뉴얼 68) 콤비기와화물기에적용되지만두절차는서로다르다.( 주요차이 : 콤비기는선정된승무원이연기또는화재의존재를확인하여야하며, 화물기는 25,000 피트로상승또는강하하여야함 ) FCOM 절차 : 부록 9 참조

81 제 1 차 (2011 년 8 월 4 일실시 ) 이모의비행은아시아나항공의 B 기장이좌측조종석에서 ' 비행조종을하는조종사 (PF)', 부조종사가우측조종석에서모니터조종사 (PM) 역할을하였으며, 운항그룹의사고조사관, 보잉사기장, 아시아나항공관계자가참관하였다. 항공기총중량 (GW) 은 272,110kg, 무연료중량 (ZFW) 은 242,670kg, 탑재연료 (FOB) 는 29,480kg, 무게중심 (CG) 은 24.5% 로설정하였다. 상층풍 (winds) 은 220/25kt 로하였다. 제주공항남서쪽 230km 69) 위치에서교관이구두로 "Fire main deck" 를 선언하면서모의비행이시작되었다. 모의비행장치가여객기인관계로적절한 시청각화재경보는없었다. 운항승무원은 QRH 의 Fire main deck 비상절차를수행하였고, 제주공항의 활주로 06 으로계기접근착륙을한후, 비상탈출절차 (evacuation checklist) 를 수행하였다. 운항승무원이이절차를실시할때에기장은급강하를위한감속기 (speed brake) 를사용하지않았고산소마스크의조절끈을조정하는데어려움을겪 었다. 부조종사는산소마스크를착용하면서현재설정된산소공급위치를확인 하지않아 100% 산소공급을선택하지못하였고, 통신패널을원활하게조작 하지못하였다. 착륙지점으로부터 36km 거리에서부터표준속도및항공기착륙외장 (landing configuration) 을갖추기시작하였다. 69) 991 편화재인지지점부근

82 주화물실화재발생선언을시작하면서부터접지까지비행시간은 31 분이 소요되었다. 제 2 차 (2012 년 9 월 17 일실시 ) 제2차모의비행은제주공항에긴급착륙하는노선적응훈련 (LOFT) 을재현하였다. 아시아나항공의 B 교관기장이좌측조종석에서 ' 비행조종을하는조종사 (PF)', 부조종사가우측조종석에서모니터조종사 (PM) 역할을하였으며, 운항그룹의사고조사관, 아시아나항공관계자가참관하였다. 항공기총중량은 272,160kg, 항공기탑재연료 (FOB) 는 29,480kg, 무게중심 (CG) 은 24% 로설정하였다. 항공기의위치는제주공항으로부터남서쪽 222km 지점, 비행고도 34,000ft, 속도 300kt, 무풍상태에서주화물실화재가선언되자승무원들은 QRH에서해당절차를수행하고, 속도는최대운용한계속도 70) (Vmo) 까지증속하며 25,000ft 의고도로강하하였다. 25,000ft 에서강하시작지점 (TOD) 은제주공항으로부터 100km 위치로하였다. 강하시감속기를최대로사용하였고계기속도 360kt 로최소안전고도 (MSA) 까지최대강하율로강하하였다. 제주공항으로부터약 33km 거리에서 3,000ft 고도에도달되며기준속도 (Vref30+5) 노트로줄였다. 속도가감속됨에따라바퀴다리 (landing gear) 와플랩 (Flap) 을 30까지내려착륙외장 (landing configuration) 을갖춘후, 제주공항활주로 06로정밀계기접근착륙을하였다. 착륙후활주로상에서비상탈출절차 (Evacuation checklist) 를수행하였다. 70) Maximum Operating Speed: 항공기의통상적운용 ( 상승, 순항, 또는하강의각단계 ) 에있어서고의로초과해서는안되는정하여진최대속도

83 25,000ft고도에서강하를시작하여착륙접지 (touch down) 까지는약 12분이소요되었고, 속도 360kt에서착륙외장을갖추기까지는약 19km가소요되었다. 사고이후아시아나항공은 1년동안 991편의주화물실화재상황을가정하여 B 전운항승무원에게제주공항에긴급착륙하는노선적응훈련 (LOFT) 을실시하였다 운항승무원, 위험물및화물탑재관련교육 아시아나항공은사고후 B747 과 B767 운항승무원에대하여화물에대한 이해를돕기위한교육을하였다. 총 9개차수의교육을하였고 1인당초기차수는 3일의교육을, 후반차수는 2일의교육을하였다. 첫날은화물의종류및탑재절차, 위험물등화물과관련된전반적, 실질적내용의교육을하였고, 둘째날은현장을방문하여화물의접수부터항공기탑재까지의과정을견학하였다 화물기운항절차재수립 아시아나항공은 B 화물기의운항절차가여러규정에산재되어있던것에대한개선과, 화물실화재오류경보등, 화물기운항시의여러경우에대한구체적인절차를수립하기위해, (Rev.10) 부로 ' 항공기운영교범 (POM)' 에 제 9장 Cargo 부분을제정하여, B 운항승무원의화물기의비행시적용하도록하고있다. 내용은주요용어, 운항전확인사항, 위험물, 특수화물, 화물실분류 (cargo compartment classification), 화물실화재오류경보 (false cargo fire warning), 비상대응지침 (emergency response guidance), 탑재중량및평형 (OWBS: onboard weight & balance system), 구명정 (life raft), 감압문 (decompression door), 비상탈출장비 (emergency escape device), 기타 (miscellaneous) 등이다

84 B 화물기에폐쇄회로텔레비전 (CCTV) 장착계획 아시아나항공자료에의하면, 991편화물기화재사고이후추가도입예정인화물기를포함하여총 12대의 B 항공기의화물칸에조종석에서화재상황등을감시할수있는폐쇄회로텔레비전감시카메라를 [ 그림 47] 과같이 2013년부터 2014년까지장착하기로하였다. 이시스템은주화물실에설치된흑백카메라 (monochrome camera), 조종실의액정표시 (LCD) 모니터, 비디오서버 (video server) 와관련소프트웨어로구성되어있다. 화물실에서화재가발생하면화재영상과더불어음성경보 (audio alert) 를조종사에게 [ 그림 48] 과같이제공하여준다. [ 그림 47] 감시카메라장착위치 [ 그림 48] 연기 / 화재감지영상사례

85 아시아나항공화물담당교육 아시아나항공화물담당관리자의진술에의하면, 아시아나항공은국제민간항공기구의위험물안전운송기술지시 (Technical Instructions for the Safety Transport of Dangerous Goods) 와국제항공운송협회 (IATA) 의위험물규정및국토교통부 [ 항공위험물운송기술기준 ] 의위험물교육규정에따라위험물접수담당직원은국제민간항공기구, 국제항공운송협회또는국토교통부에서인증하는위험물교육기관에서직무구분 6 71) 에해당하는위험물교육을이수한다. 직무구분 6 교육은위험물에관한일반원칙과체계, 제한사항, 화주의일반준수사항, 분류, 위험물목록, 포장요건, 포장명세, 라벨링과표기, 위험물운송서류와관련서류, 접수절차, 미신고위험물의인지, 보관및탑재절차, 기장에대한통보사항, 승객및승무원에관한규정, 긴급대응절차등의교육내용을포함하고있으며항공위험물취급교육과정중교육시간과교육내용이가장많다. 직무구분 6의위험물초기및보수교육은각각교육시간 40시간, 24시간을준수하고있으며초기교육을이수한후 24개월이내보수교육을실시한다. 교육이수후위험물교육의이해정도를확인하기위하여테스트를실시하여 80% 이상점수를획득하였을경우이수증명서를발급하며교육훈련기록을지점별로최소한 3년간보관한다. 또한아시아나항공은위험물의안전운송을위하여위험물접수직원외 공항화물서비스현장담당직원을대상으로직무구분 6 위험물교육을 이수한후에위험물포함현장화물서비스업무를수행한다. 화물탑재담당은기본적으로위험물교육과화물기기종별 72) 중량및평형 교육을이수한다. 위험물교육은직무구분 6 을원칙으로한다. 71) 위험물을접수하는항공사또는지상조업사의직원교육과정 72) B F, B

86 화물기중량및평형교육에는항공기안전관련사항, 변경된중량및평형업무절차및개정사항, 중량및평형작성실습등이포함되어있으며교육을이수한뒤화물서비스팀주관자격인증시험에합격자에한하여해당기종의화물탑재담당자자격을부여한다. 초기과정과보수과정은각각최소교육시간인 40시간, 16시간을실시하고있으며최초취득일로부터 3년간유효하다. 자격을계속유지하기위해서는유효기간이만료되기전에보수교육과재인증시험을통과하여야한다. 991 편의화물탑재담당은적정위험물교육과화물기탑재담당교육을이수 하였다. 화물취급조업자 (9 명 ) 교육 아시아나항공화물담당관리자의진술에의하면, 아시아나항공의인천공항조업사인아스공항 직원들은국제민간항공기구의위험물안전운송기술지시와국제항공운송협회의위험물규정및국토교통부의 [ 항공위험물운송기술기준 ] 이명시한직무구분 7/8 73) 과정을이수하고있다. 동과정은규정상초기과정 4시간, 초기교육이수후 24개월이내에보수교육 2시간을이수하도록되어있으나아스공항 는위험물안전관리강화를위해보수교육을매년실시하고있다. 또한아스공항 조업원은직무에따라사내직무교육을실시하고있으며 1년에 2번 ( 상반기 1회, 하반기 1회 ) 2시간씩시행되고있다. 위와같은교육을이수후에화물, 위탁수화물, 우편물의취급, 보관, 탑재업무등을수행한다. 991 편담당조업원들은위험물교육과사내직무교육을이수하였다. 73) 직무구분 7: 위험물이아닌일반화물을접수하는항공사또는지상조업사의직원교육과정직무구분 8: 화물, 위탁수화물, 우편물의취급, 보관 ( 일반화물 ), 탑재업무에관여하는항공사또는지상조업사의직원교육과정

87 국토교통부의아시아나항공안전감독 국토교통부내항공정책실은대한민국민간항공기를감독할책임이있다. 사고일현재해당업무의전문가로구성된국토교통부의항공안전감독관은국제운송사업자에대한감독업무를하는 10명과국내항공운송사업, 소형운송사업, 정비조직인증등의업무를담당하는 37명으로총 47명이활동하고있다. 국제항공운송사업자에대하여운항증명 (AOC) 교부및현장확인감독활동을하는감독관은운항감독관 6명, 감항감독관 4명으로총 10명으로구성되어있으며, 아시아나항공의담당감독관은운항감독관 1명및감항감독관 1명이활동하고있다. 2012년 11월에저비용항공사의급격한증가에따른점검시간축소등원활한안전감독활동을보완하기위하여항공안전감독관은 17 명 74) 으로증원되었다 항공안전관리체계 국토교통부 ' 항공안전업무규정 ' 에의하면, 항공운송사업자가운항증명을받은후운항을개시하면, 해당항공사는연중지속적으로수행되는항공안전감독의대상이된다. 항공안전감독은시스템적인점검방식을적용하고불안전한요소들을반복, 중점적으로관리하기위하여연간안전점검활동으로상시점검, 집중점검및잠재위험점검으로구분하여실시하고있다. 상시점검은국토교통부의연간감독계획에따라항공안전감독관이주기적으로수행하는필수점검및계획점검을말한다. 이점검은 항공안전감독관업무매뉴얼 에정해진분야별점검표에의해매월세부감독계획이수립되어실시된다. ' 항공안전감독관업무규정 ' 에따라상시점검에서지적된사항은각종기준 및절차등을위반할경우에는시정지시, 안전을위해개선방법을제시하고자 74) 운항 6 명, 감항 6 명, 객실 2 명, 운항관리 2 명, 위험물 1 명

88 할경우에는개선권고또는안전에직접적인영향을미치지아니하는경미한 저해요소로단기간내에시정이가능한경우에는현장시정으로구분하여조 치된다. 국토교통부안전감독활동자료에의하면, 2010년 1월부터 2011년 7월사고발생시까지아시아나항공에대한상시안전감독실시현황은 279회였으며, 이중에시정지시 18건, 개선권고 50건및현장시정 7건으로총 75건의지적사항이있었다. 아시아나항공은이들 75건에대한필요한조치를완료하였으나이사고와관련된내용은없었으며, 지적비율은타국적사와동등한수준이었다. 집중점검은상시점검결과에대한분석 평가를통해보다집중적이고광범위한확인이필요하거나유사분야에서반복지적되는분야에대하여별도의점검계획에의해시행하는점검을말한다. 이점검은별도의팀을구성하여점검을실시하고그결과를분석하여대책을강구한다. 잠재위험점검은잦은결항또는고장, 준사고등발생으로항공사안전관리 체계운영의문제점등을재확인할필요가있는경우, 잠재위험요인을도출 하고항공사의개선방안을권고하는별도계획으로시행하는점검을말한다. 국토교통부는최근 2010 년 12 월에안전관리시스템 (SMS) 및운항분야를 대상으로집중점검을하였다. 그결과다음과같은안전문제점이아시아나 항공에문서로통보되어개선조치되었다. 안전관리시스템 (SMS) 운영관련정부가승인한 SMS 매뉴얼에따라안전목표관리, 위험요인식별 관리등안전활동을수행중에있으나, 이행상태가미흡한것으로확인된 7건에대하여개선권고 운항품질관리수행미흡, 비행경향분석 (FOQA) 후속조치부적절등이행상태가미흡한것으로확인된 8건에대하여개선권고

89 2011년 4월에는항공기비정상운항에대한항공사자체방지대책수립및개선지시이행실태확인을통해안전운항을확보하기위해잠재위험점검을실시되었으며, 다음과같은안전문제점이아시아나항공에문서로통보되어개선조치되었다. 사업개선명령 (15 건 ) 이행실태확인결과, SMS 분야개선명령 (7 건 ), 운항 분야개선명령 (8 건 ) 이행은진행중이었으며, B 항공기날개부위 일제점검지시등안전강화지시 (4 건 ) 는수행완료 사고이후안전예방조치 국토교통부항공안전감독관의진술에의하면, 국토교통부는 991 편의 사고이후 ' 특별점검 ', ' 항공기화재경보계통일제점검및종사자교육강화 ' 와 ' 항공기화재예방대책 ' 을다음과같이권고및조치하였다고하였다. 특별점검 이사고와관련하여국적항공사의항공화물및위험물운송관리실태, 위험물운송기준준수여부등을확인하기위하여 8.16부터 8.19까지아시아나항공에대하여특별점검을실시하였다. 점검결과위탁조업사직원에대한위험물교육미흡과위험물교범관리미흡의 2건의개선지시와항공화물운반용용기품질관리미흡의 1건의개선권고가있었다. 위탁조업사직원에대한위험물교육미흡 : 위험물취급에종사하는자는운송 지상조업등직무구분 (12개) 에따라직무수행에적합한교육을받아야하나, 다른종류의위험물취급교육을받고직무를수행 위험물교범관리미흡 : 항공사가운영하는위험물교범을국토교통부의승인을받지않고위험물포장절차에대한교육항목을변경 항공화물운반용용기품질관리미흡 : 컨테이너, 파레트, 화물용그물을외부에위탁하여수리하고있으나, 정비품질관리를위한제도적장치가미비함

90 항공기화재경보계통일제점검및종사자교육강화 2011년 8월 14일대한항공 B 화물기가인천공항착륙단계에서화재경보로인하여비상착륙한사건에대한현장조사결과, 습도가높은외부공기유입으로발생한수증기가연기로감지되어화재경보장치가오작동하여발생한것으로확인됨에따라국적항공기의안전운항확보차원에서아래와같이안전대책을마련하여시행토록조치하였다. B747 기종항공기및전기종화물기화재경보및소화계통의정상작동상태일제점검 화재경보작동시표준운항절차 (QRH 등 ) 에명시된조종사대응절차교육 화물칸내부습기유입을최소화할수있도록화물탑재절차의개선대책수립 항공기화재예방대책 2011년 12월에이사고와관련하여사고조사위원회최종결과발표이전에화재의원인으로의심할수있는분야에대해우선적으로안전대책을마련하여예방활동을강화하였다. 항공화물안전감독강화 위험물안전관리체계구축 항공기화재예방활동강화 항공기정비지원실태점검강화 1.18 기타사항 (Additional information) 화물실분류 (Classification of cargo compartment) 항공기기술기준 에의하면화물실은 A, B, C, E 급으로분류하며

91 각등급의화물실요건은아래와같다. A 급화물실은그장소에화재가발생한경우에승무원이좌석에앉은상태로 용이하게발견할수있고비행중화물실의모든장소에용이하게도달할수가 있어야한다. B급화물실은 (1) 비행중승무원이휴대용소화기를가지고화물실의모든장소에도달해서소화작업이행해질수있는충분한통로가있어야하고 (2) 실내의통로에서소화작업중위험한양의연기, 화재또는소화제가승무원또는승객이사용하는통로에침입하지않아야한다. 또한 (3) 조종사또는기관사에게화재의발생을경고하기위해서각각별개계통의승인된연기탐지기또는화재탐지기가장착되어있어야한다. C급화물실은 A급화물실또는 B급화물실의요건을충족하지못하지만 (1) 조종사또는기관사에게화재의발생을경고하기위해서각별개계통의승인된연기탐지기또는화재탐지기가장착되어있고 (2) 조종실로부터조작이가능한승인된고정소화장치또는화재진압계통이장착되어있어야한다. (3) 위험한양의연기, 화재또는소화제가승무원또는승객이사용하는곳에침입하는것이없도록설비되어있고 (4) 소화제가 C급화물실에서발생하는어떠한화재도억제할수있도록각실내에서환기및통풍의조작이가능하도록설비되어있어야한다. E급화물실은화물의운반에만사용되는비행기의화물실이며 (1) 조종사또는기관사에게화재의발생을경고하기위해서각각별개계통의승인된연기탐지기또는화재탐지기가장착되어있고 (2) 화물실내에서의환기용기류를차단하기위한설비를장착하고있을것. 또한, 이장치의조작장치는승무원실내에서승무원이용이하게조작가능한위치에설치되어있어야한다. (3) 위험한양의연기, 화염또는유해가스를조종실로부터방출하는장치가구비되어있어야하고 (4) 요구되는승무원비상탈출구들은어떠한화물적재조건아래에서도접근할수있어야한다

92 991 편의하부화물실 (lower cargo compartment) 은 C 급화물실이며주화물실 (main deck) 은 E 급화물실이다 편탑재화물 (Cargo loaded on AAR 991) 편의화물하기및탑재이력 (Cargo Unloading and Loading History of AAR 991) 상하이로출발하기전 2011 년 7 월 28 일 00:05 에 HL7604 는아시아나 항공 786 편 ( 프랑크푸르트 - 인천 ) 으로인천공항에착륙하여화물전량을하기하였다. 2011년 7월 28일 01:00부터 02:02까지인천공항에서 991편에주운송장 (master airwaybill) 60건이화물 58,265.8kg ( 팔레트 30개, 컨테이너 5개 ) 으로탑재되었다. 이보고서 [ 그림 5] 와같이주화물실 24개, 하부화물실 11개, 총 35개의위치에탑재되었다. 주화물실의 CL, CR, DL, DR, EL, ER, FL, FR, GL, GR, HL, HR, JL, JR, KL, KR, LR, ML, MR, PR, RR, SL 및 SR 위치에는 Code M(318cm 244cm) 팔레트가, LL 위치에는 Code M 컨테이너가탑재되었고, A1, A2, B1, PL, RL 및 T 위치는비어있었다. 전방하부화물실의위치 11P 에는 Code A(318cm 224cm) 컨테이너, 12P, 21P, 22P 및 23P 위치에는 Code M 팔레트가탑재되었다. 후방하부화물실의 31P, 32P 및 41P 위치에는 Code M 팔레트가, 43L, 43R 및 44L 위치에 AKE(153cm 156cm) 컨테이너가탑재되었고, 44R 위치는 비어있었다

93 인천출발화물탑재내역 (Cargo Manifest for Incheon Departing Cargo) 인천공항출발화물량은 48건의운송장 (AWB) 으로 39,331kg이었으며, 아시아나항공수출화물장치장으로반입된시간은 7월 27일 10:11부터 7월 28일 00:06까지였다. 반입시보안검색을위해 X-Ray 장치또는폭발물탐지기검사를실시하였다. 다른공항에서인천공항에도착하여 991 편에탑재한화물양은 [ 표 9] 와 같이 12 건의운송장으로 18,934.8kg 이었으며, 출발지별로다음과같다. 출발지 항공편 도착일시 중량 (kg) 비고 오사까 AAR : 위험물 AAR :10 1,024.9 후쿠오까 AAR : AAR : 델리 AAR : 마닐라 AAR : AAR : 프랑크프루트 AAR : 로스엔젤래스 AAR :50 1,285.0 AAR :25 11,201.0 샌프란시스코 AAR : 위험물 시애틀 AAR :30 3,072.0 [ 표 9] 인천공항도착환적화물 아시아나항공은 [ 표 10] 과같이 7월 27일 17:00부터 28일 00:30까지각각의화물에부여된주운송장번호를기준으로화물을분류하여탑재용기 (ULD) 에적재하였으며, 탑재용기에적재된화물을항공기에탑재할때에는화물탑재계획 (load plan) 에따라탑재용기고유번호를화물실의위치에맞추어탑재하였으며, 이러한작업을하는동안에특이사항은발견되지않았다. 탑재탑재용기 (ULD) 화물중량 75) 주요내용물순서위치고유번호 ( 개수 ) (kg) main deck 화물탑재순서 (side door 로탑재 ) 1 CR PMC14612OZ 발광다이오드백라이트부품, 실리콘 원선적지 / 기타

94 탑재탑재용기 (ULD) 화물중량 75) 순서주요내용물원선적지위치고유번호 ( 개수 ) (kg) / 기타 2 DR PMC12829OZ 네트워크장비 L.A. 3 ER PMC14867OZ 17 1,400 네트워크장비 L.A. 4 FR PMC14070OZ 39 1,450 집적회로 (IC) 5 GR PMC15639OZ 29 2,246 네트워크장비 L.A. 6 HR PMC11554OZ 20 2,645 네트워크장비 L.A. 7 JR PMC14089OZ 18 2,550 네트워크장비 L.A. 8 KR PMC13317OZ 103 2,925 LCD구성부품, 발광다이오드포장, 연성인쇄회로, 반도체부품, 금형부품, 전선, 전자부품 9 LR PMC15592OZ 5 3,134 과일 ( 체리 ) Seattle 10 MR PMC15223OZ 68 3,494 발광다이오드, 밸브종류, 반도체부품, 점성이있는찰흙, 라벨 11 SR PMC14489OZ 18 1,520 집적회로, 기계부품, 자동차청소용품, 실리콘 12 SL PMC14841OZ 40 2,480 게임기하드디스크, 확산필름, 유량제어장비 13 RR PMC15301OZ 24 1,260 박막트랜지스터유리판막, 반도체부품, NEC통신장비, 반도체보호필름 14 CL PMC12988OZ 22 1,370 직물, 반도체연결부품 15 DL PMC11437OZ 6 1,590 발광다이오드백라이트부품 16 EL PMC12174OZ 54 1,975 발광다이오드포장, 일반회로기판, 연성인쇄회로 17 FL PMC12854OZ 18 2,495 네트워크장비 L.A 18 GL PMC15528OZ 19 2,000 반도체칩, 전자부품, 실리콘, 압축기, 일반회로기판, 도금액가방 19 HL PMC11340OZ 3 1,454 브레이크부품, 나사 20 JL PMC14695OZ 40 1,878 전사롤러, 컴퓨터, 안테나부품, 인쇄일반회로기판, LCD구성부품, 보안물품 21 KL PMC12355OZ 13 3,050 반도체회로, 형광등의도체 22 LL AMA08668OZ 260 2,990 IC원판 (photomask), 하이닉스메모리직접회로 23 PR PMC13389OZ 65 1,575 리튬이온배터리, 페인트, 부식성위험물액체, 감광성물질, 인화성액체, 자동차부품탑재 24 ML PMC11978OZ 161 1,790 인화성액체, 일반회로기판, 상보형금속위험물산화반도체, 연결부품, 집적회로탑재 lower deck 화물탑재순서 1 23P PMC13363OZ 60 1,730 자동차부품, 반도체연결부품, 직물 2 22P PMC15460OZ 8 1,680 건설기계장비, 반막트랜지스터유리판막, 공간바닥받침대 반도체연결부품, 디스크정리패드, 3 21P PMC12799OZ 24 1,182 유기발광다이오드검사장비, 필름가이드, 직물 4 11P AAP06606OZ 150 1,545 하이닉스메모리직접회로 5 12P PMC15494OZ 4 2,584 편광필름 6 31P PMC15520OZ 5 1,910 편광필름 7 32P PMC13821OZ 36 2,415 자동차부품, 컴퓨터부품, 잠금부품, SAFEELIA PIT EM150( 제품명 ), 보빈조립체, 직물, 디지털위성라디오부품 빈 PMC 팔레트 (PMC OZ) 8 41P PMC12697OZ 19 2, , 11508, 12617, 13173, 13473, 13853, 14126, 14384, 14771, 14864,

95 탑재순서 위치 탑재용기 (ULD) 고유번호 화물 ( 개수 ) 중량 75) (kg) 9 43L AKE20493OZ 주요내용물원선적지 / 기타 15104, 15161, 15455, 15497, 15520, 15845, 15860, 15917, 메모리, 디지털정보처리반도체 (System LSI) 10 43R AKE28149OZ 집적회로 (IC), 디지털정보처리반도체 11 44L AKE21128OZ 혼재화물 화물총중량 65,938 [ 표 10] 991 편의화물탑재내역 탑재위험물 (Dangerous goods) 991 편에탑재위험물은 [ 표 11] 과같이주운송장 8 건에 6 개사제품이었 다. 모두주화물실 (main deck) 에탑재되었다. 그중감광액 /IC 품목은 ML 과 PR 위치에, 나머지 5 개품목은 PR 위치에탑재되었으며, ML 과 PR 위치는주 화물실문 (Side door) 근처이었다. 위험물에는인화성액체, 부식성액체및 리튬이온배터리가포함되어있었다. 위험물 AWB No. 분류명 출발지총중량순량 * (kg) (net Q'ty) 용도및사용처 리튬이온배터리일본 (lithium-ion batteries) 오사카 하이브리드자동차용리튬이온 kg 배터리 L 감광액 /IC 인천 L - 반도체의감응도높이기위한 (Photo-Resist/IC) 감광액 L 감광액 /LCD (Photo-Resist/LCD) 인천 L - LCD Panel 도포용액체합성수지 아민혼합액 - 정전기방지역할을하는 대전방지제 (Amines liquid corrosive N.O.S) 인천 8 5 L - 페인트에붙는먼지, 각종제품에붙는이물질을방지하는혼합액 페인트 인천 L - 전자회로방습절연용도료 봉인점검용래커 (Inspection Seal Lacquer) 샌프란시스코 * 위험물의포장전실제무게또는부피 L [ 표 11] 991 편항공기에탑재된위험물 - 볼트 / 너트의풀림을방지하기위한봉인용래커 75) 탑재용기와그물및기타포장물등을포함한무게

96 리튬이온배터리 (Lithium-ion batteries) 사고항공기에탑재된리튬이온배터리는 UN물질등급 Class 9 76), 물질번호 UN 3480, 포장분류 Ⅱ, 위험물질로관리된다. 탑재된리튬이온배터리는하이브리드자동차에사용하기위해 12cell 또는 6cell 단위로묶어서조립되어있다. 각 cell 은전압 3.65V, 전류 24.4 ~24.8Ah, 전력 89.1 ~ 90.5Wh 이며, 12cell 사양 15 개와 6-cell 사양 3 개를포함하여총 18 개배터리이었다. [ 그림 49] 와같이 12cell 사양배터리는강화골판지상자하나에 1 개씩 15 개상자, 6cell 사양배터리들은강화골판지상자하나에 2 개와나머지하나는 개별적으로 1 개상자에포장되어총 17 개의상자에포장되었다. 이상자들은한개의더미로만들어서포장용비닐 (wrap) 로씌워주화물 실 PR 위치에탑재되었다. [ 그림 49] 12cell( 좌측 ) 과 6cell( 우측 ) 의리튬이온배터리 76) Class 9: ICAO 기타위험물등급으로리튬이온배터리, 드라이아이스등을포함한다

97 [ 그림 50] cell 1 개의모습 kg 이다. [ 그림 50] 은배터리 cell 1 개의모습이며, 제원은 mm, 0.69 제작사관계자는배터리화재시에이산화탄소, 질소, 물, 분말소화제 (ABC 소화제 ) 로진화가가능하다고하였다 제작사시험결과 (Lithium-ion batteries) 제작사관계자는 2009년 3월 2일에서 2009년 5월 14일까지생산된제품중 50개의샘플 Cell을추출하여, UN의위험물운송에관한권고사항 의방법과기준에따라시험한자료를제시하였다. 제작사의시험결과보고서에의하면그 cell들이고도시뮬레이션시험, 온도시험, 바이브레이션시험, 충격시험, 외부단락시험, 충돌시험, 과충전시험, 강제방전시험을통과하였다. 제작사관계자는그밖에단일로트 (LOT) 77) 로생산된리튬 cell 중 1개를무작위로추출하여못관통, 침수, 기타화학물질과의접촉에대한시험을한결과를제시하였으며, 열폭풍 (thermal runaway) 이나화재로이어진결과는없었다고하였다. 77) 1 회에생산되는특정수의제품단위

98 못관통시험은 10% 와 100% 충전상태의배터리를강제로단락 (short circuit) 시킴으로써최악의상황을보여주는시험이다. 이러한시험을통해제작사는 리튬이온배터리의충전율 10% 를운송조건으로채택하였다 제작사포장전검사 (Manufacturer's inspection before Packing) 제작사관계자는포장전모든배터리에운송전품질검사를실시하며, 사고기에탑재된배터리셀 (cell) 과스택 (stack) 은이검사를모두통과하였다고말했다. cell 검사항목은외관검사, 절연필름상태검사, 내부단락검사, 특성검사다. stack 검사항목은크기검사, 무게검사, 외관검사다 포장용기 (Packing container) 사고기에탑재된리튬이온배터리의위험물운송신고사항에따르면, 포장 용기는 ICAO TI Packing Instruction 965 를준수하였다. 리튬이온배터리운송에사용된포장용기는 4G/Y40 표준규격의골판지 상자이며, 리튬이온배터리와같은 Packing Group Ⅱ 물질을운송할경우 한개상자에적재할수있는최대중량은 40kg 이었다. 이포장상자 1개에 6cell로구성된배터리는두개, 12cell로구성된배터리는 1개가들어간다. 6cell로구성된배터리두개의중량은약 16kg, 12cell로구성된배터리한개의무게는약 14kg이므로, 이상자의포장한계중량 40kg 대비배터리의무게 14 16kg은 40% 또는그이하수준이다. 제작사의관계자는포장한계중량의 40% 수준이하로포장하는이유에대해안전마진을고려하였다고진술하였다. ICAO Dangerous Goods Regulation에따르면화물기에적재할수있는리튬이온배터리의패키지당제한중량은 35kg이다

99 포장과운송 (Packing and Shipping) 생산된배터리는운송중외부단락을방지하기위해전극연결부에 절연체로뚜껑을씌우며, [ 그림 51] 과같이포장된다. 이비닐은폴리에틸렌 비닐로녹는점은 122 이다. [ 그림 51] 비닐로포장된배터리 배터리에비닐을씌우고배터리모양에맞춰진내부포장재에배터리를끼워 넣어요동을방지한다. 이후내부포장재로감싼배터리를상자에넣고 상단에충격방지포장재 (bubble wrap) 를덮은후상자를닫아포장을완료한다. 회사의관계자는화물운송전제품은 사이의별도장소에서보관 되며, 습도는배터리성능에영향을미치지않는다고하였으며, 이리튬이온 배터리제품의해상, 육상, 항공운송중비정상사례는없었다고진술하였다. [ 그림 52] 는생산공장에서 991 편에탑재된리튬이온배터리의최종포장한 상태이다

100 [ 그림 52] 리튬이온배터리의최종포장상태 감광액 /IC(Photo-resist/IC) 이제품은집적회로칩제조에사용되며, UN물질등급 Class 3, 물질번호 UN1993, 포장분류 Ⅲ, 인화성액체로관리된다. 991편에는 [ 그림 53] 과같이보라색과노란색의두종류용기에무색투명한감광액이탑재되었다. 포장용기는 ICAO TI Packing Instruction 366를준수하였다. 두종류는중량의 50% 이상의 propylene glycol monomethyl ether acetate (PGMEA) 의성분으로구성되었다. [ 그림 53] 보라색과노란색두종류의감광액용기

101 이제품은 0 10 사이에서저장및운송되지만, 10 를초과할지라도안전성에영향은없으나, 품질이떨어지므로더이상시장성을지니지못한다. 생산회사는이제품이목적지까지적정온도를유지할수있도록포장하므로운송중에특정온도로유지할필요는없다고하였다. 물질안전보건자료 (MSDS) 78) 에의하면, 이제품은인화점 79) 이 42 이며취급 시고온의열, 스파크및불꽃을피해야하고, 고온에노출되거나화재시에 는매캐한연기와독가스및기포가발생한다고명시되어있다. 이제품은총 127개의갈색유리용기 (1개당 1갤런 ) 에담겨있다. 이유리용기들을검은색비닐백안에넣어서 UN 사양의골판지상자 1개에 4개 80) 씩넣고, 제품의온도를낮게유지시키는블루아이스와함께사방을스티로폼 ( 완충과보온유지 ) 으로채웠다. 이렇게소포장된강화골판지상자는총 32개이었다. 이렇게포장및운송차량에탑재하기까지의과정은생산회사에서처리하였으나, 생산회사의담당자는위험물취급절차를인지하지못하고운송시에훼손되지않게회사에서특별히주문제작한튼튼한상자에담아서안전하게취급하는것으로이해하고있었다. 생산회사에서위험물전문취급업체로육상운송된이상자들에대하여, 이전문취급업체는상자들을개봉하지는않고화주를대신하여아시아나 항공에위험물질신고를하였다. 이제품의탑재위치는 ML 및 PR 에위치한팔레트이며, ML 에소포장상자 29 개를 6 개씩묶어서만든 5 개의오버팩 81) 과, PR 에소포장상자 3 개를묶은 1 개의오버팩이탑재되었다. 78) 물질안전보건자료 (MSDS) 는화학물질을안전하게사용, 관리하기위해필요한정보를기재한자료로써 UN 의권고지침 (GHS, Globally Harmonized System of Classification and Labeling of Chemicals) 을준수한다. 화학물질의위험성, 성분, 취급상의주의, 폐기방법등이기재되어있다. 79) 인화점이란일정한조건아래에서휘발성물질의증기가불꽃에의하여불이붙는최저온도 80) 1 개골판지상자는 3 개유리용기가들어있음 81) 개별포장을한후완충이나운송상의편의등을위하여나무또는견고한보호재로재포장한것

102 감광액 /LCD(Photo-resist/LCD) 이제품은인화성이높은액체이며 UN물질등급 Class 3, 물질번호 UN1866, 포장분류 Ⅲ, 인화성액체로관리된다. 포장용기는 ICAO TI Packing Instruction 355를준수하였다. 주요성분은중량의 % 인 propylene glycol monomethyl ether acetate (PGMEA) 로상기감광액 /IC와유사하다. 물질안전보건자료에의하면, 이제품은인화점이 41 ~47 이며, 열이가해지는경우폭발위험이있다. 이제품은 LCD Flat panel display에사용되며밝은청색또는밝은적색의액체로제품명에 B 혹은 R 로표시되어있다. 이제품의성분은온도와빛에민감하다. 이감광액은 3가지종류로, 10리터용량의용기에 9리터씩 53개의갈색플라스틱용기에담겨있었다. 이용기들은 [ 그림 54] 와같이투명한비닐백에각각밀봉되어, 제품의온도를낮게유지시켜주는블루아이스와함께스티로폼으로채워진상자하나당갈색플라스틱용기두개를넣어서 27 개의소포장상자로만들었다. 총 27 개의소포장상자들은 3 개 82) 의오버팩으로재포장되어, PR 위치의 팔레트에적재되었다. 82) 10 개소포장상자 2 개오버팩과 7 개소포장상자 1 개오버팩

103 [ 그림 54] 감광액과적재된각패키지의내부포장 이플라스틱용기들은고밀도폴리에틸렌재질이며테플론가공개스킷이 들어간폴리에틸렌스크루캡이있다. 이용기들은 12 시간동안용기를거꾸로세운 누수시험, 120cm 높이의낙하시험과 5 분간의 20KPa 압력테스트를거쳤다. 이제품은제조사의시설에서 5 로보관되며, 냉장차로위험물전문취급 업체로운송된다. 이제품은 5 를초과할지라도안전성에는영향은없지만 품질이떨어져시장성을지니지못한다. 위험물전문취급업체는항공운송을위하여생산회사가제공한디지털온 도기록기 83) 와블루아이스를화물한개당하나씩넣고미리만들어진스 티로폼포장재로제품을재포장한다. 생산회사의담당자는이제품을선적한지난 8 년간이용기가새거나, 제품불량으로반환된사실이없었다고진술하였다 아민혼합액 (Amines liquid corrosive N.O.S.) 이제품은부식성액체이며, UN 물질등급 Class 8, 물질번호 UN 2735, 포장 분류 Ⅲ, 부식성물질로관리된다. 포장용기는 ICAO TI Packing Instruction 83) 이온도계는제품의상품성을확인하기위하여상자안의가장높은온도만을확인할수있다

104 856 을준수하였다. 주요성분은중량의 90% 가 ethoxylated alkylamines 이다. 인화점은 100 이상이다. 물질안전보건자료에의하면, 이제품은인화성이나폭발에대한특별한 위험성이없으며, 무색의투명한액체이다. 이제품은국내업체가프랑스의업체로부터공급받아재포장해서화물 대리점을통하여운송하였다. 화물대리점은이제품의분류, 포장물질선정 및화주의위험물신고를대행하였다. 화물대리점은매 3개월마다국내업체를대신하여위험물질화물포장작업을하였다. 화물대리점의관계자는포장전에이업체에서받은플라스틱용기에대한누수여부를확인하였고, 불만족스러운상태, 즉누수와같은문제가있는제품은없었다고진술하였다. 이제품은 5 리터들이플라스틱용기한개에들어있다. 이용기는투명한 비닐백안에밀봉되어스티로폼과함께 [ 그림 55] 과같이 부식성 라벨이 부착된골판지상자에담겨졌다. 이제품은 PR 위치에적재되었다. [ 그림 55] 아민혼합액의최종포장견본

105 페인트 (Paint) 이제품은국내업체가일본회사로부터공급받아유통회사를통하여아시아각지역에공급한다. 이는 UN물질등급 Class 3, 물질번호 UN 1263, 포장분류 Ⅱ, 인화성액체로관리된다. 포장용기는 ICAO TI Packing Instruction 364를준수하였다. 주요성분은중량의 % 가 ethylcyclohexane이다. 물질안전보건자료에의하면, 이제품은인화점이 -1 로, 인화점을초과하면폭발성분진 / 공기혼합물을형성할수있으며, 맑은청색의액체이다. 보관요령으로는 35 미만의온도 ( 항공운송장에는 25 미만온도 ) 에서보관하여야한다. 이제품은총 12개의금속용기 ( 뚜껑은금속성이며돌려서열고닫음 ) 에각각 1리터씩들어있었으며, [ 그림 56] 과같이스티로폼으로채운골판지상자 1개로포장되었다. [ 그림 56] 페인트상자내부적재견본 ( 좌 ) 과최종포장견본 ( 우 ) 해당제품들은 UN 사양의포장상자에포장되어오버팩을한후나무 팔레트에적재하여위험물취급회사로옮겨졌다. 위험물취급회사는운송과정에서위험물팔레트에적재된포장상자에 손상이있는지육안으로검사를실시하고위험물라벨을붙인후화주의

106 위험물신고를대행하였다. 이화물은 PR 위치에탑재되었다 봉인점검용래커 (Lacquer for seal inspection) 이제품은색깔이있는도료로 UN물질등급 Class 3 물질번호 UN 1263, 포장분류 Ⅲ, 인화성액체로관리된다. 포장용기는 ICAO TI Packing Instruction Y344를준수하였다. 이제품은중량의 % 가에탄올성분이고, 인화점이 42.8 이다. 이제품은 [ 그림 57] 과같이약 15그램씩 16개의연고용플라스틱튜브에주입되었으며전체양은 0.236리터이다. 제품튜브들은 인화성액체 라벨이부착된한개의골판지상자에포장되었다. 이화물은 PR 위치에탑재되었다. [ 그림 57] Torque Seal 의최종포장과제품 화물취급자진술 (Testimony of the cargo handlers) 화물그룹은 991 편의화물탑재담당 (load master) 과위험물을취급한 9 명을 인터뷰하고진술서를받았으며그내용은다음과같다. 아시아나항공의화물접수절차에따라, 일본간사이국제공항출발리튬 이온배터리와샌프란시스코국제공항출발도료를제외한모든위험물은인천

107 공항아시아나항공화물터미널에입고되면서엑스레이검색을받았다 에기술한 [ 표 23] 의위험물중두회사의감광액 84) 은 2개의팔레트에적재되기전아시아나항공관련시설의냉장고에임시보관되었고, 페인트와래커등 3개 85) 의위험물은아시아나항공의임시위험물보관구역에저장되었으며, 나머지리튬이온배터리 86) 는통과위험물저장소 (transit DG check-up storage area) 에저장되었다. 2011년 7월 27일 22:05경, 위험물들을 2개의팔레트에적재하기위하여집하하였다. 리튬이온배터리는화물검사완료후집하되어화물적재구역으로이송되었다. 팔레트에화물적재를한후보통비닐을 2겹으로화물을휘감지만, 당시는강수가예상되어 1겹이더많은 3겹의비닐로화물을휘감았으며, 23:30경위험물 2개팔레트의화물적재가완료되었다. 그후화물탑재담당 ( 로드마스터 ) 이위험물적재상태및인수확인서명을하였으며 2개의위험물팔레트가중량확인이이루어진후항공기에탑재되었다. 화물탑재담당과 9명의하역담당자들은화물검사중위험물에서어떠한파손, 누수등의문제는없었다고진술하였다. 아래 [ 그림 58] 과 [ 그림 59] 에서좌측의그림은탑재용기위치 ML과 PR에위험물을적재한 PMC11978OZ와 PMC13389OZ의 2개팔레트가 7월 28일 00:47 경에탑재를위하여이동중그경로에설치된 CCTV에포착된그림이며, 우측은이 2개팔레트적재상황을화물하역담당자들의기억을바탕으로재구성한모형이다. 84) MAWB No.: (2), (3), (3), 및 (1) 85) MAWB No.: (1), (1), and (1). 86) MAWB No.: (1)

108 위험물 [ 그림 58] PMC11978OZ(ML) 에적재된그림 ( 좌측 ) 과위험물적재상태모형 ( 우측 ) 위험물 [ 그림 59] PMC13389OZ(PR) 에적재된그림 ( 좌측 ) 과위험물적재상태모형 ( 우측 ) 이 2개의팔레트는 2011년 7월 28일 01시부터 02시사이에화물기에탑재되었다. 그후 02:15경에 991편의기장은화물탑재담당으로부터적재된위험물보고를받고, 위험물탑재위치 ML및 PR쪽으로이동하여적재된 2건의위험물에대한설명을들었다. 기장은 02:30 경에 NOTOC(Notification to Captain for special load) 87), 중량 및평형자료 (weight & balance sheet), 화물적하목록 (load manifest) 및화물탑재 점검표에서명하였다. 87) 화물출발지공항에서기장에게탑재된화물중특수화물내용을통보하는서류 ( 생동물 / 위험물등 ) 로서국제기준 (ICAO 위험물안전운송기술지시서 part 7, 4.1) 에적합한해당화물의위치, 수량, 포장종류, 비상대응절차등이기재되어있었음