The Guideline of sedation care

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수빈 시
5 years ago
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1 1 SMC 진정치료

2 교육목표 1) 진정단계의정의를이해한다. 2) 진정치료전환자평가를할수있다. 3) 진정치료시사용하는약물의특성과사용법을안다. 4) 진정치료중발생가능한합병증과대처방안을숙지한다. 5) 진정치료후퇴실및퇴원기준을안다.

3 진정의목적 통증, 불편, 심리적불안제거 진단 치료 안전하고효과적 으로시행 침습적 시술

4 진정단계 1) 최소진정 (minimal sedation) 2) 의식하진정 (moderate sedation) 3) 깊은진정 (deep sedation) 4) 마취 (anesthesia)

5 진정단계의정의 2. 중등도진정 (Moderate sedation): 의식은저하되나보호적반사작용이가능하며기도유지상태에서호흡및심혈관계기능이유지구두지시나가벼운접촉자극에목적있는반응을보이는상태 3. 깊은진정 (Deep sedation): 약제투여로의식이저하되어환자가쉽게각성되지않으나반복적자극이나통증유발자극에는목적있는반응을보이는상태심혈관계기능은유지 / 호흡기능은저하, 기도유지나폐환기요법이필요

7 진정치료 = 환자안전 Minimal Moderate Deep 구두지시 정상반응 구두, 가벼운접촉 목적성반응 반복자극, 통증 목적성반응 연속선상, 중등도진정이상시지속적인모니터링이필요

8 진정치료구성요소 진정전 환자평가 진정 동의서 진정 모니터링 회복기준 충족시 퇴실 추후 관리지침 제공

9 진정전환자평가 Patient history - 과거마취및진정부작용 - NPO - 현재질환 / 무호흡장애 - 현재복용약물 - Allergy/ 약물부작용 - 상기도감염여부

10 NPO 최소한필요한공복시간 2시간물 3시간모유 4시간분유 6시간이유식, 가벼운식사 8시간고형식 ( 고지방식유의 ) 미충족시주치의판단에따라주의하여시행

11 Physical examination - Vital signs - 기도상태 / Mallampati grades - 심혈관계 - 신경계 / 의식수준 진정전환자평가 - ASA class Ⅰ normal healthy Ⅱ mild systemic disease Ⅲ severe systemic disease Ⅳ severe systemic disease that is constant threat to life

12 고위험군 High risk for sedation? - 미숙아혹은기저질환동반한신생아 or 85세이상고령 - 근긴장저하를동반한신경근육계질환자 - ASA class 3 이상의심혈관계및폐의기저질환 - 어려운마스크환기및기도삽관이예상되는경우 진정, 진통제에민감하게반응하여합병증발생위험성이높음 주치의의임상적판단에따라마취통증의학과협진등고려

13 Mallampati classification

14 Difficult bag-mask-ventilation MOANS Mask seal, high Mallampati grades, Minimal jaw protrusion, or Male gender Obese or Obstructing lesions Aged No teeth or Neck radiation Snores or Stiff

15 Mask seal

16 매우작은턱

17 비만한환자

18 Difficult laryngoscopy LEMON Look externally Evaluate Mallampati class Obstruction Neck mobility

19 Look externally

20 3-3-2 Mouth opening Thyromental distance 손가락 3 개이상

21 Neck mobility Older, stiffer necks By arthritis Head Suspended In The Air

22 진정동의서 진정치료를시행하기전에환자또는법적대리인에게 진정을포함한시술에대한설명을명확히한다 시행자는동의서또는의무기록에다음의설명내용을남기고환자의상태에따른추가적인위험을설명한다 - 진정치료의목적과효과 - 예상되는위험및합병증 - 주의사항및가능한대안

23 진정약물 진정제 진통제

24 약물투여 투여경로 투여경로사용에대한판단은주치의가결정 용량증가를단계적으로, 과용량사용을배제 용량결정 투약기록 진정제와마약성진통제병용사용시용량조절 약물용량, 비만이나심한저체중시에주치의가판단 투약기록 ( 용량, 시간 ) 등을기록지에작성

25 현재원내사용약물 Chloral hydrate (pocral) Pentobarbital Midazolam Ketamine hydroxyzine N2O 소아진정

26 Chloral hydrate 불면증, 수술전진정 용법 수술전진정 : mg/kg po onset : hr duration : 4 8 hr 주의 : 호흡억제, 위장장애, 드물게혈관부종등이상반응 저용량부터신중히투여

27 Midazolam 수술전진정, 검사전의식하진정 전신마취유도보조제 용법 ( 의식하진정 ) IV, IM, PR, PO, IN IM : mg/kg / IV : mg/kg Onset : oral 10 min, IM 15 min, IV 1-5 min Duration : 2 6 hr

28 Midazolam 주의 1. Airway obstruction & apnea 2. 마약성진통제와함께사용시용량 % 감소 3. Paradoxical response ( 소아의 1 15 %)

29 Ketamine 전신마취, 마취보조 용법 IM : 2 4 mg/kg / IV : mg/kg 주의 Hypersalivation (anticholinergic 전처치필요 ) Laryngospasm, agitation, emergence delirium Nausea, vomiting

30 성인진정 현재원내사용약물 Propofol Midazolam Lorazepam 진정제 (sedatives) Ketamine Etomidate Pethidine Fentanyl 마약성진통제 (opioids) remifentanil

31 Propofol 전신마취의유도와유지 인공호흡중인중환자의진정진통 (X) 수술및진단시의식하진정 빠른효과, 빠른각성, 숙취가적다 Antiemetic & Euphoric effect 작용발현시간 : 평균 30 초 작용지속시간 : 3 10 분

32 Propofol 주의 용량에따른안전영역이좁음 과량투여시호흡억제, 심혈관계억제 모니터링과응급상황시대처가매우중요!! 대두오일, 난황레시틴등함유 allergy 환자금기!

33 Midazolam 수술전진정, 검사전의식하진정 전신마취유도보조제 용법 ( 의식하진정 ) IV : 정주후 2 분이상기다린후증량 60 세미만의성인 : 초회량 mg 고령자, 쇠약환자 : 초회량감소!! mg, 서서히증량

34 진정치료에적격한자 1 실습강의 : BLS 2 이론강의 : 원내진정치료교육및시험 ( 상기 2 년마다재이수 )

35 진정모니터링 모니터링항목 - 성인 : 의식수준, 혈압, 맥박, 산소포화도, 호흡수등 - 소아 : 최소한맥박, 산소포화도등 진정치료의전, 중, 후기간동안활력징후를지속적으로측정 - 진정기록은진정전기본값기록 - 진정치료중 15분간격기록 - 진정치료후퇴실기준만족시까지 30분간격으로기록

36 합병증대처

37 대부분 호흡부전 호흡저하기도유지 반전약제 약물중단 기도유지기 BMV

38 Positioning 기도유지 Tip 1

39 베개의적절한사용 비만인경우 Ear to sternal notch RAMP

40 소아? 베개? Small child without the need for additional head elevation The large occiput Infants supporting the shoulders may be required

41 Multiple airway adjuvant 기도유지 Tip 2

43 기도유지 Tip 3 Two-hand mask ventilation

44 1st 2nd 3rd

45 길항제사용및주의사항

46 Flumazenil 효능 Benzodiazepine 길항제 용법 성인의경우초회량 0.2 mg을 15초이내에 IV 60초내의식이회복되지않으면 2회째 0.1 mg을 IV, 총투여량이 1 mg 을초과하지않도록 소아 : 0.01 mg/kg IV, 필요시 1 분마다 0.005mg/kg

47 Flumazenil 작용발현시간 : 1 3 min 최대효과발현시간 : 6 10 min 작용지속시간 : < 1 hr 주의 Flumazenil (< 1 hr) 의지속시간이 Benzodiazepine (2 6 hr) 지속시간보다짧음 길항제투여시에는회복실에서충분한시간관찰필요!! ( 최소 1시간이상관찰 )

48 Naloxone 효능 마약성진통제길항 (opioid antidote) 용법 초회량 mg IV 호흡이개선되지않으면 2-3 min 간격으로 IV, 최대 2 mg 소아 : 0.01 mg/kg IV

49 Naloxone 작용발현시간 : 2 min 작용지속시간 : min 주의 Renarcotization 길항제투여시에는회복실에서충분한시간관찰필요!! ( 최소 1시간이상관찰 ) 혈압과심장박동수증가 비특이적인각성

50 길항제사용시주의

51 응급시 CPR 팀호출 담당의사지시하 적절한처치 호전없고 도움필요시 CPR 팀 호출

52 회복후퇴실기준 아래항목모두충족시퇴실가능 혈압, 맥박수, 호흡수중검사전수준의 20% 이내변동 산소포화도 92% 이상또는검사전과동일 보조없이보행가능또는검사전과동일 의사소통가능또는검사전과동일 임상적으로중요한오심, 구토, 통증등의이상증상없음 ( 미충족시퇴실처방의사 : )

53 퇴원교육 외래환자가진정치료후퇴원할경우의료인은 환자와보호자에게귀가시주의사항을교육하고안내문을제공한다 퇴원후귀가시주의사항안내 응급상황발생시연락처를고지 해당과진료지침에따라안내문을제공 - 의식이나운동능력등진정후나타날수있는증상 - 조기기동에따른주의사항 ( 당일운전금지, 금연, 금주등 ) - 금식과식이 - 응급상황발생시할수있는일차적인처치 etc

54 통합의료정보시스템, 진료지침내

55 진정치료운영지침참조

56 수고하셨습니다.

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