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1 비뇨기과보험청구 Know-how & Tip

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3 발간사 비뇨기과보험청구 Know-how & Tip 대한비뇨기과학회는 1945년비뇨기과학회가창설된이래전문적인지식과임상술기를잘갖춘전문의양성과비뇨기계질환에대한양질의의료서비스를제공하기위한끊임없는노력을기울여왔습니다. 하지만여러주변의료계환경은학회본연의업무를지속하기어려울정도로악화되고있는것이사실입니다. 특히국민건강보험체계에서비뇨기계질환에대한검사, 시술및수술등과같은필수의료행위에대한합당한보상이이루어지지않아, 회원여러분들이많은어려움을호소하고있습니다. 따라서본학회는회원들의권익보호및국민건강향상을위해국민건강보험수가의정상화및국가보험정책에관련하여여러가지정책제안이나건의사업들을지속적으로추진하고있습니다. 하지만당장현재의건강보험체계에서우리회원들의노력에대한합당한보상을받기위해서는회원님들께서국민건강보험관련사항들을잘이해하고적정진료및적절한보험청구를통하여부당삭감등의피해를줄이도록하셔야할것같습니다. 그동안아쉽게도우리학회에서는회원들은위한보험에관한책자발간은이루어지지않았습니다. 이에금번본학회보험위원회의노력으로 비뇨기과보험청구 Know-how & tip 이라는소책자를발간하게되어매우기쁘게생각합니다. 처음발간된소책자로이기에많은부족함도있겠지만회원여러분들의진료및보험청구업무에작은보탬이될수있기를바랍니다. 지난 1년간책자발간을위해서수고해주신이영구보험부회장, 민승기보험이사, 책자발간 TFT위원, 보험위원회위원님들에감사드리며회원여러분의많은관심과격려부탁드리며앞으로도지속적으로정보를전달하기위해서노력하겠습니다. 감사합니다 년 3 월 대한비뇨기과학회장주명수

4 책자를펴내면서 현재우리나라의의료체계하에서는의사가행하는행위에대하여환자또는국민건강보험공단이비용을지급하게됩니다. 한정된국가재정으로지출되는의료비의효율적사용을위하여 2001 년상대가치가도입이되었고, 주시술자가투자하는시간이나노력과같은의사업무량및시설, 인력, 장비와같은자원의양, 재료비그리고위험도를고려하여행위의상대적점수를정하고이를토대로그비용을산정하는방식입니다. 이러한제도하에서기본적으로급여에해당되는진료, 수술과같은항목은보통원가대비 80% 수준의보상이이루어지고있습니다. 이런제도적인문제로인해결국수익과병원유지를위해서는급여가아닌다른비급여행위에집중할수밖에없고이는의료전달체계의왜곡이나전문과목별로소위인기과와비인기과라는구분을가져와비급여영역이큰전문과목의경우시간이지날수록인기가높아지고비뇨기과와같이대부분의의료행위가급여에속한과의경우기피과로전락해버린것이현재의안타까운현실입니다. 비뇨기과에서시행하는진료, 검사, 수술의난이도나중요성은결코다른과와비교하여낮지않고오히려더힘들고, 더욱많은시간과노력을기울여야하며오랜경험을필요로하지만이에대한보상은너무나도불평등하게이루어지고있는현실입니다. 그간저희비뇨기과학회보험위원회에서는이런불평등한보상과잘못된급여기준의개선및비뇨기과전문과목을책임지고있는비뇨기과의사로서의자존감을지킬수있도록그동안수많은건의사항, 개선안, 정책들을제시하고이루어질수있도록많은노력을해왔지만그결과물은결코만족스럽지못하고아직도가야할길이멀게느껴집니다. 이런개선노력도결코소홀이할수없고힘들어도꾸준히이어가야할일이지만, 현재의급여체계및기준도그것들이비록불합리하거나만족스럽지못하다고하더라도회원들이정확하게이해하고있어야적절한급여비용청구를할수있으며, 부당청구라는이름으로돌아오는삭감문제를줄일수있을것입니다. 비뇨기과를전공한의사의입장에서현재의급여기준중에는합리적인것도존재하고매우불합리하여개선이시급하게생각되는것들도같이존재하며실제행위는이루어지나어떠한기준도마련되지않은것들도존재합니다. 또한현재보험급여기준관련각종고시를보면이해하기가매우어렵고해석도애매모호한경우가많아서많은회원들이보험청구및삭감문제로어려움을겪고있습니다. 이와같이비뇨기과회원들에게다소낯설고어렵게느껴지는보험기준을알기쉽게풀어쓰기위하여그동안비뇨기과웹진을통해 알기쉬운보험급여고시 라는내용을지속적으로올려왔지만좀더체계적으로정리하고회원들이더쉽게찾아볼수있도록하기위하여, 그동안의웹진내용뿐아니라그동안보험위원회에서다양한방법으로수집한여러가지보험청구및삭감에대한자료를모아이번에 비뇨기과보험청구 Know-how and tip 이라는책자를발간하게되었습니다. 비뇨기과학회에서처음으로만든자료라는점에큰의미를두고싶지만부족한내용을돌아보며더욱더보완하고이책에실려있는많은불합리한기준들의개선을위한지속적인노력과함께정당한행위에도어떠한보상도없이지금도의료현장에서환자를위해최선을다하는비뇨기과회원들에게보탬이될수있는새로운수가신설들에더욱더노력을하겠다고다짐하게됩니다. 1 년전처음책자발간아이디어를제공해주신곽철기획이사님, 지난 1 여년간시간책자제작을위해헌신해주신책자발간 TFT 팀장양승옥선생님, TFT 위원님, 이하여러보험위원회위원님들과자료를찾고전달해주신여러선생님들, 물심양면지원을해주신주명수비뇨기과학회장님께다시한번감사말씀드립니다. 발간작업을도와주신학회사무실박경애부장님, 박민경차장님께도감사드립니다. 감사합니다.

5 일러두기 책자내용중고려해주실부분들이있습니다. 첫번째로급여기준은계속변경된다는점입니다. 가령, PET-CT 급여기준의경우에도병기설정에서의급여기준이책자작업시작당시와발간을맞은현재차이가있는상태입니다. 그러므로, 회원들께서는책자와함께학회보험게시판이나심평원홈페이지등을통해바뀌는기준에대한지속적인관심이필요합니다. 이책자의내용은 2016년 3월까지고시내용이반영되어있습니다. 두번째로보험청구의팁으로소개된내용중에는정확한고시기준은없는상태이지만그동안청구시에삭감이나부당청구와같은문제가발생되지않은여러의료현장에서실제사용된방법에대한내용도포함되어있습니다. 일례가음경첨규콘딜롬처치에대한내용으로해당질환에모두같은청구방법을이용하여청구하는경우에는삭감과같은문제가발생될소지가있으므로이에대해서는주의를요합니다. 세번째로불합리한기준들도많이가지고있습니다. 소아야뇨증에서데스모프레신 1차처방이불가한부분과같은내용들로이는학회가인정하거나받아들인기준이아닌어디까지나현재의급여기준을정리한내용이라는점입니다. 이런불합리한기준의경우지속적으로개선을위해노력하고있지만현재기준에맞게사용을해야만삭감이나부당청구와같은문제를피할수있다는점을유념해주시기바랍니다. 네번째로는정확한급여기준을알수없는항목들도있다는부분입니다. 성매개감염질환관련 real time-pcr 검사의급여인정기준같은경우에도 PCR 검사급여화이후삭감이많이발생되고있으나, 현재심평원측에서도정확한삭감판정의기준을공지하지않고있고애매모호한답변뿐입니다. 따라서이에대한책자의내용은현재까지의삭감사례등을분석하여기술한내용으로, 실제의료환경에적용시에책자내용처럼진료및검사를하더라도삭감이발생될수있는문제를가지고있지만현재까지고시된내용을가급적체계적으로정리할필요가있어포함시켰습니다. 마지막으로이책자의내용은법적효력이있는절대적기준이나보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의공식적자료가아닌학회입장의자료라는점입니다. 이를근거로돌아오는부작용에대하여는누구도책임질수가없음을다시한번말씀드립니다. 위와같이여러단점을가지고있음에도책자를발간한것은급여기준에회원들이좀더쉽게접근할수있어야조금이라도불이익을덜받을수있다는판단에작업을하게되었습니다. 앞으로도내용의보강이나불합리한기준의개선을위해지속적으로노력할것입니다. 감사합니다 년 3 월 대한비뇨기과학회보험부회장 / 보험정책사업단장이영구대한비뇨기과학회보험이사민승기

6 저자 편집인 이영구 민승기 한림의대강남성심병원 국립경찰병원 발간 TFT 팀장양승옥중앙보훈병원팀원김상진서남의대명지병원최우석건국대학교병원최훈고려의대안산병원 곽철김성식김영식박성열어홍선이규성이창호장영섭정하범조영삼조정호주관중주명수한준현한창희홍준혁 도움주신분들 서울대학교병원연세탑의원국민건강보험공단일산병원한양대학교병원 PSI 어비뇨기과성균관의대서울삼성병원천안순천향대학교병원건양대학교병원한림의대강남성심병원성균관의대강북삼성병원골드만비뇨기과성균관의대강북삼성병원울산의대서울아산병원한림의대동탄성심병원가톨릭대의정부성모병원울산의대서울아산병원 박경애 박민경 대한비뇨기과학회 대한비뇨기과학회

7 목차 I. 보험청구 Tip 요약 1 검사 1 수술치료 3 비수술치료 6 II. 보험청구 Tip 각론검사 PSA 및 free PSA 검사의보험급여기준 비뇨기과영역의 CT 검사보험급여기준 (Non-constract CT, 2D-CT, 3D-CT) 비뇨기과영역의 PET CT 검사보험급여기준 비뇨기과영역의초음파검사보험급여기준 비뇨기과영역의 MRI 검사보험급여기준 요속검사 (Uroflowmetry) 보험급여기준 성매개감염원인균 PCR 검사보험급여기준 21 수술치료 두가지이상의수술을동시에시행한경우의수술료산정법 동측여러부위에있는요관결석을관헐적또는요관경으로제거하는수술의경우 방광경검사와 RGP 검사를같이시행한경우및경요도적방광내수술과 RGP를같이시행한경우 요관확장술과요관스텐트설치술을동시에시행한경우 요관손상관련협진수술요관스텐트삽입술등의수술을시행한경우 URS 시행후요관스텐트삽입술을다시시행한경우 근치적방광전적출술시행시시행한 appendectomy 경요도전립선절제술 (TURP) 시행시함께시행한방광루설치술 요실금수술과골반장기탈출증동시수술 38

8 10. 영상의학과에서경피적신루설치술 (percutaneous nephrostomy, PCN) 을시행한후시행한경피적신절석술 (percutaneous nephrolithotomy, PNL) 방광암에실시한 Bricker s op의수기료산정방법 Deflux injection의수술료 음경만곡증수술 / 음경성형술수술의급여기준 음경첨규콘딜로마 / 피부양성종양적출술수술료 개복수술중복강경도구를사용하는경우. 결석수술도중여러개의도구를사용하는경우 경피적신석제거술 (PNL) 에사용한 stone basket 삭감 경요도수술후도뇨관삽입및방광세척추가산정 53 비수술치료 Docetaxel 항암치료 CRPC 환자에서항암치료개시이후의호르몬제제사용 알파차단제 Urovaxom 혈정액증이동반된만성전립선염환자에서 5ARI 사용 전립선맛사지 유로시트라 체외충격파쇄석술시행후내시경하쇄석술을시행한경우 PCN과함께시행한 AGP 요루관련소모재료 Foley catheter를가진환자에서추가가능한처방종류 73 III. 대한비뇨기과학홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 PET-CT 검사의비뇨기계종양환자에서급여기준개정고시에대하여 하부요로생식기성매개감염원인균 PCR 검사보험급여고시에대하여 연성요관경수술후보험청구시유의사항 요로결석환자의체외충격파쇄석술급여기준해석및삭감을줄이기위한주의사항 불합리한급여기준개선을위한본학회보험위원회의활동 요양병원적정성평가항목자료분석및개선건의 93

9 7. 비뇨기과영역의초음파, MRI 보험급여기준에대하여 Hourly Urine Bag, Release-NF Antibacterial Foley Catheter, Leg Urine Bag에대한보험급여기준 음경커프를이용한비침습적압력-요류검사의소개 음경첨규콘딜롬처치시보험청구 know-how & tips 자동봉합기 (GIA) 및복강경하의료용개창기구 (Hand port) 관련급여범위 혈청 PSA 검사의보험급여기준 비뇨기과분야 PET-CT 심사사례공개에대한분석및의견 비뇨기과보험급여기준에대한 Q&A 모음 - 학회홈페이지정회원공간 2015년상반기자료 초음파급여기준확대에대한안내 년심평원수술의예방적항생제평가변화내용에대한안내 초음파검사급여기준적용관련복지부질의및회신내용에대한안내 다뇨등상병에처방된 Demopression acetate ( 품명 : 미니린정등 ) 삭감주의 과민성방광및신경인성방광에서빙굉내보톡스주사요법의약제및행위급여적용과기준 최근개정된보험고시및급여전환항목에대한정리 알파환원효소억제제 (5ARI) 오남용방지를위한처방급여기준강화필요 요양병원및재활병원에서의 배뇨기능회복집중관리료 신설요청 대한비뇨기과학회로봇수술급여화반대 퀴놀론항생제처방제한에따른문제점 경요도적 (TRANSURETHRAL) 조직절제및응고용전극등치료재료선별급여확대에대한개정고시안내 STI 원인균 PCR 검사삭감 - 심평원심의사례분석 치료재료실구입가및재사용, 보호자대신진료및전화진료등에대한주의 년보험위원회업무추진방향에대한안내 선천성질환에의한신경인성방광환자의 CIC catheter (1회용포함 ) 요양비보험급여혜택안내 체외충격파쇄석술관련급여기준개정고시안내 경요도수술전시행한요도확장술 (Urethral dilation, 자-364, R3641) 수가에대한안내 기본진료료부당청구사례에대한안내 154 INDEX 155

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11 I. 보험청구 Tip 요약 검사 1. PSA 및 free PSA 전립선암이외의상병에서 PSA를시행할때에는, 전립선암이의심되어시행한다는기록을작성하거나, 급여기준에맞는조건을명시함. PSA는월 2회이상시행하면삭감의위험이높으므로, 월 1회만시행 Free PSA는 PSA를우선시행하여 PSA 2.0 ng/ml 이상인경우에시행처음부터 PSA와 free PSA를같이시행하고자할때에는 DRE에서전립선암이의심된다는기록작성 2. 비뇨기과영역의 CT 검사 3D CT는삭감및조정의위험이높으므로 2D CT를시행하거나꼭필요할경우소견을명시요관결석과관련하여조영제사용 CT를시행할경우감염성질환동반이의심된다는기록작성, 또는혈뇨상병명추가 ( 결석단일상병에서조영제사용 CT는삭감대상임 ) 3. 비뇨기과영역의 PET CT 검사 암의진단과정 ( 병기설정 ) 시조직학적검사에서암으로진단되거나타영상검사에서암일가능성이높아병기설정시필요하여시행한경우는급여인정치료중효과판정에서도계획된치료과정중반응을평가하여치료방침변경여부결정을위해필요하여시행한경우급여인정치료후완치여부판정즉치료완료후잔여병소확인을위해필요하여시행한경우급여인정재발이의심되는증상, 증후, 검사결과등이있거나재발의범위를결정하기위해촬영한경우인정함 ( 재발의임상적소견없이촬영한경우는이에해당되지아니함 ) 으로되어있으나모든사례에서다인정되는것은아니므로꼭필요한경우에한하여시행하는것이좋음, 예를들어타 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 1

12 영상검사판독지에소견이불분명하거나 PET CT 권유등의내용필요재발판정을위한검사시재발의의심증상, 증후등이반드시있어야하며명시되어야함 4. 요속검사 (Uroflowmetry) 처방시신경인성방광등배뇨기능장애관련코드를넣고청구, 예를들어만성전립선염단독상병에서는삭감됨요속검사와요류역학검사를동시에시행할시요속검사는중복되지않게청구 5. 성매개감염원인균 PCR 검사 성매개감염이의심되는경우에한하여보험급여검사를하는것을권장함. 즉확실한병력및관련증상이있는경우가좋겠고이를의무기록에명시치료후균소멸여부를재판정하기위한검사도증상및요검사에서농뇨가지속되는경우등으로한정하는것이좋겠음감염균의소멸여부를재판정하기위한재검사는향후삭감가능성이높아권장하지않음. 성매개감염원인균에의한만성전립선염이의심되는경우에는 EPS나 VB3, 정액검체에서도검사가필요하며이경우에도급여가인정될것으로판단됨. 2

13 수술치료 1. 두가지이상의수술을동시에시행한경우의수술료산정법 주된수술은소정점수에의하여산정하고, 제2의수술부터는해당수술소정점수의 50% 를산정함. 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 의경우동일피부절개에 2가지이상수술을동시에시술한경우제2의수술부터는해당수술소정점수의 70% 를산정토록되어있음. 이때, 2가지이상수술이란서로다른수술로별도소정점수의산정이가능한경우를의미함. 2. 동측여러부위에있는요관결석을관헐적또는요관경으로제거하는수술의경우 관혈적요관결석제거술로동측상부의결석과하부요관결석 ( 또는중부요관결석 ) 을동시에제거하는경우에는상부 100% + 하부 ( 또는중부 ) 50-70% 로산정함. ( 절개창이 2곳이필요하므로 ) 중부 + 하부요관결석을관혈적요관절석술로제거할경우중부 100% 만인정됨 ( 동일절개로제거가가능 ). 요관경하결석제거술의경우에는상부, 중부, 하부결석이각각있는경우 100% % % 청구가능함 3. 방광경검사와 RGP 검사를같이시행한경우 / 경요도적방광내수술과 RGP 를같이시행한경우 방광경검사와 RGP 검사를같이시행한경우에는 RGP 1가지만인정됨. RGP후방광경하요관스텐트설치술을시행한경우는요관스텐트설치술만산정가능요관결석으로 URS 수술전 contrast를이용해서요관상태확인후수술하는경우 RGP 별도산정가능. 4. 요관확장술과요관스텐트설치술을동시에시행한경우 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 요관확장후시행한요관스텐트삽입술은협착수술후시행되는일련의과정으로판단하여요관스텐트설치술은추가로인정되지않음. 3

14 5. 요관손상관련협진수술시요관스텐트삽입술등의수술을시행한경우 타과수술중요관이일부절개되어절개부위를통해요관부목만삽입한경우., 내시경없이요관부목 을삽입하는경우에는요관부목의재료비만인정됨. 방광내시경을통해서삽입한경우에는부수술로인정되어급여청구할수있음. 6. URS 시행후요관스텐트삽입술을다시시행한경우 수술후다음날환자가예상치못한통증과같이요관부목이필요하다고판단되어추가로다른날에시행한경우는각각 100% 인정됨. 다만수술한당일날다시시행한경우는삭감당할여지가많음. 7. 근치적방광전적출술시행시시행한 appendectomy 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에서부인과적개복수술또는기타개복수술시병변없이시행한충수절제술인정여부를보면부인과적또는기타개복수술시충수절제술을한경우에는충수에병변이있는경우에한하여충수절제술의 50% 를산정하며, 예방적 appendectomy 시충수절제술은별도산정하지아니함. 8. 경요도전립선절제술 (TURP) 시행시함께시행한방광루설치술 TURP시행후발생할지도모르는합병증 (dysuria, retention 등 ) 에대한예방목적으로방광루설치술을시행할수있으나, BPH상병으로 TURP한것은인정되나 TURP와함께산정한방광루설치술은추가로인정되지않음. 다만몇일전미리시행한경우에는각각 100% 인정됨 9. 영상의학과 PCN 시행후 PNL 보험규정에서 PNL을할때기존신루를이용하는경우 50% 만인정한다는조항이삭제되었음. 즉기존신루를이용한경우에도 PNL 100% 인정됨. 4

15 다만동일 PCN을영상의학과에서시행후수술실에서 PNL을시행한경우에는경피적신절석술 ( 신루조성술포함 ) 단일수가만인정될수있음. 몇일전미리 PCN 시행후몇일후 PNL 시행시에는각각 PCN과 PNL ( 기존신루이용 ) 수가각각 100% 인정됨. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 5

16 비수술치료 1. Docetaxel 항암치료 전립선암은고형암에해당하며, 다른장기의고형암에대한항암치료와마찬가지로측정가능한병변이있는경우항암치료시작전에치료의효과를판정하기위한기준이되는영상검사를반드시시행하여야함. 이전검사가있더라도치료가바뀌는경우에는투약전반드시재검사를시행하여진행여부를확인하여야함. 또한, 측정가능한병변이있는한최소 3 cycle 마다 ( 또는최소 3개월마다 ) 영상검사를시행하여야함. 또한첫투약전영상검사를시행하지않고항암치료를시작하고나중에영상검사를시행할경우, 첫번째 3 cycle이삭감되면비교가능한기준자료가없어추가치료또한연계되어삭감가능성이높기때문에첫투약전반드시영상검사를시행하여야함. 항암치료초기에는치료중에도 PSA가상승하는경우가많으므로, 측정가능병변이있는경우에는불필요한 PSA 검사는시행하지않는것이유리함. 2. CRPC 환자에서항암치료개시이후의호르몬제제사용 해외진료지침에따르면거세저항성전립선암의경우, 항암치료를하면서 LHRH agonist를같이투여하는것이유리하지만, 현재국내보험기준에는거세저항성전립선암으로진단된이후에사용된항호르몬요법은적정투여로판단되지않아전부삭감됨. 다만, 항호르몬요법이아닌수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.) 은인정됨. 3. 알파차단제 알파차단제의보험인정기준은모두식약청허가사항이내에서만가능함. 남성성인환자의경우전립선비대증상병 (N400 등 ) 을이용할경우모든알파차단제의처방이가능함. 식약청허가사항중전립선비대증이외에신경인성방광에서사용가능한약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin, Doxazosin 4종임. 따라서임상적으로필요하다면신경인성방광상병을입력하여본 4종의알파차단제를사용할수있음. 6

17 이는급성방광염, 만성전립선염등전립선비대증이외에서임상적으로알파차단제의처방이필요한경우 ( 하부요관결석, 만성전립선염등 ) 에도사용가능한청구방법임. 현재 silodosin, naftofidil 은신경인성방광에서불인정또한 2종이상의알파차단제병용투여는인정되지않음. 4. Urovaxom 유로박솜처방시만성신우신염, 만성방광염 (N302) 등상병이포함되어야보험인정됨. 만성전립선염에서는삭감가능성이많음 5. 혈정액증이동반된만성전립선염환자에서 5ARI 사용 5ARI 제제는 BPH에서는보험급여가가능하며, 남성형탈모에서는비보험으로처방이가능한약제임. BPH란질환의특성상일반적으로고령층남자에게진단이내려지고실제 40세이하의성인남성에게서 BPH 상병이붙기란어려울것임. 하지만급여기준등을고려할때 BPH 검사나약물처방에나이제한은없음. 만성전립선염환자, 특히 40세이하의성인남성의경우에서 5ARI 제제를사용하고자한다면정확한 Hx, 임상증상, TRUS, DRE 등의객관적인검사결과를반드시확보하고의무기록에남겨야할것이며, 이후에처방을하는것이권장됨. 권장사항은혈정액증시병명은 seminal vesiculitis 등권장, 만성전립선염의경우단기간사용권장함. 일괄적사용시삭감가능성높으나일부환자에서사례별인정가능할것으로판단됨. 6. 전립선맛사지 만성전립선염에서전립선맛사지는주 2 회청구하며, 직장수지검사동시청구는불가함. 7. 유로시트라 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 요로결석이동반된통풍이나신세뇨관산증, 24 시간소변검사상저구연산뇨증, 요로결석치료 ( 내시경하 7

18 쇄석술, 절석술또는체외충격파쇄석술등 ) 후잔석이있는경우에만 Potassium citrate, Citric acid 제제투여가가능함. 요로결석환자의경우일반적으로간단한검사 ( 일반뇨검사, KUB 등 ) 만으로추적관찰을하는경우가많으나, 이런경우는삭감가능성이높고, 치료방향을결정하고추후삭감의위험을피하기위해서라도 24시간소변검사를통한결석대사이상검사를치료전이나치료과정중에시행하는것이유리할것으로판단됨. 8. 체외충격파쇄석술시행후내시경하쇄석술을시행한경우 체외충격파쇄석술시행전에초음파촬영, IVP, pre-contrast CT 등으로반드시결석을확인해야함. 체외충격파쇄석술시행후잔석이남아내시경하수술또는관혈적수술을시행한경우실시한 ESWL은 3회까지만 50% 인정됨. 내시경하수술또는관혈적수술을시행후잔석이남아체외충격파쇄석술을시행한경우체외충격파쇄석술의 50% 만인정됨. ESWL 치료의순서는하부요로의결석부터치료하는것이원칙임. 9. PCN 과함께시행한 AGP PCN 시행시 AGP 를동시시행할경우 Tubography (HA360) 를산정할수있음. 10. 요루관련소모재료 요루용피부관과주머니의경우입원기간중에는실사용량, 요루수술후 2개월간의외래진료시에는 1 일 1개까지인정됨. 이후외래기간중에는 1주 4개까지인정되나, 요루관련피부합병증발생시, 3세미만소아, 치매환자의경우에는 1일 1개까지인정됨. 요루용 powder는연간 60 g 이내, paste는월 60 g 이내 ( 혹은피부보호판주당대1개 or 소2개 or 막대형 2개 ) 로인정됨. Paste와피부보호판은피부관련합병증발생시사례별로동시사용이인정됨. 8

19 Leg bag은월 1개인정됨. 탈장또는요루탈출이발생한경우사례별로복대인정됨. 11. Foley catheter 를가진환자에서시행된 uroflowmetry Foley catheter를가진환자에서필요하다면도뇨관제거전생리식염수로방광을채운후도뇨관제거와함께요속검사를시행. 이런경우방광세척및요속검사각각인정가능 Foley catheter를가진환자에서침습적이거나경요도수술을시행하는경우적응증에맞는다면각각의임상상태에따라서요도및방광세척술청구가능함방광경및경요도수술시 1회용리도카인젤리는비보험으로사용가능함. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 9

20 II. 보험청구 Tip 각론 검사 10

21 1. PSA 및 free PSA 검사의보험급여기준 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 전립선암에서 PSA 월2-3회시행시월 1회로조정됨 - 남 /29세에서 ( 주 ) 전립선의증식증 (N400), ( 부 ) 기타만성방광염 (N302) 상병으로청구시삭감됨 - 40세미만에서타검사상암의심등특이소견없이시행한 PSA는인정기준외로심사조정됨 - BPH에시행되어삭감 (N400) - 남성불임에시행삭감 (N46) - 조직으로부터의검사물의상세불명의이상소견상병으로시행하여삭감 (R899) - 암상병없이시행된종양표지자검사삭감 (N391) - 월2회시행 (N400) 으로삭감 - 첫처방시바로 free PSA 시행하면삭감됨. 유리전립선특이항원검사선행검사결과누락으로삭감 2) 보험급여기준 PSA 보험급여기준 - 40세이상 : 하부요로증상등임상소견, 병력또는검사결과암이의심되는경우 - 40세미만 : 가족력이있거나직장수지검사또는전립선초음파검사에서전립선암의의심되거나과거 PSA가 2.0 이상인경우 Free PSA 보험급여기준 - PSA (total) 가 2.0 이상인경우 - 직장수지검사나전립선초음파에서암이의심되는객관적소견있는경우 3) 검토의견 - PSA 급여기준중 40세이상의경우를해석함에있어 ( 하부요로증상등임상소견및병력 ) 또는 ( 검사결과암이의심되는경우 ) 로두가지경우에인정하는것이아니라, ( 하부요로증상등임상소견, 병력또는검사결과 ) 로암이의심되는경우로해석하여결국 암이의심되는경우 한가지에만인정됨. 전립선비대증상병으로청구하여도보험급여가가능하나, 전립선암이의심되는경우라는기록을남겨두어야삭감의우려가적음. 실제로 BPH 상병만으로삭감되는사례가있어, 보험청구시이러한기록이필수적임. BPH 이외의상병에서는하부요로증상이있음을주장하기가어려워삭감의위험이더높으며, 역시전립선암이의심된다는기록이필요함. - 직장수지검사나전립선초음파에서암이의심되는객관적소견있는경우에는 PSA 와 free PSA를동시에시행하여도됨. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 11

22 보험청구 Tip 전립선암이외의상병에서 PSA를시행할때에는, 전립선암이의심되어시행한다는기록을작성하거나, 급여기준에맞는조건을명시함. PSA는월 2회이상시행하면삭감의위험이높으므로, 월 1회만시행 Free PSA는 PSA를우선시행하여 PSA 2.0 ng/ml 이상인경우에시행처음부터 PSA와 free PSA를같이시행하고자할때에는 DRE에서전립선암이의심된다는기록작성 12

23 2. 비뇨기과영역의 CT 검사보험급여기준 (Non-constract CT, 2D-CT, 3D-CT) 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 현미경적혈뇨에촬영한 3D CT는일반검사와차액조정 (R311) - 신우암에추적관찰로시행한요로조영제주입후 3D CT는 3D차액조정 (c66) - 요관결석이의심되지만, 복부통증양상이결석의전형적인통증양상이아니어서, 요로결석 (N20.1, 주진단 ) 및상세불명의복통 (R1049, 부진단 ) 입력하고조영제를사용한복부 CT 검사를시행한경우삭감. < 실제사례 > 여 /42세상병명 : ( 주 ) 요관의결석 (N201), ( 부 ) 상세불명의복통 (R1049) 청구내역 : 각종검사와약물 ( 생략 ) 조영제를사용하지않는 Stone CT로조정및조영제도조정됨심사조정이유 : 요관의결석상병에서는조영제사용복부 CT 촬영을요하는여타의사유가확인되지않아 stone CT로심사조정됨. - 요로결석환자에서결석 CT시행간격에따라서삭감 ( 환자요청에따른시행도안됨 ) 3일입원기간동안결석 CT 2번촬영으로자문심사 과잉진료로보고결석 CT 1회만인정됨 ESWL 시행환자로 5일간입원에 CT 2회촬영중 1회는과잉으로조정 - CT cystogram시행시사용된조영제삭감 ( 타과에서 precontrast AP-CT 시행시방광내조영제주입하여같이확인할경우 ) 2) 보험급여기준조영증강 CT 보험급여기준 ( 일반기준 ) - 악성종양과감별을요하는종괴성질환 ( 양성종양, 육아종, 비전형적인낭종, 농양등 ) 의진단, 감별진단 - 악성종양의병기결정및추적검사 - 급성외상 ( 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추등 ) - 수술또는치료후호전되지않거나심부합병증이의심될때 - 선천성질환중해부학적구조확인이필요한경우 ( 뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추및체부의심부 ) - 대동맥질환, 동맥류조영증강 CT 보험급여기준 ( 비뇨기과영역기준 ) - 선행검사상원인을알수없는혈뇨 - 선행검사상원인을알수없는요로폐쇄 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 13

24 보험청구 Tip 3D CT는삭감및조정의위험이높으므로 2D CT를시행하거나꼭필요할경우소견을명시요관결석과관련하여조영제사용 CT를시행할경우감염성질환동반, 상세불명의혈뇨, 상세불명의수신증등추가상병및다른소견의심된다는기록을작성 14

25 3. 비뇨기과영역의 PET CT 검사보험급여기준 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 남 /85세, 신우의미상의신생물 (D411) 및상세불명의방광의악성신생물 (C679) 상병코드로미토마이신씨 10밀리그람주, 방광내약액주입, 복부 CT-조영제미사용 [ 외부병원필름판독 ], F-18 FDG PET-토르소 ( 비고 : 신우암확진위해 ) 보험청구함 PET 검사에대하여암진단목적으로는시행하지않는것이원칙으로조직학적진단이어렵고타검사방법이적절하지않을때만인정한다고하여삭감됨. - Whole body Fusion PET( 두개골기저-대퇴부 ) 1차시행으로는삭감. - FDG 주사액 PET 삭감되면서조영제동반삭감 (c61) 2) 보험급여기준보건복지부고시제 호 ( ) 중비뇨기과관련부분만발췌비뇨기계고형종양에서 - 진단과정 ( 병기설정 ) 시 : 조직학적검사에서암으로진단되거나타영상검사에서암일가능성이높아병기설정시필요하여시행한경우 - 치료중효과판정 : 계획된치료과정중반응을평가하여치료방침변경여부결정을위해필요하여시행한경우 - 병기재설정 1) 치료후완치여부판정 : 치료완료후잔여병소확인을위해필요하여시행한경우 2) 재발판정 : 재발이의심되는증상, 증후, 검사결과등이있거나재발의범위를결정하기위해촬영한경우인정함 ( 재발의임상적소견없이촬영한경우는이에해당되지아니함 ) - 상기질환의범주이지만언급되지아니한질환의경우에는진료내역등을고려하여임상적으로의학적필요성이인정되는경우사례별로인정할수있음. 3) 검토의견 - 개정고시의주요내용은병기설정시이전에포함되지않았던신장암, 전립선암, 방광암, 자궁내막암을포함하여모든고형종양, 악성림프종, 형질세포종에대하여제한없이 FDG PET-CT촬영이급여인정됨. - 진단과정에서조직학적검사에서암으로진단되거나타영상검사에서암일가능성이높아병기설정시필요하여시행한경우인정된다고하고있으나일괄적인적용및청구는삭감가능성이매우높고반드시필요한경우만인정될것으로생각됨. 예를들어타영상검사판독지에서결과가분분 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 15

26 명하거나 PET CT 검사권유등의소견필요함 - 치료중효과판정에서도계획된치료과정중반응을평가하여치료방침변경여부결정을위해필요하여시행한경우인정된다고하고있으나일괄적인적용및청구는삭감가능성이매우높고반드시필요한경우만인정될것으로생각됨. 예를들어타영상검사판독지에서결과가분분명하거나 PET CT 검사권유등의소견필요함 - 병기재설정에대해서도치료완료후잔여병소확인을위해필요하여시행한경우와재발이의심되는증상, 증후, 검사결과등이있거나재발의범위를결정하기위해촬영한경우인정함 ( 재발의임상적소견없이촬영한경우는이에해당되지아니함 ) 으로되어있으나일괄적인적용및청구는삭감가능성이매우높고반드시필요한경우만인정될것으로생각됨. 예를들어타영상검사판독지에서결과가분분명하거나 PET CT 검사권유등의소견필요함 - 재발판정에관하여재발이의심되는경우는반드시증상, 증후, 검사결과등 ( 암표지자, 체중감소, 통증호소, 등 ) 을보험소견에입력해주기바람. 보험청구 Tip 암의진단과정 ( 병기설정 ) 시조직학적검사에서암으로진단되거나타영상검사에서암일가능성이높아병기설정시필요하여시행한경우는급여인정치료중효과판정에서도계획된치료과정중반응을평가하여치료방침변경여부결정을위해필요하여시행한경우급여인정치료후완치여부판정즉치료완료후잔여병소확인을위해필요하여시행한경우급여인정재발이의심되는증상, 증후, 검사결과등이있거나재발의범위를결정하기위해촬영한경우인정함 ( 재발의임상적소견없이촬영한경우는이에해당되지아니함 ) 으로되어있으나모든사례에서다인정되는것은아니므로꼭필요한경우에한하여시행하는것이좋음, 예를들어타영상검사판독지에소견이불분명하거나 PET CT 권유등의내용필요재발판정을위한검사시재발의의심증상, 증후등이반드시있어야하며명시되어야함 16

27 4. 비뇨기과영역의초음파검사보험급여기준 1) 보험급여기준 - 초음파검사는 본인일부부담금산정특례에관한기준 에의한산정특례대상중급여대상으로정한경우에만요양급여하며, 그이외에는비급여대상임 - 비뇨기과영역에서등록한암환자가등록일로부터 5년간해당상병으로진료를받은경우치료전 1회, 치료후 1회이후의추적검사매1년마다 2회급여인정됨. - 희귀난치성질환산정특례대상으로등록한환자가등록일로부터 5년간해당상병으로진료를받은경우매1년마다 2회. 다만, 장기이식환자의경우 (V005, V013, V014, V015) 에는장기이식수술시 2회추가인정받도록조치되었음. - 산정횟수진단시 1회인정하되, 진료상추가촬영의필요성이있는경우별도인정함. 수술후 ( 중재적시술포함 ) 1개월경과후 1회방사선치료후 3개월경과후 1회항암치료중 2-3주기간격양성종양의경우매 1년마다 1회씩 2년간, 그이후부터매 2년마다 1회씩 4년간악성종양의경우매 1년마다 2회씩 2년간, 그이후부터매 1년마다 1회씩수술, 방사선, 항암치료등을시행하지않은종양의경우양성종양의장기추적검사와동일하게적용이외진료상추가촬영의필요성이있는경우별도인정, 새로운병변이발생되어추가촬영한경우에도인정 년 9월 1일부터는 4대중증질환의증환자, 즉비뇨기과부분은비뇨기계암의심환자에서도보험적용됨 2) 검토의견 - 비뇨기과영역에서는암환자확진자에한해상기산정횟수는보험적용됨, 또한 2015년 9월 1일부터는비뇨기계암의심환자에서도 R/O) 상병명으로보험적용됨 - 예를들어 PSA 높거나 DRE 이상소견있는경우 TRUS 보험적용됨, renal mass에서도신장초음파, scrotal mass에서도음낭초음파보험적용가능함, gross hematuria 등에서도신장초음파, 방광초음파보험적용가능함 - 4대중증질환확진자및의증환자에서초음파급여확대시행은현재예정중인 2017년초음파전면급여화를앞두고시범사업성격으로시행하는부분도있는것으로판단되어산정횟수만지키면당분간은삭감가능성이높지않을것으로판단됨. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 17

28 보험청구 Tip 향후초음파전면급여화이전까지는현행비뇨기계암환자및의증환자에서초음파급여는시행횟수만적절하다면대부분인정될것이며삭감가능성은높지않을것으로판단됨. 오히려적극적인보험적용초음파검사및청구를하는것이비뇨기과영역의초음파검사의중요성및검사건수에대한공감대를이끌어내는데도움이될것으로판단됨 18

29 5. 비뇨기과영역의 MRI 검사보험급여기준 1) 보험급여기준및검토의견 - 원발성암의경우뇌종양, 두경부암, 연조직육종및골육종, 척추 ( 척수 ) 를침범한경우, 생식기관암의경우 - 전이성암의경우원발종양에관계없이전이혹은침범된부위별로인정되는데뇌, 척추 ( 척수 ), 연조직및골, 생식기관의경우인정이됨. - 타진단방법이후 2차적으로시행한경우, 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암등에도보험급여가인정이됨. 이런경우에는타진단방법으로진단이불분명한경우로서진료담당의사가필요하다고판단하여 MRI를 2차적으로시행할필요가있는경우에는소견서를첨부하여야함 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 19

30 6. 요속검사 (Uroflowmetry) 보험급여기준 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 방광염상병에시행하여삭감 ( 배뇨기능장애의진단을판단하는검사로진단명누락 ) - 상세불명의전립선의장애, 전립선염등의상병으로시행하여심사조정 ( 배뇨기능장애의진단을판단하는검사로진단명누락 ) - 스트레스요실금진단시시행한요류역학검사에요속검사가포함되므로이전에시행한요속검사는심사조정 - 상세불명의남성발기장애진단에시행되어삭감 2) 검토의견 - 배뇨기능장애의진단목적이라는한가지경우에만보험청구가가능함. 보험청구 Tip 처방시배뇨기능장애관련코드를넣고청구전립선비대증, 신경인성방광등의병명코드반드시필요함요속검사와요류역학검사를동시에시행할시요속검사는중복되지않게청구 20

31 7. 성매개감염원인균 PCR 검사보험급여기준 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 수집중에있음. 2) 보험급여기준 - 하부요로감염등에중합효소연쇄반응법 (Polymerase Chain Reaction, PCR) 으로시행하는 Chlamydiatrachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasmagenitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasmaurealyticum 균주검사는검체채취를위한요도및질의 swab이필요없어환자의불편이없을뿐만아니라배양검사에비해민감도와특이도가높고정확한진단이가능하며무엇보다도 2-4시간내균검출이가능하여비뇨기과영역의하부요로감염원인규명및치료에큰기여를할수있으므로나595 중합효소연쇄반응검사 ( 기타 ) 로산정함. 3) 검토의견 - 성매개감염원인균에의하감염의심시로한정되어있으므로성매개감염성질환의진단목적으로만청구 - 원인균검사종류수에따라검사비용이차등지급되는것은아니므로 6종까지는같은수가를받게됨을주지 - 다중실시간중합효소연쇄반응법 (Multiplex Real-time PCR with Probe Hybridization; 분류번호나-589-1; 코드 C5896) 과다중중합효소연쇄반응법 (Multiplex Polymerase Chain Reaction; 분류번호나-595-5; 코드 C6014) 은방법에따른수가차이가있으므로병원검사실의셋팅상황이나검사의뢰업체에확인하여검사방법구분을명확히할필요가있음. 보험청구 Tip 성매개감염이의심되는경우에한하여보험급여검사를하는것을권장함. 즉확실한병력및관련증상이있는경우가좋겠고이를의무기록에명시치료후균소멸여부를재판정하기위한검사도증상및요검사에서농뇨가지속되는경우등으로한정하는것이좋겠음감염균의소멸여부를재판정하기위한재검사는향후삭감가능성이높아권장하지않음. 성매개감염원인균에의한만성전립선염이의심되는경우에는 EPS나 VB3, 정액검체에서도검사가필요하며이경우에도급여가인정될것으로판단됨. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 21

32 II. 보험청구 Tip 각론 수술치료 22

33 1. 두가지이상의수술을동시에시행한경우의수술료산정법 1) 보험급여기준 < 동일피부절개하에 2가지이상수술시수가산정방법 > 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가지점수 제1편제2부제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ] (6) 항에의거주된수술은소정점수에의하여산정하고, 제2의수술부터는해당수술소정점수의 50% 를산정함. 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 의경우동일피부절개에 2가지이상수술을동시에시술한경우제2의수술부터는해당수술소정점수의 70% 를산정토록되어있음. 이때, 2가지이상수술이란서로다른수술로별도소정점수의산정이가능한경우를의미함. 보험청구 Tip 주된수술은소정점수에의하여산정하고, 제2의수술부터는해당수술소정점수의 50% 를산정함. 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 의경우동일피부절개에 2가지이상수술을동시에시술한경우제2의수술부터는해당수술소정점수의 70% 를산정토록되어있음. 이때, 2가지이상수술이란서로다른수술로별도소정점수의산정이가능한경우를의미함. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 23

34 2. 동측여러부위에있는요관결석을관헐적또는요관경으로제거하는수술의경우 1) 보험급여기준 - 요관경 ( 또는방광경 ) 을이용하여요관이상부위에서동일수술을동시에양측으로시술하는경우에는한측은소정점수의 100%, 다른측은소정점수의 50% [ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함 2) 검토의견 - 관혈적요관결석제거술로동측상부의결석과하부 ( 또는중부 ) 요관결석을동시에제거하는경우에는상부 100% + 하부 ( 또는중부 ) 50-70% 로산정함. ( 절개창이 2곳이필요하므로 ) - 중부 + 하부요관결석을관혈적요관절석술로제거할경우중부 100% 만인정됨 ( 동일절개로제거가가능 ). - 요관경하결석제거술의경우에는상부, 중부, 하부결석이각각있는경우 100% % % 청구가능함 보험청구 Tip 동측상부의요관결석과하부 ( 또는중부 ) 요관결석을동시에제거하는경우 - 상부 100% + 하부 ( 또는중부 ) 70% 로산정함. 중부 + 하부요관결석을관헐적요관절석술로제거할경우하부 100% 만인정됨 ( 동일절개로제거가가능 ). 요관경하결석제거술의경우에는상부, 중부, 하부결석이각각있는경우 100% % % 청구가능함 24

35 3. 방광경검사와 RGP 검사를같이시행한경우및경요도적방광내수술과 RGP 를같이시행한경우 1) 보험급여기준 - 요관스텐스설치술의행위정의에 RGP가포함되어있음 - 요관경하요관절석술의행위정의에요관스텐트설치술이포함되어있음 2) 참조행위정의신장-역행성신우조영 - 편측의행위정의 1. Scout(KUB) 을촬영함 ( 방사선사 ) 2. Bulb tip catheter를 cystoscopy하에서 orifice로삽입하여뇨관을따라역행시키고, catheter 의선단부분을신우내, 또는요관의폐쇄또는협착부분까지삽입함. 3. Catheter가삽입되면위치의확인을위해 KUB를촬영함. 4. Catheter가수뇨관하부까지넣어졌을때서서히조영제를약 7-10 ml 정도주입한후 KUB를촬영함.(hydronephrosis가있는경우의조영제량은 1회약 20 ml 정도를주입 ) 5. 목적하는검사가이루어졌을경우 AP, both obliique view를촬영하고 catheter를빼냄. 6. Catheter를완전히제거하고약 5분후에 drainage 사진을촬영함. 7. 영상을판독. 요관스텐트설치술 ( 방광경하 ) 의행위정의 1. 쇄석위 (lithotomy position) 에서남성의경우음경및음낭, 회음부주변을넓게소독하고, 여성의경우요도구, 질, 소음순, 대음순부위를넓게소독 2. 마취를위해요도를통해국소마취제젤을투여 3. 방광경을요도를통해방광내로삽입후요관스텐트를삽입할요관구를관찰. 4. 방광경을이용하여 open ended ureteral catheter를요관구에삽입한다음역행성요관촬영을하여요관의해부학적인구조의변형을확인한다음유도철선 (guidewire) 이삽입하여유도철선이신장까지다다르게한다음요관스텐트를요관구를통해삽입후계속진입시켜요관스텐트가신장에까지다다르게한다. 이때요관스텐트의표시점을확인하며요관스텐트가제대로신장까지올라가는지확인 5. 유도철선을제거하고요관스텐트의한쪽끝이방광내부에제대로위치한것을확인후시술을종료. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 25

36 단순요관경하요관절석술 ( 상부결석 1 cm 미만 ) 행위정의 - 시술시필수인력 : 의사 + 의사보조인력 2명 + 간호보조인력 1 1. 남성의경우요도에 10-15ml의리도케인이포함된젤리를주입후에요도입구를막은채 분기다린다. 2. 방광경을요도입구를통해삽입하고방광을관찰하며요관구를확인한다. 3. 방광경을통해양쪽끝이뚫린요관카테터를요관구까지위치시키고 X-선투시검사하에유도철선을이요관카테터안으로넣어서요관내로진입시킨다. 전립선비대가심하거나결석에의해요관이막혀있서유도철선이잘들어가지않는경우 J-shaped 유도철선또는친수성유도철선을이용한다. 4. 이유도철선을 X-선투시검사하에신우까지진입시켜안전용유도철선으로사용한다. 5. 요관입구가좁은경우나요관내협착부위가있는경우풍선확장카테터를이용하여요관입구나요관협착부위를확장한다. 또는 ureteral dilator를사용하여확장한다. 6. 요관경을요도에삽입하고미리삽입된유도철선을보면서방광까지진입시킨다. 또는삽입된유도철선을요관경 working channel 내부로넣어요관경을요관내로진입시킨다. 7. 요관경으로요관내부를관찰하고상부요관에위치한결석을확인한다. 시야를확보하기위해 pressure bag, infusion pump를이용하여 irrigation fluid 주입속도를늘리거나직접 50cc 주사기를연결하여 irrigation fluid를주입한다. 8. Lithoclast, EHL, UHL, laser probe 등을요관경내로삽입한후결석을분쇄한다. 9. 다양한 forcep, 3 prong, stone basket 등을요관경내부로삽입하여분쇄된결석조각들을체외로꺼낸다. 이때요관경은수십차례계속해서체외로나왔다가요관내부로삽입되게되고이때마다안전용유도철선을이용하여시술한다. 필요하면유도철선을 1개더요관으로삽입하여안전용유도철선외에요관경진출입에이용한다. 10. 요관점막의부종이심하거나손상이있는경우, 또는요관폐색이의심되는경우안전용유도철선을이용하여 pig-tail 요관카테터를 x-선투시검사하에신우부터방광까지삽입한다. 11. 유도철선을제거하고요관카테터가잘위치해있는지확인한다. 12. Foley 카테터를요도를통하여방광내로삽입한다. 3) 검토의견 - 방광경검사와 RGP 검사를같이시행한경우에는 RGP 1가지만인정됨. - RGP후방광경하요관스텐트설치술을시행한경우에는방광경하요관스텐트설치술만산정가능 - 요관결석으로 URS 수술전 contrast를이용해서요관상태확인후수술하는경우 RGP 별도산정가능. 26

37 - URS 와요관스텐트설치술동시청구는불가능함, 단 D-J stent 재료비는별도보상 보험청구 Tip RGP후방광경하요관스텐트설치술을시행한경우, 방광경검사와 RGP 검사를같이시행한경우에는 1가지만인정됨. 나머지경우들은일련의과정으로보아주, 부개념으로 RGP는 70% -100% 산정및인정이되고있음. 요관결석으로 URS 수술전 contrast를이용해서요관상태확인후수술하는경우 RGP 별도산정가능. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 27

38 4. 요관확장술과요관스텐트설치술을동시에시행한경우 1) 보험급여기준 - 요관확장후시행한요관스텐트삽입술은협착수술후시행되는일련의과정으로판단하여요관스 텐트설치술은추가로인정되지않음. 2) 참조행위정의요관확장술행위정의 1. 의무기록및방사사선사진 review. ( 요관의구조및병변부위확인 ) 2. 수술동의서및보호자면담 3. 수술장착의 4. 장비준비및확인 5. 환자를쇄석위자세로취함 6. Scrubbing 및 draping 7. C-arm draping 및 positioning함 8. 요도로 lubricating jelly를주입함 ( 남자 ) 9. 방광내시경을삽입하여방광내를관찰한후해당요관구를확보 10. Open ended catheter 삽입하여조영제를주입후 C-arm 또는 Fluoroscopy로요관의 anatomy를확인함 11. 유도철선을삽입함 12. 풍선확장기 (balloon dilator) 를유도철선을따라서해당병변또는부위에위치시킴 ml LeVeen pressure guage syringe로조영제를적절한압력을확인하면서주입함 14. waist" 가없어질때까지 fluoro를보면서조영제를계속주입함 분간풍선확장을유지함. 16. 풍선을 deflation 시킨후풍선확장기제거 17. 유도철선제거 ( 필요시제거전에 stent 유치 ) 18. 방광내시경제거 19. 수술기록지작성 20. 수술후 order작성 21. 환자관찰 28

39 3) 검토의견 - 요관확장술의행위정의에 RGP 및요관스텐트설치술이포함되어있음. 보험청구 Tip 요관확장후시행한요관스텐트삽입술은협착수술후시행되는일련의과정으로판단하여요관스텐트설치술은추가로인정되지않음. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 29

40 5. 요관손상관련협진수술요관스텐트삽입술등의수술을시행한경우 1) 급여기준및검토의견타과수술중요관이일부절개되어절개부위를통해요관부목만삽입한경우 - 내시경없이요관부목을삽입하는경우에는요관부목의재료비만인정됨. - 방광내시경을통해서삽입한경우에는부수술로인정되어급여청구할수있음. - 따라서부득이하게개복하에손상된요관을복원하고부목을삽입한경우만으로는수술비용청구가어려우니내시경을통해삽입하거나삽입후내시경을통해확인하여내시경적삽입으로청구하면합당함. 보험청구 Tip 타과수술중요관이일부절개되어절개부위를통해요관부목만삽입한경우., 내시경없이요관부목을삽입하는경우에는요관부목의재료비만인정됨. 방광내시경을통해서삽입한경우에는부수술로인정되어급여청구할수있음. 30

41 6. URS 시행후요관스텐트삽입술을다시시행한경우 1) 검토의견결석으로 URS 수술후요관부목을삽입하지않고수술을종료한후수술한다음날환자가극심한통증을호소하여서, 국소마취하에수술부위에요관부목을삽입한경우 - URS를시행한모든환자에서요관부목을삽입할필요는없음. - URS 시행시필요한경우에만요관스텐트를삽입하는것으로정의되어있음. - 따라서, 수술후다음날환자가예상치못한통증과같이요관부목이필요하다고판단되어추가로다른날에시행한경우는각각 100% 인정됨. 2) 참조행위정의단순요관경하요관절석술 ( 상부결석 1 cm 미만 ) 행위정의 - 시술시필수인력 : 의사 + 의사보조인력 2명 + 간호보조인력 1 1. 남성의경우요도에 10-15ml의리도케인이포함된젤리를주입후에요도입구를막은채 분기다린다. 2. 방광경을요도입구를통해삽입하고방광을관찰하며요관구를확인한다. 3. 방광경을통해양쪽끝이뚫린요관카테터를요관구까지위치시키고 X-선투시검사하에유도철선을이요관카테터안으로넣어서요관내로진입시킨다. 전립선비대가심하거나결석에의해요관이막혀있서유도철선이잘들어가지않는경우 J-shaped 유도철선또는친수성유도철선을이용한다. 4. 이유도철선을 X-선투시검사하에신우까지진입시켜안전용유도철선으로사용한다. 5. 요관입구가좁은경우나요관내협착부위가있는경우풍선확장카테터를이용하여요관입구나요관협착부위를확장한다. 또는 ureteral dilator를사용하여확장한다. 6. 요관경을요도에삽입하고미리삽입된유도철선을보면서방광까지진입시킨다. 또는삽입된유도철선을요관경 working channel 내부로넣어요관경을요관내로진입시킨다. 7. 요관경으로요관내부를관찰하고상부요관에위치한결석을확인한다. 시야를확보하기위해 pressure bag, infusion pump를이용하여 irrigation fluid 주입속도를늘리거나직접 50cc 주사기를연결하여 irrigation fluid를주입한다. 8. Lithoclast, EHL, UHL, laser probe 등을요관경내로삽입한후결석을분쇄한다. 9. 다양한 forcep, 3 prong, stone basket 등을요관경내부로삽입하여분쇄된결석조각들을체외로꺼낸다. 이때요관경은수십차례계속해서체외로나왔다가요관내부로삽입되게되고이때마다안전용유도철선을이용하여시술한다. 필요하면유도철선을 1개더요관으로 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 31

42 삽입하여안전용유도철선외에요관경진출입에이용한다. 10. 요관점막의부종이심하거나손상이있는경우, 또는요관폐색이의심되는경우안전용유도철선을이용하여 pig-tail 요관카테터를 x-선투시검사하에신우부터방광까지삽입한다. 11. 유도철선을제거하고요관카테터가잘위치해있는지확인한다. 12. Foley 카테터를요도를통하여방광내로삽입한다. 보험청구 Tip 수술후다음날환자가예상치못한통증과같이요관부목이필요하다고판단되어추가로다른날에시행한경우는각각 100% 인정됨. 다만수술한당일날다시시행한경우는삭감당할여지가많음. 32

43 7. 근치적방광전적출술시행시시행한 appendectomy 1) 급여기준및검토의견 - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에서부인과적개복수술또는기타개복수술시병변없이시행한충수절제술인정여부를보면부인과적또는기타개복수술시충수절제술을한경우에는충수에병변이있는경우에한하여충수절제술의 50% 를산정하며, 예방적 appendectomy 시충수절제술은별도산정하지아니함. - appendectomy의수술료를인정받으려면충수에병변이있다는내용이필요. 2) 참조행위정의방광전적출술 ( 근치적-림프절적출포함 ) 행위정의 < 수술전 > 1. 수술장으로이동전수술부위와환자명을확인한다. 2. 환자를수술침대로옮긴다. 3. 회장도관술이필요한경우에는마취전환자가앉은자세와선자세에서편안한곳을찾아회장도관의개구부가될부위를우측측하복부에표시를한다. 4. 신전된앙와위에서양측다리를외전시키고무릎을다소굽힌자세를취하게하고복부와치골부위를제모한다. 5. 수술전항생제를투여한다. 6. 생체징후감시장비를설치한다 ( 심전도, 혈압, 산소포화도등 ) 7. 마취후도뇨관및비위관을삽입하고위치를확인한다. 경우에따라도뇨관은소독포거치후유치할수도있다. 8. 중심정맥관및동맥혈감시카테터를삽입한다. 9. 수술자및보조인력의손소독및멸균가운을착용한다. 10. 수술부위소독및소독포를거치한다. < 수술중 > 1. 제대 5 cm 상방에서시작하여치골부위까지피부를절개하고, 복직근의백선에절개를가하여정중부를찾아절개를연장한후복직근을벌려서분리한다. 2. 복막층을거상한상태에서절개를조금가하여복막을연다음두손가락을넣어벌리면서복막을절개해나간다. 하부에서는 V자모양으로펼쳐서절개하며, 절개된복막의첨부는겸자로잡아두어시야를확보한다. 3. 간, 비장등복강내장기를촉지하여전이여부를확인한다. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 33

44 4. 외장골동맥부터총장골동맥의분기부위까지체측복막을절개해나간다. 남성의경우정관을발견하게되며결찰하고절개한다. 5. 외장골동맥에서시작하여서혜부의회선장골동맥부위까지림프절절제를시행하며각림프관을 hemoclip으로결찰한다. 6. 폐쇄공부위에서폐쇄동맥, 정맥, 신경을찾아동맥과정맥을결찰하여절개하고신경주위의림프절절제를시행하며각림프관을 hemoclip으로결찰한다. 상기림프절절제술은양측을모두시행한다. 7. 절제된림프절조직을병리과에보내동결절편조직검사의뢰하고결과기다린다. 8. 림프절침윤이없는것으로판명되면양측요관을박리하여분리한후하부를결찰하고절단한다. 9. 내장골동맥의첫번째분지인상둔부동맥의원위부를결찰하고절개한다. 10. 방광후면을박리하여내골반근막전면을절개하고 cul-de-sac의가장깊은곳에절개를가해복막을분리한다. 11. 남성의경우전립선의측면과정낭을박리하고신경혈관색을주의하면서후측혈관경을결찰하고절개한다. 치골전립선인대를절개하고음경의배부정맥을찰하고절개한다. 요도를당겨전립선근처에서절개하여분리한다. 12. 여성의경우 cardinal 인대와함께후측혈관경을결찰하고절개한후자궁및난소절제술을시행한다.( 산부인과에의뢰 ) 요도구부위까지질전벽에절개선을가하여절제하며, 남은질부위를봉합하여 Cooper인대에봉합결찰한다. 13. 방광및전립선과정낭또는자궁과난소를복강에서추출한다. 요도절제연을병리과에보내어동결절편조직검사로침윤여부를확인하고, 침윤이있는경우요도절제술을시행한다. 14. 장 ( 일반적으로회장 ) 을혈관경을보존한상태로일정길이를절단하여도관형태또는방광과비슷한구형태로만든후요관장피부문합술또는요관장요도문합술을시행준비한다. 15. 배액관을삽입하고절개창의근육, 피하및피부봉합을층별로시행한다. < 수술후 > 1. 창상부위와배액관및도뇨관을삽입한요도구를소독후드레싱을시행한다. 2. 신체징후모니터를제거후산소마스크를유지한채회복실로이동한다. 3. 조직병리검사를위한수술검체처치를시행한다. 4. 의사지시및수술기록을작성한다. 34

45 보험청구 Tip 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에서부인과적개복수술또는기타개복수술시병변없이시행한충수절제술인정여부를보면부인과적또는기타개복수술시충수절제술을한경우에는충수에병변이있는경우에한하여충수절제술의 50% 를산정하며, 예방적 appendectomy 시충수절제술은별도산정하지아니함. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 35

46 8. 경요도전립선절제술 (TURP) 시행시함께시행한방광루설치술 1) 삭감사례및검토의견 - BPH 상병으로 TURP한것은인정되나 TURP와함께산정한방광루설치술은추가로인정되지않음. - 일례로 TURP시행후발생할지도모르는합병증 (dysuria, retention 등 ) 에대한예방목적으로방광루설치술을시행한경우신경인성방광에대한검사 (urodynamic study 등 ) 가시행되지않아삭감된사례가있음. - 다만몇일전미리시행한경우에는각각 100% 인정됨 2) 참조행위정의경요도적전립선절제술 ( 단순 ) 행위정의 1. 마취를시행후환자를쇄석위로위치시킨다. 2. 전기절연성용액을장착한절제경을이용하여방광, 요관구, 방광경부, 전립선, 정구, 및외괄약근을관찰한다. 3. 절제경루우프를이용하여먼저 12시방향의전립선의조직을제거한후시계방향혹은반시계방향으로전립선의피막이보일때까지전립선을제거한다. 4. 절제경으로전립선조직을제거할때출혈로인한수술시야를확보하기위하여출혈점을지혈한다. 5. 절제경을이용하여정구로부터방광경부까지제거되지않은전립선조직이있는지를관찰하고이를제거한다. 6. 전립선조직을제거한후출혈이있는지를다시관찰하고출혈부위를응고시킨다. 7. 방광내절제된전립선조직조각을 Ellick을이용하여제거한다 Fr. 혹은 24Fr. Three-way 카테터를삽입후생리식염수를이용하여세척한다. 9. 지혈목적으로요도카테터를견인하여생리식염수를이용하여지속적방광세척을시행한다. 방광루설치술 ( 경피적 ) 행위정의 1. 환자에게소변을참게하거나생리식염수로방광을채운다. 2. 제모를시행한후천자할부위를소독후부분마취한다. 3. 치골상방두손가락위를 10 cc 주사기침으로치골천자하여방광위치를확인한다. 4. 주사기침으로천자한지점에약 0.5 cm 가량의횡절개한다. 5. 투관침방광루설치술장비를이용하여방광을천자한후카테터를방광내삽입한다. 6. 식염수를이용하여 irrigation하여카테터가방광내적정위치에있는지를확인하고카테터를 ballooning하고고정시킨후절개부위를봉합한다. 36

47 보험청구 Tip TURP시행후발생할지도모르는합병증 (dysuria, retention 등 ) 에대한예방목적으로방광루설치술을시행한경우 TURP와함께산정한방광루설치술은추가로인정되지않음. 다만몇일전미리시행한경우에는각각 100% 인정됨 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 37

48 9. 요실금수술과골반장기탈출증동시수술 1) 급여인정사례및검토의견 - POP-UP repair system을사용한 cystocele repair와 TVT-O 함께시행한건으로수술기록지참조하여자문하주수술과부수술로인정되었음. - 검토시수술기록지참조하므로질부접근으로시행한인접부위의 procedure에대해적절한기술이필요함 2) 참조행위정의질강을통한요실금수술, 기타의경우행위정의 1. 제모를실시한후쇄석위에서하복부에서항문주위까지소독한다. 2. 양쪽대음순을안쪽대퇴부피부와실크봉합사를이용해회음부가노출되게한다 Fr 요도도관을삽입하여방광을비운다. 4. 국소마취하에시행할경우-약 80 ml의국소마취제를치골상부피부, 치골후방을따라 Rezius 강까지주사하고이어서질쪽으로전질벽과요도주위및치골후부공간까지주사한다. 5. 방광경을이용하여방광내이상유무와양쪽요관구로부터의소변배출, 방광경부의상태등을확인한다. 6. 치골직상부에약 5 cm 간격으로중앙에서양쪽으로 1 cm 정도의하복부피부절개를가한후질쪽에서외요도구 1 cm 하방에 1.5 cm 정도의피부절개를가하고요도양쪽으로요도주위의공간을확보한다 Fr 요도도관을삽입하고도관안에금속으로된유도철심을넣어시술하는같은방향으로젖힌다. 8. 요도와방광손상을주지않도록조심하여 tape에연결된바늘을요도옆을공간을따라치골후면으로진입시켜하복부의피부절개창으로뚫고나오게한다. 9. 요도도관을빼내고방광경을삽입하여 tape에연결된바늘이방광손상을주지않는지확인한다. 10. 방광경을제거하고요도도관을다시유치한다. 11. U자모양의테이프가중부요관에걸려있는상태에서 Mayor 가위에테이프를걸어서적당한장력을조절한후방광을채우고환자에게기침을유도하여요실금이발생하지않도록장력을유지하면서테이프를유치시킨다. 12. 질벽의절개창은흡수사를이용하여봉합한다. 13. 질강내에소독액을충분히적신여러장의거즈를채운다. 38

49 방광류교정술행위정의 1. 환자를쇄석위로한다음소독액을도포하고소독포를덮은후18Fr 도뇨관을유치하고무게질경 (Weighted vaginal speculum) 을이용해질을노출한다. 2. 전질벽에생리식염수를주사해박리를쉽게하고전질벽정중절개를가한다. 3. 수술겸자로절개부의양측질점막을잡은후양측치골요도인대, 방광골반인대, 기인대로부터질점막을박리한다. 4. 방광류에의해늘어난질점막은봉합을위한충분한길이를남겨두고절제한다. 5. 양측치골요도인대, 방광골반인대, 기인대는 2-0 흡수성봉합사를이용하여비연속봉합한다. 방광주위근막의손상이심한중앙부결손인경우는 mesh를방광주위근막에사용하여유착을유발함으로써결손을보강하는방법을사용한다. 6. 방광내시경을이용하여방광과양측요관이손상되지않음을확인한다. 7. 질점막을 2-0 흡수성봉합사를이용하여연속봉합한다. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 39

50 10. 영상의학과에서경피적신루설치술 (percutaneous nephrostomy, PCN) 을시행한후시행한경피적신절석술 (percutaneous nephrolithotomy, PNL) 1) 급여기준 - 보험규정에서 PNL 을할때기존신루를이용하는경우 50% 만인정한다는조항이삭제되었음. 즉 기존신루를이용한경우에도 PNL 100% 인정됨. 2) 검토의견 - 같은날 PCN을영상의학과에서시행후수술실에서 PNL을시행한경우에는경피적신절석술 ( 신루조성술포함 ) 단일수가만인정될수있음. - 몇일전미리 PCN 시행후몇일후 PNL 시행시에는각각 PCN 과 PNL ( 기존신루이용 ) 수가각각 100% 인정됨. 보험청구 Tip 기존신루를이용한경우에도 PNL 100% 인정됨. 다만같은날 PCN을영상의학과에서시행후수술실에서 PNL을시행한경우에는경피적신절석술 ( 신루조성술포함 ) 단일수가만인정될수있음. 몇일전미리 PCN 시행후몇일후 PNL 시행시에는각각 PCN 과 PNL ( 기존신루이용 ) 수가각각 100% 인정됨. 40

51 11. 방광암에실시한 Bricker s op 의수기료산정방법 1) 급여기준방광암에실시하는 Bricker s op - 요관장피부문합술 ( 자323-1) 및방광적출술 ( 자348) 은처치및수술료등의산정지침제9장에의거하여, 방광적출술은주된수술 100%, 요관장피부문합술은 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함. 2) 참조행위정의방광전적출술 ( 근치적-림프절적출포함 ) 행위정의 1. 제대 5 cm상방에서시작하여치골부위까지피부를절개하고, 복직근의백선에절개를가하여정중부를찾아절개를연장한후복직근을벌려서분리한다. 2. 복막층을거상한상태에서절개를조금가하여복막을연다음두손가락을넣어벌리면서복막을절개해나간다. 하부에서는 V자모양으로펼쳐서절개하며, 절개된복막의첨부는겸자로잡아두어시야를확보한다. 3. 간, 비장등복강내장기를촉지하여전이여부를확인한다 4. 외장골동맥부터총장골동맥의분기부위까지체측복막을절개해나간다. 남성의경우정관을발견하게되며결찰하고절개한다. 5. 외장골동맥에서시작하여서혜부의회선장골동맥부위까지림프절절제를시행하며각림프관을 hemoclip으로결찰한다. 6. 폐쇄공부위에서폐쇄동맥, 정맥, 신경을찾아동맥과정맥을결찰하여절개하고신경주위의림프절절제를시행하며각림프관을 hemoclip으로결찰한다. 상기림프절절제술은양측을모두시행한다. 7. 절제된림프절조직을병리과에보내동결절편조직검사의뢰하고결과기다린다. 8. 림프절침윤이없는것으로판명되면양측요관을박리하여분리한후하부를결찰하고절단한다. 9. 내장골동맥의첫번째분지인상둔부동맥의원위부를결찰하고절개한다. 10. 방광후면을박리하여내골반근막전면을절개하고 cul-de-sac의가장깊은곳에절개를가해복막을분리한다. 11. 남성의경우전립선의측면과정낭을박리하고신경혈관색을주의하면서후측혈관경을결찰하고절개한다. 치골전립선인대를절개하고음경의배부정맥을찰하고절개한다. 요도를당겨전립선근처에서절개하여분리한다. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 41

52 12. 여성의경우 cardinal 인대와함께후측혈관경을결찰하고절개한후자궁및난소절제술을시행한다.( 산부인과에의뢰 ) 요도구부위까지질전벽에절개선을가하여절제하며, 남은질부위를봉합하여 Cooper인대에봉합결찰한다. 13. 방광및전립선과정낭또는자궁과난소를복강에서추출한다. 요도절제연을병리과에보내어동결절편조직검사로침윤여부를확인하고, 침윤이있는경우요도절제술을시행한다. 14. 장 ( 일반적으로회장 ) 을혈관경을보존한상태로일정길이를절단하여도관형태또는방광과비슷한구형태로만든후요관장피부문합술또는요관장요도문합술을시행준비한다. 15. 배액관을삽입하고절개창의근육, 피하및피부봉합을층별로시행한다. 요관장피부문합술 [ 양측 ], 실금성행위정의 1. 정중앙복부절개를시행한다 2. 에스장결장주위의복막을절개하여좌측요관을좌측장골혈관으로부터박리하여노출시키고우측요관도같은방법으로박리하여노출시킴. 3. 회장을꺼내어창자간막혈관을확인후돌막창자판막으로부터 15 cm 정도떨어진부위에서부터 10에서 15 cm 가량회장을절개함 4. 절개된회장은재연결함. 5. 분리된회장통로를항생제용액을사용하여세척함. 6. 회장통로의근위부끝부분을봉합함. 7. 복벽절개부위의오른쪽에회장통로가위치할입구를정함. 8. 피부를절개하고복부근육들을통하여회장통로의입구를만듬 9. 각각요관을비스듬히절제하여주걱모양으로성형한후요관을회장통로의근위부에흡수성봉합사로봉합함. 10. 회장통로를복부입구의피부에연결시킴. 11. 흡입배농관을삽입하고복막, 근막, 피하, 피부봉합함. 42

53 12. Deflux injection 의수술료 1) 급여인정사례 - Vesicoureteral reflux with reflux nephropathy, with hydroureter 상병으로 Deflux injection 을양측으로시행하는경우경요도적방광내수술 ( 결석, 이물등 ) ( 자351가 ) 를경요도적방광내수술 ( 요관구절개술 ) (( 자351다 )R3514) 의 170% 로대치인정 " 2) 참조행위정의경요도적방광내수술 ( 결석, 이물등 ) ( 자351가 ) 행위정의 1. 쇄석위를취함. 2. 남성의경우소식자 (urethral sound) 를이용하여 26 Fr. 까지요도를확장하며여성도필요한경우요도구를확장함. 3. 방광경 sheath를요도를통해방광에삽입하고렌즈를삽입함. 4. 양측요관구를관찰한후방광석이나이물을확인함. 5. 방광경을통하여방광석을확인하면서내시경용분쇄겸자, lithoclast, 레이저등을이용하여분쇄한후파악겸자로큰파편을제거하고작은파편이나가루는 Ellik 흡인기로제거함. 6. 파편이많은경우파악겸자로여러번제거함. 남은파편이나가루는 Ellik 흡인기로제거함. 7. 생리식염수로방광을세척하고방광경을제거한후 Foley 도뇨관을유치함. 경요도적방광내수술 ( 요관구절개술 ) 행위정의 1. 쇄석위를취함. 2. 남성의경우소식자 (urethral sound) 를이용하여 26 Fr. 까지요도를확장하며여성도필요한경우요도구를확장함. 3. 방광경 sheath를요도를통해방광에삽입하고렌즈를삽입함. 4. 양측요관구를관찰한후환측요관구를방광경용가위나 knife로절개함. 5. 요관구의재협착방지를위해요관부목을유치함. 6. 생리식염수로방광을세척하고방광경을제거한후 Foley 도뇨관을유치함. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 43

54 13. 음경만곡증수술 / 음경성형술수술의급여기준 1) 보험급여인정 / 삭감사례및검토의견 - 환자말에의해서성관계시본인의통증이심하다고하여외과적만곡교정술 (plication, 음경단측수술 ) 을시행한경우수술동의서상불만족스러운신체상태를보완하고자시행하는미용성형수술이라생각하여비보험수술비용으로받았으나환자가동의하였어도페이로니씨병교정술에해당, 음경만곡교정술을요양급여로인정하여음경만곡증수술의급여인정에따른환불처리하였음 - 결국진료기록부상페이로니씨병으로기록한경우, 음경만곡증 (peyronie s disease) 에대해급여인정을받으므로비보험수술로시행하면안됨. - 음경의양성신생물에산정한음경성형술의경우, 외성기종양적출술-양성은 외성기에발생한종양을절제한후냉동생검을실시, 필요시변연을추가절제 하는시술로보고 Penile shaft cyst등의환자에서시행한음경형술을외성기종양적출술 ( 양성 ) 로인정함 2) 참조행위정의페이로니씨병교정술 - 단순행위정의 1. 음경기저부에압박밴드를조이고음경해면체내식염수를주입하여음경이휜정도와부위를명확히확인하고절개부위를결정한다. 2. 피부에환상절개를가하여 Buck씨근막을노출시킨다. 3. 다시음경을인공발기시켜휜정도를보고 Buck씨근막의복부측에절개를가할부위를결정하고종절개를가한다. 4. 휜부위의정반대백막에주름을잡기위해엘리스로요도양측의박막을잡는다. 5. 인공발기를시켜음경이펴지는지확인한다. 6. 음경이정상적으로펴지면엘리스로잡은백막에비흡수사로주름이잡히도록매듭을만든다. 7. 요도의다른한쪽에도같은거리로대측에도백막에비흡수사로주름이잡히도록매듭을만든다. 8. 다시인공발기를시켜음경이펴지는지확인한다. 9. 완전하게펴지지않으면다시엘리스로요도양측의백막을조금잡는다. 10. 같은요령으로비흡수사로요도양측의백막에주름을잡는다. 11. 인공발기를시켜음경이펴지는지확인한다. 12. 충분히펴지면 Buck씨근막을봉합한다. 13. 음경피부의절개창을봉합한다. 44

55 음경성형술 ( 비급여 ) 행위정의 1. 먼저심전도리드를몸에부착한다. 2. 심박동수와혈압측정을위한센서를손가락에부착한다. 3. 환자를마취한다. 4. 환자를침대에쇄석위로눕힌다. 5. 음경과전외성기를철저하게소독한다. 6. 음낭과외성기만노출되게소독포를이중으로충분하게덮는다. 7. 시술자는손을소독후멸균글러브및수술복을입는다. 8. 도뇨관을삽입한다. 9. 음경음낭이행부부위또는성형이필요한음경피부를절개한다. 10. 절개한피부를통해 Dartos 층을따라박리하여 corpora를확인한다. 11. 적절히음경조직을이동하여성형된음경의모양을확인한다. 12. 절개된피부를봉합한다. 13. 환자가마취에서무사히깸을확인후회복실로이송한다. 음경성형술 ( 급여 ) 행위정의 1. 진피를박리하기위하여둔부와허벅지사이주름부위를설정한다. 2. 음경을둘러싸기에적절한진피층의크기를측정한다. 3. 적절한진피의크기가결정되면펜을이용하여절개할부위를표시한다. 4. 표시에따라절개를가한다. 5. 상피를제거한후진피를타원형모양으로적절히채취한다. 6. 음경의두께에따라지방층의두께를적절히가감하여준비한다. 7. 채취부위의지방층, 진피층, 피부를적절히봉합한다. 8. 환자를다시앙와위로체위를변경한다. 9. 음경을포함하는수술부위를소독한다. 10. 음경귀두의약 1 cm 후방에서환상절개를가한다. 11. 출혈이되지않게 Buck씨근막을남기고음경을박리한다. 피하층을가능한피부에많이남겨포피의괴사를방지한다. 12. 음경의포피를최대한기저부방향으로젖혀진피가생착할부위를마련한다. 13. 요도해면체부위를제외하고 Buck씨근막위에채취된진피를덮는다. 14. Chromic 3.0로진피의끝쪽을 6~8부위정도 Buck시근막에고정한다. 15. 요도가압박되지않는지확인하고음경의포피를진피위로덮는다. 16. 음경포피의외형에굴곡이심하면해당부위의내부진피의층을조절하여평탄하게모양을잡는다. 45 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시

56 17. 환상절개부위를 chromic 3.0로봉합한다. 18. 출혈이나혈종이발생하지않게음경전체를약하게압박한다. 이때음경내혈행에문제가생기지않도록한다. 46

57 14. 음경첨규콘딜로마 / 피부양성종양적출술수술료 1) 종합검토의견 - 음경첨규콘딜롬처치시아래다양한청구방법참조해주시고, 다만정확한규정에의한것이아니며따라서법적효력이없고, 건수가많은기관은사례별심사로조정당할수있음. 2) 청구가능한기관별청구사례및청구방법크기, 개수별청구방법 1. 크기가작은것 1-3개 - R4305 음부콘딜로마치료법, 수술적치료절제술, [ 전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함 ] ( 의원 : 35,410, 병원 : 33,740) + C5911 생검 1-3개 ( 의원 : 20,390, 병원 : 19,430) - 필요시피부마취제인스틸라젤비급여로환자에게청구함 2. 3개이상 - R4305 음부콘딜로마치료법, 수술적치료절제술, [ 전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함 ] 2 + C5911 생검 1-3개혹은 C5912 생검 4-6개 ( 의원 : 27,470, 병원 : 26,180) - R4305을 2로청구해도일부병의원에서삭감은없었다고함. 3. 크기가크고여러개있는경우 - 큰것은피부양성종양적출술 (N0141 혹은 N0142) 넣고조직검사 (c5911 혹은 c5912 혹은 c5916) + 나머지는피부전기소작술 (N0121 혹은 N0122) 기타청구방법및수가 1. 양성종양적출술 (N0141가) 간단한것 [ 표재성인것 ] simple ( 의원 : 35,020, 병원 : 33,370) 2. 양성종양적출술 (N0142나) 기타의것 [ 근육층에달하는것 ] Others ( 의원 : 52,400, 병원 : 49,930) 3. 피부전기소작술또는냉동술 (N0121) 25 cm 2 미만 ( 의원 : 27,580, 병원 26,280) 4. 피부전기소작술또는냉동술 (N0122) 25 cm 2 이상 ( 의원 : 34,120, 병원 : 32,510) 5. 음경양성신생물 (D29.0) 코드넣고 R4001 외성기종양적출술 [ 가. 양성 benign] + 조직검사 (c5911 혹은 c5912 혹은 c5916) + 나머지는피부전기소작술 (N0121 혹은 N0122), 수가가가장높다 + 인정비급여로 HPV microarray ( 선택사항, 환자민원제기시문제 ) 6. R4001 양성 benign ( 의원 : 131,240, 병원 : 125,060) 7. C5916 절편파라핀블록 6개이하 ( 의원 : 32,190, 병원 : 30,680) I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 47

58 3) 참조행위정의음부콘딜로마치료법 - 수술적치료 [ 절제술, 전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함 ] 행위정의 1. 환자를 Lithotomy 자세로한다. 2. 수술부위를잘소독하고소독포를덥는다. 3. 생검을시행하고전기소작 ( 혹은레이져 ) 으로병변을제거한다. 4. 지혈을하고드레싱한다. 피부양성종양적출술 ( 간단한표재성 ) 및 ( 기타근육층에달하는것 ) 행위정의 1. 시술전수술동의서작성을위한보호자및환자면담, 수술계획수립 (Chart review, X-선필름 review 등 ), 의료자문 ( 방사선, 마취과내과전문의등 ), 치료할병변을시진하고의무기록을검토하며치료에관련한필요한양식을작성한다. 2. 수술복착의, 수술시사용할 suction, bovie 등주요수술장비점검한다. 3. 수술전피부소독액을이용하여양손을소독하고환자의수술부위를 scrub 한다. 4. 병변의크기, 형태, 해부학적구조, 피부긴장선및주름등으로고려하여방추형절제술, 쐐기형절제술, Z-성형술, M-성형술, S-성형술, T-성형술, 피판술, 이식술등의상처복원방법을결정하고시술할부위에그린다. 5. 시술부위를소독액으로소독한다. 6. 일반적으로국소마취를이용하여마취를시행한다. 7. No.15 외과용칼을이용하여병변부을절제한다. 양성병변를제거하는경우에는일반적으로 0-2mm의경계를두고정상피부조직을포함하여절제한다. 8. 보비등전기소작기를이용하여지혈한다. 9. 봉합후긴장이심하지않도록해부학적위치를고려하여진피직하면박리, 모상건막하박리등을시행한다. 10. 층을잘맞추어사강이남아있지않도록진피내봉합등을시행한후피부봉합을시행한다. 이때결손부의해부학적위치, 크기, 모양, 피부긴장도의정도등을고려하여 simple interrupted suture, vertical mattress suture, horizontal mattress suture, 등의다양한봉합방법중적절한것을선택하여시행한다. 11. 봉합후에는소독액, 국소항생제연고, 바셀린거즈등을이용하여창상감염을예방하고상처치유를촉진시키도록적절한드레싱을한다. 외성기종양적출술 - 양성행위정의 < 수술전 > 1. 수술장으로이동전수술부위와환자명을확인한다. 2. 환자를수술침대로옮긴다. 48

59 3. 수술전항균제를투여한다. 4. 생체징후감시장비를설치한다 ( 심전도, 혈압, 산소포화도등 ) 5. 마취후수술부위를소독하고, 필요에따라도뇨관또는비위관을삽입한다. 6. 수술자및보조인력의손소독및멸균가운을착용한다. 7. 수술부위소독및소독포를거치한다. < 수술중 > 1. 외성기에발생한종양을절제하고냉동생검을실시한다. 2. 필요시변연을추가절제한다. 3. 절제부위를봉합한다. < 수술후 > 1. 창상부위와도뇨관이삽입된요도구를소독후드레싱을시행한다. 2. 신체징후모니터를제거후산소마스크를유지한채회복실로이동한다. 3. 조직병리검사를위한수술검체처치를시행한다. 4. 의사지시및수술기록을작성한다. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 49

60 15. 개복수술중복강경도구를사용하는경우. 결석수술도중여러개의도구를사용하는경우 1) 급여기준및검토의견 - 일부수술을복강경으로시행하고복강경수술코드를넣으면각종복강경수술도구를모두사용가능함, - 동일기능을하는재료의중복사용은 1종류만인정됨. 50

61 16. 경피적신석제거술 (PNL) 에사용한 stone basket 삭감 1) 급여기준과삭감사례및검토의견 - PNL 수술에필요한재료대는상대가치점수에포함되어있다고판단하여, PNL 시사용한 stone basket 삭감됨 - Stone basket은 PNL에서는보험청구가되지않음, 일부잔석이상부요관으로이동하여 URS를같이시행하는경우에는 URS 수술료를추가청구하고 stone basket을추가청구할수있을것으로보이나, 이또한 URS 삭감에대한고려를하여야함 2) 참조행위정의경피적신절석술 [ 경피적신루설치술포함 ] 행위정의 < 수술전 > 1. 수술장으로이동전수술부위와환자명을확인한다. 2. 환자를수술침대로옮긴다. 3. 쇄석위자세를취하게하고필요시복부를제모한다. 4. 수술전항생제를투여한다. 5. 생체징후감시장비를설치한다 ( 심전도, 혈압, 산소포화도등 ) 6. 중심정맥관및동맥혈감시카테터를삽입한다. 7. 수술자및보조인력의손소독및멸균가운을착용한다. 8. 수술부위소독및소독포를거치한다. < 수술중 > 1. 전신마취유도후쇄석위자세에서환측에요관카테터를유치한다. 2. 앙와위로체위를변경시킨후요관카테터를통해조영제를주입하고천자할신배의해부학적위치를확인한다. 3. 천자부위는주로신장하극으로, 최대흡기상태에서늑골하천자를시도하고신장하극이제12 늑골상부에위치한경우최대호기상태에서 11번째와 12번째늑골사이를천자한다. 결석의위치에따라신장의상극과중간부분의경로도만들수있다. 4. 천자침을통해유도철선을신우까지넣은후투시하에 30Fr. 까지확장한다. 5. 고강도유도선을방광까지내린다. 6. 경성신장경으로결석을확인한후 lithoclast, ultrasound 및 Holmium:Yag laser 등을이용하여쇄석을시행한후파악겸자를이용하여결석을제거한다. 이후고강도유도선을통해신루카테터를유치한다. 7. 절개된근육과피하조직을봉합함 51 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시

62 < 수술후 > 1. 창상부위와도뇨관이삽입된요도구를소독후드레싱을시행한다. 2. 신체징후모니터를제거후산소마스크를유지한채회복실로이동한다. 3. 조직병리검사를위한수술검체처치를시행한다. 4. 의사지시및수술기록을작성한다. 52

63 17. 경요도수술후도뇨관삽입및방광세척추가산정 1) 급여기준및검토의견 TURB 수술이후수술을종료하면서도뇨관을삽입후혈뇨가관찰되어 enema syringe를이용하여 NS200ml 정도방광세척을시행한경우. - 내시경수술이후에는방광세척 (R3490, 의보수가 12,946원 ) 청구가능함. Foley catheterization을하면서, 혈뇨가약간관찰되어서방광세척을시행한경우 - 도뇨관삽입과방광세척은동시에청구불가능, 둘중한가지청구가능함. 2) 참조행위정의요도및방광세척행위정의 1. 남성은앙와위로, 여성은앙와위에서양측다리를외전시키고무릎을다소굽힌자세를취하게한다. 2. 회음부와외성기를소독하고소독포를거치한다. 3. 윤활액을도뇨관 (Foley catheter) 에충분히뭍힌후겸자를이용하여요도구에삽입한다 ml 주사기를이용하여도뇨관을통하여증류수혹은생리식염수를넣은후다시빼내기를반복하여, 혈액응고물이나부유물혹은이물질을제거한다. 5. 요도및방광세척은혈액음고물이나부유물혹은이물질의제거가충분히이루어질때까지시행한다. 6. 시행후도뇨관은제거한다. 경우에따라도뇨관은유치할수도있다. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 53

64 II. 보험청구 Tip 각론 비수술치료 54

65 1. Docetaxel 항암치료 1) 삭감사례 - 병의진행에도지속투여되어모노탁셀주사액 ( 도세탁셀무수물 ) 삭감 - Multiple LN (+) 인 PCa에서 PSA 소견만으로병의진행여부가인정안되어모노탁셀주사액 ( 도세탁셀무수물 ) 삭감 (2013년 6월이후연계삭감 ) - CRPC에서 pelvic bone metastasis 의심되어모노탁셀주사액 ( 도세탁셀무수물 ) 사용하였으나, L-spine CT상골전이가확실하지않아삭감 2) 삭감사례공개증례영상평가없이 PSA 상승만으로투약한탁소텔주항암치료에대한삭감사례주요내용 : 71세남자환자로전립선암으로 MRI 및 bone scan에서전이가없는상태에서 hormonal therapy를시작하였고, 5년후 MRI 및 bone scan에서골전이의심되는병변이발생하여 estracyst를투약하였음. Estracyst 투약 1년후 PSA 상승 ( ng/ml, 1년동안 ) 으로영상검사없이탁소텔주항암요법으로변경하였으며이에대하여 1,2,3차항암에대한삭감이이루어짐. 또한, 탁소텔항암요법 3차이후영상검사시행후 6차까지진행하였으나, 3차시행후시행한영상검사소견을직전검사와비교할수없고, 이전의검사에비하여진행된소견으로가이전의검사에비하여진행된소견이어서 4,5,6차항암요법또한삭감됨. 배경 : - 전원후첫영상검사자료 : MRI 및 bone scan, no evidence of metastasis - 탁소텔주투약전치료병력 : 로렐린 ( ~ ) 카소덱스 ( ~ ) 에스트라시트 ( ~ ) 탁소텔주 ( ~) - 호르몬치료중영상자료 : MRI, presumed bone metastasis involving right acetabulum, r/o bone metastasis - 탁소텔주투약전PSA 자료 : 0.04 ng/ml ( ) 0.52 ng/ml ( ) 0.15 ng/ml ( ) 0.20 ng/ml ( ) 0.80 ng/ml ( ) 1.3 ng/ml ( ) - 탁소텔투약중영상자료 : CT, 이전 MRI 소견 (2009) 과비교하여 osteoblastic metastasis in the right acetabulum extent of the bony metastasis is increased. 조정근거 : - 국민건강보험법제 41조, 제66조 - 카소덱스정투여후뼈전이가확인되어에스트라시트약제로변경한골전이성전립선암환자 I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 55

66 에게측정가능병변이존재함에도영상검사없이 PSA로반응평가를시행하고탁소텔주로항암제를변경한점조정결과 : - 영상검사로반응평가없이시작된탁소텔주항암화학요법에대하여삭감이정당한것으로판정관련법령 : - 국민건강보험법제41조, 제66조 - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제5조제3항 - 항암화학요법의일반원칙 3) 보험급여기준항암화학요법의일반원칙 1. 투여주기는고형암및악성림프종은매 2-3 cycle 마다반응을평가하여 ( 항암화학요법별투여주기특성과반응평가가필요한환자상태등을고려하여매 2-3개월마다반응평가가능 ) 질병이진행되거나, 심각한부작용이있는경우에는투여를중단하여야하며, 환자상태에따라안정병변 (stable disease) 이상의효능을보이는경우에는투가투여가가능함 2. 고형암및악성림프종은WHO 또는 RECIST criteria 모두인정가능함. 고형암에서수술후보조요법시의반응평가는수술후보조요법을시행하고있는중에는필요치아니하며완료시점에서평가함 (Tumor marker 검사등 ). 다만, 수술후보조요법중이라도항암화학요법에실패하였거나종양표지자 (Tumor marker) 검사상승시에는영상진단 (X-선촬영, CT, 초음파검사등 ) 검사를하여재발여부를평가함이바람직함. 전립선암상병에항암제투여후반응평가자료로서 PSA 검사의타당성여부 - 전립선암상병에항암제투여후반응평가는측정가능한병변 (measurable lesion) 이있는경우에는영상자료, 뼈전이가있는경우에는 bone scan을포함한영상자료로하여야하며, 병변이없는경우에는 PSA 검사만으로가능함 4) 검토의견 - 전립선암은고형암에해당하며, 측정가능한병변이있는경우반드시영상검사를시행하여야함. - 이전검사가있더라도치료가바뀌는경우에는투약전반드시재검사를시행하여진행여부를확인하여야함. - 측정가능한병변이있는한최소 3 cycle 마다영상검사를시행하여야함. - 첫투약전영상검사를시행하지않고항암치료를시작하고나중에영상검사를시행할경우, 첫번 56

67 째 3 cycle 이삭감되면비교가능한기준자료가없어추가치료또한연계되어삭감가능성이높기때 문에첫투약전반드시영상검사를시행하여야함. 보험청구 Tip 전립선암은고형암에해당하며, 다른장기의고형암에대한항암치료와마찬가지로측정가능한병변이있는경우항암치료시작전에치료의효과를판정하기위한기준이되는영상검사를반드시시행하여야함. 이전검사가있더라도치료가바뀌는경우에는투약전반드시재검사를시행하여진행여부를확인하여야함. 측정가능한병변이있는한최소 3 cycle 마다 ( 또는최소 3개월마다 ) 영상검사를시행하여야함. 첫투약전영상검사를시행하지않고항암치료를시작하고나중에영상검사를시행할경우, 첫번째 3 cycle이삭감되면비교가능한기준자료가없어추가치료또한연계되어삭감가능성이높기때문에첫투약전반드시영상검사를시행하여야함. 항암치료초기에는치료중에도 PSA가상승하는경우가많으므로, 측정가능병변이있는경우에는불필요한 PSA 검사는시행하지않는것이유리함. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 57

68 2. CRPC 환자에서항암치료개시이후의호르몬제제사용 1) 삭감사례 - 호르몬치료와항암치료병용한경우삭감 ( 비카루드 + 에스타시트캅셀, 졸라덱스엘에이데포주사 + 탁소텔 ) 2) 삭감사례공개증례거세불응성전립선암환자에서항암치료시행후투약한항호르몬제제에대한삭감주요내용 : 83세남자환자로, 거세저항성전립선암으로 Mitoxantrone + PD 항암치료시행이후부작용으로중단하였음. Docetaxel 치료에거부하여 LHRH agonist ( 졸라덱스엘에이데포주 ) 투약하였으며이에대한삭감이이루어짐. 조정근거 : - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 이미거세저항성전립선암으로기존에효과가없었던항호르몬제를재투여함은적정투여로판단되지않는다. 조정결과 : - 졸라덱스엘에이데포주삭감유지관련법령 : - 국민건강보험법제41조, 제66조 - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제5조 - 국민겅강보험요양급여의기준에관한규칙제5조제3항 - 항암화학요법의일반원칙 3) 보험급여기준 GnRH 주사제보험급여기준가. 급여대상품목 : 허가받은 GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) Analogue 계열제제 ( 성분명 : Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Nafarelin, Triptorelin 등 ) 나. 급여범위 : 전립선암, 암환자에게처방ㆍ투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 참조 4) 검토의견 - 이미거세저항성전립선암으로진단받은경우에기존에효과가없었던항남성호르몬제를재투여 58

69 함은적정투여로판단하지않음. - 거세저항성전립선암으로진단된이후에사용된호르몬치료요법은전부삭감됨. - 다만, 호르몬치료요법이아닌수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.) 은진행할수있음. 보험청구 Tip 해외진료지침에따르면거세저항성전립선암의경우, 항암치료를하면서 LHRH agonist를같이투여하는것이유리하지만, 현재국내보험기준에는거세저항성전립선암으로진단된이후에사용된항호르몬요법은적정투여로판단되지않아전부삭감됨. 다만, 항호르몬요법이아닌수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.) 은진행할수있음. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 59

70 3. 알파차단제 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 급성방광염 (N300) 상병으로청구시하루날디정은인정기준외로삭감 - 2종의알파차단제사용시 1종만인정 - 여성환자에서트루패스사용시삭감되며, 전립선비대증 (N400) 상병에서만인정 - 만성전립선염상병으로청구시알파차단제는삭감 2) 삭감사례공개증례급성방광염여성환자에서투약된알파차단제의삭감주요내용 : 급성방광염이의심되는 68세여자환자에서, 배뇨통과함께배뇨가힘들다고호소하여서, 요속검사를시행하였음. 요속검사상에서잔뇨량이약 100 ml 정도로측정되고, 요속감소소견이관찰되어서, 경구항생제와함께 tamsulosin을처방하였으며이에대한삭감이이루어짐조정결과 : - 신경인성방광진단명을입력하지않은경우에는요속검사및 tamsulosin은삭감처리됨. 의료기기및의약품허가외사용, 고시기준위반관련문제들임. 3) 보험급여기준 Alfuzosin경구제 ( 품명 : 자트랄엑스엘정 10밀리그람등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능 효과등 ) 를초과하여신경인성방광에도요양급여를인정함. Silodosin 경구제 ( 품명 : 트루패스캡슐 4 mg, 2 mg) 1. 허가사항범위 ( 전립선비대증에수반하는배뇨장애 ) 내에서투여시요양급여를인정함. TamsulosinHCl경구제 ( 품명 : 보령염산탐스로신캡슐 0.2밀리그람등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능 효과등 ) 를초과하여신경인성방광에도요양급여를인정함. Doxazosin 경구제 ( 품명 : 카딜정등 ) 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능 효과등 ) 를초과하여신경인성방광에투여한경우에도요양급여를인정함. 알파차단제중복사용 1. 품목처방으로치료효과기대하기어렵다고의학적으로인정되는경우에한하며, 병용투여관련근거미비한경우 1종만인정 [ 요양급여적용기준및방법 3. 가 (6)] 60

71 4) 검토의견 - 알파차단제의보험인정기준은모두식약청허가사항이내임. - 식약청허가사항범위를초과하여신경인성방광에서사용가능한약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin HCl, Doxazosin 4종임. 따라서임상적으로필요하다면신경인성방광상병을입력하여본 4종의알파차단제를사용할수있음. - 다만, 2종이상의알파차단제병용투여는인정되지않음. 보험청구 Tip 알파차단제의보험인정기준은모두식약청허가사항이내임. 남성성인환자의경우전립선비대증상병 (N400 등 ) 을이용할경우모든알파차단제의처방이가능함. 식약청허가사항중전립선비대증이외에신경인성방광에서사용가능한약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin HCl, Doxazosin 4종임. 따라서임상적으로필요하다면신경인성방광상병을입력하여본 4종의알파차단제를사용할수있음. 이는급셩방광염이외에도임상적으로알파차단제의처방이필요한경우 ( 하부요관결석, 만성전립선염등 ) 에도사용가능한청구방법임. 다만, 2종이상의알파차단제병용투여는인정되지않음. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 61

72 4. Urovaxom 1) 삭감사례 - 급성방광염 (N300), 부위가명시되지않은요로감염 (N390), 만성전립선염등상병으로청구시유 로박솜삭감 2) 보험급여기준 Standardized lyophyllized of bacterial lysate ( 품명 : 유로박솜캡슐 60밀리그람 ) 급여기준 - 재발성또는만성요로감염에사용함. 허가초과약제비급여사용승인에관한기준및절차 ( 고시제 호, 제 호 ) - 요양기관에서요청할경우심의를통해허가외사용이가능하도록하였음. 이경우의약품이허가또는신고범위를벗어나처방, 투여할수있는경우를 대체가능한약제가없는경우, 대체가능한약제가있으나투여금기등으로투여를못하는경우, 대체가능한약제의투여나대체치료법보다비용효과적이거나부작용이적고치료효과가높을것으로기대되는경우로한정함. 3) 검토의견 - 유로박솜처방시만성방광염 (N302), 만성신우신염등 chronic UTI 관련상병이포함되어야보험인정됨. 보험청구 Tip 유로박솜처방시만성방광염 (N302), 만성신우신염등상병이포함되어야보험인정됨. 62

73 5. 혈정액증이동반된만성전립선염환자에서 5ARI 사용 1) 삭감사례 - 전립선비대증상병없이청구시인정기준외로삭감 2) 보험급여기준및검토의견 Finasteride 경구제급여기준 - 양성전립선비대증의치료 (5 mg 제제 ), 성인남성 ( 만 18~41세 ) 의남성형탈모증 ( 안드로겐탈모증 ) 의치료 (1 mg 제제 ) 3) 검토의견 - 5ARI 제제는 BPH에서는보험급여가가능하며, 남성형탈모에서는비보험으로처방이가능한약제임. - BPH란질환의특성상일반적으로고령층남자에게진단이내려지고실제 40세이하의성인남성에게서 BPH 상병이붙기란어려울것임. 하지만급여기준등을고려할때 BPH 검사나약물처방에나이제한은없음. - 만성전립선염환자, 혈정액중환자에서, 특히 40세이하의성인남성의경우에서 5ARI 제제를사용하고자한다면정확한 Hx, 임상증상, TRUS, DRE 등의객관적인검사결과를반드시확보하고의무기록에남겨야할것이며, 이후에처방을하는것이권장됨. 보험청구 Tip 권장사항은혈정액증시병명은 seminal vesiculitis 등권장, 만성전립선염의경우단기간사용권장함. 일괄적사용시삭감가능성높으나일부환자에서사례별인정가능할것으로판단됨. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 63

74 6. 전립선맛사지 1) 삭감사례 - 전립선맛사지만성전립선염에서주 3 회초과시삭감 2) 보험급여기준전립선맛사지급여기준 - 만성화된전립선염에실시하는자398 전립선맛사지는주 2회이내로산정함. - 전립선질환에자398 전립선맛사지와나705 직장수지검사를동시에시행한경우에는자398 전립선맛사지만산정함. 3) 검토의견 - 만성전립선염에서전립선맛사지는주 2회청구하며, 직장수지검사동시청구는불가함. 보험청구 Tip 만성전립선염에서전립선맛사지는주 2회청구하며, 직장수지검사동시청구는불가함. 64

75 7. 유로시트라 1) 삭감사례 - 요로결석치료시동반된검사나치료없이 Potassium citrate를사용할경우삭감 2) 보험급여기준및검토의견 Potassium citrate, Citric acid 경구제 ( 품명 : 유로시트라케이 10mEq서방정, 유로시트라씨산 ) - 칼슘결석이있는신세뇨관산증, 저구연산염뇨성수산칼슘신결석증및칼슘결석유무에상관없이요산결석증처치에서 - 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 내시경하쇄석술또는절석술 ( 절개후제거 ) 시행후잔석이있는것으로확인되는경우 체외충격파쇄석술 (ESWL) 시술시에는 1차시술후라도잔석이남아있으면총 30일간은인정함을원칙으로하며, 이후에는잔석이확인되는경우에인정함. 요로결석이동반된통풍 요로결석이동반된신세뇨관산증 저구연산뇨증 [24시간소변검사결과구연산 (Citrate) 320mg 미만 ] 을동반한요로결석 3) 검토의견 - 요로결석이동반된통풍이나신세뇨관산증, 24시간소변검사상저구연산뇨증등검사소견있어야인정 - 요로결석치료 ( 내시경하쇄석술, 절석술또는체외충격파쇄석술등 ) 후잔석이있는경우에만 Potassium citrate, Citric acid 제제투여가급여인정가능함. 보험청구 Tip 요로결석환자의경우일반적으로간단한검사 ( 일반뇨검사, KUB 등 ) 만으로추적관찰을하는경우가많으나, 이런경우에 Potassium citrate 사용은삭감됨치료방향을결정하고추후삭감의위험을피하기위해서라도 24시간소변검사를통한결석대사이상검사를치료전이나치료과정중에시행하는것이유리할것으로판단됨. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 65

76 8. 체외충격파쇄석술시행후내시경하쇄석술을시행한경우 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 체외충격파쇄석술시행후잔석이남아내시경하쇄석술을시행한경우 3회까지체외충격파쇄석술 50% 삭감인정 - KUB만으로신결석진단후체외충격파쇄석술시행후삭감 2) 삭감사례공개증례증례1 : 신결석환자에서체외충격파쇄석술시행이후내시경하수술을시행한이후삭감사례주요내용 : 좌측신장상부요관결석으로체외충격파쇄석술을시행한이후다음날에좌측방광요관이행부상방의결석에대하여내시경하수술을시행함. 이후체외충격파쇄석술에대한 50% 삭감이이루어짐조정결과 : 하부요로결석제거후상부요로결석을처치함이타당하다하여체외충격파쇄석술이조정됨. 증례2 : 확진검사없이 KUB 만으로진단한신결석으로체외충격파쇄석술시행후삭감사례주요내용 : 68세여자환자로첫내원시신장초음파검사에서정상소견을보였다가, 4개월후 KUB 하부신배에 5mm 크기의결석이확인되어, ESWL을시행함. 하지만확진검사인 IVP, CT 등의검사를시행하지않아 ESWL 시행이삭감되었음. 시술이후에추적관찰로시행한 KUB에서 fragmentation을보여신장결석이확실하였던것을근거로삭감이부당함을주장하였지만받아들여지지않음. 배경 - 첫내원시신장초음파검사자료 : 신장초음파검사결과정상소견 - ESWL 시행당시의영상검사자료 : KUB 신장음영내하부신배에 5 mm 크기결석, 초음파촬영, IVP, CT 검사시행하지않음. 조정근거 1. 국민건강보험법제 41조, 제66조 2. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제5조 3. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항자350 체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy) 의인정기준조정결과 : 영상확진검사없이시행한 ESWL 대하여삭감이정당한것으로판정 66

77 3) 보험급여기준체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy) 의인정기준 1. 적응증 4 mm 미만의하부요관결석이무증상이거나통증이있더라도 1회의진통제투여로통증이완화되는경우는일정기간 (1주) 대기요법또는보존적치료를원칙으로하되, 다음의경우에는 1차로시행가능함. 가. 신장이한개인경우나. 양측성결석다. 반대편신장의기능이정상이아닌경우라. 요독증 (azotemia) 이있는경우마. 진통제를반복적으로사용해야할정도의통증이있는경우바. 기타임상적으로신속한시술이필요한경우 ( 의사소견서제출 ) 2. 금기증가. 출혈경향이있는사람나. 신동맥류다. 임신등 3. ESWL 시술여부판단을위한사전검사 ESWL은초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로결석을확인한후실시하는경우에인정함체외충격파쇄석술수기료산정방법 ( 최근 3. 항목일부변경 ) 1. 동측신장과뇨관에결석이각각있는경우의체외충격파쇄석술진료수가산정방법은하부 ( 뇨관 ) 에대한쇄석술을먼저시행하여배출구를만들어준후상부 ( 신장 ) 에대한쇄석술을시행함이원칙이므로, 신장과뇨관은별개의시술행위로보아같은날에쇄석술을실시하더라도각각의소정금액을산정함. 2. 장경 2.5cm 이상결석과다발성결석이산재되어있어큰결석부터체외충격파쇄석술을여러번시술하는경우, 쇄석술의재실시여부는결석의크기, 성분, 개수등에의해복합적으로결정되는것이므로결석의크기가 2.5cm 이상이거나다발성결석으로합친장경의크기가 2.5cm 이상이더라도자359 주1 에의한소정금액만을산정함. 3. 체외충격파쇄석술을시행한후결석이배출되지않아내시경하수술또는관혈적수술을병용한경우에수가산정방법은다음과같이함 - 다음 - 가 ) 체외충격파쇄석술을 3회이내로실시한경우에는내시경하수술또는관혈적수술의소정점수와체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지소정점수의 50% 로산정함. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 67

78 나 ) 체외충격파쇄석술을 3회초과하여실시한경우에는내시경하수술또는관혈적수술의소정점수와체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지소정점수의 50% 로산정하며, 4회 ~10회까지의체외충격파쇄석술은산정하지아니하고, 체외충격파쇄석술에소요된 Electrode재료와내시경하수술또는관혈적수술의소정점수만을산정함. 4. 내시경하수술또는관혈적수술을시행하였으나일부제거되지아니한결석이있어체외충격파쇄석술을실시한경우날짜를달리하여체외충격파쇄석술 (ESWL) 을시행시수기료는내시경하수술또는관혈적수술의소정금액과자350 체외충격파쇄석술의 50% 를산정함. 4) 검토의견 - 체외충격파쇄석술시행후잔석이남아내시경하수술또는관혈적수술을시행한경우 3회까지만인정되며 3회까지의체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨. 내시경하수술또는관혈적수술을시행후잔석이남아체외충격파쇄석술을시행한경우체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨. - ESWL은초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로결석을확인한후실시하는경우에인정함. 단 2차이후쇄석시에는 KUB 만으로도잔석확인시가능 보험청구 Tip 체외충격파쇄석술시행전에초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로반드시결석을확인해야함. 체외충격파쇄석술시행후잔석이남아내시경하수술또는관혈적수술을시행한경우 3회까지만인정되며 3회까지의체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨. 내시경하수술또는관혈적수술을시행후잔석이남아체외충격파쇄석술을시행한경우체외충격파쇄석술의 50% 만인정됨. 치료의순서는하부요로의결석부터치료하는것이원칙임. 68

79 9. PCN 과함께시행한 AGP 1) 보험급여인정 / 삭감사례 - 하행성신우조영술은신우강에 PCN catheter로천자하여조영제주입하는수기료를포함하므로이미천자된 PCN tube를통한조영촬영시튜브조영술로인정 2) 관련참조행위정의신루설치술 ( 경피적 [ 방사선료포함 ]) 행위정의적응증 1. 수신증으로상부요로전환술이필요하다고판단될때 2. 하부요로손상및요누출등으로상부요로전환술이필요하다고판단될때실시방법초음파및방사선투시하에서신배를확인후천자침을삽입한후천자침이집뇨계에위치하였다고판단되면이를통해유도철선을신우내로삽입한후천자부위에서신우까지의통로를 12Fr. 까지확장한후신루카테터를삽입한다. 튜브조영 (Tubography) 행위정의적응증수신증으로이미요로에관이삽입된환자에서신우신배혹은요관의상태및잔여결석확인실시방법삽입되어있는 tube를통해조영제주입하면서투시하에관찰및 spot 촬영한다. 영상을판독한다. 신장-하행신우조영 (Antegrade pyelography) 행위정위적응증 IVP & DIP image에서조영제의집적이안되고 RGP를시행할수없을경우에 pelvocalyceal system과 ureter를관찰하기위해시행실시방법천자된신우강에삽입된 PCN catheter로조영제를 ml 정도주입하면서투시하에 AP, Lateral, both oblique view를촬영함. 영상을판독한다. I. 보험청구 Tip 요약 II. 보험청구 Tip 각론 III. 대한비뇨기과학회홈페이지웹진보험정보모음 - 알기쉬운보험급여고시 69