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형자 소봉
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1 대한한의학회지제 35 권제 3 호 (2014 년 9 월 ) J Korean Med. 2014;35(3): pissn eissn Original Article 한의외래환자분류체계개선및평가 류지선 1, 임병묵 1,2, 이병욱 3, 김창훈 4, 한창호 5 1 부산대학교한의과학연구소, 2 부산대학교한의학전문대학원인문사회의학부, 3 동국대학교한의과대학원전의사학교실, 4 부산대학교의학전문대학원예방의학교실, 5 동국대학교한의과대학내과학교실 Revision and Evaluation of Korean Outpatient Groups-Korean Medicine Jiseon Ryu 1, Byungmook Lim 1,2, Byungwook Lee 3, Changhoon Kim 4, Chang-ho Han 5 1 Research Institute for Korean Medicine, Pusan National University 2 Division of Humanities and Social Medicine, School of Korean Medicine, Pusan National University 3 Department of Korean Medicine Classics and History, College of Korean Medicine, Dongguk University 4 Department of Preventive Medicine, School of Medicine, Pusan National University 5 Department of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Dongguk University Objectives: This study aimed at revising the Korean Out-patient Groups for Korean Medicine (KOPG-OM, version 1.0) based on clinical similarity and resource use, by using the accumulated claims data, and evaluating the validity of the revised classification system. Methods: A clinical specialist panel involving 19 specialists from 8 Korean medicine (KM) specialty areas reviewed the classification tree, diagnosis groups and procedure groups in terms of clinical similarity. Several models of outpatient grouping were formulated, with the validity of each tested based on the R 2 coefficient of determination for the treatment costs of all visits. To add age splits, the variances of treatment costs by age groups were also analyzed. These statistical analyses were performed using KM claims data of National Health Insurance from 2010 to Results: The classification tree designed via panel discussions was used to allocate outpatient cases to 26 diagnosis groups, with cases involving procedures such as acupuncture, moxibustion and cupping, then allocated to 9 procedure groups in each diagnosis group. The cases without procedures were categorized into the visit index - medication group. This process resulted in 298 outpatient groups. The R 2 values for treatment costs of all visits ranged from 0.38 to 0.69 depending on the providers' types. Conclusions: The revised model of KOPG-KM has a higher validity for outpatient classification than the current system and can provide better management of the costs of outpatient care in KM. Key Words : Korean outpatient groups, patient classification system, Korean medicine 서론환자분류체계는일반적으로상병이나시술등전산화된정보를이용하여환자를자원소모나임상적측면에서유사한그룹으로분류하는것이다. 입원 환자분류체계로는미국의 Refined Diagnosis Related Groups(RDRG) 와 All Patient-DRG (AP-DRG), 호주의 Australian Refined DRG(AR-DRG), 프랑스의 Groupes of homogenes de malmdes(ghm), 국내에는 Korean DRG (KDRG) 등이개발되어있고, 외래 Received:30 July 2014 Revised:16 September 2014 Accepted:16 September 2014 Correspondence to: 임병묵 (Byungmook Lim) 경상남도양산시물금읍부산대학로 49 부산대학교한의학전문대학원인문사회의학부 316 호 Tel: , Fax: , limb@pusan.ac.kr 93

2 (344) 대한한의학회지제 35 권제 3 호 (2014 년 9 월 ) 환자분류체계로는미국의 Ambulatory Patient Group (APG) 와 Ambulatory Payment Classification(APC), 호주의 Victorian Ambulatory Classification And Funding System(VACS) 와 Developmental Ambulatory Classification System(DACS), 대만의 Taiwan Outpatient Groups (T-OPGs), 국내에는 Korean Outpatient Group(KOPG) 등이개발되어사용되고있다 1),2). 1) 세계적으로전통의학분야의환자분류체계개발은희소한사례이며, 중국이나일본, 대만등에서개발된사례는없다. 한의환자분류체계의경우입원환자분류체계는개발되지않았으며, 한의외래환자분류체계 (Korean Out-Patient Group-Oriental Medicine, KOPG-OM) * 가상병, 시술, 연령등의한의전산청구자료정보를활용하여개발되어 2007년 KOPG-OM Version 1.0이발간되었고 2008년에는 2007년이후삭제및신설수가코드를반영하여 2008년판이발간되었다. 이후, 2010년 1월에는한의질병분류체계가변경되어제5차개정한국표준질병ㆍ사인분류 (KCD-5) 를수용한제3차개정한국표준질병ㆍ사인분류-한의 (KCDO-3) 가사용되면서 KOPG-OM도이를반영하여상병그룹을재분류하였고 2011년 KCDO-3 가제6차한국표준질병ㆍ사인분류 (KCD-6) 와통합되어사용하게됨에따라 2011년 3월판 KOPG-OM 이발간되었다 1). 그러나 KOPG-OM은개발당시임상전문가에의한임상적유사성검토가이루어지지않은상태로개정되어사용되고있으며, 의료자원소모의유사성측면에서도 KCDO-3 사용이후축적된진료비청구자료가반영되지못하였다. 결과적으로, KOPG-OM 은분류체계성과지표로많이이용되는진료비변이설명력 (R 2 ) 이낮은수준에머물고있는데, 2006년개발연구에서방문건당진료비변이설명력이한의원에서 13.46%, 한방병원에서 28.00% 로양방의 KOPG가의원에서 67.70%, 병원 71.34% 로나타나 는것에비하여상당히낮게나타났다 3). 이에따라 2010년 KCDO-3 개정이후이를활용한진료비청구자료가축적된것을바탕으로 KOPG-OM 을재검토하고진료비변이설명력을높이는방향의개선연구가필요하게되었다. 연구대상및방법 1. 연구자료및대상개선모형연구와평가를위해건강보험심사평가원에청구된 2010년, 2011년 1월 ~12월및 2012년 1월 ~3 월의한방외래전산청구 (EDI) 자료를사용하였다. 도출된개선모형에대한한방병원외래청구자료의설명력을평가하기위해청구건이방문당으로변경된 2012년 1월 ~3월자료를추가하여분석하였다. 환자의개인정보는별도의연구용코드로전환하여원출처를알수없게암호화하여분석하였다. 2. 임상적유사성평가본연구에서는임상적유사성의평가를위해임상전문가패널을구성하였다. 대한한의학회로부터한방내과세부전공별로 1인씩전체 5인을포함하여한방소아과, 한방부인과, 한방재활의학과, 한방안이비인후과, 한방신경정신과, 침구과, 사상체질과의전문과별로 2인씩추천을받아총 19명의임상전문가참여하였다. 개선안에대한임상적유사성을평가하는과정에서는상병그룹분류안과시술그룹분류안에대한서면설문이이루어졌으며, 상병그룹과시술그룹이어느정도확정된후, 임상패널회의를개최하여상병- 시술그룹에관한전반적인검토와연령세분에관한임상적의견을수렴하였다. * 기존한의외래환자분류체계의영문명칭은 KOPG-OM 이었으나이연구를통해한의외래환자분류체계가개정되어 2014 년실제로적용될때부터 KOPG-KM 으로개명되었다. 따라서논문의제목과초록, 개발된모형에는 KOPG-KM 을사용하되기존모형을지칭할때는기존의 KOPG-OM 으로표기하였다. 94

3 류지선외 4 명 : 한의외래환자분류체계개선및평가 (345) 3. KOPG-OM 개선과정외래환자분류체계의분류기준은외래방문목적을반영하는것이일반적인데주된시술이있는경우이를방문목적으로보아주시술을먼저구분하고내과치료, 검사등의목적에따라분류가나눠진다 4). KOPG의경우도시술을받는경우, 시술이자원소모의주된수단이되기때문에주시술을가장먼저구분하였다. 그러나 KOPG-OM의분류모형을개발할당시진료비구성비현황분석에서진찰료와시술및처치료항목이약 43%, 약 52% 로대부분을차지였고, 상병대분류간에내원일수, 내원일당진료비, 건당진료비에서유의한차이를나타내어, 상병과시술이한방진료비에동시에영향을미치고있는것으로판단하여상병과시술을모두고려하여분류구조가설정되었다. 특히상병에따른시술의변이가적은한의임상의특성상시술그룹분류보다상병그룹분류를우선하였다 3). 1) 상병그룹개선기존 KOPG-OM은 19개대분류를 54개상병그룹으로세분화하였는데, 개선안의상병그룹은임상전문가들의의견을수렴하여대분류와상병그룹을통합하는형태로최대한단순하게분류하는것을개선방향으로하였다. 이를위해기존 KOPG-OM의대분류 (19개) 와상병그룹 (54개) 를최소단위및최대단위로기준하고한의 U코드를별도로분류한 23개안, 25개안, 52개안의상병그룹분류안을만들고임상전문가패널에게서면설문을통하여의견을수렴하였다. 또한상병그룹의세분화정도에따른진료비변이설명력의차이가있는지를검정하기위해임상패널에게제시된각각의상병그룹분류안을동일한시술그룹분류와조합하여진료비변이설명력분석을진행하였다. 2) 시술그룹개선기존 KOPG-OM 시술그룹분류가침술의종류 ( 단순, 복합, 특수 ) 와비침술 ( 구술혹은부항술, 기 타 ) 만구분한문제점을바탕으로침술의단순, 복합시술뿐아니라침술과구술, 부항술의복합시술이임상에서가지는의의를중심으로개선하되, 관리그룹수를고려한범위에서세분하는방향으로하였다. 먼저, 각년도별로전산청구자료에나타난시술조합의경향을분석하기위해유형별로진료비와방문수를분석한후, 이를바탕으로연구자가침술, 구술, 부항술의복합정도와투약 + 시술그룹의유무를구분하여시술그룹분류안을작성하고임상전문가패널에게서면설문을통하여의견을수렴하였다. 임상패널은한의외래환자분류체계의기본모형체계와시술그룹분류의항목간임상적배타성을고려하여적절하다고판단되는시술그룹분류안을선택하거나보다적절한분류기준을제시하도록하였다. 임상패널설문을통해결정되는분류안및기타의견을종합한후, 시술그룹의세분정도가진료비변이설명력에미치는영향을분석하기위해시술그룹의세분분석안을작성하고동일한상병그룹분류안 (25개안 ) 과조합하여진료비변이설명력분석을진행하였다. 3) 연령세분화임상패널회의를통해한방에서임상적으로연령특성을고려하는질환에관한의견을수렴하고이와관련한상병그룹에대해서통계적분석을통해연령에따른진료비평균차이의유의성을가지는그룹을소아 (0~17세), 성인 (18~64세), 노인 (65세이상 ) 의세그룹으로나누어서연령을세분화하였다. 임상적의견을반영하되진료비분석에따른통계분석의결과를우선으로하여연령을세분화하였다. 연령세분의통계적방법은 KOPG-OM 개발당시세분과정에준하여진행되었다. 4. 개선안평가본연구에는개선된분류체계를평가하기위하여분류체계성과평가로 Averill 등 4) 이제시한후일반적으로사용되는진료비변이설명력 (R 2 ) 으로측정하였다. 95

4 (346) 대한한의학회지제 35 권제 3 호 (2014 년 9 월 ) 이식에서 y i 는 I번째환자의변수값 ( 즉, 진료비또는재원일수 ) 이고, A는전체환자의변수의평균값, A g 는분류그룹 g에서의변수의평균값을의미한다. 실측치 ( 즉, y i ) 와예측치 ( 즉, A 혹은 A g ) 간의차의제곱이자료의변동이된다. 5) R 2 을구하는식은아래와같다. = ( - ) 2 - ( - ) 2 ( - ) 2 y i : i번째환자의변수값 ( 진료비 ) A : 변수의전체평균값 A g : g 그룹에서의변수평균값연구에서종속변수는방문당외래진료비로하였으며, 자원소모량을정확히반영하기위해의료기관종별가산율을적용하지않은진료비를사용하였다. 독립변수는한의외래환자분류체계에따른최종분류그룹을사용하였다. 열외군은 KOPG-OM 개발당시열외군정의에따라전체진료비의제1사분위수 (Q 1 ) 와제3사분위수 (Q 3 ) 를구하여아래식으로구해진상, 하한의범위를벗어난자료들을제외하였다. Q 1-3 (Q 3 -Q 1 ), Q 3 +3 (Q 3 -Q 1 ) 연구결과 1. 상병그룹개선기존 KOPG-OM의상병그룹에서는 G코드일부와한의 U코드의한의병명코드들을 KCD 분류의위계와상관없이임상적으로유관한상병그룹에배속하고있었으나, 개정모형에서는 G코드를별도로구분한 KCD 분류체계의본래틀을유지하도록하였으며, U코드는별도의중분류체계로범주화하여분류하되전문가자문등을수렴하여 4개의그룹으로구분하였다. 다수의상병그룹의개선안중에서임상패널의서면설문을통해 25개분류안을선택하였다. 임상 패널의의견을종합하면, 가장다빈도를차지하는근골격계질환 ( 약 53%) 과근골격계손상 ( 약 19%) 을위주로상병그룹을세분화하는것이타당하고이들의빈도와세분화정도에비추어볼때, 상병에따른시술의큰차이가없는특성상다른질환을세분화하지않는것이었다. 상병그룹의세분화정도에따른진료비변이설명력의차이를분석한결과에서는상병그룹 23개안의설명력이 39.8%, 25개안의설명력이 40.0%, 52 개안상병그룹이 40.1% 로 23개안에비해 52개안의분류그룹개수가 2배이상증가함에도불구하고진료비설명력에는차이가별로나타나지않았다. 호흡기계질환의경우전체빈도중 3% 이상으로다빈도상병에속하며, 급성호흡기계질환에서의투약의비중이만성호흡기계질환에비해뚜렷이높은점을고려하여 25개상병그룹안에호흡기계질환을급, 만성으로구분한 26개안을설정하였다. 상병그룹의최종개선안은기존 19개대분류중, 한의 U코드를 4개의그룹으로재분류한후빈도가희소한 Z코드와 U00-19코드합치고청구빈도수가높은 M코드와 J코드, SㆍT코드를세분화하여최종 26개의상병그룹분류로확정하였다 (Table 1). 2. 시술그룹개선임상패널의서면설문을바탕으로제안된침술, 침술 + 구술, 침술 + 부항술, 침술 + 구술 + 부항술, 비침술, 투약 + 시술의 6개시술그룹을설정하였다. 이를기준으로침술을단독및복합으로구분하는등의세분분석안을작성한후상병그룹초안중 25개안과조합하여진료비변이설명력분석을진행하였다. 분석결과침술그룹은단독과복합으로나누고투약 + 시술그룹은따로분류하는것이설명력을높이며, 전체적으로그룹이세분화될수록진료비변이설명력이높아지는것을확인하였다. 시술그룹세분화에따른그룹별빈도와전체분류체계그룹수를고려하여시술그룹의최종개선안은침술 ( 단독 ), 침술 ( 복합 ), 침술 ( 단독 )+ 구술, 침술 ( 복합 )+ 구술, 침술 ( 단독 )+ 부항술, 침술 ( 복합 )+ 부항 96

5 류지선외 4 명 : 한의외래환자분류체계개선및평가 (347) Table Disease Groups in KOPG-KM Oder KCD-6 code Name 1 A00-B99 Infectious and parasitic diseases 2 C00-D48 Neoplasms 3 D50-D89 Diseases of the blood and immune mechanism 4 E00-E90 Endocrine, nutritional and metabolic diseases 5 F00-F99 Mental and behavioral disorders 6 G00-G99 Diseases of the nervous system 7 H00-H95 Diseases of the eye and adnexa 8 I00-I99 Diseases of the circulatory system 9 J00-J22 Acute respiratory diseases 10 J30-J99 Chronic respiratory diseases 11 K00-K99 Diseases of the digestive system 12 L00-L99 Diseases of the skin and subcutaneous tissue 13 M00-M36 Diseases of the joints and connective tissue 14 M60-M99 Diseases of the back and spine 15 M40-M54 Diseases of the musculoskeletal system 16 N00-N99 Diseases of the genitourinary system 17 O00-O99 Pregnancy, childbirth and the puerperium 18 P00-Q99 Certain conditions originating in the perinatal period 19 R00-R99 Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified 20 S00-S99 Musculoskeletal injury 21 T00-T99 Injury, poisoning and certain other consequences of external causes 22 Z00-Z99/ U00-U19 Factors influencing health status, contact with health services, and codes for special purposes 23 U20-U39 KM diseases 24 U50-U59 KM disease patterns of external contraction 25 U60-U79 KM Qi, blood, organs diseases patterns 26 U95-U98 KM Sasang constitutional medicine diseases patterns Table 2. 9 Medication- Procedure Groups in KOPG-KM Oder Name 1 non-acupuncture 2 single acupuncture 3 multiple acupuncture 4 single acupuncture+moxibustion 5 multiple acupuncture+moxabustion 6 single acupuncture+cupping 7 multiple acupuncture+cupping 8 acupuncture+moxibustion+cupping 9 medication+procedures 술, 침술 + 구술 + 부항술, 투약 + 시술, 비침술의 9개그룹으로확정하였다 (Table 2). 3. 연령세분연령세분과정에따라연령을구분하는상병그룹은연령그룹별청구현황분석을통해 7개로결정되 었다. 7개의상병그룹을연령세분화하여상병-진찰투약그룹을포함한상병-시술그룹중, 소아를구분하는그룹이 2개, 소아 / 성인 / 노인을구분하는그룹이 3개, 노인을구분하는그룹이 28개로확정되었다 (Table 3). 4. 개선분류모형및분류구조개선모형의구조는방문당청구건을우선 26개상병그룹으로나눈후, 시술유무에따라진찰-투약그룹과시술그룹으로구분하고, 시술그룹은투약이있으면투약시술그룹으로구분하고투약이없는경우침술여부에따라침술그룹과비침술그룹으로분류후, 각각연령구분이필요한단위를세분화하였다. 미분류나청구오류건은오류그룹으로분류되었다. 개선모형의분류그룹수는최종진찰투약그룹 97

6 (348) 대한한의학회지제 35 권제 3 호 (2014 년 9 월 ) Table3. Divided Age Groups in KOPG-KM Disease groups Medication-procedure groups Age (years) G00-G99 Diseases of the nervous system K00-K99 Diseases of the digestive system M00-M36 Diseases of the joints and connective tissue 40-M54 Diseases of the musculoskeletal system M60-M99 Diseases of the back and spine R00-R99 Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified U20-39 KM diseases medication+procedures 0-64 / >64 medication+procedures 0 17/ 18-64/ >64 single acupuncture+moxibustion 0-64 / >64 medication+procedures 0-64 / >64 single acupuncture+moxibustion 0-64 / >64 medication+procedures 0-64 / >64 single acupuncture+moxibustion 0-64 / >64 medication+procedures 0-64 / >64 medication 0-17/ >17 medication+procedures 0 17/ 18-64/ >64 medication 0-17/ >17 medication+procedures 0 17/ 18-64/ >64 이 28 개, 최종비침술그룹이 26 개, 최종침술그룹이 206개, 최종투약시술그룹이 36개, 오류그룹이 2개로모두 298개그룹으로분류되었다 (Fig. 1). 지않아비교가쉽지않지만, 2012 년기준으로 KOPG-OM 의 22.8% 에서개선모형의경우 46.64% 로설명력은크게개선되었다 (Table 4). 5. 개선모형의진료비변이설명력평가개선모형의진료비변이설명력이 KOPG-OM의설명력보다높게나타났다. 특히한의원의경우, 약 9% 남짓이었던방문당설명력이개선모형에서는약 39%~46% 로약 30% 이상의설명력이개선되었다. 한방병원의경우는 KOPG-OM에서방문건당분석이용이하지않았고개선모형에서설명이균일하 고찰 1. 연구방법에관한고찰본연구는 KOPG-OM의개정을위해임상전문가의참여와개정된질병분류에따른진료비청구자료를분석하여분류체계의임상적유사성과자원소모유사성을확보하고자하였다. 98

87 - - 2012 data 23,388,209 9.75 731,670 22.80 2010 data 94,385,071 39.09 3,044,347 69.41 2011 data 95,056,203 44.12 3,132,393 38.26 2012 data 23,397,537 46.57 709,780 46.

7 류지선외 4 명 : 한의외래환자분류체계개선및평가 (349) Fig. 1. Classification Flow for KOPG-KM Table 4. R 2 of KOPG-OM vs. Revised Model (KOPG-KM) KOPG-OM Revised model (KOPG-KM) KM clinic data KM hospital data N(visit) R 2 (%) N(visit) R 2 (%) 2010 data 94,025, data 94,971, data 23,388, , data 94,385, ,044, data 95,056, ,132, data 23,397, , KOPG-OM 개발시에는참여하지못했던임상전문가를한방전문과별로정하여참여시키고환자분류체계에대한교육을시행하여연구단계별로임상적의견을환류한것과 2010년부터 2012년의방대한양의한의외래전산청구자료를분석하여한의질병분류체계의변경 (2010, 2011), 한의원외래본인부담기준제도의변동 (2011), 한방병원청구기준 의변동 (2012) 등제도변화에따른결과를분류체계개선에반영한것은본연구의큰의의라고할수있다. 그러나임상전문가패널의참여연구와자료의이용및분석에있어한계점도지적된다. 먼저, 환자분류체계연구시임상적유사성검토를위해임상전문가패널을구성하고분류단계별로 99

8 (350) 대한한의학회지제 35 권제 3 호 (2014 년 9 월 ) 패널의합의와의견을수렴하여반영하는것은일반적인방법이다 6)-8). 박하영의연구 9) 에서지적한바와같이임상패널등의경우, 환자분류체계에대해이해가부족하고이를연구에반영하는것에한계가있다. 이를보완하기위해본연구에서는연구초기에임상전문가패널교육을실시하였으나이를통해환자분류체계의개념과구조등을완전히이해했다고보기는힘든부분이있었다. 또한관련학회의추천을받은임상전문가패널들은대학병원급에서근무하는전문의들로만구성되었고일반한의원을대표하는임상패널을포함하지못하여대표성에한계가있다고볼수있다. 환자분류체계연구시, 임상패널을참여시키고이를이용하는방법에대해서체계적으로조사된연구는없는것으로파악되며, 분류체계평가시에도임상적유사성은일반적으로정량적방법으로요약하여평가되지않는데 8) 환자분류체계의임상적유사성을평가하기위한임상패널의참여와평가방법에대한연구는향후과제라고할수있다. 연구자료의측면에서도몇가지문제점이지적된다. 첫째, 한방병원의청구단위가방문당으로이루어져있지않은문제가있어 KOPG-OM의설명력분석에서한방병원방문건분석이이루어지지못하였다. 기존 KOPG-OM에서는주요시술의우선순위에따라청구건별로하나의분류번호가주어지고 1회방문건에대한분석시복잡한분류프로그램을적용해야하므로전산프로그램의접근이쉽지않아분석하지못하였다. 개선모형분석시한방병원의방문건에따른분류그룹은청구건의전체진료내역을방문수로곱하여적용하였음으로인해복합시술이나투약과시술의복합그룹의방문수빈도가과장적용이되었을수있다. 둘째, 분석데이터들은방문건, 청구건과진료비내역으로만분석되었고내원일수혹은에피소드단위별로는분석되지못하였다. 건강보험요양급여행위가적은한의진료의특성상청구건당진료비의변이가크지않으나내원일수는상병, 중증도, 연령에 따라차이를보일수있다. 또한환자의질병에따른자원소모의총량을파악하는데는에피소드분석을진행하는것이타당한방법이나내원일수분석및에피소드단위분석에따르는데이터재구성의문제와분석방법이용이하지않아본연구에서는시도되지못하였다. 자원소모유사성이높은분류체계개선안을분석하고, 개선전ㆍ후에대한모형의평가방법으로진료비변이설명력을비교평가하였다. 변이설명력 (R 2 ) 은분류체계의개발이나개정시분류체계의성과평가목적으로주로사용되는데, 미국 3M HIS에서 APR-DRG를개발하고그성과를 R 2 을이용해평가한 Averill 등 4) 의연구가대표적이며, 호주와영국, 독일에서도이와유사한연구가이루어졌다 5),7),10),11). 국내에서는 KDRG의개발및개정의결과를평가한연구와한국형외래환자분류체계를개발하고평가한연구, KOPG-OM의개발평가등에서모두 R 2 을분류체계의평가방법으로사용하였다 3),9),12),13). 회귀모형으로설명되는측정값이해석에의미가있기위해서는모형의분포가일정한상관성이있어야하므로 R 2 이의미있게해석되려면열외군을처리한데이터를사용하는것이일반적이다. 분류체계평가에서열외군의정의와처리여부에따라 R 2 은큰영향을받으며 DRG 평가에서대체로열외군을제외하지않은데이터에서 R 2 값이 20% 정도낮게나왔다는보고가있다 8). 국내연구에서도사분위수를기준으로열외군을제외하는방식을많이사용하였는데, 강길원등 13) 은 KDRG 3.0 개발연구시에두단계에걸쳐서각 ADRG 별로 Q 1-3 (Q 3 -Q 1 ), Q 3 +3 (Q 3 -Q 1 ) 의범위를벗어나는자료들을열외군으로제외한후, 기하평균과표준편차를이용하여최종적으로상하한의범위를벗어난진료건을제외하는방법을사용하였다. 박하영등 14) 은 KDRG를이용한건강보험외래진료비분류타당성연구에서 Q (Q 3 -Q 1 ), Q (Q 3 -Q 1 ) 의범위를벗어나는자료를제외하였다. 본연구에서는 KOPG-OM 개발시열외군제외방식을따라진행되었다. 100

9 류지선외 4 명 : 한의외래환자분류체계개선및평가 (351) 2. 연구결과에관한고찰외래환자분류체계를분류하는데있어 KOPG-OM 은한방건강보험의특징에따라특유의분류구조를가지는데, 현재의 KOPG-OM의분류체계는 2006년개발연구시분석에따라상병과시술의분류를고려하되상병에대한시술의표준화의부족으로상병을세분화하는방향으로이루어져있다고볼수있다. 그러나이러한결과로 KOPG-OM의분류체계의진료비변이설명력은낮은수준에머무르고있는것으로판단되며, 본연구에서는설명력을높이고분류구조를개선하기위해상병그룹을단순화하고시술그룹을세분화하는방식으로개선안을제시하였다. 결과적으로진료비변이설명력은한의원을기준으로 KOPG-OM 개발연구시의약 13% 와현재 KOPG-OM(2011) 은약 9% 로나타났는데 3), 개선모형의경우는약 39~46% 로나타나설명력이크게향상되었다. 높아진설명력은기존모형에서상병그룹은단순화하고시술그룹중심의세분화로모형을개선한것과연령세분의결과라볼수있다. 상병그룹이단순화되었지만설명력이크게향상된것은침술중심의복합시술의분류, 시술 + 투약그룹을따로분류하는등의임상적타당성을기초로한시술그룹세분화가자원소모측면에서도타당성이있는것으로평가된다. 그러나연령세분전ㆍ후의진료비변이설명력의개선정도를자세히분석하지못한것은한계점으로지적된다. 또한, 본연구의본문에서는언급되지않았지만시술그룹의세분화모형을검토하던중, 침술, 구술, 부항술중심의시술그룹조합분석이외에도한방건강보험의전체시술행위를대상으로상병그룹별로시술그룹의특이적분류를시도해보았다. 이는상병그룹별로시술행위의다빈도조합을분석하여시술조합으로채택하는방식으로상병그룹의청구빈도에따라 2~3% 이상의그룹을특이적으로선택하고자한시도였다. 하지만상병그룹별로 10~15개의시술그룹을분류하고 1~2% 이하의시술조합을기타조합으로묶는경우상병그룹에따라기타조합이전체 시술조합의 40~50% 이상다빈도를차지하는경우가발생하여이를분류체계에적용하기는한계가있었다. 결국침술, 구술, 부항술의복합시술을중심으로한시술그룹을상병그룹에정형화된형태로반복하는것으로분석하였다. 결론기존한의외래환자분류체계 (KOPG-OM) 의세분구조를검토하여상병그룹, 시술그룹을개선하고연령구분이필요한단위를세분화하였다. 상병그룹은기존의대분류와상병그룹을통합하여 26개상병그룹으로통합하였고, 시술그룹은침, 구, 부항, 투약의제공여부에따라침술단독, 침술복합, 침술단독 + 구술, 침술복합 + 구술, 침술단독 + 부항술, 침술복합 + 부항술, 침굴 + 구술 + 부항술, 비침술, 투약 + 시술의 9가지조합으로구성되었다. 개선모형의분류그룹수는최종진찰투약그룹이 28개, 최종비침술그룹이 26개, 최종침술그룹이 206개, 최종투약시술그룹이 36개, 오류그룹이 2개로모두 298개그룹으로분류되었다. 개선모형의설명력은한의원에서 2010년청구자료의경우방문당설명력이 39.1%, 2011년 44.1%, 2012년 46.5% 로현행 KOPG-OM(2011) 의한의원방문당설명력이약 9% 정도인것에비해향상된것으로나타났다. 한의외래환자분류체계의개선모형은 2010년이후개정된진단명체계를적용하고최근 3년간의청구데이터를바탕으로환자분류간의임상적유사성과자원사용의유사성을포괄적으로고려하여, 그결과보다향상된설명력을보였다는점에서의의를가질수있다. 감사의글본연구는건강보험심사평가원에서지원한 한의외래환자분류체계연구 과제를통해수행되었다. 101

10 (352) 대한한의학회지제 35 권제 3 호 (2014 년 9 월 ) 참고문헌 1. Health Insurance Review & Assessment Service. KOPG-OM Classification. 2011; Preface Health Insurance Review & Assessment Service. KOPG Classification. Version ; Preface Health Insurance Review & Assessment Service. T/F Operating Result for Development of KOPG-OM and Computerized Classification Program 2006; Averill RF, Goldfield NI, Wynn ME, McGuire TE, et al. Design of Prospective Payment Patient Classification System for Ambulatory Care. Healthcare Financing Review Fall 15(1): Averill RF, Muldoon JH, Vertees JC, Goldfield NI, Mullin RL, Fineran EC, et al. The Evolution of Casemix Measurement Using Diagnosis Related Groups. 3M Health Information System, Wallingford, Connecticut. 1999; Fetter RB, Freeman JL. Diagnosis-related groups: Product Line Management within Hospitals. Academy of Management Review. 1986;11(1): Reid B, Palmer G, Aisbett C. The Performance of Australian DRGs. Australian Health Review. 2000;23(2): Palmer G, Reid B. Evaluation of Performance of Diagnosis-Related Groups and Similar Casemix System; Methodological Issues. Health Services Management Research. 2001;14(2): Park HY, Kang GW, Koh Y. Development of Korean Ambulatory Patient Groups. Korean J. Health Policy & Administration. 2006;16(1): Sanderson HF, Anthony P, Mountney LM. Healthcare Resource Groups Version 2. J. of Public Health Medicine. 1995;17(3): Jurgen S, Emanuel K. Homogeneity of the German Diagnosis-Related Groups. Health Services Management Research. 2010;23(4): Shin YS, Lee YS, Park HY, Yeom YK. Development and Evaluation of Korean Diagnosis Related Groups: Medical service utilization of inpatients. Korean J. of Preventive Medicine. 1993;26(2): Kang KW, Park HY, Shin YS. Refinement and Evaluation of Korean Diagnosis Related Groups. Korean J. of Health policy & Administration. 2004;14(1): Park HY, Park KD, Shin YS. On Feasibility of Ambulatory KDRGs for the Classification of Health Insurance Claims. Korean J. of Health policy & Administration. 2003;13(1):

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