보험금청구서01

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혜나 황보
5 years ago
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1 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서를작성하여보험금청구서및청구서류 ( 병원서류 ) 와함께제출하여주시기바랍니다. 1. 계약및청구세부내용 증권번호 상품명 계약일자 피보험자 청구내용 사고내용 성 명 주민등록번호 주 소 청구사유 입원 수술 진단 장해 사망 통원 응급치료 CI보험금 기타`( ) 발생원인 질병 일반재해 교통재해 자살 기타`( ) 발병일자 20.. 사고원인 상병명 사고일시 : 년 월 일 시 분 사고장소 : 사고경위 : 교통사고 : 경찰서접수 `( 경찰서명 : ` ) / 손해보험접수 `( 보험회사명 : ` ) 2. 보험수익자`( 보험금을받는자 ) 정보및청구안내서비스 성 ` 명 주민등록번호 주 ` 소 자`택`전`화 휴 대 폰 보험금수령계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : 접 ` 수 ` 안 ` 내 지연및지급안내 문자메세지 (SMS) FAX`( ` ) ` ) 우편 미체크시문자메세지 (SMS) 로자동발송됩니다. 문자메세지 (SMS) FAX`( ` ) ` ) 우편전화안내 미체크시유선으로안내해드립니다. 반드시설명듣고확인하셔야할사항 아래각사항은보험업법제95조의2 제3항, 제4항등관련법령에의하여설명들으셔야할사항이므로설명을잘들으신후자필로확인서명 ( 또는기명날인 ) 해주시기바랍니다. 청구하신보험금은지급사유가인정될경우보험금청구서류를접수한다음날부터 3영업일이내 ( 단, 지급사유의조사나확인이필요한때에는접수한다음날부터 10영업일이내 ) 에심사를완료하고보험금을지급하여드립니다. 다만, 지급기일을초과한때에는그사유및예상지급일을별도안내하여드리며, 해당상품의약관에따라보험금이지급지연될경우지연이자를지급하여드립니다. 회사가필요하다고인정하는경우회사또는외부위탁업체가약관에의거의료기관이나관공서에대한확인이있을수있으며, 그에따른추가서류를요구할수있으니이점양지하시기바랍니다. 상기와같이보험금청구관련내용에대해충분한설명을들었음을확인하고보험금 ( 급여금 ) 을청구합니다. 년월일보험수익자 `( 청구인 ) : 서명 `( 인 ) 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고위장, 피해과장등 ) 는범죄로써, 형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 위임받는분성명위임하는분과의관계 위임장 [ 보험금청구 보험금수령 ] 서명`( 인 ) 주민등록번호 전화번호 위임하는분 상기위임받는분에게보험금청구또는수령을위임합니다. 성 명 ( 인감 ) 주민등록번호 주 소 접수자소속 : 접수일자 : 20 년월일 접수자성명 : 서명`( 인 ) 보내실곳 : 서울특별시강남구영동대로 731, 에이스생명보험주식회사 11~12층 ( 청담동, 신영빌딩 ) 계약심사지급팀보험금담당자앞 에이스생명보험상담전화 : Fax : 홈페이지 : 지점접수번호 본사접수번호 2014 Claims

2 보험금청구서별지 1 에이스생명보험주식회사귀중 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 피보험자와수익자가동일한경우에는 피보험자 란한쪽에만동의체크를해주셔도무방합니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련 민원처리및분쟁대응 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료 기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사및당사업무수탁자는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2015 Claims

3 보험금청구서별지 2 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제3자에게제공하고자합니다. 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회등신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업 자포함 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련 계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정 업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타, 손해보험협회등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류 접수대행서비스, 의료심사및자문 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 ( 에서확인할수있습니다. 4. 고유식별정보의처리에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에동의하십니까? 질병 상해정보처리피보험자동의함 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 년월일 피보험자 서명`( 인 ) 수익자서명`( 인 ) 2015 Claims

4 구분 공통 사망 입원 통원 장해 진단 골절 수술 구비서류 보험금청구서, 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 수익자통장사본 ( 단, 수익자통장에서자동이체되는경우제외 ) 청구인신분증사본 필요시추가서류 가족관계확인필요시 * : 가족관계확인서류 ( 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 재해사고시 : 사고입증서류 ( 표아래참고 ) 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 및피보험자기본증명서 ( 사망일자기재 ) 수익자미지정시추가요청서류 상속관계확인서류 ( 사망자가족관계증명서, 혼인증명서등 ) 상속인이다수인경우 : 대표수익자지정동의서, 상속인각각의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 진단서 [ 단, 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ] 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우 * 제외 ) 를입퇴원확인서로갈음하고자할경우 (50 만원이하 ) 에는입퇴원확인서를제출해야합니다. 진단서 통원확인서 ( 통원일자별 ) 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등 ( 진단명, 통원일자기재 ) 후유장해진단서 보험가입시기에따라구비서류및지급내용이달라질수있으므로보험금청구전반드시고객센터또는보험금심사담당자에게확인하시기바랍니다. 팔 다리관절, 척추장해는반드시 AMA 방식의운동각도기재 ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, Xray 필름첨부 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자기재 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출수술일자기재 진단서 진단사실확인서류 암 : 조직검사결과지 뇌졸중, 급성심근경색 : 정밀검사결과지 (CT, MRI, 심전도등 ) 진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등 ( 진단명기재 ) 진단서또는수술확인서등 ( 진단명, 수술명, 수술일자기재 ) 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. 보험금청구에대한더자세한내용은당사홈페이지 ( 를통해확인하실수있으며, 기타자세한문의는고객센터 ( ) 로문의하시기바랍니다. 발급처 출생증명서또는가족관계증명서 진단서 [ 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ] 태아신생아 입퇴원확인서 *( 인큐베이터사용시해당기간명시 ) 보험입원비에입원기간 ( 인큐베이터사용기간 ) 이포함된경우는제외 저체중아육아보험금 : 출생시체중이기재된병원서류 유산 / 사산 여명급부금 재해입증서류 교통사고 진단서 ( 유산 ), 사산증명서 ( 사산 ) 여명급부신청서 ( 회사양식 ) ( 종합병원전문의가여명확인란을작성해야함 ) 진단서 ( 여명기간이 6 개월이내임을명시 ) 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인원 산업재해산업재해처리내역서또는보험급여지급확인원 군인재해사고공무상병인증서 종합병원 ( 대학병원 ) 자 ` 살경찰서발행변사사실확인원 기타재해사고공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인원 의료사고등법원분쟁 확인서류발급불가재해사고 법원판결문 보험금청구서류안내장 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재

5 보험금청구시알아두셔야할내용 1.` 보험금지급조사요청에대한동의표준약관제 30 조 ( 보험금등의지급 ) 3 항에의거계약자, 피보험자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는제 22 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제 30 조 1 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 2. 보험금지급지연안내 보험금지급지연안내 : 표준약관제30조 ( 보험금등의지급 ) 4항에의거회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유를대면또는유선으로설명하여드리며, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게서면으로통지하여드립니다. 보험금지급지연이자 : 표준약관제30조 ( 보험금등의지급 ) 2항에의거지급기일 ( 조사시10일 ) 내미지급시지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여이보험의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여드립니다. 3. 주소변경통지표준약관제 25 조 ( 주소변경통지 ) 에의거계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야하고알리지않을경우계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자에게도달된것으로봅니다. 4. 보험금등의소멸시효표준약관제 20 조 ( 소멸시효 ) 에의거보험금청구권, 보험료또는보험료반환청구권및배당금청구권은 2 년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다. 주요안내내용 1. 접수하신보험금청구서류가심사과정에서추가로필요할경우에는서류를추가요청드릴수있습니다. 2. 현장확인대상건의경우에이스생명홈페이지를접속하면보험금지급심사진행과정을조회하실수있습니다. ( 홈페이지 : 3. 보험금청구시문자서비스 (SMS) 활용에동의를해주시면각종정보 ( 제지급금, 각종안내, 보험금처리진행과정등 ) 를휴대폰문자서비스로제공하여드립니다. 4. 만일보험금청구서류에허위가있다면관련법률및약관규정에의거하여보험금청구권이상실되며이에따른법적책임이따를수있습니다. 5. 에이스생명의보험금不지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우에이스생명소비자보호팀으로통보하시면재심사를받으실수있습니다. ( 대표전화 : ) 보험금지급심사절차 고객창구 계약심사지급팀 ( 심사자 ) 심사전문회사 ( 현장확인자 ) 계약심사지급팀 ( 심사자 ) 고객창구 접수 현장확인여부심사 현장확인 지급여부심사 지급또는不지급 보험업감독규정中 금융기관의업무위탁등에관한규정 에의하면, 금융기관은인가등을받은업무를영위함에있어제3자에게 업무를위탁하거나제 3 자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다.

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보험금청구서01 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서를작성하여보험금청구서및청구서류 ( 병원서류 ) 와함께제출하여주시기바랍니다. 1. 계약및청구세부내용 증권번호 상품명 계약일자 피보험자 청구내용 사고내용 성 명 주민등록번호 주 소 청구사유 입원 수술 진단 장해 사망 통원 응급치료 CI보험금 기타`( ) 발생원인 질병 일반재해 교통재해 자살 기타`( ) 발병일자 20..