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원중 설
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1 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 임상강좌 연부조직류마티즘 성균관대학교의과대학내과학교실 차훈석 증례 50세여자환자가약 3주전부터발생한어깨통증을주소로내원하였다. 환자는증상발생직전이삿짐을나르면서일을많이하였다. 통증은특히밤에심하였고아픈쪽으로누웠을때악화되었으며어깨자체보다는삼각근 (deltoid muscle) 부위에느껴졌다. 팔을들어올려서일을할때통증이심하였으며등쪽으로손이미치지않아옷을갈아입기가어려웠다. 이학적검사상 Hawkins sign이양성이었다. 어깨의단순방사선사진은정상이었다. 환자에게휴식을취하도록하면서비스테로이드성항염제를 1주일간처방하였지만증상의호전이없어초음파유도로스테로이드와리도케인을 subacromial space 에주사한후환자의증상은매우호전되었다. 서론연부조직류마티즘또는비관절성류마티즘 (nonarticular rheumatism) 은매우흔한질환군으로많은환자들이통증으로인해직업과일상생활에서의제약을받아병원을방문하도록한다. 그러나많은의사들이이들질환들에익숙하지가않아적절한진단과치료가이루어지지못하게되는경우가많다. 이들질환의대부분은조심스러운병력청취와이학적검사만으로진단이가능하고보다심각한기저질환을배제하는것이가능하며고가의검사는일반적으로필요하지않다. 대부분의경우스테로이드의국소주사와적절한물리치료등으로치료를성공적으로할수있다. 이글에서는근막동통증후군 (myofascial pain syndrome) 과섬유근통증후군 (fibromyalgia) 을제외한비교적흔한국소연부조직류마티즘에대해살펴보도록하겠다. 어깨의질환중년에서어깨의통증은요통다음으로가장흔한증 상이다. 어깨의통증은여러가지원인으로발생할수있고이의감별진단이중요하다. 우선류마티스관절염, 강직성척추염, 결정유발성관절염등의전신적인관절질환으로인한 glenohumeral joint의침범으로어깨의통증이발생할수있다. 관절주변의병변으로인한어깨의문제는크게관절낭염 (capsulitis) 이있는경우와그렇지않은경우로나누어볼수있다. 관절낭의병변이없는경우에는수동적인관절운동은일반적으로제한되지않으나능동적인운동은통증과쇠약으로인해제한을받을수있다 ( 예를들어, rotator cuff disorders). 그러나관절낭염이있을경우에는모든운동방향에대해수동및능동적운동의제한을초래하고따라서임상적및방사선학적인검사를통해관절병변과의감별을요하게된다. 어깨로의방사통 (referred pain) 이경추질환이나폐의 Pancoast's tumor, 횡경막하병변, 포착성신경병증 (entrapment neuropathy) 과 brachial neuritis등에의해발생할수있다. 이때는수동적, 때론능동적인운동도제한을받지않으며 rotator cuff에대한검진에서도이상을보이지않는다. 어깨에서발생하는질환과의감별을위해서는자세한병력청취와이학적검사가필요하다 (Table 1). Table 1. Red flags clues to the presence of serious disease - Age > 50 - Night pain - Weight loss - Fever - Pain unrelated to activity - Pain not relieved with rest - History of smoking - Previous history of cancer - Cardiac risk factors - Pleuritic pain - S 833 -

2 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 Rotator cuff tendinitis 이는국소어깨통증의가장흔한원인으로 rotator cuff tendon 의작은파열이나염증으로인해발생한다. 특히 supraspinatus tendon 이상완골의 greater tuberosity에부착하는부위에인접한부위에이러한염증이나파열이자주발생한다. 일반적으로통증은특히노년층에서는특별한유발요인없이발생하지만, 팔을들어올린상태에서장시간의작업이나운동, 외상이후에발생할수도있다. 통증은때에따라서는매우심하며팔을사용할때나누운자세에서악화되어수면을취하기가어렵고일을하기어렵게만든다. 상완부로통증이방사될수있어환자는어깨가아닌팔에자신의문제가있다고호소하는경우도있다. 능동적인어깨운동, 특히외전운동은통증으로인해제한된다. 건 ( 또는점액낭 ) 의염증은전형적인 impingement sign 또는 painful arc 를나타나게하는데, 어깨를외전시킬때 70 ~110 사이에서염증이있는건과점액낭이 acromion과 coracoacromial ligament 의아래에눌리면서통증이발생하게된다. Neer s test는상지를내회전한상태에서견관절을수동적으로굴곡하여통증이유발되는지보는검사이다. Hawkins-Kennedy test는주관절과견관절을 90도굴곡한상태에서견관절을수동적내회전시킬때통증이유발되는지관찰한다. 방사선학적인검사는일반적으로필요없으나증상이오래된경우에는단순방사선사진상 rotator cuff tendon에석회화나 rotator cuff degeneration을시사하는소견들, 즉, greater tuberosity의부착부위에낭성및경화성변화를보이기도하며 acromiohumeral gap이좁아진소견을보이기도한다. Acromioclavicular joint의골관절염과함께골돌기체 (osteophyte) 가 subacromial bursa를향해발생하는경우도흔히관찰된다. 초음파나 MRI 는 rotator cuff tendinitis와부분파열등을관찰하는데도움이될수있다. 치료는단기간의휴식과비스테로이드성항염제, 물리치료등을시행하며, 이에호전이없을경우스테로이드와리도케인를혼합하여국소주사하는것이효과적이다. 수술은일반적으로 1년간의보존적인치료로도통증의호전이없을때고려하며주로관절경을통한 subacromial decompression을시행한다. 2. Rotator cuff tears Rotator cuff tear는급성또는만성으로올수있고, 부분또는완전 (full-thickness or complete) 파열로발생할수있다. 부분파열은외상후에모든연령대에서발생할수있지만완전파열은 40세이전의나이에는드물다. 증상이나이학적소견은 rotator cuff tendinitis와비슷하나팔을외전한상태에서유지하기어려워하는소견을보일수있다 ( drop-off sign). 완전파열은 single- 또는 double- contrast arthrography로쉽게발견할수있다. 초음파검사나 MRI 도진단에유용하다. 치료는 rotator cuff tendinitis에서와같이보존적인치료가원칙이지만급성손상후의 4-6주내에는스테로이드주사는하지않는것이좋다. 젊고활동적인환자에서의급성파열은조기에수술적치료를하는것이낫다. 3. Bicipital tendinitis Bicipital tendinitis는주로 rotator cuff tendinitis나 glenohumeral instability와동반하여발생한다. 무거운것을오래드는것과같이건에반복적인스트레스도원인으로작용한다. 상완골의 bicipital groove를따라서압통이발생한다. Speed's test는환자가팔을 supination 한자세로완전히펴고어깨를굴곡시키려는운동을검사자가저항하는방법으로이때 bicipital groove에통증이발생한다. 이검사는 SLAP (superior labrum anterior and posterior) lesion의진단에도민감한것으로알려져있다. Yergason's test는환자가 pronation 자세로주관절을 90 구부린상태에서검사자가환자가팔을 supination하고외회전하려는시도를저항하면서 bicipital groove 부위의통증여부를관찰한다. 가끔은 Biceps 의 long head tendon 이파열되기도하는데 (Popeye sign), 이는저절로발생하기도하지만주로젊은환자에서갑작스러운운동등에의해발생한다. 초음파검사는건초와건초주변의염증과건파열등을관찰하는데유용하다. 치료를위해서는 biceps tendinitis가일차적인지 rotator cuff tendinitis에의한이차적인것인지구분하는것이중요하다. Rotator cuff tendinitis와동반된경우이를치료하지않을경우재발이쉽기때문이다. 치료의원칙은휴식과물리치료, 비스테로이드성항염제의투여이다. 스테로이드의국소주사가효과적이지만건자체 - S 834 -

3 - 차훈석 : 연부조직류마티즘 - 에주사하지않도록주의하여야한다. 수술은보존적치료에불응하는만성환자에게서고려되며 tenodesis를하거나 impingement가동반된환자에서는 subacromial decompression 을시행한다. 건파열이있을때에는보통보존적치료를하지만운동이나직업상상완의근력이중요한젊은환자에서는수술을하기도한다. 4. Adhesive capsulitis (Frozen shoulder) 유착성관절낭염 (adhesive capsulitis) 은 40대이상의여성에호발하는질환이다. 일차성관절낭염은원인불명으로 glenohumeral joint의수동및능동운동이모든운동방향으로통증을동반하며제한될때로정의내릴수있다. 이경우관절의퇴행성변화등과같은설명할수있는원인을찾을수없다. 이차성관절낭염은명백한기저질환이있는경우이다. 관절낭염과연관될수있는기저질환들은당뇨, 갑상선질환, 고지혈증, 결핵이나폐암과같은폐질환, 심근경색, 뇌혈관질환, 어깨외상등이다. 임상상은일반적으로 3 단계를거치면서진행된다. 즉, 3~8개월의통증성시기 (painful phase), 4-6개월의유착성시기 (adhesive phase), 그리고 1~3년의회복기 (resolution phase) 의진행을흔히보인다. Rotator cuff tendinitis와의감별은어깨관절이모든방향으로수동운동이제한되는것으로알수있다. 진단은일반적으로임상적인소견만으로가능하지만관절조영술 (arthrography) 로관절의부피가줄어들고조영제가피하조직으로빠져나가는것을관찰할수있다. 일반적으로유착성관절낭염은저절로호전된다. 물리치료와점진적인운동요법으로 10개월이내에호전되는것이보통이다. 관절내스테로이드주사도치료에도움이된다. 드물게 hydrodistension과 arthroscopic capsulotomy 등의수술적치료가시도된다. 5. Calcific tendinitis Rotator cuff tendon의석회화는약 2.7~7.5% 로보고되며방사선사진상석회화가있는환자중약 35~45% 가증상이발생한다. 대개 40~60대의환자에서호발하며당뇨병과같은만성질환을동반한경우가많다. 증상은심한통증과발적을동반하면서급성으로오기도하고 impingement와비슷하게서서히발생하기도한다. 증상이없는환자에서는특별한치료가필요없다. 증상 이있을경우비스테로이드성항염제나물리치료등의보존적인치료를시행한다. 스테로이드의국소주사는칼슘의흡수를억제하기때문에 subacromial inflammation 의증상이뚜렷할때에만시행한다. 수술은보존적치료가실패하고 impingement가지속될때고려한다. 팔꿈치의질환 1. Epicondylitis Epicondylitis는전완부를과다하게사용함으로써 common extensor 또는 common flexor tendon 이 lateral 또는 medial epicondyle 에부착하는부위근처에미세한파열과염증을일으켜서생기는질환으로이해되고있다. 골부착부위의통증과압통이특징적이다. 이질환은활동적으로운동을하는사람들에게호발하여 lateral epicondylitis를 'tennis elbow', medial epicondylitis를 'golfer's elbow' 라고부르기도하지만운동과상관없이발생하는경우도흔하다. 급성 epicondylitis의경우팔꿈치를 90도로굴곡한상태로 3-5일간부목으로고정하는것이도움이된다. 부목이효과적이지않은경우비스테로이드성항염제, 초음파, 얼음, 국소스테로이드주사등의치료를시도해볼수있다. 2. Olecranon bursitis 대부분의경우 olecranon bursitis는외상과관련되어있다. 그러나발적과삼출액이있을경우감염을배제하기위해삼출액을천자하여균배양검사를시행하여야한다. 감염이없을경우에는스테로이드주사가효과적이다. 석회화를동반하는재발성윤활낭염 (bursitis) 은수술의적응이된다. 손목과손의질환 1. de Quervain's tenosynovitis 손목의요측부위의 abductor pollicis longus와 extensor pollicis brevis 의 common sheath 에발생하는염증은흔한통증성질환이다. 통증은손목의요측에발생하며전완부로파급되기도한다. 이는비정상적으로엄지손가락을반복적으로사용할때발생한다. 진단은 common sheath가 radial styloid를지나는부위와해부학적 'snuff-box' 의요측부위에국소압통이있는것으 - S 835 -

4 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 로알수있다. Finkelstein's test는엄지손가락을손바닥으로감싸쥐고손목의척측편위 (ulnar deviation) 를수동적으로시킴으로써통증이유발되는것을관찰하는것이다. 치료는엄지손가락과첫번째중수골을고정하기위한부목을사용하고소량의스테로이드및리도케인을국소주사하는것이다. 2. Digital flexor tenosynovitis (trigger finger) 과도한손의사용으로인해손바닥의 digital flexor tendon 에염증이생기면건과건초의비후와결절을초래한다. 수지의굴곡은장애를받지않으나신전을하려할때두꺼워진건이염증이있는건초를통과하려하면서잠금현상 (locking) 이발생하고딱소리가나게된다. 검사자는촉지를통해두꺼워진압통성건을느낄수있다. 류마티스관절염이나, 드물게는감염이나종양이있을수도있으므로이를염두에두어야한다. 치료는스테로이드와리도케인을건초에주사하는것이다. 건에직접적으로주사하는것을피하는방법은주사시압력을약하게주고주사기를꽂은상태에서손가락을구부려보도록해서주사바늘이움직이지않는것을확인함으로써가능하다. 엉덩이의질환 1. Trochanteric bursitis 이는매우흔하며주로여자에게발생하고남자에게는매우드물게발생한다. 엉덩이의외측과허벅지근위부의통증을특징으로하며깊은의자나카시트에앉을때악화된다. 통증은매우심할수있어서때로는세균성관절염과혼동될수도있다. 특징적인이학적소견은 greater trochanter 부위의압통과고관절을굴곡및외회전할때발생하는통증이다. 반면에고관절을내회전할때발생하는통증은주로골관절염에의한다. 치료는휴식과냉찜질이나온찜질, 비스테로이드성항염제, 스테로이드국소주사등으로이루어진다. 다리길이의차이가있는경우반복적인 trochanteric bursitis 의원인이된다. 이러한환자에서는굽높이가다른신발을신어다리길이를맞춰주는것이재발을방지하는좋은방법이다. 2. Iliopectineal bursitis 이는 trochanteric bursitis에비하면매우드문질환이다. 증상은서혜인대 (inguinal ligament) 중앙부위에서대퇴동맥의맥박이만져지는외측으로종창과압통이있는것이다. 통증은고관절을신전할때악화되고굴곡시완화되기때문에환자는특징적으로침범된쪽의고관절을 20~30 굴곡상태로유지하려고한다. 같은부위를침범할수있는다른질환들, 즉, 탈장, 대퇴동맥류, 임파선염, 종양, 농양등을감별하여야한다. 치료는통증이있는부위에냉찜질이나온찜질을하며스테로이드주사도효과적이다. 무릎의질환 1. Prepatellar bursitis (carpet layer's knee) 이는보통외상후에발생하여감염성윤활낭염으로나타날수있다. 이학적검사상슬개골앞쪽의윤활낭의종창을볼수있으며때론발적과국소열감이동반되기도한다. 관절은침범되지않았기때문에무릎관절의운동은제한받지않고운동시통증도발생하지않는다. 감염을배제하기위해윤활낭액을흡인하여검사하는것은필수적이다. 감염이없을때의치료는윤활낭액을흡인한후스테로이드주사하고압박드레싱을하는것이다. 재발이흔하며예방을위하여원인이되는동작을피하고무릎에패드를대는것이좋다. 2. Anserine bursitis Anserine bursa 는 sartorius, gracilis, semitendinosus 의건들이경골근위부에부착하는부위 ( 관절선바로아래 ) 에깊게위치한다. 조깅이나스키와같은운동을한후윤활낭에급성으로염증이발생할수있고이때무릎내측의통증이발생한다. 또한흔히무릎의골관절염이악화될때같이발생한다. 계단을오르기가특히힘들며국소부위의압통이있고때로는종창과국소열감이동반되기도한다. 치료로우선은활동을자제시키고냉찜질을하고스테로이드와리도케인을주사한다. 급성기가지나간후에는무릎신전근을강화하는운동이재발을방지하는데도움이된다. - S 836 -

5 - 차훈석 : 연부조직류마티즘 - REFERENCES 1) Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. 3 rd ed. London: Mosby; ) Doherty M, Hazleman BL, Hutton CW, Maddison PJ, Preey JD. Rheumatology examination and injection techniques. London: WB Saunders Co. Ltd; ) Schultz JS. Clinical evaluation of the shoulder. Phys Med Rehabil Clin N Am 15: , ) Reveille JD. Soft-tissue rheumatism: diagnosis and treatment. Am J Med 102:23S-29S, ) Price EP. Rheumatology: 6. Localized rheumatism. CMAJ 163: , ) Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Soft tissue rheumatic pain: recognition, management, and prevention. 3 rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; S 837 -

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Microsoft PowerPoint - evaluation(창원대) Evaluation 헤렌휘트니스파크한경진 ATC Contents 1. Shoulder 2. Elbow 3. Knee 4. Ankle 1 Shoulder Neer Hawkin s Empty can Speed O brien Shoulder anatomy 2 Neer Test Hawkin s test 3 Empty can test Speed Test 4 O Brien