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1 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 6 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(6): DOI : /jkos = 증례보고 = 접수번호 : 후천성면역결핍증후군환자에서발생한 Rifabutin 에의한포도막염 1 예 박용출 이지웅 신재필 김시열 경북대학교의과대학안과학교실 목적 : 결핵균 (Mycobacterium tuberculosis) 에감염된후천성면역결핍증후군환자에서전방축농과유리체염증을동반한 rifabutin 에의한포도막염 1 예를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례요약 : 33 세남자인후천성면역결핍증후군환자가우안에전방축농과유리체염증을동반한포도막염소견을보였다. 환자는항바이러스병용요법및 fluconazole 치료를받고있었고, 결핵성장염, 폐결핵이합병되어 rifabutin 을포함한다제약물요법치료를받고있었다. 혈청학적검사, 전방천자검사및뇌척수액검사상다른감염소견은보이지않았다. Rifabutin 에의한포도막염으로진단하고 rifabutin 과 fluconazole 을중단하고, 스테로이드및조절마비제를점안하였다. 점안치료후전방축농및유리체염증은급격히호전되었고정상시력으로회복되었다. Rifabutin 중단후폐결핵치료를위해 rifabutin 을다시복용하였고, 복용 1 달후좌안에전방축농과유리체염증을동반한포도막염이재발하였다. 결론 : 면역억제환자, 특히후천성면역결핍증후군환자에서발생할수있는포도막염의원인중 rifabutin 에의한포도막염을유의하고기저질환및약물복용력을확인해야한다. < 대한안과학회지 2009:50(6): > Rifabutin은 rifampin 의반합성유도체로서후천성면역결핍증후군 (Acquired immunodeficiency syndrome) 환자에서주로미코박테리움아비움복합체 (Mycobacterium aviumcomplex) 감염에서예방목적또는치료제제로사용되며, 1 isoniazid나 rifampin 에내성을보이는결핵균 (Mycobacterium tuberculosis) 에서도사용되었다. 2 Rifabutin에의한포도막염은후천성면역결필증후군환자에서 1990년이후국외에서보고되었고, 3 최근에는후천성면역결핍증후군환자뿐아니라폐이식후면역억제치료를받는소아환자와정상면역상태의환자에서도보고되었다. 4,5 국내에서는 rifabutin 에의한포도막염발생사례가아직보고된바가없다. 이에본저자들은 rifabutin 사용후양안에서차례로 rifabutin에의한포도막염으로진단받은후천성면역결핍증후군환자 1예를보고하고자한다. 접수일 : 2008 년 12 월 18 일 증례보고 심사통과일 : 2009 년 3 월 2 일 통신저자 : 신재필대구시중구삼덕 2 가 50 번지경북대학교병원안과 Tel: , Fax: jpshin@hitel.net * 본논문의요지는 2007 년대한안과학회제 98 회추계학술대회에서포스터로발표되었음. 33세남자환자가갑작스런우안시력저하를주소로내원하였다. 환자의과거력상 7주전후천성면역결핍증후군으로진단받고내과에서항바이러스제제병용요법치료를받고있었다. 또한구강칸디다증으로항진균제 (Fluconazole, 200 mg) 를복용중이였으며, 5주전부터결핵성장염및폐결핵을진단받고항결핵제제 (Pyrazinamide 1500 mg, Ethambutol 800 mg, Isoniazide 300 mg, Rifabutin 450 mg) 를복용하고있었다. 우안교정시력은안전수동이었고, 세극등검사상 1 mm 높이의전방축농및섬유소성반응이관찰되었으며, 전방세포는 4+ 정도였다. 안저검사상유리체염증소견을보였으나망막염소견은관찰되지않았다. 초음파검사상망막박리나그외의특이소견은없었다 (Fig. 1). 좌안의최대교정시력은 1.0이였으며세극등검사및안저검사에서모두정상소견이었다. 혈청에서시행한매독검사는음성이었고, toxoplasma, cytomegalovirus (CMV), herpes simples virus (HSV), varicella zoster virus (VZV) 에대한 IgG, IgM 항체모두음성이었다. 수회에걸친혈액배양검사에서세균이나진균은검출되지않았다. 우안전방천자를통한 HSV, CMV, VZV 바이러스배양검사와 Epstein-Barr virus (EBV) 를포함한 PCR검사를시행하였으나모두음성결과가나왔으며, 신경매독등, 신경질환기회감염의진단을위해시행한뇌척수액검사상에서도모두음성이었다. Rifabutin에의한포도막염으로진단하고 rifabutin 복용중지및스테로이드점안치료 (Prediforte, Allergan Inc., Irvine, CA) 및조절 951

- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 6 호 - A B C 마비제를투여하였다. 치료후 3일째, 교정시력은 0.32로호전되었고, 전방축농및섬유소성반응은사라졌다. 전방세포는 2+ 로감소하였고, 망막염의소견은보이지않았고, 빛간섭단층촬영에서황반부종, 망막전막과같은망막이상소견또한보이지않았다. 치료후 7일째, 전방세포및유리체염증이없어지면서교정시력도 0.

2 - 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 6 호 - A B C 마비제를투여하였다. 치료후 3일째, 교정시력은 0.32로호전되었고, 전방축농및섬유소성반응은사라졌다. 전방세포는 2+ 로감소하였고, 망막염의소견은보이지않았고, 빛간섭단층촬영에서황반부종, 망막전막과같은망막이상소견또한보이지않았다. 치료후 7일째, 전방세포및유리체염증이없어지면서교정시력도 0.7로호전되었다 (Fig. 2). 당시구강칸디다증은호전되어 fluconazole은중단하였다. 치료 4주후폐결핵이호전되지않아시행한항생제감수성검사상대체투여되었던 levofloxacin 및 streptomycin이내성소견을보여하루 450 mg 용량으로다시 rifabutin이투여되었다. Rifabutin 재투여 3주후 Candida glabuta 균혈증으로항진균제 (fluconazole, 400 mg) 치료를다시시작하였다. 항진균제치료 7일후환자는좌안의갑작스러운시력저하및안통을주소로다시안과로의뢰되었다. 좌안교정시력은안전수동이었고, 세극등검사상전방축농및전방세포 4+ 로관찰되었다 (Fig. 3). 안저검사상유리체염증소견을보였으나망막염과같은망막이상소견은관찰되지않았다. 이전에포도막염으로치료받아완치된우안은정상 Figure 1. (A) Anterior segment photography shows hypopyon (1 mm in height) and fibrinoid reaction in the anterior chamber (AC). The grade of cells in AC was 4+. (B) The B-scan ultrasonogram shows abnormal spikes in vitreous (yellow arrows). (C) Fundus photography shows dimly seen the posterior pole due to vitreous opacity. There was no evidence of retinitis or retinal vasculitis. 소견이었다. 좌안역시 rifabutin에의한포도막염으로진단하고, rifabutin 투여중단및스테로이드점안제및조절마비제를투여하였다. Fluconazole은 amphotericin B (50 mg, iv) 으로대체되었다. 치료후 7일째좌안교정시력은 0.5로호전되었고전방세포는감소하였다 (Fig. 3). 좌안시력호전후부터 rifabutin은하루 150 mg 으로감량하여사용하였고, 그후경과관찰한 5개월간양안에서포도막염은재발하지않았다. 고 찰 한국에서 1985년첫한국인 HIV감염자가보고된후 2005년말까지보고된 HIV감염자수는 3,829명으로, 2000년이후매년신규감염자수가 11.5% 에서 30% 까지증가하고있는추세이며실제감염자수는보고된숫자의 3배이상으로추정하고있다. 6 후천성면역결핍증후군환자에있어서치료받지않을경우 70~80% 에서안과적합병증이발생하고이가운데 50% 이상에서안구내염증이나포도막염을유발하는것으로알려져있다. 7 관련된주요포도막염질환 952

- 박용출 외 : 리파뷰틴 관련 포도막염 - A B C Figure 2. (A) After a week of topical steroid and cycloplegic treatment, anterior chamber (AC) inflammation nearly disappeared. The grade of AC cell was trace.

3 - 박용출 외 : 리파뷰틴 관련 포도막염 - A B C Figure 2. (A) After a week of topical steroid and cycloplegic treatment, anterior chamber (AC) inflammation nearly disappeared. The grade of AC cell was trace. The lens was clear. (B) There is no evidence of retinitis or retinal vasculitis. (C) There was no evidence of macular edema and epiretinal membrane on optical coherence tomography. Visual acuity increased to 0.7. 으로는 CD4+ 림프구 수가 50/µl 이하인 경우에 CMV reti8 nitis, herpes zoster ophthalmicus (HZO), ocular syphilis, 9 acute retinal necrosis (ARN), intraocular lymphoma, 인 10 환자로 CD4+ 림프구 수가 50/µl 이하에서 rifabutin을 사용 한 경우로, 발생 시기는 복용 후 2주에서 2개월까지 다양하였 으며, 증상은 단안 또는 양안에서 경도의 홍채모양체염과 체면역결핍바이러스 감염 자체에 의한 염증 이 발생할 수 전방축농 등의 전포도막염 소견을 보였고, 심한 경우는 유리 있다. 또한 치료를 받고 있는 후천성면역결핍증후군 환자에 체염 소견도 보고되었다 있어서 rifabutin 과 cidofovir 3-5,14 본 증례의 경우 단안에 전방 등과 같이 약제와 관련된 축농을 포함한 전포도막염 증상을 보였으며, 안저검사에서 포도막염과 면역회복 포도막염(immune recovery uveitis, 망막염은 관찰되지 않았고, 감염을 진단하기 위해 시행한 12 IRU) 등이 보고되어 있다. 혈청학적 검사, 전방천자를 통한 전방수 및 뇌척수액 검사 3 Rifabutin에 의한 포도막염은 1990년 Siegal et al 에 의해 13 상 모두 정상 소견을 보여 감염으로 인한 포도막염은 제외 처음 보고되었으며, 유럽에서도 1996년에 Schimkat et al 에 되었다. 특히 망막염 소견을 보이지 않아 AIDS 환자에서 의해 rifabutin 관련 전포도막염(anterior uveitis)을 보고한 가장 흔한 CMV망막염은 배제되었으며, 우안 시력저하 발생 바 있다. 이들을 포함한 이전의 연구에 의하면 대부분 AIDS 시 환자의 CD4+ 림프구 수가 24/μl로 항바이러스 치료를 953

- 대한안과학회지 2009년 제 50 권 제 6 호 - A B C D Figure 3. After 4 weeks of the initial episode, rifabutin was resumed. One month later, the patient complained of decreased visual acuity in his left eye.

4 - 대한안과학회지 2009년 제 50 권 제 6 호 - A B C D Figure 3. After 4 weeks of the initial episode, rifabutin was resumed. One month later, the patient complained of decreased visual acuity in his left eye. (A) Slit lamp examination showed hypopyon (1 mm in height) in the anterior chamber (AC) and the grade of AC cell was 4+ in the left eye. Right eye was normal. (B) Rifabutin was stopped and topical steroid and cycloplegic treatment was started in his left eye. One week after treatment, hypopyon disappeared and anterior chamber cell decreased. The grade of AC cell was 3+. (C) No retinal detachment was noted on B-scan ultrasonogram. (D) The optical coherence tomography showed no evidence of macular edema and epiretinal membrane. 받고 있는 거대세포바이러스 망막염 등의 환자에서 CD4+ 가지므로 이에 대한 항체가 생성되고 항원-항체 복합체는 림프구 수가 100/μl 이상으로 회복 시 발생하는 면역회복 급성 염증반응을 일으키게 된다. 또한 rifampin에 대한 면 포도막염(IRU)의 가능성은 낮았다. 역글로불린도 생성되어 보체를 활성화시키게 된다. 그러나 Rifabutin에 의한 포도막염은 rifabutin의 복용 농도와 밀 4 접한 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다. 하루에 몸무게 rifampin과 rifabutin은 분명히 다른 화학성분을 구성하고 있고, rifampin은 세포관련 면역반응에 억제되나 rifabutin 킬로그램당 10 mg 이상 또는 하루 300 mg 이상 복용할 때 은 억제되지 않았으며, 항rifabutin 항체가 rifabutin관련 포 유발된다고 하며, 적정 용량으로 사용하더라도 clarithromycin 도막염 환자에서 발견되지 않았다.14 본 증례에서 환자는 우 또는 fluconazole과 병합 사용할 때에는 간대사 과정의 안 시력저하 발생 당시 몸무게가 39 kg이었고, rifabutin은 cytochrome P-450 경로를 억제함으로써 rifabutin의 혈중 하루 450 mg을 복용하여 체중에 비하여 고용량을 사용하고 3 농도를 올리는 부작용이 있다. Rifabutin은 혈중 농도로 증 있었다. 또한 구강 칸디다증으로 fluconazole을 복용하고 있 가로 인하여 심한 홍체모양체염과 전방축농 등을 포함한 어 rifabutin 혈중 농도가 증가하였을 것으로 생각된다. 포도막염을 유발시키지만, 유발 기전은 정확히 알려져 있지 Rifabutin에 의한 포도막염의 치료는 rifabutin의 중단 또는 않다. 우선 rifabutin은 rifampin의 유도체로 rifampin과 유 감량, 스테로이드 점안제, 조절마비제 또는 아트로핀 점안 사한 자가면역이상을 기전으로 생각해 볼 수 있는데, rifampin 으로 대부분 회복되었으며, 완전히 회복되기까지 빠르게는 은 그 자체 또는 혈청의 조직 단백질과 결합하여 항원성을 6일에서 7주까지 다양하게 보고되었으나, 4주 이내에 회복 954

5 - 박용출외 : 리파뷰틴관련포도막염 - 되는경우가많았다. 3,5,13,14 치료는 rifabutin의투여중단이가장중요하며, 재투여한경우재발이보고되기도하였다. 15 본증례에서도외국의증례에서와같이 rifabutin 사용을중지하고스테로이드점안제및조절마비제사용만으로증상이호전되어치료후 7일째시력은정상화되었다. 그러나치료시작후 4주째 rifabutin을이전과같은용량으로재투여 4주후, Candida glabuta로인한진균혈증의치료를위해 fluconazol (400 mg/day) 을다시복용한지 1주후반대눈인좌안에포도막염증상을보여 rifabutin 관련포도막염의재발소견을나타냈다. 이러한임상양상을통해본증례의환자의양안에서차례로발생한포도막염은 rifabutin에의한포도막염으로생각되며 fluconazole 은 rifabutin의혈중농도증가와관련됨을알수있다. 또한 rifabutin의사용중단이치료뿐아니라재발방지에도중요함을알수있다. 후천성면역결핍증후군환자에서 rifabutin에의한포도막염은아직국내에서보고가없으며, 기회감염에의한포도막염에비해빈도가많지않다. 현재후천성면역결핍증후군환자와장기이식후면역억제치료를받는환자가증가하고있으며, 후천성멱역결핍증후군환자가아닌정상면역상태의환자에서도발생할수있으므로 rifabutin을복용하고있는환자에서포도막염발생가능성을항상염두에두어야할것이다. 참고문헌 1) Mandigo K, Hogg RS, Phillips P, et al. Pattern of utilization of rifabutin for prophylaxis of Mycobacterium avium complex among patients with advanced human immunodeficiency virus disease in a community setting. Tuber Lung Dis 1996;77: ) Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993;328: ) Siegal FP, Eilbott D, Burger H, et al. Dose-limiting toxicity of rifabutin in AIDS-related complex: syndrome of arthralgia/ arthritis. AIDS 1990;4: ) Jewelewicz DA. Schiff WM, Brown S, Barile GR. Rifabutinassociated uveitis in an immunosuppressed pediatric patient without acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1998;125: ) Bhagat N, Read RW, Rao N, et al. Rifabutin-associated hypopyon uveitis in human immunodeficiency virus-negative immunocompetent individual. Ophthalmology 2001;201: ) Shin SY, Choi JY, Kim YK, et al. Epidemiology of HIV/AIDS in east Asia. Infect Chemother 2007;39: ) Cunningham ET Jr, Margolis TP. Ocular manifestations of HIV infection. N Engl J Med 1998;339: ) Margolis TP, Milner MS, Shama A. Herpes zoster ophthalmicus in patients with human immunodeficiency virus infection. Am J Ophthalmol 1998;125: ) Rivero ME, Kuppermann BD, Wiley CA, et al. Acquired immunodeficiency syndrome-related intraocular B-cell lymphoma. Arch Ophthalmol 1999;117: ) Rosberger DF, Heinemann MH, Friedberg DN, et al. Uveitis associated with human immunodeficiency virus infection. Am J Ophthalmol 1998;125: ) Davis JL, Taskintuna I, Freeman WR, et al. Iritis and hypotony after treatment with intravenous cidofovir for cytomegalovirus retinitis. Arch Ophthalmol 1997;115: ) Karavellas MP, Lowder CY, Macdonald C, et al. Immune recovery vitritis associated with inactive cytomegalovirus retinitis: a new syndrome. Arch Ophthalmol 1998;116: ) Schimkat M, Althaus C, Becker K, et al. Rifabutin-associated anterior uveitis in patients infected with human immunodeficiency virus. Ger J Ophthalmol 1996;5: ) Moorthy RS, Valluri S, Jampol LM. Drug-induced uveitis. Surv Ophthalmol 1998;42: ) Fuller JD, Stanfield LE, Craven, DE. Rifabutin prophylaxis and uveitis. N Engl J Med 1994;330:

6 - 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 6 호 - =ABSTRACT= Rifabutin Related Uveitis in AIDS: A Case Report Yong Chul Park, MD, Ji Woong Lee, MD, Jae Pil Shin, MD, Si Yeol Kim, MD Department of Ophthalmology, Kyungpook National University, School of Medicine, Daegu, Korea Purpose: To describe a case of symptomatic rifabutin-related uveitis with hypopyon and vitreous opacity in apatient with acquired immunodeficiency syndrome infected with Mycobacterium tuberculosis. Case summary: A 33-year-old male patient with acquired immunodeficiency syndrome was referred to our clinic for abruptly decreased vision in his right eye. Multi-drug therapy with rifabutin was administered for 5 weeks to treat tuberculosis enteritis and pulmonary tuberculosis. Visual acuity of the right eye was hand motion and hypopyon as well as vitreous opacity was found in ocular examinations. Other serologic tests, anterior chamber paracentesis and lumbar puncture test were normal. Rifabutin was immediately stopped and topical steroid and cycloplegics were administered, which resulted in resolution of the hypopyon, vitreous opacity and visual acuity. Four weeks after the initial episode, rifabutin was restarted to treat the pulmonary tuberculosis and rifabutin-related uveitis relapsed in the opposite eye. Conclusions: Rifabutin-related uveitis should be considered in cases of uveitis in immunosuppressive patients, especially in acquired immunodeficiency syndrome patients. Underlying disease and medication history should be carefully assessed. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(6): Key Words: Acquired immunodeficiency syndrome, Rifabutin, Uveitis Address reprint requests to Jae Pil Shin, MD Department of Ophthalmology, Kyungpook National University Hospital #50 Samduk 2-ga, Jung-gu, Daegu , Korea Tel: , Fax: , jpshin@hitel.net 956

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<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770> 대한안과학회지 제 49 권 제 5 호 2008 J Korean Ophthalmol Soc 49(5):727-731, 2008 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.5.727 다초점 소프트콘택트렌즈의 노안의 시력보정에 대한 유용성 평가 김현경 1 김효명 2 정성근 1 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 안과학교실 1, 고려대학교 의과대학 안암병원 안과학교실