정책동향 2018 년제 12 권 4 호 (7-8 월 ) 통권 71 호 발행일발행인편집인편집위원편집간사실무기획 편집디자인인쇄 2018년 7월 1일허윤정허윤정김보연, 명재일, 박영희, 손승국, 송문홍, 송현종, 장석용, 정설희, 최용준 ( 가나다순 ) 김영미이중화, 윤은지

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1 정책동향 2018 년제 12 권 4 호 (7-8 월 ) 통권 71 호 정책현안 OECD 통계로본한국보건의료현황과쟁점 [ 권두언 ] OECD 통계로본한국보건의료현황과전망 OECD 통계로본한국의료자원현황과주요이슈 OECD 통계로본한국일차의료현황과주요논점 OECD 통계로본한국의약품사용현황 OECD 통계로본한국의료의질수준과정책적함의 HIRA 연구 음압격리병실설치의경제성분석 - 실물옵션 (Real Option) 적용 진료경향분석 치매질환진료경향분석 해외동향 미국 CMS가수행하는표본심사제도와자발적공개프로그램의개요및시사점 미국 CMS의병원정보공개 Hospital Compare 소개

2 정책동향 2018 년제 12 권 4 호 (7-8 월 ) 통권 71 호 발행일발행인편집인편집위원편집간사실무기획 편집디자인인쇄 2018년 7월 1일허윤정허윤정김보연, 명재일, 박영희, 손승국, 송문홍, 송현종, 장석용, 정설희, 최용준 ( 가나다순 ) 김영미이중화, 윤은지, 김운호심사평가연구소강원도원주시혁신로 60( 반곡동 ), 우 : Tel : , 방형식디자인 Tel : ( 사 ) 장애인동반성장협회동반사업장 Tel :

3 정책현안 OECD 통계로본한국보건의료현황과쟁점 [ 권두언 ] OECD 통계로본한국보건의료현황과전망 5 허윤정건강보험심사평가원심사평가연구소소장 OECD 통계로본한국의료자원현황과주요이슈 7 장욱건강보험심사평가원자원정책연구팀 ( 전 ) 팀장 한승진건강보험심사평가원자원정책연구팀주임연구원 OECD 통계로본한국일차의료현황과주요논점 17 이재호가톨릭대학교가정의학교수 OECD 통계로본한국의약품사용현황 33 김동숙건강보험심사평가원의약기술연구팀팀장 이다희건강보험심사평가원의약기술연구팀주임연구원 OECD 통계로본한국의료의질수준과정책적함의 45 김경훈건강보험심사평가원심사평가연구팀팀장 선정연건강보험심사평가원심사평가연구팀주임연구원 HIRA 연구 음압격리병실설치의경제성분석 61 - 실물옵션 (Real Option) 적용 김동환건강보험심사평가원자원정책연구팀부연구위원 진료경향분석 치매질환진료경향분석 78 정명후건강보험심사평가원빅데이터부통계관리원 해외동향 미국 CMS 가수행하는표본심사제도와 87 자발적공개프로그램의개요및시사점 김선미건강보험심사평가원심사평가연구팀주임연구원 미국 CMS 의병원정보공개 Hospital Compare 소개 98 윤은지건강보험심사평가원연구행정부주임연구원 HIRA 정책동향 의모든내용은개인의의견으로심사평가원의공식견해가아님을알려드립니다.

4 정책동향 2018 년 12 권 4 호 정책현안 주요현안에대한관련단체나전문가의다양한의견, 전문가의논평또는심층분석결과등을소개합니다. OECD 통계로본한국보건의료현황과쟁점 [ 권두언 ] OECD 통계로본한국보건의료현황과전망 OECD 통계로본한국의료자원현황과주요이슈 OECD 통계로본한국일차의료현황과주요논점 OECD 통계로본한국의약품사용현황 OECD 통계로본한국의료의질수준과정책적함의 4

5 OECD 통계로본한국보건의료현황과전망 정책현안 허윤정소장건강보험심사평가원심사평가연구소 한국은 OECD 회원국중에서도급격한인구고령화와의료서비스의공급불균형등당면한과제를해결하기위한보건정책수립이시급하다. 국가의정책을수립하고수행하며이를평가하기위해보건의료제도와성과를다각도로비교할수있는기초자료분석과문제진단이선행되어야한다. 국민의알권리충족과정책결정과정에국민의참여를유도하기위해보건의료현황과전망을파악하고소통할수있는창구가마련되어야한다. OECD 보건통계는정책연관성과자료비교가능성을기준으로충분히검토된항목들로구성되어있는국제표준자료이며, 각국가와의상대적수준을종합적으로비교해볼수있는자료제공플랫폼이다. OECD 통계생산목적은효율적인정책추진도모와기존의정책방향을고수하지않는새로운것에대한아이디어제공이다. 한국과유사한건강보험체계를운영하고있는 OECD 회원국의비교를통해국제표준에비추어국내보건의료위상을진단하고취약점을도출하여개선안을마련해볼수있을것이다. 이번호는 OECD 통계로본한국보건의료현황과전망 을주제로보건의료자원, 의료서비스이용, 의료의질과환자안전관리분야로나누어국가간상대적비교및추이분석을통해현황을진단하고, 보건의료정책의개선방향을모색하려한다. 건강보험심사평가원연구조정실자원정책연구팀한승진주임연구원과장욱팀장은 OECD 통계로본한국의료자원현황과주요이슈 를통해한국의보건의료자원수준을진단하고시사점을도출하여향후개선방향을제시하였다. 의약기술연구팀김동숙팀장과이다희주임연구원은 OECD 통계로본한국의약품사용현황 을주제로의약품정책과관련된 5

6 정책동향 2018 년 12 권 4 호 통계현황을살펴보고정책적함의를도출했다. 그리고가톨릭대의과대학이재호교수는 OECD 통계로본한국일차의료현황과주요논점 이라는주제로 OECD 회원국간비교를통해일차의료의경향과현재쟁점들을제시하고향후개선안들을제시하였다. 마지막으로연구조정실심사평가연구팀의김경훈팀장, 선정연주임연구원은 OECD 통계로본한국의의료질수준과정책적함의 라는주제로한국의료의질수준을 OECD 회원국과비교를통해환자관점의의료의질평가를위한국가수준의노력을제안했다. 향후본고를통해한국보건의료정책의개선점이확인되고보건의료선진화를위한정책대안의방향을설정하는데유용하게활용될수있는동력이되기를기대해본다. 6

7 OECD 통계로본한국의료자원현황과주요이슈 정책현안 장욱 ( 전 ) 팀장건강보험심사평가원자원정책연구팀 한승진주임연구원건강보험심사평가원자원정책연구팀 Key Point OECD 국가와비교를통해한국의료자원수급현황과문제점을파악하고시사점을제시의료인력의부족이예상됨에따라유휴인력활용등중장기수급관리대책추진필요의료장비의적정수급및품질관리를위한정책보완필요의료자원의지역별편중현상을해소할정책보완필요 Key Word 의료자원, 의료인력, 의료장비, 의료자원의수급및관리 1. 들어가며 의료자원은의료소비자에게양질의의료서비스를제공하기위한중요한전제조건이되는것으로서장기간에걸쳐충분한재원투자를요하는보건의료인프라에해당한다. 의료자원은유형적자원인인적 물적자원과무형적자원인정보자원으로구분할수있다. 인적자원이라함은의료서비스를직접제공하거나지원하는인력을말하는것으로인력의종류, 규모및분포등이중요한문제가된다. 물적자원에는의료시설과장비, 병상등이있으며그자원의구성과조직 수 규모 분포및관리가중요한문제가된다. 정보자원은의료기술, 의료정보등이포함된의료지식으로서정보통신기술 (Information and Communications Techonologies, 이하 ICT) 이발전함에따라최근그중요성이점점커지고있다. 본고에서는 7

8 정책동향 2018 년 12 권 4 호 유형적자원인인적자원과물적자원을중심으로 OECD 국가들과의비교를통해현재한 국의료자원현황및수준을파악하고의료자원관리및정책방향을제시하고자한다. 1) 2. 한국의의료자원수급및관리현황 가. 의료인력수급현황 의료인력과관련하여 2016 년기준한국의인구천명당임상의사수는 2.29 명으로 OECD 평균 (3.32 명 ) 보다적은것으로나타났다. 최근 7 년간 (2010 년 ~2016 년 ) 한국임상의사 수의연평균증감률 2) 은 2.1% 였으며, 이는 2010 년대비 2016 년약 0.31 명증가한수치이다. ( 표 1) 주요 OECD 국가의연도별인구천명당의사수추이 ( 단위 : 명, %) 구분국가 연평균증감률 1) 의사면허보유 한국 2) OECD 평균 3) 미국 영국 한국 임상의사 OECD 평균 미국 영국 주 : 1) 연평균증감률은 2010 년 년기준으로산출 2) 한국은한의사포함 3) 2017 년기준결과의제출국가가절반이하인관계로 OECD 평균미산출자료 : OECD. OECD Health Statistics 전문과목별로살펴보면최근 8년간 (2010년 ~2017년 ) 한국전문의수는연평균 3.4% 증가하였지만, 최소 -2.5% 부터최대 9.8% 까지전문과목별연평균증감률의편차가큰것으로나타났다. 특히결핵과 (-2.5%), 산부인과 (1.1%), 흉부외과 (1.7%), 외과 (2.0%), 비뇨기과 (2.6%) 등전공의육성지원과목 ( 기피과목 ) 의연평균증감률은다른전문과목에비해상대적으로낮은것으로나타났다. 1) OECD 국가보건통계에서무형적자원인 EMR 파급정도, 진료정보교류정도의통계는아직산출하지않고있다. 2) 연평균증감률 (compound annual growth rate) 산출식 = ( 최종년도실적 / 최초년도실적 )^(1/ 기간 )-1 8

9 ( 표 2) 한국의연도별전문과목별전문의수추이 구분 ( 단위 : 명, %) 연평균증감률 전체 61,846 64,461 67,574 70,609 73,110 75,551 78,282 81, 내과 10,908 11,454 12,106 12,764 13,309 13,873 14,460 15, 신경과 1,154 1,230 1,299 1,400 1,496 1,572 1,669 1, 정신건강의학과 2,616 2,744 2,831 2,943 3,061 3,144 3,254 3, 외과 5,096 5,237 5,400 5,559 5,675 5,739 5,880 5, 정형외과 4,603 4,793 5,007 5,206 5,339 5,562 5,770 5, 신경외과 2,107 2,209 2,274 2,388 2,473 2,557 2,634 2, 흉부외과 ,010 1,025 1,037 1,057 1, 성형외과 1,313 1,374 1,435 1,521 1,581 1,635 1,768 1, 마취통증의학과 3,155 3,344 3,538 3,719 3,865 4,015 4,182 4, 산부인과 5,183 5,218 5,322 5,425 5,462 5,561 5,591 5, 소아청소년과 4,628 4,720 4,914 5,051 5,166 5,282 5,430 5, 안과 2,475 2,578 2,675 2,794 2,889 2,980 3,088 3, 이비인후과 3,044 3,142 3,264 3,352 3,432 3,540 3,635 3, 피부과 1,615 1,677 1,750 1,815 1,870 1,926 1,981 2, 비뇨기과 2,056 2,129 2,233 2,350 2,409 2,437 2,492 2, 영상의학과 2,641 2,756 2,910 3,065 3,186 3,311 3,446 3, 방사선종양학과 병리과 진단검사의학과 결핵과 재활의학과 1,194 1,282 1,386 1,488 1,609 1,712 1,843 1, 핵의학과 가정의학과 4,364 4,600 4,992 5,235 5,549 5,729 5,950 6, 응급의학과 ,063 1,142 1,255 1,384 1, 직업환경의학과 예방의학과 자료 : 국가통계포털 (KOSIS) - 전문과목별전문의인원현황 정책현안 간호인력의경우 2016년기준한국의인구천명당면허보유간호사수는 19.69명으로 OECD 평균 (13.60명) 에비해약 1.5배많은것으로나타났다. 또한 2016년기준인구십만명당신규간호사수도 OECD 평균에비해약 1.2배많고, 최근 7년간 (2010년 ~2016년 ) 연평균증감률역시 5% 로다른국가들에비해높았다. 반대로 2016년기준한국의인구천명당임상활동간호사수는 6.80명으로 OECD 평균 (8.88명) 에비해적고, 면허보유간호사대비실제임상활동간호사의비율이상대적으로낮았다. 9

10 정책동향 2018 년 12 권 4 호 ( 표 3) 주요 OECD 국가의연도별인구천명당간호사수추이 ( 단위 : 명, %) 구분국가 연평균증감률 1) 면허보유간호사 한국 2) OECD 평균 3) 미국 영국 한국 활동간호사 OECD 평균 미국 영국 주 : 1) 연평균증감률은 2010 년 ~2016 년기준으로산출 2) 한국의간호사수는간호사와간호조무사를포함 3) 2017 년기준결과의제출국가가절반이하인관계로 OECD 평균미산출자료 : OECD. OECD Health Statistics ( 표 4) 주요 OECD 국가의연도별인구십만명당신규간호사수추이 ( 단위 : 명, %) 국가 연평균증감률 1) 한국 OECD 평균 2) 미국 프랑스 독일 일본 주 : 1) 연평균증감률은 2010 년 ~2016 년기준으로산출 ( 프랑스는 2010 년 ~2015 년기준으로산출 ) 2) 2017 년기준결과의제출국가가절반이하인관계로 OECD 평균미산출자료 : OECD. OECD Health Statistics 나. 의료장비관리현황 현재건강보험심사평가원에신고된의료장비 3) 는총 193종 (843,401대) 이며, 그중지속적으로품질관리가요구되는특수의료장비 4) 는총 11종 (15,539대) 이다. 그중주요의료장비인 CT, MRI, PET의최근 (2016년기준 ) 보유현황을 OECD 국가와비교하였다. 한국의인구백만명당장비보유수는 CT, MRI, PET 모두 OECD 평균보다많은것으로나타났다 3) 요양기관은 국민건강보험법 제43조 ( 요양기관현황에대한신고 ) 에따라의료장비를건강보험심사평가원에신고해야하며, 그대상은 의료장비현황신고대상및식별부호화에관한기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 에서정하고있다. 4) 특수의료장비는 의료법 제38조에따라품질관리를강제 (3년주기 ) 하며, 현재 11종중에서 3종 (CT, MRI, 유방촬영장치 ) 에대해품질관리를한다. 10

11 (CT 1.5배, MRI 1.8배, PET 2.2배 ). CT와 PET의경우, 최근 7년간한국의연평균증감률에비해 OECD 평균증감률이더높았다. 하지만한국과 OECD의실제장비대수차이를살펴보면, CT는 2010년 14.63대, 2016년 13.17대로약 1.5대정도격차가줄어들었고, PET 는 2010년 1.97대, 2016년 2.21대로오히려약 0.24대정도격차가늘어났다. 한편 MRI 의장비대수는한국이 OECD 평균에비해더많았음에도불구하고, 연평균증감률도다른국가들보다상대적으로높은것으로나타났다 ( 한국 4.9%, OECD 3.9%). 정책현안 ( 표 5) 연도별인구백만명당 CT, MRI, PET 장비대수추이 ( 단위 : 대, %) 구분국가 연평균증감률 1) CT MRI 한국 OECD 평균 2) 한국 OECD 평균 PET 한국 OECD 평균 주 : 1) 연평균증감률은 2010 년 ~2016 년기준으로산출 2) 2017 년기준결과의제출국가가절반이하인관계로 OECD 평균미산출자료 : OECD. OECD Health Statistics 다. 의료자원의지역분포현황 주요의료인력 ( 의사, 간호사 ) 의지역별불균형여부를파악하기위해인구수대비의료인력규모, 입원병상대비의료인력현황을살펴보았다. 우선서울의인구십만명당의사수가전국평균대비 1.5배, 간호사수는 1.3배많아서울과그외지역간의료인력보유수준에차이가있는것으로나타났다. ( 표 6) 지역별인구십만명당의사수, 간호사수추이 ( 단위 : 명 ) 구분 서울 (A) 의사수 전국 (B) (A/B) 서울 (A) 간호사수 전국 (B) (A/B) 주 : 17 개광역시도중세종시제외자료 : 박수경등. 국민보건의료실태조사. 한국보건산업진흥원, 건강보험심사평가원

12 정책동향 2018 년 12 권 4 호 2016년기준전국의상급종합병원입원병상 (45,702병상) 중약 40% 에해당하는병상 (18,071병상) 이서울에대다수몰려있었다. 따라서대형병원의특성상의료인력규모가큰것을감안하면지역별의료인력비교를위해병상대비의료인력현황을살펴볼필요가있었다. 서울과그외지역의 100병상당의사수 5) 를비교한결과, 서울의의사수가약 3배가까이많았으며, 서울의연평균증감률이증가한반면서울외지역은감소하였다. 종별로각각비교한결과에서도서울의병상당의사수가그외지역보다많았고연평균증감률도높았다. 한편, 100병상당간호사수비교결과에서도의사수와마찬가지로서울의간호사수가그외지역보다더많은것으로나타났다. ( 표 7) 지역별의료기관종별 100 병상당의사수추이 구분 ( 단위 : 명, %) 연평균 증감률 전체 상급종합병원 서울 종합병원 병원 요양병원 의원 전체 상급종합병원 서울외지역 종합병원 병원 요양병원 의원 자료 : 박수경등. 국민보건의료실태조사. 한국보건산업진흥원, 건강보험심사평가원 재인용및표수정 5) 2017 년국민보건의료실태통계 ( 시도편 ) 자료의 Ⅰ.B.1. 의료기관소재지및유형별, 입원병상수 와 Ⅰ.C.4. a) 보건 의료기관소재지및유형별의사수, Ⅰ.C.4. b) 보건의료기관소재지및유형별간호사수 결과를재구성하여산출한 결과임. 12

13 ( 표 8) 지역별의료기관종별 100 병상당간호사수추이 ( 단위 : 명, %) 연평균구분 증감률전체 정책현안 상급종합병원 서울 종합병원 병원 요양병원 의원 전체 상급종합병원 서울외지역 종합병원 병원 요양병원 의원 자료 : 박수경등. 국민보건의료실태조사. 한국보건산업진흥원, 건강보험심사평가원 재인용및표수정 의료장비의경우에도특수의료장비 6) 15,539대 (11종) 중 70.6%(10,977대 ) 가대도시권 7) 에설치 운영되고있다. 또한설치된장비의연한을살펴보면, 서울및경기도지역이나머지지역에비해노후화장비보유비율이낮은것으로나타났다. 이를통해지역별의료장비의양적불균형과함께질적불균형을가늠해볼수있다. ( 표 9) 지역별의료장비분포및장비연한현황 ( 단위 : 대, %) 지역구분전체 (%) 15 년미만장비 (%) 15 년이상장비 (%) 서울 3,438 (100.0) 2,992 (87.0) 446 (13.0) 대도시권 경기도 3,199 (100.0) 2,639 (82.5) 560 (17.5) 광역시 4,340 (100.0) 3,474 (80.0) 866 (20.0) 합계 10,977 (100.0) 9,105 (82.9) 1,872 (17.1) 비대도시권 4,562 (100.0) 3,604 (79.0) 958 (21.0) 총합 15,539 (100.0) 12,709 (81.8) 2,830 (18.2) 자료 : 건강보험심사평가원의료장비현황신고자료 (2017년 12월기준 ) 6) 의료법 제 38 조에따른특수의료장비 11 종을기준으로함. 7) 17 개광역시 도중 7 개광역시와경기도를대도시권 ( 서울특별시, 광역시 ( 부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 울산 ), 경기도 ) 으로, 그외지역은비대도시 ( 강원, 충북, 충남, 전북, 전남, 경북, 경남, 제주, 세종 ) 로정의함. 13

14 정책동향 2018 년 12 권 4 호 3. 한국의료자원관련문제점및향후정책방향 가. 의료인력문제점및정책방향 2018년 OECD 보건통계 (Health Statistics 2018) 에따르면, 2016년기준한국의인구천명당임상의사수는 2.29명으로 OECD 국가중가장적었다. 8) 2017년보건의료인력수급중장기추계연구결과에따르면, 향후인구고령화등으로의료수요가급증하고의료인력부족문제가심화될것으로전망했다 ( 보건복지부, 2017). 이에따라보건복지부도 2030년의사부족인원이 7,646명에달할것으로예상되는등의료인력수급관리필요성을인식하고유휴인력재고용추진등의중장기수급관리대책을마련한바있다 ( 보건복지부, 2017). 한편, 전문과목별기피현상에따른전공의수급불균형현상이지속되고있다 ( 최도자, 2018). 이에대해보건복지부는최근 5년간평균충원율이전공의전체평균충원율이하인과목을전공의육성지원과목으로지정하고, 단기해외연수를지원하는등대책을마련하여추진하고있다. 간호인력의경우, 2016년면허보유간호사 ( 한국 19.69명, OECD 평균 13.60명 ) 중에서임상활동간호사비율은약 34.5% 로 OECD 평균 (65.3%) 의절반수준에그치는것으로나타났다. 즉간호인력배출및보유수준은 OECD 평균또는그이상수준인반면실제임상에서활동하는간호사는상대적으로부족한것을볼수있었다. 인구고령화및만성질환증가로인해간호수요가증가할뿐아니라, 간호 간병통합서비스및방문간호확대등신규간호일자리수요증가가예상되는상황에서유휴인력활용등적정간호인력의확보를위한정책개발이요구된다. 이에따라보건복지부에서는간호인력의의료기관활동률을높임으로써적정간호인력을확보하고궁극적으로의료서비스질을향상시키기위한간호사근무환경및처우개선대책을마련하여추진하고있다 ( 보건복지부, 2018). 나. 의료장비관리의문제점과정책방향 한국은다른 OECD 국가와비교할때의료장비의양적인과잉공급이우려되고있으며, 의료장비의질적관리를위한품질관리체계의보완이요구되고있는상황이다 ( 박수경, 2015). 의료장비의과잉공급은의료이용의과잉을유도할가능성이있으므로 (Wennberg JE, 2011), 의료장비의공급과잉을제어할수있는정책이필요하다. 현재의료장비의공급과잉을제어하기위해 의료법제38조 에근거하여특수의료장비를지정 고시하고있다. 8) 인구천명당임상의사수상위 3 개국 ( 오스트리아 5.13 명, 노르웨이 4.51 명, 리투아니아 4.47 명 ), 하위 3 개국 ( 폴란드 2.42 명, 멕시코 2.36 명, 한국 2.29 명 ) 14

15 그러나전체의료장비중지정대상에해당하는의료장비는 11종 (5.7%) 에불과하고그규모도전체의료장비의 1.8%(15,539대 ) 에그치고있으므로대상장비확대를검토할필요가있다. 한편, 의료장비의품질관리를위해 CT, MRI 등특수의료장비와진단용방사선발생장치등 23종의장비에바코드를부착하여모니터링을실시하고있다. 또한특수의료장비의질관리를위해품질관리검사를받도록하고있으나낮은부적합율등이지적되어기준강화가요구되어왔다 ( 박수경등, 2016). 이에따라보건복지부에서는 2018년 5월 특수의료장비의설치및운영에관한규칙 개정안입법예고를통해특수의료장비품질기준의강화를추진하는등대책을마련하고있다. 이와더불어품질관리검사결과에따라질을평가하고, 질에따른수가차등제도등관리체계의보완이요구된다. 의료장비관리체계가잘갖추어져있는호주와프랑스등외국의경우의료장비의사용기간과성능을기준으로수가를차등하여비용을보상하며, 최대사용기간을정하여노후장비의시장운영을제한하고있는점을참고할수있다 ( 오영호, 2017). 정책현안 다. 의료자원의수도권집중현상의문제점과정책방향 의료자원의지역불균형분포로인한의료서비스 ( 분만, 응급등 ) 의공급불균형이초래됨으로써필수적인의료이용을받지못하는의료취약지가발생하게된다. 예를들어 15년농어촌취약지군 ( 郡 ) 지역중에서응급의료기관이없는곳은 12개군이며, 군지역은시 구지역에비해사망률이 11.1% 높은것으로나타나고있다 ( 장한덕등, 2016). 따라서필수적인의료서비스의접근성확보를위해비수도권의의료인력부족원인을고려한균형있는의료자원배분정책이필요하다. 보건복지부도이러한문제점을해결하기위해필수의료 ( 분만, 소아청소년 ) 에대한인프라확충을위해지원금 ( 시설 장비비, 인건비 ) 을지급하고, 응급의료취약지에응급의료기관을육성하기위한사업을추진해오고있다. 더나아가단순한재정지원을넘어지속적으로보건의료인력을수급할수있는공공의료인력양성체계가필요하다. 4. 나가며 본고에서 OECD 국가들과비교하여한국의의료자원분포및관리현황에대하여살펴보았다. 모든국가는각각의경제 사회적특성뿐만아니라지역적환경도상이하기때문에 OECD 국가기준또는평균이평가의절대적기준이될수는없다. 그럼에도불구하고 OECD 국가들과의비교는한국이상대적으로취약한의료자원내지인프라상태를파악하고향후정책방향에대한좋은참고가될수있다. 15

16 정책동향 2018 년 12 권 4 호 앞서살펴본바와같이한국의의료인력은 OECD 국가와비교했을때상대적으로부족한면을보이고있어의료인력수급확대를위한정책을검토할필요가있다. 또한의사의전문과목별편중현상을완화하고, 간호사의유휴인력을활용할수있는정책의추진이필요하다. 의료장비의경우에는의료장비의공급과잉과의료장비에대한품질관리가제대로이루어지지않아, 의료자원의효율적분배및국민건강보호측면에서체계적인의료장비관리체계를구축할필요가있다. 또한전반적으로의료자원들이수도권지역에집중되어있어지역별로균형잡힌의료자원배분정책이필요하고, 특히의료취약지에서의응급의료기관설치가필요하다. 참고문헌 권오탁, 이태훈, 김예지. 품질관리가필요한특수의료장비선정기준마련및대상선정. 건강보험심사평가원 박수경, 김주은, 이호진, 좌용권, 곽미숙, 김영식등. 국민보건의료실태조사. 한국보건산업진흥원, 건강보험심사평가원 보건복지부. 간호사근무환경및처우개선대책 보건복지부공공보건정책관. 제1차공공보건의료기본계획 보건복지부. 2030년간호사 15만8천명, 의사 7천600명부족전망보건복지부, 의료인력수급관리대책나서. 보건복지부보도자료 박수경. 의료장비의안전및품질관리체계개편방안연구. 한국보건산업진흥원, 한국의료영상품질관리원 박수경, 조경미, 이예진, 유성복, 박정선, 김영식등. 특수의료장비설치기준개선방안마련연구. 한국보건산업진흥원 오영호. 고가의료장비공급과잉의문제점과정책적시사점. 의료정책포럼 장한덕, 이태호, 곽미영, 김민지, 신한수, 이태식등. 2016년의료취약지모니터링연구. 보건복지부, 국립중앙의료원 최도자. 올해 전공의육성지원과목 산부인과빠져 10개 10개중 6개과목정원 70% 도못채워. 최도자의원실보도자료 OECD.OECD Health Statistics 2018 [cited 2018 Jun 25]. Available from: Wennberg JE. Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ 2011;342;

17 OECD 통계로본한국일차의료현황과주요논점 정책현안 이재호교수가톨릭대학교가정의학 Key Point 우리나라보건의료상황에서일차의료강화는핵심정책과제이어야하며, 국민적관심이필요함. OECD 건강지표들 (2018) 을일차의료관점 ( 주치의제도보유여부 ) 에서분석하고평가함. 주치의제도보유국가는부재국가에비해병상과장비를덜보유하고검사도덜하며재원일수도짧고의료비지출이적었음에도그건강결과는동등하거나우수했음. 주치의제도부재국가인우리나라지표는양극단에치우친값이많았음. 또한병상과장비를많이보유하고검사와외래진료도많았고재원일수도길었지만, 건강결과는저조했음. 향후국내보건의료정책입안시참고할주치의제도의필요성에관한일부근거를제시함. Key Word OECD, 건강통계, 일차의료, 주치의제도, 의뢰체계 1. 들어가며 우리나라보건의료체계는 1989년출범한보편적건강보험이존재한다. 하지만, 소유구조에있어서민간부문이압도적으로우위를점하면서의료기관간환자유치경쟁이심한가운데, 공공성이취약하고일차의료체계가부실한상태가반세기넘게지속하여왔다. 분단상황극복, 정치적민주화, 경제발전이라는국가적현안들에의해상대적으로보건의료문제가국민적관심사가되는일은흔하지않았고, 근본적인해결보다는미봉책으로대응해왔다. 예를들면, 3년전메르스사태 (2015) 로국가가위기에처했을때, 사태의근본원인이국가의료체계특히취약한공공성과일차의료부실에있었음에도, 그대책으로감염병차단과검역활동을강화하는데그쳐, 언제든지제 2의메르스사태가발생할위험이도사리고있다. 17

18 정책동향 2018 년 12 권 4 호 공공의료기관확충은큰예산이소요되는일로서국가가단기간에이를달성하는것은어렵다. 반면에일차의료강화는추가예산없이또는최소한의예산만으로도추진이가능하며, 국가차원의진지한관심과국내상황에적합한정책을설계한다면, 5~10년정도의경과기간만으로상당한수준으로도약이가능하다. 국가와서비스제공자사이의정책합의후추진하려했던 90년대의방식이아니라, 국가가서비스이용자인국민에게일차의료의개념과그역할과가치를홍보하고, 합리적인의료이용 ( 주치의보유및이용 ) 에관한계약을맺어실행하는방향으로정책적설계가필요하다. 본질적으로일차의료는최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성을핵심속성으로하는보건의료영역으로병원보다는지역사회에서이루어지는보건의료이다. 최초접촉은가장먼저대하는일정한의료서비스제공자를보유한다는의미이다. 이는일차의료의기초적인출발점이다. 의료인입장에서는최초접촉이성립해야건강전반에관한포괄적서비스제공이가능하며, 자원활용의효율성을도모하는조정기능을제대로수행할수있다. 최초접촉, 포괄성, 조정기능을통해서형성된신뢰는관계의지속성 (longitudinalty, personfocused care over time) 을이루게한다. 지난 30여년동안일차의료의가치에관한근거들이축적되어왔다. 일차의료가발달하면불필요한응급실방문이나병원입원이감소하고불필요한검사를줄임으로써, 효율적인국민의료비지출이가능하다. 그렇지만, 국내에서일차의료를논할때빠짐없이다루어야하는것은그개념의정의이다. 학술적으로전문가들의참여속에서우리나라일차의료에관한개념의정의 (2007) 1) 가발표된바있지만, 아직까지사회적합의가이루어지지못했기때문이다. 각각의이해단체들마다일차의료에대해다르게의미를부여하고있는데, 예를들면, 최초접촉이라는속성대신접근성이라는용어로의미를축소 왜곡시켜, 최초접촉서비스제공자를특정하지않아온국내현실을그대로인정하려는모습이다. 국내에서 1차진료를일차의료로표기하는것은바르지못한용어사용이다. 지난해말대한의사협회등의료계단체들의환영속에서어느여당국회의원이발의하고추진하고자했던 일차의료발전특별법 조차일차의료에관한이같은왜곡된개념을담고있다. 매년발표되고있는 OECD 건강통계에는우리나라보건의료체계의문제점들이고스라니담겨있다. 그동안국가는현대의학의질병치료성과에만족하면서건강증진, 예방, 일차의료등의건강영역에서의보건의료문제의심각성과근본적인원인을국민에게알리는일에다소소극적이었다. 특히주치의제도의부재등일차의료관점에서해석하려는시도는거의이루어진바가없었으므로, 본고의작성은의미있는작업이되리라기대한다. 1) 일차의료란, 건강을위하여가장먼저대하는보건의료를말한다. 환자의가족과지역사회를잘알고있는주치의가환자-의사관계를지속하면서, 보건의료자원을모으고알맞게조정하여주민에게흔한건강문제들을해결하는분야이다. 일차의료기능을효과적으로수행하기위해서는여러분야보건의료인들의협력과주민의참여가필요하다. ( 이재호등, 2007 & 2014) 18

19 2. 일차의료평가 일차의료의석학 Barbara Starfield는그의저서 Primary care Balancing Health Needs, Services, and Technologies(1998) 에서국가의일차의료수준을평가하는방법론을소개한바있다. 이에따르면보건의료체계 (system) 특징 9가지와업무 (practice) 특징 6가지항목으로각각 0~2점의점수를부여하여평가하였다. 일차의료체계특징에는의료기관분포의공공규제여부 ( 체계유형 ), 재원조달방식, 일차의료의사의유형, 진료에종사하는전문의비율 (%), 일차의료의사의상대적수입, 일차의료서비스본인부담정도, 환자명부 ( 주치의제도 ) 유무, 24시간서비스제공, 학부과정에서의가정의학교실의위상이포함된다. 임상특징에는최초접촉, 지속성, 포괄성, 조정기능, 가족중심성, 지역사회지향성이포함된다. 이같은평가방식에의해 12개선진국의일차의료수준을평가한바에따르면, 영국 1.9점, 덴마크 1.7점, 네덜란드 1.5점, 핀란드 1.5점, 스페인 1.4점, 캐나다 1.2점, 호주 1.1점, 스웨덴 0.9점, 미국 0.4점, 독일 0.4점, 벨기에 0.4점, 프랑스 0.3점의순이었다. 우리나라에이같은평가방식을적용하였을때프랑스와함께가장낮은점수인 0.3점을받은바있다 ( 안상훈, 2001). 최근 30여년간세계각국은인구의고령화와만성질환의증가에대응하기위하여, 보건의료체계에서일차의료의역할을강화해왔다. 그동향을살펴보면, 일차의료의사수련제도의정착, 다학제팀진료와그룹진료증가, 의뢰체계또는주치의제도도입, 행위별수가제뿐만아니라환자당정액제또는성과급제등을혼합한지불제도확산, 만성질환관리에있어서의간호사역할의증가를공통적으로관찰할수있다. 이기간동안주치의제도를도입한국가의예로는, 노르웨이 (2001), 프랑스 (2006), 스웨덴 (2010), 핀란드 (2012) 를들수 정책현안 있으며, 주마다다양한일차의료개혁을경험해온캐나다의경우주치의등록을보편화 2) 하고있다. 건강보험도입 (1989) 이후일차의료영역에서변화가거의없었던우리나라와는대조를보인다. OECD 회원국들에대한일차의료평가에있어서 Starfiled가사용한 15가지항목을적용하는것은그작업이매우방대하다. 본고에서는저자의역량범위내에서편의상가장중요하다고판단하는의뢰체계또는주치의제도보유여부에따라서 OECD 회원국들을 3개그룹으로구분하였다 ( 표 1). 2) Huchison 등 (2011) 에의하면, 캐나다에서가장인구가많은온타리오주의경우 72% 의주민이, 그리고퀘벡주의경우 주민의절반이상이주치의등록을하였다. 19

20 정책동향 2018 년 12 권 4 호 ( 표 1) OECD 회원국일차의료평가 - 의뢰체계또는주치의제도보유여부에따른 의뢰체계 (-) / 주치의제도 (-) 오스트리아, 벨기에, 독일, 그리스, 아이슬란드, 일본, 한국, 룩셈부르크, 스위스, 미국 의뢰체계 (+) / 주치의제도 (-) 또는의뢰체계 (-) / 주치의제도 (+) 호주, 헝가리, 아일랜드, 멕시코, 스웨덴, 터키 의뢰체계 (+) / 주치의제도 (+) 캐나다, 칠레, 체코, 덴마크, 에스토니아, 핀란드, 프랑스, 이스라엘, 이태리, 라트비아, 뉴질랜드, 네덜란드, 노르웨이, 폴란드, 포르투갈, 슬로바키아, 슬로베니아, 스페인, 영국 10 개국 6 개국 19 개국 자료 : Kringos et al. 2015, Mossialos et al 주치의제도보유여부와 OECD 회원국보건의료지표 가. 국민의료비 2017년국내총생산 (Gross Domestic Product, GDP) 대비국민의료비가차지하는비중을살펴보면, 우리나라 (7.6%) 는 35개회원국중 24위로 OECD 평균 (8.9%) 보다낮았다. 가장높은국가는미국 (17.2%) 이었고, 이어서스위스 (12.3%), 프랑스 (11.5%), 독일 (11.3%), 캐나다와노르웨이 ( 각각 10.4%) 순이었다. 주치의제도부재국가평균은 10.2%, 주치의제도부실 ( 또는의뢰체계만존재하는 ) 국가평균은 7.3%, 그리고주치의제도보유국가평균은 8.7% 로나타나주치의제도부재국가중에서비중이가장높았지만비모수통계방법으로유의한차이를나타내지는못했다 (P=0.121, Kruskal-Wallis test)[ 그림 1] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.121 by the Kruskal-Wallis test) 평균 10.2 ± 3.1 % 12.3 평균 7.3 ± 2.4 % 평균 8.7 ± 1.5 % 룩셈부르크 한국 그리스 아이슬란드 벨기에 오스트리아 일본 독일 스위스 미국 터키 멕시코 아일랜드 헝가리 호주 스웨덴 OECD 평균 라트비아 폴란드 에스토니아 슬로바키아 체코 이스라엘 칠레 슬로베니아 스페인 이태리 포르투갈 뉴질랜드 핀란드 영국 네덜란드 덴마크 노르웨이 캐나다 프랑스 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 1] 2017 년 GDP 대비국민의료비비중 (%) 20

21 2017 년국민 1 인당연간의료비지출을살펴보면, 미국이가장많아 9,892 달러였으 며, 이어서스위스 7,919 달러, 룩셈부르크 7,463 달러, 노르웨이 6,647 달러, 독일 5,551 달러순이었고, 상위 5개국중 4개국이주치의제도부재국가였다. 우리나라는 2,729 달러로, 35개 OECD 회원국중 25위였으며, OECD 평균 (4,003 달러 ) 에 68.2% 에그치는수준이었다. 주치의제도부재국가평균은 5,471달러, 부실국가평균은 3,332 달러, 그리고보유국가평균은 3,440 달러였고, 주치의제도부재국가국민은주치의제도보유국가국민 정책현안 보다의료비지출이유의하게많았다 (P=0.045, Kruskal-Wallis test 사후검정 )[ 그림 2]. 10,000 8,000 7,919 7,463 9,892 [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 (A); 둘중하나존재 (B); 둘다있음 (C) (P=0.055 by the Kruskal-Wallis test; A vs B, P=0.282; A vs C, P=0.045) 6,000 4,000 2,000 2,223 2,729 평균 5,471 ± 2,361 달러평균 3,332 ± 2,144 달러평균 3,440 ± 1,410 달러 5,227 5,551 4,810 4,376 4,519 1,0801,088 2,101 4,708 5,4885,528 4,003 1,798 1,9771,9892,150 1,466 2,544 2,7342,8222,835 3,248 3,3913,590 5,205 5,385 4,753 4,600 4,033 4,192 6,647 0 그리스 한국 아이슬란드 일본 벨기에 오스트리아 독일 룩셈부르크 스위스 미국 멕시코 터키 헝가리 호주 스웨덴 아일랜드 OECD 평균 라트비아 폴란드 칠레 에스토니아 슬로바키아 체코 포르투갈 이스라엘 슬로베니아 스페인 이태리 뉴질랜드 핀란드 영국 프랑스 캐나다 덴마크 네덜란드 노르웨이 [ 그림 2] 2017 년국민 1 인당연간의료비지출 (USD PPP) 주 : 구매력평가지수 (Purchasing Power Parity, 이하 PPP) 는각국의통화단위로산출된 GDP 를각국의물가수준을함께반영하는것자료 : OECD. OECD Health Statistics 국민의료비증가율 ( ) 에있어서우리나라는 5.9% 로 OECD 국가들중폴란드 (7.2%) 에이어 2위였고, 이어서라트비아 (5.5%), 에스토니아 (5.4%), 아이슬란드 (5.2%) 순이었다. 주치의제도부재국가평균은 2.3%, 부실 ( 또는의뢰체계만있는 ) 국가평균은 1.8%, 주치의제도보유국가평균은 2.1% 여서, 주치의제도부재국가증가율이가장높았지만비모수통계분석결과유의하지는않았다 (P=0.949, Kruskal-Wallis test)[ 그림 3]. 21

22 정책동향 2018 년 12 권 4 호 그리스 평균 2.3 ± 1.9 % 평균 1.8 ± 1.9 % 평균 2.1 ± 2.2 % 스위스 일본 오스트리아 벨기에 미국 룩셈부르크 3.2 독일 아이슬란드 5.9 한국 -0.6 호주 0.0 멕시코 스웨덴 헝가리 3.0 아일랜드 터키 2.1 OECD 평균 -1.6 뉴질랜드 [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.949 by the Kruskal-Wallis test) -0.7 핀란드 캐나다 덴마크 영국 네덜란드 프랑스 이태리 스페인 칠레 포르투갈 이스라엘 슬로바키아 슬로베니아 노르웨이 3.8 체코 에스토니아 라트비아 7.2 폴란드 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 3] 년국민의료비증가율 (%) 나. 병상수와재원일수 2016년인구천명당병상수에있어서, 우리나라는일본 (13.1병상) 에이어 2위 (12.0병상) 였으며, 이어서독일 (8.1병상), 오스트리아 (7.4병상), 헝가리 (7.0병상) 순이었고, OECD 평균 (4.7병상) 에 2.6배많이보유했다. 상위 5개국가들중 4개국가가주치의제도부재국가군에속하였다. 주치의제도부재국가평균은 6.6병상, 보유국가평균은 4.0병상, 의뢰체계 ( 또는주치의제도부실 ) 국가평균은 3.4병상순이었으며, 일차의료수준평가의지표로서주치의제도보유여부에따라국가군별보유병상수에유의한차이가있었다 (P=0.035, Kruskal- Wallis test)[ 그림 4] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 (A); 둘중하나존재 (B); 둘다있음 (C) (P=0.035 by the Kruskal-Wallis test; A vs B, P=0.067; A vs C, P=0.087) 평균 6.6 ± 3.6 병상 8.1 평균 3.4 ± 1.9 병상평균 4.0 ± 1.5 병상 미국 아이슬란드 그리스 스위스 룩셈부르크 벨기에 오스트리아 독일 한국 일본 멕시코 스웨덴 터키 아일랜드 호주 헝가리 OECD 평균 칠레 캐나다 영국 덴마크 뉴질랜드 스페인 이스라엘 이태리 포르투갈 네덜란드 노르웨이 핀란드 슬로바키아 에스토니아 라트비아 슬로베니아 프랑스 폴란드 체코 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 4] 2016 년인구천명당병상수 22

23 우리나라의병상수 ( 인구천명당 ) 는 2000 년 4.7 병상에서 2016 년 12.0 병상으로꾸준히 증가해왔으며 ( 이점에서유일한국가 ), 변화가없거나감소해온다른회원국들과그추이 ( ) 에서대조를이루었다 [ 그림 5]. 정책현안 일본 12.0 한국 독일 프랑스 호주 2.8 미국 2.6 영국 ( 년도 ) [ 그림 5] 년인구천명당 OECD 국가의병원병상수추이자료 : OECD. OECD Health Statistics 년병원재원일수에있어서, 병상수와마찬가지로우리나라 (18.1일) 는일본 (28.5일) 에이어 2위로입원을오래하는것으로나타났고, 이어서프랑스 (10.1일), 헝가리 (9.5일), 체코 (9.3일) 순이었으며, OECD 평균 (8.1일) 에비해 2.2배길었다. 주치의제도부재국가평균은 10.8일로가장길었고, 보유국가평균은 7.5일, 그리고부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가평균은 5.8일이었으며, 통계적으로유의한차이가있었고 ((P=0.029, Kruskal-Wallis test), 사후검정결과그유의한차이는부재국가군과부실국가군차이 [P=0.045 by the Dwass, Steel, Critchlow-Fligner (DSCF) method] 에서나타났다 [ 그림 6] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 (A); 둘중하나존재 (B); 둘다있음 (C) (P=0.029 by the Kruskal-Wallis test; A vs B, P=0.045; B vs C, P=0.090) 평균 10.8 ± 7.1 일평균 5.8 ± 2.1 일평균 7.5 ± 1.3 일 미국 아이슬란드 그리스 벨기에 오스트리아 스위스 독일 룩셈부르크 한국 일본 멕시코 터키 호주 스웨덴 아일랜드 헝가리 OECD 평균 네덜란드 덴마크 칠레 이스라엘 슬로베니아 노르웨이 폴란드 영국 스페인 슬로바키아 캐나다 뉴질랜드 에스토니아 이태리 라트비아 핀란드 포르투갈 체코 프랑스 [ 그림 6] 2016 년병원재원일수 ( 모든병원 ) 자료 : OECD. OECD Health Statistics

24 정책동향 2018 년 12 권 4 호 다. 첨단장비보유및이용 2016년 MRI 보유대수 ( 인구백만명당 ) 에있어서, 우리나라는 27.8대로, 일본 (51.7대), 미국 (36.7대) 독일 (34.5대), 이태리 (28.2대) 에이어 5위로많이보유하였으며, OECD 평균 (16.4 대 ) 에비해 1.7배많이보유하였다. 상위 5개국중 4개국가는주치의제도부재국가였다. 주치의제도부재국가평균은 26.7대, 보유국가평균은 12.5대, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가평균은 10.3대로, 주치의제도부재국가가유의하게많은 MRI를보유하는것으로나타났고 (P=0.004, Kruskal-Wallist test), 사후검정결과유의한차이는부재국가군과보유국가군사이에서나타났다 (P=0.006 by the DSCF method)[ 그림 7] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 (A); 둘중하나존재 (B); 둘다있음 (C) (P=0.004 by the Kruskal-Wallis test; A vs B, P=0.0925; A vs C, P=0.006) 평균 26.7 ± 12.0 대평균 10.3 ± 5.7 대평균 12.5 ± 6.2 대 벨기에 룩셈부르크 아이슬란드 스위스 오스트리아 그리스 한국 독일 미국 일본 멕시코 헝가리 터키 호주 아일랜드 스웨덴 OECD 평균 이스라엘 영국 포르투갈 폴란드 체코 슬로바키아 칠레 캐나다 슬로베니아 네덜란드 프랑스 에스토니아 라트비아 뉴질랜드 스페인 핀란드 이태리 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 7] 2016 년인구백만명당 MRI 보유대수 2016년 MRI 검사횟수 ( 인구천명당 ) 에있어서, 우리나라는 33.8회로보유대수와는달리, 검사횟수가적은순으로네덜란드 (4.4회), 칠레 (20.1회), 폴란드 (30.1회) 에이어하위 4번째로검사횟수가적었으며, OECD 평균 (42.3회) 에비해 0.8배낮은수준이었다. 주치의제도부재국가는 86.2회, 보유국가는 52.1회, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 42.3회로나타나, 주치의제도부재국가가 MRI 검사를가장많이시행하였고 (P=0.011, Kruskal-Wallis test), 사후검정결과부재국가군과보유국가군사이에서차이가유의하였다 (P=0.013 by the DSCF mehtod)[ 그림 8]. 24

25 [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 (A); 둘중하나존재 (B); 둘다있음 (C) (P=0.011 by the Kruskal-Wallis test; A vs B, P=0.198; A vs C, P=0.013) 정책현안 평균 86.2 ± 31.1회평균 42.3 ± 0.1회평균 52.1 ± 24.7회 한국 오스트리아 그리스 스위스 룩셈부르크 벨기에 아이슬란드 일본 미국 독일 헝가리 호주 OECD 평균 뉴질랜드 칠레 폴란드 이스라엘 포르투갈 핀란드 라트비아 네덜란드 체코 슬로베니아 에스토니아 캐나다 영국 슬로바키아 이태리 덴마크 스페인 프랑스 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 8] 2016 년인구천명당 MRI 검사횟수 2016년 CT 보유대수 ( 인구백만명당 ) 에있어서, 우리나라는 37.8대로, 일본 (107.2대), 호주 (63.0대), 미국 (41.8대), 덴마크 (39.1대), 스위스 (38.9대), 아이슬란드 (38.8대) 에이어 6위였으며, OECD 평균 (26.1대) 에비해 1.5배많이보유하였다. 주치의제도부재국가는 40.6대, 보유국가는 19.5대, 그리고부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 22.0대로, 주치의제도부재국가가유의하게많이 CT 장비를보유하였고 (P=0.005, Kruskal-Wallis test), 사후검정결과부재국가군과보유국가군사이에유의한차이가있었다 (P=0.004 by the DSCF method)[ 그림 9] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 (A); 둘중하나존재 (B); 둘다있음 (C) (P=0.005 by the Kruskal-Wallis test; A vs B, P=0.098; A vs C, P=0.004) 평균 40.6 ± 24.7대평균 22.0 ± 20.9대평균 19.5 ± 8.5대 룩셈부르크 벨기에 오스트리아 독일 그리스 한국 아이슬란드 스위스 미국 일본 멕시코 헝가리 터키 아일랜드 스웨덴 호주 OECD 평균 영국 이스라엘 네덜란드 슬로베니아 칠레 캐나다 체코 프랑스 슬로바키아 폴란드 에스토니아 뉴질랜드 스페인 포르투갈 핀란드 이태리 라트비아 덴마크 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 9] 2016 년인구백만명당 CT 보유대수 25

26 정책동향 2018 년 12 권 4 호 2016년 CT 검사횟수 ( 인구천명당 ) 에있어서, 우리나라는 191.2회로서, 미국 (253.6회), 일본 (230.8회), 룩셈부르크 (210.6회), 아이슬란드 (204.8회), 프랑스 (204.4회), 벨기에 (199.7회) 에이어 7위였고, OECD 평균 (14.18회) 에비해 1.3배많은 CT 검사를시행하였다. 주치의제도부재국가 183.6회, 보유국가 118.6회, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가 141.4회로 CT 검사횟수에유의한차이가있었고 (P=0.014, Kruskal-Wallis test), 사후검정결과부재국가군과보유국가군사이에유의한차이가있었다 (P=0.015 by the DSCF method)[ 그림 10] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 (A); 둘중하나존재 (B); 둘다있음 (C) (P=0.014 by the Kruskal-Wallis test; A vs B, P=0.281; A vs C, P=0.015) 평균 ± 45.9회 평균 ± 41.1회평균 ± 50.8회 스위스 독일 오스트리아 그리스 한국 벨기에 아이슬란드 룩셈부르크 일본 미국 헝가리 오스트리아 터키 OECD 평균 뉴질랜드 핀란드 슬로베니아 이태리 영국 네덜란드 칠레 체코 스페인 폴란드 이스라엘 캐나다 덴마크 슬로바키아 에스토니아 라트비아 포르투갈 프랑스 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 10] 2016 년인구천명당 CT 검사횟수 라. 국민 1 인당 1 년간외래진료횟수 2016년국민 1인당연간외래진료횟수에있어서, 우리나라국민은 17.0회로 35개 OECD 회원국들중 1위였으며, 이어서일본 (12.8회), 슬로바키아 (11.5), 체코 (11.1회), 독일 (10.0회) 순이어서, 상위 5개국가들중 3개국가가주치의제도부재국가군에속하였고, OECD 평균 (6.9회) 에비해 2.5배외래진료를많이받는것으로나타났다. 주치의제도부재국가는 7.7회, 보유국가는 6.4회, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 6.5회였는데, 비모수통계기법으로유의한차이를보이지못했다 (P=0.915, Kruskal-Wallis test)[ 그림 11]. 26

27 [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.915 by the Kruskal-Wallis test) 정책현안 평균 7.7 ± 4.3회 10.0 평균 6.5 ± 3.3회평균 6.4 ± 2.3회 스위스 그리스 미국 아이슬란드 룩셈부르크 오스트리아 벨기에 독일 일본 한국 스웨덴 멕시코 아일랜드 호주 터키 헝가리 OECD 평균 칠레 뉴질랜드 포르투갈 덴마크 핀란드 노르웨이 영국 라트비아 프랑스 이스라엘 에스토니아 슬로베니아 이태리 폴란드 스페인 캐나다 네덜란드 체코 슬로바키아 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 11] 2016 년국민 1 인당외래진료횟수 마. 일차의료질지표 2015년고혈압환자의입원율 (15세이상인구십만명당, 표준화율 ) 에서, 우리나라는 130명으로슬로바키아 (350명), 독일 (278명), 오스트리아 (252명), 폴란드 (171명), 에스토니아 (146명) 에이어 6위였으며, OECD 평균 (74명) 보다 1.8배많은입원율을보였다. 주치의제도부재국가는 103명, 보유국가는 72명, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 43명이어서부재국가입원율이가장큰듯보였으나비모수통계기법으로유의한차이를보이지는못했다 (P=0.758, Kruskal-Wallist test)[ 그림 12] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.758 by the Kruskal-Wallis test) 평균 103 ± 106명평균 43 ± 24명평균 72 ± 86명 벨기에일본아이슬란드스위스미국한국오스트리아독일헝가리아일랜드호주스웨덴터키멕시코 OECD 평균스페인영국캐나다이태리포르투갈뉴질랜드네덜란드칠레프랑스노르웨이덴마크이스라엘슬로베니아핀란드에스토니아체코폴란드 슬로바키아 [ 그림 12] 2015 년 15 세이상인구십만명당고혈압입원율 자료 : OECD. OECD Health Statistics

28 정책동향 2018 년 12 권 4 호 2015년당뇨환자의입원율 (15세이상인구십만명당표준화율 ) 에서, 우리나라는 281명으로멕시코 (292명) 다음으로 2위였으며, 이어서오스트리아 (266명), 독일 (218명), 슬로바키아 (204명), 폴란드 (197명) 순이었고, 상위 5개국가들중주치의제도부재국가는 3개국가였다. 주치의제도부재국가는 172명, 보유국가는 115명, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 115명이어서, 부재국가군이가장높은듯보였으나, 비모수통계학적으로유의하지않았다 (P=0.132, Kruskal-Wallis test)[ 그림 13] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.132 by the Kruskal-Wallis test) 평균 172 ± 79명평균 159 ± 81명평균 115 ± 50명 아이슬란드 스위스 벨기에 일본 룩셈부르크 미국 독일 오스트리아 한국 아일랜드 스웨덴 헝가리 호주 터키 멕시코 OECD 평균 이태리 스페인 포르투갈 이스라엘 네덜란드 영국 노르웨이 캐나다 슬로베니아 덴마크 에스토니아 칠레 핀란드 뉴질랜드 프랑스 라트비아 체코 폴란드 슬로바키아 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 13] 2015 년 15 세이상인구십만명당당뇨입원율 2015년천식환자의입원율 (15세이상인구십만명당표준화율 ) 에서, 우리나라는 95명으로라트비아 (119명) 다음으로높아서 2위였으며, 이어서터키 (94명), 슬로바키아 (93명), 미국 (90명) 순이었고, 우리나라는 OECD 평균 (47명) 에비해 2.0배높았다. 주치의제도부재국가는 44명, 보유국가는 47명, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 51명으로유의한차이는없었다 [ 그림 14]. 28

29 평균 44 ± 28 명평균 51 ± 33 명평균 47 ± 29 명 [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.900 by the Kruskal-Wallis test) 정책현안 아이슬란드 룩셈부르크 스위스 독일 일본 벨기에 오스트리아 미국 한국 멕시코 스웨덴 아일랜드 호주 헝가리 터키 OECD 평균 이태리 캐나다 칠레 포르투갈 에스토니아 프랑스 노르웨이 체코 네덜란드 슬로베니아 스페인 덴마크 이스라엘 핀란드 뉴질랜드 영국 폴란드 슬로바키아 라트비아 [ 그림 14] 2015년 15세이상인구십만명당천식입원율자료 : OECD. OECD Health Statistics 년만성폐쇄성폐질환 (COPD) 입원율 (15세이상인구십만명당 ) 에서, 우리나라는 214명으로, 14위였고, OECD 평균 (190명) 에비해 1.1배에달했다. 주치의제도부재국가 186명, 보유국가 167명, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가 267명사이에유의한차이는없었다 [ 그림 15] 평균 267 ± 114명 [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P= by the Kruskal-Wallis test) 평균 186 ± 81명 평균 167 ± 71명 일본 스위스 룩셈부르크 미국 아이슬란드 한국 벨기에 독일 오스트리아 멕시코 스웨덴 호주 터키 헝가리 아일랜드 OECD 평균 이태리 포르투갈 칠레 슬로베니아 에스토니아 프랑스 핀란드 슬로바키아 폴란드 체코 네덜란드 스페인 이스라엘 라트비아 노르웨이 영국 캐나다 덴마크 뉴질랜드 [ 그림 15] 2015 년 15 세이상인구십만명당만성폐쇄성폐질질환 (COPD) 입원율 자료 : OECD. OECD Health Statistics 년자살률 ( 인구십만명당, 표준화율 ) 에있어서, 우리나라는 25.8명으로 OECD 35개국가들중 1위였으며, OECD 평균 (11.6명) 에비해 2.2배높은수준이었다. 우리나라다음으로는슬로베니아와라트비아 ( 각각 18.1명 ), 일본 (16.6명), 헝가리 (16.2명), 벨기에 (15.8명) 순이었다. 주치의제도부재국가는 13.5명, 보유국가는 11.1명, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 9.7명이었으며, 국가군사이에유의한차이는없었다 [ 그림 16]. 29

30 정책동향 2018 년 12 권 4 호 [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.299 by the Kruskal-Wallis test) 평균 13.5 ± 5.5명평균 9.7 ± 5.1명평균 11.1 ± 3.5명 그리스 독일 룩셈부르크 아이슬란드 오스트리아 스위스 미국 벨기에 일본 한국 터키 멕시코 아일랜드 스웨덴 호주 헝가리 OECD 평균 이스라엘 이태리 스페인 영국 덴마크 슬로바키아 포르투갈 네덜란드 칠레 캐나다 노르웨이 체코 뉴질랜드 핀란드 프랑스 폴란드 에스토니아 라트비아 슬로베니아 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 16] 2016 년인구십만명당자살률 ( 표준화율 ) 바. 일차의료의사현황 일차의료의사를공식적인수련을이수한일차의료전문의 ( 유럽의 general practitioner 또는미국등일부국가들의 family physician) 로한정할경우, 전체의사중차지하는비율은우리나라가 5.8% 로, 그리스 (5.0%) 에이어그비율이낮았고, OECD 평균 (23.7%) 에비해 0.2배에그치는것으로나타났다. 주치의제도부재국가 17.2%, 보유국가 26.4%, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가 26.3% 로나타났고, 국가군별유의한차이는없었다 [ 그림 17] [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 (P=0.109 by the Kruskal-Wallis test) 평균 17.2 ± 11.2% 평균 26.3 ± 7.2% 평균 26.4 ± 13.4% 그리스 한국 미국 오스트리아 아이슬란드 독일 룩셈부르크 벨기에 스웨덴 아일랜드 멕시코 터키 호주 OECD 평균 이스라엘 폴란드 노르웨이 이태리 체코공화국 슬로베니아 스페인 에스토니아 네덜란드 영국 뉴질랜드 프랑스 캐나다 포르투갈 칠레 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 17] 2016 년일차의료의사비율 30

31 일차의료의사의외연을넓혀서우리나라의경우처럼일반의사나한의사를포함시킬경우, 우리나라의경우전체의사에서일차의료의사의비율은 27.0% 로, OECD 평균 (28.9%) 에근접했다. 주치의제도부재국가는 23.3%, 보유국가는 30.4%, 부실 ( 또는의뢰체계만보유 ) 국가는 34.2% 로나타났으며, 국가군들사이에유의한차이는없었다 [ 그림 18]. 정책현안 평균 23.3 ± 9.9% 평균 34.2 ± 18.3% 평균 30.4 ± 12.8% [ 의뢰체계와주치의제도에의한국가구분 ] 둘다없음 ; 둘중하나존재 ; 둘다있음 52.7 (P=0.458 by the Kruskal-Wallis test) 그리스 미국 아이슬란드 독일 스위스 한국 룩셈부르크 오스트리아 벨기에 헝가리 터키 멕시코 아일랜드 OECD 평균 스웨덴 폴란드 노르웨이 체코공화국 스페인 덴마크 라트비아 이태리 슬로베니아 에스토니아 영국 이스라엘 핀란드 뉴질랜드 네덜란드 프랑스 캐나다 칠레 포르투갈 주 : 한국은한의사포함. 자료 : OECD. OECD Health Statistics [ 그림 18] 2016 년일차의료의사비율 ( 일반의사포함 ) 4. 나가며 우리나라의보건의료지표는대체로다른 OECD 회원국들과비교할때양극단에분포하고있다. 특히국민 1인당 1년간외래진료빈도는 2012년부터일본을추월하여최근 5년간부동의 1위를고수하고있다. 자살률역시 2003년이후부동의 1위를고수하고있다. 우을증을겸험하는사람은다양한신체증상들을동반하는경우가많은데, 만일이들에게몸과마음까지전인적으로서비스를제공하는믿을만한주치의가있어서속내를털어놓고상의할수있다면자살률을낮출수있을것이다. 우리나라는 OECD 회원국들중에서병상수가가파르게증가하는유일한국가이다. CT와 MRI 등고가첨단장비와병상수를다른회원국들에비해서많이보유하고있지만, 일차의료영역에서관리를잘하면피할수있는당뇨병입원이많아회원국들중 2위를차지하고있다. 이같이우리나라가보건의료지표들에서극단값을많이갖는것은보건의료의공공성과일차의료가취약한것이근본적인원인이다. 또한이러한취약성은국민건강에매우부정적인영향을미친다는사실을우리사회에널리알리는것이필요하다. 31

32 정책동향 2018 년 12 권 4 호 필자는일차의료관점에서 2018년 6월발표된 OECD 보건의료지표들을분석하고해석하고자하였다. 일차의료수준을평가하는여러항목들이있지만, 본고에서는대리지표로서주치의제도 의뢰체계만을사용한것은결과해석상제한점이될수있음을고려해야할것이다. 또한통계분석에있어서비모수검정을사용할수밖에서없어서검정력이낮을수밖에없었음을밝힌다. 결론적으로, 우리나라와같이일차의료가취약한, 주치의제도 의뢰체계가미비한국가들은주치의제도보유국가들에비해서병원병상및첨단진단장비보유등구조적으로많은투입을하고있다. 국민은많은의료이용을하면서의료비를부담하고있지만, 그결과에있어서일차의료민감질환 ( 당뇨, 고혈압, 천식등 ) 입원율로평가하였을때, 별차이가없거나오히려나쁠가능성이있는것으로나타났다. 국내보건의료정책입안에있어서일차의료강화의필요성에대한근거자료로본고가이용될수있기를바란다. 참고문헌 안상훈. 우리나라 1차의료수준의평가및선진국들과의비교분석. 가정의학회지. 2001;22: 이재호, 최용준, Robert J.Volk, 김수영, 김용식, 박훈기, 전태희, 홍승권, Stephen J.Spann (2014). 델파이법을이용한일차의료개념정의 : 이차출판, 보건행정학회지 24(1): Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Saltman RB (ed). Building primary carein a changing Europe Case studies. European observatory on health systems and policies. Observatory studies series, vol Lee C, Sung NJ, Lim HS, Lee JH. Emergency department visits can be reduced by having a regular doctor for adults with diabetes mellitus: secondary analysis of 2013 Korea Health Panel Data. J Korean Med Sci 2017; 32: Lee JH, Choi YJ, Volk RJ, Kim SY, Kim YS, Park HK, Jeon TH, Hong SK, Spann SJ. Defining the concept of primary care in South Korea using a delphi method. Fam Med 2007; 39: Mossialos E, Djordjevic A, Osborn R, Sarnak D (ed) International profiles of health care systems. New York: The Commonwealth Fund, May Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83: Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. New York (NY): Oxford University Press; OECD.OECD Health Statistics 2018 [cited 2018 Jun 25]. Available from: 32

33 OECD 통계로본한국의약품사용현황 정책현안 김동숙팀장건강보험심사평가원의약기술연구팀 이다희주임연구원건강보험심사평가원의약기술연구팀 Key Point 의약품정책과관련된통계현황을살펴보고정책적함의를도출우리나라는의약품급여여부가결정되면, 생산 유통에서처방 조제단계별로안전사용관리, 적정사용관리 ( 심사및평가 ), 약품비관리정책을통해의약품의적정사용을도모하고있음. 건강보험진료비대비약품비비중은감소하지만, 비용은지속적으로증가하고사용량이원인다품목처방으로인한중복과부작용발생을방지하기위해의약품안전사용서비스 (DUR) 를활성화하는것이필요. 또한의약품적정사용을도모하기위해의료기관협력등다각도방안이필요 Key Word 의약품정책, 약품비, 의약품사용량, 의약품안전사용서비스, 의약품적정사용관리 1. 들어가며 의약품은질병의예방 경감 처치목적으로사용되기에, 건강회복의핵심요소인효능 효과도있는반면에불가피하게위해를입힐수도있다. 이렇기에많은국가는안전성 유효성이있는의약품에대한허가를규제하고, 또한생명에직결되는필수의약품을급여대상으로정해, 건강보험등으로보장하고있다. 국내에서는의약분업이전부터주사제남용등의의약품적정사용이슈가지속적으로제기되어왔었다. 세계보건기구 (World Health Organization, 이하 WHO) 는 합리적의약품사용 이란각환자들의임상적필요에맞게, 공동체에서최소의비용으로적절한기간동안의약품을사용하는것을의미한다고제시하고있다. 이러한권고사항도고려할필요가 33

34 정책동향 2018 년 12 권 4 호 있으나, 이미국내건강보험제도는불건강과이로인한재정적위험으로부터국민을보호하기위해환자의접근성을보장하려는많은노력을기울이고있다. 그러나한편으로한정된건강보험재정의지속가능성을도모하는것도국민의건강을보호하기위해서매우중요한과제이다. 통계는기존정책에따른행태변화를모니터링해이전정책을평가하고새로운방안을모색하는단초를제공하는기초작업이므로, 이를통해의약품과관련된수많은정책을실행함에있어서우리가처한현재의상황을잘진단하는것이필요하다. 현재건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 은급여의약품청구현황통계, 완제의약품유통정보통계, 약제급여적정성평가통계, 의약품안전사용서비스 (Drug Utilization Review, 이하 DUR) 점검현황통계책자를발간하고있고, 보건복지부와심평원에서는의약품소비량및판매액통계를발간하고있다. 특히인구고령화로만성질환이증가하고의료화와 life style medicine 출현, 고가신약과연명치료제가급여화되면서약품비지출은꾸준히증가하고있다. 대부분의국가는약품비를관리하고자가격 (price), 사용량 (volume) 요소로구분하여제약회사, 의사, 약사, 환자측면에서약품비관리정책을시행하고있다. 본고에서는약품비관리, 의약품사용과관련된정책과통계현황을주요하게살펴보고, 국내의약품사용에서의정책적함의를도출하고자하였다. 2. 국내의약품정책에대한이해 국내건강보험의약품정책의목표는 1의약품가격관리, 2의약품적정사용관리, 3안전한의약품사용유도라할수있고, 다른한편으로우수의약품개발을유도하기위한제약산업육성정책도시행되고있다. 의약품이사용되는단계는크게사용전, 사용, 사용후관리로구분될수있다 [ 그림 1]. 의약품이건강보험으로진입하는관문에서급여여부와가격을결정하는의약품가격관리정책은본고에서는생략하였다. 의약품적정사용관리정책은건강보험급여여부가결정된이후에생산 유통에서처방 조제의단계별로의약품유통투명화정책, 의약품안전사용관리, 의약품적정사용관리 ( 심사및평가 ), 약품비관리로구분되며, [ 그림 1] 과같다. 이중본고는의약품적정사용, 안전사용, 약품비관리사업에대해서후술하였다. 34

35 식품의약품안전처 급여여부, 가격, 급여기준고시 건강보험심사평가원 신청 공급 허가 제조업자수입업자 도매상 요양급여등재신청 표준코드부여 공급내역신고 심평원 공단 보건복지부 2 급여의약품선별등재 급여여부결정및가격결정 신약 산정기준대상약제 약제급여평가위원회평가 상한금액협상 건강보험정책심의위원회심의및고시 급여기준 ( 대상범위 ) 설정 1 완제의약품공급내역관리 ( 의약품관리종합정보센터 ) 표준코드관리생산, 수입, 공급내역관리 사용전승인 - 허가초과사용 - 급여 / 비급여사용 신청 요양기관 승인 청구및심사결과제공 점검 3 DUR 의약품안전사용서비스 ( 병용, 연령금기점검 ) 4 심사 급여기준의거심사 - 전산심사 - 정밀심사 6 사후관리 - 구입약가확인 5 평가 약제적정성평가 - 모니터링 - 인센티브 공급약가제공 급여의약품 비의급약여품 정책현안 공급 제조 유통사용전관리사용사용후관리 [ 그림 1] 의약품사용단계와적정사용관리정책 주 : 생산, 유통, 처방 조제, 사용후관리단계별로의약품관리정책을기술자료 : 급여의약품청구현황통계의내용을일부수정 보완 3. 약품비현황및의약품사용량 가. 약품비 2016년건강보험약품비는 15조 4천억원으로건강보험진료비대비 25.7% 를차지하고있다. 건강보험진료비대비약품비비중은 2002년 25.2% 에서 2008년 29.6% 로증가하고있었으나, 2007년약품비적정화방안등의정책실행에따라점차감소하고있는양상을보이고있다. 또한, 국민 1인당의약품판매액은 2015년 426.4$/ 명으로 OECD 평균 ( 15) 378.6$/ 명, 380.2$/ 명 ( 16) 보다높다. 또한, 각국의물가수준을반영한구매력평가환율을기준으로한국민 1인당의약품판매액은 2016년 US$ PPP/ 명으로 OECD 평균 US$ PPP/ 명보다높았고, 한국은 2016년판매액을제출한 27개국가중 5번째로높은수준이었다. 35

36 정책동향 2018 년 12 권 4 호 ( 표 1) 연도별건강보험약품비및 1 인당의약품총판매액 ( 비급여포함 ) 건강보험약품비 ( 의료급여제외 ) 1 인당의약품 판매액 (US$) 1 인당의약품 판매액 (US$ PPP) ( 단위 : 조 (%), 1 인당 US$, 1 인당 US$ PPP) 구분 02 년 03 년 04 년 05 년 06 년 07 년 08 년 09 년 10 년 11 년 12 년 13 년 14 년 15 년 16 년 약품비 비중 (%) (25.2) (27.2) (28.4) (29.2) (29.4) (29.5) (29.6) (29.6) (29.3) (29.2) (27.1) (26.1) (26.5) (26.2) (25.7) 한국 OECD 평균 한국 OECD 평균 주 : 1) 건강보험진료비중약품비비중은건강보험으로진료한비용대비원내 원외처방한건강보험약품비를의미함. 2) PPP 는 구매력평가지수 (Purchasing Power Parity) 를의미함. 자료 : 급여의약품청구현황통계. OECD. OECD Health Statistics 의약품절대비용이지속적으로증가하는원인에대해서는약품비증가요인에대한여 러연구에서모두사용량증가를원인으로제시하고있다 년대비 2016 년약품비증 가기여율은신규약 28.6%, 유지약 79%, 퇴장약 7.7% 이었고, 유지약내에서가격요인 은 -25.7%, 사용량은 103.5% 증가로기인한다고보고하고있다. 또한, 유지약내에서사 용량이증가하는요인은고가의약품으로처방이이동하고있기때문이므로, 향후주요외 국에서시행하고있는저가의제네릭사용촉진정책이실제효과를발휘할수있도록촘촘 한설계가필요하겠다. 나. 의약품소비량 의약품소비량과판매액통계는경제개발협력기구 (OECD) 에서수집하는 Health Data 의한영역으로, OECD는매년 WHO의해부 치료 화학적 (Anatomical Therapeutic Chemical Classification, 이하 ATC) 분류에따른의약품소비량 (28종) 및판매액 (30종) 통계를회원국으로부터수집 분석하고있다. 국내에서는 2008년부터의약품통계를생산하였고, 2014년부터보건복지부와건강보험심사평가원에서의약품유통자료, 진료비청구자료, 기타자료를기반으로관련통계를산출하여, 그결과를 OECD에제출하고있다. 의약품소비량통계는급여와비급여로사용된모든의약품사용량을집계하고있는데, 분석단위로성인 1인기준평균용량인일일상용량 (Defined Daily Dose, 이하 DDD) 을사용하고있다. DDD/ 인구 1,000명 / 일의지표는성분, 제형, 용량이다르다고할지라도인구당몇명의사람이의약품을사용하고있는지를연도별, 국가간, 지역간비교할수있는장점을갖고있다. 이지표는인구천명중매일의약품을사용하는사람수로해석이된다. DDD / 인구 1,000 명 / 일 = 1 년동안소비된의약품 DDD 365 일 인구수 1000 명 36

37 2016년의약품소비량은 2015년대비전체적으로증가하는양상을보이고있었는데, 이러한양상은의약품소비량이 2014년대비 2015년에 4.5% 감소하였기에, 2016년예년양상으로반등하면서, 전년대비급증한것으로사료된다. 국내에서의약품소비량이가장많은효능군계열은소화기관, 심혈관계의약품이었으나, 국내의약품소비량이 OECD 국가평균에비해서상대적으로높은효능군계열은소화기관및신진대사 (A), 전신성항감염약 (J) 인것으로나타났다. 그러나특정효능군의의약품사용이다른국가에비해많거나적은것은경제적수준, 질병양상, 의료서비스이용빈도, 처방관련문화적특성등다양한요인이영향을미치고있기때문에, 어떤원인이라고단언하기에는어려움이있어보인다. 정책현안 ( 표 2) 우리나라의연도별의약품소비량 ( 단위 : DDD/ 인구 1,000명 / 일 ) ATC 분류 08년 09년 10년 11년 12년 13년 14년 15년 16년 A 소화기관및신진대사 A02A 제산제 A02B 위궤양치료제 A10 당뇨병치료제 B 혈액및조혈기관 C 심혈관계 C01A 강심배당체 C01B 항부정맥약 C02 혈압강하제 C03 이뇨제 C07 베타차단제 C08 칼슘차단제 C09 레닌안지오텐신약물 C10 지질완화약물 G 비뇨생식기계및성호르몬 G03 성호르몬및생식계변조제 H 전신성호르몬제 J 전신성항감염약 J01 전신성항균물질 M 근골격계 M01A 항염제, 항류마티스약 N 신경계 N02 진통제 N05B 불안제거약 N05C 최면제및진정제 N06A 항우울제 R 호흡기계 R03 기도폐색질환약 자료 : 의약품소비량및판매액통계. 건강보험심사평가원. 2017, OECD. OECD Health Statistics

38 정책동향 2018 년 12 권 4 호 4. 의약품적정사용관련사업및통계현황 가. 약제급여적정성평가및가감지급사업 약제급여적정성평가사업은현재 6개항목 ( 주사제, 항생제, 처방건당품목수, 투약일당약품비, 부신피질호르몬제, 비스테로이드성해열진통소염제 (NSAIDs)) 12개평가지표와항생제관련 3개의모니터링지표를대상으로하고있다. 평가지표와모니터링지표결과에대해서는요양기관업무포털시스템을통해요양기관에제공하고있으며 1년에한번씩발송하는서면통보서에는평가지표만을대상으로통보되고있다. 평가내용중 3개항목 ( 주사제, 급성상기도감염항생제, 처방건당품목수 ) 의 9개지표에대해서는공개등급을산출해심평원국민홈페이지에공개하고있다. ( 표 3) 약제급여적정성평가항목및지표 구분항목지표명공개지표가감사업질지표 항생제급성상기도감염항생제처방률 성분계열별항생제 급성상기도감염세파 3 세대이상항생제처방률 급성상기도감염퀴놀론계열항생제처방률 * - * - 주사제주사제처방률 처방건당약품목수 ( 전체상병 ) - 평가지표 호흡기계질환처방건당약품목수 - 처방건당약품목수 근골격계질환처방건당약품목수 - 6 품목이상처방비율 * 소화기관용약처방률 * - 투약일당약품비투약일당약품비 - - 골관절염 (NSAIDs 부신피질호르몬제 ) NSAIDs 중복처방률 - - 부신피질호르몬제처방률 - - 모니터링지표 항생제 전체상병항생제처방률 - - 호흡기계질환항생제처방률 - - 급성상기도감염외호흡기계질환항생제처방률 - - 주 : 1) * 15 년상반기부터공개시작 2) 투약일당약품비, 골관절염 NSAIDs 중복처방률및부신피질호르몬제처방률은해당요양기관에평가결과정보제공 3) 약제급여적정성평가가감지급사업은 2014 년하반기부터의원급대상으로시행 자료 : 약제급여적정성평가지표보완. 건강보험심사평가원

39 심평원은 2001년부터약제급여적정성평가를통해항생제처방률 ( 항생제총처방횟수 / 총내원횟수 100) 을공개하고의료기관에피드백함에따라, 항생제처방률은전반적으로감소하는양상을보이고있다. 그러나급성호흡기계질환의의료이용이증가하면서, 국내항생제사용량은꾸준히증가하는양상을보이고있고, 우리나라항생제사용량은 31.5DDD/ 인구 1,000명 / 일로 OECD 평균 (21.1DDD/ 인구 1,000명 / 일 ) 보다 1.5배가량높다. 정책현안 ( 표 4) 급성상기도감염항생제처방률및항생제사용량 ( 단위 : %, DDD/ 인구 1,000명 / 일 ) 구분 구분 05년 06년 07년 08년 09년 10년 11년 12년 13년 14년 15년 16년 전체 급성상기도감염항생제처방률 (%) 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 항생제사용량 (DDD/ 인구 1,000 명 / 일 ) 한국 OECD 평균 자료 : 건강보험심사평가원약제급여적정성평가결과 OECD. OECD Health Statistics 주사제는경구약보다효과발현이빠른반면, 경구약보다감염등의부작용의위험이높아제한적으로처방하도록권고하고있다. 특히의원급에서경구의약품을처방함과동시에유사한효능의주사제를투여하고있어중복의문제가지속적으로제기되어왔다. 주사제처방률에대한평가에따라외래주사제처방률은지속적으로감소하고있으나, 여전히 17.48% 에달하고있다. ( 표 5) 의료기관종별주사제처방률 ( 단위 : %) 구분 05년 06년 07년 08년 09년 10년 11년 12년 13년 14년 15년 16년 전체 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 자료 : 건강보험심사평가원약제급여적정성평가결과 39

40 정책동향 2018 년 12 권 4 호 다품목처방 (polypharmacy) 혹은다제복용이란동시에여러의약품을투여하는다제투여를말하는데, Colley 등 (1993) 은적어도하나이상의불필요한의약품이포함된의학적요법을의미한다고정의했다. 다제복용시환자의복약순응도가저하될수있으며, 약물-약물상호작용과약물부작용 (adverse drug reaction) 발생이증가하고, 이로인한병원입원증가와함께의료비가증가하게되는것으로나타났다. 6품목이상처방비율은점차감소하는추세이나, 여전히요양병원외래에서 6품목이상처방비율은 16.76% 로가장높은편이다 ( 16년기준 ). 주요국과비교한처방건당품목수는조사시점이매우오래전으로심평원연구용역으로한국아이엠헬스에서 2006년조사한품목수통계가유일하다. 우리나라는건강보험외래요양급여비용청구자료를이용했고, 다른나라는 IMS panel을통해수집하였다. 급성상기도감염에서처방되는약품수는우리나라는 4.73개로, 외국 ( 일본 2.20개, 미국 1.61개 ) 보다높은수준이다. 무엇보다 18세미만의약품목수가 4.56개로다른나라에비해상당히높은것으로나타나, 다품목처방에대한관리마련이필요하겠다. ( 표 6) 의료기관종별 6품목이상처방비율 ( 단위 : %) 구분 05년 06년 07년 08년 09년 10년 11년 12년 13년 14년 15년 16년 전체 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 자료 : 건강보험심사평가원약제급여적정성평가결과 ( 표 7) 주요국의처방건당품목수 ( 단위 : 개 ) 국가 호주 프랑스 독일 이태리 일본 스페인 스위스 영국 미국 한국 전체평균 급성상기도감염 세미만약품목수 자료 : 한국아이엠에스헬스, 건강보험심사평가원. 의약품적정사용관리를위한제외국의처방행테평가연구

41 나. 지표연동자율개선제및약품비절감장려금사업 지표연동자율관리제와자율시정통보제가통합되면서 2014년 7월부터지표연동자율개선제가시행되고있다. 이사업은정보를요양기관에제공함으로써자율적개선을유도하는사업이다. 대체로사전예방을통해질향상필요성이있거나환자안전측면에서관리가필요한항목이선정되고있다. 정책현안 ( 표 8) 요양기관종별지표연동자율개선제항목 구분 내원일수 급성상기도감염항생제처방률 주사제처방률 6 품목이상처방비율 입원진료비 65 세이상벤조디아제핀관련약제장기처방률 종합병원이상 - - 병원 요양병원 의과 - - 한방 치과병원 한방병원 의원 - 치과의원 한의원 자료 : 건강보험심사평가원. 건강보험심사평가원기능과역할 또한의약품사용량감소및저가구매노력을반영하여장려금을지급하여, 요양기관의자율적처방행태를개선하는처방 조제약품비절감장려금사업도 2014년 9월부터시행한다. 이사업도요양기관업무포털시스템을통해요양기관에장려금산출내역, 약품비고가도지표 (Prescribing Costliness Index, 이하 PCI), 약품비절감여부를제공하고있다. 다. 의약품안전사용서비스 (DUR) 인구고령화로만성질환보유환자는점차증가하고있으며, 동시에여러의약품을복용하면서, 약물-약물상호작용, 중복발생확률이높아지게된다. 심평원은의약품안전사용서비스 (Drug Utilization Review, 이하 DUR) 를통해의약품처방 조제시병용금기등의약품안전성과관련된정보를실시간으로제공하여부적절한약물사용을사전에점검하고있다. 2010년 12월부터처방전간성분중복을점검하고, 2013년 1월부터동일효능군중복에대해 41

42 정책동향 2018 년 12 권 4 호 DUR 점검을시행하고있다. 현재 2017년 12월 74,802개의요양기관중 99.7% 에서 DUR 프로그램을점검하고있다. 2017년 11억 9천건의외래처방전을실시간점검하여, 이중 9천만건의팝업 ( 정보 ) 을요양기관에제공한바있다. 그러나, DUR 팝업발생후처방변경률은처방단계에서 12.5%( 처방단계에서대부분변경 ), 조제단계에서는 1.2% 수준이다. 또한, 처방을변경하는대신에예외사유를기재하고그대로처방 조제하는비율이높아, 처방 조제한경우약물부작용을모니터링할수있는방안및검토가필요하겠다. ( 표 9) DUR 점검대상의약품현황 구분병용금기연령금기임부금기효능군중복 용량주의 투여기간주의 안전성관련사용중지등 노인주의분할주의 성분 품목 405,880( 조합 ) 3,116 13,978 6,776 5, 주 : * DUR 점검항목별중복의약품존재로전체의약품수와다를수있음. 자료 : 의약품안전사용서비스 (DUR) 점검현황통계 ( 표 10) DUR 점검및정보제공 ( 팝업 ) 현황 구분 16 년 17 년 점검요청정보제공 ( 비율 ) 점검요청정보제공 ( 비율 ) ( 단위 : 만건 (%)) 전체 115,791 8,985 (7.8) 119,573 9,899 (8.3) 처방 61,426 4,940 (8.0) 64,194 5,773 (9.0) 조제 54,366 4,045 (7.4) 55,379 4,126 (7.5) 주 : * 점검완료처방전수기준, 정보제공처방전수는점검항목별정보제공된처방전수합계자료 : 의약품안전사용서비스 (DUR) 점검현황통계 5. 나가며 고령화와생활양식의변화로복합만성질환을가진환자가많아지게되면서환자가여러의료기관을방문해다품목을처방받고, 또한이로인한중복이발생할확률은점점높아지고있다. 대사와배설능력이떨어지는노인이많은약을먹게되면신장이나간이손상될우려가크므로, 특히노인의경우의약품을최소한으로복용하게하는것이필요하다. 따라서첫째, 병용금기나혹은중복등이발생할경우, 팝업 ( 정보 ) 을제공하고처방을변경하게하거나추후에라도환자의부작용을모니터링하도록의약품안전사용서비스 (DUR) 를잘활용하는방안은매우중요하겠다. 42

43 둘째로의료기관과협력하여의약품사용의질을높이는방안을다각도로고민해볼필요가있다. 우선적으로고민해볼사항은항생제내성을줄이기위해항생제를적정하게사용하는방안이다. 2016년 8월정부는범부처차원의 국가항생제내성관리대책 (2016~2020) 을발표하였고, 항생제내성증가의주요한원인으로제시되는항생제사용량을지속적으로모니터링하는것이중점과제로포함되어있다. 의료기관의자율적책임하에항생제적정사용을위하여빅데이터를보유한심평원에서처방의사가필요로하는정보를제공하고, 필요한정보로항생제적정사용관리활동을진행할수있는협력체계도고민해볼수있겠다. 의약품은질병치료에직접적영향을미칠뿐만아니라국민의료비용지출에서도큰비중을차지하고있어, 한정된건강보험재정내에서의약품사용의질적수준을높이는정책은매우중요하다고할수있다. 마지막으로, 의사, 약사, 환자가의약품을선택하는데는여러요인이작용하고있지만, 부작용이적고가격이더낮은비용의의약품을선택할수있도록제도를보완하는것도필요하다. 그동안의정부정책은의약품의가격을낮추는방향으로이뤄져왔지만, 이제는안전하고가격도낮은의약품을의사와환자가선택할수있는방안을모색해볼시점이겠다. 정책현안 43

44 정책동향 2018 년 12 권 4 호 참고문헌 건강보험심사평가원. 급여의약품청구현황통계 건강보험심사평가원. 완제의약품유통정보통계 건강보험심사평가원. 약제급여적정성평가통계 건강보험심사평가원. DUR관리실제공자료김경훈, 선정연, 이다희, 김동원, 이시은, 박기찬등. 2016년기준의약품소비량및판매액통계. 보건복지부, 건강보험심사평가원 김동숙, 이수옥, 박주희, 이소영, 임은영, 조현민. 의약품소비량심층분석. 보건복지부, 건강보험심사평가원 김동숙 전하림, 박소영. 약제급여적정성평가지표보완. 건강보험심사평가원 박미혜, 김수진, 임민성. 약품비지출요인분석및관리방안. 건강보험심사평가원 박실비아, 김대중, 박은자, 이슬기, 김소운. 약가사후관리제도합리화방안연구. 국민건강보험공단, 한국보건사회연구원 변지혜, 김동숙, 이혜영, 최지원. 제네릭약가제도개선방안. 건강보험심사평가원 장선미, 박찬미, 배그린. 건강보험약제비변동요인분석. 건강보험심사평가원 한국아이엠에스헬스, 건강보험심사평가원. 의약품적정사용관리를위한제외국의처방행테평가연구 Colley CA, Lucas LM. Polypharmacy: the cure becomes the disease. J Gen Intern Med 1993;8: OECD.OECD Health Statistics 2018 [cited 2018 Jun 25]. Available from: health-systems/ Steinman MA, Miao Y, Boscardin WJ et al. Prescribing Quality in Older Veterans: A Multifocal Approach. J Gen Intern Med 2014; 29(10);

45 OECD 통계로본한국의료의질수준과정책적함의 정책현안 김경훈팀장건강보험심사평가원심사평가연구팀 선정연주임연구원건강보험심사평가원심사평가연구팀 Key Point OECD는 HCQO 작업반을통해회원국간보건의료성과를비교함. 한국은외래관련의료의질은높으나, 입원관련의료질은낮은수준임. 환자관점의의료질평가를위한국가수준의노력이필요함. Key Word 보건의료질, 급성기진료, 일차의료, 환자경험 1. 들어가며 경제협력개발기구 (Organisation for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD) 는 2001년부터회원국의보건의료성과를비교하기위해보건의료질지표 (Health Care Quality Indicator, 이하 HCQI) 프로젝트를수행하고있다. HCQI 프로젝트는보건의료질지표를개발 수집하여 OECD 국가간의료의질수준을비교하는것을주된목적으로한다. 최근에는보건의료질성과측정에있어과정 (process) 지표보다결과 (outcome) 지표의중요성이강조됨에따라 2018년부터보건의료질및성과작업반 (Working Party on Health Care Quality Outcome, 이하 HCQO) 으로명칭을변경하였다. HCQO 작업반은정기적으로개최되는전문가회의와연구개발과정을거쳐보건의료질지표를개발 보완한다. 지표수집초기단계에는급성기진료, 암진료, 일차의료영역에대한지표를수집하였으나, 2009년이후부터지표영역이확대되었다. 2009년에는정신보건으로 45

46 정책동향 2018 년 12 권 4 호 수집영역이확대되었고, 환자안전 환자경험 일차의료영역에서의약제처방, 병원성과등으로확대되었다. 2017년에는급성기진료, 일차의료 ( 입원율, 약제처방 ), 정신보건, 환자안전, 환자경험영역의총 46개지표가수집되었다. 암진료영역은 2017년부터별도로지표를수집하지않고, EUROSTAT(european statistics) 의 CONCORD 프로젝트와연계하여지표를수집하고있다. OECD에서수집하는지표와산출기준은 HCQO 작업반에참여하는전문가논의를통해지표수집가능성, 비교가능성을고려하여결정된다. 보건의료질지표는격년으로수집되며, OECD의공식발간물인 한눈에보는보건의료 (health at a glance) 에수록된다. 프로젝트시작 한국참여 HAG 발간 한국첫지표제출 2001 년 년 2007 년 2009 년 2011 년 2013 년 2015 년 2017 년 급성기진료 급성기진료 급성기진료 급성기진료 급성기진료 급성기진료 암진료 암진료 암진료 암진료 암진료 암진료 일차의료 일차의료 정신보건 일차의료 정신보건 일차의료 정신보건 일차의료 ( 약제처방 ) 일차의료 ( 약제처방 ) 환자안전 환자안전 정신보건 정신보건 환자경험 환자안전 환자안전 환자경험 환자경험 치매 ( 예비 ) 병원성과 ( 예비 ) 지표영역확대 [ 그림 1] OECD HCQO 작업반진행경과 자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 OECD는 2006년에보건의료질지표개발을위한성과측정틀을토대로지표개발작업을진행하였다. 2015년에는체계적인지표개발과수집, 보건의료주요이슈등을반영하기위하여현재까지개발 수집된지표를재검토하였다. 또한 HCQO 작업반에참여하는전문가를대상으로델파이조사를수행하여성과측정틀을개정하였다. 개정된성과측정틀에는반응성, 환자중심성영역에환자경험과통합진료가포함된다. OECD는성과측정틀을토대로보건의료질지표영역을확대하고, 지표를수정 보완하는연구개발과제를추진하고있다. 46

47 Health Non-health care determinants of health 정책현안 Healthcare System Performance How does the health system perform? What is the level of quality of care across the range of patient care needs? What does the performance cost? Dimensions Equity Current Focus of HCQI Health care needs Effectiveness safety Primary prevention Quality Responsiveness / Patient centeredness Access Accessibility Cost / Expenditure Getting Better Living with illness or disability / chronic care Coping with end of life Individual Patient Experience Integrated Care Efficiency Macro and micro-economic efficiency Health system design, policy and context [ 그림 2] OECD 의보건의료성과측정틀 자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 한국은 2006년부터 HCQO 작업반에참여하였고, 2007년에처음으로지표를제출하였다. 2017년에는급성기진료, 일차의료 ( 입원율, 약제처방 ), 환자안전, 정신보건, 환자경험영역의 26개지표를 OECD에제출하였다. OECD 국가간보건의료질지표비교결과는일차의료와심뇌혈관관리정책계획수립을위한근거로활용되었다. 본고는그동안 HCQO 작업반에참여한경험을정리하고, OECD 국가와비교한국내의료의질수준비교 분석을통해정책적의미를제시하고자한다. 2. OECD 국가의보건의료질 가. 급성기진료 급성기진료는심각한상해, 발병등으로단기간에적극적인치료가요구되는진료영역 이다. 입원후 30 일급성심근경색증과뇌졸중치명률은급성기진료의질을측정하는지표로 47

48 정책동향 2018 년 12 권 4 호 적시환자이송과효과적인중재등진료과정을반영한다 (OECD, 2017). 30일치명률은급성심근경색증과뇌졸중으로구분되며, 뇌졸중은질환의특성에따라출혈성과허혈성뇌졸중으로구분된다. 지표산출단위는환자단위와입원단위로구분되며, 환자고유식별자가없어환자단위산출이불가능한국가들은입원단위지표만제출한다. 급성기진료는입원후 2일내고관절수술실시율을포함하여총 7개의지표가수집된다. ( 표 1) 급성기진료지표목록 질환지표명제출여부 급성심근경색증 급성심근경색증입원환자의병원내 외 30 일치명률 ( 환자단위 ) 급성심근경색증입원환자의동일병원내 30 일치명률 ( 입원단위 ) O O 뇌졸중 출혈성 허혈성 출혈성뇌졸중입원환자의병원내 외 30일치명률 ( 환자단위 ) 출혈성뇌졸중입원환자의동일병원내 30일치명률 ( 입원단위 ) 허혈성뇌졸중입원환자의병원내 외 30일치명률 ( 환자단위 ) 허혈성뇌졸중입원환자의동일병원내 30일치명률 ( 입원단위 ) O O O O 대기시간입원후 2 일이내 (calendar day) 고관절수술실시율 1) X 주 : 1) 진료비청구자료에입원과수술시간정보가없어산출이불가함. 자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 우리나라는건강보험 의료급여진료비청구자료 ( 이하청구자료 ) 와자격상실자료 ( 국민건강보험공단 ) 를연계하여지표를산출한다. 30일치명률의분모는입원환자수이며, 분자는입원후 30일내모든원인으로사망한환자수이다. 우리나라의급성심근경색증과뇌졸중입원환자의 30일치명률은점차감소하였다. 2015년급성심근경색증입원환자의병원내 30일치명률 ( 입원단위 ) 은 8.1% 로 OECD 평균 (7.7%) 보다높은수준이나, 2008년 11.3% 보다 3.2%p 감소하였다. 반면뇌졸중 30일치명률은 OECD 평균보다낮았는데, 2015년출혈성과허혈성뇌졸중입원환자의 30일치명률 ( 입원단위 ) 는각각 17.1%, 3.9% 로 OECD 평균 (23.0%, 8.2%) 보다낮았다. 특히, 허혈성뇌졸중입원환자의 30일치명률은 OECD 국가중에서가장낮았다. 나. 일차의료 일차의료영역에서는고혈압, 당뇨병등만성질환으로인한입원율과약제처방지표로 구분된다. 약제처방지표는 2015 년에처음수집되었으며, 일차의료영역에서의당뇨병환 자, 노인환자의벤조다이아제핀계처방, 항생제처방으로구성된다. 48

49 1) 입원율만성질환은일차의료의지속적인관리를통하여입원을예방할수있으며, 입원율이높을수록일차의료의질수준이낮음을의미한다. 입원율의분모는일반인구수이며, 분자는청구자료에서산출한만성질환입원환자수이다. 일반인구수는통계청의장래인구추계자료를사용한다. 입원율의단위는입원단위이며, 당뇨병환자의하지절단율은입원단위와환자단위로구분된다. 우리나라는천식, 만성폐색성폐질환, 울혈성심부전, 고혈압, 당뇨병환자의입원율, 당뇨병환자의하지절단율을제출하였다. 정책현안 ( 표 2) 일차의료영역의입원율산출지표목록 질환지표명제출여부 호흡기계질환 심혈관계질환 당뇨병 천식입원율만성폐색성폐질환입원율울혈성심부전입원율고혈압입원율당뇨병입원율당뇨병하지절단율 ( 입원단위 ) O O O O O O 당뇨병하지절단율 ( 환자단위 ) 1) 주 : 1) 당뇨병하지절단율는입원과환자단위로구분되며 ( 개인식별자가없는국가는환자추적이되지않아입원단위만산출 ), 17 년부터환자단위를추가하여수집함. 자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 O 우리나라의만성질환으로인한입원율은 OECD 국가중높은수준으로비교되었다. 2015년천식으로인한입원율은인구 10만명당 94.5명으로 OECD 평균인 46.7명보다높았고, 특히 OECD 국가중에서도높은수준을보였다. 고혈압과당뇨병으로인한입원율은각각인구 10만명당 129.8명, 281.0명으로 OECD 평균 ( 각각 74.3명, 138.1명 ) 보다높았다. 만성질환으로인한입원율은전반적으로감소하였지만, 시계열적으로는큰변화가없었다. 2) 약제처방 OECD는일차의료의핵심치료영역인약제처방에대한지표를 2015년부터수집하였다. 약제처방은의약품처방질수준을파악하기위한지표로당뇨병환자의약물처방, 벤조다이아제핀계약물처방, 항생제처방등총 7개의지표로구성된다. 경구비스테로이드성소염제 (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, 이하 NSAID) 는일반의약품으로사용이가능하기때문에청구자료만으로산출하기에는제한이있어경구비스테로이드성소염제와항응고제동시처방률지표는산출하지못하였다. 49

50 정책동향 2018 년 12 권 4 호 ( 표 3) 일차의료영역의약제처방산출지표목록 당뇨병환자중지질저하제의적절한처방률 당뇨병환자중일차선택항고혈압제처방률 지표명 제출여부 O O 65 세이상환자의벤조다이아제핀계약물장기사용환자비율 O 65 세이상환자의장기작용벤조다이아제핀약물처방률 O 전신적사용을위해처방된항생제의총처방량전신적사용을위해처방된전체항생제중세팔로스포린과퀴놀론항생제처방비중경구비스테로이드성소염제 (NSAIDs) 와항응고제동시처방률자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 O O X 당뇨병환자의지질저하제처방률과일차선택항고혈압제처방률은당뇨병환자의합병증예방과사망위험감소를위한약제처방행태와관련된지표이다. 지질저하제는당뇨병환자의심혈관계질환예방을위해당뇨병진료지침에서처방을권고하고있는약제이다. 일차선택항고혈압제는당뇨병성신증의위험과다량알부민뇨증의진행을늦추어사망위험을감소시키는것으로알려져있어해당지표는처방률이높을수록의료의질수준이높음을의미한다. 벤조다이아제핀계약물은노인환자가장기간복용하면인지장애, 낙상, 대퇴부골절등부작용발생위험이높아져, 질병에관계없이노인이피해야할약물로알려져있다. 특히, 장기작용 (long-acting) 벤조다이아제핀계약물은노인이복용할경우반감기가길어져과도한진정효과에따른부정적인결과를가져온다. 항생제처방량은 2016년에발표된국가항생제내성관리정책을모니터링하는중요한지표중하나이다. 항생제는내성균의위험을줄이기위해, 필요한경우에만처방해야한다. 퀴놀론계및세팔로스포린계항생제는대부분의약제처방지침에서정의하는 2차항생제로 1차항생제의약효가작용하지않아, 2차항생제에서효과를보기위해사용하는것으로제한된다. OECD는일차의료영역에대한약제처방지표산출을요구하였다. 그러나우리나라는일차의료의정의가명확하지않아상급종합병원을제외한모든외래진료로조작적으로정의하였다. 모든요양기관에서만성질환외래진료가가능하다는점을고려하고적정진료를유도할수있도록산출기준을보다포괄적으로설정하였다. 또한, 국가간비교가능성측면에서유럽의전문의진료의뢰체계를고려하여진료의뢰서가요구되는상급종합병원의외래진료를제외하였다. 약제처방지표중에서벤조다이아제핀계약물장기처방과항생제처방은양 (volume) 과관련된지표로일차의료정의에따라지표가다르게산출되므로해석 50

51 시주의가요구된다. 1) 2015년당뇨병환자의지질저하제처방률은 61.3% 로 OECD 평균 (62.6%) 과비슷하였고, 일차선택항고혈압제처방률은 79.9% 로 OECD 평균 (79.1%) 보다높아당뇨병환자의약제처방수준이양호한것으로비교되었다. 2015년 65세이상환자의벤조다이아제핀계약물장기처방률 2) 은 65세이상인구 1,000명당 10.0명으로 OECD 평균 (24.8명) 보다 14.8명낮았다. 반면, 장기작용벤조다이아제핀처방률은 65세이상인구 1,000명당 192.0명으로, OECD 국가중에서 (OECD 평균 63.7명 ) 가장높았다. 즉, 한해동안벤조다이아제핀계약물을매일복용하도록처방받은노인환자의비율은낮지만, Diazepam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clonazepam과같은장기작용벤조다이아제핀계약물을한번이라도처방받은비율은높아벤조다이아제핀계약물처방관리가요구된다. 2015년상급종합병원을제외한외래영역에서의항생제총처방량은 24.3 DID 3) 로 OECD 평균 (20.6 DID) 수준인반면에, 전체항생제중 2차항생제 ( 세팔로스포린, 퀴놀론 ) 처방비중은 35.4% 로 OECD 평균 (16.9%) 보다높았다. 정책현안 3) 정신보건정신보건영역에서는초과사망비와자살률이수집된다. 정신보건지표를처음수집한 2009년에는재입원율을수집하였으나, 국가의정신보건시스템에따라재입원율차이가발생할수있어 2015년에지표가제외되었다. 현재수집되는초과사망비와자살률은병원영역에서의질수준뿐만아니라지역사회연계 관리를반영하는지표이다. 초과사망비는일반인구집단의사망률대비정신질환으로진단받은환자의사망률의비로, 양극성정동장애와조현병진단환자를대상으로한다. 다만, 중증정신질환자의초과사망비는정신질환등록자료가있는국가에한해서지표를제출한다. 자살률은정신질환으로퇴원한환자를대상으로, 퇴원후 30일내, 1년내자살률로구성된다. 우리나라는청구자료를분석하여양극성정동장애와조현병진단환자를선정하고, 자격상실자료를연계하여사망률을산출한다. 또한통계청의사망원인통계에서일반인구집단의사망률을분모로하여초과사망비를산출한다. 자살률은사망원인통계와연계하여산출하였으나, 산출결과의타당성검증을위한자료가국내연구자료가없어 OECD에는제출하지못하였다. 1) 당뇨환자지질저하제처방률은혈당강하제 (ATC 코드 : A10B) 를 270 DDD(Defined Daily Dose) 초과하여처방받은환자중에서지질저하제 (C10) 를한번이상처방받은환자의비율로정의됨. 당뇨병환자의항고혈압제처방률은항고혈압제 (C02), 이뇨제 (C03), 베타차단제 (C07), 칼슘채널차단제 (C08), 안지오텐신계작용약물을한번이상처방받고혈당강하제 (A10B) 를 270 DDD 초과하여처방받은환자에서안지오텐신계작용약물을한번이상처방받은환자의비율로정의됨. 2) 벤조다이아제핀계약물을한해동안 365 DDD를초과하여처방받은 65세이상환자의비율 3) DID: 인구천명당 1일 DDD(Defined Daily Dose) 51

52 정책동향 2018 년 12 권 4 호 ( 표 4) 정신보건영역의지표목록 영역지표명제출여부 초과사망비 조현병진단환자의초과사망비 양극성정동장애진단환자의초과사망비 O O 중증정신질환자의초과사망비 1) 정신질환자의병원내자살률 자살률 정신질환퇴원환자의퇴원후 1 년내자살률 정신질환퇴원환자의퇴원후 30 일내자살률 주 : 1) 정신질환등록자료 (registry) 가있는국가만해당자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 초과사망비는일부국가만이지표를제출하여 OECD 국가대비한국의정신보건수준 을비교하기에는제한이있으나, 제출한국가와비교하여평균수준이었다 년조현병 과양극성정동장애진단환자의초과사망비는각각 4.5, 4.2 였으며, 이는일반인구집단에 비해사망률이 4 배이상높음을의미한다. 정신질환자가일반인구집단보다사망률이높은 것은흡연과음주와같은건강행태에대한인식수준이낮고, 내과질환관리수준이미흡 하다고보고된다. 4) 따라서환자의진료결과를높이기위해서는진료과정에정신질환치 료뿐만아니라건강관리와내과적질환관리가중요하게다뤄져야한다. 4) 환자안전환자안전은적신호사건, 수술중 후합병증, 산과영역으로구성된다. 적신호사건은수술후이물질신체잔존과같은절대발생하지말아야하는사건을의미하며, 수술중 후합병증은위해사건으로, 수술의고위험성으로완전히피할수없으나예방을통해서최소화할수있는사건을의미한다. 우리나라는청구자료를사용하여 OECD에서제시한환자안전지표를산출하였으나, 산출기준의정합성과산출결과의시계열적안정성, 진단명의과소 과다입력가능성등을검토하여최종적으로복부수술후패혈증발생률만 OECD에제출하였다. OECD 국가들은환자안전보고시스템기반으로지표를산출하거나, 행정자료를기반으로하는국가는입원시진단명 (present on admission) 정보를활용하여산출한다. 따라서, OECD는환자안전지표산출을위한회원국의자료원수준이높을수록환자안전지표가높을가능성이있으므로해석에주의가요구됨을명시하고있다. 복부수술후패혈증발생률은분모가 15세이상의복부수술퇴원건이며, 분자는산출된분모중패혈증진단코드가포함된퇴원건으로정의된다. 4) 정신건강종합대책 ( ) 52

53 ( 표 5) 환자안전영역의지표목록 영역지표명제출여부 적신호사건수술재료기구조각잔존율 고관절 / 슬관절치환술후심부정맥혈전증발생률 정책현안 수술중 후합병증 고관절 / 슬관절치환술후폐색전증발생률 복부수술후패혈증발생률 O 복부수술후창상개열발생률 기구사용질식분만의산과적손상 산과기구사용하지않은질식분만의산과적손상 자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 년복부수술후패혈증발생률은퇴원 10 만건당 건으로 OECD 평균 (995.7 건 ) 보다낮았다. 그러나, 패혈증발생률만으로우리나라의환자안전수준을긍정적으로평가 할수는없다. 5) 환자경험환자경험은환자에게제공되는의료서비스가환자의요구나가치에얼마나부응하는지를반영한다. OECD는 2013년에처음으로외래진료경험을받은환자를대상으로지표를수집하였다. 일부국가들은자국의환자경험조사결과를제출하였으나, OECD는 Commonwealth Fund의국제보건정책조사 (3년주기 ) 결과를인용하였다. 한국은국가수준의환자경험수집체계가없어 2013년지표수집시제출하지못하였다. 그러나, OECD가개발한환자경험문항을한국어버전으로개발하여국민건강영양조사에 4문항 5) 을추가하였다. 환자경험문항은국민건강영양조사제6기 3차년도 (2015) 건강설문조사에서조사되었다. OECD는단골 (regular) 의사와의사에대한환자경험을요청하였으나, 한국은단골의사개념이없어자주방문하는의사에대한환자경험혹은자주방문하는의사가없다면가장최근에방문한의사를기준으로조사되었다. 한국은이조사결과를토대로 2017년에처음으로환자경험을제출하였다. 5) 의사가진료하는동안환자와충분한시간할애, 의사가이해하기쉽게설명, 의사가질문을하거나걱정되는점을말할 기회제공, 의사가진료와치료에대한의사결정에환자참여 53

54 정책동향 2018 년 12 권 4 호 ( 표 6) 환자경험영역의지표목록 지표명 제출여부 전문의예약을위해 4주이상대기 비용문제로진료 (consultation) 취소 비용문제로검사, 치료, 추구관리취소 비용문제로처방약취소 의사가진료하는동안환자와충분한시간할애 O 단골의사 (regular doctor) 가진료하는동안환자와충분한시간할애 의사가이해하기쉽게설명 O 단골의사가이해하기쉽게설명 의사가질문을하거나걱정되는점을말할기회제공 O 단골의사가질문을하거나걱정되는점을말할기회제공 의사가진료와치료에대한의사결정에환자참여 O 단골의사가진료와치료에대한의사결정에환자참여 자료 : 김경훈외 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 OECD 국가와비교한환자경험수준은비교적양호한것으로비교되었다. 2015년의사의진료시간이충분하다고경험한환자의비율은 77.9%, 의사의설명이이해하기쉽다고경험한환자의비율은 87.1%, 궁금한점이나걱정스러운점을말할기회를의사로부터제공받은경험이있는환자의비율은 81.7%, 의사의진료나치료결정과정에참여한경험이있는환자의비율은 81.8% 로나타났다. 그러나, 환자경험지표를제출한국가의자료원과산출기준등에서차이가있고, 특히, 문화적인차이가보정되지않아국가비교시해석에주의할필요가있다. 54

55 ( 표 7) 2015 년보건의료의질지표주요 OECD 국가비교 영역지표한국 급성심근경색증 30 일치명률 (%) OECD 평균 ( 국가수 ) 미국영국일본캐나다 환자단위 (24) 입원단위 (34) 정책현안 급성기진료 출혈성뇌졸중 30 일치명률 (%) 허혈성뇌졸중 30 일치명률 (%) 환자단위 (22) 입원단위 (33) 환자단위 (22) 입원단위 (33) 천식입원율 ( 인구 10 만명 ) (34) 만성폐색성폐질환입원율 ( 인구 10 만명 ) (34) 입원율 울혈성심부전입원율 ( 인구 10 만명 ) (32) 고혈압입원율 ( 인구 10 만명 ) (32) 당뇨병입원율 ( 인구 10 만명 ) (34) 일차의료 당뇨병하지절단율 ( 인구 10 만명 ) 당뇨병환자의지질저하제처방률 (%) 당뇨병환자의일차선택항고혈압제처방률 (%) 입원단위 (27) 환자단위 (15) (18) (18) 약제처방 벤조다이아제핀장기처방률 (65 세이상인구 1,000 명 ) 장기작용벤조다이아제핀처방률 (65 세이상인구 1,000 명 ) 항생제총처방량 ( 인구천명당 1 일 DDD) 항생제중세팔로스포린과퀴놀론항생제처방비중 (%) (16) (17) (30) (19) 정신보건 조현병초과사망비 ( 비, ratio) (8) 양극성정동장애초과사망비 ( 비, ratio) (7) 환자안전 복부수술후패혈증발생률 ( 퇴원 10 만건 ) (11) 의사의충분한진료시간경험률 (%) (18) 환자경험 의사의쉬운설명경험률 (%) (17) 의사의질문기회제공경험률 (%) (15) 의사의치료결정시환자참여경험률 (%) (16) 자료 : OECD. OECD Health Statistics

56 정책동향 2018 년 12 권 4 호 ( 표 8) 한국의보건의료질지표연도별산출결과 영역지표 08 년 09 년 10 년 11 년 12 년 13 년 14 년 15 년 급성기진료 급성심근경색증 30 일치명률 (%) 출혈성뇌졸중 30 일치명률 (%) 허혈성뇌졸중 30 일치명률 (%) 환자단위 입원단위 환자단위 입원단위 환자단위 입원단위 천식입원율 ( 인구 10 만명 ) 만성폐색성폐질환입원율 ( 인구 10 만명 ) 입원율 울혈성심부전입원율 ( 인구 10 만명 ) 고혈압입원율 ( 인구 10 만명 ) 당뇨병입원율 ( 인구 10 만명 ) 일차의료 당뇨병하지절단율 ( 인구 10 만명 ) 당뇨병환자의지질저하제처방률 (%) 당뇨병환자의일차선택항고혈압제처방률 (%) 입원단위 환자단위 약제처방 벤조다이아제핀장기처방률 (65 세이상인구 1,000 명 ) 장기작용벤조다이아제핀처방률 (65 세이상인구 1,000 명 ) 항생제총처방량 ( 인구천명당 1 일 DDD) 항생제중세팔로스포린과퀴놀론항생제처방비중 (%) 정신보건 조현병초과사망비 ( 비, ratio) 양극성정동장애초과사망비 ( 비, ratio) 환자안전 복부수술후패혈증발생률 ( 퇴원 10 만건 ) 환자경험 의사의충분한진료시간경험률 (%) 의사의쉬운설명경험률 (%) 의사의질문기회제공경험률 (%) 의사의치료결정시환자참여경험률 (%) 자료 : OECD. OECD Health Statistics

57 3. 나가며 OECD 국가와비교할때, 한국은입원진료와관련된의료의질은높은반면외래진료와관련된의료의질은낮았다. 시계열적으로보면, 한국의의료질수준은개선되고있으나일차의료영역에대한질관리정책은강화할필요성이제기된다. 급성심근경색과뇌졸중 30일치명률은지속적으로감소되었는데, 특히처음지표를제출한 2009년에급성심근경색증 30일치명률은 OECD 국가중에서높았으나, 2017년비교에서는 OECD 평균보다낮아급성심근경색증의치료수준이향상되었다. 의료의질평가는평균적인질수준향상과의료의질변이의감소가궁극적인목표이다. OECD는국가내그리고국가간의료의질변이를감소시키기위한목적으로, 2017년부터병원성과 (hospital performance) 지표를수집하고있다. 많은국가들이수집가능한의료기관단위의급성심근경색증 30일치명률을우선적으로수집하였으며, 2019년에는뇌졸중 30일치명률을준비중에있다. 우리나라는입원진료량이적은의료기관에서의급성심근경색증 30일치명률이다른국가에비해높은것으로비교되었다. 정책현안 Within expected range Israel Norway Reference population rate Canada Italy Slovenia 99.7% Control limits Denmark Korea Sweden Age, sex, co-morbidity standardised mortality rates per 100 admissions of adults aged 45 years and over 40 Finland Latvia United Kingdom ,050 1,550 2,050 2,550 3,050 3,550 4,050 4,550 Number of AMI admissions, (or nearest years) Note: Each dot in the figure represents a single hospital, unless otherwise stated. Results for Canada do not include deaths outside of acute care hospitals. UK data are limited to England and is presented at trust-level (i.e. multiple hospitals). Source: OECD Hospital Performance Data Collection 자료 : OECD. Health at a Glance. [ 그림 3] OECD 국가의급성심근경색증 30 일내치명률 ( 환자단위 ) 비교 ( 병원성과 ) 만성질환으로인한입원율은감소하는추세이나 OECD 국가들과비교하였을때, 여전 히높은수준을보였고, 65 세이상환자의장기작용벤조다이아제핀계약물처방률또한 높게나타났다. 57

58 정책동향 2018 년 12 권 4 호 급성기진료 일차의료 ( 입원율 ) 일차의료 ( 약제처방 ) 환자 정신보건 환자경험 302 안전 출혈성뇌졸중 30 일치명률 급성심근경색증 30 일치명률 76 허혈성뇌졸중 30 일치명률 48 천식입원율 202 만성폐색성폐질환입원율 113 울혈성심부전입원율 41 고혈압입원율 171 당뇨병입원율 205 당뇨병하지절단율 당뇨환자지질저하제처방 당뇨환자일차선택항고혈압제처방 65 세이상벤조다이아제핀계약제장기처방 65 세이상장기작용벤조다이아제핀계약제처방 전체항생제사용량 2 세대항생제처방 조현병초과사망비 복부수술후패혈증발생 양극성정동장애초과사망비 의사의쉬운설명경험률 의사의충분한진료시간경험률 OECD Average 의사의질문기회제공경험률 의사의치료결정시환자참여경험률 [ 그림 4] 2015 년 OECD 국가대비국내보건의료질수준비교결과 주 : OECD 평균을 100 으로설정한상대적인값으로 100 보다클수록의료의질성과가낮음을의미함. 자료 : 김경훈등 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 OECD는환자안전지표의수집가능성을높이기위하여산출기준을단순화하고, 지표산출을위한다른자료원과지표등을검토하고있다. 환자안전은지표특성상임상적, 통계적전문지식이요구된다는점을고려하여산출기준과산출방법을표준화하는작업을진행하고있다. 또한청구자료의제한점을보완하기위해환자가보고하는환자안전 (Patient- Reported Incident Measure), 약제처방영역의환자안전지표, 환자안전보고시스템기반지표, 의무기록기반 Global Trigger Tool 등다양한측정방법들이검토되고있다. 우리나라는진료비청구자료의제한점으로인해지표를제출하지못하였다. OECD는진단명에영향을받지않는환자안전지표를검토하고있어향후개발된환자안전지표의산출가능성을검토하여국내활용방안을검토할필요가있다. 보건의료영역에서환자중심성이강조되고있다. OECD는환자경험지표수집을시작으로최근에는환자가보고하는지표 (Patient-Reported Indicators) 개발을중점적으로추진하고있다. 환자가보고하는지표는환자관점에서의료서비스의경험과건강상태를측정하며, 이러한측정은환자중심진료를평가하고촉진함에있어유용하다. 환자가보고하는경험측정 (Patient-Reported Experience Measures) 은환자관점에서의료서비스전달체계를측정하고, 환자가보고하는결과측정 (Patient-Reported Outcome Measures, 이하 PROM) 은환자관점에서건강상태를평가한다. 58

59 PROM 개발은 2017 년개최된보건장관회의의후속작업으로진행되는 PaRIS (Patient-Reported Indicator Survey) initiative로진행되고있다. PaRIS initiative는기존에회원국에서수집 활용하는 PROM를표준화하는작업과새로운 PROM 개발작업으로구분된다. 전자에는고관절치환술, 유방암, 정신질환을, 후자는만성질환을대상으로한다. 캐나다, 덴마크등은 PROM을측정하여성과평가영역에반영하고, 대중공개를통해의료선택권을보장하고있다. 국내보건의료에서도환자중심진료가강조됨에따라건강보험심사평가원은 2017년부터입원환자의경험을평가하고있다. 환자가보고하는지표는환자관점에서보건의료시스템의성과를이해할수있고, 환자중심진료증진을위해서중요한역할을담당한다. 일부임상영역에서환자관리또는연구목적으로 PROM을측정하고있으나, 국가수준의적용을위한노력이요구된다. 정책현안 참고문헌 김경훈, 박기찬, 선정연, 박춘선, 김선민, 김선제 년기준보건의료질통계생산. 보건복지부, 건강보험심사평가원 박은철, 장성인. 한국보건의료정책문제의진단. J Korea Med Assoc. 2012;55(10): 박춘선, 최보람, 김경훈, 윤영남, 정규원, 김선민. OECD 보건의료질지표프로젝트 (Health Care Indicators Project) 현황. 한국의료 QA 학회지. 2011;(17): OECD.OECD Health Statistics 2018 [cited 2018 Jun 25]. Available from: OECD. Health at a Glance. [cited 2018 Jun]. Available from: from health-at-a-glance htm 59

60 정책동향 2018 년 12 권 4 호 HIRA 연구 건강보험심사평가원업무와관련하여 내 외부에서수행된연구결과를소개합니다. 음압격리병실설치의경제성분석 - 실물옵션 (Real Option) 적용 60

61 음압격리병실설치의경제성분석 - 실물옵션 (Real Option) 적용 김동환부연구위원건강보험심사평가원자원정책연구팀 HIRA 연구 Key Point 대부분의의료기관은신종호흡기감염병위험에대한음압격리병실의필요성을인식하고있으나, 음압격리병실설치및운영으로인한효과를파악하기어렵고, 감염병발생및유행의불확실성이크기때문에투자의사결정이어려움. 본연구에서는감염병발생및유행의불확실성이큰음압격리병실설치에대한경제성분석은기존확실성하에서분석하는기법으로는한계를가지고있기때문에실물옵션평가방법을이용하여경제성분석을시도함. 본연구에서는의료기관의관점에서상급종합병원 (800~899병상) 과종합병원 (400~499병상) 에음압격리병실설치및운영하는것에경제성이존재하는것을보였으며, 상급종합병원 (800~899병상) 이종합병원 (400~499병상) 에비해높은경제성을보임. Key Word 음압격리병실, 호흡기감염병, 메르스, 경제성분석, 실물옵션 1. 들어가며 1) 가. 21 세기신종감염병출현 2000년이후, 중증급성호흡기증후군 (Severe Acute Respiratory Syndrome, 이하 SARS), 신종인플루엔자대유행 (H1N1 Pandemic), 중동호흡기증후군 (Middle East Respiratory Syndrome, 이하 MERS) 등이전세계적으로유행하였다. 사스 (SARS) 유행으로인해 2002년 11월에서 2003년 7월까지약 29개국의 8,098명이감염되어 774명이사망하였으며, 신종인플루엔자유행으로인해 2009년 4월부터 2010년 8월까지약 136개국의 16,226명이사망한것으로보고되었다. 그리고메르스 (MERS) 는 2012년 9월에사우디아라비아에서처음발생하여 2016년 1) 이글은건강보험심사평가원에서수행된 음압격리병실설치에대한경제성분석 연구보고서내용의일부를발췌및 재구성하여작성된것이다. 61

62 정책동향 2018 년 12 권 4 호 10월까지전세계적으로감염자 1,843명, 사망자 705명이발생하였다 ( 질병관리본부, 2017). 2) 이처럼최근 20년간고위험신종감염병이지속적으로출현함에따라세계각국에서는감염병위험에대해효과적으로대비하고대응할수있도록체계적인감염관리및예방체계를구축하고, 음압시설, 감염전문인력, 전문장비등을강화하고있다. 나. 우리나라신종감염병유행과음압격리병실 우리나라는 2009년 5월부터 12월까지신종인플루엔자대유행 (pandemic) 3) 대응과정에서감염관리거점병원및병원의시설부족이부각되었으며, 이와관련해서국가지정격리병상확대설치및운영등의신종감염병대책을계획하였다 ( 보건복지부, 2010년 3월 31일보도자료 ). 그러나이러한강화대책에도불구하고 2015년 5월첫메르스환자가발생한후의료기관을통해 2차감염자가급속히확산되면서메르스에의해 186명의감염자와 38명의사망자가발생하였으며, 16,752명의메르스감염의심자가격리관찰되는등메르스확산방지에실패한것으로평가되고있다 ( 신민철, 2016). 음압격리병실은 공기감염을예방하기위하여음압을유지할수있는공조시설과환기시스템, 전실등을갖춘격리병실 로정의하고있다 ( 질병관리본부, 2011). 4)5) 음압격리병실은일반병실및비음압격리병실과달리오염된공기흐름의통제때문에공조시설및전실등의시설이추가적으로설치되어운영되어야한다. 즉, 음압격리병실을설치하기위해서는일반병실을운영할때보다설치및운영비용이높은편이며, 일반병실보다넓은면적을확보해야하기때문에면적확보의어려움이있다. 그리고음압격리병실은감염병이발생하고유행할때그편익이극대화된다. 감염병유행시기에는감염환자뿐만아니라감염의심환자도격리대상으로하기때문에음압격리병실의수요는기하급수적으로늘어날수있다. 6) 2) 2012년 9월부터 2018년 3월 15일까지 27개국에서 2,143명이발생하여 750명이사망한것으로보고되고있다 ( 질병관리본부, 2018). 발생환자대부분이중동지역과직 간접적으로연관이있으며, 사우디아라비아, 아랍에미리트등에서주로발생하고있다. 최근메르스현황을살펴보면, 2018년 1월 1일부터 3월 15일까지세계적으로 53명발생, 16명사망하였으며, 국내에서는총 68명이메르스의심환자로신고되고있다 ( 질병관리본부, 2018). 3) 신종인플루엔자 (H1N1) 는인플루엔자바이러스가변이를일으켜생긴새로운바이러스로 2009년현재전세계적으로사람에게감염을일으킨호흡기질환이었으며, 향후항원변이등에의한주기적대유행가능성이우려되고있다 ( 천병철, 2009). 4) 음압격리병실은공기감염전파가가능한환자를외부로부터격리하기위한목적으로병실또는전실의압력을외부의압력보다낮게유지함으로써내부공기및바이러스가유출되는것을방지한다 ( 이병희등, 2017). 5) 음압격리병실은공기감염균확산억제를위한환기장치및공기감염균을직접적으로제거해줄수있는고효율 (HEPA) 필터등을공조기에설치운영한다 ( 성민기, 2015). 6) 메르스의경우, 메르스감염의심환자는국가지정입원치료병상또는음압병상에서검체를체취하고유전자검사를통해메르스코로나바이러스의활동 ( 최근 ) 감염을진단함으로써확진여부가판정된다. 따라서메르스감염의심환자는메르스확진여부가결정되기전까지음압격리병실에격리되어야한다 ( 질병관리본부, 2017). 62

63 감염병발생과유행시기및유행규모등은예측이어렵고불확실성이매우높다. 따라서음압격리병실을설치하고운영함으로써가질수있는편익 ( 효과 ) 은가시적으로파악하기어려운실정이다. 즉음압격리병실은호흡기감염병이유행하지않는평상시에는그편익이없거나손실이예상되기때문에의료기관의관점에서는음압격리병실설치및운영에대한투자안이불필요한것으로받아들여질개연성이매우높은편이다. 이에본연구에서는감염병발생및유행이가지고있는불확실성을고려하기위해, 불확실성을평가하는실물옵션가치평가법을검토하여음압격리병실설치및운영에대한경제성분석을시도하였다. HIRA 연구 2. 이론적고찰 가. 경제성분석 경제성분석은투자안에대한비용 (cost) 과편익 (benefit) 을각각추정하고, 비용과편익의차이로부터경제적수익률 (economic rate of return) 을계산함으로써투자안의타당성여부를결정하는분석방법이다. 경제성분석방법으로는미래의현금흐름을현재가치로조정하여순현재가치 (Net Present Value, 이하 NPV) 를평가하는현금흐름할인법 (Discounted Cash Flow) 과미래의불확실성을반영하는실물옵션 (Real Option) 평가법이있다. 실물옵션평가법으로추정되는실물옵션의가치가반영된순현재가치는현금흐름할인법에의해추정되는순현재가치와실물옵션의가치로구성된다 ( 조동욱과임종인, 2012). 7) 현금흐름할인법은모든투자안에대한명확하고일관성있는기준을가지며, 화폐의시간가치와위험구조를반영하고있어설명이용이하고이해가쉽다는장점이있다 (Galvis and Bravo, 2008). 그러나현금흐름할인법만고려하는경우에는투자안에영향을미치는변수들이투자시점에이미확정되어있으며, 이는미래에도고정된다는가정이전제된다. 반면, 실물옵션은투자시점에는알수없는상황들이미래에변동이가능하고, 변동된상황에따라투자결정이변경될수있다. 따라서실물옵션평가법은현금흐름할인법만을이용하여추정하는것보다미래의성장기회의유연성 (flexibility) 을고려할수있다는점에서장점을가진다. 7) 실물옵션평가법은금융자산을대상으로하는옵션가치평가방법론을응용한방법론이다. 63

64 정책동향 2018 년 12 권 4 호 나. 현금흐름할인법을이용한순현재가치추정 일반적으로음압격리병실투자비용은초기시점에공사비용과공사에따른기회비용, 그리고설치완료후운영비용형태로발생한다. 그리고이로인한투자효과는신종감염병이유행하지않는평상시에병실운영에따른현금유입 ( 또는현금유출 ) 과신종감염병이유행할때나타나는현금유입 ( 또는비용절감 ) 의형태로발생한다. 이때비용발생과투자효과의발생시점차이는현금흐름법을이용하여각시점의시간의가치를고려하여현재시점의가치를추정한다. 그리고비용과투자효과의현재가치의차이로부터순현재가치 (NPV) 가추정된다. 순현재가치는다음과같이구할수있다. NPV= 투자비용의현재가치 투자효과의현재가치 NPV = n t = 1 X t (1 + r) t 여기에서 X t 는투자안의순현금흐름을나타내고, r 은할인율을나타낸다. 다. 실물옵션 실물옵션은 Myers(1977) 에의해처음제안되었으며금융옵션개념에기초하고있다. 옵션 (option) 이란미리정해진기간 ( 만기 ) 동안정해진가격 ( 행사가격 ) 으로특정자산 ( 기초자산 ) 을사거나팔수있는권리가부여된자산을말한다. 옵션은그옵션의보유자에게미래만기일이도래하였을때, 이에상응하는의무없이권리만을제공하는자산 (asset) 이다. 만일, 투자하기좋은환경이발생한다면, 옵션의보유자는보유옵션에대한행사가격 (strike price) 만큼투자함으로써옵션을실행할수있다. 옵션은권리의종류에따라콜옵션 (Call Option) 과풋옵션 (Put Option) 으로구분하며, 권리행사가가능한시기에따라유럽형옵션 (European Opton) 과미국형옵션 (American Option) 옵션으로구분한다. 콜옵션은사는권리이며, 풋옵션은파는권리이다. 그리고유럽형옵션은만기일에만권리를행사할수있는옵션이며, 미국형옵션은만기일이전에언제든지권리를행사할수있는옵션을말한다. 옵션의가치를설명하는이론은연속시간 (continuous time) 을따르는블랙-숄즈 (Black- Sholes) 모형과이산시간 (discrete time) 을따르는이항옵션가격결정모형 (Binomial Options Pricing Model) 등으로구분할수있다. 64

65 블랙 - 숄즈모형은다음과같이구할수있다 (Hull, 1997). 콜옵션가격식은아래와같다. C = S N(d 1 ) E N(d 2 ) e R f T In ( E S ) + ( R f + σ 2 2 ) T d 1 = σ In ( S E ) + ( R f + σ 2 2 ) T d 2 = = d 1 σ σ HIRA 연구 C = Price of Call Option, e = Natural Logarithm = E = Exercise Price, Rf=Risk Free Rate T = Maturity ln(s/e) = Natural Logarithm of (S/E) σ 2 = Annual Distribution of Stock Price Earning Ration N(d) = Cumulative Probability of d(standard normal deviate) 풋옵션가격의식은아래와같다. P = E [ 1 N(d 2 ) ] S [ 1 N(d 1 ) ] e R f T 여기에서 C는콜옵션의이론가격을 P는풋옵션의이론가격을나타낸다. N( ) 는표준정규분포의누적확률, σ는기초자산 (S) 의변동성, X는옵션행사가격, T-t는잔존일수를나타낸다. N(d1) 는주가변화에대한콜옵션의가격민감도를나타내며, -[1-N(d1)] 은주가변화에대한풋옵션가격의민감도를나타내는값으로이해할수있다. 이항옵션가격결정모형은 Cox et al. (1979) 에의해서제시된모형으로간단한수학적기법으로설명된다. 이항모션가격결정모형은다음의가정에기초한다. 1기초자산의미래가격은이항분포를따르며, 기초자산의가격은매기간일정률로상승하거나하락하며, 상승확률과하락확률은일정하다. 2기초자산의거래시장과옵션시장은완전시장 (perfect market) 8) 8) 완전시장이란, 세금및거래비용이없고자산이무한히분할가능한시장을의미한다. 또한모든투자자가가격순응자 (price taker) 이며필요한정보는누구나아무런대가없이얻을수있는시장이다. 65

66 정책동향 2018 년 12 권 4 호 이며, 차익거래 (arbitrage transaction) 9) 의기회가존재하지않는다는가정이다 ( 조동욱과임종 인, 2012). 이항옵션가격결정모형의가정에의하면 1 기간동안의기초자산의가격은다음과같다. 현재 S0 1기간후 S0u 확률 : q S0d 확률 : 1-q 주 : 현재의편익을 S0, 1 기간동안의 (1+S0 상승률 ) 을 u, (1+S0 하락률 ) 을 d 라함. 특정자산을기초자산으로하고, 만기가 1 년, 행사가격이 E 인콜옵션 (Call Option) 의가 치는다음과같이표현될수있다. 현재 C0 1 기간후 Max[0, S0u-E] Max[0, S0d-E] 주 : 현재의콜옵션가치를 C0, 편익이상승하면 1 기간후콜옵션 (Cu) 의가치는 Max[0, S0u-E] 가되고, 편익이하락하면 1 기간후콜옵션 (Cd) 의가치는 Max[0, S0d-E] 가됨. 위험중립확률 (risk-neutral probability) 또는헷지확률 (hedge probability) 10) 은기초자산의기대수익률이무위험이자율 (Rf) 와같아지도록해주는기초자산의상승확률을의미하는값이다. 11) 기초자산의상승확률 (q) 과는다른값이다. 위험중립확률을 p라고할때, 다음식으로표현된다. P u + (1 p)d = r p = r u d d r 은기초자산의상승률이며, d 는기초자산의하락률이다. 콜옵션의균형가격은위험중 립확률을자산의상승확률로해서구한만기일 (1 기간후 ) 의콜옵션의기대가치를무위험이 자율로할인한현재가치가된다. 9) 차익거래란, 수익과위험이동일한두자산이시장에서서로다른가격으로거래되고있을경우, 과대평가된자산을매각하고과소평가된자산을매입함으로써추가자금이나위험을전혀부담하지않고두자산의가격차이만큼이익을얻는거래유형을말한다. 10) 헷지 (hedge) 란위험을감소시키거나제거하는효과를의미하며, 헷지확률 (hedge probability) 은위험이없는확률이다. 11) 위험중립세상에서는모든금융자산은무위험이자율과동일한기대수익률을가진다. 66

67 라. 실물옵션평가법적용연구사례 실물옵션적용연구들을살펴보면, 다음과같이다양한분야에서적용되고있다. 조동 욱과임종인 (2012) 의연구는정보보호투자에대한투자분석시실물옵션평가기법을활용하 는방법을적용함으로써, 미래의불확실성에보다유연하고합리적인결론을도출해낼수 있다는것을보여주었다. 12) 박정희 (2013) 의연구는무기체계연구개발사업에대한가치평가에실물옵션평가기법을적용함으로써실물옵션이무기체계연구개발사업에대한의사결정에효과적으로활용될수있음을보여주었다. 13) 강동진등 (2012) 의연구는공공재성격의도로사업에대한경제성평가를수행하였다. 이연구에서는공공의부가가치및교통량에대한미래불확실성에대한가치를반영또는의사결정에대한유연성을고려하기위해실물옵션기법적용이제안되었다. 김성민과권용장 (2007) 은운송사업분야에실물옵션을적용하여고속전철의투자가치를분석하였으며, 황두건과이기환 (2007) 은여객부두건설투자평가에실물옵션을적용하였다. 이상의연구들은미래의불확실성이높은안에대해실물옵션을적용하여경제성분석을수행하고있다는공통점을가지고있다. 본연구의음압격리병실에대한설치투자안은호흡기감염병이발생및유행하기전에는비용만들어갈수있고호흡기감염병발생의불확실성이높다. 따라서음압격리병실설치및운영에대한투자안에대한경제성분석에실물옵션평가법을적용하는것이적절하다고판단된다. HIRA 연구 3. 음압격리병실경제성분석 가. 경제성분석방법 1) 분석관점 본연구는의료기관관점에서음압격리병실설치에대한경제성분석을수행하였다. 2) 분석대상기간 감염병발생및확산 ( 유행 ) 주기 음압격리병실의내용연수 (service life, useful life) 는 20~30 년이며, 본연구에서는 20 년 을기본분석대상기간으로설정한다. 분석대상기간이길어지는것은그만큼불확실성도 12) 정보보호투자는생산설비처럼미래의매출액증대에직접적으로영향을미치는투자안이아니며, 실제로침해사고가발생하기전에는기업으로서는불필요한투자로의사결정될수있는개연성이매우큰투자안이다. 13) 무기체계연구개발사업은막대한예산과장기간의투자가필요하고, 기술의위험이높고무기체계적용의불확실성을가지며, 다단계의사결정이필요하다는점에서실물옵션평가방법이적합한것으로나타났다. 67

68 정책동향 2018 년 12 권 4 호 높아진다는의미와같으며, 실물옵션의가치는분석대상기간이길어질수록증가하는특성을가진다. 따라서본연구에서는음압격리병실의내용연수를최단기간을설정함으로써보수적으로접근하고자하였다. 감염병발생및확산주기는최근신종감염병발생주기가 6년임을고려하여 20년동안 3회발생을기본적용하였으며, 20년동안 2회발생, 20년동안 1회발생에대해단계적으로민감도분석을수행하였다. 3) 분석대상기관 의료법시행규칙 ( 시행 ) 제4조제1항에는 300병상이상인종합병원은 2018년 12월 31일까지보건복지부장관이정하는기준에따라전실및음압시설등을갖춘 1인음압격리병실을 1개이상설치하되, 300병상을기준으로 100병상초과할때마다 1개의음압격리병실을추가로설치하여야한다. 14) 본연구는유사한의료기관을대상으로음압격리병실이설치된의료기관그룹과음압격리병실이설치되어있지않은의료기관그룹을구분하여비교하였다. 본연구에서는상급종합병원의경우 800병상이상 900병상미만을, 종합병원의경우 400병상이상 500병상미만을분석대상으로선정하였다. 15) 상급종합병원의경우 800병상이상 900병상미만의기관점유율 (32.6%, 14개소 ) 이가장높았다. 종합병원의경우에는 200병상이상 300병상미만의기관점유율 (41.9%, 104개소 ) 로가장높았으나, 의무설치대상기본규모에포함되지않아대상에서제외하였다. 그리고음압격리병실의무설치를위한기본병상규모중병상축소로의무설치대상기관에서제외될수있음을고려하여종합병원분석대상을 400병상이상 500병상미만 (6.5%, 16개소 ) 으로선정하였다. ( 표 1) 종별및규모별경제성분석분석대상기관수 상급종합병원 800 병상이상 900 병상미만 (A) 종합병원 400 병상이상 500 병상미만 (B) 음압격리병실있음 음압격리병실없음 음압격리병실있음 음압격리병실없음 기관수 5 개소 9 개소 6 개소 16 개소 주 : 2014 년병상수 14) 다만, 중환자실에음압격리병실을설치한경우에는입원실에설치한것으로인정하고있다. 의료법시행규칙별표4의 2호카목은중환자실에는보건복지부장관이정하는기준에따라병상 10개당 1개이상의격리병실또는음압격리병실을설치하여야하고, 이때음압격리병실은최소 1개이상설치하는것을명시하고있다. 중환자실음압격리병실설치기준은 2021년 12월 31일까지충족해야한다. 15) 상급종합병원의지정기준 에는상급종합병원은 500병상마다국가지정음압격리병실수준의음압격리병실 1개씩을의무설치하여야한다. 68

69 4) 실물옵션의가치결정요인 16) 기초자산의가격 (S) 은음압격리병실의만기일까지의총편익으로적용하였다. 현재의편익이높을수록실물옵션 ( 콜옵션 ) 의가치가상승하는데이는현재편익이높을수록만기시점의편익이투자금보다높을확률이크기때문이다. 민감도분석시편익추정치가감소하는것을고려하였다. 행사가격 (X) 은만기시점까지의음압격리병실에대한설치및운영비용등의총투자금액이다. 투자금이낮을수록실물옵션 ( 콜옵션 ) 의가치가상승하는데, 이는투자금이낮을수록만기일까지의총투자금액보다만기일까지의총편익이높을확률이크기때문이다. 따라서민감도분석시비용추정치가증가하는것을고려하였다. 기초자산의변동성 (σ2) 은음압격리병실의총편익의변동성으로적용하였다. 편익의가치또는수익률의분산이클수록실물옵션 ( 콜옵션 ) 의가치는상승한다. 분산이크다는것은편익의변동성이크다는것으로수익이더커지기때문이다. 따라서민감도분석시편익의변동성이감소하는것을고려하였다. 만기 (t) 는옵션을행사하는시점이며, 경제성분석평가기간인음압격리병실내용연수를적용하였다. 만기가길수록실물옵션 ( 콜옵션 ) 의가치는상승하는데, 이는만기가길수록기초자산의가격변동가능성이커지고이에따라상승가능성도커지기때문이다. 따라서음압격리병실의내용연수 20~30년에서최단기연수를적용하였다. 무위험이자율 (Rf) 은 2.5% 을적용하였다. 무위험이자율이상승하면만기시점까지의행사가격 ( 총투자금액 ) 의현재가치가감소하여실질적인행사가격 ( 총투자금액 ) 의인하효과를가져오기때문에실물옵션 ( 콜옵션 ) 의가치가상승한다. 2017년현재시점의금리상승을고려해서민감도분석시무위험이자율이증가하는것을고려하였다. HIRA 연구 나. 비용과편익 1) 비용본연구에서는투자비용으로음압격리병실설치비용과운영비용, 음압격리병실설치기간동안의기회비용을포함하며, 감염병유행시의료인력추가투입비용을구분하여적용하였다. 첫째, 음압격리병실설치비용은격리병실, 전실, 화장실을 1세트 (set) 및별도공간에공조시설을설치하는비용이다. 17) 둘째, 음압격리병실운영비용은음압공조시설및냉난방시 16) 실물옵션가치결정요인의내용은콜옵션을기준으로기술하였다. 17) 국가지정음압격리병실의경우음압격리구역구성 ( 음압격리구역, 음압격리병실 1인실설치, 천정 (2.4m), 출입구 ( 유효폭 1.2m이상 ) 적정치수확보등 ), 기밀 ( 밀폐 ) 구조, 재료, 출입문및창문등에대한기준이공통사항으로명시되어있으며, 예비용배기팬, 배기구위치기준, UPS와비상발전기등의기준과시설사항 ( 음압격리병실, 내부복도, 폐기물 ( 오물 ) 처리실, 탈의실, 장비보관실, 간호스테이션등의개별요소별세부기준과기계설비와전기통신설비등의기준이명시되어있다. 69

70 정책동향 2018 년 12 권 4 호 설운영에따른비용과필터교체 ( 프리필터및헤파필터 ) 및청정도점검등의비용과음압격리병실감염관리교육등기타운영비용을포함하는비용이다. 셋째, 음압격리병실설치기간동안의비용은기존의일반병실을음압격리병실로교체할때발생하는기회비용으로음압격리병실설치를위한공사기간인 70일을적용하였다. 넷째, 감염병유행시음압격리병실에의료인력이추가투입되는비용을포함하였다. 18) 국가지정음압격리병실은일반음압격리병실에비해공간의단계및시설의건립조건이더엄격하게적용되기때문에 ( 질병관리본부, 2011), 시설설치비가일반음압격리실에비해높게요구된다. ( 표 2) 음압격리병실설치비용 No 음압격리병실총설치개수 일반음압격리병실병상당평균설치비용 국가지정읍압격리병실수준병상당평균설치비용 1 1 개 2 억 5 천만원 2 2 개 2 억 3 천만원 3 3~5 개 2 억원 3 억 1 천만원 4 6~9 개 1 억 7 천만원 주 : 1) 국가지정음압격리병실의경우국가예산결정에따라동일하게지원되는것으로가정함. 2) 전문가자문을통해조사된일반음압격리병실설치비용은, 1 개병상설치시병상당평균 2 억 2 천만원, 2 개병상설치시병상당평균 2 억원, 3 개병상설치시병상당평균 1 억 8 천만원, 4 개병상설치시병상당평균 1 억 5 천만원수준이었음. 3) 음압격리병실확충사업예산사업의단가와철거비용을고려하였음. ( 표 3) 음압격리병실병상당운영비용 분류최소기준국가지정음압격리병상수준 전기료 ( 공조시설및냉 난방 ) 600 만원 2,000 만원 필터교환 360 만원 1,200 만원 기타운영비 270 만원 900 만원 합계 1,230 만원 4,100 만원 주 : 1) 국가지정음압격리병실배당예산의 30% 수준을최소기준으로설정. 2) 의료기관현장방문을통해선별적으로확인한결과, 상급종합병원임에도불구하고실제운영비용이본연구에서정하고있는최소기준보다낮은경우도많았음. 본연구에서는음압격리병실운영에대한실무자인식차이가많아실제파악된운영비용보다높은국가지정병상운영비용의 30% 를최소기준으로가정하여보수적으로반영함. 3) 국가지정음압격리병실운영비용은국가에서지원됨. 18) 감염병유행시의사및간호사가평상시의 2 배증원되는것을가정하였으며, 증원기간은 2015 년메르스유행기간을 고려하여 3 개월로가정하였다. 추정값은개별의료기관의입원진료비를기초로산출하였다. 70

71 ( 표 4) 음압격리병실초기설치공사에따른병상당기회비용 분류 상급종합병원 800~899병상규모 종합병원 400~499병상규모 기회비용 1) 1억 640만원 2,131만원 일평균입원진료비 1,520천원 304천원 공사기간 70일 70일 주 : 1) i 의료기관의입원진료비기회비용 = i 의료기관병상가동률 i 의료기관일평균병상당입원진료비 공사기간 (70 일가정 ) ( 표 5) 감염병유행시의료인력병상당평균추가투입비용추정값 HIRA 연구 구분류 상급종합병원 (800~899병상) 종합병원 (400~499병상) 의사 10,185천원 6,100천원 간호사 6,366천원 3,812천원 주 : 2014년기준이며, 2016년기준으로조정하여적용함. 2) 편익본연구에서는편익을음압격리병실운영에따른순편익과감염병발생및유행시발생하는손실비용감소편익을포함하였다. 순편익은음압격리병실을운영하는것이일반병실을운영하는것보다편익이더클때발생하고, 손실비용감소편익은감염병발생및유행시음압격리병실설치및운영을통해서예방될수있는편익이다. 19) 본연구에서는유사한특성을가진의료기관을대상으로음압격리병실운영여부에따른병상운영에따른단위병상당월평균입원진료비의차이로부터음압격리병실운영에따른순편익을산출하였다. 월별순편익 = n i = 1 NPSi n m Sj j = 1 m 단, NPS i = 음압격리병실이있는 i의료기관의단위병상당월평균입원진료비 S i = 음압격리병실이없는 j의료기관의단위병상당월평균입원진료비 n = 음압격리병실이있는의료기관수 m = 음압격리병실이없는의료기관수 19) 본연구에서는메르스유행시손실금액을음압격리병실손실비용감소편익으로적용하였다. 메르스유행시월평 균진료비대비상급병원은 2015 년 5 월 8% 감소, 6 월 15.5% 감소하였으며, 종합병원은 2015 년 5 월 1.4% 감소, 6 월 8.5% 감소하였다. 71

72 정책동향 2018 년 12 권 4 호 편익산출을위한음압격리병실의단위병상당입원진료비추정은 ( 표 6) 과같이추정하였다. 본연구에서는단위병상당입원진료비추정시, 해당의료기관별감염병발생내용과병상가동률등을반영하였다. 그리고감염병환자가없는경우 ( 평상시 ) 에는일반입원환자의음압격리병실입원이가능한것으로가정하였다. 단, 해당의료기관의전체병상가동률은초과하지않는것으로보았다. ( 표 6) 음압격리병실단위병상당입원진료비추정 항목 산식 음압격리병실병상가동률 감염병환자의월간총입원일수 / ( 음압격리병실의무설치개수 월일수 ) 음압격리병실입원진료비 감염병입원진료비 비감염입원진료비 병상가동률충족여부 의무설치음압격리병실 1 실당 ( 병상당 ) 입원진료비 감염병입원진료비 + 병상가동률충족여부 비감염병입원진료비 감염병일평균입원진료비 음압격리병실병상가동률 음압격리병실의무설치개수 월일수 ( 병원전체병상가동률 - 음압격리병실병상가동률 ) 비감염병일평균입원진료비 음압격리병실의무설치개수 월일수 if 음압격리병실병상가동률 병원병상가동률 then 0 또는 if 음압격리병실병상가동률 < 병원병상가동률 then 1 음압격리병실입원진료비 / 의무설치개수 3) 편익의변동성추정본연구에서는실물옵션의가치추정을위해서편익의월간수익률과수익률의변동성을추정하여적용하였다. 편익의월간수익률은다음과같이계산할수있으며, 일반적으로과거의편익변화를토대로역사적변동성을계산한다. (B i,t-1 + B i,t ) x i,t = In ( B i,t-1 ) 단, x i,t = i 기업의 t 시점의수익률, B i,t = i 기업의 t 시점의편익 σ = n i = 1 (x i - m) 2 n 1 단, σ: T 시점의역사적변동 n: n 개월의자료 x i : i 시점의수익률 m: 수익률의평균 72

73 4. 분석결과 가. 경제성분석결과 20년동안신종감염병이 3회발생하고, 무위험이자율 2.5% 및수가인상율 1.5% 를가정하여실물옵션평가법으로음압격리병실설치에대한경제성분석을수행한결과, 상급종합병원 (800~899병상) 과종합병원 (400~499병상) 모두실물옵션가치를반영한순현재가치 (NPV) 가 0보다큰결과를보여음압격리병실설치투자안에경제성이있는것으로나타났다. HIRA 연구 ( 표 7) 음압격리병실설치에대한경제성분석결과 ( 단위 : 백만원 ) 항목 상급종합병원 (800~899) 종합병원 (400~499) 1. 운영편익 ( 순편익 ) 편익 2. 감염병확산 ( 유행 ) 시운영편익 1, 소계 2, 설치비용 설치기회비용 (70 일가정 ) 비용 3. 기본운영비용 운영비용 ( 순비용 ) 감염병확산 ( 유행 ) 시의료인력증원비용 소계 1, 편익 - 비용 1, 실물옵션가치 1, 실물옵션가치반영순현재가치 (NPV) 2, 주 : 1) 진료비에기초한비용과편익은비급여본인부담부분이포함되었다. 종합병원급이상요양기관비급여본인부담은 2014 년기준전체 19.6%, 입원 19.4%, 외래 19.8% 을적용함 ( 국민건강보험공단 년진료비실태조사 ). 2) 본분석대상이되는상급종합병원 (800~899 병상 ) 과종합병원 (400~499 병상 ) 에서는순비용이아닌순편익이산출됨. 나. 민감도분석결과 본연구에서추정된실물옵션가치가반영된순현재가치 (NPV) 가기본가정 ( 감염병발생횟수, 무위험이자율등 ) 및추정치 ( 편익, 비용, 편익변동성등 ) 의변동에따라달라지는정도를분석하였다. 기본가정의경우, 감염병횟수가감소할때와무위험이자율이단계별로증가하는경우를살펴보았으며, 편익추정치는단계별로감소시키고, 비용추정치는단계별로증가시키고, 편익변동성추정치는단계별로감소시켰다. 이러한민감도분석방향은추정되는실물 73

74 정책동향 2018 년 12 권 4 호 옵션가치가반영된순현재가치 (NPV) 가감소하는요인을살펴보는것으로보수적관점으로접근하였다. 상급종합병원 (800~899병상) 과종합병원 (400~499병상) 경제성분석에대한민감도분석결과감염병발생횟수의가정이가장큰영향을미치는것으로나타났으며, 그뒤를이어편익추정값, 비용추정값, 무위험이자율이뒤를이었다. 편익변동성추정값은상대적으로실물옵션가치가반영된순현재가치 (NPV) 에미치는영향이작았다. 상급종합병원 (800~899병상) 은민감도분석항목별수준들이모두경제성이있는범위에위치하고있는것으로나타났으나, 종합병원 (400~499병상) 은민감도분석항목의수준에따라경제성이없는범위의값이관찰되기도하였다. 민감도분석 ( 기본가정순현재가치추정치기준 ) 감염병발생횟수 (1 회씩감소, 3 회 1 회 ) 편익추정값 (10%p 씩감소, 100% 70%) 비용추정값 (10%p 씩증가, 100% 130%) 무위험이자율 (20bp 씩증가, 2.5% 3.5%) 편익변동성추정값 (10%p 씩감소, 100% 50%) ( 단위 : %) [ 그림 1] 상급종합병원 (800~899 병상 ) 음압격리병실경제성분석에대한민감도분석결과 민감도분석 ( 기본가정순현재가치추정치기준 ) 감염병발생횟수 (1 회씩감소, 3 회 1 회 ) 편익추정값 (10%p 씩감소, 100% 70%) 비용추정값 (10%p 씩증가, 100% 130%) 무위험이자율 (20bp 씩증가, 2.5% 3.5%) 편익변동성추정값 (10%p 씩감소, 100% 50%) ( 단위 : %) [ 그림 2] 종합병원 (400~499 병상 ) 음압격리병실경제성분석에대한민감도분석결과 74

75 5. 나가며 본연구는음압격리병실설치에대한경제성분석에실물옵션을적용한연구이다. 음압 격리병실설치투자안은투자초기시점부터고액의투자비용및기회비용이발생하는반면 투자로인한편익발생시기와규모에대한불확실성이매우높아서평가가어렵다는특성 이있다. 실물옵션은미래의불확실성을유연하게반영한다는장점을가지고있다. 이에 본연구에서는음압격리병실에대한경제성분석의방법으로실물옵션을적용하는것을시 도하였다. HIRA 연구 실물옵션을적용하여음압격리병실의경제성을분석한결과, 상급종합병원 (800~899병상 ) 과종합병원 (400~499병상) 에서음압격리병실을설치및운영하는투자안은경제성이있는것으로나타났다. 또한병상규모가커서더많은음압격리병실을설치해야하는상급종합병원 (800~899병상) 이종합병원 (400~499병상) 에비해더높은경제성을보였다. 본연구에서전제하고있는기본가정및추정치들에대한민감도분석을실시한결과, 상급종합병원 (800~899병상) 은가정수준의변화에도경제성이존재하였으나, 종합병원 (400~499병상) 의경우에는감염병발생횟수가감소하거나, 편익추정값이 70% 로줄거나, 비용추정값이 30% 증가한경우에는경제성이없을가능성이관찰되었다. 종합병원 (400~499병상) 은상급종합병원 (800~899병상) 에비해기본적인단위병상당입원진료비가낮은수준이며 ( 절대적으로작은편익 ), 종합병원 (400~499병상) 은설치해야하는음압격리병실설치개수가단위설치비용이감소하는 ( 규모의경제가발생하는 ) 규모에해당되지않는다는 ( 높은단위설치비용 ) 특성이있다. 이러한특성은실물옵션가치가반영된순현재가치 (NPV) 가상급종합병원 (800~899병상) 이종합병원 (400~499병상) 에비해 11.3배의차이의결과로나타났다. 그러나메르스사태때규모가작은병원에서병원전체폐쇄및격리되었던점을고려한다면, 종합병원 (400~499병상) 은상급종합병원 (800~899병상) 에비해감염병확산에따른병원전체폐쇄및격리가요구될가능성이높을수있다. 본연구에서는병원전체폐쇄가능성을고려하지않았으며, 이를고려한다면종합병원 (400~499병상) 의음압격리병실설치및운영에대한순현재가치 (NPV) 가높아질수있다. 음압격리병실의편익이가지는특성은감염병발생과유행이사전에예방이되는경우에는가시적으로측정되기어려움을가지고있다. 20) 이로인해음압격리병실에대한편익추정에대한한계점은실물옵션가치평가법을이용한본연구에서도한계점으로지적될수있다. 그럼에도불구하고본연구에서는미래의불확실성에대한가치를평가하여경제성 20) 본연구에서는음압격리병실의절대부족으로감염대응실패사례로평가되는메르스사태시발생했던의료기관손실 부분을향후감염발생시음압격리병실설치및운영으로인해예방할수있는편익으로가정하여평가에적용하였다. 75

76 정책동향 2018 년 12 권 4 호 분석에반영하는시도를했다는점에서연구의의의를찾을수있을것이다. 본연구는음압격리병실설치에대한경제성분석을통해투자의사결정의어려움을일부해소함으로써의료기관의감염예방및관리시스템인프라구축에기여할것으로예상된다. 참고문헌 강동진, 송병록, 노정현. 실물옵션기법을이용한도로사업의경제성평가. 국토연구. 2012;72권 : 김명희, 이기환. 실물옵션을이용한항만배후단지의가치평가 : 부산신항배후단지사례. 한국항만경제학회지, 2012;28(3): 김성민, 권용장. 실물옵션을활용한 G7 한국형고속전철의다이나믹가치평가, 한국철도학회논문집. 2007;10(2): 박정희. 실물옵션을활용한무기체계연구개발사업가치평가방안연구 ( 이항옵션가격결정모형을중심으로 ). 광운대학교박사학위논문 성민기. MERS로보는병원의공조방식과감염제어. 대한설비공학회설비저널. 2015;44(8): 신민철. 메르스감사를통해본국가방역체계. 감사원. 감사. 2016;130: 이병희, 윤진하, 윤충식, 이기영, 민경복, 여명석등. 공기감염균확산방지를위한국내 외음압격리병실시설기준비교분석. 한국건축친환경설비학회. 2017;11(2):1-13. 조동욱, 임종인. 정보보호투자와실물옵션. 정보처리학회논문지 / 컴퓨터및통신시스템. 2012;1(3): 질병관리본부. 국내외메르스발생동향 (18년 11호 ). 질병관리본부 질병관리본부. 질병정보. 질병관리본부. 2017메르스 [MERS] 대응지침. 질병관리본부 천병철. 신종인플루엔자 H1N1 대유행의역학, 가정의학회지. 2009;30(11): 황두건, 이기환. 실물옵션과항만개발의경제성평가. 해운물류연구. 2007;55(0): Cox, J.C., Ross, S. A.; Rubinstein, M.. Option pricing: A simplified approach. Journal of Financial Economics. 1979;7(3): Galvis, F. and Bravo, O.. Dynamic Decision Trees as an Alternative for Real Options Valuation. SPE Annual Technical Conference and Exhibition Hull. John C.. Options, Futures, and Other Derivatives. Prentice Hall Myers, S. C.. Determinants of corporate borrowing. Journal of Financial Economics. 1977; 5:

77 진료경향분석 건강보험심사평가원이정기적으로수행하는 의료이용및진료비에관한분석내용을소개합니다. 치매질환진료경향분석 진료경향분석 77

78 정책동향 2018 년 12 권 4 호 치매질환진료경향분석 정명후통계관리원건강보험심사평가원빅데이터부 Key Point 2017년치매질환은전체질환중요양급여비용총액 1위를기록하였음. 따라서, 본분석에서는 년총 11년간의치매질환진료경향분석을시행하였으며, 이를통해치매질환의진료특성을파악하고자함. Key Word 치매질환진료경향, 알츠하이머성치매질환, 노인치매질환, 치매질환진료비 1. 들어가며 치매란, 뇌기능이손상되어인지기능이저하되고이로인해일상생활에지장이있는상태를일컫는다. 건강보험심사평가원이제공하고있는보건의료빅데이터개방서비스중 2017년다빈도질병통계 에따르면, 치매질환중알츠하이머성치매는 2017년전체질병중요양급여비용총액 1위를차지하며, 2위질환인뇌경색증진료비의약 1.4배에달하는것으로나타났다. 1) 또한알츠하이머성치매질환수진자수 98,630명 (2007년) 543,406명 (2016년), 진료건수 470,853건 (2007년) 3,716,015건 (2016년) 으로 10년동안각각약 5.5 배, 7.9배증가하며가파른상승추세를보이고있다 [ 그림 1]. 1) 2017 년다빈도질병통계, 진료비 - 알츠하이머성치매 (1,375,842,185 천원 ), 뇌경색증 (969,711,403 천원 ) 78

79 알츠하이머성치매수진자수 단위 ( 명 ) 700,000 단위 ( 억원 ) 30, , , , , , ,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, ( 년도 ) - [ 그림 1] 년알츠하이머성치매수진자수및진료비 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 진료경향분석 이는고령화사회를넘어초고령화사회로접어든대한민국인구구조 [ 그림 2] 의변화와 함께건강보험재정에위협이되고있으며, 그로인해치매질환에대한다방면의연구가 필요하다. 0 세 -14 세 15 세 -64 세 65 세이상 65 세이상인구비율 단위 ( 명 ) 60,000,000 단위 ( 명 ) 15.00% 50,000,000 40,000, % 30,000, % 20,000, % 10,000, % ( 년도 ) 5.00% 자료 : 연령별추계인구, 통계청. [ 그림 2] 년연령별추계인구 따라서본분석에서는 2007 년부터 2017 년까지의알츠하이머성치매뿐만아니라치매 질환전체에대한연령별 성별동향을살펴진료경향을파악하고자한다. 79

80 정책동향 2018 년 12 권 4 호 2. 분석자료및방법 분석자료는건강보험심사평가원의요양급여비용청구자료중 2018년 3월까지의심사결정분을바탕으로, 진료개시일기준 2007년 1월부터 2017년 12월까지총 11년치의자료를이용하였다. 치매질환 은주 부상병기준알츠하이머병에서의치매 (F00), 혈관성치매 (F01), 달리분류된기타질환에서의치매 (F02) 상세불명의치매 (F03) 로정의하였다. 치매질환환자들의진료경향을파악하기위해성 연령별수진자수, 진료비, 진료건수등을산출하였다 ( 표 1). ( 표 1) 자료산출기준 분석관점 심사결정년월 진료개시년월 2007 년 01 월 ~ 2018 년 03 월 2007 년 01 월 ~ 2017 년 12 월 F00 알츠하이머병에서의치매 상병코드 ( 주 부상병기준 ) 치매질환 F01 F02 혈관성치매 달리분류된기타질환에서의치매 자료 : 2017 년질병 행위통계산출내역표준안내서, 건강보험심사평가원. F03 상세불명의치매 3. 분석결과 가. 연도별진료일반현황 치매질환의 2007년부터 2017년, 총 11년간진료경향을살펴본결과, 치매질환의수진자는 196,725명 (2007년) 711,434명 (2017년) 으로약 3.6배증가하였으며진료건수역시약 5.5배 ( 건 5,019,701건 ) 증가하며비슷한추세를보였다. 특히치매질환진료비는동일기간동안 7.3배증가하며 (3,965억 29,226억 ) 전체진료비증가폭을훨씬앞지르는경향을보였다 [ 그림 3]. 2) 2) 2007 년대비 2017 년전체진료비약 3.4 배증가 (267,377 억 893,956 억 ) 80

81 치매질환수진자수 치매질환진료비 단위 ( 명 ) 800, , , , , , , ,000 - 단위 ( 억원 ) 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, ( 년도 ) [ 그림 3] 년치매질환수진자수및진료비 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 진료경향분석 ( 표 2) 년치매질환연령별진료현황및전년대비증가율 연령구분 2007 년 2009 년 2011 년 2013 년 2015 년 2017 년 수진자수 ( 명 ) 156,488 (-) 258,647 (65) 361,943 (39) 468,895 (29) 570,529 (21) 666,918 (16) 65 세이상 진료건수 ( 건 ) 782,066 (-) 1,447,053 (85) 2,189,958 (51) 3,145,101 (43) 3,954,898 (25) 4,767,179 (20) 진료비 ( 억원 ) 3,623.0 (-) 7,137.4 (97) 11,630.9 (62) 16,873.3 (45) 22,430.4 (32) 27,789.0 (23) 수진자수 ( 명 ) 196,725 (-) 307,976 (56) 399,659 (29) 510,483 (27) 614,229 (20) 711,434 (15) 전체 진료건수 ( 건 ) 918,782 (-) 1,656,267 (80) 2,365,483 (42) 3,358,680 (41) 4,188,280 (24) 5,019,701 (19) 진료비 ( 억원 ) 3,965.4 (-) 7,769.6 (95) 12,520.6 (61) 17,964.6 (43) 23,713.0 (31) 29,226.3 (23) 주 : ( ) 는전년대비증가율 (%) 임. 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 65세이상의치매질환의진료경향은치매질환수진자 156,488명 (2007년) 666,918명 (2017년), 진료건수 782,066건 (2007년) 4,767,179건 (2017년) 으로각각약 4.2배, 6.1배증가하였다. 이는동일기간전체연령치매질환증가분수진자수 (3.6배), 진료건수 (5.5배) 보다높아전체연령보다 65세이상연령에서의상승률이더큰것을알수있다. 또한, 2017년에는치매질환전체진료비중 65세이상수진자의진료비가약 95% 를차지하고있어치매질환진료비의대부분이 65세이상연령에서발생하고있는것으로나타났다 [ 그림 4]. 81

82 정책동향 2018 년 12 권 4 호 64 세이하 65 세이상 65 세이상진료비점유율 단위 ( 억원 ) 35,000 단위 (%) 100.0% 30,000 25,000 20,000 15, % 92.0% 91.9% 92.4% 92.9% 93.4% 93.9% 94.3% 94.6% 94.8% 95.1% 95.0% 10, % 5, % ( 년도 ) [ 그림 4] 년연령별치매질환수진자수및진료비 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 치매질환을성별로살펴보면, 2017 년치매질환자 711,434 명중여성환자가 69.7% (496,072 명 ) 을차지하였다. 치매여성수진자비율은 11 년간약 4% 상승하며꾸준히증가하 는것으로나타났으나 (66% 69.7%), 비율상승폭은점점낮아지는것으로나타났다 [ 그림 5]. ( 표 3) 년치매질환성별진료현황 연령구분 2007 년 2009 년 2011 년 2013 년 2015 년 2017 년 수진자수 ( 명 ) 66, , , , , ,362 남성 진료건수 ( 건 ) 294, , , ,345 1,184,048 1,397,692 진료비 ( 억원 ) 1, , , , , ,473.8 수진자수 ( 명 ) 129, , , , , ,072 여성 진료건수 ( 건 ) 623,873 1,129,492 1,662,126 2,391,335 3,004,232 3,622,009 진료비 ( 억원 ) 2, , , , , ,752.5 여성비율 (%) 66.0% 66.9% 68.7% 69.2% 69.5% 69.7% 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 82

83 단위 ( 명 ) 800,000 남성환자수 ( 명 ) 여성환자수 ( 명 ) 여성환자비율 (%) 단위 (%) 71.0% 700, , % 69.0% 69.2% 69.4% 69.5% 69.6% 69.7% 70.0% 69.0% 500, % 68.0% 400, , , % 66.5% 66.9% 67.0% 66.0% 100, % % ( 년도 ) [ 그림 5] 년성별치매질환수진자수및여성비율자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 진료경향분석 치매질환을세부상병별로살펴보면, 수진자수는 F00( 알츠하이머성치매 ) 가 98,630명 (2007년) 591,010명 (2017년) 으로약 5.9배증가하며가장큰상승폭을나타냈으며, 그뒤로 F01( 혈관성치매 ) 1.7배, F03( 상세불명의치매 ) 1.6배, F02( 달리분류된기타질환에서의치매 ) 1.5배상승한것으로나타났다 [ 그림 6]. 진료비측면에서는 F00( 알츠하이머성치매 ) 가 11년간 12.1배의증가폭 1,963억 (2007년) 23,914억 (2017년) 을나타내며치매질환진료비의상승의주요인으로파악되었다 [ 그림 7]. ( 표 4) 년치매질환세부상병별진료현황 연령 구분 2007년 2009년 2011년 2013년 2015년 2017년 수진자수 ( 명 ) 98, , , , , ,010 F00 진료건수 ( 건 ) 470, ,195 1,440,135 2,341,872 3,207,306 4,137,104 진료비 ( 억원 ) 1, , , , , ,914.5 수진자수 ( 명 ) 59,866 85,333 78,926 86,597 95, ,071 F01 진료건수 ( 건 ) 205, , , , , ,374 진료비 ( 억원 ) , , , ,175.0 수진자수 ( 명 ) 6,705 9,580 10,565 9,904 10,318 10,503 F02 진료건수 ( 건 ) 23,559 38,734 45,568 45,642 46,862 46,546 진료비 ( 억원 ) 수진자수 ( 명 ) 61,671 90, , , , ,429 F03 진료건수 ( 건 ) 227, , , , , ,997 진료비 ( 억원 ) 1, , , , , ,037.7 주 : F00( 알츠하이머성치매 ), F01( 혈관성치매 ), F02( 달리분류된기타질환에서의치매 ), F03( 상세불명의치매 ) 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 83

84 정책동향 2018 년 12 권 4 호 알츠하이머성치매 (F00) 달리분류된기타질환에서의치매 (F02) 혈관성치매 (F01) 상세불명의치매 (F03) 단위 ( 명 ) 700, , , , , , , ( 년도 ) [ 그림 6] 년세부상병별치매질환수진자수 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 알츠하이머성치매 (F00) 달리분류된기타질환에서의치매 (F02) 혈관성치매 (F01) 상세불명의치매 (F03) 단위 ( 억원 ) 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, ( 년도 ) [ 그림 7] 년세부상병별치매질환진료비 자료 : 요양급여비용청구자료, 건강보험심사평가원. 84

85 4. 나가며 본분석에서는건강보험심사평가원의 년총 11년간전국민진료내역을바탕으로치매질환진료현황에대한분석을시행하였으며, 이를요약하면다음과같다. 첫째, 년 11년간치매질환수진자수, 진료건수는각각 3.6배, 5.5배증가하였으며, 진료비증가율은 7.3배로전체진료비증가율 3.4배보다큰폭으로증가한것으로나타났다. 둘째, 치매질환연령별로는 65세이상의환자가증가하는추세로나타났다. 65세이상수진자수 4.2배, 진료건수 6.1배증가폭을보이며전체치매질환증가율보다높았고, 2017년에는전체치매질환진료비중 65세이상수진자의진료비가약 95% 를차지하며치매진료비증가에큰영향을주는것으로나타났다. 셋째, 치매질환성별로는여성수진자의비율이높은것으로나타났으며 ( %), 여성수진자의비율이증가하고있으나, 그상승폭은작아지는것으로나타났다. 넷째, 치매질환세부상병별로는 F00( 알츠하이머성치매 ) 가가장큰상승폭을나타냈으며, 진료비측면에서도 11년간 12.1배의증가폭을보여치매질환진료비의상승의주요인으로파악되었다. 이러한상황들을종합해봤을때, 치매질환수진자수및진료비는지속적으로증가할것으로예상되며, 65세이상환자비율이높은치매질환의특성과노인인구비율이높아지는우리나라의인구구조로인해가속화될것으로보인다. 따라서치매질환에대해꾸준한모니터링이필요하며, 치매질환의예방 관리방안마련을위한지속적인연구가필요할것으로판단된다. 진료경향분석 85

86 정책동향 2018 년 12 권 4 호 해외동향 외국의최근보건의료정책및연구동향을 소개합니다. 미국 CMS 가수행하는표본심사제도와자발적공개프로그램의개요및시사점 미국의의료기관정보공개 Hospital Compare 86

87 미국 CMS 가수행하는표본심사제도와자발적공개프로그램의개요및시사점 김선미주임연구원건강보험심사평가원심사평가연구팀 Key Point 미국은의료비심사에서시간적물리적제약을감안하여표본심사를도입함. 미국은자발적공개프로그램을통해의료기관에게심사의자율성을부여함. 한국의심사체계개편측면에서위와같은제도는좋은예시가될수있음. 해외동향 Key Word 미국의경향심사, 자발적공개제도 1. 들어가며 최근건강보험심사평가원에서는건별심사를기관별심사로전환하기위한심사체계개편이화두가되고있다. 진료비심사물량의증가, 비급여의급여화정책등보건의료환경변화로인해건별심사로는대응하기어려운시점에도달하였다. 또한건별심사의비투명성, 비일관성에대한의료기관의지속적인문제제기가있었다. 이에따라의료기관에게는자율성을부여하고, 진료패턴모니터링을통해평균추세범위를벗어나는기관을중점적으로심사하는경향심사가주요하게논의되고있다. 즉, 건단위심사에서기관단위심사로의전환이검토됨에따라외국의사례를벤치마킹할필요성이제기되었다. 대만과미국은심사과정의시간적 물리적제약을고려한후표본심사를도입하여심사업무의효율성을높이고있다. 표본심사는심사체계개편과정에증가하는심사물량에따른업무부담경감의대응방안으로제시될수있다. 일본, 미국, 대만, 독일의경우에는환자혹은기관단위프로파일링분석을통해평균적인추세를벗어나는기관, 혹은문제발 87

88 정책동향 2018 년 12 권 4 호 생이많은영역에대한집중심사를한다. 이글에서는심사업무의부담을경감시킬수있는메디케어메디케이드서비스센터 (Centers for Medicare Medicaid Services, 이하 CMS) 메디케어파트 B의표본심사와의료기관에자율성을부여하여심사기관과의료기관이소통하고있는자발적공개제도를국외사례로살펴보고, 이를바탕으로심사체계개편을추진할수있는국내상황에대한시사점을모색해보고자한다. 2. 미국 CMS 의메디케어파트 B 의진료비심사의과정 미국국가의료보험을총괄하는 CMS는의료보험청구자료에대한심사를총괄하며, 계약자 (contractors) 들과계약을통해청구서접수, 심사및질관리업무를위탁하고있다. 심사계약자들과의계약은기본적으로 1년이며계약자들의성과와평가를통해 10년까지연장할수있다. 심사계약자들의성과평가의영역은심사건수, 비용이아니라주로업무수행에대한적시성, 정확성등으로구성된다. 메디케어파트 B는외래서비스에대한연방정부의보험이며 65세이상의미국인을대상으로한다. 파트 B는우리나라와유사한행위별수가제를채택하고있으며, 일반연방정부재정에서재원을조달하고있다. 이글에서는메디케어파트 B에대한심사를중점적으로살펴보고청구오류율계산과과다과소지불액추정시사용하는표본심사에대해확인하였다. 심사는지불전심사와지불후심사로나뉜다. 전반적인심사과정은 [ 그림 1] 과같다. 지불후심사 청구오류율확인 지불전심사전산심사심사직원심사의무기록심사 의료비지급 심사방문기관결정청구액조정과소 / 과다지불액추정 ( 표본심사로추정 ) 심사결과통보제공자이의처리과다지불액환수지불후심사평가기록정리 [ 그림 1] 미국 CMS 메디케어파트 B 의심사과정 88

89 가. 지불전심사과정 지불전심사에서는메디케어심사전반을책임지는메디케어행정계약자 1) 와부당청구에대한관리를하는계약자 2) 가 1차적으로청구건에대한지불여부를판단한다. 자료입력점검 3) 프로그램을통해전산시스템상에서청구자료입력내용에대한정확성을확인한다. 또한서비스제공내용에대한적절성점검 4) 및의무기록심사 5) 를시행한다. 행정적인절차는다음과같다. 1 심사자는청구심사건을결정하고청구처리시스템또는일반적사항을검토한다. 2 심사자는추가적인서류가필요할경우, 추가서류요청을보낸다. 의료기관은 45일이내에요청에대한답변을해야하며, 시간에맞추어제출하지않거나서류가부족하다고판단될경우에는지불이거절된다. 3 메디케어행정계약자와부당청구에대한관리를하는계약자는서류가완전하게제출되었는지에대한검토에대한결정을하여모든요청서류를받은날로부터 60일이내에총괄계약자인메디케어행정계약자에게통보하고메디케어행정계약자는서류를수령한일로부터 30일이내에지불결정을내린다. 나. 지불후심사과정 해외동향 1차지불이완료된후추가적인심사과정이진행된다. 심사계약자는이미지불된건들에대하여종합지불오류율검정프로그램 6) 을이용하여이미지불된청구건에대한청구오류율을계산한다. 또한메디케어행위별수가제부적정지불감사계약자 7), 보조적메디케어심사계약자 8), 부당청구에대한관리계약자가지불이후에청구건을심사하는과정이다. 지불후심사에서는지불오류율산출과부적정지불 9) 을확인하기위해통계적표본심사와의무기록심사를수행한다. 특히, 지불결정에대한확정, 또는과소 과다청구건에대한수정결정이이루어진다. 과소 과다지불은메디케어법령과규정에서정한사항을기준으로한다. 과다지불에는주로법에서급여가되지않는서비스나지나치게많은양의 1) Medicare Administrative Contractors, 이하 MACs 2) Zone Program Integrity Contractors, 이하 ZPICs/Program Safeguard Contractors, 이하 PSCs 3) National Correct Coding Initiative Edits, 이하 NCCI edits 4) Medically Unlikely Edits, 이하 MUEs 5) Medical Review, 이하 MR 6) Comprehensive Error Rate Testing, 이하 CERT 7) Medicare Fee For Service Recovery Auditors 8) Supplemental Medicare Review Contractor, 이하 SMRC 9) Recovery Audit Program, 이하 RAP를말하며이미지불된건중에부적절하게과다지불된것이있는지추정한다. 89

90 정책동향 2018 년 12 권 4 호 서비스를청구하여지불된경우, 동일서비스를중복적으로청구하여지불된경우, 불필요한서비스나급여에서제외된서비스를청구하여지불한경우, 의학적으로불필요하거나부적절한상황에서서비스가제공되어지불이이루어진경우, 잘못지불된경우가포함된다. 지불후심사과정은다음과같다. 1 심사자는청구처리시스템이나업무기록을토대로검토할청구건을결정한다. 2 심사자는추가적인서류가필요하면의료기관에게추가적서류요청을보낸다. 의료기관은 45일내 (ZPICs/PSCs일경우 30일내 ) 에응답을해야한다. 심사자는서류가기한내에제출되지않거나, 작성수준이미흡하면청구건에대한지불을거절할수있다. 기한안에모든서류가도착했다고판단될경우메디케어행정계약자는심사결정을하고서류도착일로부터 60일내에서면으로결과를통보한다. 3 1에서결정된청구건들을심사하여심사자가자동화심사를실시하거나부적절한지불또는지불오류로결정할수있으며이경우요청서를보낸다. 4 의료기관은청구건에오류가있을경우, 마감일이경과하기전에기한내에청구건을수정하고기입하여다시제출할수있다. 만약과다청구가발견될경우, 계약자는과다청구된부분에대해서류를요청한다. 청구오류감사계약자는의료기관이추가적인증거나서류를제출할경우수용하지만, 서명기록, 전자서명절차등은연간보고서발간이완료되기이전에제출되어야한다. 만약잠재적사기가발견될경우지불오류심사계약자는부당청구에대한관리계약자에게그내용을보고한다. 미국의심사프로그램별주제및내용은 ( 표 1) 과같다. ( 표 1) 미국의심사프로그램별주제및내용요약 지불전 / 후심사지불전심사지불후심사 프로그램 NCCI Edits MUEs MR CERT Program Recovery Audit Program 복잡 / 비복잡 1) 비복잡비복잡복잡복잡복잡 내용 청구자료입력정확성점검 서비스단위점검의료심사종합오류율점검부적정지불감사 수행기관 MACs, ZPICs, CERT,Medicare FFS Recovory Auditors MACs MACs, ZPICs/ PSCs,SMRC CERT Review Contractors(RC), CERT Statistical Contractor(SC) Medicare FFS Recovory Auditors 심사대상 HCPCS 와 CPT 코드를이용하는 Part B 서비스 HCPCS 와 CPT 코드를이용하는 Part B 서비스 행위별수가제서비스와항목 행위별수가제서비스와항목 행위별수가제서비스와항목 메디케어계약자 NCCI 계약자가심사기준개발 MACs 운영 NCCI 계약자가심사기준개발 MACs 운영 MACS ZPICS/PSCS SMRC CERT RC CERT SC Medicare FFS Recovery Auditors 90

91 지불전 / 후심사지불전심사지불후심사 프로그램 NCCI Edits MUEs MR CERT Program 심사대상 지불전의료심사 지불후의료심사 추가서류요청에대한공급자의응답 모든 Part B 임상가, 외래수술센터 (ASC), 병원 OPPS 청구건 Part B 임상가, ASC, 병원외래, 의료장비, 치료청구건 목표된내용중심의청구심사 메디케어 FFS 청구건들을층화된무작위표본추출함 Recovery Audit Program 전체또는목표중심의청구건심사 O O O X X X X O O 해당없음 해당없음 지불전심사 MAC/ZPIC/PSC 에요청일로부터 45 일내제출 지불후심사 MAC/SMRC 에요청일로부터 45 일내 (ZPICs/ PSCs 는 30 일내 ) 제출 공급자는반드시의무기록을 CERT RC 에요청일로부터 45 일내제출 X 2) O 3) 요청일로부터 45 일이내에의무기록을메디케어 FFS recovery Auditor 에제출해야함 이의제기권한 O O O O O 주 : 1) 임상적검토나의무기록이필요하지않으면비복잡, 면허가있는전문가가추가적으로필요할경우복잡으로구분됨. 2) 명확한지불오류가없을경우 3) 지불오류가있을만한경우 자료 : CMS. Medicare Claim Review Programs 해외동향 1) 청구자료입력에대한정확성점검 (NCCI) 메디케어행정계약자, 부당청구에대한관리계약자, 지불오류심사계약자, 메디케어행위별수가제부적정지불감사계약자들은의료기관이입력한청구자료에대한정확성점검을수행한다. 또한이프로그램을통해급여기준위반, 부정확한청구자료입력등에대한자료를수집하고이를이용하여전산시스템상에서심사기준을수립한다. CMS는메디케어파트 B 청구건에대해부적정지불을야기할수있는부정확한청구자료입력을통제하고정확한청구자료입력방법을장려하기위하여이프로그램을개발하였다. 데이터입력은 American Medical Association(AMA) 의 Current Procedural Terminology(CPT) 매뉴얼을참고하여개발되었다. 이프로그램은각지역별메디케어정책과기준을참고하였고청구자료입력가이드라인은학회, 임상서비스표준과현재청구자료입력현황등을기반으로만들어졌다. 외래의경우별도의 Outpatient Code Editor(OCE) 기준이있다. 91

92 정책동향 2018 년 12 권 4 호 2) 서비스제공내용에대한적절성점검 (MUEs) MUEs는메디케어파트 B의청구건에대한청구오류율을줄이기위하여고안된것으로 NCCI처럼전산시스템상의자동화된사전지불교정시스템이다. 제출된청구건들이 MAC 의시스템에서서비스별로적절하게청구되고있는지확인한다. HCPCS/CPT코드에대한 MUE는한서비스제공일자에대하여한수혜자에대한최대로제공가능한서비스의단위이며이를벗어날경우잘못된청구자료로인식하게된다. MUE는정책과임상적근거를기반으로청구줄단위와서비스일자를분류한다. 모든처치코드에대해이단위가존재하는것은아니다. 국가보건관리기구들이이단위를검토하며, 각기관에서제안한사항들을반영하여서비스단위를도입한다. 이서비스의단위는 CMS 웹사이트에공개되어있다. 그러나허위와남용의우려로모든지표를공개하고있지는않다. 서비스단위는분기별로업데이트를한다. 3) 의무기록심사 (MR) 의무기록심사는지불이전 이후모두진행되는데, 사전지불심사에서문제가발생할경우의무기록심사를실시한다. 만약청구자료가정확하게교정되었다면사전지불심사는종결되며메디케어행정계약자가지불을승인한다. 지불후심사과정에서는심사계약자들은 Comprehensive Error Rate Testing(CERT), Recovery Audit Program을통해산출된청구오류율을기반으로의무기록이필요한청구건을선정한다. 일반적으로문제의심각성에따라적절한조치를취하고문제영역을명확히하기위해서청구오류가확인되면심각성정도에따라단순, 보통, 심각수준으로분류하고교정활동을하도록한다. 또한공급자의지원및교육을통해청구교육을실시하고, 의무기록을제출하여계약자들이의무기록심사를수행한다. 의무기록심사를통해문제가발견되면, 그에따른공급자교육 / 피드백을한다. 지불후심사에서는통계적으로타당한표본추출을통해지불이후에청구자료를계약자들이문제발생가능한청구건을의무기록심사하고, 과소지불또는과다지불액을추정한다. 모든청구건을확인하지않아도되기때문에행정적부담을덜수있다. 4) 종합지불오류율검정프로그램 (CERT) CMS는매년행위별수가제인메디케어파트 B의청구건을무작위표본심사를시행하여부적정청구율을산출한다. CERT는표본을추출하여해당제공자및공급자에게의무기록등의문서를제출하도록하며, 의무기록심사를수행하고메디케어급여보장범위, 지불, 청구자료입력, 청구방법등에문제없이정확히지불이되었는지결정한다. CMS는오류의원인을찾기위하여오류율을계산하며, 매년이심사결과를공개한다. 메디케어행위 92

93 별수가제부적정지불률은메디케어재원전체에얼마나큰영향을미치는지확인하는유 용한지표이다. 5) 부적정지불감사프로그램 (Recovery Audit Program) 부적정지불을감사하는계약자들은메디케어파트 B에서과다또는과소지불된, 즉부적정지불된청구건을표본심사를통해확인하고심사한다. 표본심사란, 종합지불오류율검정프로그램을통해문제가발견된기관을대상으로해당기관의청구건중표본을추출하여심사를수행하고, 이를통해과소지불또는과다지불된양을추정하는심사과정을의미한다. CMS는표본심사를통하여과소지불, 과다지불된오류율을산출하고이를기반으로의무기록심사를추가적으로실시한다 (CMS, 2018). 종합지불오류율검정프로그램을통해문제가발견된기관이외에도추가적표본심사고려대상은관련법집행시문제가된기관, 현재및과거의의료기관종사자들에의해잘못된행위가주장되는기관, 감사원 (Office of Inspector General, 이하 OIG) 에의해평가나감사를받은기관의경우대상이된다. 통계적표본추출을위한합의된사항은없다. 표본추출은각계약자별로다른방식을사용할수있다. 따라서모든계약자가표본추출방법을공개하고있지않다. CMS의프로그램준수매뉴얼에는통계적으로타당한표본추출을해야된다고언급하고있다. 기본적인표본추출및심사의단계는다음여섯가지로구성된다. 1 공급자선택, 2 심사기간선택, 3 모집단정의및표본의단위-표본추출방법선택, 4 표본추출계획 ( 단순무작위표본추출, 층화표본추출, 군집표본추출 ) 및표본선정, 5 각표본단위심사및과잉청구존재여부결정, 6 정의된모집단에대한과잉청구추정및환수금액결정. 해외동향 3. 부정적지불예방을위한자발적공개 (Self Disclosure Protocol, SDP) 프로그램 미국 OIG에서는의료기관의자발적공개프로그램을시행하고있다. 이프로그램은 1998년공급자의책무성을강화하여부적절한의료비지불, 특히부당청구를예방하고자하는데목적이있다. 이프로그램은의료기관이자체적으로합당한평가를통해, 잠재적으로부당행위와관련된연방의형법, 민법, 행정법을위반할가능성이있는사항들을평가하고이를해결하는것이다. 특히고의성이포함되며사기의가능성이있는경우이프로그램을통해자발적으로자정할수있도록하는프로그램이며, 스스로반성하고교정하는절차를진행했다는것을보여줌으로서처벌을감면받을수있다. 93

94 정책동향 2018 년 12 권 4 호 OIG의자발적공개프로그램은 CMS에서운영하고있는자가의뢰공개규정 10) 과는구별된다. 단순한청구오류일경우 CMS의자가의뢰공개규정에해당하며 OIG의자발적공개프로그램은고의적으로부당한이익을취하고자한행위에대한보고이다. 참여하는기관은스스로위반가능성이있는법을구체적으로명시해야한다. 프로그램에참여하기위해서는신청서류를작성해야한다. 참여를결정한기관은기관내부의부정행위가확실히종료된것인지우선적으로확인해야한다. 횡령의경우참여신청서제출일로부터 90일내에손실금액산정및합당한시정조치를의료기관이취해야하며시행되지않은경우에는참여가강제종료될수있다. 모든의료기관, 의료기기소모품공급자, 개인및관련단체는이프로그램에참여할수있으며, 관련내용은자신이소속된단체만공개할수있고, 타기관을고발하는용도로는사용할수없다. 본래 CMS는개인또는단체의과다청구가확인되면재정처벌법에의거하여결과보고일로부터 60일내에과징금을내지않을경우처벌한다. 그러나 SDP에참여하여보고한자는처벌유보신청을할수있으며과징금을내야할경우적은금액을내도록할수있고, 면책을줄수있다. 조정금액은연방법을침해했을경우손실건당 1.5배의금액을내야하고, 각케이스별로다른배수를적용한다. 투명성을위해조정금액의최소금액을제시하고있는데, 횡령관련 SDP의경우 5만불의조정금액을명시하고있으며, 각거래당 5만달러부터월수익의 3배까지도법정과징금을부과한다. 그외에는 1만불이최소금액이다. 지불할능력이안될경우재정정보를제공해야하며세금반환, 자산정보등을제출해야한다. 정보자유법 11) 하에 OIG는합당한정보공개를해야한다. 의료기관은한번서류를제출하였으면참여를중단할수없다. 의료기관이서류를기한내, 완전하게제출하지않으면일처리시간이지연되기때문에 OIG가 SDP 참여를제외시킬수있다. 서류에포함할내용은다음과같다. 가. 조사완료인증서 참여자는내부조사를실시하고이에대한보고서를제출해야한다. 만약참여자가내부 조사를제출일까지완료하지못할경우초기제출일로부터 90 일내에조사가완료될것 이라는인증서를제출해야한다. 인증서에는다음과같은내용이포함된다. 10) Self-Referral Disclosure Protocol, 이하 SRDP 11) Freedom of Information Act, 이하 FOIA 94

95 1. 이름, 주소, 보건의료공급자유형, 공급자식별번호, 참여자와정부지불자 ( 메디케어계약자 ) 의세금식별번호기입 2. 참여자가개인이아니라네트워크, 조직에속한것이라면관계도를제시 3. 대표자의이름, 주소지, 전화번호, 이메일주소 4. 청구유형, 거래유형, 관련문제내용, 행위발생기간, 단체명, 문제사항에대한관련자의역할등에대한설명 5. 공개행위가침해한형법, 민법, 행정법에대한설명 6. 공개행위에영향을받는연방보건의료프로그램 7. 예측된손실건에대해실제규모를정확히연방보건의료관리프로그램에맞게각각제시 8. 행위발견에대한시정조치에대한설명 9. 정부에이전시나계약자가실제조사중인지에대한사실을참여자가알고있는가에대한설명 10. 참가기관을대표하는관련권한이있는실무자의이름 11. 참여자가가진최대한의지식을가지고실제로진실한정보를담아제출했는지, 잠재적책임해결을목적으로자료를제출했는지에대한증명서를제출 나. 부적절청구관련감사자료제출사항부적절한청구건에대해서는추정금액을제시해야하며감사원에서손실액을확인한다. 감사는 1 공개에제출된모든청구건들또는 2 무작위추출방법을이용한손실액추정으로구성된다. 제출기일은연장할수없으며, 추정손실액을줄이거나, 과소추정된건과합산하여제시해서는안된다. 일반적으로는 100개정도의표본크기면충분하며청구유형이다양하게혼재된경우에는더많은표본이필요하다. 부적절청구관련감사자료로제출할보고서내용은다음과같다. 해외동향 보고서포함내용 1. 감사목적 2. 대상청구건의인구집단설명 3. 데이터의출처 4. 감사자의자격사항 ( 통계학자, 회계사, 감사자 ) 5. 측정건의특성 ( 전체혹은일부청구건여부, 중복청구건여부등 ) 95

96 정책동향 2018 년 12 권 4 호 표본추출계획 ( 표본기반재정감사 ) 포함내용 1. 표본추출단위 ( 지정된요소 ) 2. 표본추출틀 ( 모집단과표본집단 ) 3. 표본크기 4. 무작위번호생성숫자출처 ( 예. 감사원통계표본소프트웨어이용 ) 5. 표본추출단위선택방법 6. 표본디자인 ( 층화, 군집등 ) 7. 결측표본 : 결측값은오류로처리후보고 8. 추정방법 ( 각인구집단별, 변수별표본추출, 전체오차추정 ) 다. 부정행위로인해퇴직한직원관련필요제출서류 1. 개인, 공급자식별번호 2. 수행직무 3. 계약관계나고용관계의일자 4. 공개자가수행한피고용인의배경에대한설명 5. 고용계약오류여부에대한검토과정설명 6. 행위발견정황에대한설명 7. 시정조치에대한설명및잘못을저지른피고용자에대한재고용을하지않겠다는조치도입설명 4. 나가며 건강보험심사평가원은국민건강보험법령의요양급여비용산정기준에근거하여청구한비용의정확성, 의약학적타당성등을확인하여요양기관에지급할비용을결정한다 ( 건강보험심사평가원, 2018). 의료의접근성확대등으로진료비심사물량이지속적으로증가함에따라효율적인심사방식으로의전환이요구되었다. 특히, 적정수준의진료를하는의료기관에게는자율성을부여하고평균적인추세를벗어나는기관을중점적으로심사하는방향이대안으로논의되고있다. 표본심사는증가하는심사청구건수에대응하여효율적인심사를위한대안중하나이다. 미국은지불이후사후심사과정에서시간적재정적제약을감안하여표본심사를통해지불오류율을산출하고이를기반으로잠재적으로부적절한지급가능성이높은건을우선적으로심사한다. 미국의통계적표본추출과정은구체적으로공개되어있지는않으나, 전체적인심사계약자별표본심사과정을확인하는것이필요할것이다. 우리나라도효율성 96

97 제고측면에서평균적인진료경향을벗어나는기관을중점적으로심사하는경향심사를도입한다면표본심사를활용하는것을적극적으로검토해볼필요가있다. 건강보험심사평가원에서도사전예방관리시스템의일환으로지표연동자율개선제와종합정보서비스사업을통하여기관단위청구경향을파악하고의료기관에정보를제공함으로써적정진료를유도하고부당청구및부적절지불예방활동을하고있다. 정보제공뿐아니라이사업들에서산출되는내용을지표로활용하여경향심사대상을선정하는방안도심사체계개편시연계할수있을것이다. 미국에서활용하는지불오류율과같은지표를프로파일링지표로모니터링하여지속적으로문제가발생하는기관을확인할수있다. 확인된기관은전문심사의대상으로연계하는방안도고려해볼수있다. 또한자발적공개를통해자신의기관을감사하고자율적으로보고하는제도는심사기관이직접강제하는것이아니라의료기관이자발적으로보고하는시스템이라는점에의의가있다. 우리나라에서도의료인이스스로부당청구를예방하고의료인에게도덕적책무를부여하여자율성을보장하는유용한방안이될수있다. 미국에서는자율성을부여하는대신, OIG가업무를함께수행하여업무를수행하여적발시이에상응하는법적처벌을강력하게부과하고있다. 우리나라도자율성과책임성이균형을이루도록하는제도마련 이필요할것으로생각된다. 해외동향 참고문헌 강희정외. 주요국의심사제도현황. 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원기능과역할. 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원. G5국가의의료심사평가제도. 건강보험심사평가원 김교현, 이현주, 채정미, 오동관, 손강주, 박춘선, 박지숙. 건강보험심사업무발전방향검토연구. 건강보험심사평가원 김정회, 이혜진. 질병군포괄수가진료비과학적효율적관리방안 노연숙, 이성우, 신한나. 심사사후관리효율성에관한연구. 건강보험심사평가원 이성우, 강희정. 메디케어의청구오류확인과조정활동. 건강보험심사평가원 이성우. 메디케어의청구오류확인과조정활동. 건강보험심사평가원 Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Claim Review Programs Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Program Integrity Manual Office of Inspector General. Health and Human Services and the Department of Justice Return $2.6 Billion in Taxpayer Savings from Efforts to Fight Healthcare Fraud; 2018.[cited ] Avilable from: oig.hhs.gov/publications/docs/hcfac/fy2017-hcfac.pdf Office of Inspector General. OIG's Provider Self-Disclosure Protocol Rachel P. Medicare's Use of Statistical Sampling to Determine Overpayments

98 정책동향 2018 년 12 권 4 호 미국 CMS 의병원정보공개 Hospital Compare 소개 윤은지주임연구원건강보험심사평가원연구행정부 Key Point 국민의알권리신장과정보에대한접근성이향상되면서소비자중심적인정보의제공과공개범위확대에대한요구가증가하고있음. 미국 CMS Hospital Compare은의료기관 진료비 질 의료진정보까지다양한정보를포함하는보건의료정보통합플랫폼으로심평원의의료정보공개사업을개선하는데참고할수있을것임. Hospital Compare를참고하여향후의료소비자를대상으로의료정보제공시분산되어있는의료정보를소비자중심적으로재구성하고통합적으로제공하도록노력해야함. Key Word 의료기관정보공개, Hospital Compare, 미국 CMS 1. 들어가며 국민의건강에대한관심이커지고올바른의료선택에대한요구가증대되고있어의료정보공개가점차중요해지고있다. 국민의알권리신장과정보에대한접근성이향상되면서소비자중심적인정보의제공과공개범위확대에대한요구가증가하고있다. 의료정보공개는환자에게정보를제공하여환자가최저가격에최고의의료서비스를받을수있는의료기관을선택하도록유도한다. 또한, 의료기관이의료서비스의질을향상시키도록진료행태를변화시켜의료성과를향상시키도록한다. 의료분야는의료공급자와의료소비자간의정보비대칭이발생되는데의료정보제공으로정보비대칭을감소시킬수있다. 그러나의료분야는정보량이적어가격과질에대한정보가과소제공되는대표적인분야이다. 이런상황에서정부또는공공기관은정보생산을위한별도의비용을발생시키지않은채, 직접정보를생산함으로써의료정보의신뢰성을향상시킬수있다. 98

99 건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 은요양기관현황정보, 요양급여적정성평가결과정보, 상병 수술별진료비및입원일수정보, 비급여진료비용정보공개등의사업으로소비자에게필요한의료정보를제공하기위해노력하고있다. 그러나소비자맞춤형정보를제공하는것은아직미흡하여소비자의활용도는낮은실정이다. 본고 1) 에서소개한미국 Centers for Medicare & Medicaid Services( 이하 CMS) 의의료기관정보공개 Hospital Compare은소비자가의료기관의정보를종합적으로판단할수있는보건의료정보통합플랫폼이다. 미국의 Hospital Compare은보건의료와관련된정부부처에서체계적으로의료서비스에대한정보를제공하고있으며, 의료기관 진료비 질 의료진정보까지다양한정보를포함하고있는바, 심평원의의료정보공개사업을개선하는데참고할수있을것이다. 2. Hospital Compare 개요 CMS 는 Hospital Compare 웹페이지를통해약 4,500 여개의료기관의정보를제공하 고있다. Hospital Compare 는의료기관이제공하는의료서비스정보를의료소비자에게 제공하여의료소비자가의료기관을선택하는데도움을주고, 의료기관이자발적으로질높은의료서비스를제공하도록유도한다. 의료소비자는 Hospital Compare에비교하고자하는의료기관의위치와기관명을선택하여입력한다. 최대 3개기관의 8분야정보가비교가능하다 [ 그림 1]. 해외동향 자료 : CMS. Hospital Compare a. [ 그림 1] 미국 Hospital Compare 정보공개화면예시 1) 이글은건강보험심사평가원에서수행된 진료비정보공개발전방안 (2017) 연구보고서내용의일부를발췌및재구성 하여작성된것이다. 99

100 정책동향 2018 년 12 권 4 호 3. 공개내용 Hospital Compare는의료기관의등급 ( 전반적인평가 ), 일반정보, 환자경험, 서비스의시기적절성및효과성, 합병증, 재입원율및사망률, 외래환자의영상장비사용, 지불및케어의가치 8개분야의정보를제공한다. 공개항목은 CMS, 병원산업및의료공공부분관련이해관계자인 The Joint Commission, National Quality Forum, Agency of Healthcare Research and Quality의협의및동의로정해진다. ( 표 1) 미국 Hospital compare 공개항목 항목 의료기관의전반적인평가 (Hospital Compare overall rating) 일반정보 (General information) 환자경험 (Patients Experiences) 시기적절성및효과성 (Timely & Effective care) 합병증 (Complications) 재입원 사망 계획되지않은방문 (Readmissions, Deaths, Unplanned hospital Visits) 의료장비의사용 (Use of medical imaging) 지불및케어의가치 (Payment & Value of care) 내용 약 57 가지의료서비스질측정항목에대한결과를 별등급 으로비교 병원명, 주소, 전화번호, 병원유형및병원에관한기타일반정보 퇴원환자를대상으로병원경험에대한설문조사결과 심장마비, 뇌졸중, 인플루엔자및혈전과같은특정질환에대해권장되는치료법의제공빈도와그치료법을얼마나빨리시행되었는지에대한정보 외과적합병증예방을위한최선의진료 (best practice) 의제공빈도 입원환자및외과적수술을받은환자의합병증발생률 예방가능한합병증의발생빈도 각의료기관의재입원율및사망률을전국평균과비교 외래방문후 7 일이내방문수나퇴원 30 일이후응급, 외래로재방문한수 외래환자의영상장비 (CT, MRI, mammogram) 사용 심장마비, 심부전, 폐렴에대한평균진료비 ( 전국병원의평균진료비와비교 ) 지불방법과환자결과를동시에제공하여치료의가치를평가 퇴원후 30 일간지불한병원비비교 ( 전국평균과비교 ) 자료 : CMS. Hospital Compare b. 가. 의료기관의전반적인평가 의료기관의전반적인평가에서는 7개분야 57개항목을종합한요약값을별등급 (five stars rating) 으로제시한다. 7개분야로는사망 (mortality), 안전성 (safety of care), 재입원 (readmission), 환자경험 (patient experience), 효과성 (effectiveness of care), 시기적절성 (timeliness of care), 의료영상의효율적사용 (efficient use of medical imaging) 이있다. 7개분야에대한측정값중 3개 ( 사망률, 안전, 재입원율 ) 의범주를포함하여최소한 3개이상범주에서수치가산출되는의료기관에한해별등급을부여하고있다. 별점등급을제시할 100

101 때, 분석가능한데이터를활용한다. 최소 9개, 최대 57개항목의값을활용하는데평균 39개항목의측정값으로도출된다. 각항목의수치는의료기관이 CMS에보고하는입원서비스질보고 (Inpatient Quality Reporting), 외래서비스질보고 (Outpatient Quality Reporting) 프로그램을통해측정되었다. 변수별가중치를부여하고통계모델을사용하여의료기관의평균점수를도출한다. 누락된변수가있는경우변수별가중치를재분배하여결과값을도출한다. ( 표 2) 미국의료기관의별등급현황 (2016년 12월기준 ) Overall Rating 의료기관수 (n=4,598) 5 stars 83 4 stars stars stars star 112 N/A 969 자료 : CMS. Hospital Compare c. 나. 시기적절성및효과성 해외동향 시기적절성및효과성은특정질환에대해표준진료를신속하게제공했는지를측정한 다. 특정질환은백내장수술, 대장내시경검사후사후조치, 심근경색치료, 응급실진료, 예 방진료, 뇌졸중치료, 혈전예방및치료, 유산및출산시진료이다. 다. 합병증 (Complication) 과학적근거에기반한의료서비스제공시예방할수있는중증합병증에대한빈도를의료기관별로제시한다. 외과적합병증과병원감염의 2가지영역으로구분하여정보가공개된다. 외과적합병증 에는고관절치환술환자의합병증발생률 ( 입원후 7일이내심장마비, 입원후 30일이내수술부위출혈, 폐색전증, 사망, 입원후 90일이내관절염과상처부위감염 ) 과중증합병증 ( 욕창, 병원성기흉, 중심정맥카테터혈류감염, 수술후고관절골절, 수술전후폐색전증, 패혈증등 ), 수술후치료가능한중증합병증이있다. 병원감염 에는중환자실등에서발생한중심정맥관을통한감염, 카테터요로감염, 복부자궁적출술로인한수술부위감염 (Surgical Site Infections from Abdominal Hysterectomy), MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus Infection), 클로로스트리디움디피실리균감염 (Clostridium difficile) 이있다. 101

102 정책동향 2018 년 12 권 4 호 라. 재입원 사망 계획되지않은방문 (Readmissions, Deaths, Unplanned hospital Visits) 만성폐쇄성폐질환, 심근경색, 심부전, 폐렴, 뇌졸중, 관상동맥우회술을받은환자의사망률과심근경색, 심부전, 폐렴, 뇌졸중, 관상동맥우회술, 고관절치환술환자의재입원율을공개한다. 또한계획되지않은방문은외래치료후 7일이내방문수나퇴원 30일이후응급, 외래로재방문한수등을의미한다. 마. 의료영상의사용 (Use of medical imaging) 의료영상의사용에서는의료기관이영상장비를사용하여외래환자대상오남용검사를시행했는지평가한다. 지표에는 1 물리요법과같은권장치료를시도하지않고 MRI를찍은요통외래환자수, 2 유방 X선촬영후 45일이내추적유방 X선촬영 (follow-up mammogram), 유방초음파또는유방 MRI 촬영이있었던외래환자비율, 3 외래환자의조영제사용유무에따른흉부 CT 중복 (combination, double) 촬영수, 4 외래환자의조영제사용유무에따른복부 CT 중복 (combination, double) 촬영수, 5 위험도가낮은외래수술전심장스트레스영상검사를받은외래환자수, 6 뇌 CT 촬영을한외래환자가운데부비동 CT 촬영이동시에발생한환자수가있다. 이러한외래환자영상촬영효율성 (Outpatient Imaging Efficiency, 이하 OIE) 지표는 Hospital Outpatient Quality Reporting Program에보고되는지표로 2020년수가결정시반영된다. 특히의료영상의사용은 2018년 5월부터 OIE 지표를제출하는기관대상으로시설별보고서 (Facility-Specific Reports, 이하 FSR) 를배포하며, 개요및지표계산방법그리고결과해석방법등을포함한다. 또한의료기관별환자에피소드, 점수, 주별비교등에대한정보를통합하여제공한다. 바. 환자경험조사 (Survey of patients' experiences) AHRQ는환자의경험을측정하는 Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems를 2006년부터시행하고있는데, 그결과가 Hospital Compare를통해제공된다. 설문조사는최근퇴원한성인환자를대상으로무작위표본추출하여간호사와의사가의사소통을잘했는지, 환자의요구에잘응했는지, 통증관리수준, 환경관리측면에서청결과소음관리정도에대한설문문항으로구성되어있다. 의료기관의수치는주 (state) 단위또는전국평점과함께제시된다. 102

103 사. 지불과케어의가치 Hospital Compare는심근경색, 심부전, 폐렴환자의 30일간진료비와 1인당본인부담금을공개한다. 케어의가치에서는심근경색, 심부전, 폐렴환자의입원후 30일이내계획되지않은재입원과사망에대한결과값을진료비와함께공개하여의료소비자가치료에대한가치를평가할수있게한다. 진료비는에피소드단위로계산되는데입원일부터 30일까지의비용으로측정된다. 진료비는메디케어부담금, 2차민간보험료, 환자본인부담금을포함한금액으로위험도보정후 95% 신뢰구간으로상한및하한금액을제시한다. 환자 1인당본인부담금은에피소드당입원 3일전부터퇴원후 30일까지의기간동안메디케어에서의료기관에지불한금액으로측정한다. 진료비계산시위험보정을통한표준가격으로환산하며 ( 임금지수, 지리적진료비용차이, 간접의료교육등 ), 환자의건강상태에의한편차를고려한위험도보정을통해최종지불금액을도출하고있다. 4. 자료수집기간과공개주기 Hospital Compare의공개항목별자료수집기간과공개주기는각각다르다. 자료수집기간은대부분 1년이상이나사망과재입원율에대해서는 3년간자료수집을진행한다. 진료비는대부분연간으로항목에따라 7월말또는 12월말에업데이트되나지표특성상시기적절성및효과성항목은분기별로업데이트된다. 해외동향 ( 표 3) 미국 Hospital Compare 제공항목별자료수집및공개주기 NO 항목 자료 공개주기 자료수집기간 간호사등록 (Nursing Care Registry) 외과등록 (General Surgery Registry) EHR System(Electronic Health Records) 임상자료 1 일반정보 - 구조적지표 (General information- Structural measures) 환자임상결과추적자료 (Tracking Clinical Results between Visits) 외래환자안전수술체크리스트 (Outpatient Safe Surgery Checklist) 입원환자안전수술체크리스트 연간, 12 월 ~ (1 년 ) (Inpatient Safe Surgery Checklist) 외과전문의등록 (Multispecialty Surgical Registry) 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) ~ (1 년 ) 103

104 정책동향 2018 년 12 권 4 호 NO 항목자료공개주기자료수집기간 2 환자경험 (Patients Experiences) 환자경험조사 (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS) 32 개 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) ~ (1 년 ) 백내장수술결과 (Cataract surgery outcome) 1 개 연간, 12 월 ~ (1 년 ) 추적대장내시경검사 (Colonoscopy follow-up) 2 개 연간, 12 월 ~ (1 년 ) 심근경색 (Heart attack) 4 개 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) ~ (1 년 ) 3 시기적절성및효과성 (Timely & Effective care) 응급실이용 (Emergency department throughput) 8 개 예방가능치료 (Preventive care) 2 개 * 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) 연간 10 월,12 월 ~ (1 년 ) ~ (6 개월 ) 뇌졸중치료 (Stroke care) 1 개 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) ~ (1 년 ) 혈액응고예방및치료 (Blood clot prevention & treatment) 2 개 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) ~ (1 년 ) 임신및출산관리 (Pregnancy & delivery care) 1 개 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) ~ (1 년 ) 4 재입원 사망 계획되지않은방문 (Readmissions, Deaths, Unplanned hospital Visits) 외과합병증 (Surgical complications) 11 개 * 고관절 / 무릎대체환자 (hip/knee replacement patients) 는 ~ (2 년 7 개월 ) 치료관련감염 (Healthcare-associated infections (HAI)) 6 개 연간, 7 월 분기별 (4, 7, 10, 12 월 ) 30 일이내사망률 (30-day deaths rates) 6 개연간, 7 월 ~ (2 년 ) ~ (1 년 ) ~ (3 년 ) 30일이내계획하지않은입원및재방문일수 (30-day ~ unplanned readmissions & hospital return days) 10개연간, 7월 (3년) 5 의료영상의사용 (Use of medical imaging) 외래환자영상촬영효율성 (Outpatient imaging efficiency) 6 개 연간, 7 월 ~ (1 년 ) 환자 1 인당메디케어지출 연간, 12 월 ~ (1 년 ) 6 지불및치료의가치 (Payment & Value of care) 심근경색관련지출 (Heart attack payment) 심부전관련지출 (Heart failure payment) 폐렴관련지출 (Pneumonia payment) 고관절 / 무릎대체환자 (hip/knee replacement patients) 관련지출 연간, 7 월 연간, 7 월 ~ (3 년 ) ~ (2 년 7 개월 ) 주 : 예방가능치료의경우인플루엔자예방접종을받은환자와인플루엔자예방접종을받은의료종사자의백신적용범위에대한정보 6 개월단위로수집하여연간 2 번공개 자료 : CMS. Hospital Compare d. 104

105 5. 공개방법 의료기관명, 거리 (1mile~200mile), 주 (state) 명, 군 (county) 명, 병원유형별, 평가점수순으로조회한후최대 3개의료기관을선택하여비교할수있다. 선택한의료기관에대해서는도표와그래프를통해정보를공개한다. 예를들어, 진료비를조회하면해당의료기관의진료비수준이전체평균진료비보다높은지, 낮은지, 유사한지, 또는사례가적어산출이되지않았는지를알수있다. 그래프로의료기관간수치를쉽게비교할수있는데화살표로의료기관의진료비평균을, 박스로진료비범위를알수있다. Payment for heart failure patients Hover over the caret for estimated range of results MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER $0 $5,000 $10,000 $15,000 $20,000 $25,000 $30,000 $35,000 $40,000 $16,197 $16,446 Number of included patients: 1, 해외동향 NEW ENGLAND BAPTIST HOSPITAL $16, How to read this graph: Hospital's estimated result The dashed line represents the national results The box respresents the hospital's range of probable results. National Average Payment = $16, 자료 : CMS. Hospital Compare a. [ 그림 2] 미국 Hospital Compare 공개방법예시 105

106 정책동향 2018 년 12 권 4 호 6. 나가며 미국은 Hospital Compare에서병원의등급, 일반정보, 환자설문조사결과, 서비스의시기적절및효과성, 합병증, 재입원율및사망률, 외래환자의의료영상사용, 지불및케어의가치 8개분야의정보를통합적으로제공하고있다. 의료소비자를대상으로한 Hospital Compare를통해연관성이높은정보를분산시키기보다소비자관점에서통합적으로정보를제공하고있다. 심평원은홈페이지를통해 병원 약국찾기, 110개상병 수술별진료비및입원일수, 항목별비급여진료비, 질평가결과, 포괄수가한번에계산하기, 약제비계산기 등의의료정보를공개한다. 모든정보가국민을대상으로제공되고있음에도불구하고심평원홈페이지내사업별카테고리에위치해있어통합적으로정보를파악할수없다는문제점이있다. 즉, 소비자중심적으로정보를제공하지못하고있다. 미국의사례를참고하여향후의료소비자를대상으로의료정보제공시, 분산되어있는의료정보를소비자중심적으로재구성하고통합적으로제공하도록노력해야한다. 아울러, 소비자뿐만아니라사이트를자주이용하거나체험했던경험자들의의견을받아정보이용자관점에서시스템에대한활용도를높일수있는공개방식을모색하는노력도필요할것이다. 참고문헌 감신, 권순창, 김건엽, 윤창호, 이경수, 이원기등. 진료비정보공개관리체계구축 ( 상병 수술별중심으로 ). 경북대학교 건강보험심사평가원 년건강정보서비스만족도조사결과보고서. 건강보험심사평가원 ; 신영수, 김용익등. 의료관리. 서울 : 서울대학교출판문화원 조수진, 윤은지, 조재영, 김동환. 진료비정보공개발전방안. 건강보험심사평가원 송순영. 의료서비스비교정보제공개선방안연구. 한국소비자원 김양중. 의료정보공개, 환자 의사모두에도움. 한겨레신문 CMS. Hospital Compare a. [cited 2018 Jan 27]. Available from: results.html#dist=25&loc=boston%2c%20ma&lat= &lng= CMS. Hospital Compare b. [cited 2018 Jan 27]. Available from: Data/Data-Sources.html CMS. Hospital Compare c. [cited 2018 Jan 27]. Available from: Data/Hospital-overall-ratings-calculation.html CMS. Hospital Compare d. [cited 2018 Jan 27]. Available from: Data/Data-Updated.html 106

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108 건강하고안전한의료문화를열어가는국민의료평가기관 HIRA 정책동향은건강보험심사평가원에서수행하고있는사업과연구, 건강보험과 관련된분야의주요정책및연구활동을제공하는심사평가및건강보장분야의 지식창고이자정보공유의장입니다.