보건의료체계

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세영 여
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1 제 5~6 주차지역사회간호학 I 제 2 장지역사회간호행정 < 학습목표 > 1. 보건의료체계구성요소를적용한다. 2. 보건의료정책의개념과동향을적용한다. 3. 지역보건사업과일차보건의료를적용한다. 4. 국제보건의료체계의동향을적용한다.

2 1 절. 보건의료체계

3 보건의료체계 health care delivery system 보건의료체계 = 보건의료전달체계 (health care delivery system) 보건의료전달체계? 의료기관의기술수준에따라기능분담과협업관계를정하여의료이용을단계화, 의료자원의효율적활용, 적정의료이용을유도하기위한장치 즉, 가용의료자원을보다효과적, 효율적으로활용함으로써필요할때적시에, 적절한의료기관에서적합한의료인에게적정서비스를받을수있도록제도화한것

4 국가보건의료체계구성요소 (5 가지 ) 1. 보건의료자원개발 5. 관리 국가보건의료체계구성요소 2. 보건자원조직화 4. 경제적지원 3. 보건의료서비스제공

5 1. 보건의료자원의개발 보건의료자원 4 개주요범주 인력시설장비정보 양적공급 (quantity) : 필요한보건의료서비스제공에요구되는보건의료자원의양적공급에대한과제, 인구당자원의양 질적수준 (quality) : 보건의료인력의주요기능수행능력과기술수준, 시설규모, 적정시설구비정도

6 보건의료자원평가요소 (7 가지 ) 계획, 실행, 관리등이보건의료서비스개발과얼마나통합적으로조정되는가 향후필요한보건의료자원의종류, 양을얼마나체계적, 정확하게기획하느냐 통합성 integration 기획능력 planning 양적공급 quantity 보건의료자원평가요소 필요한보건의료서비스제공을위한보건의료자원의양적공급 인구당자원의양 ( 의사, 간호사, 약사등 ) 질적수준 quality 분포 distribution, coverage 보건의료인력의수행능력, 기술수준, 시설규모, 적정시설구비정도 지리적시설간, 직종간, 전문과목별자원분포 대상자의필요에얼마나부응하는가 적합성 adequacy, relevance 효율성 efficiency 개발된보건의료자원으로얼마나많은보건의료서비스를산출하느냐

7 보건의료인력 (1) 보건의료사업은노동집약적 일정한자격이갖추어야하는인력임으로인력의질이사업의질좌우 보건의료인력은비용, 시간이많이소요, 즉각적으로공급불가, 공급의탄력성이적음

8 보건의료인력 (2) 종류와자격 의료인 : 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사 ( 의료법제 2 조 ) 약사및한약사 ( 약사법제 2 조 ) 의료기사 : 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사 ( 의료기사등에관한법률제 2 조 ) 의무기록사, 안경사 ( 의료기사등에관한법률제 2 조 ) 응급구조사 ( 응급의료에관한법률제 36 조 ) 간호조무사 ( 의료법제 80 조 ) 의료유사업자 : 접골사, 침사, 구사 ( 의료법제 81 조 ), 안마사 ( 의료법제 82 조 ) 보건의료인력정책 정부는수요에부응양적증대치중, 향후질적수준고려및효율적활용방안중점

9 보건의료인력현황 간호인력 ( 간호사 ) 간호사인력 : 간호사, 조산사, 보건진료원, 전문간호사 (13 종 ) 간호사면허등록자수 295,254 명 (2012 년말 ) 활동간호사수 : 109,225 명, 인구 1,000 명당 4.7 명 OECD 기준 9.3 명에비해매우부족 신규공급확대보다는유휴인력활용방안마련필요 조산사수 8,562 명 (2011 년말 ) 보건진료원수 1,893 명활동중 (2009 년말 ) 전문간호사 보건, 마취, 정신, 가정, 감염관리, 산업, 응급, 노인, 중환자, 호스피스, 종양, 임상, 아동 (13 개간호서비스분야, 전문간호사자격인정등에관한규칙제 2 조, 2006 년 7 월 7 일제정 ) 실무경력, 자격시험시행등관리감독강화

10 보건의료인력현황 간호인력 ( 간호조무사 ) 간호조무사수 493,359 명 (2011 년말 ) 업무 : 간호업무보조, 환자진료보조 간호조무사정원에관한고시 ( 보건복지부고시제 83-3 호 ) 입원환자 5 인이상수용의원은간호사정원 50% 이내 입원환자 5 인미만또는외래환자만진료하는의원은간호사정원 100% 이내간호조무사배치 요양병원에한해간호사정원의일부를간호조무사로충당가능 ( 의료법시행규칙 ) 간호조무사수요증가예상

11 보건의료인력현황 의사인력 ( 의사 ) 의사면허자수 107,221명 (2012년말 ) 인구 1,000명당활동의사수 ( 한의사포함 ) 2명 OECD 평균 3명에비해부족 현재매년 3,000명이상배출되어 2030년에선진국수준도달 의사인력관련문제점 의사지역분포 : 90% 이상대도시거주 약 73% 정도전문의자격, 전문의개업보편화 의료자원의낭비, 의료자원의효율적활용문제점 전문과목간불균형및이를해결하기위한정부정책 위험도, 난이도반영한건강보험수가조정 과목간정원조정 기피과목수련보조수당지급등

12 보건의료인력현황 의사인력 ( 치과의사, 한의사 ) 치과의사 치과의사수 26,791명, 인구 10,000명당 4명 (2012년말 ) 공급수준은비교적적정하나지역간불균형문제 한의사 한의사수 20,600 명 (2012 년말 ), 1979 년비해 8 배증가 1979 년 3 개대학 -> 2011 년 11 개대학, 1 개한의학전문대학원운영중 한약사제도도입, 의약분업등관련정책변화로수급변동요인고려, 기초자료확보등을통해전반적재검토계획

13 보건의료인력현황 약사, 의료기사 약사 약사수 63,647 명 (2011 년말 ) 35 개약학대학, 제약학과에서양성 의약분업으로임상약학의중요성인식약학대학교육기간 6 년으로연장 한약사 : 1996 년인가 2 개한약학과 40 명모집시작, 2007 년 3 개대학한약학과개설 의료기사 의료기사 : 의사, 치과의사지도하에진료, 이화학적검사에종사하는자 ( 의료기사법 ) 의료기사종류 : 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치위생사 의무기록사 : 의무에관한기록 안경사 : 시력보정용안경의조제및판매, 안경사면허자 35,934 명 (2012 년말 ) 현재대부분의료기사공급초과된실정

14 보건의료시설 국가보건의료체계를구성하는하부구조 광의의 : 공공위생시설등보건의료와관련된전반적시설 협의의 : 의료기관 ( 의료법 ), 보건소와보건지소 ( 지역보건법 ), 보건지료소 ( 농특법 ), 약국 ( 약사법 ) 의료기관 ( 의료법제 3 조 ) : 의료인이공중또는특정다수인을위하여의료, 조산의업을하는곳 의료기관종별 : 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 조산원 공공보건의료기관 보건소, 보건지소, 보건의료원 ( 병원의요건을갖춘보건소 ), 보건진료소 ( 의료취약지 )

15 보건의료시설서비스수준 1 차, 2 차진 료기관 1 차진료기관 외래환자기본진료, 질병상담, 2,3 차의료기관안내등지역사회내기초적이고포괄적의료서비스제공 2 차진료기관 병원, 종합병원 각시군구지역중추적인진료기관 입원, 수술, 분만, 방사선및임상병리진단등진료를책임, 이중고난도진료필요한환자선별하여 3 차진료기관에의뢰 정부정책 : 다양한형태의 2 차진료기관유도 1 차기관에서의뢰환자진료하는종합병원 급성기진료종료환자돌보는요양형병원 특정질병분야를진료하는전문병원

16 보건의료시설서비스수준 3 차진료기관 대학병원같은고난이도진료기관, 교육, 연구주축 최종단계환자의진료기능집중 외래환자를단계적으로축소 정부지원 : 교육, 연구기능을위한재정지원검토

17 보건의료시설현황 1989 년전국민건강보험이후수요증가로의료기관수대폭증가 의료기관수 55,761 명 (2009 년말 ) 급성기병상수 : 인구 1,000 명당 7.1 개 OECD 평균 4.1 개보다많음 ( 독일, 일본제외 ) OECD 병상수감소추세, 우리나라는대형병원중심으로증가추세

18 보건의료기기 CT, MRI 등고가장비보유수준높은편 OECD 국가중 CT 3 위, MRI 5 위 보건당국관리허술및관리노력 높은의료장비 10 년이상노후화 : 방사선과다노출, 의료비과다지출 2010 년이후건강보험심사평가원 : 의료장비식별체계도입및관리인프라구축으로의료장비실태조사착수

19 보건의료지식체계 ( 정보 ) 보건의료지식체계? 무형의자원으로건강관련정보자원일체 보건의료자원중중요성이점차증대 2010 년정보시스템전산자원유지, 보수및사용자지원체계구축 2011 년전국 253 개보건소통합정보시스템확산완료 사업실적및정책통계적시생산, 시스템운영의비용효과성제고등체계마련

20 2. 보건의료자원의조직화 보건의료자원들이원활히기능하기위해서사회조직필요 여러수준의정부활동, 정부가아닌조직참여국가보건당국당국 독립독립민간부문민간부문 보건의료자원 의료보험기구 ( 의료보장 ) 의료보험기구 ( 의료보장 ) 비정부기관 비정부기관 보건관련정부기관 보건관련정부기관

21 보건의료자원 (1) 국가보건당국 중앙정부 ( 보건복지부 ), 하부부서로구성 나라마다정부의역할다양 의료보험기구 ( 의료보장 ) 근로자, 부양가족포함의료보험프로그램많은나라에서운영중이면, 정부기관이아닌독립된기관에서관할 의료, 노후, 실업등으로부터보호프로그램도있음 보건관련정부기관 보건당국외에여러정부기관이관여 근로자의건강과안전보호정부기관. 예 ) 노동부 아동의건강관리정부기관. 예 ) 교육부 이들정부기관들은국가보건당국과협조하에기능수행, 또는단독수행

22 보건의료자원 (2) 비정부기관 공공보건의료조직못지않게중요한역할담당 비정부조직 (NGO, Non-government organization) 비영리조직 (NPO, Nonprofit Organization) 자원봉사단체 독립된민간부문 개인적으로서비스를제공하는여러유형의독립된보건의료인력포함 공공부문서비스잘구축시민간축소됨으로민간은공공의보조적특성 예 ) 의사, 치과의사, 한의사, 약사등개업활동

23 우리나라공공보건의료조직체계 중앙행정조직 보건복지부 지방행정조직 시도 ( 보건관련부서 ) 시도보건행정조직 시군구보건소 시군구보건행정조직 공공보건기관 보건지소 읍면보건기관 보건진료소 도서, 벽지보건기관

24 우리나라자원의조직적배치 : 중앙행정 조직 보건복지부 국민보건향상과사회복지증진을위한정부의중앙행정조직 주요업무 : 보건위생, 방역, 의정, 약정, 생활보호, 자활지원, 여성복지, 아동, 노인, 장애인및사회보장에관한사무관장 노동부, 환경부, 여성부등보건관련중앙부처

25 우리나라자원의조직적배치 : 지방행정조직 시도보건행정조직 : 시도보건과 광역자치단체 ( 서울특별시, 광역시, 도 ) 의보건행정조직 보건복지부와보건소연결하는중간보건행정조직 시군구보건행정조직 : 보건소 지역보건법에근거, 시군구 1 개소당보건소설치, 필요한경우지방자치단체조례에의해추가설치가능 보건소업무 : 지방자치단체장의지휘감독. 조직과업무는지방자치단체자치법규에따름으로지역마다다양함 지역보건의료계획목적 시도, 시군구에서지역보건의료사업계획수립 주민건강욕구부응하는사업개발하여서비스질향상, 주민건강향상도모 하의상달방식 (bottom-up) 채택

26 우리나라자원의조직적배치 : 지방행정 조직 읍면보건행정조직 : 보건지소 지역보건법에의거, 각읍면마다보건지소 1 개소설치 1315 개보건지소운영 (2012 년말 ) 공중보건의사를보건지소장으로배치 보건지소장은보건소장의지휘감독하에보건지소업무관장, 소속직원지휘감독, 관내보건진료원업무지도, 감독 기능 : 일차진료, 포괄적보건의료 도서벽지보건행정조직 : 보건진료소 1981 년농특법에의거의료취약지역에보건진료소 1 개소설치 보건소 254 개소, 보건지소 1,315 개소, 보건진료소 1,895 개소설치, 운영 (2012 년말 )

27 보건기관설치기준및근거 구분설치근거설치기준 보건소 보건지소 지역보건법제 7 조동법시행령제 7 조 지역보건법제 10 조동법시행령제 8 조 보건진료소농어촌등보건의료를위한특별조치법제 15 조 시군구별 1 개소 ( 필요할경우시장 군수 구청장은추가설치 ) 읍 면별 1 개소 ( 필요할경우시장 군수 구청장은추가및통합지소설치, 운영 ) 리 ( 里 ) 단위의벽오지에설치

28 우리나라자원의조직적배치 - 민간의료조직 민간의료조직? 보건의료에관한특정한목적을달성하기위해민간인으로구성된조직 순수민간의료기관, 비정부조직 (NGO, Non-Government Organization), 비영리조직 (NPO, Non-Profit Organization), 자원봉사단체 비정부조직, 비영리조직 정부로부터독립, 외부조직의통제없이자원봉사자로구성 비영리목적으로공공의이익을위해설립, 운영되는시민사회단체 정책결정에관여하여 공익적압력단체 라고함 예 ) 건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 한국성폭력상담소등 * 유사한단체인정부산하단체 : 대한적십자사, 대한결핵협회, 의사회, 간호사회등

29 민간의료기관 민간인이의료또는조산의의료업을행하기위해설립한의료기관 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 조산원등 ( 의료법제 3 조 ) 민간부문에의존함에따라의료자원도시편중, 농촌부족심각 * 공공병원 : 국립병원, 지방의료원, 보건소등 2014 년기준 민간병원비중 : 병상수 90.4%, 기관수 94.4% 를차지하여민간부문에의해점령 공공병원비중 : 병상수 9.6%, 기관수 5.6%

30 국제보건의료조직 세계보건기구 (WHO) 건강관리및사회보장분야대표적주요국제기구 유엔에이즈프로그램 (UNAIDS) 유엔아동기금 (UNICEF) 아동의보건및복지향상

31 3. 보건의료서비스제공 예방수준에따른보건의료서비스 일차예방 (primary prevention) : 건강증진, 질병예방 보건교육, 건강보호 ( 예방접종등 ) 활동 이차예방 (secondary prevention) : 조기진단, 조기치료 어떤질환으로인한해로운결과를감소시키기위한활동 집단검진 : 조기발견을위한활동 장애및조기사망예방, 의료비절감 삼차예방 (tertiary prevention) : 조기재활 목표 : 신체, 정신, 사회적기능복구

32 우리나라보건의료서비스현황 보건의료서비스전달체계 1989 년 7 월전국민의료보험제도실시와함께도입 목적 : 의료기관의기능구분, 단계적진료체계확립, 환자의뢰체계도입등을통한의료의지속성확보, 적정진료보장, 의료자원의지역간균형분포, 지역내의료충족도개선, 의료공급의효율성제고, 의료비절감, 의료보험재정의안정에기여 그러나의료전달체계실효성없이운영 대형병원에환자쏠림현상가속화, 대기시간연장 중소병원환자부족, 병원경영어려움 가벼운상병외래환자 3차진료기관이용, 중복진료등 1998년 10월진료권제한폐지

33 우리나라보건의료서비스현황 계속 의료법제 3 조 의원급의료기관 : 주로외래환자대상 병원급의료기관 : 주로입원환자대상 상급종합병원 : 주로중증질환의난이도높은의료행위 적합한기능과상관없이경증외래환자를두고동네의원과대형병원이경쟁, 기능중복, 경쟁심화등고비용비효율초래

34 의료기관기능재정립기본계획 보건복지부 ( ) 의료기관기능재정립기본계획발표 우선의료이용체계 2단계로설정 1단계 : 상급종합병원을제외한요양기관에서받음 2단계 : 상급종합병원에서치료 ( 현행방식유지 ) 의료기관 3개유형으로구분 의원-병원-대형병원간역할분담 의원 일차의료서비스질제고 경증, 외래환자중심 만성질환관리체계구축 노인, 소아등관리확대 병원 ( 종합병원포함 ) 전문화, 지역거점화 입원환자중심 지역거점병원육성 전문병원, 특화병원도입 대형병원 ( 상급종합병원 ) 고도화 중증질환중심 연구중심병원육성 전문의료센터, 글로벌화

35 4. 경제적지원 : 의료서비스재원조달 의료서비스의재원조달방식 : 공공부문의재원, 조직화된민간기관, 개별가계로분류 (WHO, 1978) 의료서비스재원조달 공공재원 기업의고용주 보건복지부, 의료보험기구, 기타정부부서 지역사회기금 외국의원조 ( 정부, 자선단체, 종교단체 ) 기타복권등재원 개별가계

36 보건의료비 개인의보건의료서비스이용비용, 정부나비영리기관의보건프로그램관리및운용비, 의료이용순비용, 일반적인국민건강증진에사용된정부지출, 비상업적보건의료관련연구및의료시설에투입된제반비용을포함한다 (Gibson 외, 1983) 건강의회복, 유지및증진을위하여구입한보건의료재화와서비스에대하여일정기간동안국내에서거주하는국민이지불한직접비용과미래의보건의료서비스의공급능력확대를위하여지출한투자비용의합계 ( 홍정기, 1996) 국민의료비는보건의료서비스및물품구입을위해지출된보건의료비지출총액규모 공공의료비 : 중앙, 지방정부, 국민건강보험등에서지출한보건의료비 민간의료비 : 개인본인부담, 민간보험등에서지출한보건의료비 국민의료비규모 : 1.4 조원 (1980 년 ) -> 91.2 조원 (2011 년 )

37 사회보장제도 사회보장이란용어는 1930 년대미국에서시작 경제대공황에서미국행정부 사회보장법 (social security act) 제정 비버리지 (W. Beveridge) 보고서 (1942 년 ) 사회보장이란실업, 질병혹은재해에의하여수입이중단된경우에대처하기위해서, 또는노령에의한퇴직이나본인이외의사망에의한부양상실에대비하기위해서또는출생, 사망, 결혼등과관련된특별한지출을감당하기위한소득보장 소득보장 으로제한, 의미축소 21 세기사회보장의미확대 : 소득보장, 의료, 사회복지까지포괄 우리나라 : 1995 년 사회보장기본법 제정 사회보장은모든국민이인간다운생활을할수있도록최저생활을보장하고국민개개인이생활수준을향상시킬수있도록제도와여건을조성하여그시행에있어형평과효율의조화를도모함으로써복지사회를실현하는것을기본이념으로한다

38 우리나라사회보장체계 사회보장 = 소득보장 + 의료보장 + 사회복지서비스사회보장사회보험공적부조사회복지서비스산재보험연금보험고용보험상병수당건강보험산재보험소득보장의료보장소득보장의료보장생활보호의료급여노인복지서비스아동복지서비스장애인복지서비스모자복지서비스 2013 년보건복지부백서

39 사회보험 사회보장의한영역. 사회보험의각종프로그램은강제로운영됨 개인의필요에의해임의로가입하는사보험방식과는다름 사회보장법제 3 조 사회보험이란 국민에게발생하는사회적위험을보험의방식으로대처함으로써국민의건강과소득을보장하는제도 사회보험? 국민이질병, 사망, 노령, 실업, 기타신체장애등으로활동능력상실과소득감소를대비하여보험방식으로보장하는제도 4 대사회보험 산업재해보상보험연금보험의료보험고용보험 업무상재해 폐질, 사망, 노령등 질병, 부상 실업

40 공공부조 사회보장의한접근방법 공공부조 = 사회부조, 국가부조, 공적부조다양한명칭 자력으로생계를영위할수없는사람들이자력으로생활할수있을때까지국가가재정을지원보호해주는기초생활보장형태 사회보장기본법제 3 조 공공부조란 국가와지방자치단체의책임하에생활유지능력이없거나생활이어려운국민의최저생활을보장하고자립을지원하는제도 우리나라공공부조 : 의료급여법, 국민기초생활보장법적용 공공부조특징 ( 이규식, 2008) 1. 수혜자는저소득층이빈곤층에한정되며본인이신청해야함 2. 급여는수혜자의재정적상태를조사, 필요도를조사한후주어짐 3. 급여수준은수혜자의재산상태와필요도에따라조정 4. 공공부조의재원은전적으로국가의일반재정으로조달

41 건강보장 ( 의료보장 ) 제도 사회보장의하나 국민의건강권을보호하기위하여요구되는보건의료서비스를국가나사회가제도적으로제공하는것 개인의능력으로해결할수없는건강문제를집단등의사회가연대책임을지도록함으로써사회구성원누구나건강한삶을향유할수있도록함 의료보장제도유형 (OECD) 민간보험 ( 자유기업형 ) 의료보장제도유형 사회보험 ( 사회보험형 ) NHI, National Health Insurance 국민보건서비스 ( 국민보건서비스형 ) NHS, National Health Service

42 건강보장제도 ( 의료보장 ) 사회보험방식 (NHI, National Health Insurance) 의료비를정부가아닌, 보험자가보험료를내어재원을마련하여의료를보장받는방식 이는일차적으로국민의보험료로재원을조달하고, 국가가이차적지원과지도기능을수행하는제도 관리체계는민간자율기구 ( 조합 ) 중심자치적운영 민간의료공급자가국민, 보험자간의료공급대행 국민보건서비스방식 (NHS, National Health Services) 국가의직접적인의료과정방식 국민의의료문제는국가가책임지며정부의일반조세로재원을마련, 모든국민에게무상의료를제공함 소득수준관련없이모든국민에게포괄적, 균등한의료보장

43 건강보장 ( 의료보장 ) 제도 사회보험 방식 NHI national health insurance 보험자가낸보험료를재원으로하여의료를보장하는방식 국가는이차적지원, 지도기능수행 독일, 일본, 이탈리아등 국민보건서비스방식 NHS national health service 국민의료를국가가직접관장하고보장함 세금을재원으로하여모든국민에게무상으로의료제공 영국, 스웨덴, 캐나다등

44 사회보험방식 (NHI) : 국민보건서비스방식 (NHS) 구분사회보험방식 (NHI) 국민보건서비스방식 (NHS) 적용대상관리 국민을임금소득자, 공무원, 자영업자로구분관리 재원조달 보험료, 일부국고 조세 ( 세금 ) 전국민일괄적용 ( 의료보호대상자제외 ) 의료기관 일반의료기관중심 공공의료기관중심 급여내용 치료중심적 예방중심적 진료비신청방법 의료기관의계약에의한행위별수가제 일반개업의는인두제 병원급은의사봉급제 관리기구 보험자 ( 조합, 금고 ) 정부기관 ( 사회보험청등 ) 대표국가 독일, 일본, 이탈리아등 영국, 스웨덴, 캐나다등 장단점 기본철학 의료비에대한국민의일차적자기책임의식견지 ( 국민의정부의존최소화 ) 국민의료비통제기능 의료비에대한국가책임견지, 전국민보편적용 ( 국민의정부의존심화 ) 의료비억제기능취약 의료비통제효과강함 보험료형평성여부 보험자간보험료부과의형평성부족, 보험자간재정불균형파생 의료서비스에미치는영향 상대적으로양질의료제공, 첨단의료기술발전 관리운영 조합중심자율운영 상대적으로관리운영비많이소요 조세에의한재원조달로소득재분배효과 의료의질저하, 입원대기환자급증 ( 대기시간장기화, 개원의의입원의뢰남발 ), 민간사보험개입증가로국민 2 중부담 정부기관직접관리 ( 가입자의운영참여배제 ) 관리운영비절감 ( 보험료징수인력불필요 )

45 기초의료보장제도 1977 년부터 의료보호 로시작, 의료급여 로명칭변경 기초의료보장제도의일환 국민기초생활보호대상자와일정수준이하의저소득층대상으로스스로의료문제를해결할수없는경우국가재정으로의료비를지원해주는공적부조제도의한방법 2003 년부터의료급여사례관리제도도입 의료급여수급권자들의비효율적인의료급여재정문제를개선하기위함

46 의료급여종별대상자선정기준 구분 수급권자 1 종 국민기초생활보장법에의한수급자중근로능력이없는자 국민기초생활보장법에이외의타법에의한수급권자 - 이재민 ( 재해구호법 ) - 의상자및의사자의유족 - 국내입양된 18 세미만아동 - 국가유공자및그유족, 가족 - 중요무형문화재보유자및그가족 - 새터민 ( 북한이탈주민 ) 과그가족 민주화운동관련자및그유족, 가족등 - 노숙인등 2 종 국민기초생활보장법에의한수급자중근로능력이있는자

47 의료급여진료비부담기준 구분 본인부담금 1종 외래 보건소, 보건지소, 보건진료소에서진료하는경우 : 없음 1차의료급여기관 1,000원 2차의료급여기관 1,500원 3차의료급여기관 2,000원 PET, MRI, CT 등 : 급여비용의 5% 입원 약국 무료 500 원 2종 외래 보건소, 보건지소, 보건진료소에서진료하는경우 : 없음 1차의료급여기관 : 1,000원 2차의료급여기관 : 급여비용의 15% 3차의료급여기관 : 15% PET, MRI, CT 등 : 급여비용의 15% 입원의료급여기관의입원진료 : 10% 약국 500 원

48 진료비지불제도 진료의대가로의료공급자에게지불되는보상방식 의료의질, 의료비, 진료비심사, 관리방식에영향을미침 총액계약제 사전보상 포괄수가제 지불보상제도 인두제 사후보상 행위별수가제

49 1) 행위별수가제 (fee for services) 소비자에게제공된서비스의단위당가격에서비스의양을곱한만큼지불하는것 진료비 = 서비스단위당가격 X 제공된횟수 서비스항목별진단, 치료, 투약서비스등행위각각에대해진료비를책정하는방식 장점 현실적으로시행이용이, 합리적관리가능 의료인의자율성보장 양질의서비스수혜가능 단점 의료비지불심사등행정절차가복잡, 관리비용이가장많이소요 과잉진료의소인 예방보다는치료중심의료행위 의료비상승효과 의료자원의지역편재현상

50 2) 포괄수가제 (DRG, Diagnosis Related Groups) 모든입원환자들이주진단및기타진단, 수술처치명, 연령, 진료결과등에따라진료내용이유사한환자군으로분류, 이때하나의환자군을 DRG 라부름 DRG 지불제도 : DRG 분류체계를이용하여입원환자를분류한후환자가속한 DRG 에따라제공된의료서비스의양과관계없이미리책정된일정액의진료비를지급하는포괄수가제도 우리나라현황 1995 년 5 개질병군시범운영 : 수정체수술, 편도선수술, 맹장염수술, 정상분만, 제왕절개분만 2012 년 7 월부터 7 개질병군 ( 입원환자로확대 ) 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 맹장수술, 자궁수술, 제왕절개수술 병원과의원에당연적용 2013 년 7 월종합병원, 상급종합병원까지확대

51 3) 봉급제 (Salary) 의료서비스의공급자와보험자간에노동계약을근거로보험자가의료공급자에게매월일정액의봉급을지불하는제도 장점 의료인의수입이안정 직장보장 의료인간불필요한경쟁억제 단점 진료가형식적, 관료화되어의료의질보장안됨

52 4) 인두제 (Capitation System) 등록된환자수또는사람수에따라의사가보상받는방식 대상자 1 인당보수단가를의사등록부에등재된대상자수에따라보상받는제도 잠재적으로환자와계속접촉하는공급자에게적합 일차의료에대한지불방법에게적합 장점 총진료비와과잉진료억제효과 영국식주치의, 가정의제도하에계속적, 포괄적의료제공가능 예방에보다관심 행정절차간편 단점 환자의의료인과의료기관에대한선택권이제한 과소진료문제 1 차진료수준의환자도 2 차, 3 차진료기관으로후송, 진료과다의뢰

53 5) 총액계약제 (Global-budget) 의료보험조직과의사단체간에국민에게제공되는의료서비스에대한진료비총액을추계, 협의후사전에결정된진료비총액을지급하는방식. 의사단체는행위별수가기준등에의해각의사에게진료비배분함 ) 독일의보험의에적용 전체또는특정보건의료체계에적용가능 장점 보건의료비용을효과적으로조정가능 진료의가격과양동시에통제, 조정하여진료비지출증가속도조절, 예측가능 과소진료우려 단점 건강상태좋지못한환자기피

54 우리나라국민건강보험제도 1963년의료보험제도시작 1989년 7월 1일전국민의료보험실시 1999년국민건강보험도로전면개편 사회보험과사보험비교 구분사보험 ( 민간보험 ) 사회보험 가입방법임의가입강제가입 보험료 보험급여 위험의정도, 급여수준에따른부과 보험료부담수준에따른차등급여 보험료징수사적계약에의한징수 소득수준에따른차등부과 보험재정조달규모를감안한필요에따른균등급여 법률에의한강제징수

55 국민건강보험관리운영체계 보건복지부 정책결정 정책수행 심사평가기준 보험가입자 보험료보험료급등 본인부담의료서비스 국민건강보험공단 지요급양급여비용 요양기관 심사결과통보 심사결과통보 건강보험심사평가원 요양급여비용청구

56 국민건강보험재원조달 보험급여종류 : 요양급여, 건강검진, 요양비, 장제비, 본인부담액보상금, 장애인보장구급여비등 보험급여수준결정 : 피보험자의보험료부담능력, 보험재정상태등감안보험료부담수준, 균형유지수준에서결정 건강보험재원 국고 ( 세금 ) 보험료 보수월액의 5.8% 사용자, 근로자가각 50% 부담 사용자가원천징수하여공단에납부 공무원은본인, 정부가각 50% 부담 사립학교교직원은본인, 학교경영자, 정부가각 50%, 30%, 20% 부담 건강증진기금 해당연도보험료예상수입액의 6% 해당연도보험료예상수입액의 14%

57 건강보험급여형태 현물급여 가입자및피부양자의질병, 부상, 출산등에대한요양급여및건강검진 현금급여 요양비, 장제비, 장애인보장구급여비등

58 5. 관리 연속, 미래지향, 변화지향적, 문제해결과정 지도력 전통적인권위방식 : 위에서명령을하달하고아래에서는수행및보고함 민주, 참여적방식 : 민주적, 참여적인방식으로이끌어감으로써구성원모두가의사결정에관여 의사결정 기획 : 보건의료관련자료수집, 문제해결을우선순위결정, 보건의료서비스제공하는체계적, 미래지향적, 지속적과정 실행및실현 : 세부계획, 프로그램을행동으로실천하는것. 프로그램을실천하고계획대로실행되는지를점검, 확인을위한추후관리하는모든작업포함 감시및평가 : 목표달성을하였는지점검 정보지원 : 보건의료체계관리에서정보지원은꼭필요한사항 규제 의료인력에대한면허부여 보건의료기관에대한허가 의료서비스이용에관한조건등관리, 효율적전달노력

59 2 절. 보건의료정책

60 정책개념 보건정책 (health policy) 과보건의료제도 (health care system) 는자국의헌법이념과보건의료사회의환경적요인에따라다양 정책의본질적특성 : 바람직한사회를실현하려고하는목적지향성과행동과수단지향성을가지며변화지향성 ( 혹은변동대응성 ) 과미래지향성그리고부분이익의선택성을지니기때문에정치적이슈와연관성이있음 정책이란? 바람직한사회를위해가치를권위적으로배분하는활동 (Easton, 1953) 공공정책 (public policy) 공익 (public interest) 의실현과공적사항의관리에관련된정책의특성을가짐 정부가취급하는모든정책, 즉정부정책은공공정책에한정하는것이원칙 보건정책 (health policy) = 건강 + 정책

61 정책형성과정 (policy process) 정책형성과정은안건이상정되어제도화되기까지의전과정 조건 condition 어떤현상이문제로발전할수있는객관적사실 문제 problem 어떤사회에서발생할수있는개인, 사회, 공공의문제 이슈 issue 정치적논점으로부각된문제, 요구로서공공의관심과공공정책상의논점으로제시된경우 아젠다 agenda 정책담당자의토의할과제 대안 alternative 선택가능한정책수단 아젠다가정책으로제도화하기위해서는대안이준비되어야함 공청회 입법예고 정책 policy

62 국제보건의료정책 : WHO 의 MDGs (millennium Development Goals) 2000 년 9 월 UN 채택의제, 2015 년까지빈곤을반으로감소시키 자는범세계적인약속 주요내용 극심한빈곤과기아퇴치 초등교육의완전보급 성평등촉진과여권신장 유아사망률감소 임산부의건강개선 에이즈와말라리아등질병과의전쟁 환경지속가능성보장 발전을위한전세계적인동반관계구축 실현방법 MDGs 목표 1. 유아, 모성사망률감소 2. 영양증진 3. HIV, 결핵, 말라리아사망률, 이환율감소 ODA( 공적개발원조, Official Development Assistant) : 상대적으로개발우위에있는국가가개발도상국및최빈국경제회복과발전에필요한원조를공식적으로제공하는것 GNI( 국민총소득 ) 의 0.7% 제공합의

63 우리나라보건의료정책 의료보장성강화를위한보건의료정책 저소득층의료지원 건강보험보장성강화 응급서비스정책 지역응급의료기관, 지역응급의료센터 : 응급의료취약지역에지정 응급실구조와응급의료서비스개선노력 수요자중심의공공의료체계구축 공공의료 : 국공립의료기관 소유 중심 -> 필수공익의료서비스를위한 기능 중심으로전환 사전예방적건강관리체계 민간건강관리서비스 건강환경조성

64 3 절. 지역보건사업과일차 보건의료

65 지역보건사업 지역보건의료계획 지역보건법과시행령 지역실정에맞는보건의료사업개발, 계획수립, 시행하여지역주민의건강향상도모 보건소역할과조직구조 1956 년보건소법이제정, 행정단위로설치시작 1995 년지역보건법으로전면개정, 감염병중심에서건강증진, 만성질환관리, 노인보건등다양한업무체계로변화 보건소, 보건지소설치기준 : 지역보건법 보건진료소설치법 : 농특법

66 지역보건의료계획수립 기초, 광역자치단체수준에서지역특성에따라건강현황을분석, 반영하여수립한보건의료사업에대한계획 목적 : 지역주민의건강요구를파악하고, 지역특성에부합하는보건소사업을능동적으로개발, 수행 현재제 6 기지역보건의료계획 (2015~2018 년 ) 시행중 지역보건의료계획내용 ( 지역보건법시행령제 4 조 ) 시군구 1. 지역보건의료계획달성목표 2. 지역현황과전망 3. 지역보건의료기관과민간의료기관간의기능분담및발전방향 4. 보건소의기능및업무의추진계획과추진현황 5. 지역보건의료기관의인력, 시설등자원확충및정비계획 6. 취약계층의건강관리및지역주민의건강상태격차해소를위한추진계획 7. 지역보건의료와사회복지사업사이의연계성확보계획 시도 1. 시군구의지역보건의료계획내용 ( 상기시군구 1~7번내용 ) 2. 의료기관병상의수요, 공급 3. 정신질환등의치료를위한전문시설의수요, 공급 4. 시군구의지역보건의료기관의설치, 운영의지원 5. 시군구의지역보건의료기관인력의교육훈련 6. 지역보거의료기관과보건의료관련기관, 단체간의협력, 연계 7. 그밖에시도지사가지역보건의료계획수립에필요하다고인정하는사항

67 지역보건의료계획작성주기 하의상달방식 B o t t o m - u p 보건복지부 시도 보건소 지역보건의료계획 (4 년주기 ) : 시행연도 2 월말 연차별시행계획 (1 년주기 ) : 시행연도 2 월말 연차별시행결과 (1 년주기 ) : 시행연도다음해 2 월말 지역보건의료계획 (4 년주기 ) : 시행연도 1 월 31 일 연차별시행계획 (1 년주기 ) : 시행연도 1 월 31 일 연차별시행결과 (1 년주기 ) : 시행연도다음해 2 월말

보건소기능강화 국고기능보강비지원을통한양질의보건의료서비스제공 농어촌특별세 (1994 년신설 ) 로보건소, 보건지소, 보건진료소기능보강지원, 매년 300 억규모 지원내용 : 보건기관에신증축비, 의료장비, 전산장비, 방문차량구입비등 지원금액 : 지방자치단체부담능력 ( 재정자립도, 요청금액등 ), 신청장비의유형및기능에따라다양 도시취약계층을위한도시보건지소설치

68 보건소기능강화 국고기능보강비지원을통한양질의보건의료서비스제공 농어촌특별세 (1994 년신설 ) 로보건소, 보건지소, 보건진료소기능보강지원, 매년 300 억규모 지원내용 : 보건기관에신증축비, 의료장비, 전산장비, 방문차량구입비등 지원금액 : 지방자치단체부담능력 ( 재정자립도, 요청금액등 ), 신청장비의유형및기능에따라다양 도시취약계층을위한도시보건지소설치 도시보건지소 : 도시지역저소득층, 거동불편노인, 장애인등취약계층의보건소접근성제고, 통합적보건의료서비스제공 2005 년부터 2 개년간시범사업 -> 2007 년부터정규사업 서비스내용 : 고혈압당뇨등만성질환관리, 방문건강관리, 재활보건, 지역사회연계사업등필수. 지역특성에따라건강증진, 주간보호, 구강보건서비스등제공 정보화추진을통한업무효율성향상 보건소정보화사업 : 전국보건소, 보건지소, 보건진료소를대상으로보건소통합정보시스템을운영하여업무효율성향상을도모

69 보건소기능및업무 ( 지역보건법제 11 조 ) 1. 건강친화적인지역사회여건의조성 2. 지역보건의료정책의기획, 조사 연구및평가 3. 보건의료인및보건의료기관등에대한지도 관리 육성과국민보건향상을위한지도 관리 4. 보건의료관련기관 단체, 학교, 직장등과의협력체계구축 5. 지역주민의건강증진및질병예방 관리를위한다음각목의지역보건의료서비스의제공 보건사업 가. 국민건강증진 구강건강 영양관리사업및보건교육나. 감염병의예방및관리다. 모성과영유아의건강유지 증진라. 여성 노인 장애인등보건의료취약계층의건강유지 증진마. 정신건강증진및생명존중에관한사항바. 지역주민에대한진료, 건강검진및만성질환등의질병관리에관한사항사. 가정및사회복지시설등을방문하여행하는보건의료사업

70 지역보건사업의종류및형태 뇌혈관질환관리 보건소중심고혈압 당뇨관리사업 2000 년시작, 2003 년전국보건소확대 2006 년 6 월부터 심뇌혈관질환종합대책 수립하여국가차원의심뇌혈관질환예방관리 아토피, 천식예방관리 2007 년 5 월정부차원의 아토피 천식예방관리종합대책 마련, 2008 년부터본격수행 희귀, 난치성질환관리 2000 년부터혈우병환자약품비지원, 2001 년부터희귀 난치성질환 4 종질환 ( 만성신부전증, 혈우병, 고셔병, 근육병 ) 의료비지원사업시작 지원내용 : 본인부담금, 보장구와휠체어구입비, 호흡보조기대여료등 해마다지원대상질환추가. 현재 111 종질환지원

71 지역보건사업의종류및형태 - 계속 지역한방보건사업 중풍, 치매등만성퇴행성질환의예방, 치료 지역사회중심재활사업 장애인과가족이지역사회자원을활용하여최대한재활성취 사업내용 : 장애인건강검진, 재활방문간호, 재활운동실운영, 재활기구대여및기증사업, 재활운동자원봉사자교육, 장애체험등 금연사업 목적 : 흡연예방, 흡연자금연촉진, 비흡연자보호환경조성 사업내용 : 흡연자금연상담및치료서비스제공 ( 니코틴중독관리 ) 등지원, 지역주민흡연예방, 금연교육, 홍보실시, 금연분위기조성 보건소금연클리닉 : 대상자등록후 6 개월간 7 차상담운영, 직접방문및전화, 이메일, 상담자방문등, 금연보조제제공, 기타약물 ( 부프로피온, 바레니클린등 ) 원외처방

72 일차보건의료 primary health care 보건의료에대한일차적또는가장기초적인부분. 전세계적인보건의료전략의핵심 WHO 1978 년알마아타선언 Health for all by the year 2000 의실현방법으로일차보건의료의실현으로결론 일차보건의료의필수요소 4A (WHO) 접근성 Accessible 차별없이모든주민이쉽게이용 수용가능성 Acceptable 일차보건의료 4A 주민의참여 Available 과학적, 보편적방법으로건강문제해결 지불부담능력 Affordable 지역사회의적극적참여 재정적부담이되지않는의료비

73 일차보건의료내용 건강을유지하기위한기본적인내용으로구성 지역주민의건강문제발생예방, 건강유지및증진을위한내용으로지역사회개발에직 간접적으로영향을미칠수있어야함 - WHO, 1978 일차보건의료 9 가지영역 1. 지역사회건강문제와이를규명하고관리하는방법교육 2. 식량의공급과영양증진 3. 안전한물공급 4. 가족계획포함모자보건 5. 지역사회의주된감염병예방접종 6. 지역의풍토병예방및관리 7. 통상질환과상해의적절한치료 8. 정신보건의증진 9. 기본의약품의제공

74 우리나라일차보건의료 1969 년시빌리박사 ( 재 ) 지역사회개발보건원설립 우리나라지역사회보건사업의출발점 지역주민, 간호사, 기타보건요원등참여 1978 년한국보건개발연구원설립 일차보건의료사업정착을위한정책화사업실시 1980 년 12 월농특법공포 1982 년부터벽오지에보건진료소설치, 보건진료원배치 공중보건의사배치

75 보건진료원제도 사업배경 1980 년 12 월 농어촌보건의료를위한특별조치법 제정 농어촌보건의료취약지역보건의료서비스이용접근성향상, 포괄적보건의료서비스제공하여주민의건강수준향상도모 농어촌벽 오지지역에보건진료소설치, 보건진료원배치 보건진료소설치및운영 설치권자 : 해당지역시 군 구장 ( 군수, 시장, 구청장 ) 설치지역 1) 군지역내의료취약지역및시 구관할지역내도서지역 2) 의료시설과의거리가통상교통수단으로 30 분이상소요되는지역중인구 500 인이상 ( 도서지역 300 인이상 ) 5,000 인미만이지역으로군수가필요인정지역

76 보건진료원자격및임용 자격요건 : 간호사또는조산사자격을가진자로보건복지부장관이실시하는 24 주이내직무교육을받은자 목적 : 보건진료소에임용될간호사에게임용배치전직무교육을실시함으로써공중보건업무수행능력을향상시켜국민건강증진도모 근거 : 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 16 조 교육기간 : 24 주 교육내용 : 이론 8 주, 임상실습 12 주, 현지실습 4 주 교육기관 : 간호대학및보건대학원 임용요권 : 임용권자는시장, 군수, 구청장이며임용조건은보건진료원직무교육을이수한자중에서보건소장추천을받아의료취약지역을근무지역으로지정하여시장, 군수, 구청장이지방별정직공무원으로임용

77 보건진료원의업무 의료행위관련업무 상병상태판별을위한진찰, 검사 환자의이송 외상등흔히볼수있는환자의치료및응급환자응급처치 성병처치 만성병환자의요양지도및관리 정상분만시의개조및가족계획피임기구삽입 예방접종 제 1 호부터제 7 호까지의료행위에따르는의약품의투여 의료행위외의업무 환경위생및영양개선 질병예방 가족계획포함모자보건 주민건강업무담당자교육및지도 기타주민건강증진

78 4 절. 국제보건의료체계

79 의료서비스제공체계분류 (Fry, 1970) 소비자가의료기관을선택할수있는방법과의료서비스제공체계를기준으로 3 가지유형으로구분 자유기업형 ( 기업가형모델 ) : 미국 이윤극대화, 비용효과적, 효율적관리방안추구 간호사업과간호인력활용, 전문간호사제도와가정간호사업발달 사회보험형 : 일본, 독일등 보건의료재정을사회보장틀안에서보험형식으로조달 대부분의료기관과의료인력이의료보험공단에소속 국민보건서비스형 : 복지지향형국가 ( 영국, 스웨덴등 ) 모든국민이공평하게의료보장받고, 재원은세금, 의료서비스의소유권과통제권이모두국가에있음

80 Roemer(1994) 보건의료체계분류 (4 유형 ) 국가의경제적수준, 정부의보건의료조직통제정도에따라 4 유형으로구분 자유기업형 민간시장이매우강하며정부개입이미미함 복지지향형 정부가여러방법으로민간의료시장에개입 보편 / 포괄형 시장개입이어려움 사회주의 / 중앙기획형 시장개입이불가능 일인당연간 GNP 수준, 사회정치적특성에따라 4 단계분류 총 16 가지형태의국가별분류

81 Roemer(1994) 보건의료체계분류 (16 가 지형태의국가별분류 국가의경제적수준, 정부의보건의료조직통제정도에따라 4 가지유형으로구분 일인당연간 GNP 수준, 사회정치적특성에따라 4 단계분류 총 16 가지형태의국가별분류 경제적수준 보건의료정책 자유기업형 복지지향형 보편 / 포괄형 사회주의 / 중앙기획형 부유국가 1. 미국 2. 독일, 캐나 다, 일본 3. 영국, 뉴질랜드, 노르웨이 4. 소련, 체코 과도기적개발국가 5. 태국, 필리핀, 남아프리카 6. 브라질, 이집트, 말레이시아 7. 이스라엘, 니카라과 8. 쿠바, 북한 극빈국가 9. 가나, 방글라데시, 네팔 10. 인디아, 미얀마 11. 스리랑카, 탄자니아 12. 중국, 베트남 자원부유국 리비아, 가 봉 15. 쿠웨이트, 사우디아라비아 16.

82 우리나라보건의료체계 복합적보건의료제도 민간의료기관중심의공공재원이라는독특한구조 보건의료이용의효율성과형평성추구 사회보험형 ( 전국민건강보험제도, NHI : National Health Insurance) + 복지지향형 ( 민간주도의료공급체계 ) 보건의료공급 : 90% 이상민간점유된자유경제체계 보건의료재정 : 국가가주도하는공공재원 정부가민간의료기관관장 : 진료수가체계, 진료수가통솔 의료공급 : 자유기업형 ( 민간주도 ) 의료비지불 : 사회보험형 ( 정부주도 )

83 세계각국의보건의료체계 미국 사보험이발달, 대다수국민민간보험에가입 취약계층정부지원 : 노인 medicare, 저소득층 medicaid 영국 NHS 체계 : 영국거주자는모두보건의료서비스이용권리 ( 지불능력이아닌필요에의한공급 ), 재원의세금 ( 조세 ) 의료공급자 1 차보건의료서비스 : 일상적, 가벼운상처, 질병진단및치료 2 차보건의료서비스 : 전문의료인력에의한제공, 응급포함 일본 직장보험, 지역보험으로구성된공적의료보험체계 국가, 지방자치단체, 공제조합에서보험운영

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공무원복지내지82p-2009하 2009 2009 151-836 1816 869-12 6 Tel. 02-870-7300 Fax. 02-870-7301 www.khrdi.or.kr Contents 04 05 05 07 10 11 12 14 15 17 21 23 25 27 29 31 33 34 35 36 37 38 39 40 41 43 45 47 49 51 53 56 62 62 62 63 63