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동균 낭
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1 Korean J Gastroenterol Vol. 61 No. 5, pissn eissn ORIGINAL ARTICLE 제주지역에서 23S rrna 점돌연변이와관련된 Clarithromycin 내성 Helicobacter pylori 김태윤, 송현주, 신선영 1, 김조헌 2, 나수영, 부선진, 최은광, 조유경, 김흥업, 송병철 제주대학교의학전문대학원내과학교실, 제주대학교병원인체자원은행 1, 가톨릭대학교의과대학부천성모병원병리학교실 2 Clarithromycin-resistant Helicobacter pylori Associated with 23S rrna Point Mutations in Jeju Island Taeyun Kim, Hyun Joo Song, Sun Young Shin 1, Jo-Heon Kim 2, Soo-Young Na, Sun-Jin Boo, Eun Kwang Choi, Yoo-Kyung Cho, Heung Up Kim and Byung-Cheol Song Department of Internal Medicine, Jeju National University School of Medicine, National Biobank of Korea, Jeju National University Hospital 1, Jeju, Department of Pathology, Bucheon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine 2, Bucheon, Korea Background/Aims: The point mutations in 23S rrna gene accounts for the majority of the clarithromycin resistance of Helicobacter pylori. This study aimed to investigate the association between the clarithromycin-resistance of H. pylori and the failure of primary H. pylori eradication therapy in Jeju Island. Methods: Between April 2011 and October 2012, 6,937 patients underwent endoscopy, and H. pylori infection was evaluated in 2,287 patients (33.0%). Total of 110 patients with H. pylori infection were treated with proton pump inhibitor (PPI)-based triple therapy. The result of eradication was evaluated with urea breath test, histology and PCR which were conducted 4 weeks from the last dose of medicine. Results: The patients who had point mutations were 33 (26.0%). A2142G and A2143G mutations were observed in 10 patients (7.9%) and 23 patients (18.1%). Among 110 patients treated with PPI-based triple therapy, the success rate of the eradication therapy was 52.7% (58/110) and 70.7% (58/82) by intention-to-treat and per-protocol analysis, respectively. Fifteen of the 24 patients who failed the eradication therapy showed point mutations; 1 patient (4.2%) showed A2142G mutation and 14 patients (58.3%) showed A2143G mutation. Patients with A2143G mutation H. pylori showed higher failure rate of 87.5%. Patients with A2142G mutation H. pylori showed similar failure rate compared to those of the patients with wild type H. pylori. Conclusions: In Jeju Island, the frequency of 23S rrna point mutations is similar (26.0%) with other regions of Korea ( %). A2143G mutation is associated with the failure of H. pylori eradication. (Korean J Gastroenterol 2013;61: ) Key Words: 23S rrna; Point mutation; Clarithromycin; Resistance; Helicobacter pylori 서론 Helicobacter pylori는만성위염, 소화성궤양, 위변연부 B세포림프종, 그리고위암의원인으로작용하는그람음성 막대균이다. 1,2 감염률은전세계인구의 50% 이상이며, 3 국가별로는선진국인서유럽이나미국에서는 25-50%, 개발도상국가에서는 70-80%, 한국은전세계평균보다높은 60% 가감염되어있다. 4,5 동일한인구집단내에서공공위생수준의 Received December 27, Revised March 5, Accepted March 7, CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 송현주, , 제주시아란 13길 15, 제주대학교병원내과 Correspondence to: Hyun Joo Song, Department of Internal Medicine, Jeju National University Hospital, 15 Aran 13-gil, Jeju , Korea. Tel: , Fax: , songhj@jejunu.ac.kr Financial support: This work was supported by a research from grant from Jeju National University Hospital. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 61 No. 5, May

2 Kim T, et al. H. pylori with 23S rrna Point Mutations 253 향상으로인하여젊은세대의감염률은지속적으로낮아지고있지만, 고령층에서는한번감염되면제균치료를하지않는한대부분의경우평생감염이지속되는이유로감염률이높다. 1 이처럼높은감염률과만성위염, 소화성궤양, 위변연부 B세포림프종, 그리고위암의원인으로작용하기때문에 H. pylori의제균치료는중요하며우리나라에서는 1998년이후에프로톤펌프억제제 (proton-pump inhibitor) 와 amoxicillin, clarithromycin을 1-2주간경구투여하는 3제요법을일차제균치료로사용하고있다. 이중 clarithromycin에대한 H. pylori의내성률은 2001년한국에서 10% 이하로보고된바있으나 년 23S rrna 점돌연변이를이용한 clarithromycin 내성에대한연구에서는 21.6% 였고, 총변이빈도는 % 로연구병원에따라다양하였다. 7 이는국내에서 macrolide와같은항생제를 10년이상광범위하게사용하면서 clarithrymycin 항생제내성을보이는 H. pylori가점차증가하고있으며, 이로인해제균율이감소하여심각한문제가되고있음을시사한다. 8 H. pylori 균주에대한 3제요법의제균성공률은 clarithromycin 감수성균주는 81-95%, clarithrymycin 내성균주는 0-48% 로보고되어있어 clarithromycin 내성이치료실패에중요한원인이되므로이를확인하는것이중요하다. 8 현재까지한국에서지역에따른 H. pylori 균주내성에대한연구는서울, 경기, 강원, 부산지역에국한되어있으며 9 제주지역에서 clarithromycin 내성에대한연구는없었다. 따라서이번연구의목적은제주지역에서 H. pylori 제균치료실패와 clarithromycin 내성과연관된것으로알려진 23S rrna 점돌연변이의빈도와제균치료와의관련성을확인하고자한다. 대상및방법 1. 대상 2011년 4월부터 2012년 10월까지제주대학교병원소화기내과에내원한환자중내시경을시행받은환자는 6,937명이며, 헬리코박터감염여부를확인하였던환자는 2,287명 (33.0%) 이었다. 소화성궤양, 점막절제후궤양등 H. pylori 감염시치료의적응증이되는환자를대상으로이번연구에동의한환자 213명중에상부위장관내시경중시행한신속요소분해효소검사, Giemsa stain 검사를통해 H. pylori 감염이확인되어 1차 3제요법 (lansoprazole 60 mg, amoxicillin 2.0 g, clarithrymycin 1,000 mg) 으로제균치료의대상이되는환자 127명을대상으로하였다. 연구대상에는해당기간내에 H. pylori 제균치료를처방받은모든환자중본인 ( 보호자 ) 이연구에대한설명을듣고정보활용동의서를작성한환자를포 함하였으며, 연구에동의하지않는환자와위암및 H. pylori 제균치료에사용하는약제에대한금기증을가진환자는제외하였다. 연구대상에포함된 127명에대해연령과성별, 체질량지수, H. pylori 제균치료적응증, 당뇨, 고혈압, 고지혈증등의기저질환, 흡연력, 음주력, 약제복용정도에따른순응도등의변수들을전향적으로분석하였다. 그리고일차 3제 H. pylori 제균치료 4주뒤요소호기검사또는신속요소분해효소검사및조직의 Giemsa stain을시행하여, 이중하나라도양성인경우 H. pylori 제균치료실패군으로정의하였고, 시행한검사에서음성인경우성공군으로정의하였다. 1차치료성공여부에따라서성공군과실패군두그룹으로나누고, 각환자에서의 23S rrna 점돌연변이중내성여부와관련성이많이알려진 A2142G, A2143G 돌연변이여부를 clarithrymycin PCR 결과에따라분석하였다. 이번연구는제주대학교병원의임상시험심사위원회로부터연구프로토콜 (IRB No ) 승인을받았고모든환자의정보는임상시험전서면동의를받았으며, 제주대학교병원인체자원단위은행에서제공한인체자원을이용하였고소속연구원에의해실험이수행되었다. 2. 방법 1) DNA 추출우선 clarithromycin 내성유전자검사는위생검조직에서 QIAamp DNA mini Kit (Qiagen Inc., Valencia, CA, USA) 를사용하여제조사의키트설명서에따라 DNA를분리한후시행하였다. 10 위생검조직을 microcentrifuge tube에담고, 단백질을제거하기위해막대사발에위생검조직을넣고액체질소를조금씩부어넣으면서잘게부숴준후 ATL buffer 180 μl를넣고다시한번갈았다. 그다음막대사발에녹아져있는 ATL buffer와조직을 1.5 ml tube에넣고, proteinase K 20 μl를넣어준후잘섞이도록섞었다. 이후 56 C (dry heating block) 에서완전히용해될때까지방치한후 AL buffer 200 μl를넣은후 70 C (dry heating block) 에서 10 분간반응시켰다. 조직이녹아있는 1.5 ml tube에 100% 에탄올 200 μl를첨가하여섞어준후 QIAamp spin column에넣어 8,000 rpm에서 1분간원심분리하였다. 이후세척을위하여 column에 AW1 buffer 500 μl를넣고 8,000 rpm에서 1분간원심분리하고, 2차로 AW2 buffer 500 μl를넣어 14,000 rpm에서 3분간원심분리하였다. Column에붙어있는 DNA를분리하기위해 AE buffer (elution buffer) 50 μl 를넣어 1분간실온에방치한후 8,000 rpm에서 1분간원심분리하였다. 분리된 DNA는자외선분광광도계 (Beckman, Brea, CA, USA) 를이용하여정량하고사용하기전까지 -80 o C 에서보관하였다. Vol. 61 No. 5, May 2013

254 김태윤등. 23S rrna 점돌연변이 H. pylori 2) 내성유전자변이검사 Dual priming oligonucleotide system기법을도입하여개발된 Seeplex ClaR-H. pylori PCR kit (Seegene Inc., Seoul, Korea) 의 Seeplex Home-brew primer mix를이용하여유전자를증폭하였다.

3 254 김태윤등. 23S rrna 점돌연변이 H. pylori 2) 내성유전자변이검사 Dual priming oligonucleotide system기법을도입하여개발된 Seeplex ClaR-H. pylori PCR kit (Seegene Inc., Seoul, Korea) 의 Seeplex Home-brew primer mix를이용하여유전자를증폭하였다. DNA의증폭은 GeneAmp PCR system 9600 (Perkin-Elmer, Branchburg, NJ, USA) 을이용하였고, kit 안의용액을빠른시간에실온에서완전히녹였다. Kit에포함된시약은 5 ClaR-HP PM, 8-MOP solution, 2 Multiplex Master였다. 완전히녹인 kit 시약과 0.2 ml tube, 1.5 ml tube를준비하여, 0.2 ml tube는실제실험에이용될조직의갯수와 negative control (NC), clarithromycin의 A2142G 내성 (PC1), clarithromycin의 A2143G 내성 (PC2) 을포함하여준비하였다. 1.5 ml tube는원활한실험을위해시약을섞기위해사용되었다. 준비된 1.5 ml tube에 5 ClaR-HP PM (4 μl 전체표본수 ), 8-MOP solution (3 μl 전체표본수 ), 2 Multiplex Master (10 μl 전체표본수 ) 만큼섞었다. 준비된 0.2 ml tube에각각의조직에추출된각각의 DNA 3 μl를넣었다. DNA를넣은 tube에섞은용액을 17 μl씩넣고, 방울이생기지않도록천천히섞어주었다. 3개의 0.2 ml tube (NC, PC1, PC2) 를준비하여 NC에는 8-MOP 3 μl을넣고, PC1, PC2에는 PC1, PC2 시약을각각 3 μl씩넣었다. 모든준비가끝나면중합효소연쇄반응에실험온도및시간을맞추었다. 94 o C에서 15분동안변성시킨후 94 o C에서 30초, 65 o C에서 30초, 72 o C에서 1분으로 40회증폭하였다. 마지막으로 72 o C에서 5분간연장반응을시켰다. 3) 실험결과의판정증폭된 DNA 산물 5 μl를 2% 아가로스겔을이용하여 100 volt에서 30분간전기영동한후 ethidium bromide로염색하여자외선투과조명기에서밴드를확인하였다. 621 bp 산물이관찰되면 H. pylori 양성으로해석하였다. H. pylori 양성검체에서 194 bp와 475 bp의변이형밴드가관찰되지않으면야생형 (wild type) 으로, 194 bp 산물이확인되면 A2142G 변이형으로, 475 bp 산물이보이면 A2143G 변이형으로해석하였다 (Fig. 1). 3. 통계및분석 통계분석은 PASW Statistics 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을사용하여분석하였고결과는평균과비율로표시하였으며, 연속변수는평균과표준편차로기술하였다. 두그룹간의연속변수에대한비교는 Student s t-test를사용하였고, 비연속변수는 chi-square test을사용하여분석하였다. 경향분석은선형대선형결합 (linear by linear association) 을사용하였다. 세그룹의비교는 one-way ANOVA test를사용하였고, 사후검정은 Scheffe test로분석하였다. p값이 0.05 미만을통계적으로유의한것으로정의하였다. Table 1. Demographic Characteristics of Patients Characteristic Patient (n=127) Age (yr) 52±14 (15-82) Sex (male:female) 79 (62.2):48 (37.8) BMI (kg/m 2 ) 23.8±3.0 Indication of Helicobacter pylori eradication Active or healing gastric ulcer 11 (8.7) Gastric ulcer scar 6 (4.7) Active or healing duodenal ulcers 6 (4.7) Duodenal ulcer scar 74 (58.3) Endoscopic therapy of gastric adenoma 18 (14.2) Endoscopic therapy of early gastric 4 (3.1) cancer Endoscopic therapy of gastric hyperplastic 6 (4.7) polyp Peptic ulcer bleeding 1 (0.8) Functional dyspepsia 1 (0.8) Underlying disease Diabetes mellitus 12 (9.4) Hypertension 26 (20.5) Hyperlipidemia 19 (15.0) Social history Smoking 54 (42.5) Alcohol 71 (55.9) Values are presented as mean±sd (range) or n (%). Fig. 1. Detection of point mutation at A2143G and A2142G in 23S rrna gene by polymerase chain reaction products. M, marker; NC, negative control; PC1, PC2, clarithromycin resistance (PC1: A2143G, PC2: A2142G). Lane 28, A2143G mutation; lane 29, wild type; lane73, A2142G mutation. The Korean Journal of Gastroenterology

4 Kim T, et al. H. pylori with 23S rrna Point Mutations 255 결과 1. 대상환자의일반적특성전체연구대상에포함된 127명의환자의기본정보는다음과같다 (Table 1). 환자의평균연령은 52±14세였고, 평균체질량지수는 23.8±3.0 kg/m 2 이었다. H. pylori 제균치료의적응질환으로십이지장궤양흔적 74명 (58.3.%), 위선종의점막절제술 18명 (14.2%), 활동성또는치유기위궤양 11명 (8.7%), 위궤양흔적 6명 (4.7%), 활동성또는치유기십이지장궤양 6명 (4.7%) 등이있었다. 2. 일차제균치료의결과연구에포함된 127명의환자중소화기내과외래에서일차 H. pylori 제균치료를받지않거나거절한 17명의환자를제외하고이차제균치료를시행받은 110명의환자중외래에서추적관찰된환자는 82명 (74.5%) 이었다. 82명의환자중 58 명이일차제균치료에성공하였고, 24명의환자는제균치료에실패하였다. 성공한 58명의환자를 intention-to-treat로분석하면 52.7% (58/110명) 의제균성공률을보였으며, perprotocol로분석하면 70.7% (58/82명) 의제균성공률을보였다 (Fig. 2). 3. H. pylori 점돌연변이와일차제균치료결과 H. pylori 감염양성을보인 127명의환자중 33명 (26%) 의검체에서 23S rrna 유전자의변이를보였다. 이중 A2143G 변이는 23명 (18.1%) 이었고, A2142G 변이는 10명 (7.9%) 이었다. 23S rrna 유전자변이에따른임상적특징을비교분석하였을때 (Table 2), 환자의연령은 A2143G 변이군에서 59±11세, wild type군에서 50±14세, A2142G 변이군에서 53±19세로 A2143G 변이군의평균연령이통계적으로유의하게높았다 (p=0.028). 성별에서는 A2143G 변이군에서여성의비율이통계적으로의미있게다른군에비해높았다 (p<0.005). 체질량지수및기저질환에따른 23S rrna 유전자변이의통계학적인차이는보이지않았다. 23S rrna 유전자변이에따른일차제균치료의성공및실패율을비교분석하였다 (Table 3). 제균치료성공군에서연령이 52±12세, 실패군이 59±15세로제균치료실패군에서통계적으로유의하게연령이높았다 (p=0.027). 전체환자 Table 2. Comparison of Clinical Characteristics of Patients according to Helicobacter pylori Point Mutation Variable Wild type (n=94) A2142G (n=10) A2143G (n=23) p-value Age (yr) 50±14 53±19 59± Sex <0.005 Male (n=79) 64 (81.0) 9 (11.4) 6 (7.6) Female (n=48) 30 (62.5) 1 (2.1) 17 (35.4) BMI (kg/m 2 ) 23.7± ± ± Diabetes mellitus (n=12) 8 (66.7) 1 (8.3) 3 (25.0) Hypertension (n=26) 16 (61.5) 3 (11.5) 7 (26.9) Hyperlipidemia (n=19) 13 (68.4) 1 (5.3) 5 (26.3) Values are presented as mean±sd or n (%). Table 3. Comparison of First Helicobacter pylori Eradication Results (n=82) Variable Success group (n=58) Failure group (n=24) p-value Fig. 2. Results of Helicobacter pylori eradication with primary triple theraphy. PPI, proton pump inhibitor. Age (yr) 52±12 59± Sex Male (n=53) 39 (73.6) 14 (26.4) Female (n=29) 19 (65.5) 10 (34.5) BMI (kg/m 2 ) 24.2± ± Social history Smoking (n=35) 23 (65.7) 12 (34.3) Alcohol (n=47) 35 (74.5) 12 (25.5) Compliance % (n=78) 55 (70.5) 23 (29.5) % (n=2) 2 (100) 0 (0.0) 50-80% (n=0) 0 (0.0) 0 (0.0) <50% (n=2) 1 (50.0) 1 (50.0) Point mutation <0.001 Wild type (n=59) 50 (84.7) 9 (15.3) A2142G (n=7) 6 (85.7) 1 (14.3) A2143G (n=16) 2 (12.5) 14 (87.5) Values are presented as mean±sd or n (%). Vol. 61 No. 5, May 2013

5 256 김태윤등. 23S rrna 점돌연변이 H. pylori 중여자에서돌연변이발생이통계적으로높게나왔지만, 그밖에치료결과에따른분류에서는성별, 흡연력, 음주력및약물순응도에서는성공군과실패군의통계학적인차이는없었고, 두군에서약물순응도는 % 로높았다. 23S rrna의점돌연변이여부에따른제균성공률은 wild type과 A2142G mutant는각각 84.7% 와 85.7% 였다. 그러나 A2143G mutation이있는경우제균성공률은 12.5% 로유의하게낮은수준이었다. 고찰 이번연구에서는 H. pylori의 clarithromycin 내성과연관된 23S rrna 점돌연변이발생률은 26.0% 로국내타지역의 clarithromycin 23S rrna 점돌연변이발생률과비슷한수치 ( %) 를보였다. 7 국내에서일차 H. pylori 제균치료제중 clarithromycin은한양대학교서울병원과서울대학교병원에서 1987년분리한균주에서는내성률이 0% (0/34), 1994년에는 2.8% (1/36), 2003년에는 13.8% (9/65) 로급격히증가하였다. 11 분당서울대병원의 2003년부터 2005년까지분리균주의내성률은 16.7% (11/66), 2007년부터 2009년까지내성률은 38.5% (60/156) 로급격한상승세를보이고있다. 12 특히, amoxicillin과 clarithromycin에모두내성이없는경우의표준 3제요법의제균률은 95% 내외인데반해, clarithromycin에내성이있는경우제균률은 43-65% 정도로보고하고있어, clarithromycin의내성률증가가제균치료에미치는영향은심각한수준이다. 12,13 Clarithrymycin에대한내성균주의증가뿐만아니라고농도의세균최소억제농도 (minimal inhibitory concentration, MIC) 값을갖는균주의비율이높아졌다. 2003년도이후의 MIC 분포를보면, 감수성균은주로저농도의 MIC값을, 내성균은고농도의 MIC값을나타내는쌍봉분포 (bimodal distribution) 를나타내고있는데, 이는내성을의미하는전형적인형태라고할수있다. 대부분의 clarithromycin 내성헬리코박터균은 macrolide의상호작용에중요한부위인 23S rrna에있는특정염기서열이점돌연변이에의해치환되기때문에내성이발생한다. 14 이들점돌연변이는주로 2143, 2144, 2142 위치의 adenosine이 guanine, cytosine, 또는 thymidine으로치환되기때문이고지역에따른차이가있지만 A2142G, A2143G, A2144G 변이가가장흔하며, 일부에서 A2116G, G2141A, A2144T, T2182C 등이보고되었다. 14 최근연구들에서 A2142G, T2182C 변이는높은내성 (MIC> 64 μg/ml) 을나타내었고, A2143G 변이는보다낮다 (MIC 2-64 μg/ml) Clarithromycin 내성헬리코박터균으로알려진 A2143G, A2142G, A2142C의 3개의돌연변이중에서 A2143G 점돌연변이가 A2142G 또는 A2142C에비해매우낮은제균율과관련있는것으로보고되어있다 (48% vs. 93%, p=0.004). 18 이는이번연구의결과에서보인것처럼 A2143G 점돌연변이에서 12.5% 의낮은제균율을보인반면, A2142G 점돌연변이에서 85.7% 의야생형과비슷한 (86.2%) 제균율을보여준결과와유사하여, A2142G 점돌연변이에비해 A2143G 점돌연변이가제균율실패에중요한역할을함을알수있다. 한편, 국내의 114명의소화불량증환자를대상으로한연구에서는 A2142G 점돌연변이가 A2143G 점돌연변이보다주로 clarithromycin 내성돌연변이로서의역할을한연구가있어환자대상군의따라다른결과보고도있다. 19 제균치료에있어해당지역에서또는특정환자군에서한항생제에대한내성률이 15% 가넘으면경험적인일차치료제로권장되지않는다. 20,21 일반적으로 1차제균치료실패시항생제감수성검사를하여이차제균치료약제를결정할것을권장하고있다. 이번연구와국내이전연구를종합하여볼때국내 clarithromycin의내성률이 15% 가넘는다고판단되며, 따라서 clarithromycin의일차표준 H. pylori 제균치료약제로써투여여부를고민해볼필요가있다. 따라서, 일차제균치료전에 clarithromycin 항생제감수성검사를시행하여 clarithromycin A2143G 점돌연변이가있는경우일차제균치료보다는바로이차제균치료약제투여를고려해볼수있다. 제주지역에서 2005년도 1월부터 2007년도 8월까지총 523명의환자를대상으로한연구에서프로톤펌프억제제를근간으로한 3제용법의제균율은 1주치료에서 68.6% 였고, 2주치료에서 86.2% 로보고하였다. 22 내성발생시약제용량을증가하여도제균율이현저히떨어지는 all or nothing phenomenon 을고려해볼때 14 제주지역의 clarithromycin 내성률은 13.8% 로예측해볼수는있으나, 년도자료로서현재의내성률은상승했으리라고추정된다. 이번연구에서는일차 H. pylori 제균치료약제를복용후성공및실패를추적관찰한 82명의환자에서실패한 24명중 15명 (62.5%) 에서 A2142G 1명, A2143G 14명의점돌연변이가발견되었다. Clarithromycin에의한내성률의증가와이로인한 H. pylori 제균실패의문제가대두되고있는현실에서 clarithromycin에대한내성을치료전에확인할수있는방법을찾는것은매우유용하다. 그러나현재까지 H. pylori에대한내성검사를위한배양은조건이까다롭고배양기간이길어서최근까지항생제감수성검사방법으로는표준화된방법이없었고, 내성을판정하는기준농도도연구자마다달라서내성률비교에도문제가있었다. 이번연구에서는 Seeplex ClaR-H. pylori PCR kit을통한돌연변이여부를판단하였는데, 이를 The Korean Journal of Gastroenterology

6 Kim T, et al. H. pylori with 23S rrna Point Mutations 257 이용한방법은배양검사보다시간이적게걸려치료시작까지의시간을줄일수있다는장점이있어임상적유용성이있다. 7 이번연구에서 A2143G 점돌연변이의존재여부가일차 H. pylori의제균치료성공여부에중요한인자로생각되며, 이를 PCR assay (Seeplex ClarR-H. pylori ACE detection) 을통해확인하였다. 하지만 2명의 A2143G 점돌연변이환자에서 (13.3%) 일차제균치료로치료성공하였는데이는야생형과변이형이같이있는 hetero-resistance 균주감염이거나한환자에서감수성을나타내는균과저항성을나타내는균이중복감염되어있는것으로추정할수있겠다. 23 이번연구는제주도라는국내의고립된지역에서 clarithromycin에대한 H. pylori 점돌연변이의유병률을측정하고이에따른제균치료의성공여부를분석하였다. 이전국내연구들과비교하여 ( %), 7 제주지역에서도 clarithromycin의 23S rrna 점돌연변이가 26.0% 로비슷한결과를보였다. 이중 A2143G는제균치료실패의중요한원인인자로볼수있으며나이가고령일수록 (50대후반 ) 1차 3제 H. pylori 제균치료의실패율도높아진다고할수있겠다. 이번연구의제한점은, 전향적연구이나처음에대상환자에서 clarithromycin을포함한이전항생제사용력을미리파악하지못하였고, 환자들이과거사용한항생제의이름을기억하지못하는경우가많기때문에현실적으로파악하는데제한점이있었다는것이다. 그리고여성에서내성변이종의빈도가높은것에대해서는기존의연구에서성별에따른분석을한데이터가없어비교하기는어려우나, 여성에서병원내원력이더많아항생제내성이더많이생겼을가능성도있을것이다. 좀더큰규모의연구에서재검증이필요하다. Clarithromycin의내성률이점점증가하는국내현실을고려하였을때이번연구결과를바탕으로치료실패의중요한원인인자로알려진 A2143G 점돌연변이의유무를미리판별할수있는선별검사를통해 H. pylori 제균치료제를보다효과적으로선택할수있을것이다. 요약 목적 : 대부분의 clarithromycin 내성 Helicobacter pylori는 23S rrna에있는특정염기서열이점돌연변이에의해내성이발생한다. 이번연구의목적은제주지역에서 clarithromycin 내성헬리코박터와일차제균치료의실패와의관련성을보고자하였다. 대상및방법 : 2011년 4월부터 2012년 10월까지제주대학교병원에서상부위장관내시경을받은환자는 6,937명이며, 헬리코박터감염여부를확인하였던환자는 2,287명 (33.0%) 이 었다. 이중 127명에서연구동의를얻어 23S rrna 검사를하였고, 프로톤펌프억제제를근간으로하는 3제요법으로치료받은환자 110명에대해한달뒤일차치료성공여부에따라서 clarithromycin PCR 결과를분석하였다. 결과 : A2142G 점돌연변이는 10명 (7.9%), A2143G 점돌연변이는 23명 (18.1%) 으로전체 127명중에 33명 (26.0%) 이었다. 일차제균치료를받은환자 110명중제균치료성공률은 intention-to-treat 분석에따르면 52.7% (58/110명), perprotocol 분석에따르면 70.7% (58/82명) 였다. 일차제균치료에실패한 24명중에 15명이점돌연변이가있었는데, A4142G 점돌연변이 1명 (4.2%), A2143G 점돌연변이가 14 명 (58.3%) 이었으며, 특히 A2143G 점돌연변이가있는군에서제균치료의실패는 87.5% 였고, A2142G 점돌연변이의경우는야생형과비슷한제균율을보여주었다. 결론 : 제주도에서 23S rrna 점돌연변이와관련된 clarithromycin 내성은 26.0% 로국내다른지역과비슷하며 ( %), 특히 A2143G 점돌연변이가일차 H. pylori 제균치료의실패와관련과매우관련이있었다. 색인단어 : 23S rrna; 점돌연변이 ; Clarithromycin; 내성 ; Helicobacter pylori REFERENCES 1. NIH consensus conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272: Blaser MJ. Hypothesis: the changing relationships of Helicobacter pylori and humans: implications for health and disease. J Infect Dis 1999;179: Boyanova L, Mentis A, Gubina M, et al. The status of antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in eastern Europe. Clin Microbiol Infect 2002;8: Pounder RE, Ng D. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries. Aliment Pharmacol Ther 1995;9 (Suppl 2): Yim JY, Kim N, Choi SH, et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori in South Korea. Helicobacter 2007;12: Kim JJ, Reddy R, Lee M, et al. Analysis of metronidazole, clarithromycin and tetracycline resistance of Helicobacter pylori isolates from Korea. J Antimicrob Chemother 2001;47: Lee HK, Chae HS, Kang JO, et al. Multicenter study for the frequency of 23S rrna Point mutations associated with clarithromycin resistance in Helicobacter pylori in Korea. Korean J Clin Microbiol 2008;11: Houben MH, van de Beek D, Hensen EF, de Craen AJ, Rauws EA, Tytgat GN. A systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy-the impact of antimicrobial resistance on eradication rates. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: Kim JY, Kim NY, Kim SJ, et al. Regional difference of antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains in Korea. Korean J Vol. 61 No. 5, May 2013

7 258 김태윤등. 23S rrna 점돌연변이 H. pylori Gastroenterol 2011;57: Woo HY, Park DI, Park H, et al. Dual-priming oligonucleotide-based multiplex PCR for the detection of Helicobacter pylori and determination of clarithromycin resistance with gastric biopsy specimens. Helicobacter 2009;14: Kim JM, Kim JS, Jung HC, Kim N, Kim YJ, Song IS. Distribution of antibiotic MICs for Helicobacter pylori strains over a 16-year period in patients from Seoul, South Korea. Antimicrob Agents Chemother 2004;48: Hwang TJ, Kim N, Kim HB, et al. Change in antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains and the effect of A2143G point mutation of 23S rrna on the eradication of H. pylori in a single center of Korea. J Clin Gastroenterol 2010;44: Kim N, Kim JM, Kim CH, et al. Institutional difference of antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains in Korea. J Clin Gastroenterol 2006;40: Gerrits MM, van Vliet AH, Kuipers EJ, Kusters JG. Helicobacter pylori and antimicrobial resistance: molecular mechanisms and clinical implications. Lancet Infect Dis 2006;6: Kim KS, Kang JO, Eun CS, Han DS, Choi TY. Mutations in the 23S rrna gene of Helicobacter pylori associated with clarithromycin resistance. J Korean Med Sci 2002;17: García-Arata MI, Baquero F, de Rafael L, et al. Mutations in 23S rrna in Helicobacter pylori conferring resistance to erythromycin do not always confer resistance to clarithromycin. Antimicrob Agents Chemother 1999;43: Versalovic J, Shortridge D, Kibler K, et al. Mutations in 23S rrna are associated with clarithromycin resistance in Helicobacter pylori. Antimicrob Agents Chemother 1996;40: De Francesco V, Margiotta M, Zullo A, et al. Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med 2006;144: Lee JH, Shin JH, Roe IH, et al. Impact of clarithromycin resistance on eradication of Helicobacter pylori in infected adults. Antimicrob Agents Chemother 2005;49: Kim JM, Kim JS, Kim N, Kim SG, Jung HC, Song IS. Comparison of primary and secondary antimicrobial minimum inhibitory concentrations for Helicobacter pylori isolated from Korean patients. Int J Antimicrob Agents 2006;28: Sung H, Chung HJ, Kim MN, Lee GH. Clinical usefulness of antimicrobial susceptibility test for Helicobacter pylori. Korean J Lab Med 2006;26: Kim HU, Song HJ, Choi EK, Cho YK, Song BC. The eradication rate of Helicobacter pylori using PPI-based triple therapy in Jeju Island. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2009;9: Cho AR, Lee MK. A comparison analysis on the diagnosis of Helicobacter pylori infection and the detection of clarithromycin resistance according to biopsy sites. Korean J Lab Med 2010; 30: The Korean Journal of Gastroenterology

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical