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향기 변
5 years ago
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1 31 SCA(sinus crestal approach) kit 를이용한새로운상악동거상술 : 증례보고 베스필치과의원조종만 I. 서론상악구치부에서임프란트수술의가장중요한성공요소중하나는식립직후의우수한초기고정이다. 그러나상악구치부는 sinus의존재와부족한골량, 약한골질등으로충분한초기고정을얻기가어렵다. 상악구치부에서임프란트수술시고려해야할중요한두가지요소는첫째, 상악동막을손상없이효과적으로거상하는문제이며둘째, 어떠한골질상태에서도효과적으로최상의초기고정을얻기위한술식의선택이다. 상악동거상술중 sinus crestal approach는 Summers osteotome의방법이현재많이활용되고있으나양성발작성체위성어지러움증 (benign paroxysmal positional vertigo) 현상과두통의발생등환자들의불편함과상악동의 inferior cortical bone을넓게골절시킴으로써그부위에서초기고정을얻는데어려움을주기때문에최근그적용이점차줄어들고있고, 술자들은보다쉽고안전하며 inferior cortical wall 부위에서초기고정을쉽게얻을수있는방법의새로운 sinus crestal approach 방식에관심을모으고있다. 상악구치부에서충분한초기고정을얻기위해서는골질에따라드릴링의정도를결정해야하고, crestal cortical 부위, middle cancellous bone, 그리고 inferior cortical wall 부위에서동시에좋은초기고정을얻을수있는술식을사용하며, 적절한임프란트표면을가지고있는임프란트의선택그리고측방힘 에저항할수있는형태의임프란트를사용하는것이유리하다. SCA(sinus crestal approach) kit를이용한상악동거상술은간단한드릴링에의해상악동막을손상시키지않으면서 inferior cortical bone을비교적빠르고안전하게뚫고상악동막을거상시키는방법이다. SCA kit는 stopper, S-Reamer, depth gauge, bone condenser 및 bone spreader 등 5가지로구성되어있다. 그중 S-Reamer는상악동막을손상없이 inferior cortical wall에원하는크기의구멍을형성해주는 SCA kit의핵심기구이다. Stopper를장착하고 rpm의고속회전으로빠르고안전하게시술을하는것이특징이며, 상악동의측벽이나 septum 에서도손쉽게구멍을형성할수있는장점을가지고있다. 본연제에서는상악구치부에서골질의상태에따라원하는초기고정을얻어내는방법과 SCA kit를이용한안전하고쉬운 crestal approach의상악동거상술의새로운방법을임상증례를통하여소개하고자한다. II. 증례보고 1. 증례-1 41세의남자환자로서상악좌측제1대구치의결손을보이며, 임상적으로관찰한결과치조골과각화치은의폭이충분하였고전신적으로도건강하였다. 파노라마방사선사진을분석한결과상악동까지의잔존골

32 이약 8mm 정도를나타내므로 SCA kit(neobiotech, Seoul, Korea) 를이용한 crestal approach를통하여상악동거상술을시행하기로하였으며,

S-Reamer를이용하여상악동막의손상없이 inferior cortical wall에원하는크기의구멍을형성해주고, Bio-Oss를 0.

5mm fixture를식립하였다. 이때 crestal cortical 부위와 inferior cortical wall 부위에서동시에고정을얻어 45 Ncm의좋은초기고정을얻었다.

SCA kit 중 S-Reamer 로서상악동막의손상없이 inferior cortical wall 에원하는크기의구멍을형성해주는 SCA kit 의핵심기구로서, 상악동막과직접닿아도찢어지지않는다.

2 32 이약 8mm 정도를나타내므로 SCA kit(neobiotech, Seoul, Korea) 를이용한 crestal approach를통하여상악동거상술을시행하기로하였으며, 치조골의폭과각화치은이충분하므로 punch를이용한 flapless technique을시도하기로하였다. S-Reamer를이용하여상악동막의손상없이 inferior cortical wall에원하는크기의구멍을형성해주고, Bio-Oss를 0.4CC 정도넣고 4mm를거상하였다 (Crestally bone added sinus floor elevation). 잔존골이 8mm, 치은두께가 3mm인것을고려하면서 11.5mm fixture를식립하였다. 이때 crestal cortical 부위와 inferior cortical wall 부위에서동시에고정을얻어 45 Ncm의좋은초기고정을얻었다. 최종보철물은우수한초기고정과상악동거상술 3개월후 Osstell mentor(osstell AB, Sweden) 의 ISQ(implant stability quotient) 값이 75를나타내므로, 임프란트식립 3개월후에장착하고지속적인관리를시행하였다. Fig. 3. SCA kit 중 S-Reamer 로서상악동막의손상없이 inferior cortical wall 에원하는크기의구멍을형성해주는 SCA kit 의핵심기구로서, 상악동막과직접닿아도찢어지지않는다. 위에서볼때형태가 S' 자형을나타내고있다. Fig. 4. S-Reamer 로 sinus inferior cortical wall 에구멍을형성한다. 이때잔존골의높이보다 1mm 짧게드릴링을한후, 길이가다른 stopper 를이용하여 S-reamer 를 1mm 씩증가하면서 inferior cortical wall 을뚫게된다. Fig. 1. 상악좌측제 1 대구치의결손부위로서임상에서흔하게접하는증례이다. Fig. 2. 치조골의폭과각화치은이충분하므로 punch 를이용한 flapless technique 을시도하였다. Fig. 5. 이방법은매우안전하며쉽고빠르게상악동 inferior wall 을뚫을수가있으며, 측벽도뚫기가용이하며 septum 을만나도안전하게뚫고상악동막을들어올릴수있다.

33 Fig. 9. 초진시의파노라마사진 (2008.03.25) 으로서 sinus inferior wall 까지의잔존골이 8mm 정도를보이고있다. Fig. 6.

여기서는 Bio-Oss(Geistlich Phama Ag., Switzerland) 를 0.

이때 crestal cortical 부위와 inferior cortical wall 부위에서동시에고정을얻어 45 Ncm 의좋은초기고정을얻었다 Fig. 10.

Healing abutment 를채결하였고, 즉시환자에게 TBI 를교육하였다. Fig. 8.

증례-2 76세의남자환자로서상악전치부와구치부에치근이남아있는상태로상하악총의치를장착한상태였고, 환자의전신건강상태는매우양호한상태였다.

3 33 Fig. 9. 초진시의파노라마사진 ( ) 으로서 sinus inferior wall 까지의잔존골이 8mm 정도를보이고있다. Fig. 6. SCA kit 중 bone condenser 와 bone spreader 를이용하여골이식을하면서상악동막을거상한다. 여기서는 Bio-Oss(Geistlich Phama Ag., Switzerland) 를 0.4CC 정도넣고 4mm 를거상한후, 잔존골이 8mm, 치은두께가 3mm 인것을고려하면서 11.5mm fixture 를식립하였다. 이때 crestal cortical 부위와 inferior cortical wall 부위에서동시에고정을얻어 45 Ncm 의좋은초기고정을얻었다 Fig 개월후최종보철물을장착한후파노라마사진 ( ) 으로서상악동막이잘거상되어있는것을관찰할수가있다. Fig. 7. Healing abutment 를채결하였고, 즉시환자에게 TBI 를교육하였다. Fig. 8. 식립 3 개월후에 ISQ 값이 75 를나타내므로최종보철물을완성하여장착한후, 지속적인관리를시행하였다. 2. 증례-2 76세의남자환자로서상악전치부와구치부에치근이남아있는상태로상하악총의치를장착한상태였고, 환자의전신건강상태는매우양호한상태였다. 파노라마방사선사진, 구강내임상적소견, 진단모형및 diagnostic wax-up 분석에의하여진단한결과고정성보철을위한임프란트치료를하기로하였다. 총의치를복제하여수술용 stent를제작하였고, 먼저상악부터임프란트를식립하였다. 전치부는심한골흡수상태로 Guided bone regeneration(gbr) 만시행하였고, 구치부는임프란트를식립하였다. 골질은 D3로서 modified drilling 하여 taped 형태의임프란트를식립하여 self compaction되도록하였고우수한

골이식없이 11.5mm의 fixture를식립하여초기고정이우수한 bicortical fixation (50Ncm) 을얻었다.

이때임시임프란트를식립하여치유기간동안총의치장착에의한압박을최소화하도록하였다. 수술전에장착하고있던총의치를 conditioner를이용하여 relining한후장착하였다.

구강내에고정성임시보철물을장착하고교합조절을시행하였으며, 환자는심미적으로나기능적으로만족하였다.

4 34 초기고정 (40-45Ncm) 을얻었다. 특히상악좌측제 1대구치부위에서는파노라마방사선상에서잔존골의높이가약 10mm로 SCA kit를이용하여상악동의 inferior cortical wall을천공한후, 골이식없이 11.5mm의 fixture를식립하여초기고정이우수한 bicortical fixation (50Ncm) 을얻었다. 또, 하악좌측은 two stage implantation을시행하였고, 우측은 one stage implantation을시행하였다. 이때임시임프란트를식립하여치유기간동안총의치장착에의한압박을최소화하도록하였다. 수술전에장착하고있던총의치를 conditioner를이용하여 relining한후장착하였다. 상악전치부를제외한모든부위에임플란트를식립한상태에서 4개월경과후고정성임시보철물을만들기위해 diagnostic wax-up를시행하였다. 구강내에고정성임시보철물을장착하고교합조절을시행하였으며, 환자는심미적으로나기능적으로만족하였다. 상악전치부위에 GBR을시행하고약 10개월경과후 3개의임플란트를전치부에식립하였으며, 상하악최종보철물을완성하기전까지기능할수있도록고정성임시보철물을다시장착하였다. Fig. 12. 하악의우측소구치부위와좌측구치부에서도심한골흡수상태를보이고있다. Fig. 13. 상하악완전무치악상태로서총의치를장착하고있었다. Fig. 11. 상악양측의구치부는골질이풍부하지만전치부는심한골흡수상태를보인다. Fig. 14. 사용하던총의치를복제하여수술용 stent 를제작하였고수술시임프란트식립위치와방향을참고하였다.

상악임프란트식립 3 개월후의상태로잘치유된양상을보이고있다. Fig. 16.

하악임프란트식립 3 개월후의상태로잘치유된양상을보이고있다. Fig. 17.

5 35 Fig. 15. 상악구치부에는 one stage implantation 을시행하였고, 전치부에는 GBR 만시행하고총의치를장착하기위하여임시임프란트를식립하였다. 이때상악좌측제 1 대구치부위에서는 SCA kit 를이용하여 sinus inferior cortical wall 을천공한후, 골이식없이 11.5mm 의 fixture 를식립하였다. Fig. 18. 상악임프란트식립 3 개월후의상태로잘치유된양상을보이고있다. Fig. 16. 하악좌측은골흡수가심하여 two stage implantation 을시행하였고, 우측은 one stage implantation 을시행하였다. Fig. 19. 하악임프란트식립 3 개월후의상태로잘치유된양상을보이고있다. Fig. 17. 수술전에장착하고있던총의치를 conditioner 를이용하여 relining 한후장착하였다. Fig. 20. 고정성임시보철물을만들기위해 diagnostic wax-up 를시행하였다.

36 Fig. 21. 구강내에고정성임시보철물을장착하고교합조절을시행한상태이다. 환자는심미적으로나기능적으로만족하는상태이다. Fig. 24.

초진시파노라마사진으로서좌측구치부에서 sinus inferior wall 까지의잔존골이 10mm 정도관찰되었다. Fig. 23.

상악좌측제 1 대구치부위에서 SCA kit 를이용하여 sinus inferior cortical wall 을천공한후, 골이식없이 11.5mm 의 fixture 를식립한것을볼수있다.

6 36 Fig. 21. 구강내에고정성임시보철물을장착하고교합조절을시행한상태이다. 환자는심미적으로나기능적으로만족하는상태이다. Fig. 24. 상악전치부위에 GBR 을시행하고약 10 개월경과후 3 개의임플란트를전치부에식립하였으며, 상하악최종보철물을완성하기전까지기능할수있도록고정성임시보철물을다시장착하였다. Ⅲ. 결과 Fig. 22. 초진시파노라마사진으로서좌측구치부에서 sinus inferior wall 까지의잔존골이 10mm 정도관찰되었다. Fig. 23. 상악전치부를제외한모든부위에 tapered type 의 SinusQuick 임프란트 (Neobiotech, Seoul, Korea) 가식립되었고, 총의치를장착하기위해임시임프란트가식립되었다. 상악좌측제 1 대구치부위에서 SCA kit 를이용하여 sinus inferior cortical wall 을천공한후, 골이식없이 11.5mm 의 fixture 를식립한것을볼수있다. 첫번째증례에서는상악동하방잔존골의높이가 8mm 정도로서 S-Reamer를이용하여상악동막의손상없이 inferior cortical bone을천공하고골이식재를삽입하면서약 4mm 정도거상한후 11.5mm의임프란트를식립하여좋은초기고정 (45Ncm) 을얻었다. 최종보철물은우수한초기고정과상악동거상술 3개월후 ISQ(implant stability quotient) 값이 75를나타내므로, 임프란트식립 3개월후에장착하고지속적인관리를시행하였다. 두번째증례에서는잔존골이약 10mm로서 S- Reamer를이용하여상악동막의손상없이거상하고골이식없이 11.5mm의 fixture를식립하여초기고정이우수한 bicortical fixation (50Ncm) 을얻었다. 위두증례에서특별한합병증은발견되지않았고, SCA kit를이용한상악동거상술은 Summers osteotome technique에비교하여환자와술자에게모두편안하고안전한 sinus crestal approach 방법으로좋은결과를보였다. IV. 고찰 상악구치부에서의임프란트식립시상악동과의관계에서잔존골높이가부족할경우 Summers' osteotome technique를이용하여상악동막을거상하

7 37 는방법에는 OSFE(ostetotome snius floor elevation) 과 BAOSFE(bone added ostetotome snius floor elevation) 이있다. 그러나여러가지불편함과부작용이나타날수있고 inferior cortical wall 이 green stick fracture되어이부위에서의초기고정에어려움을나타낼수있는방법이므로좀더개선된시술방법이요구되었다. 상악동의 inferior cortical bone을비교적빠르고안전하게거상시키는 SCA(sinus crestal approach) kit 의사용시장점은다음과같다. 1) S-reamer을이용하여 rpm의고속회전으로상악동막을손상없이거상한다. 2) Malleting과정이불필요하므로머리에충격을주지않는다. 3) Stopper를장착하여드릴링하므로보다안전하고신속하게시술한다. 4) 상악동의측벽과 septum을뚫을때에도안전하게거상할수있다. 5) 핸드피스를사용하므로다루기가쉽고방향과각도를잡기가용이하다. 6) Overwidening 기회가줄어든다. 7) Inferior cortical wall 부위에서좋은초기고정을얻을수있다또상악구치부에서처럼골질이불량하거나골량이부족한경우 apex 부위에서초기고정이우수하고측방힘과교합력에저항력이강한 tapered 형태의임프란트를이용하면충분한초기고정을얻을수있어 immediate loading과 early loading 그리고 one stage 시술과같은수술방법이가능하므로최종보철물빠른장착등여러가지장점을가질수있다. 3. Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation. Clin Implant Dent Relat Res 2004; 6(3): Nedir R, Bischof M, Vazquez L, Szmukler- Moncler S, Bernard JP. Osteotome sinus floor elevation without grafting material: a 1-year prospective pilot study with ITI implants. Clin Oral Implants Res 2006; 17(6): REFERENCES 1. Summers RB. The osteotome technique: Part 3-Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compendium 1994;15(6):698, 700, Su GNC, Tai PW, Su PT, Chien HH. Protracted benign paroxysmal positional vertigo following osteotome sinus floor elevation: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23:

8 38 Abstract A new crestally approached sinus lift technique using SCA kit : Case reports Jong-Man Cho Bestfeel Dental Clinic One of the critical factors in achieving successful implant surgery is sufficient fixation in the posterior maxilla. But there are some limits, such as presence of maxillary sinus, lack of bone volume and height beneath the sinus floor, and inadequate bone density in posterior maxillary area. Practitioners have to consider two important points in implant surgery, as follows; first, how to lift the sinus membrane effectively without tearing it, and second, how to get the sufficient fixation effectively in the limited condition of bone. Sinus augmentation procedure using the SCA (sinus crestal approach) kit is a safer and faster method to lift the sinus membrane without tearing it by simply drilling the sinus inferior cortical bone. The SCA kit consists of 5 tools; stopper, S-Reamer, depth gauge, bone condenser and bone spreader. S-Reamer in the SCA kit is the essential apparatus to make holes in the inferior cortical wall of the sinus. It can provide faster and safer solution using stoppers and its high speed in rpm works even in the difficult situation of lateral wall and septum in the sinus. Here, I'd like to present the new way of sinus augmentation using simple, fast and safe SCA kit with several clinical cases.

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