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1 대한골절학회지제 21 권, 제 1 호, 2008 년 1 월 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 21, No. 1, January, 2008 골결손을동반한상완골불유합에서골단축술을이용한치료 이재성ㆍ강수용ㆍ유재현 중앙대학교의과대학용산병원정형외과학교실 목적 : 상완골의골결손을동반한불유합을골중첩과골단축을이용해치료하였고치료결과를분석하여이술기의장점을보고하고자한다. 대상및방법 : 상완골의골결손을동반한불유합으로진단되어골중첩및골단축술을시행한후 1년이상 (70 개월, 개월 ) 추시관찰이가능한 8예를대상으로하였다. 남, 녀각각 4명이었고평균연령은 60.5 세 (48 75 세 ) 였다. 불유합의위치에따라근위부 3예, 간부 3예, 원위부 2예가있었고, 평균골결손은 3.3 cm (2 5 cm) 였다. 임상적결과는최종추시시골유합유무, 골유합에걸린시간, 상지의길이차이, 견, 주관절운동범위등의기능적평가, 외관상만족도및합병증유무를조사하였다. 결과 : 전예에서방사선학적임상적골유합을보였으며평균유합기간은 10.2 주 (8 14 주 ) 였다. 건측과비교하였을때길이의차이는평균 2.3 cm였고, 견관절및주관절운동범위는수술전보다향상되었으며미용상 7예에서만족하였고단축으로인한기능상의제한을보인예는없었다. 결론 : 골중첩과골단축술은상완골의골결손을동반한난치성불유합의치료에있어기능적제한없이골유합기간을단축시킬수있고, 인근관절운동범위를향상시킬수있는좋은치료법의하나로생각한다. 색인단어 : 상완골, 불유합, 골결손, 골단축술 Nonunion with a Bony Defect of the Humerus: Treatment by Shortening Jae Sung Lee, M.D., Soo Yong Kang, M.D., Jae Hyun Yoo, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Yong-San Hospital, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate clinical results and advantage of interposition and shortening technique for the treatment of the humeral nonunion with bone defect. Materials and Methods: Eight patients with the humeral nonunion with bone defect underwent interposition of fragments and shortening had been followed-up for more than one year (mean 70 months, ). There were 4 men and 4 women with a mean age of 60.5 years (range, 48 to 75 years). There included 3 proximal, 3 diaphysis and 2 distal metaphysis according to the site, mean size of the bone defect was 3.3 cm (2 5). The time to union, discrepancy of upper extremity, functional results, cosmetic satisfaction and postoperative complications were assessed. Results: All patients achieved to bone union, average union time was 10.2 weeks (range 8 14). Average limb discrepancy was 2.3 cm. All had improvement in shoulder and elbow motion after operation. Seven patients were satisfied with the cosmetic result and none had functional deficit due to limb discrepancy. Conclusion: Treatment by Interposition of fragments and shortening in the intractable nonunion of humerus with a bony defect can achieve not only good functional result, shortened bone union time and improved in shoulder and elbow motion. Key Words: Humerus, Nonunion, Bony defect, Shortening 통신저자 : 강수용서울시용산구한강로 3 가 중앙대학교용산병원정형외과 Tel: ㆍ Fax: sooykang@hitel.net * 본논문은 2006 년도중앙대학교교내임상연구비의지원을받아이루어졌음. Address reprint requests to:soo Yong Kang, M.D. Department of Orthopaedic Surgury, Chung-Ang University Yongsan Hospital, , Hangangno 3-ga, Yongsan-gu, Seoul , Korea Tel: ㆍ Fax: sooykang@hitel.net 45

2 46 이재성, 강수용, 유재현 서 론 대상및방법 골결손을동반한난치성골유합은흔하게발생하진않지만심한골결손을동반한개방성골절이나감염, 가관절이발생한불유합또는내고정실패후골흡수로인해발생할수있다 4,7). 대부분의경우장기간에걸쳐통증이지속되고주위관절운동의제한, 근력약화등을호소하여적극적인치료가요구된다. 그러나골결손을동반한난치성불유합은괴사된골편과골조송증, 연부조직의구축등여러병리현상이공존하고있어일반적인방법으로는만족할만한결과를얻지못한다. 따라서환형외고정기를이용한신연술, 생비골이식술, 파형금속판 (wave plate) 또는이중금속판 (dual plate) 과골이식을이용한방법, 동종피질골이식술등여러치료방법이시도되고있다 1,2,7,9,11). 상지는하지와달리길이차이가있어도기능적으로장애가크지않다고알려져있으나 3), 이에대한임상적결과보고는거의없으며길이유지를위한시술은골유합을지연시킬수있고기존의연부조직구축과함께조기재활치료를불가능하게하여기능회복을방해한다. 이에저자들은골절면의안정성과연부조직의구축을동시에해결하고조기재활이가능하도록골절편을중첩하여골결손이있는난치성불유합을치료하였고이를분석하여이술기의장점을보고하고자한다 년부터 2003 년까지상완골불유합으로본원을내원한환자중골절부의소실또는위축성불유합으로골결손을동반한불유합으로진단되어골중첩및골단축술을시행한후 1 년이상 (70 개월, 개월 ) 추시관찰이가능한 8 예를대상으로후향적연구를하였다 (Table 1). 남, 녀각각 4 명이었고평균연령은 60.5 세 (48 75 세 ) 였다. 최초손상으로교통사고가 5 예, 실족으로인한손상이 2 예, 추락손상이 1 예있었다. 최초방사선적골절양상은외과경부골절이 3 예, 간부골절이 3 예였고이중개방성복합골절로골소실을동반한예가 2 예였으며, 원위부골절은 2 예로 1 예는상과부위에복합개방성골절이었다. 최초치료로 3 예에서외고정, 2 예에서금속판고정술을시행받았고그외경피적핀삽입술, 금속정고정술을 1 예씩시행받았으며, 1 예는상완골경부골절이간과되어치료를받지않았다. 최초수상후단축술및중첩술로수술하기까지평균기간은 23.2 개월 (4 46 개월 ) 이었고불유합으로수술전평균 2.1 회 (0 4 회 ) 수술을받은적이있었다. 근위골편과원위골편사이의섬유조직과사골화된골편을제거한후가장큰결손을보인곳의평균골결손은 3.3 cm (2 5 cm) 였다. 불유합의원인은금속판혹은나사못의파손혹 Table 1. Data on eight patients with a nonunion of the humerus with a bone defect Case Sex/Age Site Injury Initial Interval from injury Duration mechanism treatment to operatin (mo) of F/U (mo) 1 M/58 Shaft TA External fixation M/73 Surgical neck TA OR/IF (plate) F/50 Supracondyle TA External fixation M/62 Shaft Fall IM nail F/48 Shaft TA External fixation F/62 Surgical neck TA Percutaneous pinning F/56 Surgical neck Slip down None M/75 Distal shaft Slip down OR/IF (plate) Case Defect Union time Discrepancy Fixation method length (cm) (weeks) (cm) ROM of final F/U (deg) Shoulder (F/E) Elbow (arc) 1 4 Wave plate Tension band External fixation Wave plate Wave plate Tension band Tension band+t-plate Wave plate+bg

3 골결손을동반한상완골불유합에서골단축술을이용한치료 47 은이완, 불안정한외고정등불충분한고정을한경우가 5 예였으며, 개방성골절후감염으로인한경우가 1 예, 골절부의신연에의한경우가 1 예, 치료가간과된 1 예였다. 1. 수술방법 불유합부위로의접근시반흔화된연부조직의박리를가능한최소화하고불유합부의골막은가능한보존하도록하였다. 근위골편과원위골편의섬유조직과사골화된골을제거하고돌출된피질골을상대편수질골에중첩시켜넣은후 (Fig. 1) 상완골경부의불유합은주로인장대강선결박 (tension band) 과 T 형금속판등으로고정하였고, 간부는저접촉성압박금속판 (LC-DCP) 을이용한파형금속판기법을통해고정하였는데이는불유합부에직접압박력이가해지지않도록금속판중간부위를파상곡선형태로인위적으로휘어나사못고정을하는것이다. 원위상과부에는외고정기를이용하여고정하였고전예에서자가해면골이식술을병행하였다. 임상적결과는최종추시시골유합유무, 골유합에걸린시간을조사하였고, 상지의길이차이는건측과환측의견봉끝에서장지의끝을재어차이를측정하였으며, 견, 주관절운동범위는각도기를이용하여측정하였다. 그외외관상만족도및요골신경마비등의합병증유무를평가하였다. 결 과 최종추시상전예에서방사선학적임상적골유합을보 Fig. 1. Schematic illustration of the shortening and interposition technique. 였으며평균유합기간은 10.2 주 (8 14 주 ) 였고불유합부위의통증및불안정성은없었다. 건측과비교한상지길이의차이는평균 2.3 cm (1 4.5 cm) 였고, 미용적으로 7 예는만족하였으나길이차이가 4 cm 이상된 1 예는불만족스럽다고하였다. 상지길이차이로인한일상생활에서의기능적제한은없었으나 1 예에서기성복을사서입을때불편하다고했다. 전예에서견관절및주관절의운동범위는수술전보다향상되었는데, 견관절능동적굴곡은수술전평균 105 도에서수술후 151 도, 외회전은 23 도에서 49 도로향상되었으며, 주관절굴신운동범위는수술전평균 76 도에서수술후 122 도로향상되었다. 특히 3 예의상완골경부불유합의경우견관절의능동적굴곡과외회전이수술전평균 68 도, 20 도에서수술후각각 140 도와 45 도로향상되었고상완골상과불유합예는수술전주관절굴신운동범위가 도였는데, 수술후 20 도에서 110 도로측정되었다. 1 예를제외하고수술전보다근력이향상되었다고하였으며, 수술후요골신경마비, 감염등의합병증은없었다. 1. 증례보고 1) 증례 1 50 세여자환자로좌측주관절부위의통증및관절운동제한을주소로내원하였다. 환자의과거력상내원 1 년 10 개월전보행자교통사고로수상하여좌측상완골상과개방성복잡골절로타병원에서관혈적정복술및외고정술및수차례의변연절제술등을한후장골피질골이식술을시행받은적이있었다. 골유합실패후단순방사선검사상상완골상과부에약 5 cm 정도의골결손이동반된위축성불유합소견이관찰되었다. 이학적소견상요골신경마비는없었고, 주관절운동범위가 도로측정되었으며근력약화를호소하였다. 수술은후방접근법으로반흔화된연부조직박리를최소화하여불유합부위를노출시키고주변의섬유조직과사골화된일부골편을제거하였다. 원위골편의돌출된후외측피질골을근위부수질에넣어골단축을시행하였으며환형외고정기를장착하고불유합부위에압박을하여견고한고정을한후자가해면골이식술을병행하였다. 수술후 14 주째골유합소견을보여외고정기를제거하였고, 13 년최종추시결과통증및근력약화의소견은없었으며, 상지길이의차이는 4.5 cm 였고, 길이차이로인한기능의제한은없었다. 주관절운동범위는 도로측정되었다 (Fig. 2). 2) 증례 2 75 세남자환자로우측상완부근력약화및통증, 주관

4 48 이재성, 강수용, 유재현 Fig year-old woman presented with pain and motion limitation of left elbow. (A) Preoperative radiograph shows nonunion with 5 cm bone defect of supracondylar area of the humerus. (B) Postoperative radiograph shows interposition of the distal fragment to the proximal fragment and external fixation. (C) 12 months after operation, bone union was achieved. (D) The arc of ulnohumeral motion was checked 20 to 110 degree and limb discrepancy was checked 4.5 cm. 절 운동제한을 주소로 내원하였다. 환자의 과거력상 내원 4년 전 등반 도중 실족하여 상완골 원위 간부 골절로 타 병원에서 관혈적 정복술 및 금속내 고정술을 시행받은 적 이 있었고 불유합으로 골이식을 시행받았다. 그 후 간헐적 인 통증이 있었으나 특별한 치료를 받지 않고 지냈다. 단순 방사선 소견상 상완골 원위 간부 1/3 부위에 심한 골조송 증, 나사못 주위의 골이완, 금속 파절 및 골흡수 소견이 동 반된 불유합 불유합 소견이 관찰되었고, 이학적 소견상 요 골 신경 마비 등은 없었으나 견관절 능동 굴곡은 110도, 외 회전은 30도, 주관절 굴신 운동은 20 80도로 측정되었다. 수술은 기존의 전외측 접근법을 이용하였으며, 요골 신 경이 주위의 반흔 조직과 함께 심하게 유착된 소견을 관찰 할 수 있었고, 이를 조심스럽게 금속판으로부터 박리한 후 금속판을 제거하였다. 불유합부의 사골화된 골편과 섬유조 직을 제거하니 약 3.5 cm 정도의 골결손이 관찰되었고 원 위 골편의 돌출된 피질골을 근위 골편의 수질에 넣어 골중 첩을 시켰다. 3.5 mm 저접촉성 압박금속판을 중간부에서 휘어놓은 후 나사못 고정과 자가해면골 이식술을 병행하였 다. 수술 후 요골 신경 마비나 감염 등의 합병증은 없었 고, 11주째 골유합 소견이 보였다. 수술 후 33개월 최종 추시상 견관절 능동 굴곡은 150도, 외회전은 50도, 주관절 운동 범위는 도로, 상지 길이의 차이는 2.5 cm였 고, 길이 차이로 인한 기능의 제한은 없었다 (Fig. 3).

5 골결손을동반한상완골불유합에서골단축술을이용한치료 49 Fig year-old male presented with pain and weakness of right arm after opearative fixation of a fracture of the distal shaft of the humerus. (A) Anteroposterior radiograph demonstrating nonunion with bony defect and screw loosening. (B) The preoperative plan. (C) 2 months after a wave plate and autogenous bone graft had been applied, bone union was achieved and the limb discrepancy wad checked 2 cm. 고 골결손이동반된상완골불유합은흔히발생하진않으나심한골결손을동반한개방성골절이나감염, 가관절이발생한불유합또는내고정실패후골흡수로인해발생할수있으며, 골결손이외에도괴사된골편과골조송증, 연부조직의구축, 불유합부위의신경및혈관의반흔조직에의한유착등여러병리현상이공존하고있어일반적인방법으로는만족할만한결과를얻지못한다 2,4). 이에따라골결손이동반된상완골불유합의치료는여러방법으로시도되고있다. Ring 등 9) 에의하면파형금속판기법과자가해면골이식을통해 15 명의환자를치료하여 1 예를제외하고모두골유합을이루었다고보고하고있다. 파형금속판기법은금속판중간부위를파상곡선으로휘어불유합부위에금속판에의한직접적인압박력이가하지않게하고박리를최소화하여남아있는골막과혈행차단을방지하여재혈행화와자가해면골이식의골형성에도움을준다. 이는충분한가골을형성하게하여골절치유를유도하며골결손부주위에비교적견고한고정을할수있는장점이있으나 6), 이경우는골결손이크지않고 찰 감염이나연부조직의문제가없는경우가능하다 5,7). 생비골이식술은살아있는골세포를공급하여골절치유를유도하며, 피질골로큰골결손을재건할수있는동시에비교적무혈조직이많은불유합에부위에혈액공급을할수있어비교적좋은결과를얻을수있으나 1,7) 이식된골편의혈행이유지되어야하며기술적으로어렵고시간이많이걸리는단점이있다. 환형외고정기를이용한골전이술은상완골길이를유지시킬수있고감염혹은연부조직의문제가있어도사용할수있으나골유합및기능회복에상당한시간이걸리는단점이있다. 본연구의예처럼골결손을동반한난치성불유합의경우괴사된골절면, 골조송증, 연부조직의구축등여러병리현상을동반하고있어괴사된골절면과감입된섬유성조직을제거하고양골절면을중첩시킴으로써나사못의고정을강화하여골절면의안정성을유지케하고골유합의촉진과조기관절운동이가능하게하였으나, 골중첩에따른상완골단축은피할수없다. 그러나상완골골절의치유에서 25 도이하의각형성과 3 5 cm 정도의골단축은기능및미용적으로비교적만족할만한결과를보인다고한다 4,10,12).

6 50 이재성, 강수용, 유재현 상지와하지의불유합은매우다른양상을보이는데상지의경우체중을부하받지않기때문에환자들이고정혹은치유가부적절하더라도사용하게되어골절부위의골흡수가상당히진행되는경우를볼수있다. 하지의경우길이의차이가기능적으로매우중요하게받아들여지고있으나상지는단축이되어도기능상의큰제한은없으며, 전완부의회전운동에영향을주는요골이나척골의길이도유지되어야하지만 8) 상완골의경우견관절이나주관절에큰영향을미치지않는다. 본연구결과도 4 cm 이상의단축이있었던예를제외하고미용적으로불만족은없었고, 모든예에서상완골단축에따른기능의장애는없는것으로나타났다. 오히려장기간불유합으로인한인접관절의운동제한을골단축을통해상대적으로근-건길이를길게하여관절주위의근구축으로인한관절운동제한을호전시킬수있을것으로판단된다. 결 상완골의골결손을동반한난치성불유합의치료로골중첩과골단축을이용한방법은비록상완골길이일부를희생시키나, 골절면의안정성과연부조직구축을동시에해결할수있으며상지길이차이로인한기능상의제한없이골유합기간을단축시킬수있어좋은치료법의하나로생각한다. 론 참고문헌 1) Beredjiklian PK, Hotchkiss RN, Athanasian EA, Ramsey ML, Katz MA: Recalcitrant nonunion of the distal humerus: treatment with free vascularized bone grafting. Clin Orthop Relat Res, 435: , ) Foster RJ, Dixon GL Jr, Bach AW, Appleyard RW, Green TM: Internal fixation of fractures and non-unions of the humeral shaft. Indications and results in a multi-center study. J Bone Joint Surg Am, 67: , ) Hosny GA: Unilateral humeral lengthening in children and adolescents. J Pediatr Orthop B, 14: , ) Jupiter JB, von Deck M: Ununited humeral diaphyses. J Shoulder Elbow Surg, 7: , ) Muller M, Allgower M, Schneider R, Willenergger H: Manual of internal fixation. 3rd ed. Berlin etc, Springer: 738, ) Perren SM: The concept of biological plating using the limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP). Scientific background, design and application. Injury, 22 (Suppl 1): 1-41, ) Pullen C, Manzotti A, Catagni MA, Guerreschi F: Treatment of post-traumatic humeral diaphyseal nonunion with bone loss. J Shoulder Elbow Surg, 12: , ) Ring D, Allende C, Jafarnia K, Allende BT, Jupiter JB: Ununited diaphyseal forearm fractures with segmental defects: plate fixation and autogenous cancellous bonegrafting. J Bone Joint Surg Am, 86: , ) Ring D, Jupiter JB, Quintero J, Sanders RA, Marti RK: Atrophic ununited diaphyseal fractures of the humerus with a bony defect: treatment by wave-plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg Br, 82: , ) Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA: Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am, 82: , ) Van Houwelingen AP, McKee MD: Treatment of osteopenic humeral shaft nonunion with compression plating, humeral cortical allograft struts, and bone grafting. J Orthop Trauma, 19: 36-42, ) Zagorski JB, Latta LL, Zych GA, Finnieston AR: Diaphyseal fractures of the humerus. Treatment with prefabricated braces. J Bone Joint Surg Am, 70: , 1988.