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희원 시
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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 7 July 2010 자궁내태아사망과관련된태반조직병리분석 가톨릭대학교의과대학산부인과학교실 조윤성 장동규 이귀세라 Analysis of placental pathological findings contributing to intrauterine fetal death Yun Sung Jo, M.D., Dong Gyu Jang, M.D., Gui Se Ra Lee, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, St. Vincent s Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea Objective: To evaluate placental causes of fetal death intrauterine (IUFD) bases on placental pathologic findings. Methods: Retrospective review of 123 placental pathological reports of singleton fetal deaths from 20 weeks of gestation to 41 weeks of gestation. Results: The incidences of maternal causes, fetal causes, inflammatory causes, miscellaneous and unremarkable findings were 45.5%, 28.4%, 16.2%, 23.5%, respectively. The incidence of fetal anomaly was 8.9%. Fetal anomalies were deeply related to fetal cause (P=0.000). Intrauterine growth restriction was significantly associated with maternal causes (P=0.038). Conclusion: No pathological guideline regarding placental examination of intrauterine fetal death exists. In future studies, a better definition of fetal death causes and associated placental pathological findings might aid clinicians in counseling, assessing the risk of recurrence and even preventing fetal death in subsequent pregnancies. Key Words: Fetal death, Placenta, Pathology 자궁내태아사망은예측할수없이갑작스럽게일어나부모에게매우고통스러운경험을하게하고의료인에게는좌절감을주는사건이다. 빈도는약 0.6% 이며, 1 주산기사망의약 60% 를차지한다. 2 지난수십년동안에의료의발달로특히개발도상국에서의태아사망빈도가낮아졌지만 년이후영국에서태아사망빈도가의미있게높아지고있음이발표되기도하였다. 5 이런증가에대한원인은체계화된통계절차에의하여정확하게집계가이루어졌기때문일수도있지만, 위험인자의증가때문일수도 접수일 : 채택일 : 교신저자 : 이귀세라 leegsr@catholic.ac.kr 있다고해석된다. 5 자궁내태아사망을경험한경우다음임신에서 2배에서 10배까지재발의위험성이증가하므로 6 재발가능성을우려하게된다. 재발의위험성은태아사망의원인에따라서달라지므로자궁내태아사망의원인을규명하는것은다음임신을위해서매우중요하다. 6 지금까지알려진태아사망의원인은모체의고혈압성질환, 모체측의다른내과적질환, 태아기형, 태반과탯줄의합병증, 감염, 태아적모구증 (erythroblastosis fetalis), 원인불명등이다. 7 원인들중 50% 이상이원인을모르는경우이므로태아부검과함께태반에대한조직병리검사가이루어진다면원인불명의많은부분이밝혀질수있다. 8,9 그러나, 우리나라의경우사회적통념과태아부검을담당할전문인력의

2 조윤성외 2 인. 자궁내태아사망과관련된태반조직병리분석 부족으로태아부검의시행에장애가있다. 그에반하여태반의조직검사는태아부검에비하여상대적으로쉽게시행될수있으며태아사망을규명하는데중요한정보를제공할수있다. 여러연구에서도태아사망의원인이 55~ 61% 정도태반에있는것으로나타났다. 8,10,11 본연구에서는자궁내태아사망이일어난태아들의태반조직병리학적결과에따라서태아사망의원인을분석하고자하였다. 대상으로하였다. 이기간에총 253 건의태아사망이있었으나이중 20주이하, 쌍둥이임신및태반조직검사를시행하지않았던 130 명을제외한 123 명이연구에포함되었다. 대상환자의의무기록과태반조직병리검사결과에대하여후향적연구를시행하였으며임상시험의료윤리위원회 (VC10R1S0042) 의승인을받았다. 2. 태반의조직병리검사분류 연구대상및방법 1. 연구대상 1997 년 1월부터 2007 년 12월까지가톨릭대학교성빈센트병원에서자궁내태아사망으로진단받고분만한환자를 태반조직병리검사소견은 Lagston 등 12 과 Redline 13 에의하여제시된분류에따라모체측원인, 태아원인, 염증, 그밖의이상및특이소견이없는경우로 5가지로분류하였다 (Table 1). 9,11 3. 통계 Table 1. Classification of the placental findings contributing to fetal death Maternal cause Fetal cause Retroplacenta hematoma Decidual vasculopathy-lack of physiologic changes Intimal fibrosis Acute atherosis Fibrinoid necrosis and thrombosis in maternal decidual vessles Accelerated villous maturation and infarcts Tight umbilical knots Umbilical strictures Velamentous cord insertion Hemangioma Thrombi in chorionic and/ or umbilical vessels Mural or obstructing thrombi in chorionic and/or umbilical vessles without avascular villi Avascular villi associated with thrombi Villous stromal-vascular karyorrhexis in proximal stem vessels and distal villous immaturity Inflammatory Subchorionitis Deciduitis Umbilical vasculitis Chorionic vasculitis Miscellaneous Parenchymal fibrin deposition Maternal floor fibrin Chorioangioma Thrombi massive subchorionic fibrin Villitis Intervillositis Chorangioma 모든통계는 SAS ver. 8 (SAS institute Inc, Cary, NC, USA) 을이용하였다. 각군간의비교는 Pearson s chisquare test 와 Fisher s exact test를이용하였으며, P<0.05 인경우통계적인유의성이있는것으로판정하였다. 결과 1. 연구대상및임상적특징대상군 123 명의나이는평균 30±5.38 세 (16~43 세 ) 였으며 35세미만은 97명 (78.9%), 35세이상은 26명 (21.1%) 이었다. 출산력이한번도없는경우는 55명 (44.7%) 으로가장많은비율을차지하였다. 임신주수는평균 28.43± 6.74 주였으며, 37주이상의만삭은 20명 (16.3%) 이었으며나머지조산아 103 명중 26주이하는 58명 (47.2%) 으로가장많았다 (Table 2). 출생아중남아는 69명 (56.1%), 여아는 54 명 (43.9%) 으로남아가더많았다. 당뇨가있었던환자는 11명 (8.9%), 전자간증이있었던환자는 14명 (11.3%) 있었으며그밖의내과적질환을동반한환자는없었다. 산전초음파와출생후시진상발견된기형은 11명 (8.9%) 에서있었다. 태아사망이일어난임신주수를기준으로하였을때 95 th percentile 이상의거대아는 2명 (1.6%), 5 th percentile 이하의성장지연이있었던경우는 32명 (26%)

3 대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 이었다. 2. 태반의조직병리 태반조직병리검사상특이할만한소견이없는경우가 Table 2. Maternal and fetal general characteristics Mean±SD Range Age 30.15± ~43 Parity 20~41 0 (%) 55 (44.7%) 1 (%) 38 (30.9%) 2 (%) 26 (21.1%) 3 (%) 2 (1.6%) 4 (%) 1 (0.8%) 8 (%) 1 (0.8%) Gestational age (wk) 28.4± ~41 Fetal gender Male (%) 69 (56.1%) Female (%) 54 (43.9%) Weight (g) 1,211±1, ~4,400 IUGR (%) 32 (26%) Macrosomia (%) 2 (1.6%) Fetal anomaly (%) 11 (8.9%) SD: standard deviation, IUGR: intrauterine growth restriction. Table 3. Placental pathologic findings of 123 intrauterine fetal death N (%) Maternal cause 56 (45.5) Fetal cause 35 (28.4) Inflammatory 20 (16.2) Miscellaneous 29 (23.5) Unremarkable (21.9) 예 (21.9%) 였으며나머지 96예는모체측요인, 태아측요인, 염증소견, 기타의 4가지의분류중에적어도한가지이상의소견을보였다. 4가지분류중 1가지의소견만보인경우는 57예였으며나머지 39예는두가지이상의복합적인소견을보였다. 가장흔하게보인소견은모체측요인으로 123 예의태반중 56예 (45.5%) 에서관찰할수있었으며, 두번째로많이보이는소견은태아측요인으로 35예 (28.4%) 의태반에서관찰할수있었다 (Table 3). 모체의나이를 35세미만군과이상군으로나누어서태반조직병리검사소견을비교하여보았을때두군간에통계적으로유의한차이는보이지않았으며, 산과력, 당뇨및전자간증유무에따른태반병리조직학적차이도보이지않았다 (Table 4). 그러나, 모체의나이가 35세이상인군, 초산모, 전자간증및당뇨병이있는군들의태반은 50% 이상에서모체측요인이발견되었다 (Table 4). 태아의임신주수를 37주와 26주를기준으로각각분류하여태반조직병리학적소견을비교하여보았을때두군간태반조직병리학적소견에는유의적인차이는없었으며임신 37주이상의 60% 에서모체측요인이발견되었다. 태아의성별에따른태반소견에서도각군간의유의한차이는보이지않았으며남아인경우 50.7% 에서모체측요인이발견되었다. 태아의기형이있었던경우 11예에서모두태반조직병리검사에서태아측요인으로분류된소견들이관찰되어기형이없었던군보다유의하게태아측요인이높았다 (P<0.0001) (Table 5). 태아체중을 1,500 g 미만과이상으로분류하였을때두군간의태반소견에는차이가없었으며 1,500 g 이상인군에서는모체측요인이 55.5% 로나타났다. 자궁내성장 Table 4. Placental pathologic findings of IUFD according to maternal age, parity and medical illness (preeclampsia and diabetes) Maternal age Parity Preeclampsia DM <35 35 Primipara Multipara Yes No Yes No (97) (26) (55) (68) (14) (109) (3) (120) Materal cause 43 (44.3%) 13 (50%) (52.7%) (39.7%) (64.2%) (43.1%) (100%)(44.1%) Fetal cause 26 (26.8%) 9 (34.6%) (23.6%) 22 (32.3%) (35.7%) (.5%) (33.3%)(28.3%) Chorioamnionitis 17 (17.5%) 3 (11.5%) (20%) 9 (13.2%) (21.4%) (15.5%) (16.6%) Miscellaneous 23 (23.7%) 6 (23.0%) (20%) 18 (26.4%) (14.2%) (24.7%) (33.3%) (10%) Unremarkable 26 (26.8%) 2 (7.6%) (49.0%) 1 (1.4%) (7.1%) (24.7%) (22.5%) IUFD: intrauterine fetal death, DM: diabetes mellitus

4 조윤성외 2 인. 자궁내태아사망과관련된태반조직병리분석 Table 5. Placental pathologic findings of IUFD according to gestational age, fetal gender and fetal anomaly Gestational age Gestational age Fetal gender Fetal anomaly <26 wks 26 wks (58) (65) <37 wks 37 wks (103) (20) Male (69) Female (54) Yes (11) No (112) Materal cause (43.1%) (47.6%) (42.7%) (60%) (50.7%) (38.8%) (45.4%) (45.5%) Fetal cause < (29.3%) (.6%) (.1%) (35%) (28.9%) (.7%) (100%) (21.4%) Chorioamnionitis (17.2%) (15.3%) (13.5%) (30%) (18.8%) (12.9%) (17.8%) Miscellaneous (29.3%) (18.4%) (25.2%) ( 15%) (24.6%) (22.2%) (18.1%) (24.1%) Unremarkable 11 (18.9%) 16 (24.6%) (24.2%) 3 (15%) (15.9%) 16 (29.6%) (24.1%) IUFD: intrauterine fetal death. Table 6. Placental pathologic findings according to fetal weight, IUGR and macrosomia Fetal Wt (g) <1500 (87) 1500 (36) Yes (32) Materal cause 36 (41.3%) 20 (55.5%) (62.5%) Fetal cause 25 (28.7%) 10 (.7%) (37.5%) Chorioamnionitis 15 (17.2%) 5 (13.8%) (9.3%) Miscellaneous 24 (.5%) 5 (13.8%) (34.3%) Unremarkable 17 (19.5%) 11 (30.5%) (9.3%) IUGR: intrauterine growth restriction. IUGR No (91) 36 (39.5%) 23 (25.2%) 17 (18.6%) 18 (19.7%) 25 (.4%) Yes (2) (100%) (50%) Macrosomia No (121) 54 (44.6%) 34 (28.0%) 20 (16.5%) 29 (23.9%) 28 (23.1%) 지연이있었던태아의태반 (62.5%) 에서는모체측요인에의한조직병리학적소견이자궁내성장지연이없는경우 (39.5%) 보다유의하게높게발견되었다 (P=0.038). 또한, 태반에특이소견이없는경우는 9.3% 로성장지연이없었던군의.4% 보다유의하게낮았다 (P=0.049). 거대아를보였던 2예의환자에서는모두모체측요인이태반에서발견되었으나통계적으로유의하지는않았다 (Table 6). 고찰우리나라의자궁내태아사망의빈도는 1.08~3.19% 로선진국보다약두배이상높다. 14,15 자궁내태아사망을방지하기위해서는자궁내태아사망의원인을밝히는것이중요하며원인을밝히기위한많은검사중매우중요하고기본이되는것이태아의부검과태반에대한검사이다. 태반의검사를포함한태아부검이시행된경우태아사망의 원인의많은부분을규명할수있어서원인불명으로분류되는경우는 50% 에서 8~15% 로감소한다 태아의부검을통한부모의상담을할경우다음임신에서태아사망의재발을약 26~51% 에서예측할수있다고하였다. 16 태아의부검율은아일랜드에서는 47.4%, 노르웨이에서는 62%, 영국에서는 58.1% 로높은반면 우리나라의경우사회문화적이유와전문인력의부족으로부검율은훨씬낮아서약 11% 정도이다. 20 자궁내태아사망은대부분첫임신이나두번째임신에서일어난다고하였고초산부가가장높은빈도를보인다고하였다. 19,21 본연구에서도첫임신이나두번째임신인경우가전체의 75.9% 였으며초산모가 44.7% 로가장많았다. 임신이반복될수록자궁내태아사망의위험도는감소하는것으로되어있다. 22 본연구에서사산아남녀비율은 1.:1 로남아에서높은비율을보였다. 대부분의연구에서도남아의비율이높은데, 이원인을여아유전자가 X

5 대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 염색체에가해지는치명적인손상에대하여보호를받기때문이라고하였다. 23 Hankins 과 Longo 24 는태아사망중 90% 이상은임신첫 20주에발생하고 5% 는임신 20주에서 28주사이에발생하며 2% 는임신 28주이후에발생한다고하였다. 본연구에서도 29주이전에발생은 72건으로약 58.5% 였다. 본연구에서자궁내태아사망중태아의기형빈도는 8.9% 로과거연구보다는낮으나, 7,8 최근의몇몇연구와는비슷한빈도를보였다. 9,10 이는과거보다산전검사의질이향상되어태아사망에이르기전에분만또는다른치료를시행하였기때문이거나초음파의발달과보급으로임신초기에진단과임신종결이이루어졌기때문으로생각된다. 본연구에서태아사망의원인을태반조직병리학적결과에따라분류한결과한가지이상의복합적인소견을보이는경우가 39예로특이소견이없는태반을보인 예를제외한 96예의 47.5% 였다. 복합적소견을보이는경우가높음은태아사망에이르기까지복합적인원인이서로상가효과혹은상승효과로상호작용하였음을시사한다고하겠다. 조직병리학적원인중모체측원인 (45.5%) 이가장많았으며그다음으로태아측원인 (28.4%) 이많았다. 이러한결과는 Kidron 등 10 의연구결과에서모체측의원인이 51% 로가장많았으며태아측원인이 26% 인것과유사하였다. 태아측원인을제외하고모체측및염증의원인에의한경우등이임신시모체의적절한처치에의하여치료될수있는요인임을고려하면태아사망의반이상이예방가능함을기대할수있다. 태아측원인에서통계적으로유의한차이를보인경우는태아기형이있는경우로태아에기형이있는경우는태반에반영됨을알수있다. 그러나, 태반의조직병리학적분류에따른대부분의원인들은모체 연령, 출산력, 재태연령, 태아의성별, 태아출생시체중이 1,500 g이되는지등의요인에대하여통계적으로유의한차이를보이지않았다. 자궁내염증은조산과주산기합병증과도관련이있으나탯줄과융모막혈관의혈전과염증에의해유발된사이토카인들의자궁수축유발에의한태반뒤혈종, 태아무산소증에의해유발되는피막하간혈종등과같은일련의일이태아사망을일으키는것으로알려져있다. 10 자궁내태아사망시태반의 30~33% 에서염증소견이나타나며이는정상아의태반보다약 2.6 배높은것이다. 13,25 염증과관련된자궁내사망은임신주수와관련성이높은데 28주이하의경우가더높은관련성이있는것으로알려져있으나 26 본연구에서는유의한차이는없었다. 자궁내성장지연은자궁내태아사망의주된위험인자로알려져있으며, 자궁내태아사망중약 21~41% 에서자궁내성장지연이있고, 자궁내성장지연인경우약 6.8 배자궁내사망의위험이높아진다고하였다. 8, 본연구에서는자궁내성장지연이있었던경우는 26% 였으며태반의조직병리검사상유의하게모체측요인이높게관찰되었다. 또한, 태반조직병리검사상특이소견이없는경우가유의하게낮았다. 이는자궁내성장지연인태아의사망원인이태반과관련이높음을시사하며모체측요인이중요한역할을하는것으로생각된다. 태아부검이어려운현실에서태반의검사는중요하다. 그러나, 아쉽게도아직까지자궁내태아사망에시행하는태반조직병리검사의정형화된지침이없는상태이다. 28 태아사망의원인을모두설명할수는없었지만향후에체계화된태반조직병리학적검사의시행이필요할것으로생각된다. 1. MacDorman MF, Munson ML, Kirmeyer S. Fetal and perinatal mortality, United States, Natl Vital Stat Rep 2007; 56: Silver RM. Fetal death. Obstet Gynecol 2007; 109: Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 참고문헌 4. Weintraub AY, Rozen A, Sheiner E, Levy A, Press F, Wiznitzer A. Perinatal mortality: a sporadic event or a recurrent catastrophe? Arch Gynecol Obstet 2009; 9: Smith GC, Fretts RC. Stillbirth. Lancet 2007; 370: Reddy UM. Prediction and prevention of recurrent stillbirth. Obstet Gynecol 2007; 110: Pitkin RM. Fetal death: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: Horn LC, Langner A, Stiehl P, Wittekind C, Faber R. Identification of the causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113: Varli IH, Petersson K, Bottinga R, Bremme K, Hofsjö A, Holm M, et al. The Stockholm classification of stillbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:

6 조윤성외 2 인. 자궁내태아사망과관련된태반조직병리분석 10. Kidron D, Bernheim J, Aviram R. Placental findings contributing to fetal death, a study of 120 stillbirths between 23 and 40 weeks gestation. Placenta 2009; 30: Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005; 331: Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, et al. Practice guideline for examination of the placenta: developed by the Placental Pathology Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: Redline RW. Inflammatory responses in the placenta and umbilical cord. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11: Chung WK, Kim H, Lee MJ, Lee DJ. A clinical study for fetal death in utero. Korean J Obstet Gynecol 1993; 36: Park SH, Park JW, Song HS, Kim SD, Ahn JY. The clinical study of intrauterine fetal death. Korean J Obstet Gynecol 1994; 37: Hey EN, Lloyd DJ, Wigglesworth JS. Classifying perinatal death: fetal and neonatal factors. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: Thornton CM, O'Hara MD. A regional audit of perinatal and infant autopsies in Northern Ireland. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: Wright C, Cameron H, Lamb W. A study of the quality of perinatal autopsy in the former northern region. The Northern Perinatal Mortality Survey Steering Group. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: Holt J, Vold IN, Odland JO, Forde OH. Perinatal deaths in a Norwegian county classified by the Nordic Baltic perinatal classification: geographical contrasts as a basis for quality assessment. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: Park SH, Choi HM. A retrospective cohort study of maternal and perinatal risk factors on intrauterine fetal death. Korean J Obstet Gynecol 2008; 51: Eschler G, Heidegger H, Krone HA. Stillbirth an analysis of 354 cases Geburtshilfe Frauenheilkd 1991; 51: Kunzel W, Misselwitz B. Unexpected fetal death during pregnancy a problem of unrecognized fetal disorders during antenatal care? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110(Suppl 1): S Abramowicz M, Barnett HL. Sex ratio of infant mortality. Am J Dis Child 1970; 119: Hankins GD, Longo M. The role of stillbirth prevention and late preterm (near term) births. Semin Perinatol 2006; 30: Moyo SR, Hagerstrand I, Nystrom L, Tswana SA, Blomberg J, Bergstrom S, et al. Stillbirths and intrauterine infection, histologic chorioamnionitis and microbiological findings. Int J Gynaecol Obstet 1996; 54: Skjoldebrand Sparre L, Nyman M, Broliden K, Wahren B. All cases of intrauterine fetal death should be evaluated for parvovirus B19 viral deoxyribonucleic acid. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: Meyberg R, Boos R, Babajan A, Ertan AK, Schmidt W. Intrauterine growth retardation perinatal mortality and postnatal morbidity in a perinatal center. Z Geburtshilfe Neonatol 2000; 204: Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, Holm JP, Ravise JM, Erwich JJ. A placental cause of intrauterine fetal death depends on the perinatal mortality classification system used. Placenta 2008; 29: = 국문초록 = 목적 : 태반의조직병리학적결과에근거하여자궁내태아사망의원인을분석하고자본연구를수행하였다. 연구방법 : 1997년 1월부터 2007년 12월까지자궁내태아사망으로진단받고분만한환자를대상으로하였다. 이기간동안총 253건의태아사망이있었으며이중 20주이하, 쌍둥이임신, 태반조직검사를시행하지않은 130명을제외한 123명이연구에포함되었다. 대상환자의의무기록과태반의조직병리결과에대하여후향적연구를시행하였다. 결과 : 태반에서모체측원인 45.5%, 태아측원인 28.4%, 염증관련원인이 16.2% 로관찰되었으며, 특이사항은없는경우는 21.9% 에서관찰되었다. 태아기형은 11명 (8.9%) 에서있었으며, 이들의경우태아요인이태반에서모두관찰되어기형이없었던군보다유의하게태아요인이높았다 (P=0.000). 자궁내성장지연이있었던태아에서는그렇지않았던태아보다유의하게모체측요인이태반에서높게발견되었다 (P=0.038). 결론 : 자궁내태아사망의태반조직병리학적결과에서자궁내태아발육부전은모체측원인이태반에반영되었음을알수있으며, 향후보다체계화된태반조직병리학적검사가필요할것으로생각된다. 중심단어 : 자궁내태아사망, 태반, 조직병리, 병리

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0태아 초음파 검사-한글(10월25일).PDF 10 (Development of the Placental circulation) (torphoblast) 1/3 20. 1. (Placental Calcification). : 2 (Plaques) : 3 (33 ),. 2. (Subchorionic fibrin deposition) (10 15%) (laminated collection). 3. (Intervillous