학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 257 으므로그냥간과할수없는중요한문제로인식하여야한다. 급격하게변화하고있는자극적인매스컴시대에서끊임없는자극에노출되어있는학령기아동은더욱산만해지며적응문제와정신건강의위협도점차증가하고있다. 이러한 증상으로인한문제는개인의성장발달은물론, 학습

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1 대한간호학회지제 41 권제 2 호, 2011 년 4 월 J Korean Acad Nurs Vol.41 No.2, 학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 박완주 1 서지영 2 김미예 3 1 경북대학교간호대학조교수, 2 영남외국어대학간호과전임강사, 3 경북대학교간호대학교수 Meta Analysis of Variables Related to Attention Deficit Hyperactivity Disorder in -Age Children Park, Wan Ju 1 Seo, Ji Yeong 2 Kim, Mi Ye 3 1 Assistant Professor, College of Nursing, Kyungpook National University, Daegu 2 Full-time Lecturer, Department of Nursing, Youngnam Foreign Language College, Gyeongsan 3 Professor, College of Nursing, Kyungpook National University, Daegu, Korea Purpose: The purpose of this study was to use meta-analysis to examine recent domestic articles related to attention deficit hyperactivity disorder () in school-age children. Methods: After reviewing 213 articles published between 1990 and 2009 from and cited in RISS, KISS, and DBpia, the researchers identified 24 studies with 440 research variables that had appropriate data for methodological study. SPSS 17.0 program was used. The outcome variables were divided into five types: Inattention, hyperactive impulsive, intrinsic, extrinsic, and academic ability variables. Results: Effects size of overall core symptoms was 0.47 which is moderate level in terms of Cohen criteria and effects size of overall negative variables related was 0.27 which is small level. The most dominant variable related to was obtained from hyperactive-impulsive (0.70). Also academic ability (0.45), inattention (0.37), and intrinsic variables (0.29) had a small effect whereas extrinsic variables (0.13) had little effect on descriptive study. Conclusion: The results reveal that core symptoms have moderate effect size and peripheral negative variables related have small effect size. To improve the reliability of the metaanalysis results by minimizing publication bias, more intervention studies using appropriate study designs should be done. Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, -age, Meta-analysis 서론 1. 연구의필요성주의력결핍과잉행동장애 (Attention deficit hyperactivity disorder, ) 는부주의 과잉행동 충동성을주증상으로학습및사회적기능에막대한장애를초래하는가장흔한소아정신과질병중하나로 1-20% (Biederman et al., 2005; Park & Kim, 2008) 로계속증가되는추세이다. 는그자체의증상뿐아니라학습장애, 기분장애, 불안장애, 품행장애및적대적반항장애등의공존질환으로 여러가지정서적문제들로인해이차적인어려움을겪게된다. 특히 아동의 80% 가청소년기에도같은증상을보이며, 많게는 50-75% 의아동이성인기에도 증상을보인다 (Kessler et al., 2006). 아동의문제가해결되지않고성인 로이행될경우, 반사회적인격장애의경향을나타내고, 이는반사회적범죄와관련되어범사회적문제를야기한다. 이처럼 아동에서연령이증가할수록핵심증상이외에사회적부적응및정서적어려움들이수반됨을고려할때, 학령기 아동의일차적인 증상의감소와함께사회적응과정서적측면에대한관리가이루어져야한다. 청소년, 성인 로의가능성을배제할수없 주요어 : 주의력결핍과잉행동장애, 학령기아동, 메타분석 Address reprint requests to: Seo, Ji Yeong Department of Nursing, Youngnam Foreign Language College, Hyeopseok-ri, Namcheon-myeon, Gyeongsan , Korea Tel: Fax: 투고일 : 2010 년 8 월 13 일심사의뢰일 : 2010 년 8 월 19 일게재확정일 : 2011 년 4 월 15 일 2011 Korean Society of Nursing Science ISSN

2 학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 257 으므로그냥간과할수없는중요한문제로인식하여야한다. 급격하게변화하고있는자극적인매스컴시대에서끊임없는자극에노출되어있는학령기아동은더욱산만해지며적응문제와정신건강의위협도점차증가하고있다. 이러한 증상으로인한문제는개인의성장발달은물론, 학습능률을떨어뜨리고학교적응에부정적영향을미치며, 학교조직과의료비증가에따른사회적비용의증대등으로사회적이슈가되고있다. 따라서학령기 아동의증상과성장발달에관련된변인들에대한새로운조명과성찰이시급한실정이다. 최근 20년간의국내학령기 아동대상의중재프로그램들이어떻게구성되어적용되어왔는지에대한메타분석 (Seo & Park, 2010) 은이루어졌으나, 관련조사연구의양적증가에도불구하고근거중심의최상위등급인체계적이고통합적인메타분석은아직이루어지지않은실정이다. 또한연구자마다유병률 (Cho, 2001; Eun, Ryu, & Jung, 2005; Lee et al., 2003; Park & Kim, 2008) 과관련변인 (Chang, 2005; Jeong et al., 2001) 등의결과가서로달라종합적인결론을이끌어내기가어렵다. 또한응답자의내적변인, 문화적관점의차이, 연구자의특성등에의해차이가있어 (Park & Kim) 통합적이고체계적인분석이어려워비슷한연구들이반복되는경향이높기때문이다. 이러한비효율성을감소키고 연구방향을재조명하기위해통합적인메타분석이필요하다. 따라서본연구는학령기 아동에대한연구변수들의개별적연구결과를종합하여통계적으로재분석함으로써객관적인결과를도출하고자한다. 이는연구문제에관련된일련의연구결과를체계적으로분석하여일반적인결과를찾거나결론을유도할수있으며, 분석결과새로운설명메커니즘의도출을가능하게하고불필요한연구나앞으로진행될연구에있어이미다른연구자들이범한과오를피할수있게한다. 그러므로본연구는최근 20년간국내에서학령기아동을대상으로조사되어진 조사연구들의관련변인들이어떻게구성되어있는지분석하기위해학술지게재논문중관련변인들의연구결과를비교분석하여계량적으로통합하여제시하고자한다. 또한 관련변인의통합적분류와추후연구에대한방향및 조사연구의유효한기초자료를제공하여학령기 아동의발달단계에서바람직한도움을주고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은 1990년이후국내학령기 아동을대상으로한조사연구를중심으로학령기 아동관련변인들의일반적인경향을알아봄으로써추후연구에대한방향성을제시하고나아가학령기 아동을위한간호중재개발의기초자료 로활용하기위한것으로구체적인목적은다음과같다. 첫째, 학령기 아동의관련변인을파악한다. 둘째, 학령기 아동의관련변인의효과크기를산출하고그유의성을검정한다. 셋째, 학령기 아동의일반적특성에대한결과변수의효과크기를비교한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는학령기 아동의관련변인에대해메타분석한서술적조사연구이다. 2. 대상논문의수집본연구는학령기 아동의관련변인에대한논문을분석하였다. 학령기 아동의범위는초 중등교육법제2장의무교육의제13 조 2항에의하면초등학교취학의무가있는아동의연령은만5세에서 13세까지이므로이범위의조사연구만을선택하였다. 연구기간은 2009년 10월부터 2010 년 8월까지이다. 분석대상논문은 1990년 1월부터 2009년 12월까지의국내학술지논문에서, 주의력결핍 이나 과잉행동 의검색어로한국학술연구정보원 (KERIS), 한국학술정보서비스 (KISS) 및학술데이터베이스서비스 (DBpia) 의학술연구정보에발표수록된논문들로간호학, 심리학, 사회학, 교육학, 의학의 관련논문 213편중학령기아동의 관련조사연구는총 85편이었다. 이중연구설계가부적절하거나, 객관적통계치가없거나, 초록이나포스터로제시된연구등분석대상의기준에부합되지않는논문과석 박사학위논문및단행본은제외 ( 중복을피하기위함 ) 하고최종 24편의논문이분석되었다 (Figure 1). 메타분석의대상이된논문을선정하기위한기준들은다음과같다. 1) 추론통계치나평균, 표준편차, 표본수가제시된연구 2) 학령기 아동과정상집단을비교한논문 ( 단, 상관관계와회귀분석을시행한연구의경우는학령기 아동만으로연구한논문도포함시킴 ) 3) 중복장애가없는 아동만을대상으로한연구 4) 아동의유전적변인이나진단 / 도구관련연구, 중재연구및약물치료연구를제외한조사연구 5) 학령기 대상수가 10명이상인연구

3 258 박완주 서지영 김미예 Total 565 screened 125 Identified through KISS 389 Identified through KERIS 51 Identified through DBpia 213 Screened 85 Selected for survey study 54 Screened 24 in Meta-analysis 352 Removed as duplicated-studies 128 Excluded 92 Intervention studies 21 Instrument/diagnostic studies 11 Pharmacological studies 4 Educational studies 31 Excluded Non-school aged studies 36 Excluded from inclusion criteria 14 No statistical score 9 No comparative groups 3 Not large enough sample size 10 Not adequate enough content 6 More added through hand-search 로효과가있는지를제시한다. 선정된논문으로부터연구집단과비교집단의평균치를비교한 t값, F값과 r값, β값의추론통계치와자유도를취하였으며추론통계치가없는논문의경우는연구집단과비교집단의평균, 표준편차및대상자수를이용하여필요한통계치를계산하였다. 이때산출된효과크기가양의값이면연구집단이비교집단보다결과변수의값이큰것을의미하고, 음의값인경우에는비교집단이연구집단보다오히려큰측정값을의미하는것이라보았다. 평균효과크기의 95% 신뢰구간을제시하여제로 (0) 를포함하는지아닌지를통하여유의성을확인하였다. 이때신뢰구간이제로 (0) 에서멀리떨어질수록영향력은더강함을의미하므로, 제로를포함하면평균효과가유효하지않다고해석하였다. Cohen (1988) 의기준을사용하여효과크기 (d) 를해석하였다. Cohen에따르면효과크기가 0.8 이상이면큰효과, 0.5 이상이면보통효과, 0.2 이상이면작은효과이다. Figure 1. Flow of study analysis through the different phases of the systemic review. 3. 자료의코딩 본연구자들이독립적으로자료를추출하여코딩의준거분석틀 을만들었으며, 자료코딩의종류에따른준거분석틀은다음과같 다. 첫째, 각기존연구가갖는그연구의특징적배경을알아본다. 연 구대상자, 수집과정, 검정변수, 도구, 발표년도, 논문발표유형, 그리 고결과변수의효과를분석하였다. 둘째, 각기존연구가전제하고 있는분석대상에관한것으로주요분석대상, 분석단위및수준등 의분포상태이다. 셋째, 각기존연구의분석결과에관한것으로결 과변수, 각종통계수치와그산출을위한각종통계기법에관한것 이다. 그외자료의미비점에대한처리는자료분석방법에서논의 하였다. 4. 자료분석방법 자료의분석은 SPSS/WIN 17 version syntax 프로그램을이용하였 으며, 메타분석을위한통계적분석처리는일대학통계전문연구 원 1 인의도움으로이루어졌다. 2) 효과크기의동질성검사메타분석이소개된이후메타분석에관한여러가지문제점들이지적되고있는데그가운데하나가다른추론통계방법에서와마찬가지로과연수집분석대상에서각각의연구결과들의효과크기들이동일모집단으로부터추출돼나온값인가하는의문점이다. 즉각각의효과크기들에대해전제조건인 모집단이동질한가 를충족시키고있는가하는부분으로이를확인하기위한방법은효과크기의동질성검사이다. 이는 Hegdes와 Olkin (1983) 이제시한방법을사용하였으며, 동질성검정통계량 Q값은자유도 k-1의카이제곱분포를따른다. 만약귀무가설이기각되지않는다면효과크기들의분산이표본오차를초과하지않는다고할수있다. 즉동질하다는결론을내릴수있으므로모수효과모형 (fixed effect model) 을사용하였다. 그러나만약동질성검정에서귀무가설이기각되어산출된효과크기의값들이이질적인자료로구성되었다면연구논문을동일모집단에서선정한것이아님을의미하므로랜덤효과모형 (random effects model) 을사용하였다. 이랜덤효과모형은교정된역변량가중치를사용하여효과크기를다시계산하였으며, 이때계산되어나온교정된역변량가중치의값이음수 (-) 가나올경우에는 0의값으로설정하고계산하였다. 이와같이구해진검정통계량 U값은자유도 1의카이제곱분포를따른다. 만약귀무가설이기각되지않는다면연구집단과비교집단의평균차는존재한다고할수없다. 1) 효과크기 (Effect Size) 의산출효과크기란연구집단의평균과비교집단의평균차를비교집단의표준편차로나눈값이다. 효과크기의의미는연구집단의평균이비교집단의평균에비해표준점수척도로보았을때어느정도 3) 종합적효과에대한신뢰도검정연구결과의신뢰성을확보하기위해서 Fail-safe N (N fs) 을구하였다. N fs 는메타분석결과의신뢰성을나타내는하나의기준이다. 메타분석에서연구들을종합할때가장문제가되는점은출판되지

4 학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 259 않은연구결과들을포함하지않은채그대로종합했을때의편중 (bias) 이다. 즉, 메타분석의결과로종합된효과가일반적으로유의한데, 이러한결과가과연몇편의논문이추가됨으로써전반적으로유의하지않은것으로나타나겠는가를알아보는것이다. 이때추가되는논문수를 N fs 이라하였다. 추가되는논문편수 N fs 가큰경우에분석자는숨겨진논문편수가이와같이많을수가없으므로메타분석으로밝혀진종합된효과가결코허위가아니라고결론을내린다. 그러나만약추가되는논문편수가적은경우에는이와같이적은수의논문을추가함으로써쉽게결과가뒤집어질수있으므로메타분석의종합된결과는뒷받침하기어렵다고해석하였다. 다시말하면 N fs 는메타분석의결과를신뢰성과함께제시하고자계산한것으로, 본연구에서는 Orwin (1983) 이제시한방법을사용하였다. 연구결과 1. 분석대상논문의학령기 아동의관련변인 1990년이후국내학술지에게재된 논문중에서선정기준에부합되는논문은 24편이었다. 선정논문 24편중 5편만이 2005년이전논문으로대다수의논문이 2005년이후에급격히증가되었다. 학령기 아동에대한조사연구에서결과변수 ( 중복분류됨 ) 는 주의력결핍 6편, 과잉행동충동성 4편, 내적관련변인 11편, 외적관련변인 7편및학습능력관련변인 7편이었다 (Table 1). Table 1. Summary of Characteristics of Studies (N =24) Researcher Year Total sample size Analysed sample : Setting Target variables Bae Elem 1-6 gr 30:29 AP, HI, IF, EF, AA Bai yr 383:152 Hospital AA Bai & Koo yr 383:152 Hospital AA Bai, Seo, Koo, Park, & Jang yr 60:30 Hospital AP, IF Hwang & Kim Elem 3-6 gr 16:22 AA Jin, Lee, & Hong Elem 1-6 gr 42:23 Hospital Jung, Ryu, & Kim Elem 3 gr 20:19 Hospital Kim Elem1, 3, 5 gr 24:129 Community Kim, Jung, & Lee yr 20:20 Community AP Kim, Jung, & Lee yr 20:20 Community AP Kim & Oh Elem 5-6 gr 40:40 HI, IF, AA Kim, Yi, & Choi Elem 1-3 gr 40:26 AP, HI Kim, Yoo, & Chung Elem 1-3 gr 35:45 Hospital Lee Elem 3-6 gr 119:0 Hospital EF Lee Elem 3-6 gr 85:0 Hospital IF, EF Lee Elem 5-6 gr 53:133 IF Lee & Choi Elem 1-6 gr 10:10 Hospital Lee & Kim yr 22:15 Hospital IF yr 22:14 Oh Elem 3-6 gr 124:0 Hospital EF Park & Kim Elem 3-5 gr 96:376 (-I) 27:445 (-HI) Park & Park Elem 1-6 gr 175:0 IF Seo, Chang, Jung, & Choi Elem 1-6 gr 29:36 Hospital EF Song, Koo, & Bai yr 238:120 AP, HI Won & Choi Elem 1-6 gr 30:48 Hospital Elem=elementary school; gr=grade; AP=attention problem; HI=hyperactivity/impulse; IF=intrinsic factors; EF=extrinsic factors; AA=academic ability; - I=predominantly inattentive type; -HI=predominantly hyperactive-impulsive type. IF IF IF, EF IF AA EF AA

5 260 박완주 서지영 김미예 2. 학령기 아동의관련변인의효과크기와유의성검증 1) 대상자에따른관련변인별효과크기본연구의분석대상으로선정된 24편의연구물로부터총 440건의효과크기사례수가산출되었다. 학령기 아동에대한전체의효과크기는동질성 Q통계량을볼때 p <.001로모집단이동질하다는귀무가설이기각되어랜덤효과모형을적용하였다. 의주의력문제와과잉행동충동성영역전체의효과크기는 0.47로 N fs 값이 107로높게나타났으며, 내 외적관련변인과학습능력관련변인영역전체의효과크기는 -0.27로 N fs 값이 125로높게나타났다 (Table 2). 효과크기는표준정규분포곡선하의표준점수의값과같은것으로그림으로나타내면 Figure 2와같다. 주의력문제영역의효과크기는 0.37로작은효과가나타났으며, 정규분포상에서 z 0.37 = 0.65로주의력문제가비교집단에비해 15% 높은것으로나타났다 (Figure 2A). 과잉행동충동성영역의효과크기는 0.70으로보통의효과가나타났으며, 정규분포상에서 z 0.70 = 0.76으로연구집단이비교집단에비해 26% 높았다 (Figure 2B). 내적관련변인의효과크기는 -0.27로작은효과가나타났으며, 정규분포상에서 z = 0.38로연구집단이비교집단에비해 12% 낮았다 (Figure 2C). 외적관련변인은연구집단과비교집단간에유의한차이가나타나지않았다 (Figure 2D). 학습능력관련변인의효과크기는 -0.45로작은효과가나타났으며, 정규 Table 2. Effect Size of Target Outcome Variables according to Overall Subjects Variables n d (SD) Q (p) U (p) 95% CI N FS Overall Core symptoms AP HI Overall Related variables (other than core symptoms) IF EF AA Overall (0.02) 0.70 (0.03) 0.47 (0.02) (0.01) (0.01) (0.02) (0.01) , , , (.129) (0.20, 0.54) (0.46, 0.94) (0.34, 0.61) (-0.37, -0.22) (-0.30, 0.04) (-0.60, -0.30) (-0.36, -0.18) AP=attention problem; HI=hyperactivity/Impulse; IF=intrinsic factors; EF=extrinsic factors; AA=academic ability. ES=.373 ES=.703 ES= Percentile 76 Percentile 38 Percentile Inattention ES A Hyperactive Impulsive ES B Intrinsic factors ES C ES=-.132 ES= Percentile 32 Percentile Extrinsic factors ES D Academic ability factors ES E ES=.474 ES= Percentile Core symptoms overall ES F 39 Percentile Related variables overall ES G Figure 2. Effect size of each target outcome according to all students. ES=effect size; AP=attention problem; HI=hyperactivity/Impulse; IF =intrinsic factors; EF =extrinsic factors; AA=academic ability.

6 학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 261 Outcome variables n Effect size (95%CI) Overall Core symptoms Related variables (other than core symptoms) AP ( ) HI ( ) Overall ( ) IF ( ) EF ( ) AA ( ) Overall ( ) Figure 3. Effect size difference (error bars indicates 95% CIs). AP=attention problem; HI=hyperactivity/Impulse; IF=intrinsic factors; EF=extrinsic factors; AA=academic ability. 분포상에서 z = 0.32 로학습능력관련변인은비교집단보다 18% 낮게나타났다 (Figure 2E). U통계량을계산한결과 p <.001로각연구별로효과의차이가있다고할수있다. 그러나외적조절변인영역에서는유의한차이가없는것 (p =.129) 으로나타났다. 주의력문제와과잉행동충동성영역에대한전체결과변수에대한효과크기는 z 0.47 = 0.68이므로비교집단에비해 주의력문제와과잉행동충동성영역이 18% 높게나타남을의미한다 (Figure 2F). 내 외적조절변인과학습능력관련변인전체의결과변수효과크기는 z = 0.39이므로연구집단이비교집단에비해내 외적조절변인과학습능력관련변인이 11% 낮음을의미한다 (Figure 2G). 2) 효과크기의유의성효과크기의차이를보기위한신뢰구간은 Figure 3과같다. 대상논문에서다뤄진효과크기사례수는전체 440건이었으며, 관련변인별로는주의력문제영역 55건, 과잉행동충동성영역 23건, 내적관련변인영역 136건, 외적관련변인영역 146건및학습능력관련변인영역 80건으로조사되었다. 외적관련변인을제외한모든관련변인과전체결과변수모두제로 (0) 를포함하지않아평균효과가유효하게존재하는것으로나타났으며, 그범위가넓지않아신뢰구간이지니는정보의가치는상대적으로높다는것을의미한다. 특히, 과잉행동 / 충동성영역과학습능력영역이제로 (0) 에서가장멀리떨어져있으므로큰영향력을지니는것으로나타났다. 3) 일반적특성에따른결과변수의효과크기일반적특성에따른효과크기를분석한결과는 Table 3과같다. 먼저결과변수들을살펴보면, 성별에서남아와남녀혼성의경우과잉행동충동성영역에서가장큰효과크기를보였으며, 여아의경우는유의한효과크기가없었다. 외적관련변인영역은남아만을대상으로한경우유의한효과크기를나타냈으며, 학습능력관련변인영역은혼성인경우에만유의한효과크기를나타냈다. 학년별로는전학년에서과잉행동충동성영역이 1.59로가장큰효과크기가나타 났으며, 그다음이저학년에서내적관련변인영역이 -0.78로나타났다. 학습능력관련변인영역을제외 ( 저학년에서결과변수가없었음 ) 한모든결과변수에서저학년에비해고학년의효과크기가낮게나타났다. 진단을받은군에서는학습능력관련변인영역이 -0.65로가장큰효과크기를나타냈으며, 그다음이과잉행동충동성영역 (0.58) 으로나타났다. 치료중인경우에서는과잉행동충동성영역이 1.06으로가장큰효과크기를나타냈으며, 그다음이학습능력관련변인영역 (-0.68) 이었다. 진단과치료를받지않은경우, 과잉행동충동성영역이각각 0.71, 0.39로가장큰효과크기를보였으며, 그다음이주의력문제, 내적관련변인영역의순이었다. 그러나학습능력영역에서는효과크기가유의한차이가나타나지않았다. 집단별로는미분류형에서과잉행동충동성영역이 1.63으로가장큰효과크기가나타났다. 분류된 하위집단에서는모두학습능력관련변인영역에서큰효과크기가나타났으며, 특히부주의우세형과과잉행동충동성우세형모두 -1.09, 으로큰효과크기를나타냈다. 성별, 학년, 진단유무와치료유무를결과변수전체에대해정규분포로살펴보면, 남아의경우효과크기 -0.58로, 정규분포상에서 z = 0.39로비교집단에비해 11% 낮게나타났다. 학년별로는저학년의효과크기가 -0.37로, 정규분포상에서 z = 0.35로비교집단에비해 15% 낮게나타났다. 진단별로는진단받은경우가 -0.30으로, 정규분포상에서 z = 0.38로비교집단에비해 12% 낮게나타났다. 집단별로는 하부집단분류중부주의우세형이정규분포상에서전체결과변수에대해 z 0.25 = 0.60으로비교집단에비해 10% 높은것으로나타났으며, 과잉행동충동성우세형은정규분포상에서 z = 0.14 로비교집단에비해학습능력에대한결과변수가 36% 낮게나타났다. 여아만을대상으로한경우는외적관련변인과학습능력관련변인에대한결과변수가없었다. 저학년의경우엔학습능력관련변인, 진단받지않은아동과치료를받지않은아동의경우엔외적관련변인, 하부집단별로는부주의우세형인경우내 외적관련변

7 262 박완주 서지영 김미예 Table 3. Effect Size of Target Outcome Variables according to General Characteristics Variables Group AP HI IF EF AA Overall n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) Gender Boys only (0.04) (0.03) (0.02) (0.02) (0.07) 0.63 (.428) (0.01) Girls only (0.04) 1.19 (.276) (0.04) 0.73 (.393) (0.03) 0.13 (.724) (0.02) 1.50 (.221) Mixed (0.04) (.001) (0.10) (0.04) (0.04) 0.48 (.487) (0.03) (0.02) 3.99 (.046) Grade 1st-3rd grade (0.12) 1.47 (.225) (0.07) (0.05) (0.03) (0.02) th grade (0.03) 6.04 (.014) (0.03) 4.65 (.031) (0.02) (0.03) (0.08) 3.35 (.067) (0.01) Mixed grades (0.05) 7.41 (.006) (0.08) (0.05) 4.79 (.029) (0.04) 0.48 (.487) (0.03) (0.02) 2.61 (.106) Diagnosis Yes (0.04) 3.70 (.051) (0.05) 7.50 (.006) (0.02) (0.02) (0.02) (0.01) No (0.03) (0.03) (0.02) 7.44 (.006) (0.09) 0.43 (.514) (0.01) 0.88 (.350) Treatment Yes (0.05) 1.68 (.194) (0.05) (0.02) (0.02) (0.03) (0.01) No (0.03) (0.03) (0.02) (0.07) 1.80 (.179) (0.01) 0.03 (.874) Subtypes Noncategorized (0.06) 4.42 (.036) (0.08) 7.21 (.007) (0.04) 3.09 (.079) (0.09) 1.42 (.234) (0.03) (0.02) 0.00 (.956) -I (0.09) 5.39 (.020) (0.26) 1.25 (.263) (0.32) (0.06) (0.05) 0.96 (.328) -HI (0.32) (0.14) (0.13) C (0.03) 4.59 (.032) (0.03) (0.02) (0.02) (0.04) (0.01) I=predominantly inattentive type; -HI=predominantly hyperactive-impulsive type; -C=combined type; AP=attention problem; HI=hyperactivity/Impulse; IF=intrinsic factors; EF= extrinsic factors; AA=academic ability.

8 학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 263 Table 4. Effect Size of Diagnosis, Treatment and Subtypes according to Grades Variables Group AP HI IF EF AA Overall Grades Categories n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) 1st-3rd grade 4-6th grade Diagnosis Yes (0.12) 1.47 (.225) Treatment Yes No (0.12) 1.47 (.225) Subtypes Non-categorized Diagnosis Yes -C No Treatment Yes (0.12) 1.47 (.225) (0.12) 0.10 (0.03) 1.53 (.217) 5.31 (.021) No (0.03) 6.04 (.014) Subtypes Non-categorized Mixed Diagnosis Yes -C No Treatment Yes No (0.12) 0.10 (0.03) 0.27 (0.05) 3.01 (0.19) 0.27 (0.05) 3.01 (0.19) 1.53 (.217) 5.31 (.021) 1.68 (.194) 7.77 (.005) 1.68 (.194) 7.77 (.005) Subtypes Non-categorized (0.08) 2.27 (.132) -I (0.09) 5.39 (.020) (0.07) (0.07) (0.07) (0.03) 4.65 (.031) (0.03) 3.89 (.048) (0.55) 0.06 (0.03) 3.89 (.048) 0.60 (0.08) 2.79 (0.20) 0.60 (0.08) 2.79 (0.20) 1.65 (.199) 7.20 (.007) 1.65 (.199) 7.20 (.007) (0.08) 1.65 (.199) (0.26) 1.25 (.263) (0.05) (0.06) (0.14) (0.20) (0.06) (0.03) (0.02) 0.32 (0.03) (0.02) (0.11) (0.02) (.008) (0.000) (.006) (.008) 2.28 (.131) (0.05) 4.79 (.029) (0.05) (0.14) 2.90 (.089) 2.22 (.136) (0.05) 0.25 (.621) (0.03) (0.03) (0.03) (0.03) (0.03) (0.03) (0.04) 0.48 (.487) (0.04) 0.48 (.487) (0.09) 1.42 (.234) (.18) 0.06 (.09) 10.2 (.001) 0.4 (.514) (.18) 10.2 (.001) (.09) (.18) 0.43 (.514) (0.001) (.03) (.03) (.07) (.179) (.04) (0.32) (.06) HI (0.32) (.14) C (0.09) 0.89 (.347) (0.32) 6.25 (.012) (0.12) 4.77 (.029) (0.04) (.001) (.04) (0.02) (0.03) (0.09) 0.11 (0.11) (0.03) (0.02) (0.01) 0.26 (0.02) 0.00 (0.01) (0.06) (0.01) (0.02) 2.88 (0.14) (0.02) 0.11 (0.06) (.083) 1.05 (.306) (.785) (.793) 0.19 (.662) (.050) (0.03) 0.32 (.573) (0.05) 0.96 (.328) (0.13) (0.03) 5.09 (.024) -I=predominantly inattentive type; -HI =predominantly hyperactive-impulsive type; -C =combined type; AP=attention problem; HI=hyperactivity/Impulse; IF=intrinsic factors; EF=extrinsic factors; AA=academic ability.

9 264 박완주 서지영 김미예 인에대한결과변수가없었다. 그리고과잉행동충동성우세형의경우엔학습능력에대한결과변수만효과크기를확인할수있었다. 2가지의일반적특성에따른효과크기중먼저학년별로살펴보면 (Table 4). 학년 진단유무의경우는전학년이면서진단을받지않은경우가전체결과변수에대해 2.88로가장큰효과크기를보였다. 하위결과변수중에서가장큰효과크기는전학년이면서진단받지않은경우주의력문제영역 (3.01) 과과잉행동충동성영역 (2.79), 고학년이면서진단을받은경우학습능력관련변인영역 (-1.9) 의순으로나타났다. 학년 치료유무의경우는저학년이면서치료중인경우가전체결과변수에대해 -0.31로가장큰효과크기를보였다. 하위결과변수중에서가장큰효과크기는전학년이면서치료를받지않은경우주의력문제영역 (3.01) 과과잉행동충동성영역 (2.79), 고학년이면서치료를받는경우학습능력영역 (-0.8) 의순으로나타났다. 학년 집단의경우에서전체결과변수에대해가장큰효과크기가나타난경우는전학년이면서과잉행동충동성우세형이 로큰효과크기를나타냈다. 하위결과변수중에서는전학년이면서복합형에서과잉행동충동성영역이 3.99로가장큰효과크기를나타냈으며, 그다음이고학년이면서복합형에서학습능력관련변인영역이 -1.9 로큰효과크기를나타냈다. 진단과치료유무별집단을살펴보면 (Table 5), 진단 집단의경우에서결과변수전체는진단을받지않은경우부주의우세형에서 3.47로가장큰효과크기를나타냈으며, 그다음이진단받은경우의과잉행동충동성우세형 (-1.07) 으로나타났다. 하위결과변수에서는진단을받지않은부주의우세형에서주의력문제영역이 5.31으로가장큰효과크기를나타냈으며, 그다음이진단받은과잉행동충동성우세형에서학습능력관련변인영역 (-1.10) 과진단받은부주의우세형에서학습능력관련변인영역 (-1.09) 이었다. 치료 집단의경우에서결과변수전체는치료를받지않은부주의우세형에서 3.47로가장큰효과크기를나타냈으며, 그다음이치료받은과잉행동충동성우세형 (-1.07) 으로나타났다. 하위결과변수에서는치료를받지않은부주의우세형에서주의력문제영역이 5.31 로가장큰효과크기를나타냈다. 그다음으로치료중인미분류형에서과잉행동충동성영역이 1.63으로나타냈으며, 치료중인과잉행동충동성우세형과복합형에서학습능력관련변인영역이 의순으로큰효과크기를나타냈다. 논의본연구는국내 아동에대한관련특성을파악한조사연구에대해국내최초로메타분석을시도하여추후 아동을 위한연구의초석을제공하고자시도되었다. 효과검증을위한결과변수의범주는선행연구 (Majewicz-Hefley & Carlson, 2007; Van der Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp, 2008) 와분석에사용된논문의결과변수에근거하여분류하였다. 그결과 아동의주의력문제와과잉행동충동성 (Majewicz-Hefley & Carlson), 내 외적관련변인및학습능력관련변인 (Majewicz-Hefley & Carlson; Van der Oord et al.) 의 5개였다. 주의력문제와과잉행동충동성영역에대한결과변수 78 건의효과크기는 0.47로보통의효과크기를나타냈으며, N fs 값이 107 건이었다. 내 외적조절변인과학습능력관련변인에대한결과변수 362건에대한효과크기는 -0.27으로작은효과크기를나타냈으며, N fs 값이 125개로학령기 아동의주의력문제와과잉행동충동성영역과내 외적조절변인과학습능력관련변인영역의종합적인효과크기가허위가아니라고결론내릴수있다. 그러나외적관련변인영역에서효과크기가 0.2보다작아 N fs 값을구할수없었다. 이러한결과는분석에사용된논문의연구자들이외적관련변인영역에대한연구에서그들이확인하고자하는변수만을선택함으로써결과의일관성을유지하지못했기때문인것으로사료된다. 관련변인전체의신뢰구간은제로 (0) 를포함하지않아평균효과가유효하게존재하는것으로나타났으며, 그범위가넓지않아신뢰구간이지니는정보의가치는상대적으로높다는것을알수있었다. 범주화된 5개의관련변인중과잉행동충동성영역이가장큰중간효과크기를보였으며, 그다음이학습능력관련변인, 주의력문제영역, 내적관련변인순으로나타났다. 과잉행동충동성은학령기아동에게가장현저히두드러진문제들로대조군과비교하여두드러진효과크기를보였으나외적관련변인은유의한차이를보이지않았다. 외적관련변인들은크게가정배경관련변인이나학교관련변인들로 아동의사회적유능성에어떻게서로영향을주고받는지에대해연구가되어왔으나가정배경관련변인은부모의교육수준, 경제수준, 직업유무, 양육스트레스, 가족지지등의사회심리적요인들이대부분이었으며, 학령기아동이많은시간을보내는장소인학교에서의학교관련변인은아동의계획력, 협응력, 통제력, 절차의평가를요구하는환경으로 아동에대한학교기반개입이미비하였다 (Chang, 2005). 이처럼선행연구들이가정배경관련변인과학교관련변인들에대한개인간차이를고려하지못했거나외적관련특성에따른연구가아직부족하여대조군과의유의한차이를보이지않은것으로사료된다. 성별에따른효과크기비교에서대부분의연구들이남아만을대상으로하였거나남녀모두를대상으로한경우에도남녀간의비교를위한자료를구분하여결과를제시하지않았다. 여아를대상으로한연구에서추출된결과변수도전체 440건중 21건밖에되지

10 학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 265 Table 5. Effect Size of Subtypes according to Diagnosis and Treatment Variables Variables AP HI IF EF AA Overall Subtypes n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) n d (SD) U (p) Diagnosis Yes Non -categorized (0.06) 4.42 (.036) (0.08) 1.65 (.199) (0.05) 2.65 (.103) (0.09) 1.42 (.234) (0.04) (0.02) 0.08 (.772) -I (0.09) 0.04 (.838) (0.32) (0.06) (0.05) 8.93 (.003) -HI (0.32) (0.14) (0.13) C (0.10) 0.99 (.321) (0.07) (0.03) (0.02) (0.04) (0.01) Diagnosis No (0.55) (0.13) 1.20 (.273) (0.09) 0.43 (.514) (0.07) 1.57 (.210) -I (0.46) (0.26) 1.25 (.263) (0.23) 6.65 (.010) -C (0.03) 7.20 (.007) (0.03) 7.01 (.008) (0.02) 7.05 (.008) (0.01) 0.40 (.527) Treatment Yes (0.08) 2.27 (.132) (0.08) 7.21 (.007) (0.04) 3.09 (.079) (0.09) 1.42 (.234) (0.03) (0.02) 0.19 (.661) -I (0.09) 0.04 (.838) (0.32) (0.06) (0.05) 8.93 (.003) -HI (0.32) (0.14) (0.13) C (0.01) 0.99 (.321) (0.07) (0.03) (0.02) (0.05) (0.01) Treatment No Noncategorized Noncategorized Noncategorized (0.09) 3.24 (.072) (0.09) 3.24 (.072) -I (0.46) (0.26) 1.25 (.263) (0.23) 6.65 (.010) -C (0.03) 7.20 (.007) (0.03) 7.01 (.008) (0.02) (0.07) 1.80 (.179) (0.01) 1.69 (.194) -I=predominantly inattentive type; -HI =predominantly hyperactive-impulsive type; -C =combined type; AP=attention problem; HI=hyperactivity/Impulse; IF=intrinsic factors; EF=extrinsic factors; AA=academic ability.

11 266 박완주 서지영 김미예 않았으며, 이에대한효과크기도유의한차이가나타나지않아학령기 아동중여아를대상으로한연구가미흡함을반영하는결과이다. 그러나이러한결과는 유병률이남아에서 3-9 배가더높은것 (Centers for Disease Control and Prevention, 2008; Eun et al., 2005) 을감안한다면당연한귀결이라여겨진다. 또한 2004년부터 2007년까지총 43편의연구대상자 6,532명에대한 연구동향을분석한 Kim (2008) 의연구에서 2,134명이 이었으며, 그중남아 85%, 여아 13.3%, 미제시인경우는전체의 1.6% 가연구에참여한것으로나타났다. 이는출현율의차이도있겠지만연구자가임의로남아만을선택하여연구를진행함으로써여아 의특성과관련변인의효과크기를분석하기에는연구가매우부족한때문이라사료된다. Littman (2000) 은여아 의 75% 가 로진단되지못하고있으며, 부주의우세형이많으나우울, 불안등과같은내면화증상들을쉽게관찰할수없기때문이라주장하고있다. 그러므로이러한차이가남아의소아정신과적취약성과보호자의치료동기에영향을미치는문화적배경에따른것인지 (Lee & Hwang, 1996), 여아의내면화된증상을간과한결과인지확인하는추후연구가필요하다. 남아와혼성모두에서과잉행동충동성영역이각각 0.54, 2.15로가장높게나타났으며, 주의력문제영역은 0.22, 0.48로나타났다. 이는 13세이하 아동의성별에따른차이를메타분석한 Gaub와 Carlson (1997) 의연구에서과잉행동만을분석하여직접적인비교는어려우나남아의과잉행동은 2.8, 문제행동은 로나타났으며, 혼성의주의력문제영역은 0.3으로본연구와유사한결과가나타났다. 주의력문제영역에비해과잉행동충동성영역의효과크기가더높게나타난이유가과잉행동충동성이부모나교사들에의해관찰되기가쉽기때문인지주의력문제에대한과소평가때문인지확인하기위한체계적연구가필요하다. 중외적관련변인영역은남아만을대상으로한경우유의한효과크기를나타냈으며, 학습능력관련변인영역은혼성인경우에만유의한효과크기를나타냈다. 그러나 Lee, Ha와 Oh (2008) 의연구에의하면성별군에따른비교에서남아의 집단과남아비교집단간의변별은주의집중문제소척도를통해, 여아비교변별력은사회적미성숙소척도를통해감별될수있음을검증하였으므로, 추후계량적통합을위해더많은여아 를표집하는연구가있어야할것으로보인다. 학년별로는학습능력에대한연구가없는저학년의학습능력관련변인영역을제외한모든결과변수의효과크기가저학년에비해고학년에서낮게나타났다. 특히주의력문제영역이 0.37에서 0.14 로, 과잉행동충동성영역이 0.56에서 0.23으로효과크기가감소되어 아동이나이가들어감에따라주의력문제나과잉행동충동성같은주증상이감소한다는주장 (Jeong et al., 2001) 과일맥상 통하는결과이다. 또한본연구에서고학년인경우내 외적관련변인모두가 주의력문제와과잉행동충동성영역보다효과크기가높게나타났는데, 이러한결과가학업위주의학교풍토가아동으로하여금또래보다낮은수준의학업능력과이에따른좌절등의내 외적갈등을겪게한때문인지확인하기위한반복연구가필요하다. 진단을받은군에서는학습능력관련변인영역과과잉행동충동성영역의순으로나타났으며, 치료중인경우에서는과잉행동충동성영역, 학습능력관련변인영역의순으로가장큰효과크기를나타냈다. 이는국내 진단연령이 4-12세 (Eun et al., 2005) 라는것과학교라는학업지향적환경으로인해 아동들중약 19-26% 가학령기에최소한한유형이상의학습장애를동반하게된다고한 Cho (2001) 의주장을뒷받침하는결과이다. 학습능력관련변인이과잉행동충동성영역보다더큰효과크기를보인것은진단준거에서일차적으로 -HI의기능수준이다른하위유형에비해높기때문에병원을방문할가능성이적어 -HI가적게발견된다는결과와유사하다 (Lee et al., 2003). 또한본연구에서도진단받은경우의효과크기사례수 277건중 하위집단분류에서복합형 (-C) 의효과크기사례수가 162건으로가장많아 3 가지하위집단분류중에서복합형이가장많은형태라고보고한주장 (Jeong et al., 2001; Lee et al.) 을뒷받침하고있다. 치료중인경우에서는과잉행동충동성영역, 학습능력관련변인영역의순으로가장큰효과크기를나타냈다. 이는진단후치료를통해학령기 AD- HD 아동의주의력문제와과잉행동충동성영역과관련된문제는완화되는대신, 학습능력과관련된문제가대두됨을주장 (Nylund, 2008) 한것과일치하는결과이다. 이는외적으로표출되는변인들에의해진단후치료를받기때문인것으로사료된다. 집단별로는분류된 하위집단모두에서학습능력관련변인영역에서큰효과크기가나타났다. 이는 주증상이학업기술습득을방해한다는 Silver (1990) 의주장과각성제사용이 주증상을감소시켜줄뿐만아니라학업수행도향상시켜준다는 DuPaul, Barkley와 Connor (1998) 의연구를뒷받침하는결과이다. 일반적특성 2가지에대한결과변수의효과크기를비교한선행연구가없어직접적인비교는불가능하다. 그러나이에대해살펴봄으로써우리나라 관련연구의패턴을확인하여추후연구에서취약점을보완하고발전시켜한국형 아동의특성을구축하는데도움을줄수있다고사료된다. 우선학년 진단에서패턴을살펴보면, 저학년의경우학습능력관련변인과주의력문제영역을제외한모든영역에서유의한효과크기를나타낸반면, 고학년에서는 주의력문제와과잉행동충동성영역을제외한관련변인영역에서유의한효과크기를나타냈으며, 특히학습능력관련

12 학령기 아동의주증상과관련변인에관한메타분석 267 변인영역에서아주큰효과크기를나타냈다. 학년 치료에서는치료중인저학년아동에서는주의력문제와학습능력관련변인영역에대한결과변수가없었으며, 고학년인경우는주의력문제와과잉행동충동성영역에대한결과변수가없었다. 학년 집단에서는 하위분류중 -C만분석되었다. 저학년과고학년각각에서 하위분류는 -C에서만메타분석이이루어졌으며, 저학년에서는개인내적관련변인영역이가장높게나타났으며그다음이과잉행동충동성영역이었다. 고학년인경우는학습능력관련변인영역이가장높게나타났으며그다음이외적관련변인영역이었다. 이는학령기아동이 진단과치료를위해병원을방문하는이유가저학년의경우는 주의력문제와과잉행동충동성영역과이로인해아동이겪게되는불안, 우울, 감정적조절능력이나표현성등내적관련변인때문이며, 고학년의경우는학업성취의부진임을나타낸다. 그러나학년구분이없는경우에서 -I와 -HI는학습능력관련변인영역의효과크기가가장높았으며 -C는과잉행동충동성영역이가장큰효과크기를나타냈다. -I와 -HI는전체유효사례수가적어이를일반화시키기에는제한적이므로추후이와관련된연구가더필요하다. 진단 집단및치료 집단에서는 하위분류중에서 - I와 -HI가진단과치료를받은군에서아주큰효과크기를나타냈다. 진단 집단의 -C에서는과잉행동충동성영역, 학습능력관련변인, 내적관련변인영역의순으로효과크기가높게나타났다. 치료 집단의 -C에서는학습능력관련변인, 과잉행동충동성, 내적관련변인영역의순으로나타나진단과치료를받은경우의결과는거의유사한것을알수있다. 이는학령기가되어구조화된집단생활을시작하면서학업성취수준이동등한발달수준의아동에비해떨어진다고보고한연구 (Wolraich et al., 2005) 를뒷받침하는결과이다. 전학년에서진단과치료를받지않는군에서과잉행동충동성영역이 2.79로큰효과크기를보인것은 주의력문제와과잉행동충동성영역에서집중력보다는행동의탈억제를나타내주는과잉행동충동성에서의차이가더두드러진다고보고한 Lee 등 (2003) 의연구와일치하는결과이다. 그러나진단과치료를받은 -C에서내적관련변인영역이보통정도의효과크기를나타낸것은우울, 불안등과같은내면화증상들을쉽게관찰할수없다고한 Littman (2000) 의연구와는상반된결과이다. Littman 은 여자아동에서내면화증상이간과되기쉽다고한반면, 본연구에서는남아와혼성인 연구가주를이루었기때문으로보인다. 이러한상반된결과가성별의차이인지를확인하기위한추후연구가필요하다. 결론적으로본연구의전체효과크기는 로학령기 아동의비약물적중재프로그램을메타분석한 Seo와 Park (2010) 의연구에서제시된전체효과크기 1.3에비하면상당히낮은결과이다. 이러한결과는조사연구에서더많은사례수가연구되었음에도불구하고변인들간에메타분석의신뢰성을뒷받침할수있는일관된연구가부족함을시사한다. 그러므로앞으로학령기 아동의관련변인들에대한보다총체적인효과크기의규명을위해연구가부족한관련변인들에대한반복적조사연구를제언한다. 일반적특성에따른효과크기의차이외에어떤매개변수가결과변수에영향을미치는지와 문제를줄이기위한전략에대해구조적이고통합적인방법으로살펴볼것을제언한다. 본연구의제한점은다음과같다. 첫째, 학령기 아동의조사연구에대한선행메타분석이없어직접비교할수없다는것과둘째, 자료가불충분하여포괄적인결과를제시하기에는한계가있다는것이다. 셋째, 학술연구정보시스템에발표수록된 5개학문분야의논문을분석함으로써미발표된논문의누락과메타분석에포함되기에는사례수가충분치않거나서로다른측정값으로부터얻어진효과크기의값을산출하기때문에영향력이있는변인임에도값이하락하거나누락되었을가능성이있으므로결과해석에신중을기해야한다는것이다. 그러나본연구는 중재연구가아닌조사연구만으로관련변인에대해계량적으로통합한우리나라최초의메타분석이라는점과학령기에 질병관련특성이학교에서의학습능력요인과상호작용하는것으로나타났으므로전체적이고계속적으로국가적차원에서조기발견과조기치료를위한 Screening이필요함을시사하는높은수준의근거중심결과를제공한의의가있다. 또한그변인들의차이를확인함으로써우리나라 의형태적특성을제시하고어떤영역의조사연구가더필요한지추후연구의방향성을제공한데의의가있다. 결론본연구는우리나라학령기 아동의관련변인특성을확인하고추후연구의기초자료를제공하기위해국내에서 1990년부터 2009년까지 20년동안이루어진학령기 아동관련조사연구를메타분석하였다. 통합적메타분석에서학령기 아동인경우과잉행동충동성이주의력결핍에비해통계적으로높게나타났으며, 그들의취약한학습능력관련변인이이러한주증상과관련이높아연구설계시숙지되어야할것이다. 또한낮은효과크기를보인개인간의차이를나타내는개인내적변인은좀더많은연구를통해 아동의성장패턴을보다심층적으로분석할필요가있음을시사하였다. 끝으로, 에대한연구의양적증가에도불구하고연구자들간의연구변인선택이나연구도구선정의

13 268 박완주 서지영 김미예 다양성으로인해일관성있는결과를이끌어내지못한변수들인 학령기 아동의외적관련변인영역과 여아의외적관 련변인과학습능력관련변인영역은더많은조사연구가필요하다. REFERNECES Biederman, J., Kwon, A., Aleardi, M., Chouinard, V. A., Marino, T., Cole, H., et al. (2005). Absence of gender effects on attention deficit hyperactivity disorder: Findings in nonreferred subjects. The American Journal of Psychiatry, 162, Centers for Disease Control and Prevention. (2008, July). Diagnosed attention deficit hyperactivity disorder and learning disability: United States, Vital and Health Statistics, 10(237), Retrieved August 10, 2010, from pdf Chang, E. J. (2005). A preliminary study of a school-based intervention for attention-deficit hyperactive children. The Journal of Yeolin Education, 13(1), Cho, S. C. (2001). Attention-deficit hyperactivity disorder. Seoul: Seoul National University Press. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral science (2nd ed.). New Jersey: Lawrence Erlbaum. DuPaul, G. J., Barkley, R. A., & Connor, D. F. (1998). Stimulants. In R. A. Barkely (Ed.), Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2nd ed., pp ). New York: Guilford Press. Eun, K. S., Ryu, S. Y., & Jung, C. H. (2005). Distribution change of child and adolescent psychiatric outpatients at a university hospital in Daegu. Journal of Korean Society of Biological Therapies in Psychiatry, 11, Gaub, M., & Carlson, C. L. (1997). Gender differences in : A metaanalysis and critical review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, Hedges, L. V., & Olkin, I. (1983). Regression models in research synthesis. The American Statistician, 37, Jeong, Y. C., Lee, J. B., Park, H. B., Cheung, S. D., Sung, H. M., & Sakong, J. K. (2001). Developmental changes of children with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Korean Society of Biological Therapies in Psychiatry, 7(1), Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C. K., Demler, O., et al. (2006). The prevalence and correlates of adult in the United States: Results from the national comorbidity survey replication. American Journal of Psychiatry, 163, Kim, M. D. (2008). Research trend of : Based on the articles in KRH registered (proposed) journal of related to special education. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 24, Lee, H. L., & Hwang, S. T. (1996). Clinical study of child and adolescent psychiatric outpatients. Journal of Child & Adolescent Psychiatry, 7(1), Lee, J. B., Bae, J. W., Cheung, S. D., Kim, J. S., Seo, W. S. Bai, D. S., et al. (2003). The clinical characteristics of child and adolescent with attention deficit or hyperactivity. Journal of Korean Nueropsychchiatric Association, 42, Lee, S. J., Ha, E. H., & Oh, K. J. (2008). Discriminating of children with K-CBCL subscales. The Korean Journal of Clinical Psychology, 27, Littman, E. B. (2000). underdiagnosed in girls. Family Practice News. Retrieved April 1, 2000 from Majewicz-Hefley, A., & Carlson, J. S. (2007). A meta-analysis of combined treatments for children diagnosed with. Journal of Attention Disorders, 10, Nylund, D. (2008). Treating huckleberry finn (M. H. Kim, Trans.). Seoul: Inner Books (Original work published 2002). Orwin, R. G. (1983). A fail-safe N for effect size. Journal of Educational Statistics, 8, Park, J. H., & Kim, Y. H. (2008). Analysis of relationship to the enjoyment for physical activity and the rate, on the sex and the age, of children in DSM-IV-TR. The Korean Journal of Physical Education, 47, Seo, J. Y., & Park, W. J. (2010). The meta analysis of trends the effects of nonpharmacological intervention for school aged children. Journal of Korean Academy of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19, Silver, L. B. (1990). Attention deficit-hyperactivity disorder: Is it a learning disability or a related disorder? Journal of Leaning Disabilities, 23, Van der Oord, S., Prins, P. J. M., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. (2008). Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with : A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28, Wolraich, M. L., Wibbelsman, C. J., Brown, T. E., Evans, S. W., Gotlied, E. M., Knight, J. R., et al. (2005). Attention-deficit/hyperactivity disorder among adolescents: A review of the diagnosis, treatment, and clinical implications. Pediatrics, 115,

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