15-SUPPL제3부NEW

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1 대한응급의학회지제 27 권제 4 호 (Supplement) Volume 27, Number 4 (Supplement), August, 2016 Resuscitation 종설 이차게재 2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 제 3 부 : 전문심장소생술 경북대학교의과대학응급의학교실 1, 가톡릭대학교의과대학내과학교실 2, 연세대학교원주의과대학응급의학교실 3, 한림대학교의과대학응급의학교실 4, 성균관대학교의과대학내과학교실 5, 선문대학교응급구조학과 6, 경희대학교의과대학응급의학교실 7, 한림대학교의과대학내과학교실 8, 서울대학교의과대학내과학교실 9, 연세대학교의과대학내과학교실 10, 차의과학대학교응급의학교실 11, 연세대학교의과대학응급의학교실 12 이미진 1 노태호 2 현 3 강구현 4 김준수 5 노상균 6 박현경 7 오동진 8 오세일 9 진 10 제상모 11 정성필 12 황성오 심폐소생술가이드라인전문소생술전문위원회 성인심정지치료와전문소생술개정배경 전문심장소생술 (Advanced Cardiac Life Support; ACLS) 은심정지의예방과인지, 기본심폐소생술로부터심정지후치료에이르기까지의생존사슬을이어주는중요한치료과정이다. 2015년한국심폐소생술가이드라인의전문심장소생술분야에는심정지치료과정에대한일부개정내용과자동심폐소생술장치, 체외심폐소생술 (extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation; ECPR) 에대한새롭고필수적인내용이추가되었다. 전문심장소생술에서의치료는심정지의예방과치료에목적을두고있으며기도관리, 호흡환기보조그리고서맥성부정맥과빈맥성부정맥의치료를포함한다. 심정지를치료하려면전문심장소생술의처치가기본소생술의토대위에서진행되어야한다. 즉, 심정지의신속한인지와응급의료체계의활성화, 신속한기본심폐소생술, 신속한제세동및약물치료를통한자발순환회복 (return of spontaneous circulation; ROSC), 전문기도처치와생리학적모니터링등의모든과정이조화를이루어야한다. 일단심정 책임저자 : 노태호서울특별시동대문구왕산로 180 가톨릭대학교의과대학내과학교실 Tel: 02) , Fax: 02) 책임저자 : 현강원도원주시일산로 20 연세대학교원주의과대학응급의학교실 Tel: 033) , Fax: 033) 접수일 : 2016년 3월 7일, 1차교정일 : 2016년 4월 1일게재승인일 : 2016년 4월 5일 이가이드라인은보건복지부질병관리본부경상보조사업에의하여수행되었음. 이논문은 Clin Exp Emerg Med 2016 Vol 3(S) 에보고된연구에기초한것임. 지환자의자발순환이회복되면즉각적인심정지후통합치료가시작되어야생존과신경학적예후의개선을기대할수있다. 2015년전문심장소생술가이드라인에는심전도리듬에따른치료, 제세동과인공심박조율, 서맥성부정맥의치료과정, 빈맥성부정맥의치료과정, 자동심폐소생술장치와체외심폐소생술, 중요한특수상황의심정지치료에대한치침이포함되어있다. 2015년한국심폐소생술가이드라인에서의전문심장소생술에서는 2011년발표된공용심폐소생술가이드라인의기본원칙을고수한다. 심정지가발생한사람에게신속하고효율적인심폐소생술 ( 충분한속도및깊이의가슴압박, 완전한가슴이완, 가슴압박중단의최소화, 과도한인공호흡의금지 ) 의중요성을계속강조한다. 전문심장소생술을하는구조자는심폐소생술을하는동안호기말이산화탄소분압 (end-tital carbon dioxide; ETCO 2) 모니터등사용가능한감시장치를사용하고산소를공급하며제세동을시행한다. 전문심장소생술과정에도심정지의원인을찾고교정가능한원인은즉각적으로치료한다. 기도를유지하는전문기도유지술방법으로기관내삽관뿐아니라성문상기도기의사용을권장한다. 하지만심폐소생술동안전문기도유지술을하기위해가슴압박이지연되어서는안된다는점을강조한다. 전문기도유지술후삽관결과를확인하기위해정량적파형호기말이산화탄소분압감시장치의이용을권장한다. 또한심정지전후시기동안에도호기말이산화탄소분압감시장치사용을통해심폐소생술의적절성을지속적으로평가하도록권장한다. 정량적파형호기말이산화탄소분압감시장치를성인에게사용할경우, 호기말이산화탄소의값이적절하게상승하는것을확인함으로써기관내삽관의올바른위치를확인하고가슴압박의효율성을감시하며자발순환의회복을탐지할수있다. 환자를이송하는도중또는이송중에기도기또는기관삽관튜브의위치를확인하고모니터링하기위해호기말이산화탄소분압감시장치의파형을관찰해야한다. 심정지초기에관찰되는심전도리듬에는심실세동 / 무맥 35

2 36 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 성심실빈맥, 무맥성전기활동, 무수축이있다. 이를제세동이필요한리듬과제세동이필요하지않는리듬으로나누어알고리듬이적용되는것은이전가이드라인과유사하다. 하지만, 심정지에서사용되는약물중바소프레신사용에대한권고가병원밖심정지치료에서는에피네프린대체약물로더이상권고하지않는것으로조정되었지만, 병원내심정지치료에서는스테로이드와바조프레신병합요법을포함하여병원내심정지치료의하나로제시되었다. 증상이있는불안정한서맥성부정맥의치료과정에서아트로핀의우선투여와함께경피인공심장박동조율 (transcutaneous pacing; TCP), 도파민, 이소프로테레놀또는에피네프린지속투여를권장한다. 빈맥성부정맥의치료알고리듬을 4가지로분류하여치료자가쉽게판단할수있도록구성하였다. 또한, 불안정한빈맥환자에서동기심장율동전환을시도해도지속적인불안정한빈맥이지속되는경우아미오다론을 300 mg 투여후동율동전환을재시도하는것이추가되었다. 심정지환자에서자동심폐소생술기계장치를기존심폐소생술대체방법으로일반적인사용은권고하지않지만, 운행중인구급차, 혈관조영실, 장시간심폐소생술, 체외심폐소생술시행등과같이일부특수한상황에서는고품질의가슴압박의대안으로사용을고려할수있다. 또한, 체외심폐소생술은성인심정지환자에서환자의예후에긍정 적영향을줄수있는선택적인경우와장비와인력이가능한의료기관에서는적응증에따라선택적으로체외심폐소생술을사용하도록권고하였다. 1. 심정지의치료치료과정에서는심전도리듬에따라서제세동의필요여부와투여약물이다르므로, 전문심장소생술을효과적으로수행하려면전체알고리듬과심정지심전도리듬의이해가필수적이다. 심정지가발생한환자에서심정지초기에관찰되는심전도리듬으로는심실세동 / 무맥성심실빈맥, 무맥성전기활동, 무수축이해당한다. 2015년심폐소생술가이드라인에서의생존사슬은 심정지의예방과조기발견-신속한신고-신속한심폐소생술-신속한제세동-효과적전문소생술과심정지후통합치료 의 5개사슬로구성된다. 이중마지막고리에해당하는전문심장소생술은기본소생술시행과연속하여전문심장소생술을할수있는인력과장비, 약물이있다면즉각적으로함께시행되어야한다. 병원내에서효과적인기본소생술은발견자가신속하게심정지임을확인하고바로도움요청과병원내심폐소생술팀을호출하면서제세동기를요청하며, 수준높은심폐소생술을하는것으로시작된다. 전문심장소생술을통한심정지치료의가장중요한기본원칙 Fig. 1. Adult advanced life support algorithm for cardiac arrest.

3 제 3 부전문심장소생술 / 37 은공통적으로효과적인기본소생술을기반으로한다 1). 심실세동 / 무맥성심실빈맥이발생하면목격자의신속한심폐소생술과조기제세동으로생존율을높일수있다. 전문기도유지술 2-4) 과자동심폐소생술장치 5-7), 체외순환장치등이자발순환회복과같은단기생존율은향상시키지만, 생존퇴원율이나신경학적예후를향상시킨증거는아직부족하다. 하지만, 자발순환이회복된환자의장기생존은수준높은기본소생술, 효과적인전문소생술과함께목표체온유지치료 (target temperature management: TTM), 관상동맥중재술등통합적인심정지후치료가함께이루어질때보장될수있다. 또한, 병원내심정지인경우심정지의발생가능성이높은환자를찾아내고신속히대응함으로써병원내심정지의발생을감소시킬수있다 8). 1) 심전도리듬에기초한성인전문소생술알고리듬 2015년가이드라인에서는 2011년가이드라인에서에서와같이심정지의치료과정을하나의알고리듬으로통합하는형식이그대로유지되었다. 이는전문심장소생술교육에서사용하는 megacode concept 과도일치한다. 즉, 심정지의전문소생술과정중에는심전도리듬이바뀌는경우가흔히있기때문에각심전도리듬에따른별도의알고리듬보다는통합된형태의알고리듬이현장에서사용하는데더효율적이다. 예를들면 무수축을치료하는과정 에심실세동이발생하여제세동후자발순환을회복하였다 라는시나리오는실제로발생한다. 즉, 무수축의치료중에심실세동이관찰되면치료의방향은심실세동의치료과정으로변경되어야한다. 심정지의치료는기본소생술로부터시작된다. 기본소생술에는환자의발견, 심정지의확인, 도움요청과신속한심폐소생술의시작이포함되어있다. 심전도리듬에상관없이가슴압박은강하고빠르게, 중단없이시행되어야한다. 또한시행자의피로도를최소화하기위해매 2분마다가슴압박시행자를교대한다. 교대나리듬확인시가슴압박의중단은최소화하도록노력하고, 고품질의소생술을위하여소생술팀의가슴압박분율 (chest compression fraction; CCF) 을질관리한다. 모니터를통한심전도리듬확인, 심실세동및무맥성심실빈맥의제세동, 자발순환여부를확인하기위한맥박확인, 성문상기도기를통한전문기도확보 의 4가지경우외에는가슴압박을 10초이상중단하지않도록한다 9). 심폐소생술의효율성과질을평가하는방법으로서가슴압박에대한기계적지표와생리적지표 ( 호기말이산화탄소분압감시, 이완기혈압, 중심정맥산소포화도등 ) 의사용을권장한다. 전문기도가확보되지않은상황에서는가슴압박대인공호흡을 30대 2로시행하고, 전문기도가확보되면분당 회의가슴압박과 6초에 1회 ( 분당 10회 ) 의인공호흡을한다 1). 어떠한경 Table 1. Reference table of the adult advanced life-support algorithm for cardiac arrest Core ALS concepts Access ECG rhythm Defibrillation Chest compression Advanced airway management and ventilation Drug administration (see Table 2) Treat reversible causes (5Hs and 5Ts) Consider additional CPR modalities Details Rotate compressor and rhythm analyze every 2 minutes. Biphasic waveform type: - initial dose 120 to 200J (manufacturer recommendation) - refractory VF/pulseless VT: escalating doses Monophasic waveform type: 360 J, one shock Push hard (approximately 5 cm) and fast ( /min). Ensure high quality chest compressions. Start compression within 5 sec after defibrillation. Use waveform capnography (achieve ETCO 2>10 mmhg after endotracheal intubation or 20 min of CPR). Keep bag-valve-mask ventilation until advanced airway in place. Use endotracheal intubation or supraglottic airway. Give 1 breath every 6 seconds (10 breaths/min) with continuous chest compressions. Avoid hyperventilation. All Cardiac arrest: epinephrine, vasopressin RefractoryVF/ pulseless VT: amiodarone or lidocaine Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion (acidosis), Hypothermia Hypo/ hyperkalemia, Tension pneumothorax, Toxins, Tamponade-cardiac, Thrombosis-coronary or pulmonary artery, Toxins Ultrasound imaging, mechanical chest compressions, extracorporeal CPR ALS: advanced cardiac life support, ECG: electrocardiography, VF: ventricular fibrillation, VT: ventricular tachycardia, ETCO 2: end-tidal CO 2, IV: intravenous, IO: intraosseous, CPR: cardiopulmonary resuscitation

4 38 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 우에있어서도과환기는피해야한다. 전문심장소생술에서는자동제세동기가아니라수동제세동기가심전도리듬확인과제세동하는데사용된다. 약물투여를전문기도유지술보다우선하여시행할것을권장하지만, 전문소생술팀구성인원이나술기숙련도에따라약물투여와전문기도유지술을동시에시행된다. 심실세동환자에서는첫제세동후에피네프린투여를위한약물투여로 ( 정맥주사또는골내주사 ) 를확보하는것을권장한다. 제세동이필요하지않은무수축이나무맥성전기활동인경우에피네프린투여가빠를수록생존예후를향상시킬수있다 10-12). 심정지의원인을찾아치료하는것은모든심정지치료의기본원칙이다 (Fig. 1, Table 1). (1) 심실세동 / 무맥성심실빈맥의치료과정심실세동또는무맥성심실빈맥은제세동으로치료될수있으므로, 쇼크필요리듬 (shockable rhythm) 이라고한다. 심실세동이나무맥성심실빈맥에서가장중요한치료는목격자가즉시심폐소생술을시작하고신속히제세동하는것이다. 심폐소생술중심전도에서심실세동이발견되면즉시제세동 ( 이상파형제세동기 : J, 단상파형제세동기 : 360 J) 을 1회시행한후에는심전도리듬을확인하지않고바로가슴압박을시작하여 2분간시행한다. 사용하는이상파형제세동기제조사에서권장하는제세동에너지양을모른다면 200 J 로제세동한다. 가슴압박이진행되는동안정맥주사로또는골내주사로를확보한다. 2분후심전도리듬을다시확인한다. 심실세동이계속관찰되면두번째제세동부터는첫에너지권고량과동일하거나혹은높은에너지로제세동후 13), 다시 2분간가슴압박한다. 그동안에피네프린을덩이 (bolus) 주사하고주사한자리에수액을밀어넣는다. 다른구조자는전문기도유지술을시행한다 (Fig. 1). 제세동에너지량은불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥이지속되는경우최대에너지까지사용할수있다. 가슴압박을시행하는중에아미오다론을주사한다. 지속적으로심실세동이반복된다면이과정을반복한다. 에피네프린은 1 mg 을 3-5분간격으로투여하되, 2분마다가슴압박을교대할경우두번의교대마다맞춰투여한다. 이는가슴압박을교대하는 2분의교대간격 2배에해당하는 4분마다에피네프린을투여할경우에 2번째가슴압박교대-약물투여시간을일치시킴으로써구조화된전문심장소생술이가능하다. 항부정맥제인아미오다론은 300 mg을투여하며, 반응이없는경우첫투여후 4분후 (2주기) 에추가로 150 mg을투여한다. 리도카인 (lidocaine) 은아미오다론을사용할수없는경우에한해서사용한다. 마그네슘 (magnesium) 은이전가이드라인에서는 QT 간격연장과관계된비틀림심실빈맥 (torsade de pointes) 에서투여했지만, 생존예후의개선을가져오지못해이번권고부터는더이상일상적인투여는하지않는다 14). (2) 무수축과무맥성전기활동의치료과정무수축은심실무수축 (ventricular asystole) 을의미한다. 그러므로심방의수축여부에관계없이심실의수축이없는경우는무수축의치료를한다. 무맥성전기활동 (PEA: pulseless electrical activity) 은가성-전기기계해리 (pseudo-electromechanical dissociation), 심실고유리듬 (idioventricular rhythms), 심실이탈리듬 (ventricular escape rhythms), 제세동후심실고유리듬, 서맥-무수축리듬 (bradyasystolic rhythms) 등다양한무맥성리듬을모두포함하는용어이다. 무맥성전기활동은심전도에는전기적인활동이나타나지만, 맥박촉지나비침습적혈압감시장치로맥박또는혈압을감지할수없는경우이다. 무맥성전기활동이있는환자에서심장초음파와유치압력카테터 (indwelling pressure catheter) 를통하여관찰하면심근의수축이관찰되지만, 수축이맥박촉지및혈압감지까지는되지않지않는상태이다. 무수축과무맥성전기활동 (PEA) 은치료과정에서제세동을필요로하지않으므로 제세동이필요하지않는리듬 (non-shockable rhythm) 이라고한다. 무수축이발생한심정지환자의생존율은매우낮다. 무맥성전기활동또는무수축환자에서소생에대한희망은가역적원인을찾아내고교정하는데있다는것을명심해야한다. 이중무맥성전기활동 (PEA) 은가역적원인에의해발생하는경우가많으므로, 전문심장소생술과함께원인을확인해서교정하면치료될수있다. 심정지를일으키는대표적인가역적원인들로는 5Hs and 5Ts 의약어로표현되는데, 저혈량성쇼크 (hypovolemic shock), 저산소증 (hypoxia), 칼륨이상혈증-고칼륨혈증 (hyperkalemia) 혹은저칼륨혈증 (hypokalemia), 대사성산증 (hydrogen ions, metabolic acidosis), 저체온증 (hypothermia), 폐색전증 (thromboembolism of pulmonary artery, pulmonary embolism), 심근경색 (thrombosis of coronary artery, myocardial infarction), 긴장성기흉 (tension pneumothorax), 심장눌림증 (cardiac tamponade), 독성물질노출 (toxins) 등의 10가지이다 (Table 1). 이전가이드라인에제시되었던저혈당 (hypoglycemia) 은대표적인가역적원인에서는제외되었다. 확인된심전도리듬이제세동이필요하지않는리듬인경우즉시가슴압박을 2분간시행한다. 만약무맥성전기활동에서 QRS파가구체적으로확인이되는경우에는신속하게맥박을확인한다. 맥박이없으면즉시 2분간심폐소생술을하며주사로 ( 정맥주사로또는골내주사로 ) 를확보한다. 주사로가확보되면에피네프린을 3-5분간격으로또는가슴압박두번의교대 (4분) 마다투여한다. 가슴압박 2분이지나면심전도리듬을확인한다. 지속적으로무수축이거나무맥성전기활동이계속되면다시 2분간가슴압박을시행하고전문기도유지술을한다. 무수축의치료에서아트로핀은더이상사용되지않는다.

5 제 3 부전문심장소생술 / 39 (3) 통합적심정지후치료전문심장소생술의결과로서자발순환이회복된환자에게는즉시심정지후치료를시행한다. 자발순환회복직후혈역학적안정화, 폐환기및혈액산소포화도의조절, 목표체온유지치료 (target temperature management; TTM), 급성관상동맥증후군에대한관상동맥중재술등통합적심정지후치료로연결되어야하는데, 이는다음장에서자세하게기술한다. (4) 병원내심정지치료모든병원안심정지에서도즉각적인심정지인지와심폐소생술실시, 3분이내의빠른제세동등이강조된다. 이중 2015년심폐소생술가이드라인에서제시된첫고리인 심정지의예방과조기인지 의중요성은병원밖심정지뿐만아니라병원안에서도강조되었다. 원내에서는심정지의발생가능성이높은환자를미리찾아내고신속히조치함으로써심정지발생률을감소시킬수있다 8). 최근훈련된인력을갖춘의료기관에서는병원내심정지의발생을줄이기위해신속대응팀 (rapid response team) 또는응급대응팀 (medical emergency team) 을운영하도록제안한다. 2. 심폐소생술중모니터링전문심장소생술중가슴압박의효율과심폐소생술질을평가하고되먹임하는감시장치를사용하는것은소생술질향상에도움이된다 15). 호기말이산화탄소분압, 관상동맥관류압, 이완기동맥압, 중심정맥산소포화도등이심폐소생술중대표적인생리적모니터링지표로사용될수있다. 특히, 전문소생술중파형호기말이산화탄소분압 (waveform ETCO 2) 측정은소생술중가슴압박효율성감시와자발순환회복가능예측 16,17), 기관내삽관위치확인에사용하도록권고한다 18). 특히, 기관내삽관이된경우에심폐소생술을 20분이상시행함에도지속적으로호기말이산화탄소분압이낮게측정된다면 (<10 mmhg) 자발순환회복이될가능성이낮음을의미한다 16,19). 1) 소생술중보조피드백장치의사용심폐소생술중에는보조피드백장치를사용하여가슴압박의속도와깊이, 인공호흡의주기등지표를감시함으로써심폐소생술의질을평가할수있다. 가장간단한장치로서규칙적인소리나빛을내는메트로놈, 상품화된피드백장치를사용하면가슴압박과인공호흡의속도를유지하는데도움이된다. 실시간으로가슴압박의속도, 깊이, 이완, 중단시간등과가슴압박분율 (CCF) 을감시하여실시간으로청각적혹은시각적피드백을주는심폐소생술감시장치도사용되고있다 15). 2) 생리학적지표의감시장치심폐소생술중에는환자의혈역학적상태나심폐소생술의효율성을평가할수있는방법이많지않다. 하지만, 심전도리듬과맥박의확인과더불어호기말이산화탄소분압 (ETCO 2), 관상동맥관류압 (coronary perfusion pressure, CPP), 중심정맥혈산소포화도 (central venous oxygen saturation, ScvO 2) 를감시하면심폐소생술에의한관류상태와연관된생리학적정보를알수있다. 이산화탄소분압, 관상동맥관류압, 중심정맥혈산소포화도는심폐소생술중심장박출량과심근혈류와상관성이있다. 생리학적지표를감시하면자발순환회복가능여부를알수있다. (1) 맥박심폐소생술시행중가슴압박의효율을평가하기위해맥박의여부나강도로확인하는것은유용하지않다. 이는하대정맥에는판막이없어가슴압박동안대퇴삼각부에서촉지되는맥박은동맥혈류보다는정맥혈류에의한대퇴정맥의맥박이촉지될가능성이높기때문이다. 심폐소생술중목동맥맥박또한심근관류나뇌관류와의관련이없다. 가슴압박을멈춘상태에서맥박을촉지하는것은자발순환회복여부를확인할수있는방법이지만, 호기말이산화탄소분압측정에비해민감도는매우낮다. 자발순환의회복을확인하는방법으로서호흡, 기침, 의식반응과움직임여부를확인하는것이맥박확인보다우수하다는증거는없다. 가슴압박시작의지연을막기위해, 의료종사자는 5-10초이내로맥박을확인하고, 맥박이촉지되지않으면즉시가슴압박을시작하여야한다. (2) 호기말이산화탄소분압의측정호기말이산화탄소분압측정기 (capnography) 에측정되는이산화탄소는인체에서생성되고순환혈류를통해폐로전달되는이산화탄소이다. 정상순환상태에서호기말이산화탄소분압은 mmhg이다. 심정지시에는체내에서이산화탄소가계속생성되지만혈류가없어폐로전달되지못하므로, 호기말이산화탄소분압은거의 0에가깝다. 심폐소생술을시작하면폐로전달되는이산화탄소의양을결정하는중요한요소는심장박출량이다. 호기말이산화탄소분압이낮은경우부적절한심장박출량상태를의미하지만, 기관연축이나기관내튜브가막히거나꺾인경우, 과환기를시행한경우, 성문상기도기삽관후측정한경우, 공기유출이생긴경우에도발생한다. 2015년가이드라인에서는심폐소생술중혈역학적감시, 심폐소생술중환자의자발순환회복가능성의예측, 기관내삽관위치의확인과정에서호기말이산화탄소분압을활용하도록권고한다. 호기말이산화탄소분압은심폐소생술중폐의관류량에비례하여변하기때문에가슴압박의적정성과자발순환회복의가능성을평가하는데유용하게

6 40 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 사용된다 16-18). 또한호기말이산화탄소분압은기관내삽관튜브가식도로삽관된경우에는심폐소생술이시행중임에도불구하고지속적으로모니터링하던호기말이산화탄소분압이 0에가깝게측정되므로, 삽관된튜브가기관내에제대로위치하는지를확인하는데에도사용될수있다 18). 기관내삽관이된경우에심폐소생술을 20분이상지속해도지속적으로호기말이산화탄소분압이낮게측정된다면 (<10 mmhg) 자발순환회복이될가능성이낮음을시사한다 16,19). 하지만, 성문상기도기나백-마스크환기를하고있는경우에호기말이산화탄소분압의감시와가슴압박효율성에대한상관성은아직불충분하다 1). 또한, 호기말이산화탄소분압측정치를심폐소생술질감시와자발순환회복을예측하는단독지표로사용해서는안된다. 심폐소생술시호기말이산화탄소분압을감시하는것은시행자가가슴압박의깊이와속도를적절히유지하는데기준을제시하고, 시행자의피로도를알아챌수있는데도움을준다. 또한호기말이산화탄소분압이갑자기상승하여유지되는것은자발순환회복의지표이다. 따라서심폐소생술의질을감시하기위해기관내삽관을한환자에서파형호기말이산화탄소분압측정기를사용하여가슴압박의효율성을평가하고자발순환회복여부를확인할수있다. 만약호기말이산화탄소분압이 10 mmhg 미만으로측정되면가슴압박을조절하여심폐소생술의질을높일필요가있다. 만약호기말이산화탄소분압이갑자기정상수치 (30-40 mmhg) 로증가한다면자발순환회복의지표로판단할수있다. (3) 관상동맥관류압과이완기동맥압심폐소생술동안의관상동맥관류압 ( 관상동맥관류압 = 이완기동맥압-이완기우심방압 = 요골동맥압-중심정맥압 ) 는심근혈류와자발순환회복과상관관계가있다. 심폐소생술중관상동맥관류압이 15 mmhg이상유지되지않으면자발순환회복가능성이낮다. 심정지시동맥압카테터가거치된상태인경우이완기동맥압을지속적으로모니터링할수있는데, 심폐소생술중이완기동맥압이 mmhg이상유지되지않으면자발순환회복가능성이낮다 1,9). 그러나관상동맥관류압을확인하려면대동맥과중심정맥압을동시에측정한후계산하여야하고, 이완기동맥압인경우에도동맥압거치관이삽입된상태여야하므로심폐소생술동안관상동맥관류압과이완기혈압을즉각적으로감시하는것은임상적으로어렵다. (4) 중심정맥혈산소포화도산소소모량, 동맥혈산소포화도, 혈색소의양이동일하다면중심정맥혈산소포화도 (ScvO 2) 의변화는심장박출량의변화로생긴산소운반 (oxygen delivery) 의변화를의미한다. 중심정맥혈산소포화도는상대정맥에산소측정 기가장착된중심정맥관을삽입하여지속적으로측정할수있다. 중심정맥혈산소포화도의정상치는 60-80% 이며, 심정지와심폐소생술시에는 25-35% 정도수준이다. 심폐소생술시낮은중심정맥혈산소포화도는생성되는심박출량이부적절하다는것을의미한다. 심폐소생술시중심정맥혈산소포화도가 30% 에달하지못한경우자발순환회복에실패하였다는연구가있으므로, 중심정맥혈산소포화도를 30% 이상으로유지하기위하여가슴압박을조절하는것을고려한다. 중심정맥혈산소포화도의측정은가슴압박을방해하지않고자발순환회복을확인하는데유용하다. 따라서가능하다면중심정맥혈산소포화도감시를지속적으로하여심박출량과산소운반을확인하는지표로삼는것이유용하다. 심정지전에중심정맥관이삽관된경우, 또는소생술을방해하지않은범위내에서삽관이가능한경우에는지속적으로중심정맥혈산소포화도를측정하는것을고려한다. (5) 맥박산소측정심정지시에는말초조직에박동성혈류가적절히공급되지않기때문에맥박산소측정은신뢰할수있는감시방법으로부적절하다. 그러나맥박산소측정기에혈량측정파형이관찰되면자발순환회복을확인할수있으며, 자발순환회복후에는조직내산소가적절하게공급되고있는지를파악하는데맥박산소압을지속적으로모니터링하는것은유용하다. 3. 심정지시약물투여경로심정지시에는고품질의심폐소생술과빠른제세동이가장중요하며약물투여는다음단계의고려사항이다. 심폐소생술을시작하고, 제세동을실시한후에는약물투여를위해정맥로나골내주사로를확보한다. 하지만, 정맥이나골내주사로확보를위한삽관행위가가슴압박을방해해서는안된다. 제세동이필요한리듬을지닌심정지에서는제세동이우선적으로시행된이후에에피네프린투여가시작되지만, 제세동이필요하지않은리듬인경우가슴압박이시작되고정맥로만확보되었다면조기에즉시투여가되어야한다 12). 1) 말초정맥로소생술시사용하는약물을말초정맥로를통해주입하는경우, 반드시덩이주사후 20 ml의수액을추가주입하여약물이사지에서중심혈류로빨리들어가도록도와야한다. 단순히약물주입중이나후에사지를들어주는것도이론적으로는중력을이용하여중심혈류로의유입을촉진하지만이에대한체계적인연구는없다.

7 제 3 부전문심장소생술 / 41 2) 골내주사로골내주사로는허탈현상없이정맥얼기로의접근이가능하여말초정맥로를통해약물을주입하는경우와비슷한약물전달능력을지닌다. 골내주사는안전하며수액주입이나약물투여, 검사를위한혈액채취에유용하다. 또한모든연령대의환자에게시행할수있다. 실제임상환경에서도특별한부작용없이전문심장소생술약물과수액, 혈액제제를골내로주입할수있다. 심정지상태에서골내로약물을주입하는것에대한효과나효율성에대한정보는많지않다. 정맥로확보가어렵다면골내접근을하는것을고려한다. 성인에게는골내주사를위하여상용화된기구를사용하는것이편리하다. 3) 중심정맥로중심정맥로의장점은말초정맥로에비해약물의최고농도를높일수있고약물의순환시간이짧다는점이다. 게다가중심정맥관은상대정맥까지닿아있어중심정맥혈산소포화도를감시하고관상동맥관류압을예측할수있으며, 이를통해자발순환회복을예측할수있다. 하지만, 중심정맥관삽입은심폐소생술을방해할수있어소생술도중에는권장되지않는다. 4) 기관내약물투입소생술시약물을기관으로주입하는것은같은양을정맥로로주입하는것에비해낮은혈중농도를보인다. 게다가과거동물실험에서기관내로약물을주입했을때일시적으로β- 아드레날린성효과를일으켜오히려혈관확장을일으킨다. 이는저혈압을일으키고관상동맥관류압과심근혈류를낮추고자발순환회복의가능성을낮추는해로운효과이다. 비록일부약물의기관내투입이가능하지만, 예측가능한약물의전달과약리학적인효과를기대할수있는정맥주사로나골내주사로를통하여약물을투입을권장한다. 정맥주사로와골내주사로가모두확보되지않았을경우에에피네프린, 바소프레신, 리도카인은기관내로투입할수있지만, 아미오다론은폐독성의우려가있어투여하지 않는다. 기관내로약물을투입할경우에는정맥로투입용량의 2-2.5배를투여한다. 4. 심정지치료에사용되는약물심정지시약물치료의주요목적은자발순환의회복과유지이다. 심정지치료에사용하는약물은보통자발순환회복과생존입원확률을높이지만신경학적결과가양호한장기적생존율을높이는근거는아직까지충분하지않다. 1) 혈관수축제심정지환자에게투여된혈관수축제는자발순환의회복가능성을높인다. 그러나혈관수축제의사용이장기생존율에미치는영향에대한위약대조시험이시행된적은없다. 또한에피네프린과비교하여생존율을높이는혈압상승제는아직없다. (1) 에피네프린에피네프린은 α- 아드레날린수용체를작용하는염산염으로심폐소생술중관상동맥관류압과뇌관류압을증가시킨다. 에피네프린의 β- 아드레날린효과는심근부하를증가시키고심내막하관류를낮추기때문에그가치와안전성에대해서는아직논란이있다. 에피네프린과위약을비교하여단기예후성적에서보이는이득을근거로심정지환자에게표준용량의에피네프린투여를제안한다. 하지만, 에피네프린의표준용량에바소프레신을추가하는것은권고하지않는다. 또한, 고용량에프네프린투여도일상적으로투여하지않도록한다 20). 성인의심폐소생술중투여되는표준용법으로는매 3-5 분마다혹은가슴압박교대 2주기 (4분) 마다에피네프린 1 mg을 1:1,000 앰플혹은상품화된 1:10,000 정제주사형태로신속하고정확하게투여한다 21,22). 투여경로는정맥이나골내주사한다 (Table 2). 만약정맥주사로와골내주사로가확보되지않는경우에는기관으로 mg을줄수있다. 심폐소생술중에피네프린투여시기는심정지리듬에따 Table 2. Drug administration during resuscitation ALS algorithm Drug administration (IV/IO) All cardiac arrest Epinephrine 1 mg every 3-5 minutes (2 CPR cycle as equal to 4 min) (shockable or non-shockable rhytms) Vasopressin 40 IU (replace first or second dose of epinephrine) Hospitals that already use vasopressin may continue to use it. Bundled regimen of epinephrine, vasopressin and steroid may be considered in in-hospital cardiac arrest. Refractory VF/pulseless VT Amiodarone 300 mg bolus (first dose), 150 mg (second dose) Lidocaine As an alternative if amiodarone is not available mg/kg (first dose), mg/kg (second dose) VF: ventricular fibrillation, VT: ventricular tachycardia, IV: intravenous, IO: intraosseous, CPR: cardiopulmonary resuscitation.

8 42 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 라다르다. 제세동이필요하지않은리듬에서는에피네프린은가능한빠른시기에투여하도록한다. 제세동이필요한리듬인경우치료권고를뒷받침할만한연구근거는아직부족하나, 이경우에피네프린투여시기보다는즉각적인제세동이우선이고, 이후신속하게에피네프린을투여한다 10,12). (2) 바소프레신병원밖심정지치료에서에피네프린의대체약물로서바소프레신사용을더이상권고하지는않지만, 병원안심정지인경우현재바소프레신이많이사용되고있는의료환경을고려하여기존가이드라인을변경할근거또한없다. 심정지시바소프레신은에피네프린효과와다르지않아, 첫번째나두번째에피네프린투여를대신하여바소프레신 40 unit 을정맥주사또는골내주사로 1회투여할수있다 13). 또한, 스테로이드와에피네프린을바소프레신과함께사용하는 vasopressor bundle 병합요법이병원내심정지치료의하나로제시되고있다 (Table 2) 23,24). 심정지환자에서저마그네슘혈증이의심되는경우사용하였으나, 새로운권고안에서는일상적인마그네슘사용을성인심정지환자에서는권고하지않는다 14). (4) 자발순환회복후항부정맥제의예방적사용불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥에의한심정지환자에서자발순환회복직후예방적인측면에서리도카인이나베타차단제투여를고려할수있지만, 유용성에대한근거는아직부족하다 26). 베타차단제투여는심부정맥의원인이되는카테콜라민과다분비를막고, 심근막을안정화시키며허혈손상을감소시키는이점이있지만, 소생술직후저혈압발생이나심부전을악화시킬수있어일상적인사용은권고하지않는다 25,26). 리도카인역시심근경색에의한부정맥발생을억제하여심실부정맥으로의진행을예방하고유해성은없지만, 생존예후를증가시키지는못한다. 심실세동이나빈맥이아닌리듬에의한심정지인경우에는항부정맥제의예방적사용에대한근거가없다. 2) 항부정맥제불응성심실세동과무맥성심실빈맥에서항부정맥제투여는생존입원율은높이지만장기생존율을높인다는증거는부족하다 25). 그러나아미오다론은위약이나리도카인과비교하여단기간퇴원생존율을높인다. 이전 2011년가이드라인까지다형성심실빈맥에의한심정지환자에서저마그네슘혈증이의심되는경우마그네슘을투여하였으나, 새로운권고안에서는일상적인마그네슘사용을성인심정지환자에서는권고하지않는다 14). (1) 아미오다론아미오다론은나트륨, 칼륨, 칼슘통로에영향을주어 α-, β- 아드레날린차단효과를보인다. 아미오다론은제세동과심폐소생술, 혈관수축제에반응이없는심실세동 / 무맥성심실빈맥의치료에사용한다. 첫용량은 300 mg을정맥주사또는골내주사로투여하며, 투여후에도지속적으로불응성인경우가슴압박교대 2주기이후 (4분이후 ) 에 150 mg를 1회추가투여한다 9). (2) 리도카인제세동에반응하지않거나제세동이후반복되는불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥환자에서리도카인의단기혹은장기효과에대한연구는불충분하다 26). 아미오다론을사용할수없는경우에는리도카인투여를고려할수있다. 첫용량은 mg/kg를정주하고, 5-10분간격을두고최대 3 mg/kg까지투여할수있다 (Table 2). (3) 황산마그네슘이전 2011년가이드라인까지다형성심실빈맥에의한 5. 전문심장구조술중고려사항 1) 심폐소생술중산소투여병원밖심정지연구에서소생술중동맥혈산소농도에따른생존예후를분석한경과고농도산소를투여한군에서생존입원율이증가한보고가있다 27). 이를근거로자발순환회복후동맥혈산소포화도를 94% 이상유지할수있는최소산소농도를투여하지만, 성인심폐소생술을시행하는동안에는가능한가장높은농도의산소를투여하는것을제안한다. 2) 심폐소생술중예후예측인자심정지상황에서호기말이산화탄소분압은가슴압박으로유발되는심박출량을반영하는수치로, 현재까지심폐소생술중적용되는유일한예측인자중하나이다. 병원안과병원밖심정지연구모두기관내삽관이된심정지환자에서소생술시작후 20분이경과되어도 10 mmhg 이하로측정되는경우생존예후가매우불량하다 16,19). 이를토대로적절한전문심장소생술을하고있음에도불구하고 20분경과후지속적으로 10 mmhg 이하로호기말이산화탄소분압이측정되는경우다른여러인자들을종합적으로함께고려하여소생술을중단하는기준으로사용될수있다. 하지만, 이지표단독으로생존예측기준으로삼아서는안되며, 기관내삽관이되지않은환자인경우에적용하는것은부적절하다. 또한, 병원전단계에서사용되는비연속형단순호기말이산화탄소분압측정기인경우기관내삽관의확인지표로는사용이가능하지만, 현장에서생존예측이나심폐소생술중단근거로사용하는것은권장하지않고, 이에대한결정은의료지도가필요하다.

9 제 3 부전문심장소생술 / 43 3) 소생술중응급초음파의적용현재성인심폐소생술중초음파사용에대한유용성근거는부족하다. 다만, 전문가견해에기초해심폐소생술과정을방해하지않는경우에한하여심정지의가역적인원인을판단하기위해초음파 ( 심초음파혹은비심장초음파 ) 를시행하는것을고려할수있도록제안한다. 심초음파의사용이심정지환자의예후향상을보인근거는아직없지만심장눌림증, 폐색전증, 심근경색, 대동맥박리등치료가가능한심정지의원인을침상옆에서즉각적으로진단하는데도움이된다. 또한, 소생술중기관내삽관위치확인을위해호기말이산화탄소분압연속감시의대체방법으로도시도할수있다 28). 4) 기계장치를이용한자동심폐소생술최근효과적인가슴압박의압박과이완을목적으로기계장치들이개발되어상용되었다. 하지만, 아직까지대단위임상연구 ( 예 ; PARAMEDIC trial I, LINC 등 ) 에서기존의심폐소생술방법보다월등히좋은생존예후나성적을가져오지못해심정지환자에서자동심폐소생술기계장치를기존심폐소생술대체방법으로일상적인사용은권고하지않지만 5,29,30), 운행중인구급차, 혈관조영실, 장시간심폐소생술, 체외심폐소생술시행등과같이일부특수한상황에서는고품질의가슴압박의대안으로사용을고려할수있다. 5) 소생술중체외순환장치의적용체외순환장치 (ECPR) 는성인심정지환자에서생존과신경학적예후에긍정적인영향을줄수있다고알려졌으므로선택적인상황에서는사용할수있다 6,7,31). 하지만, 체외순환장치자체가심폐소생술을시행하면서동시에큰정맥과동맥에관을삽입해야하므로전문장비및훈련된팀이요구된다. 체외순환장치를심폐소생술에이용하려는의료인이나기관은적절한프로토콜과훈련, 모니터를시행하여회복가능성이높은환자에서심정지가발생한경우체외순환장치를사용을권고한다. 6) 심정지시관례적사용을권하지않는치료아트로핀과칼슘투여는심정지알고리듬에서제외되었고, 중탄산나트륨또한일상적으로투여하지않도록한다. 이전가이드라인에서사용된전흉부충격 (precordial thump) 이나경피심장박동조율 (transcutaneous pacing) 도성인심정지에서성공률이매우낮아권장되지않는다. 혈전용해제인경우도폐색전증이심정지의원인으로강력하게의심되는경우소생술중혈전용해제를투여할수있지만일상적으로는투여하지않는다 32,33). 하지만, 자발순환회복후폐색전증이심정지의알려진원인일경우혈전용해제투여, 수술적또는경피적혈전제거술을고려할수있다. 전기적요법-제세동술과인공심장박동조율 2011년공용가이드라인과비교하여 2015년가이드라인의제세동술과인공심장박동조율에관한가이드라인은큰변화는없다. 심정지가발생한모든환자에서는신속히심폐소생술을시작하되제세동기가준비되면즉시심전도리듬을확인한후필요한경우에즉시제세동을한다. 두번째제세동부터는첫에너지권고량과동일하거나혹은높은에너지로제세동한다. 1. 제세동술의기본원리 1) 심정지환자에서심폐소생술과제세동의중요성신속한제세동과심폐소생술이심정지환자의소생에중요한영향을미치는이유는다음과같다. 1 갑자기발생한심정지환자의가장중요한심장리듬은심실세동이다. 2 심실세동의유일한치료방법은전기적제세동이다. 3 심실세동이발생한후시간이경과할수록제세동의성공가능성은떨어진다. 4 심실세동은수분이내에무수축상태가된다. 급성심정지환자의생존율과관련하여여러가지연구가진행되고있는데, 중요한것중하나가심정지가발생한후부터심폐소생술과제세동을할때까지의시간에관련된것이다. 제세동이란심실세동환자에게극히짧은순간에강한전류를심장에통과시켜서대부분의심근에서활동전위를유발하여심실세동이유지될수없도록함으로써, 심실세동을종료시키고심장이다시정상적인전기활동을할수있도록유도하는것이다. 심폐소생술을시행하지않는경우는제세동에의한생존율이매분 7-10% 씩감소하며, 목격자에의한심폐소생술이시행되면제세동의성공률이분당 3-4% 정도로감소된다. 즉, 심정지현장에서심폐소생술을시행하면심폐소생술시행없이제세동을할경우보다성공확률이 2-3배증가한다. 현장에서목격자심폐소생술이시행되면환자의신경학적기능도보다잘보전된다. 특히성인심정지후 5 분이내에제세동이시행되면신경손상이거의없다. 하지만, 심폐소생술만으로는심실세동이정상리듬으로변환될가능성은거의없다. 2) 제세동과심폐소생술시행의우선순위 2005년이후의연구에서심정지로부터일정시간이경과한환자에게심폐소생술을먼저한후제세동을한경우와심폐소생술보다는제세동을우선한경우를비교한결과, 생존율의차이가없음이알려졌다 34,35). 따라서심정지

10 44 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 가발생한모든환자에서는신속히심폐소생술을시작하되제세동기가준비되면즉시심전도리듬을확인한후제세동이필요한경우에는즉시제세동을하도록권장한다. 3) 심실세동치료에서초기 1회제세동과 3회연속제세동제세동직후가슴압박의재개는심실세동의재발을유도할수있으나, 오히려심근의혈류를제공함으로써다음번전기충격을주었을때세동을제거하는데도움이될수있다 36). 심폐소생술도중심전도분석이나인공호흡, 정맥로확보등의이유로가슴압박을자주중단하게된다. 최근연구결과에의하면의료인이자동제세동기를사용하면서심폐소생술을하는경우실제로가슴압박을하는시간은전체의 51-76% 에불과한것으로알려졌다. 잦은가슴압박중단은제세동성공율과생존율을낮춘다. 2005년이전에는자동제세동기를사용할경우, 초기에 3회연속제세동을하는것을권장하였으나 3회연속으로제세동을하는경우가슴압박을중단하는시간이늘어나게된다. 그리고대부분의자동제동기가채택하고있는이상파형 (biphasic) 제세동기를사용할경우첫제세동의성공률이높게 (85-98%) 보고되고있다 37,38). 이런몇가지이유로기존의 3회연속초기제세동대신초기 1회의제세동방법을권장한다. 4) 제세동파형과에너지수준제세동의성공이란심장충격후최소한 5초이상심실세동리듬이없어지는것으로정의하는데제세동이성공적으로시행되려면제세동기의파형과그에따른에너지수준을적절하게적용하는것이중요하다. 현재제세동기에서사용되는에너지파형은한쪽극의전류 ( 주로양극 ) 만을일정시간동안흐르게하는단상파형 (monophasic) 과양극과음극의전류를함께사용하는이상파형 (biphasic) 의두가지종류가있다. 단상파형제세동기가널리사용되어왔으나최근에는대부분의자동제세동기와수동제세동기가모두이상파형제세동기로교체되고있다. 현재주로사용되고있는제세동파형에는양방향절단지수함수파형 (biphasic truncated exponential: BTE), 직선양상파형 (rectilinear biphasic: RLB), pulsed biphasic waveforms이있다. 심정지환자의자발순환회복및생존율에어떤파형이우월하다는근거는없지만이상파형제세동기가보다적은에너지에서안전하고효과적으로제세동을하는것으로알려져있다 39-49). 이상파형제세동기로첫번째제세동을할때에는제조회사의권장사항에따라 J을사용한다. 제조사의권장에너지를정확히모를때는 200 J 혹은최대에너지수준을사용할수있다. 단상파형제세동기로는처음부터 360 J로 1회제세동할것을권고한다 50). 5) 연속된제세동의에너지양첫번째제세동에심실세동이나무맥성심실빈맥이소실되지않았을때두번째그리고그이후제세동의에너지수준은제조사의권고사항에따라동일한수준으로반복하거나증량 (escalating shock energy) 시켜사용한다 51,52). 만약에너지증량이가능한수동제세동기라면두번째혹은그이후제세동은높은에너지로증량한다 1,9). 제세동에너지량은불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥이지속되는경우최대에너지까지사용할수있다. 6) 효과적인제세동전략 (1) 패들과패드선택패드 (self-adhesive pads) 사용은제세동전후가슴압박중단시간을최소화할수있고전기아크형성, 피부화상이나화재로부터환자를보호할수있다. 패드는한번부착하면심전도리듬분석과제세동, 동기심율동전환, 심조율이모두가능하다. 또한패들사용시매번전도젤리를바르고적절한곳에위치시키는데드는시간을절약할수있고, 패들을사용할때흉부에가하는 kg의압력도필요치않다. 따라서가능하다면패들보다는패드사용을고려한다. (2) 제세동전후가슴압박중단시간최소화전략가슴압박을중단하고제세동을하기까지의시간을최소화하여야한다. 심지어 5-10초간중단도제세동성공률을감소시킬수있다 53-56). 따라서제세동기를충전하는동안에도가슴압박을지속하고, 팀리더의분명한의사전달과효율적인소생팀을운영함으로써제세동전가슴압박중단시간을최소화하여야한다 57,58). 수동제세동기를이용한전과정에서제세동전후가슴압박중단시간은 5초이내여야한다. (3) 제세동하는동안안전한산소의사용고농도산소에노출이많은구급차혹은병원안환경에서제대로부착되지않은제세동기패들에서불꽃이발생하면화재가발생하거나환자에게심각한화상을입힐수있다 59-61). 패드로인한화재나전기아크형성은보고된바가없기에가능한패들보다는패드사용을고려한다. 제세동도중비강캐뉼러나산소마스크, 인공호흡기를사용중이라면환자가슴위로고농도의산소가흐르지않도록주의한다. (4) 전극의부착위치경흉저항을최소화하고제세동을하는동안심근으로전류가전달되려면심장이두전극사이에위치하여야하므로가슴뼈-심첨부 (sternal-apical) 에부착한다 (Fig. 2). 우측흉골전극 (Sternum이라표기 ) 은가슴뼈의우측, 쇄골의아래에위치시킨다. 좌측심첨부전극 (Apex라표기 ) 은좌측겨드랑이중앙선 (mid-axillary line) 의심전도 V 6

11 제 3 부전문심장소생술 / 45 level 높이에부착한다. 유방조직위에붙여서는안되고충분히외측에위치하여야한다 62). 대부분의전극부착오류는심첨부의패들을위치시킬때발생하는데겨드랑이중앙선까지충분히외측으로위치시키지못하고심폐소생술시행중침상에서복부쪽으로치우쳐제세동하는것이다. 이같은오류를피하기위해패들보다는패드를사용하거나, Fig. 2와같이왼팔을약간벌려몸통과공간을만든후패들을위치시켜제세동을시도하도록한다. 이상파형제세동기를사용할때에는흉골, 심첨부로표시된두전극의위치를바꿔붙여도상관없으므로, 전극의위치를바꾸느라제세동까지의시간을지연시키거나, 가슴압박을중단해서는안된다. 경흉저항을최소화하기위해전극은세로로길게위치시킨다 63). (5) 호흡주기경흉저항을최소화하기위해가능한호흡주기중호기말 (end-expiratory phase) 에제세동을시도한다. 호기말양압은경흉저항을증가시킨다. 천식환자에서자가호기말양압이발생하면제세동에필요한에너지요구량이증가할수있다 64). 2. 인공심장박동조율 1) 인공심장박동조율의원리심장박동조율 (cardiac pacing) 은외부에서전기를유발시켜심장과접촉하고있는전극도자를통해심장으로전리를전달하여탈분극을유발하여심장박동을유발하는방 법이다. 전기를유발시키는전극도자의위치에따라경피심장박동조율 (transcutaneous pacing; TCP), 경정맥심장박동조율 (transvenous pacing), 경식도심장박동조율 (transesophageal pacing) 로나눌수있다. 경피심장박동조율이도입되기이전까지는정맥을통한경정맥심장박동조율이시행되었으나피부에전극을부착하여심장에전기자극을전달할수있는경피심장박동조율이개발된이후로응급상황에서쉽게박동조율이가능하게되었다. 경피심장박동조율술은피부에큰전극을부착하여심장에전기자극을가하여심장에탈분극을유도하는방법인데의료진이쉽게사용할수있고최근에개발되어진대부분의제세동기에는경피심장박동조율기가내장되어있어응급심장박동조율이필요한환자에게가장먼저시도할수있는심장박동조율방법이다. 경피심장박동조율술은 90% 이상의높은성공률을보이고합병증도거의없다. 2) 인공심장박동조율의적응증경피심장박동조율은혈역학적불안정과연관된증상들을동반한서맥환자에게고려해야한다. 특히고위방실차단 (2도 2형방실차단, 완전방실차단 ) 이있는환자가혈역학적으로불안정상태일때아트로핀의효과가없으면즉시시행해야한다. 경피심장박동조율은비침습적이며쉽게환자에게적용이가능한장점이있다. 그러나일부환자에서동통, 불편감및포획실패 (capture failure) 가발생하는단점이있다. 혈역학적으로불안정한서맥에의한증상이아니라면적절한심장박동조율을시행해도환자의증상은호전되지않을수있다. Fig. 2. Position for defibrillation paddles and pads.

12 46 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 경피심장박동조율이효과적으로이루어지지않을경우경정맥심장박동조율을준비하고숙련자에게자문하며환자에게적용후에는반드시효과적인심장박동조율이이루어지고있는지 ( 포획실패가발생하는지 ) 그리고환자의상태는개선되고있는지를반드시재평가해야한다. 환자의불편감을경감시키기위해진정제및진통제를투여할수있으며반드시서맥의발생원인을규명해야한다. 또한경피심장박동조율은무수축심정지환자에게는경피심장박동조율이효과가없다. 응급구조사혹은의사가병원전단계나병원 ( 응급실 ) 에서무수축환자에게경피심장박동조율을시행하는것은병원내입원률이나생존퇴원률을증가시키지못하는것이여러연구에서보고되었다. 가슴압박의중요성이강조되고무수축환자에게경피심장박동조율이도움이되지않기때문에무수축환자에게조율을시행하기위해서가슴압박을중지하지말아야한다. 3) 경피심장박동조율방법 (1) 경피심장박동조율을위한장비최근에개발된제세동기에는대부분경피심장박동조율기능이내장되어있기때문에전극패드만있으면경피심장박동조율이가능하다. 제세동기에부착되어있는경피심장박동조율장치에서심장박동수는분당 회, 출력은 ma가가능하다. (2) 경피심장박동조율방법 1 전극을전흉벽의가슴뼈가장자리와좌측견갑골하부에부착한다. 2 전극을경피심장박동조율기와연결한후에분당 60-70회로심장박동조율기를활성화시킨다. 서맥환자에서는통증을줄이기위해최소출력에서전류를서서히증가시키면서포획박동 (capture beat) 이발생하는역치를관찰한후에역치보다 5-10 ma 혹은 10% 높인출력으로경피심장박동조율을유지한다. 3 심전도상독특한파형과포획박동이보이는지확인하고목동맥을만져보거나혈압을측정하거나또는동맥도관이나산소포화도를측정하여경피심장박동조율에의하여혈역학적으로안정화되는지환자를재평가한다. 경피심장박동조율동안에는근육수축이동반되므로우측목동맥이나우측넙다리동맥에서맥박을확인해야한다. 4 근육수축으로인해환자의동통이유발되므로진정제혹은진통제를투여할수있다. 4) 경피심장박동조율중고려사항 (1) 심실세동의발생이간과되는경우경피심장박동조율을하고있는상황에서심실세동이발생할수있으며, 드물게는경피심장박동조율에의하여심 실세동이발생할수있다. 경피심장박동조율중에발생하는심실세동은경피심장박동조율파형등에의하여확인되지않는경우가있기때문에경피심장박동조율중에는환자의임상상태, 맥박그리고감시장비 ( 맥박산소측정기, 동맥압측정장치 ) 를사용하여지속적으로경피심장박동조율의적절성과심실세동의발생을관찰해야한다. (2) 포획실패경피심장박동조율중에포획실패의발생을감지하지못하는경우가발생할수있다. 포획실패가발생하더라도심전도감시장치에는심박조율수가적절하게표시될수가있기때문에심전도감시뿐만아니라임상상태및산소포화도등을함께평가하여경피심장박동조율상태를확인한다. (3) 동통유발대부분의환자에서는전극부착부분의경한통증을호소하지만간혹심한통증을호소하는환자에게는진정제혹은진통제를투여할수있다. (4) 조직손상혹은화상경피심장박동조율은원칙적으로경정맥심장박동조율로의전환이필요하기때문에오랫동안시행하는경우는없지만장시간경피심장박동조율을시행하였을때조직손상이발생할수있으며소아환자에서화상이발생하는경우가있다. 이런상황을예방하기위하여경피심장박동조율을오랫동안시행하는경우에는환자의피부를지속적으로관찰하고전극의위치를바꾸어준다. 전문기도유지술심정지동안기도관리와환기는기도관리, 입-입인공호흡, 입-마스크인공호흡, 백마스크환기, 성문상기도기와기관내삽관등이있다. 실제현장에서는소생술동안복합적인시도가단계별로시도되어야한다 65). 기도처치의가장좋은방법이나복합은환자요소들, 소생술의단계와구조자의술기능력에따라다르다 66). 심정지동안기도를유지하는적절한방법은의료인의경험, 응급의료체계의특징그리고환자상태에따라다르게선택되어야한다. 경험미숙자가기관내삽관을하거나기관내튜브의위치확인이부적절하면합병증의확률이매우높다. 부지불식간의기관내튜브의위치이동이나식도내삽관위험성을줄이기위해환자체위가변할때마다호기이산화탄소분압측정장치나식도감지기구를사용해야한다. 시행자는처음선택한보조기구로환기가불가능한경우에대비한대체기도관리전략을갖고있어야한다. 백마스크나전문기도기를병원전이나병원내심정지상황에서산소화와환기를위해사용할것을권장한다. 성문

13 제 3 부전문심장소생술 / 47 위기도기나기관내삽관에대해훈련된의료제공자는심정지초기에이러한장비들을사용하도록권장한다 1). 1. 백마스크환기백마스크환기 (bag-mask ventilation) 는소생술초기몇분간과전문기도유지술이시행되기전에유용하다. 모든의료인들은백마스크사용에숙달되어야한다. 백마스크를안면마스크나상부기도기, 기관내삽관에연결하여사용이가능하다. 1인구조자가안면마스크를사용할때환자얼굴과안면마스크를한손으로밀착하고다른손으로백을짜야한다 (C-E technique). 마스크가얼굴에정확히밀착되지않으면저환기가생기고, 기도유지가적절히유지되지않으면공기가식도로들어가위팽만이생기고흡입의위험이있다. 한사람이안면마스크를두손으로잡고다른사람이백을짜는 2인법이더효과적이다. 기관내삽관이되거나성문상기도기가삽입된경우에는환기를하는동안에는가슴압박을중단없이계속하고분당 10회 (6초에 1회 ) 로환기한다 9). 2. 입인두기도기입인두기도기 (oropharyngeal airway; OPA) 는무의식상태나무반응인환자에게권장된다. 입인두기도기를삽입할때혀가하인두로밀려들어가기도폐쇄를일으킬수있으므로주의해야한다. 의식이있는환자에서는구역질반사를일으켜구역질, 구토또는성문연축을유발할수있다. 입인두기도기는영아용, 소아용그리고성인용의다양한크기로준비해야하며, 충분히교육을받은후사용하도록한다. 3. 코인두기도기코인두기도기 (nasopharyngeal airway; NPA) 는입벌림장애, 물기, 꽉다문턱또는턱-얼굴손상때문에입인두기도기삽입이불가능한환자에게사용할수있다. 다만, 두개골기저부골절등심한두개안면부손상이의심되는환자에게는조심스럽게사용해야한다. 깊은무의식상태에빠지지않은환자는입인두기도기보다코인두기도기를잘견딘다. 삽입할때코점막이손상되어출혈이일어날수있으므로윤활제를충분히바른후삽입한다. 5. 후두마스크기도기후두마스크기도기 (laryngeal mask airway; LMA) 는그동안클래식후두마스크기도기 (classic LMA) 가많이사용되었지만, 어느연구에서도후두마스크기도기와기관내삽관의효율성을직접비교한연구는없다. 2세대후두마스크는클래식후두마스크기도기보다더센밀착압력이나위액배액등의더좋은기능을가지고있으므로최근들어응급기도관리에많이사용하게되었다 67). 후두마스크기도기만으로는 100% 의삽입과환기를보장할수없기때문에응급기도유지를할때에는기도관리에대한대체전략을세워두는것이중요하다. 시행자들은후두마스크기도기의사용에대한충분한초기교육을받아야하고, 삽입성공률을극대화하고합병증발생을최소화하기위해정기적으로실습해야한다. 6. i-gel I-gel 기도기는열가소성탄성체젤 (thermoplastic elastomer gel) 로이루어져있어서커프를부풀일필요가없다. i-gel은삽입하기가매우쉽고삽입방법을배우기쉽다. 후두밀착압력은 cmh 2O정도이다. 쉬운삽관과상당한밀착력으로기도삽관에경험이적은구조자에게선호되는장비가될수있다. 관찰연구에서 i-gel의삽관성공률이병원밖심정지에서응급구조사가사용한경우 93% (n=98), 병원내심정지에서의사와간호사가사용한경우 99% (n=100) 로보고하였다 68,69). 최근에는고정기능을강화하고위액배액기능을추가시킨기능을향상시키고있다. 7. 후두튜브후두튜브 (Laryngeal Tube) 는식도-기관콤비튜브와유사하게생겼지만좀더작고간단하다. 식도-기관콤비튜브와는달리후두튜브는식도로만들어간다. 후두튜브삽관법을 2시간교육받은간호사가병원밖심정지에게시행한후두튜브삽관및환기성공율은 80% (n=30) 였다 70). 5개의관찰연구에서병원밖심정지에서일회용후두튜브의삽관성공율은 % (n=92-347) 로보고되었다 71). 일부연구에서는후두튜브의위치오류와공기가새는문제점이보고되었다 72). 4. 흡입기구 8. 기관내삽관 상기도에서액체 ( 피, 침, 위내용물 ) 를제거할때내경이크고단단한흡입기 [ 양카우어흡입기 (Yankauer suction)] 를사용한다. 환자가구역반사가있으면인두를자극하여구토를유발할수있으므로, 흡입기사용에주의해야한다. 기관내삽관 (endotracheal intubation) 은삽관튜브를통하여기도를유지하고기도내분비물을흡입하며, 고농도의산소공급이가능하고, 일부심정지약물의투여통로로사용된다. 또한폐환기를유지하고, 위내용물이나입,

14 48 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 인두의혈액과점액흡인으로부터기도를보호하는역할을한다 73). 소생술중마주치는다양한환자들과환경조건에도불구하고반복적으로안전하고효과적으로기관내삽관을하려면상당한기술과경험이필요하다. 1) 응급상황에서의기관내삽관기관내삽관은백마스크와비교해여러가지장점이있다기관내삽관을하면가슴압박을중단하지않고환기를할수있으며, 폐나가슴의탄성에관계없이효과적인환기를할수있다. 또한위팽만과역류를최소화할수있으며, 위내용물의폐흡입위험도낮다 74). 이론적으로는백마스크의사용이위팽만과흡입의위험이높을것으로예상되지만, 심정지환자에서백마스크환기가기관내삽관보다흡입이많이된다는근거는없다. 병원전단계의치료과정에서는백마스크와비교할때기관내삽관이불리할수도있다. 기관내삽관은식도삽관의위험성, 삽관시도동안가슴압박의중단가능성, 높은삽관실패율, 숙련도유지의어려움이있다 18,75-78). 병원전단계에서기관내삽관을하는의료인은구조적이고포괄적인훈련을바탕으로삽관시도를해야한다. 구조자는기관내삽관을결정할때에는기관내삽관의위험과이익을판단해야한다. 구조자는가슴압박중단을하지않고삽관을할수있어야한다. 가슴압박은기관튜브가성문을통과할때에만잠시멈출수있다. 가슴압박을멈추지않으려면자발순환회복이후로삽관을미룰수있다. 삽관시도시가슴압박중단은 5초이내로해야한다. 삽관이실패하면즉시백밸브마스크환기를권장한다 9). 부적절한식도삽관오류를인지하지못하는것은기관내삽관의가장위험한부작용중의하나이다. 삽관후에는반드시다음에기술하는적절한방법으로삽관위치를평가하여확인해야만식도삽관의위험을줄일수있다. 2) 기관내삽관위치적절성평가 (1) 호기말이산화탄소분압측정기호기말이산화탄소분압측정기 (end-expiratory CO 2 capnometry) 는폐에서나오는호기내이산화탄소분압을측정하는기구이다. 6회환기이후에도지속적인이산화탄소분압이보이면삽관된기관튜브가기도에있다고판단한다. 파형이산화탄소분압측정기는병원전심정지환자에서삽관확인과계속적인삽관위치를확인할수있는가장높은민감도와특이도를가진기구이다. 호기말이산화탄소측정과더불어청진이나기관튜브의성문통과등의추가임상소견을함께확인해야한다. 하지만, 파형호기말이산화탄소분압측정만으로는기도에삽관된관이기관이나기관지에있는지를확인할수없다. 이때는청진이필수적이다. 파형호기말이산화탄소분압측정기는병원밖, 응급실, 병원내등기도삽관을하는모든곳에서기관내삽관위치를확인하는데유용하다. 심정지환자에서기관내 삽관의확인과계속적인기관튜브위치확인을위하여파형호기말이산화탄소분압측정기를임상적확인과함께사용할것을강하게권장한다 17,19,79-81). 파형호기말이산화탄소분압측정기를심폐소생술동안환기를모니터하고, 심정지품질을확인하는데사용할것을강하게권장한다. 파형호기말이산화탄소분압측정기가없으면비파형이산화탄소측정기, 식도삽관측정기나초음파를사용하여임상소견과함께기관삽관위치를확인하도록강하게권장한다 9). (2) 식도감지기구식도감지기구 (esophageal detector) 는기관튜브의근위부에있는큰주사기의피스톤을잡아당기거나유연성이있는압축된벌브 (bulb) 를연결하여기관튜브의기관쪽끝부분에흡인력을만들어낸다. 기관튜브가기관내에있으면연골이지지를해서관내로공기가쉽게빠져나온다. 기관튜브가식도에있을때는식도점막이기관튜브의원위부말단에들러붙어기구의피스톤운동이나흡인벌브의재팽창이일어나지않는다. 식도감지기구는이산화탄소분압측정기가없을때대신사용이가능하다. 이기구의사용은경우에따라민감도와특이도가낮으므로기관내삽관을확인하는독립적인방법들중의하나로만인식되어야한다. 특히중증비만, 임신말기, 천식지속상태혹은기관분비물이심한경우기관이허탈되어있기때문에이기구로튜브의위치를확인할경우기관내삽관이제대로시행되더라도튜브끝이식도에있는것으로오인할될수도있다. (3) 기관내삽관후관리올바른튜브의위치를결정한다음에는위앞니에해당하는튜브깊이표시의수치를기록하고튜브를고정한다. 이때수분에강한테이프나상품화된고정기를사용한다. 기관튜브를포함하여전문기도기를삽입한후튜브가고정되면입인두기도기나재갈 (bite block) 을삽입한다. 기관내삽관후풍선확장주변압력이과하여조직허혈이나괴사가일어나지않도록유의하며, 기낭이과팽창되지않도록주기적으로관리하도록한다. 구조자는전문기도기가삽입된후및환자이송후에는튜브위치를재확인한다. 서맥의치료 2015년심폐소생술가이드라인중증상을동반한서맥의치료에대한가이드라인은 2011년공용심폐소생술가이드라인의내용에비하여중요한변동이없다 82). 다만, 서맥치료의약물에서이소프로테레놀이흐름도에추가되었다. 서맥은심박동이분당 60회미만으로정의하고있으나, 증상을동반하는서맥은일반적으로심박동이분당 50회미만인경우가많다. 그러나이또한환자의생리적상태에따라증상을동반하는심박동의수치가달라질수있다 83).

15 제 3 부전문심장소생술 / 서맥의분류서맥성부정맥은동 ( 굴 ) 기능부전증후군과방실차단으로구분할수있다. 동기능부전증후군 (sick sinus syndrome) 은심장내동결절부위의퇴행성, 허혈성변화와같은내적인요인이나약물, 체내전해질이상등의외적인요인에의한동결절기능부전이초래되어서맥증상이발생하는경우다. 심전도상동서맥, 동정지 ( 휴지 ), 동방차단, 빈맥-서맥형태로나타날수있다 84,85). 임상적으로는 3 초이상의동정지를의미있는서맥으로판단한다 83,86). 방실차단은 1도, 2도, 3도로분류하고있다. 방실차단은급성심근경색증, 심근질환과같은기질적심장질환뿐아니라약물, 체내전해질이상등의요인으로도발생할수있다. 심전도상 1도방실차단은방실차단없이 PR 간격만 0.2 초이상으로늘어난경우로일반적으로예후가양호하다. 2도방실차단은방실차단발생하기전 PR 간격의연장여부에따라모비츠 1형과 2형으로구분한다. 모비츠 1형 2 도방실차단 (Mobitz type I second degree AV block) 은방실차단이일어나기전점진적으로 PR 간격이늘어나는경우로방실차단이주로방실결절부위이며대개일시적으로발생하고증상이없다. 그러나모비츠 2형 2도방실차단 (Mobitz type II second degree AV block) 은방실차단이일어나기전 PR 간격의변화가없다. 모비츠 2형 2도방실차단은방실차단부위가방실결절아래부위인히스- 푸르키니에시스템이기때문에자주증상을동반하고 3도방실차단으로진행될가능성이있다. 3도방실차단은동결절에서발생하는전기신호가심방과심실사이에서완전히차단되는경우로방실차단은방실결절, 히스다발, 다발갈래부위에서발생할수있다 83,87). 2. 서맥환자의평가및치료서맥을주소로내원한환자에서환자의증상유무를평가한이후이에따른조치및치료를시작해야한다. 단순히심전도소견에만의존하지말고환자의임상적특성을반드시고려해야한다. 심계항진, 현기증혹은호흡곤란과같은증상을동반하나혈역학적으로비교적안정된상태를유지하는서맥의경우에는적절한평가를한이후서맥에대한조치및치료를한다. 그러나체내중요장기의기능이갑자기나빠지거나심정지가진행되거나임박해지는상황인급성의식장애, 실신, 허혈성흉통, 급성심부전, 저혈압, 쇼크와같은징후들이있는불안정형서맥의경우에는시간을지체하지말고즉각적인치료를시작한다 9,17). 저산소증은서맥의가장흔한원인이기때문에서맥으로내원하는모든환자에서빠른호흡, 늑간함몰, 복장위함몰, 역행복식호흡과같은호흡증가징후가있는지확인해야한다 88,89). 만일호흡증가징후가있거나맥박산소측정에의한 동맥혈산소포화도수치가낮은경우에는추가적으로산소를공급해야한다. 환자에게심전도감시장치를연결하고환자의혈압을측정하고정맥로를확보를해야한다. 가능하면 12유도심전도를찍어서맥성부정맥을진단해야한다. 서맥치료를하는동안에환자의임상상태를평가하여서맥을초래하거나악화시키는가역적인요인이있는지를파악해야한다. 관류저하의징후나증상을파악해야하며이러한징후들이서맥에의해발생하였는지를평가해야한다. 만일이러한징후들이서맥에의한것이아니라면환자증상발생의다른원인을찾아보아야한다. 예를들어급성호흡부전으로인한심한저산소증으로혈압이떨어지면서서맥이발생하였다면, 저산소증을치료하지않고서맥에대한치료만하면환자의상태를호전시키기는어렵다 90-92). 서맥에의한증상이없거나, 경미한경우에는서맥에대한치료를시작하지않고경과를관찰할수있다. 그러나증상이없거나경미하더라도최근에무수축의병력, 급성심근경색증에서발생한모비츠 2형 2도방실차단, 넓은 QRS 파형의 3도방실차단, 3초이상의심실정지가있는경우에는증상이없더라도치료를시작해야한다. 서맥으로환자의혈역학적상태가악화되어급성의식장애, 실신, 허혈성흉통, 급성심부전, 저혈압혹은기타쇼크의소견이있다면초기치료로정주용아트로핀이권장된다 9,17,82,93,94). 이러한아트로핀투여에도불구하고증상의호전이없으면이차조치로도파민, 에피네프린, 이소프로테레놀을정맥주사하거나경피인공심장박동조율 (TCP) 이권장된다 17,82,96,97). 이러한치료를하는동안에환자의임상적상태에따라서정맥을통한임시인공심장박동조율을고려할수있다 (Fig. 3) 17,82,96,97). 1) 약물치료서맥으로급성의식장애, 실신, 허혈성흉통, 급성심부전, 저혈압혹은기타저관류증상이나타나면즉각적으로일차약제인아트로핀이투여한다 (Table 3). 이러한아트로핀투여에도불구하고증상의호전이없으면이차조치로도파민, 에피네프린, 이소프로테레놀을정맥주사하거나경피인공심장박동조율을시도한다. (1) 아트로핀아트로핀은증상을동반한서맥환자에서일차약으로사용이권장된다. 성인환자를대상으로시행한임상연구들에서아트로핀을정맥내로주는경우에환자의심박동수가증가하고서맥과관련된환자의증상과징후가호전되었다 93). 아트로핀은체내자율신경계의콜린매개성심박동수감소를역전시키나그효과는오래지속되지않기때문에증상이있는서맥, 방실결절부위의전도차단, 동정지환자에서비약물적치료인경피인공심장박동조율이나경정맥인공심장박동조율을준비하는동안임시조치로사용될

16 50 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 수있다 17,82). 아트로핀은정맥내로 0.5 mg을초회용량으로시작해 3-5분마다투여하여총 3 mg까지줄수있다 17,82). 아트로핀초회용량을 0.5 mg 미만으로투여시에는오히려역설적으로심박동수를더느리게할수있기때문에초회용량으로 0.5 mg 미만은투여하지말아야한다 98). 관류저하로인한증상과징후를보이는서맥환자에서는아트로핀투여로인공심장박동조율치료를지연시켜서는안된다. 급성관동맥허혈이나심근경색이있는경우에아트로핀은심박동수를증가시켜심근허혈을악화시키고경색부위를증가시키기때문에, 이들환자에서는아트로핀투여에신중을기해야한다. 특히, 심장이식환자는심장이식수술로미주신경이심장에연결되어있지않음으로이들환자에서아트로핀은그효과를나타내지못하며오히려심박동수가느려지고고도의방실차단이발생할수있 다. 모비츠 2형 2도방실차단, 방실결절이하부위의차단을의미하는새로운넓은 QRS 파형이관찰되는 3도방실차단의경우에는아트로핀을투여치말고, 경피인공심장박동조율이나베타-아드레날린성약물을투여해야한다. 그러나이러한조치는임시적으로시행하고, 준비가되는대로경정맥인공심장박동조율을즉시시행하여야한다 17,82,96,97). (2) 도파민도파민은알파-와베타-아드레날린성효과를나타내는카테콜라민으로심박동수나혈관수축에작용하는효과가도파민투여용량에따라선택적으로나타낼수있다. 도파민을저용량으로투여시에는심장의수축력과심박동수에영향을줄수있으나, 분당 10 mcg/kg 이상의고용량으로투여시에는혈관수축효과를나타낸다 99). 도파민은증상 Fig. 3. Adult bradycadia algorithm. Table 3. Drugs administration for bradycardia algorithm Drugs Atropine Dopamine Epinephrine Isoproterenol IV: intravenous Administration Repeat 0.5 mg IV every 3-5 min (maximum: 3 mg) IV continous infusion; 2-10 mcg/kg per min IV continous infusion; 2-10 mcg/kg per min IV continous infusion; 5 mcg/kg per min (start dose)

17 제 3 부전문심장소생술 / 51 을동반한서맥환자중에서특히혈압이낮아아트로핀투여만으로효과가없거나만족스럽지않을경우에투여가권장된다. 도파민을정맥내로주사시에는분당 2-10 mcg/kg로시작하여환자상태에따라적정량으로조절해야한다. 만일혈관수축효과를나타내기위하여도파민용량을증가시킬시에는환자의혈관내용적이적절한지평가하여필요하면적절하게수액을공급해야한다. (3) 에피네프린알파-와베타-아드레날린성효과를나타내는카테콜라민으로도파민처럼증상을동반한서맥환자중에서특히혈압이낮아아트로핀투여만으로효과가없거나만족스럽지않을경우에투여가권장된다 17,82). 에피네프린을정맥주사할때에는분당 2-10 mcg로시작하여환자상태에따라적정량으로조절해야한다. 에피네프린도도파민과마찬가지로혈관수축효과를나타내기위하여에피네프린용량을증가시킬시에는환자의혈관내용적이적절한지평가하여필요하면적절하게수액을공급해야한다. (4) 이소프로테레놀이소프로테레놀은베타-1과베타-2 효과를나타내는베타-아드레날린성약물이다. 따라서이소프로테레놀은심박동수증가와혈관확장효과를나타낸다. 이소프로테레놀정맥주사시에는분당 5 mcg/kg 시작하여환자의심박동수와심율동변화를보면서적정량으로조절해야한다 94,95). 2) 인공심장박동조율경피인공심장박동조율 (TCP) 은증상을동반한서맥치료에사용되고있으나, 서맥환자를대상으로경피인공심장박동조율과아트로핀을비교한무작위대조군연구에서는치료결과, 생존율에는두치료군간에통계학적으로차이가없었다 ). 그러나증상이있는서맥환자에서아트로핀정맥투여로도증상이호전되지않는경우에는경피인공심장박동조율이권장된다. 경피인공심장박동조율은의식이있는환자에서는흉부근육의수축으로흉통을초래할수있어경피인공심장박동조율을오래유지하기가힘들다. 따라서경피인공심장박동조율이필요한경우에는경피인공심장박동조율을시작함과동시에경정맥인공심장박동조율이권장되므로경정맥인공심장박동조율을위하여심장내과전문의에게도움을요청해야한다. 빈맥의치료 1. 빈맥의분류심전도에서보이는 QRS 파의형태, 심박동수, 규칙성에따라빈맥을분류한다. 전문심장소생술전문가는동성빈 맥, 심실상성빈맥, 넓은 QRS 파빈맥 (wide QRS tachycardia) 을구분하고감별할수있어야한다. 심실상성과심실성빈맥이감별이되지않으면넓은 QRS파빈맥은심실성빈맥으로간주한다. 1) 좁은 QRS 파빈맥심실상성빈맥으로나타나며, QRS 파가 0.12초이내이다. 빈도순에따른좁은 QRS파빈맥의원인은동성빈맥, 심방세동, 심방조동, 방실결절회귀성 (AV nodal reentry) 빈맥, 부전도로중개빈맥 (accessory pathway mediated tachycardia), 심방빈맥 ( 자동성과회귀성포함 ), 다소성심방빈맥, 접합부빈맥 ( 성인에서는드물다 ) 이있다. 불규칙한좁은 QRS파빈맥은심방세동이나다소성심방빈맥이대부분을차지하나때때로불규칙한전도를보이는심방빈맥, 심방조동에서도보일수있다. 2) 넓은 QRS 파빈맥 QRS 파가 0.12초이상인빈맥을말하며, 빈도순에따른넓은 QRS파빈맥의원인은심실빈맥과심실세동, 변형전도를가진심실상성빈맥, 조기흥분빈맥 (WPW, Wolff- Parkinson-White 증후군 ), 심실조율리듬 (ventricular paced rhythm) 이있다. 2. 빈맥의초기평가와치료서맥의정의와같이빈맥은심박동수가분당 100회를넘는경우를말한다. 빈맥은심박동수에따라임상적중요성이매우다양하게나타난다. 심박동수가분당 150회이상인경우에임상적으로치료의대상이된다. 빠른심박동수가생리적스트레스 ( 발열, 탈수 ) 나기저상태에따라이차적으로나타날수있기때문에잘감별하여야한다. 심박동수가분당 150회미만에서는심실기능이저하되어있지않은한증상이잘나타나지않는다. 저산소증이빈맥의흔한원인이기때문에빈맥을동반한환자의경우호흡일 (work of breathing) 이증가된징후 ( 빠른호흡, 늑간함몰, 흉골상부함몰, 역행복부호흡등 ) 가있는지를확인하고, 맥박산소측정기 (pulse oxymetry) 를사용하여동맥혈산소포화도를측정한다. 산소포화도가떨어져있거나호흡일이증가된경우에는산소를투여한다. 모든빈맥환자에게는심전도감시장치를붙이고, 혈압을재고, 정맥로를확보한다. 정확한리듬을확인하기위해 12유도심전도를찍어야하나, 환자상태가불안정한경우에는이를생략하고빨리전기적심장율동전환을한다. 초기치료동안환자의임상상태와가역적인빈맥의원인이있나조사한다. 산소공급과기도유지, 호흡보조에도불구하고징후와증상이지속되는경우혈역학적불안정성의정도를평가하고, 혈역학적불안정성이빈맥과관련된것인지확인한다.

18 52 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 만약환자가심박동수와연관된심혈관계손상의징후와증상 ( 급성의식상태변화, 허혈성흉부불쾌감, 급성심부전, 저혈압, 빈맥에의한것으로여겨지는다른쇼크의징후등 ) 이있으면, 즉각적인동기심장율동전환 (synchronized cardioversion) 을한다. 심실기능부전이없는경우에서심박동수가분당 150회미만인경우라도기저상태에따라이차적으로심혈관계변화가발생할수있다. 만일 3회의심장율동전환에도동율동전환이되지않고여전히환자상태가불안정한경우아미오다론 300 mg을환자의혈역학적인상태변화와순환징후를고려하여 15분에서 60분에걸쳐서서히투여후심율동전환을재시도할수있다 9). 규칙적인좁은 QRS파심실상성빈맥 ( 회귀회로에의한발작성심실상성빈맥 ) 이있는환자에서저혈압이동반되지않은경우에는동기화심장율동전환이준비되는동안아데노신 (adenosine) 으로치료할수있다. 빈맥환자가안정 ( 빈맥과관련되어심각한증상이없는경우 ) 되어있다면, 12 유도심전도를찍고리듬을조사하고, QRS 파가 0.12초이상인가확인한후, 치료방법을선택한다. 안정된환자는전문가의의견을듣기위해기다릴수있다 (Fig. 4). 3. 심장율동전환혈역학적으로불안정한빈맥환자를치료하기위해, 가능하면심장율동전환전에정맥로를확보하고환자가의식이있다면안정제를투여한다. 혈역학적으로매우불안정하다면즉시심장율동전환을한다. 1) 동기심장율동전환과비동기전기충격동기심장율동전환 (synchronized cardioversion) 은쇼크의전달이 QRS 파와동기화된다. 이런동기화는심장주기중불응기동안쇼크의전달이이루어지지않게하여, 심실세동의발생가능성을최소화한다. 만약심장율동전환이필요하지만동기화할수없는경우에는고-에너지비동기화쇼크 ( 제세동용량 ) 를준다. 동기심장율동전환은다음과같은경우에권장된다. 1 불안정한심실상성빈맥 2 불안정한심방세동및심방조동 3 불안정한단형 ( 규칙적인 ) 심실빈맥 Fig. 4. Adult tachycadia algorithm.

19 제 3 부전문심장소생술 / 53 2) 파형과에너지 (Table 4) 심방세동의권장되는초기이상파형에너지용량은 J이다 103,104). 만약첫쇼크로종료되지않으면단계적으로용량을올린다. 심방조동이나심실상성빈맥의심장율동전환은일반적으로저용량이요구된다. 첫치료로 J 정도이면충분하다. 만약 50 J의쇼크로종료되지않으면단계적으로용량을올린다. 단상파형심장율동전환의경우 200 J부터시작하여단계적으로올릴수있다 105,106). 혈압이측정되는단형심실빈맥 ( 규칙적인형태와심박수 ) 은 100 J의단상파형또는이상파형동기심장율동전환의치료에잘종료된다. 만약첫쇼크에반응이없으면단계적으로용량을올려종료시킨다. 뒤틀림심실빈맥 (torsades de pointes) 과같은다형 QRS 형태를가지는부정맥은동기화를할수없기때문에심실세동과같이고에너지비동기쇼크 ( 즉, 제세동용량 ) 를사용한다. 만약불안정한환자에서단형인지다형인지모르는심실빈맥이보인다면자세한리듬분석을위해지체하지말고고에너지비동기쇼크 ( 즉, 제세동용량 ) 를한다. 4. 규칙적인좁은 QRS 빈맥 1) 동성빈맥동성빈맥은매우흔하며생리적인자극 ( 발열, 빈혈, 저혈압 / 쇼크 ) 에의해주로나타난다. 심박동수는분당 100회이상이며, 동성빈맥심박동수의상한선은나이와관계 ( 상한심박동수 =220-나이 ) 가있으며환자의나이에따른적절한반응인지확인할수있다. 만약동성빈맥이라고판단되면특별한치료약제는없다. 반면에기저질환의판별과 치료가필요하다. 심장기능이나쁜경우심장박출량은심박동수에의해보상되며, 보상성빈맥의심박동수를정상화시키면심박출량이저하될수있다. 2) 심실상성빈맥 (1) 평가대부분의심실상성빈맥은규칙적이며회귀기전에의해나타난다. 심실상성빈맥은 QRS 파가 120 ms이내이다. 그러나각차단이있거나, 맥박수의존성각차단이있는환자에서심실상성빈맥이발생하면넓은 QRS 파가관찰된다. 심실상성빈맥의회귀회로는심방의심근 ( 심방세동, 심방조동, 심방빈맥의일부 ) 에있거나방실결절전체나일부 ( 방실결절회귀성빈맥, 방실회귀성빈맥 ) 에있다. 방실결절회귀성빈맥과방실회귀성빈맥은갑작스럽게발생하고, 종료되기때문에발작성심실상성빈맥 (paroxysmal supraventricular tachycardia; PSVT) 로불린다. 회귀회로가심방에있는지방실결절을통과하는지를구분하는것은중요하다. 왜냐하면방실결절의전도를변화시키는약물에대한반응이다르기때문이다. 심방에회귀회로가있는빈맥의경우방실결절의전도를느리게하는약물을사용하면심실반응수가느려지지만종료는되지않으며방실결절이회귀회로의일부분인빈맥의경우에는빈맥이종료되기때문이다. 자동성빈맥의경우회귀에의해발생하지않고흥분된심근병소에의해발생한다. 이런빈맥은회귀성빈맥과는달리빈맥의발생과종료가점진적이며동결절의성질과비슷하게심박동수가점진적으로빨라지거나느려진다. 자동성빈맥은이소성심방빈맥, 다소성심방빈맥, 접합부빈맥을포함한다. 또한자동성빈맥은치료가어 Table 4. Synchronized energy for cardioversion and drugs for tachycardia Management Tachycardia rhythms Details Synchronized cardioversion Narrow regular QRS J (initial recommended doses) (atrial fibrillation/flutter, other supraventricular tachycardia) Narrow irregular QRS Biphasic: J, (atrial fibrillation) Monophasic: 200 J Wide regular QRS 100 J (Monomorphic VT) Wide irregular QRS Defibrillation dose (Polymorphic VT) (NOT synchronized) Drugs Adenosine Narrow regular QRS 6 mg (initial dose), 12 mg (second), Stable wide regular QRS and then 12 mg (third trial). Rapid IV bolus; follow with 20 ml saline flush. If unsuccessful within 1-2 min, administer an additional dose. Amiodarone Wide QRS 150 mg IV over 10 min. Repeat as needed if VT recurs. Follow by maintenance infusion of 1 mg/min for first 6 hours. IV: intravenous, VT: ventricular tachycardia

20 54 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 렵고, 심장율동전환에반응하지않으며, 심실박동수를느리게하는치료를하여야한다. (2) 치료 1 미주신경수기미주신경수기 (vagal maneuver) 와아데노신은안정된발작성심실상성빈맥의초기일차치료로선호된다. 미주신경수기로발살바수기법 (Valsalva maneuver) 과목동맥동마사지 (carotid sinus massage) 가있는데, 발살바수기법은복압을높이는방법을말하며누운상태에서성문을막고강하게숨을내쉬게하는것이제일효과적이다. 목동맥동마사지는우선목동맥잡음 (carotid bruit) 이없는것을확인한후에환자를왼쪽을바라보게하고윤상연골부위와하악각위치사이의우측목동맥위를두번째와세번째손가락을이용하여척추방향으로 5-10초간지그시누른다. 이후반응이없으면반대목동맥을누른다. 미주신경수기 ( 발살바수기법이나목동맥동마사지 ) 단독으로발작적심실상성빈맥의 25% 정도가종료된다. 수기를하기전에심전도감시와서맥의발현에대비하여인공심장박동조율기를준비하여야한다. 발작성심실상성빈맥이외의부정맥에서미주신경수기와아데노신은일시적으로심박수를줄이기때문에리듬판정에도움을줄수있으나대부분종료시키지는못한다. 2 아데노신만약발작적심실상성빈맥이미주신경수기에반응하지않으면 6 mg의아데노신을큰직경의정맥 ( 전주정맥 ) 을통해급속덩이주사하며, 곧바로 20 ml의생리식염수를급속정주한다. 이렇게하는이유는아데노신의반감기가 7-10 초정도로매우짧기때문에반감기전에약물을심장까지빨리도달시키기위함이다. 만약부정맥이종료되지않으면 1-2분후 12 mg의아데노신을마찬가지방법으로급속정주한다 (Table 4). 조기흥분증후군환자에서빠른심실반응을동반한심방세동이발생할가능성이있기때문에, 조기흥분증후군이의심되는경우에는제세동기를항상준비하고아데노신을사용하여야한다. 미주신경수기와마찬가지로아데노신은다른심실상성빈맥 ( 심방세동, 조동 ) 에는일시적으로만심박동수를떨어뜨리기때문에감별진단에는도움울줄수있지만, 치료목적의빈맥종료나심박동수조절에사용해서는안된다. 많은연구에서안정된심실상성빈맥의치료로아데노신사용을강하게권고한다 107,108). 아데노신은임신중에도비교적안전하고효과적이다 109). 그렇지만몇가지의중요한약물상호작용이있다. Theophylline, 카페인이나 theobromine( 초콜릿에도들어있음 ) 의농도가높은환자에서는고용량이필요하며, dysopyridamole이나 carbamazepine을복용중이거나이식심장, 중심정맥로로주사하는경우에는초회용량을 3mg으로감량하여야한다. 아데노신의부작용은흔하지만 일과성이다. 가슴불편감, 안면홍조, 호흡곤란이가장많이발생한다. 천식환자에서는사용에주의해야한다. 심장율동전환된후에는재발에대한감시를하고, 빈맥이재발되면아데노신이나지속성방실결절차단제 ( 칼슘통로차단제, 베타차단제 ) 로치료한다. 아데노신이나미주신경수기로다른심실상성빈맥 ( 심방세동, 조동 ) 이확인된경우에는장기간의심박동수조절을위해지속성방실결절차단제로치료하는것을고려해야한다. 3 칼슘통로차단제와베타차단제만약아데노신이나미주신경수기로심실상성빈맥이종료되지않거나, 재발하거나, 다른종류의심실상성빈맥으로확인되면비-디히드로피리딘 (non-dihydropyridine) 계열의칼슘통로차단제 (verapamil, diltiazem) 나베타차단제를사용할수있다. 이러한약제는일차적으로결절조직에작용하여방실결절전도의존적회귀성빈맥을종료하거나심방세동이나조동같은빈맥의경우심실반응수를좀더지속적으로조절한다 110,111). 베라파밀 (verapamil) 은 2분간에걸쳐 ( 고령의경우 3분간에걸쳐 ) mg을정주한다. 반응이없거나약물부작용이없는경우 15-30분간격으로 5-10 mg을반복정주하며, 총용량이 20 mg이될때까지사용한다. 다른방법으로는 15분마다 5 mg씩총 30 mg까지사용한다. 베라파밀은좁은파빈맥이나상심실성기원이확실한빈맥에서만사용하여야하며넓은 QRS 빈맥에서는사용해서는안된다. 또한심실기능이떨어져있거나심부전이있는환자에서도사용해서는안된다. 딜티아젬 (diltiazem) 은 mg (0.25 mg/kg) 을 2 분간에걸쳐정주한다. 필요하면 15분뒤 mg (0.35 mg/kg) 을추가정주한다. 유지용량은 5-15 mg/ 시간으로심박동수에따라조절한다. 여러종류의정주용베타차단제를심실상성빈맥의치료로사용할수있다. 종류로는메토프롤롤 (metoprolol), 아테놀롤 (atenolol), 프로프라놀롤 (propranolol), 에스몰롤 (esmolol), 라베탈롤 (labetalol) 이있다. 베타차단제의기전은결절조직의교감신경활성도에길항작용을하여전도를늦추는것이다. 칼슘통로차단제와마찬가지로심근수축력을저하시키며심부전환자의경우심장박출량을줄인다. 베타차단제의부작용은서맥, 방실전도지연, 저혈압이있으며만성폐쇄성폐질환환자나울혈성심부전환자에서는조심스럽게사용하여야한다. 방실결절과부전도로양쪽을통해심실로전도되는조기흥분심방세동이나조동의경우주의깊게치료하여야한다. 아데노신, 칼슘통로차단제, 베타차단제, 디곡신과같은방실결절차단제를투여하는경우심실반응수가느려지기보다오히려급격히빨라질수있으므로절대투여해서는안된다. 방실결절차단제를복합으로사용하면작용기간이길어지기때문에피하여야한다. 예를들면아데노신은작

21 제 3 부전문심장소생술 / 55 용기간이짧기때문에필요하면베타차단제나칼슘통로차단제를사용하지만, 베타차단제나칼슘통로차단제는작용기간이길기때문에효과가중첩되어심한서맥이발생할수있다. 아미오다론, 프로케이나마이드 (procainamide) 나소탈롤 (sotalol) 등의항부정맥제도심실상성빈맥의치료에사용할수있으나, 독성작용이강하고약제자체의의한부정맥발생위험때문에별로권장되지않는다. 조기흥분된심방부정맥을가진환자에서는전형적인방실결절차단제는금기가되며, 항부정맥제의사용으로심박수를조절할수있다. 중요한점은이런약제가심방세동, 조동을종료시킬수있으나, 혈전색전의예방이이루어지지않은경우에심장율동전환에의해혈전색등의합병증이발생할수있다는것이다. 5. 넓은 QRS 빈맥 1) 평가넓은 QRS 빈맥치료의첫단계는환자의상태가안정적인지불안정한지확인하는것이다. 넓은 QRS 빈맥을가진불안정한환자는심실빈맥으로간주하고즉각적인심장율동전환을하여야한다. 심전도감시상빈맥이목격되었고불안정한심실빈맥환자를치료할때, 즉각적으로제세동기준비가어려운경우에는전흉부충격 (precordial thump) 을고려할수있지만성공율은낮다. 만약환자가안정적이면치료의두번째단계로심전도리듬을조사하기위해 12유도심전도를찍는다. 이단계에서전문가자문을고려하여야한다. 환자가언제라도불안정해진다면즉시동기심장율동전환 (synchronized cardioversion) 을하며, 심실세동으로악화되거나다형심실빈맥에의한것이라면제세동 (defibrillation, unsynchronized cardioversion) 을한다. 넓은 QRS 빈맥은 QRS파의폭이 0.12초이상이며넓은 QRS 빈맥에는심실빈맥이나심실세동, 변형전도를동반한상심실성빈맥, 조기흥분빈맥 ( 부전도로와관련있거나매개되어있는 ), 심실조율리듬이있다. 빈맥치료의세번째단계는 QRS파가규칙적인지불규칙적이지확인하는것이다. 규칙적인넓은 QRS 빈맥은심실빈맥이나변형전도를동반한심실상성빈맥이며, 불규칙한빈맥은변형전도된심방세동, 조기흥분된심방세동 ( 부전도로의정방향전도를이용하는심방세동 ) 이나다형심실빈맥 / 뒤틀림심실빈맥이다. 넓은 QRS 빈맥을치료할때에는전문가협진을고려해야한다. 2) 규칙적인넓은 QRS 빈맥의치료환자가안정적이라면넓은 QRS 빈맥이심실성인지심실상성인지알고리듬에따라구분하는노력을하는것이합 리적인접근방식이다. 만약빈맥의원인을알수없고, 규칙적이며단형넓은 QRS 빈맥의경우, 아데노신을치료와진단목적으로사용하는것이비교적안전하다는최근연구가있다. 그렇지만환자상태가불안정하거나불규칙적또는다형넓은 QRS 빈맥의경우아데노신에의해심실세동으로악화될수도있기때문에아데노신을사용해서는안된다. 만약넓은 QRS 빈맥이심실상성빈맥의변형전도에의한것이라면일시적으로느려지거나동성맥으로전환이될것이다. 만약심실빈맥에의한것이라면아무반응이없을것이다 ( 드물게특발성심실빈맥이아데노신에의하여종료될수있다. 아데노신은작용기간이짧아서혈역학적으로도넓은 QRS 빈맥의치료에용인된다. 이렇게다양한반응에대한자세한관찰이기저리듬의진단에도움이되기때문에가능한한연속적인심전도기록이강력히권고된다. 연속적인심전도기록은추후에도리듬진단에귀중한자료가된다. 아데노신은심실상성빈맥의치료방법과유사하게 6 mg, 12 mg, 12 mg으로 3회사용할수있다. 마찬가지로분류안된넓은 QRS 빈맥에서아데노신이사용될때에는제세동기를준비하여야한다. 기저리듬에따라아데노신투여에대한반응은다양하다. 몇몇연구에서는아데노신이미분류된넓은 QRS 빈맥을동율동으로전환시켰다고보고하였고, 다른연구에서는심실빈맥을가진환자에서동율동으로의전환율이나쁘다고하였다 112,113). 아데노신을사용한조기흥분-심방세동환자에서심실반응수의증가, 심실세동으로의전환이발생하였고, 심실빈맥환자중에서심실세동이발생한경우도있다 114). 베라파밀은심실상성빈맥의변형전도를제외한넓은 QRS 빈맥에서는사용하지말아야한다. 심실빈맥으로여겨지는리듬에서베라파밀을사용한결과, 심실빈맥과심한저혈압이보고되었다 115). 안정된심실빈맥환자에서는항부정맥제정맥주사나심장율동전환이선호되는치료이다. 만약정맥용항부정맥제제가투여된다면프로케이나마이드, 아미오다론, 소탈롤을사용할수있다. 몇몇연구에따르면혈역학적으로안정적인단형심실빈맥환자에서프로케이나마이드나소탈롤이리도카인보다빈맥의종료에더효과적이었다 116,117). 이중한가지가투여된뒤, 전문가의협진없이다른약제를사용하지말아야한다. 또한항부정맥제제치료가실패한다면심장율동전환이나전문가의협진을고려한다. 프로케이나마이드는분당 mg의용량으로빈맥이종료, 저혈압이발생, QRS파폭이 50% 이상증가될때까지, 혹은최대용량 17 mg/kg까지투여할수있으며유지용량은분당 1-4 mg이다. 프로케이나마이드는 QT 연장이있거나심부전환자에서는사용을피해야한다. 소탈롤은 1.5 mg/kg을 5분정도에걸쳐투여한다. 소탈롤역시 QT 연장이있는환자에서는사용을피해야한다. 아미오다론은심실기능부전을동반한관상동맥질환환

22 56 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 자에서재발성단형심실빈맥을예방하거나난치성심실부정맥을치료하는데효과적이다 118,119). 아미오다론은 10분이상에걸쳐 150 mg을서서히주사하고, 24시간당최대 2.2 gm까지투여한다. 고용량 (300 mg) 을투여하면저혈압의빈도가높아진다. 프로케이나마이드, 소탈롤, 아미오다론과비교하여리도카인은심실빈맥의종료에덜효과적이어서심근경색증의과거력이있거나 / 없는안정된지속성심실빈맥이있는입원중인환자에서만사용한다 120). 또한심근경색증과심실빈맥이동반된원외환자에서리도카인투여에대한효과를일관적이지않다. 따라서리도카인은단형심실빈맥의 2차치료제로서고려하여야한다. 리도카인은 mg/kg를한번에주고, 유지용량은 1-4 mg/min (30-50 ug/kg/ min) 이다. 6. 불규칙한빈맥 1) 심방세동, 조동 (1) 평가불규칙하고좁은 QRS 파나넓은 QRS 파빈맥은대부분조절안되는심실반응수를갖는심방세동 ( 이상전도의유무에따라 ) 이다. 다소성심방빈맥이나잦은심방조기수축을갖는동성리듬 / 빈맥도고려할수있다. 진단이의심스럽고환자가안정되어있다면 12유도심전도와함께전문가자문이권고된다. (2) 치료심방세동의일반적인치료는빠른심실박동수조절 ( 심박수조절 ), 혈역학적으로불안정한심방세동의동조율전환 ( 리듬조절 ) 또는양쪽모두에초점을맞춰진행해야한다. 비록심방세동유병기간이단기간이더라도심인성색전증의위험을배제하지는못하지만, 심방세동의지속기간이 48 시간이상인경우심인성색전증의위험이증가한다. 판막질환을가지고있거나 CHA2DS2-VASc score 가 2점이상인비판막성심방세동환자는반드시항응고치료를시작해야한다 121). 또한심인성색전증의고위험군에서는전기적이나약물에의한심장율동전환 ( 정상동조율로전환 ) 은환자가불안정하지않다면시도해서는안된다. 대체전략은좌심방혈전의배제를위해경식도심장초음파검사를시행하고, 헤파린 (heparin) 으로항응고치료를한뒤심장율동전환을수행하는것이다. 1 심장박동수조절혈역학적으로불안정한환자는즉각적인전기심장율동전환을한다. 안정적인환자는환자의증상과혈역학적상태에따라심장박동수조절이요구된다. 베타차단제정주와딜티아젬등비-디히드리피리딘칼슘통로차단제가심 방세동과빠른심장박동수를보이는대부분의환자에서급성기에심장박동수조절의선택약제로사용할수있다 122,123). 디곡신이나아미오다론도울혈성심부전환자의심박동수조절로사용된다. 그렇지만아미오다론으로치료하기전에이약제로동율동으로전환시킬때의잠재적위험 ( 증상있는저혈압, 심한서맥 ) 을고려하여야한다 124,125). 불규칙한넓은 QRS 빈맥은조기흥분-심방세동을고려해야하고, 전문가자문이권고된다. 조기흥분된심방세동환자에서방실결절차단제인아데노신이나칼슘통로차단제, 디곡신, 베타차단제나아미오다론을사용하면역설적으로심실박동수가증가할수있으므로투여해서는안된다. 전형적으로매우빠른심실박동수를가진조기흥분심방세동환자의경우응급전기심장율동전환이요구된다. 전기심장율동전환이적합또는효과적이지않거나심방세동이재발하는경우리듬조절약제 ( 베타, 칼슘통로차단제를제외한항부정맥제 ) 가심박동수조절과리듬의안정화에모두유용할수있다. 2리듬조절비록성공률이다르고모든약제가비경구로가용하지는않지만여러종류의약제가심방세동의종료에효과적임이알려져있다. 2) 다형 ( 불규칙적 ) 심실빈맥다형 ( 불규칙적 ) 심실빈맥은심실세동과마찬가지로즉각적인제세동이요구된다. 다형심실빈맥의재발방지를위한약물치료는심실빈맥의기저원인과동율동때 QT 간격의연장유무에따라결정된다 126). 만약동율동때 QT 연장이관찰되면 ( 뒤틀림심실빈맥 ), 첫단계로 QT 연장을시키는약제를중단하는것이다. 전해질불균형과다른급성원인 ( 약물과다복용이나중독 ) 을교정한다. 비록마그네슘이뒤틀림심실빈맥 (QT 연장을동반한다형심실빈맥 ) 의치료로많이사용되고있으나 2개의관찰연구에서만 QT 연장이있는경우에효과적이었다. 한성인연구에서는서맥과약물유발성 QT 연장과관련된뒤틀림심실빈맥의종료에이소프로테레놀 (isoproterenol) 이나인공심장박동조율이효과적이라하였다. 가족성 QT 연장증후군과관련된다형심실빈맥은마그네슘정주, 인공심장박동조율, 베타차단제로치료될수있으며, 이소프로테레놀은피해야한다. 획득성 QT 연장증후군과관련된다형심실빈맥은마그네슘정주로치료될수있다. 다형심실빈맥이서맥과동반되거나리듬의정지에의해촉발되면추가적인심장조율이나이소프로테레놀정주를고려하여야한다 126). QT 연장이없는경우에다형심실빈맥의가장흔한원인은심근허혈이다. 이런상황에서는아미오다론과베타차단제정주가부정맥의재발빈도를줄여줄수있다. 심근허혈은베타차단제로치료되어야하고, 신속한심도자술과혈

23 제 3 부전문심장소생술 / 57 관재형성술을고려한다. 마그네슘은정상 QT 간격을가진다형심실빈맥의예방에는효과적이지않은반면, 아미오다론은효과적일수있다. 심근허혈과 QT연장증후군을제외한다형심실빈맥의다른원인인카테콜라민성심실빈맥은베타차단제에반응하며, Brugada 증후군은이소프로테레놀에반응할수있다. 자동심폐소생술장치와체외심폐소생술심폐소생술은손으로가슴을압박하고입-입인공호흡또는백마스크로양압호흡을시행한다. 가슴압박에의해생겨난혈류는폐로밀려들어간공기와접촉하여산소화된혈류가만들어진다. 심폐소생술을기계장비로대체하려는노력은다방면으로지속되어왔다. 2005년가이드라인이발표된이후자동심폐소생술장치를이용한중요한임상연구들이시행되었다. 자동심폐소생술장치와더불어체외순환장치를사용하여심정지환자를치료하는체외심폐소생술이심정지환자의치료에사용되고있다. 2) 자동심폐소생술장치가필요한경우자동심폐소생술장치가가슴압박에의한심폐소생술에비해유리하다는근거는아직없기때문에심정지치료를위한심폐소생술방법으로가슴압박을권고한다. 하지만통상적인가슴압박이어렵거나, 소생술이길어져서높은수준의가슴압박이어려운경우에는자동심폐소생술장치가합리적인대안으로선택될수있다. 예를들어고층건물에서엘리베이터로환자를옮기는과정과같이사람이직접압박하기어려운좁은공간이거나, 심정지환자에체외순환장치를연결할때와같이의료인력이부족해서가슴압박을지속하기경우, 환자를구급차로이송중이어서의료인이나환자가흔들리는상황, 심폐소생술을장시간시행해야하는경우나흉곽이굳어져서가슴압박이어려운저체온심정지환자등에서자동심폐소생술장치를사용할것을제안한다. 혈관조영술이나색전제거술시행중심정지가발생하면가슴압박을하는의료진이고용량의방사선에노출될위험이있으므로자동심폐소생술장치를사용하여가슴압박을중단없이지속할수있다. 1. 자동심폐소생술장치 1) 자동심폐소생술장치소개자동심폐소생술장치는가슴뼈를압박하는피스톤장치, 흉곽을조이는밴드장치, 또는두가지장치를모두사용하여자동으로심폐소생술을한다. 자동능동압박-감압심폐소생술 (active compression-decompression CPR) 을사용한세가지무작위대조연구에서는자동심폐소생술장치가가슴압박에의한심폐소생술과비교하여환자생존율의차이가없는것으로나타났다 29,30,127). 병원밖심정지환자를대상으로한큰규모의두연구에서는모두 7,060명의환자가포함되었는데 4시간, 1개월, 6개월생존율에서가슴압박에의한심폐소생술과차이가없었다 29,30). 기계장치를사용한경우가슴압박에의한심폐소생술에비하여 3개월뒤신경학적예후에나쁜연관성을보고한연구도있다 29). 동작시간에대한연구에서는기계장치를사용한경우가슴압박에의한심폐소생술과비교하여가슴압박이중단된시간이길어진것으로나타났다 128). 하중분산밴드심폐소생술장치 (load-distributing band CPR) 를사용한일개병원의무작위대조연구에서하중분산밴드심폐소생술장치를사용한환자군에서가슴압박에의한심폐소생술을받은환자군과비교하여 4시간생존율은동일하고, 신경학적예후는나쁘게나타났다 129). 다른연구에서는의료기관의환경과의료인들의경험수준이하중분산밴드심폐소생술장치를사용한환자의예후에영향을미치는것으로나타났다 130,131). 4,753명의병원밖심정지환자에대한일개무작위대조연구에서는하중분산밴드심폐소생술장치를사용한결과가가슴압박에의한심폐소생술과비슷한것으로나타났다 132). 3) 적용시고려사항자동심폐소생술장치는인력이부족하거나, 가슴압박을하기어려운상황일때, 가슴압박을매우오래해야할경우에가슴압박을대신하여사용할수있다. 자동심폐소생술장치를구입하는데에는비용이소요되며, 사용자는사용방법을교육받아야한다. 자동심폐소생술장치를환자의몸에설치하거나제거할때가슴압박이중단되지않도록사용자의주의가필요하다. 자동심폐소생술장치를사용해야하는사용자는적절한교육과훈련을통하여자동심폐소생술장치를효율적으로사용할수있어야한다. 또한자동심폐소생술장치를사용하기위하여심폐소생술이지연되는일이없도록사전에방지할것을제안한다. 2. 체외심폐소생술 1) 체외심폐소생술소개체외심폐소생술 (extracorporeal CPR; ECPR) 이란심정지환자에게심폐우회장치를사용하여혈액순환을유지하는방법이다. 심폐우회장치는정맥과동맥에관을연결하고체외로혈액을순환시켜산소를공급하는장치이다. 체외순환장치가연결되면가슴압박과인공호흡을시행하지않아도산소화된혈액이순환된다. 체외심폐소생술의목적은회복가능한것으로추정되는가역적심정지원인을치료하는동안환자의생명을유지하는것이다. 심정지환자에게체외순환장치를연결하기위해서는고도로훈련된전담인력과특수장비가필요하다. 체외심폐소생술을이용하여심정지원인을치료하고환자를회복시키려면체외순환장치를시술하는팀과중환자치료를담당하는팀의협력이필요하다.

24 58 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 4 호 (Supplement) 2016 심정지의치료과정에서체외심폐소생술의유용성에대한무작위대조연구는아직없다. 자발순환에대하여모두 324명이포함된관찰연구 3편이보고되었는데 6,133,134), 체외순환장치를사용할때자발순환이증가하였다. 퇴원생존률에대해서는모두 486명이포함된관찰연구 4편이보고되었는데 6,31,133,134), 체외순환장치를사용할때생존율이증가하였다. 1년후생존율에대해서는모두 324명이포함된관찰연구 3편이보고되었는데 6,133,134), 체외순환장치를사용할때생존율이증가하였다. 퇴원시신경학적예후에대해서는모두 720명이포함된관찰연구 4편이보고되었으며 6,31, ), 체외순환장치를사용할때 CPC 1 혹은 2의좋은신경학적예후를보일가능성이증가하였다. 1년후신경학적예후에대해서는모두 324명이포함된관찰연구 3편이보고되었다 6,133,134). 이연구에서는체외순환장치를사용할때뇌수행도분류 (cerebral performance category; CPC) 1 혹은 2의좋은신경학적예후를보일가능성이증가하였다. 이러한연구들은심정지순간이목격되거나, 심정지순간이목격되지않았지만초기리듬이심실세동이나무맥성심실빈맥이고심장질환이원인으로추정되는선택적인성인환자에서시행되었다. 하기위한노력이계속되어야좋은예후를기대할수있다. 체외심폐소생술을심정지의치료에이용하려는의료인이나기관은적절한프로토콜과훈련, 모니터를시행하여회복가능성이높은환자에서심정지가발생한경우체외심폐소생술이조기에사용될수있도록준비하도록한다. 특수상황의심정지 1. 천식과관련된심정지천식으로인한심정지환자의기본소생술과전문심장소생술은일반적인심정지환자에서의치료와같다. 심정지가발생한천식환자에서도자가호기말양압의유해효과는계속되므로인공호흡기를사용할때에는정상인보다적은호흡수와일회호흡량 (6-8 ml/kg) 을설정한다 141). 심정지동안공기걸림 (air-trapping) 을해소하기위해백밸브마스크또는인공호흡기와삽관튜브를잠깐동안분리하거나, 흉벽을압박할수있다. 천식으로인하여심정지가발생한환자에서폐환기가잘유지되지않는다면긴장성기흉발생가능성을반드시염두에두고평가하여치료해야한다. 2) 체외심폐소생술의적응증체외심폐소생술은체외순환을할수있는장비와인력을갖춘의료기관에서체외심폐소생술이환자의예후에긍정적인영향을줄수있다고판단된심정지환자를선택하여시행할것을권고한다. 체외심폐소생술은심폐기능이악화된환자에게체외순환장치를이용하여생명을유지하는동안가역적원인을찾고치료할수있는시간적인여유를가질수있다는점에서는통상적인심폐소생술의연장된과정으로볼수있다. 사례보고에서는 60분이상눈사태에파묻혀중심체온이 30도미만인저체온환자, 투석치료가필요한중독약물에의한심정지환자, 심혈관질환이나폐혈관의색전치료가필요한데심정지가발생한환자, 익수로인한심정지이후에급성호흡곤란증후군이발생한환자, 양수색전증으로심폐기능이악화된산모등원인치료가필요한심정지상황에서체외심폐소생술을사용하였고 136), 심장병인이진단된소아환자에서병원내심정지가발생했을때병원에서체외심폐소생술이사용되었다 ). 3) 적용시고려사항체외심폐소생술을시행하려면즉시반응할수있는의료진과장비, 시설이준비되어야한다. 심폐소생술의시간이길어질수록환자회복을기대하기어렵기때문에체외순환심폐소생술을결정하고환자에게체외순환장치를연결하는시점도빨라야한다. 통상적인소생술을체외순환소생술로전환하는과정에서환자상태가악화되지않도록호기말이산화탄소평가등과같은방법으로환자상태를파악 2. 아나필락시스와관련된심정지 1) 기도초기에신속한전문기도유지술을하는것이매우중요하다. 구인두및후두부종이발생할수있으므로, 전문기도유지술이가능한의료기관으로즉시환자를이송한다. 목쉰소리, 혀부종, 협착음, 구인두부종등이있을때에는어려운기도 (difficult airway) 로진행할가능성이있으므로, 수술적기도유지방법을포함한전문기도유지술계획을세워야한다. 2) 순환에피네프린은저혈압과기도부종, 호흡곤란등전신알레르기반응의징후를보이는모든환자에게조기투여하여야한다. 에피네프린의추천투여용량은 mg (1:1000) 로서근육주사하며, 임상적호전이없을때는매 5-15분마다반복투여한다 142,143). 피하주사는근육주사보다흡수와최대혈중농도치도달까지의시간이더길고, 특히쇼크상태에서는더욱지연될수있다. 반복적인아나필락시스병력이있어주치의에게에피네프린자동주입펜을처방받아환자가소지하고있다면, 현장에서에피네프린자동주입펜을사용하여허벅지의중간1/3부위의전외측면에에피네프린을근육주사 ( 성인 0.5 mg, 6-12세 0.3 mg, 6세미만 0.15 mg) 한다 144).

25 제 3 부전문심장소생술 / 59 3) 수액치료아나필락시스로인한혈관성쇼크는적극적인수액투여가필요하다 ml의정질액 ( 생리식염수등 ) 을수축기혈압이 90 mmhg이상으로유지되도록반복해서투여하는것이초기승압제에반응이없는저혈압환자에게효과적이다 145). 4) 혈관수축제아나필락시스쇼크에서에피네프린은가능한정맥투여하고, 정맥로확보가불가능하다면근육주사할수있다. 심정지가아닌아나필락시스쇼크에서는 mg의에피네프린 ( 심정지시투여량의 5-10%) 을사용한다 146). 과용량투여로인한치명적인사례도보고되었으므로, 혈역학적인집중관찰이필요하다. 아나필락시스쇼크가계속되거나저혈압이계속되는환자에게는에피네프린의지속정맥주입을할수도있다. 5) 기타치료약제항히스타민제, 흡입성베타작용제, 부신피질스테로이드정맥주사등이보조치료제로서사용된다. 6) 체외순환보조아나필락시스로인한심정지환자에서전문가와장비가가능하다면심폐우회술을통한체외순환보조를고려할수있다. 3. 임신부심정지임신부심정지상황은매우드물게발생하며생존율또한그리높지않다고알려져있다. 따라서그동안의증례연구및경험에근거하여치료하는것을권장한다. 임신부심정지가발생하면산모와태아모두가잠재적인환자가된다. 그러나태아, 산모를따로구분하여생각하기보다는산모가생존해야태아가생존할수있다는사실을명확히인식해야한다. 1) 임신부심정지의예방임상적으로불안정한임산부는하대정맥이눌리지않게완전히왼쪽으로돌려눕히고 100% 산소를공급한다. 정맥로는가능한횡격막의상부에확보해야한다 147). 저혈압 ( 평소수축기혈압의 80% 이하로저하되거나 100 mmhg이하인경우 148) ) 이발생하는지주의깊게관찰하며교정가능한원인을신속히파악하고대처한다. 임신후기심정지임신부에서는표준가슴압박위치보다약간위쪽을압박한다 149). 자궁이동술기 ( 수기이동, 좌측으로골반기울이기 ) 를하는것은심정지가발생하지않은임신부를대상으로한연구에서기인하였기때문에임신부심정지에서가슴압박시자궁이동술기를하는것은더이상권고하지않는다. 2) 임산부심정지에대한의료기관의대비임산부의심폐소생술과정에서중요한요소는응급제왕절개팀을호출하는것이다. 소생술을제공하는의료종사자는자기근무환경에서가장빠르게제왕절개팀을활성화하는방법에대해명확히인지하고숙지하고있어야한다. 또한산부인과의사, 분만실, 마취의사등관련부서및인력에의한팀구성과팀의각구성원에게역할을명확히부여하함으로써응급상황에서실행할수있도록교육해야한다. 임산부심정지에서저체온요법은일반성인에게적용되는기준에준하여적용한다. 단, 저체온기간에는태아감시장치를붙이고산부인과및신생아전문가와긴밀한협조가필요할것이다. 4. 폐색전증으로인한심정지폐색전증은심혈관허탈과심정지를가져올수있는원인중의하나이며, 무맥성전기활동의주요원인이다. 심정지의원인이폐색전증으로추정또는진단이되지않은경우의모든심정지환자에게혈전용해제를주입하는것은생존율향상에영향을미치지못하는것으로알려졌으므로추천되지않는다. 하지만폐색전증이심정지의원인으로추정되는경우에서는심폐소생술동안혈전용해제사용이생존기회를향상시킬수있다. 응급심초음파를시행하는것이폐색전증여부를확인하는데도움이될수있다. 폐색전증으로인한심정지환자에서심폐소생술을시행하는동안경피적혈전제거술또는수술적혈전제거술을통해직접적으로혈전을제거하는것이성공적이었다는보고가있다. 따라서폐혈전색전증이확진되었거나또는추정되는심정지환자에게혈전용해제를사용하는것이권장되며, 혈전용해제의사용여부와상관없이경피적혈전제거술또는수술적혈전제거술을통한치료역시고려할수있다. 5. 전해질이상으로인한심정지전해질이상은심혈관계응급상황과관련이있으며, 심정지의직접적인원인이되거나심정지의발생에기여할수있다. 또한자발순환회복의장애요인으로작용할수있으며, 심정지후혈역학적안정상태를회복하는데부정적인영향을미칠수있다. 불안정한심혈관계응급환자에서는일반적인전문심장소생술가이드라인에추가하여다음에서언급하는전해질이상에대한치료방법을조기에사용하는것을고려해야한다. 1) 고칼륨혈증고칼륨혈증 ( 혈청칼륨농도 >5.5 mmol/l 인경우 ) 은부정맥과심정지를유발할수있는중요한원인중의하나로서신부전또는세포내의칼륨이세포밖으로이동할때가장

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