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1 대한내과학회지 : 제 85 권제 4 호 건강한성인에서마라톤경기중발생한급성심근경색증 2 예 한림대학교의과대학춘천성심병원순환기내과 이병무 안평 민현준 박상현 최현희 윤덕형 홍경순 Two Cases of Acute Myocardial Infarction Occurring in Healthy Adults during a Marathon Race Byoungmoo Lee, Pyoung Ahn, Hyunjoon Min, Sanghyun Park, Hyunhee Choi, Duckhyoung Yoon, and Kyungsoon Hong Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Chuncheon Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea It is generally accepted that vigorous exercise may trigger cardiovascular accidents if underlying cardiovascular disease is present. Coronary artery disease is the most frequent cause of sudden cardiac arrest, especially in older individuals ( 35 years of age). We describe two patients who presented with cardiac arrest followed by loss of consciousness. Both had been participating in a marathon race. After acute myocardial infarction was diagnosed by electrocardiography and laboratory findings, urgent percutaneous coronary intervention was performed on both patients. (Korean J Med 2013;85: ) Keywords: Myocardial infarction; Exercise; Sudden cardiac arrest 서론규칙적인운동은심혈관질환의위험요인들을개선시키고심혈관질환과관련된사망률을감소시키는효과가있다는것은보편적으로잘알려진사실이지만최근마라톤과같은격렬한운동이급성심장사나심근경색과같은심혈관사고의촉발원인과관련이있다는연구들이발표되고있다. 지금까지국내에서는운동중발생한급성심근경색증의증례보고가없어저자들이 2011년단일마라톤대회에서발 생한급성심근경색증 2예를문헌고찰과함께보고하는바이다 [1]. 증례증례 1 환자 : 남자 48세주소 : 의식소실현병력 : 내원 30분전마라톤경기도중 31 km 지점에서 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Kyungsoon Hong, M.D., Ph.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Cardiovascular Center, Chuncheon Sacred Heart Hospital, 77 Sakju-ro, Chuncheon , Korea Tel: , Fax: , Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 4, 발생한의식소실로현장에서자발호흡및혈압이측정되지않아즉시심폐소생술을시행하며구급차로인근병원후송중자동체외식제세동기에서제세동가능한부정맥으로확인되어응급구조사가제세동 1회시행하고정상동성리듬회복된상태로타병원경유, 본원응급실로전원되었다. 과거력 : 당뇨및고혈압, 고지혈증의병력은없었다. 내원 2년전시행한건강검진에서심전도및혈액검사에이상은없었다. 가족력및사회력 : 심장질환의가족력은없었으며음주력및흡연력도없었다. 진찰소견 : 내원당시생체활력징후는혈압 110/80 mmhg, 맥박 123회 / 분, 호흡수 23회 / 분, 체온 36.3 였으며의식을잃을당시쓰러지면서발생된 2 cm 가량의전두부열상이있었다. 청진상심잡음이나수포음은들리지않았다. 혈액검사 : 말초혈액검사에서백혈구 10,840/uL ( 정상 4,000-10,000/uL), 혈색소 16.2 g/dl ( 정상 g/dl), 혈소판 129,000/uL ( 정상 130, ,000/uL) 였으며혈청생화학검사에서혈당 227 mg/dl ( 정상 mg/dl), AST, ALT 는각각 134 IU/L, 130 IU/L ( 정상 8-39 IU/L, 5-45 IU/L) 였다. 심근효소검사에서 creatine kinase MB fraction과 troponin I는각각 5.04 ng/ml ( 정상 ng/ml) 와 ng/ml ( 정상 ng/ml) 였으며 8시간후시행한추적검사에서각각 ng/ml와 ng/ml로증가하였다. 심전도검사 : 동성빈맥이었고, 전흉부 lead V1-5 에걸쳐 ST분절의상승을보였다. Corrected QT interval (QTc) 은 463 milliseconds였다 (Fig. 1). 방사선검사 : 흉부단순촬영에서심비대를보였다. 심초음파검사 : 응급실에서시행한경흉부심초음파에서좌심실구혈률은 40% 로감소되었으며좌심실전벽의국소벽운동장애가관찰되었고심근의비후는관찰되지않았다. Figure 1. In case 1, ECG performed in the emergency room after direct current cardioversion revealed sinus tachycardia and ST elevation in leads V2-V5. A B Figure 2. (A) In case 1, coronary angiography revealed 90% stenosis of the mid-left anterior descending artery (LAD) (arrow). (B) Coronary angiography revealed Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) of flow grade III after successful primary percutaneous coronary intervention (PCI)

3 - Byoungmoo Lee, et al. Myocardial infarction during Marathon - 관상동맥조영검사 : 관상동맥조영술에서좌전하행지중간부에 90% 이상의협착에혈전이동반되어있었으며 thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade III flow가관찰되었다. Glycoprotein IIb/IIIa 억제제는투여하지않았으며 thrombus aspiration도시행하지않았다. 치료 : 응급실내원당시아스피린 250 mg, clopidogrel 600 mg 을사용하였으며 unfractionated heparin은응급실에서 5,000 IU 가정주되었고관상동맥조영검사직전추가로 5,000 IU가정주되었다. 관상동맥조영검사에서확인된좌전하행지중간부협착부위에풍선확장술 ( mm) 을시행한후혈전은관찰되지않았고근위부색전증도관찰되지않아약물용출스텐트 (Nobori, Terumo, 일본, mm) 를삽입하였다 (Fig. 2). 경과 : 경피적관상동맥중재술 (percutaneous coronary intervention, PCI) 이후 unfractionated heparin이 2일간추가로정주되었다. 입원기간동안안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제, 스타틴을사용하였다. 입원기간중추가적인흉통은호소하지않았으며퇴원후자각증상없이외래추적관찰중이다. 증례 2 환자 : 남자 61세주소 : 의식소실현병력 : 내원 30분전마라톤경기도중 33 km 지점에서발생한의식소실로현장에서자발호흡및혈압이측정되지않아즉시심폐소생술을시행하였으며구급차로후송중자동체외식제세동기에서제세동가능한부정맥으로확인되어응급구조사가제세동 1회시행하고정상동성리듬회복된상태로타병원경유, 본원응급실로전원되었다. 과거력 : 통풍성관절염이외에당뇨, 고혈압, 고지혈증등다른과거력은없었으며 5년전시행한심전도에서이상소견은없었다. 가족력및사회력 : 심장질환의가족력은없었으며음주력및흡연력도없었다. 진찰소견 : 내원당시생체활력징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박 92회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.0 였고, 청진상심잡음이나수포음은들리지않았다. 혈액검사 : 말초혈액검사상백혈구 14,030/uL ( 정상 4,000-10,000/uL), 혈색소 14.6 g/dl ( 정상 g/dl), 혈소판 332,000/ ul ( 정상 130, ,000/uL) 였으며심근효소검사상 creatine kinase MB fraction과 troponin I는각각 3.10 ng/ml ( 정상 ng/ml) 과 ng/ml ( 정상 ng/ml) 였으며 8시 A B Figure 3. (A) In case 2, coronary angiography revealed total occlusion of the ramus intermedius branch (large arrow) and severe stenosis in the obtuse marginal branch-2 (small arrow). (B) Coronary angiography revealed Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) of flow grade III after successful primary percutaneous coronary interventions

4 - 대한내과학회지 : 제 85 권제 4 호통권제 638 호 간후시행한추적검사에서각각 ng/ml 와 ng/ml 로증가하였다. 심전도검사 : 분당 58회의동성서맥을보였고 T파나 ST 분절의이상은보이지않았으며 corrected QT interval (QTc) 은 438 milliseconds였다. 방사선검사 : 흉부단순촬영에서특이소견없었다. 심초음파검사 : 응급실에서시행한경흉부심초음파에서좌심실구혈률은 50% 였으며좌심실측벽과후벽의운동감소가관찰되었으며심근의비후는관찰되지않았다. 관상동맥조영검사 : 관상동맥조영술에서죄회선동맥의중간지중간부에완전폐색이, 2번째둔간변연분지에 90% 이상협착에혈전이동반되어있었으며양쪽모두에서 TIMI grade III flow가관찰되었다. thrombus aspiration을죄회선동맥의중간지중간부에서시행하였으나혈전은확인되지않았다. 치료 : 응급실내원당시아스피린 250 mg, clopidogrel 600 mg 을사용하였으며 unfractionated heparin은응급실에서 5,000 IU 가정주되었고관상동맥조영검사직전추가로 5,000 IU가정주되었다. 혈전이확인되지않아 Glycoprotein IIb/IIIa 억제제는사용하지않았고관상동맥조영검사에서확인된좌회선동맥의중간지중간부와 2번째둔간변연분지의협착부위에각각풍선확장술 ( 좌회선중간부위 : mm, 둔각변연분지 : mm) 을시행한후두병변에약물용출스텐트 ( 좌회선중간부위 : Nobori, Terumo, 일본, mm, 둔각변연분지 : Nobori, Terumo, 일본, mm) 를성공적으로삽입하였다 (Fig. 3). 경과 : 경피적관상동맥중재술 (percutaneous coronary intervention, PCI) 이후 unfractionated heparin이 2일간추가로정주되었다. 입원기간동안안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제, 스타틴을사용하였다. 입원기간중추가적인흉통은호소하지않았으며퇴원후자각증상없이외래추적관찰중이다. 고찰격렬한운동에의한급성심장사의발생은최근연구에따르면운동선수에서 100,000명당매년 2.3건에비해운동선수가아닌경우에서는 0.9건으로약 2.5배의위험도를가지는것으로알려져있다. 이연구에의하면운동자체가사망률을 올리는원인이된다기보다는원래가지고있던심혈관계질환에대한방아쇠효과를나타내는것으로분석되었다 [2,3]. 비슷한연구로조깅에의한 1년사망이 7,620명중에한명에서발생한다는보고가있으며이전에건강하게지내던성인에게운동중발생된심정지가 1년에 18,000명중한명에서발생되는것으로조사되었다 [4-6]. 운동에의한심장사에대해심장질환의과거력이없고운동중심계항진을호소한환자들을대상으로시행된국내연구에서는발작성심실빈맥의빈도가증가한다는발표는있었으나관상동맥질환에대한연구및발표는없었다 [7]. 운동중발생하는심혈관계사건은기존에관상동맥질환과같은구조적이상을가지고있었던경우에발생률이높았고이러한이상은나이와관련하여달라지는경향을보여 35세를기준으로 35세미만은심근증으로 35세이상은관상동맥질환의형태로나타나는경우가흔한것으로조사되었다 [8]. 격렬한운동을하는것이관상동맥질환의발생에어떻게영향을미치는지정확하게알려져있는것은없지만혈압상승, 맥박수상승, 이환된관상동맥부위의연축등운동에따른생리학적변화가죽상반의파열을일으키고관상동맥열 (coronary fissure) 이깊어지면서카테콜아민에의해혈소판의활성화와응집에영향을미치는것으로생각되고있다 [9]. 본증례는특이기왕력이없었고평소마라톤경기를수차례완주해오면서건강에자신해왔던환자들에서마라톤운동경기중급성심근경색증이발생된경우로, 본증례보고를통해마라톤과같은격렬한운동을하는사람들은운동전급사의원인이되는요인이있는지에대한적극적인검사가필요하며특히중년이상에서는정기적인심장검사를통해심혈관질환의존재가능성에대한평가를하는것이운동중발생가능한급성심장사를예방하는데중요한역할을할것이라고생각된다. 본증례에서보는것처럼평소기저질환이없다고생각하고지내던환자에서관상동맥의협착이있는경우가있으므로특히격렬한운동을하기전본인의심혈관계이상유무를확인하는것이중요하다. 미국심장협회에서제시한기준에따르면운동전고혈압, 흉통, 심잡음등의과거력, 급사나심장질환의가족력, 심잡음, 안정시혈압, 마르판증후군에대한이학적검사를시행하는것이추천되고있다 [10]. 본인의건강에자신하는경우라도정확한검사가없었다면이러한사전확인이후운동을시행하는것이운동에의해발생가능한관상동맥

5 - 이병무외 6 인. 마라톤중발생한급성심근경색증 - 질환등심혈관계이상을예방하기위한방법이될것으로생각된다. 요 기존에심혈관계구조적인이상을가지고있던환자에서격렬한운동중급성관상동맥질환의발생률이높은것으로알려져있다. 저자들이경험한두증례는특이기왕력도없었고마라톤과같은격렬한운동을하면서건강하다고생각해왔던환자들이단일마라톤경기중의식저하및심정지가발생한경우였다. 두환자모두현장에서심폐소생술을바로시행하였고첫환자에서는 ST 분절의상승을동반한급성심근경색증, 두번째환자에서는 ST 분절의상승을동반하지않은급성심근경색증으로진단하고응급으로경피적관동맥중재술을시행하여치료하였다. 마라톤경기도중급성심근경색이발생하였던환자를빠르고정확한심폐소생술및적절한치료로후유증없이회복시켰던두증례를경험하여문헌고찰과함께보고하고자한다. 약 중심단어 : 급성심근경색증 ; 운동 REFERENCES 1. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med 2000;343: Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42: NAM GB. Exercise, heart and health. Korean Circ J 2011; 41: Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ. Incidence of death during jogging in Rhode Island from 1975 through JAMA 1982;247: Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med 1984;311: Maron BJ, Poliac LC, Roberts WO. Risk for sudden cardiac death associated with marathon running. J Am Coll Cardiol 1996;28: Kim JS, Song JG, Ryu WS, et al. Exercise induced paroxysmal ventricular tachycardia. Korean J Med 1986;30: Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296: Luqman N, Sung RJ, Wang CL, Kuo CT. Myocardial ischemia and ventricular fibrillation: pathophysiology and clinical implications. Int J Cardiol 2007;119: Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007;115: