J Korean Acad Pediatr Dent 37(4) 2010 근단변위판막술을이용한상악영구절치의맹출유도 임예진 김영진 김현정 남순현 경북대학교치의학전문대학원소아치과학교실 국문초록임상적으로흔히관찰되는상악영구전치의매복은대부분치조골순측에매복되어있다. 치조골의순측에매복되

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1 근단변위판막술을이용한상악영구절치의맹출유도 임예진 김영진 김현정 남순현 경북대학교치의학전문대학원소아치과학교실 국문초록임상적으로흔히관찰되는상악영구전치의매복은대부분치조골순측에매복되어있다. 치조골의순측에매복되어정상적인맹출을기대할수없을때, 매복원인을제거후관찰하거나필요시외과적노출술또는교정장치물을부착하여교정적인견인을고려할수있다. 일반적으로매복치아가치조점막부에위치하거나, 치조골내깊이매복되어있는경우, 단순히치은절제술과치조골제거에의한매복치의외과적노출은부착치은폭경의감소, 치은염발생, 변연치조골상실등을초래할수있다. 따라서치아를외과적으로노출시키고교정장치물을부착시킨후다시판막을피개하는폐쇄맹출법으로교정적견인을하는것이일반적이다. 그러나매복치아가가동성점막직하방에존재한다면근단변위판막술을통해, 단순히치은의절제를통한노출시발생하는합병증을방지할수있고, 매복치의맹출유도를더용이하게시행할수있다. 본증례는상악영구절치의미맹출을주소로본원에내원한환아들을대상으로하여근단변위판막술을시행한결과부착치은의상실없이맹출유도를얻고심미성에서양호한결과를얻을수있어보고하는바이다. 주요어 : 매복상악영구절치, 근단변위판막술, 부착치은 Ⅰ. 서론치아매복의주된원인은치배의위치이상, 맹출경로의이상, 치낭및치주인대의결함등이있다. 치배의위치가정상맹출경로와다른방향으로전위되어있을경우매복이흔히발생하며, 맹출공간의부족, 치아맹출경로상부에치밀골, 과잉치, 치아종, 반흔조직, 비부착점막, 거대세포섬유종증, 치성종양또는치성낭종등과같은장애물이존재할때흔히치아매복을야기한다 1). 상악전치의매복은정중선의변위, 인접치아의경사로인한맹출공간상실, 치열궁의길이를상실시켜부정교합을야기하고, 치조골의수직성장저해, 낭종의발생, 감염및연관통등을유발할수있다 1,2). 이와같은문제점을방지하기위해발생원인과치아의발육단계, 매복된위치및맹출경로, 치열과치주조직의분석, 교합, 모형, 검사등의교정적평가와방사선적평가, 환자의협조도등을고려하여조기진단및적절한치료를선택하여야한다. 매복전치의치료방법으로써맹출과관련된어떠한요인이나맹출공간부족등이발견되지않고치근이미완성인경우우선주기적으로관찰해야하며, 맹출에장애를주는치아종, 낭종, 만기잔존하는유치등과같은국소적인물리적장애요소가존재한다면이를우선적으로제거해주어야한다. 매복된치아를외과적으로노출시킨후자발적인맹출을얻을수없다면, 교정장치를부착후교정적견인이요구되며, 매복치가심하게전이되어교정력을가할수없거나환자가교정치료를원하지않을때는외과적재위치, 치아이식술이나발치를고려할수있다 1,3,4-8). 매복치아의치료중흔히시행되고있는외과적노출후교정적견인시발생할수있는문제점에대하여 Vnrsdll과 Corn 9) 은치수생활력의상실, 유착, 치근외흡수, 인접치의손상, 변연골의소실과치은퇴축등의문제등이있다고하였다. 이러한문제점은치료시간의연장, 심미적인문제점, 심한경우치아의상실까지이어질수있다. 특히전치부에서순측매복된경우외과적노출술은치은퇴 교신저자 : 남순현대구광역시중구삼덕 2 가 번지 / 경북대학교치의학전문대학원소아치과학교실 / / 원고접수일 : 2010 년 08 월 18 일 / 원고최종수정일 : 2010 년 11 월 10 일 / 원고채택일 : 2010 년 11 월 13 일 512

2 대한소아치과학회지 37(4) 2010 축과부수적인골소실외에부착치은의소실등치아지지조직의영구적인손상이발생할수있으며치은퇴축에의한임상치관이길어지는경우가많아심미적인결과를예측할수없어큰문제가된다 9-12). 매복전치를맹출유도시외과적노출술후에일정이상의부착치은폭경을유지하고있는것은매우중요하다. 부착치은은변연치은에서연속되는부분으로단단하고탄력성이있으며하부치조골에견고히부착되어있는치밀하고탄력있는각화조직으로서기계적인외상을방지하고외력에저항하며세균의침입을막는등의치주임상에서아주중요한의의를가진다 13). 따라서매복된전치부의외과적노출시구개측에매복된경우에는구개전면이각화조직이므로수술시최소한의손상에초점을두면되지만, 치조골순측매복의경우는부착치은을확보하는데모든노력을기울여야한다 14). Vnrsdll과 Corn 9) 은치조골순측에매복된치아의맹출유도후심미성과장기적예후는부착치은의확보에있으며, 가장중요한핵심은치아를노출시키는외과적술식과맹출방향에달려있다고하였고, Vermette 13) 등은외과적술식이치은퇴축에많은영향을준다고하였다. 본증례는치조골순측부에서연조직직하방에매복된상악절치의맹출유도를위한외과적노출시치은퇴축과부수적인변연골소실을최소화하고, 최대의부착치은을확보하여합병증을최소화하기위해근단변위판막술을이용한증례들에서치료후충분한부착치은의획득을얻을수있었기에보고하는바이다. Ⅱ. 증례보고 1. 증례 1 만 10세된남자환아가상악우측중절치가순측맹출하고있다는것을주소로내원하였다. 문진결과 4 5년전치아외상을받은병력이있었으며, 개인치과의원에서맹출유도를위해상악우측유중절치를발치후정기검진하던중맹출방향에변화가없어본원으로의뢰되었다. 임상검사상상악우측중절치가소대부위의점막하방에서팽윤부를나타내었으며 (Fig. 1) 방사선사진상치근은거의완성된양상이관찰되었다 (Fig. 2). 연조직의팽윤도를고려할때매복치상방에치조골의피개가없으며맹출공간이충분하고교합상태가양호한것을고려하여근단변위판막술시행후자발적인맹출여부를관찰하기로하였다. 국소마취후, 충분한부착치은을확보하기위하여치조정부터시작하여매복치가포함되도록전층판막을형성하여매복치치관의 1/2을노출시킨후판막을주위골막과봉합하였다. 수술 2개월후, 매복치아의급속한자발적맹출이관찰되며 (Fig. 3), 6개월후치아의맹출이거의완료되었으며인접치아와유사한양의부착치은을나타내었다 (Fig. 4). 방사선사진상변연부치조골의소실은관찰되지않았다 (Fig. 4). 최종적으로정상적인치아배열을위한교정치료가필요하였으나환자의개인사정으로더이상의내원이이루어지지않았고, 개인치과의원에서교정치료를받기로하였다. Fig. 1. Ectopic eruption of upper right centrl incisor. Fig. 2. Almost closed root pex of upper right centrl incisor. Fig. 3. After 2 months follow up showing spontneous eruption. Fig. 4. After 6 months follow up () showing spontneous eruption nd dequte ttched gingiv, () showing no mrginl one loss. 513

3 2. 증례 2 만 7세여자환아가상악우측중절치맹출이늦다는것을주소로내원하였다 (Fig. 5). 구강내만기잔존하는상악우측유중절치발치후환아는미내원하였고, 1년후재내원시임상검사상상악우측중절치부위의부착치은하방치조점막에서팽윤부와약 4 mm의맹출공간의부족이관찰되었다 (Fig. 6). 방사선사진상매복치아의치근은미완성으로만곡치의양상을나타내었으므로 (Fig. 6) 우선근단변위판막술로치아를노 출시킨후교정치료하기로하였다. 근단변위판막술시행 2주일후연조직의증식없이잘치유된것을관찰하였고 (Fig. 7), 2개월후부터 (Fig. 8) 교정적견인을시행하였다. 10개월후, 변연치은부위에반흔조직양상이일부관찰되나, 인접치아와유사한양의부착치은을보이고있으며 (Fig. 9), 방사선사진상변연부치조골소실은관찰되지않았다 (Fig. 9). Fig. 5. Prolonged retention of primry upper right centrl incisor nd impcted upper centrl incisor. Fig. 6. one yer lter fter extrction of primry upper centrl incisior () spce loss for eruption of upper right centrl incisor, () showing open root pex of upper right centrl incisor. Fig weeks lter fter piclly repositioned flp. Fig. 8. After 2 months follow up showing spontneous eruption. Fig. 9. After 10 months follow up () showing slightly scrtic heling nd dequte ttched gingiv level of upper right centrl incisor, () no mrginl one loss of upper right centrl incisor. 514

4 대한소아치과학회지 37(4) 2010 Fig. 10. Initil intr-orl view. Fig. 11. Dilcerted upper Fig. 12. Mucosl ulging fter orthodontic trction for 9 right centrl incisor. months. Fig weeks lte fter piclly repositioned flp. Fig. 14. After 4 months () dequte ttched gingiv level, () Short root nd no mrginl one loss of upper right centrl incisor. 3. 증례 3 Ⅲ. 총괄및고찰 만 10세남자환아가상악우측중절치미맹출을주소로내원하였다. 문진결과 5년전치아외상을받은경험이있었고, 임상소견상전치부일부에서반대교합과부정교합양상을나타내었다 (Fig. 10). 방사선사진상상악우측중절치치근이만곡된양상을나타내어 (Fig. 11) 자발적인맹출이불가능할것으로판단되었고이에전반적인교정치료계획하에폐쇄맹출법을시행하기로하였다. 수술을통하여매복치아에 ligture wire가연결된 lingul utton을부착후교정적견인을시행하였다. 치료 9개월만에치아의이동은상당히이루어졌으나가동성있는점막하방에서팽윤부를나타내고있었다 (Fig. 12). 점막은교정력에대해심한저항을나타내는것을고려하여근단변위판막술로치아를외과적으로노출시키기로계획하였다. 근단변위판막술시행 2주후관찰시치관이잘노출되어있었으며 (Fig. 13) 4개월후치아의급속한이동을관찰할수있었다. 전반적인교정치료의지속필요했으나환아사정상 lingul utton을제거하고치료를마무리하기로하였다. 근단변위판막술을실시한부위의충분한부착치은폭경을유지하고있음을관찰할수있었고 (Fig. 14) 방사선사진상변연부치조골소실은관찰되지않으나만곡에의한다소짧은치근길이를보인다 (Fig. 14). 치아는치근의약 2/3가형성되는시기에악궁으로출은한다. 만약맹출시기이후에도치아가맹출할수있는공간이모자라거나또는이소맹출유형을보여자발적인맹출을기대할수없을경우, 이를 매복되었다 라고한다 16). 매복치의발생빈도는제3대구치에서가장높게나타나지만 16), 이는일반적으로제3대구치를제거함으로써해결한다. 그러나매복된전치는심미, 저작기능, 치조골성장에서중요하기때문에보존을시도해야한다는점에서임상의들에게더욱어려움이될수있다. 매복된치아의치료는교정학적평가와방사선학적인검사를통해주기적관찰, 국소적인물리적장애요소의제거와필요시매복치아의외과적노출과교정적견인, 외과적재위치, 발치등적절한치료를선택하여야한다 1,3,4-8,16). 전치부에서관찰되는매복치아의대표적인외과적처치방법으로는단순치은절제술 10), 근단변위판막술 9), 폐쇄맹출을이용한교정적견인 16) 등이있으며, 매복된치아치관의순설측위치, 치은치조점막경계에대한수직적위치, 부착치은의양등을고려하여적절한술식을선택해야한다. 만약매복치가치조골의정중앙에매복되어있다면, 상방에제거해야하는골의양이많으므로치은절제술과근단변위판 515

5 막술은시행하기어렵고, 치아의생리적맹출양상을복제한폐쇄맹출을이용한교정적견인이추천된다 10,17). 또한치관이치은치조점막경계에대해현저하게치근쪽에위치한다면, 교정적치료이후치아가재함입되려고불안정해지는결과를초래하기때문에근단변위판막술보다는폐쇄맹출을이용한교정적견인이추천된다 10). 치은치조점막경계에대해매복된치아의치관이부착치은상에위치하거나치아가순측으로매복되어있고, 치관을덮고있는골이거의없다면세가지외과적술식을모두사용할수있다. 특히매복치가치조골의피개없이단지치밀한교원섬유로덮여있고, 촉진이가능하다면, 단순치은절개의적응증이된다. 그러나증례와같이매복치상방에골조직이없고바로위치가촉진되는경우라도치조점막에위치한경우의단순절개는치아맹출이후치아주변을둘러싼부착치은이존재하지않기때문에근단변위판막술을고려하는것이좋다. 매복된치아의치료에있어근단변위판막술의장점은, 치아가전정깊이아래에위치하더라도치아를노출시킨후에치아가조직으로다시덮이는것을방지하기위한부가적인재료가필요없고, 연조직의차단없이치아가더빠르게이동할수있다. 이번증례에서도근단변위판막술직후급격한치아의이동을관찰할수있었으며, 형성된치아-치은의부착이치아로부터치주조직들이분리되는것을막아주어변연골조직소실이나치은퇴축을예방하는데도움을준다는것으로생각되었다. 치아주변이치조점막으로만둘러싸여있다면일반적으로염증이존재한다. 염증이존재하는상태로치아를이동하는것은매우위험하며, 치조골소실이쉽게발생한다 9,18). 따라서치아주변으로치은이불충분하다고예견되면부착치은폭경을증진시키기위한근단변위판막술이추천되고, 최소치관위로적어도 2~3 mm 정도의부착치은이확보되게해야한다 10). Levin과 D mico 19) 는매복치상부의연조직을개창형태로전부제거하는것은향후생성될부착치은을제거함으로써치주적문제점을야기할수있다고하였으며, Vnrsdll과 corn 9) 은 75명이상의증례에서부분층판막을이용한근단변위판막술을시행하여순측매복된치아를치료한결과, 교정치료후변연치조골상실이나치은퇴축등이발견되지않았다고하였다. Boyd 20) 는 24명의매복된견치의외과적노출술후교정치료를받은환아에서단순치은절제술과근단변위판막술을비교한증례에서단순히치은절제술을시행한경우보다근단변위판막술을이용한경우더양호한치주상태를가지며, 매복치가치조골에의해피개됐는지의여부와관계없이부착상실은유사한결과를가진다고하였다. 그러나 Vermette 13) 등은폐쇄맹출법과근단변위판막술의치주적, 심미적인면에서의비교에서치은지수, 세균막지수, 치주낭과치조골높이에서는큰차이가없었으나심미적인면에서근단변위판막술을시행한경우치은변연의치근단쪽으로의이동에의해임상치관이길어지며, 폐쇄맹출법을사용한경우인접치아와유사하다고하였다. 또한높이매복된치아의 경우근단변위판막술을시행한경우교정치료후재함입되는경향이있는데, 이는근단변위판막술시행시판막이점막과결합되면서치유되므로점막이치아를당기는효과가생기기때문이라고하였다. 따라서매복위치가높을경우근단변위판막술보다는폐쇄맹출법이추천된다. 외과적술식후발생하는임상치관의길이증가, 치은의상처조직화, 부착치은의과도한획득등의비심미적, 치주적인문제점들은변연조직의적절한재위치, 변연부의염증이없고, 과도한교정력을피하고, 수술시최소한의손상을주도록노력해야하며치아이동시적절한치은부착이이루어진다면피할수있다. 매복치가치조골피개없이점막하방에위치한본증례에서는근단변위판막술을시행하여심미성과부착치은의획득에서양호한결과를얻어치주적합병증을최소화할수있었으며매복치의맹출유도를더용이하게시행할수있었다. 그러나장기적인예후관찰이이루어지지않아향후부착치은의치유상태및폭경의지속성유지에대한관찰이필요하다. Ⅳ. 요약상악전치의미맹출을주소로소아치과에내원한환자에서순측매복전치를근단변위판막술을사용하여외과적노출을시행하고필요시교정적견인을시행하였다. 본증례에서매복치가치조골순측에서단순히치조점막에의해피개되어있는경우근단변위판막술은자발적맹출유도및부착치은유지에도움을주는것으로생각된다. 또폐쇄맹출법등을이용한교정치료도중점막하방에팽융부가관찰될경우근단변위판막술은점막으로인한저항을최소화하고치아를외과적으로노출시켜교정적견인을용이하게한다. 이와같이매복전치부가순측의점막하방에위치한경우근단변위판막술을시행한결과모두에서인접치아와유사한양의부착치은을얻을수있었으며, 치조골소실없이심미성에서양호한결과를얻을수있었기에보고하는바이다. 참고문헌 1. 대한소아치과학회 : 소아 청소년치과학. 신흥인터내셔날. 서울, , Tsi TP : Surgicl repositioning of n impcted dilcerted incisor in mixed dentition. J Am Dent Assoc, 133:61-66, Frnk CA : Tretment options for impcted teeth. J Am Dent Assoc, 131: , Bishr SE, Kommer DD, McNeil M, et l. : Mngement of Impcted cnines. Am J Orthod, 69: , 서정훈 : 상악매복견치의교정적고찰. 대한치과의사협회지, 25:59-69,

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7 Astrct ERUPTING GUIDANCE OF IMPACTED MAXILLARY PERMANENT INCISOR WITH APICALLY REPOSITIONED FLAP Ye-Jin Im, Young-Jin Kim, Hyun-Jung Kim, Soon-Hyun Nm Deprtment of Peditric Dentistry, School of Dentistry, Kyungpook Ntionl University The impction of the mxillry permnent incisor is common clinicl prolem nd is mostly found t the lil to the lveolr process. Surgicl exposure nd orthodontic tretment with fixed orthodontic pplinces cn e considered if norml eruption of the lilly impcted tooth is not expected. Surgicl exposure of the impcted tooth, tht is usully under the ttched gingiv or is surrounded y lveolr one through gingivectomy nd removl of lveolr one, my give rise to complictions such s diminution in the width of the ttched gingiv, inflmmtion of the gingiv, nd the loss of mrginl lveolr one. Therefore, closed eruption technique, which includes surgicl exposure nd orthodontic tretment with fixed orthodontic pplinces followed y repositioning of surgicl flp, is preferred. However, piclly repositioned flp of the impcted tooth, which is eneth the movle sumucosl re or is ove the lveolr crestl re, cn prevent unwnted exposures nd fcilitte successful tooth eruption. In this report, we descried esthetic results of three ptients with unerupted mxillry permnent incisor who were performed with n piclly positioned flp without the loss of ttched gingiv. Key words : Impcted mxillry permnent incisor, Apiclly repositioned flp, Attched gingiv 518