CASE REPORT CAD/CAM 의복제기법을이용한전방유도의재현증례 배지철 1 김원희 2 전영찬 1 정창모 1 윤미정 1 허중보 1 * 1 부산대학교치의학전문대학원치과보철학교실, 2 굿윌

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민경 정
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1 SE REPORT 배지철 1 김원희 2 전영찬 1 정창모 1 윤미정 1 허중보 1 * 1 부산대학교치의학전문대학원치과보철학교실, 2 굿윌치과병원 Reconstruction of anterior guidance using duplication technique of D/M: a case report Ji-heol ae 1, Won-Hee Kim 2, Yong-han Jeon 1, hang-mo Jeong 1, Mi-Jung Yoon 1, Jung-o Huh 1 * 1 Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Pusan National University, Yangsan, Republic of Korea 2 Goodwill Dental Hospital, Pusan, Republic of Korea omprehensive prosthetic treatment requires considerations from various points of view. The anterior guidance is important factor in prosthodontic treatment of anterior teeth. Lingual surface contour of anterior restoration is so critical that a small mistake of laboratory or clinical process can cause discomfort of patient and disharmony of entire dentition. There are no guidelines for lingual surface contour that fit all patients. Therefore the lingual surface of provisional restoration is most accurately described as a customized one. The dentist transfers the exact information of anterior guidance that has made through long term provisional restoration to the technician. This case introduce that the duplication technique of D/M system to reproduce the anterior guidance of provisional restoration. This method can improve satisfaction of both patient and dentist. (J Korean cad Prosthodont 2014;52:121-7) Key words: D-M; Dental occlusion; Occlusal guidance; Dental restoration 서론 전체교합의안정성은전치의위치와외형에영향을주는모든동적, 정적힘과조화로운전방유도 (anterior guidance) 를확립하는데달려있다. 1 상악전치부보철수복치료에있어서설면형태형성을소홀히한다면전방유도를확립할수없어하악의기능운동로와부조화를이루게된다. 이는환자의불편감및전체치열의불안정을가져올것이다. 적절한설면형태에따른전방유도가결정되었다하더라도이정보를기록하고기공소로정확하고편리하게전달하여최종적인보철물의형태에반영시키는노력이필요하다. 가장대중적인방법은 Dawson 2 이제안한맞춤형유도판개념 (custom guide table concept) 으로교합기상에서형성된전방유도를기반으로보철물을제작한후구강내에서조절하는방식이다. Fox 등 3 은진단모형상에서채득한실리콘 putty index 를활용하여전 방유도를재현하고자하였다. Sabek 과 Tre velo 4 은 stone index 와자가중합레진패턴을이용하는방법을소개하였다. 이외에도유사한방법들이소개되었지만사용되는재료의오차를피할수없고, 추가적인과정과재료의사용이요구되며기공소로전달되고제작되는과정에서기공사의기술의존성이필연적이다. Duret 과 Preston 5 이치과용 D/M (computer-aided design/computer-aided manufacturing) 을최초개발한이후치과치료에서다양하게활용되고있다. D/M 은정보를획득하는 digitizing 과정, 디자인을하는 D 과정, 보철물을제작하는 M 과정으로구성되며, 6 이과정들은전통적인보철물제작방법과접목하여활용될수있다. 이번증례는임시치관을장착하여적절한전방유도가형성된상태에서제작한석고모형을기공실에서 digitizing 과정을통해임시치관형태를복제하고, D 과정을통해나머지치 *orresponding uthor: Jung-o Huh Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Pusan National University, eomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan, , Korea : , neoplasia96@daum.net rticle history: Received January 24, 2014 / Last Revision March 31, 2014 / ccepted pril 2, 2014 c cc 2014 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the reative ommons ttribution Non-ommercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. pissn , eissn

abrasion-corrosion lesion and loss of vertical dimension.

환자에게는기존에완성된교합을그대로재현하여불편감을줄일수있는새로운방법을제안해보고자한다.

구강내관찰시다수치아의 abrasion-corrosion 복합병소로인해구치부교합면이마모된상태였다.

2 배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 D E Fig. 1. Intraoral view of the patient's preoperative condition showing abrasion-corrosion lesion and loss of vertical dimension. (, E) Occlusal view of maxilla and mandible, () Frontal view, (, D) Lateral view. 관형태를이상적으로형성하여최종보철물을제작, 수복한경우이다. 본증례보고를통해보다간편하고정밀하게임시치아를복제함으로써술자에게는진료실시간을줄이고, 환자에게는기존에완성된교합을그대로재현하여불편감을줄일수있는새로운방법을제안해보고자한다. 증례보고 본증례의환자는 43 세의전신질환병력이없는남성으로상, 하악다수치아결손과우식치아의수복치료를위해내원하였다. 구강내관찰시다수치아의 abrasion-corrosion 복합병소로인해구치부교합면이마모된상태였다. 또한, 상악과하악의제 1 대구치치관부결손으로인한상악우측제 2 대구치, 하악좌측제 2 대구치의근심경사와함께잔존대구치교합면의우식으로부적절한구치부지지를보였다. 상, 하악전치부절단연의관찰결과 s 발음시 3 mm 의수직공간보였고, rest position 에서상, 하악소구치간 freeway space 가 6 mm 로나타나수직고경이상실된것으로판단하고 (Fig. 1, Fig. 2), 7 수직고경회복과안정된치열관계확립을목표로치료계획을수립하였다. Fig. 2. Panoramic view at first visit. 우식으로인한심한치관부치질손상을보이는상악좌, 우측제 1 대구치와상악좌측제 3 대구치는발거하기로하고, 상, 하악구치부결손부에는임플란트식립을계획하였다. 평균적인전치부치아길이와수직피개량을기준으로진단납형형성한 122 대한치과보철학회지 52 권 2 호, 2014 년 4 월

배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 D/M의 복제 기법을 이용한 전방 유도의 재현 증례 결과 치아의 수복을 위해 전치부에서 최소한 2.

하악 6전치는 보존하 고, 상악 6전치와 하악 좌측 제2소구치를 제외한 하악 소구치 부 수복물은 monolithic lithium disilicate,

진단 납형 을 통해 형성된 치아의 형태를 치과용 putty (Express STD Putty, 3M ESPE, US)로 복제하여 간접법으로 임시 수복물을

임시 수복물 장착 동안 하악의 전, 측방 운동시의 견치 유도(canine guidance)를 지속적으로 확인하고 조정하여 교합관계를 설정 하였다(Fig.

Happiden o., Seoul, Korea)를 이용하여 최종 인상 채득을 실시하였다.

Systems)의 orrelation 기능을 이용하였다. orrelation 디자인 기술은 D Fig. 3.

3 배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 D/M의 복제 기법을 이용한 전방 유도의 재현 증례 결과 치아의 수복을 위해 전치부에서 최소한 2.5 mm 높이 증가 가 필요한 것으로 판단하고, 예상되는 치아 형태와 위치에 대 한 정보를 환자에게 제공하였다(Fig. 3). 하악 6전치는 보존하 고, 상악 6전치와 하악 좌측 제2소구치를 제외한 하악 소구치 부 수복물은 monolithic lithium disilicate, 임플란트 및 대구치부 수 복물은 강도 보강을 위해 monolithic zirconia로 계획하였다. 상, 하악 구치 결손부에 임플란트를 식립하였다. 진단 납형 을 통해 형성된 치아의 형태를 치과용 putty (Express STD Putty, 3M ESPE, US)로 복제하여 간접법으로 임시 수복물을 제작하였다 (Fig. 4). 구치부 치아 삭제를 통하여 임시 수복물을 장착하고, 상 악 전치부 치아 삭제 및 임시 수복물 제작을 시행 하였다. 임시 수복물 장착 동안 하악의 전, 측방 운동시의 견치 유도(canine guidance)를 지속적으로 확인하고 조정하여 교합관계를 설정 하였다(Fig. 5). 임시 수복물 장착 3개월 후 측두하악관절의 불편감 등의 특 이 소견 보이지 않아 polyvinylsiloxane 인상재(Delikit VPS, Happiden o., Seoul, Korea)를 이용하여 최종 인상 채득을 실시하였다. 상악 전치부 최종 보철물의 설면 외형 제작 시 구강 내에서 오랜 기 간 적응된 임시 수복물 형태를 그대로 재현하기 위해 ERE luecam system S/W 3.8 (Sirona Dental Systems, harlotte, N, US) 및 ERE inlab과 ERE onnect (both Sirona Dental Systems)의 orrelation 기능을 이용하였다. orrelation 디자인 기술은 D Fig. 3. () The new VDO was set by 2.5 mm increase in the anterior teeth (using leaf gage), (,, D) Diagnostic wax-up was done on the new VDO. Fig. 4. Provisional restorations made from a cast of diagnostic wax-up. () Frontal view, (, ) Occlusal view. 대한치과보철학회지 52권 2호, 2014년 4월 123

배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 D/M의 복제 기법을 이용한 전방 유도의 재현 증례 구현하고자 하는 해부학적 형태를 복제하여 수복물 제작에 그 대로

이를 위해 임시 수복물 장착 상태에 서 금속 트레이와 알지네이트 인상재를 이용하여 인상 채득하 고, 치과용 경석고(Hi-koseton, Marulshi,

최종 인상과 임시 수복물을 장착한 상태의 석고 모 형을 ERE의 모형 스캐너로 스캔한 후 D software에 의해 석 고모형과 인상체에 대한 정보가

획득된 지대치 3D 이미지 데이터와 석고모형 상의 임시수복물의 3D 이미지 데이터는 상호 이미지 중첩을 거치고(Fig.

석고 모형상에 인기되었던 설측의 유도면 이미지를 reference로 설측 교합관계가 재현된 monolithic lithium disilicate 수복물을

상악 전치부 및 상, 하악 소구치부의 경우 심미성을 도모하면서 porcelain chipping 등 의 합병증을 줄이기 위해 monolithic lithium

max D, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein)를 선택하였고, 임플란트 보철물 및 대구치부는 monolithic

max ZirD, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) 보철물을 이용하여 구치부 교합력에 대응하도록 계획하였다.

4 배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 D/M의 복제 기법을 이용한 전방 유도의 재현 증례 구현하고자 하는 해부학적 형태를 복제하여 수복물 제작에 그 대로 구현하는 방법이다. 이를 위해 임시 수복물 장착 상태에 서 금속 트레이와 알지네이트 인상재를 이용하여 인상 채득하 고, 치과용 경석고(Hi-koseton, Marulshi, Japan)로 복제할 모형을 제 작하였다. 최종 인상과 임시 수복물을 장착한 상태의 석고 모 형을 ERE의 모형 스캐너로 스캔한 후 D software에 의해 석 고모형과 인상체에 대한 정보가 color map의 3D 이미지 데이터 로 전환되었다. 획득된 지대치 3D 이미지 데이터와 석고모형 상의 임시수복물의 3D 이미지 데이터는 상호 이미지 중첩을 거치고(Fig. 6), 상악 6전치 최종수복물의 디자인의 형태를 프 로그램 상에서 확인하였다. 석고 모형상에 인기되었던 설측의 유도면 이미지를 reference로 설측 교합관계가 재현된 monolithic lithium disilicate 수복물을 디자인 하였다(Fig. 7). 상악 전치부 및 상, 하악 소구치부의 경우 심미성을 도모하면서 porcelain chipping 등 의 합병증을 줄이기 위해 monolithic lithium disilicate (IPS e.max D, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein)를 선택하였고, 임플란트 보철물 및 대구치부는 monolithic zirconia (IPS e.max ZirD, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) 보철물을 이용하여 구치부 교합력에 대응하도록 계획하였다. 설계된 3D 형상 데이터는 Inlab system으로 전송하여 절삭가공 되었다. 소결작업을 거쳐 완 성된 수복물은 3개월동안 조정되어 교합관계를 완성시킨 임 시수복물의 유도면 및 교합면 형태가 그대로 재현되어 있었다 Fig. 5. Provisional restorations are reviewed for function prior to making final impressions. () Right eccentric position, () Left eccentric position, () Protrusive position. Fig. 6. Digitally overlap image of maxillary prepared and temporary teeth. () Frontal view, () Occlusal view. Fig. 7. Manufacture anterior teeth one by one by the orrelation method. () Right lateral incisor image, () Left central incisor image, : Left canine image. 124 대한치과보철학회지 52권 2호, 2014년 4월

배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 D/M의 복제 기법을 이용한 전방 유도의 재현 증례 (Fig. 8).

cement (Rely X Unicem, 3M, US)를 이용하여 구강 내 장착하였다.

고찰 D/M을 이용한 수복 치료의 장점은 전통적인 치료 방법 과 비교하여 보다 빠르고, 쉽다는 데 있다.

또한, 잘 조절된 재료를 사용함으로써 재료 자체의 결함 이 거의 없고 저장된 데이터를 활용하여 재현성 있는 치료가 가능하다.9 특히, 본 증례의 경우처럼 임시 레진관의 교합면 외 Fig. 8.

monolithic lithium disilicate restorations, molars restored with monolithic zirconia restorations, () Mandibular

remaining molars restored with monolithic zirconia restorations. Fig. 9.

5 배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 D/M의 복제 기법을 이용한 전방 유도의 재현 증례 (Fig. 8). 구강 내에 시적 시 전방, 측방으로의 운동시에 설정해 주 었던 canine guidance가 임시수복물 장착 시와 동일하게 재현됨을 확인할 수 있었다(Fig. 9, Fig. 10). 교합상태와 환자의 만족도 확인 후 합착을 시행하였다. 상악 6전치부 lithium disilicate 수복물은 기 공소에서 sandblast, 불산 및 실란 처리된 상태로 구강내 시적 후 초음파 세척하여 건조하고 self-adhesive resin cement (Rely X Unicem, 3M, US)를 이용하여 구강 내 장착하였다. 지르코니아 수복물은 sandblasting으로 표면 처리 후 역시 self-adhesive resin cement을 이용하여 합착 시행하였다. 고찰 D/M을 이용한 수복 치료의 장점은 전통적인 치료 방법 과 비교하여 보다 빠르고, 쉽다는 데 있다. 이는 보철물 제작 과 정인 모형 제작, 납형 형성, 매몰, 주조, 소환 과정 등이 생략 가 능하기 때문이다.8 필요한 경우 환자의 내원 횟수를 줄일 수도 있다. 또한, 잘 조절된 재료를 사용함으로써 재료 자체의 결함 이 거의 없고 저장된 데이터를 활용하여 재현성 있는 치료가 가능하다.9 특히, 본 증례의 경우처럼 임시 레진관의 교합면 외 Fig. 8. () Final restorations, () Maxillary anterior section and premolars restored with D/M-designed and -milled monolithic lithium disilicate restorations, molars restored with monolithic zirconia restorations, () Mandibular premolars, except for the left second premolar, restored with monolithic lithium disilicate restorations, and remaining molars restored with monolithic zirconia restorations. Fig. 9. () rrow indicate the depression generated on the provisional restoration from lateral guide of canine during adaptation period of the patient carrying provisional restoration, () Duplication of the depression on D process, () The features of provisional restoration being reproduced on the final prosthesis too. Fig. 10. Final posterior restoration was set with anterior provisional guide being maintained. () Right eccentric position, () Protrusive position, () Left eccentric position. 대한치과보철학회지 52권 2호, 2014년 4월 125

6 배지철 김원희 전영찬 정창모 윤미정 허중보 형을그대로재현하고자하는경우수복물이광범위하지않다면, 추가적인교합조정과정이줄어들어진료실시간을단축할수있다. 그러나, D/M 시스템의제한점도많다. 디지털인상채득과정이전통적인방법보다정밀하거나, 10 비슷하다는연구 11 가보고된바있으나, 실제로는보철물의정밀성이제대로구현되지않는경우가많다. 이는치아삭제과정에서 shoulderless 변연이나평행한축벽등스캐너가감지하지못하는외형을형성한이유가크다. 또, 대부분의가공기계 (milling machine) 에서사용되는버 (bur) 의최소직경이 1 mm 정도이므로, 날카로운절단연이나좁은변연은정확하게재현되지않는다. 12 따라서, 치과의사는사용되는스캔장비와가공기계에서구현가능한정도를파악하여주의깊은치아삭제를시행해야한다. 제작된보철물의조정및마무리 (finishing) 과정역시주의가필요하다. 특히, 지르코니아보철물의경우구강내에서다이아몬드버와치과용핸드피스를이용하여교합조정할경우표면의흠집이발생한다. 이는표면의잔류응력과피로파절을야기하여보철물의실패를야기하며, 13 대합치법랑질의마모를야기한다. 14 본증례에서역시다수의보철물을동시에제작한후, 구강내에시적하고적절한인접접촉및교합관계를확인하는과정에서적지않은시간과노력이소요된것이사실이다. 최종합착후에도경미한교합간섭을추가적으로조정하는과정이필요하였다. 한편, orrelation 방법을활용하는데있어서도임상적인변수가존재했다. 증가된고경에서의적응도를임시수복물상에서장기간경과관찰하다보면, 임시수복물의마모와파절이발생을피할수없다는점이다. 기능적외형의유지하는것이무엇보다중요하므로이를위해 pre-fabricated resin block 으로임시치관을재제작하여내구성을보강하는노력이필요하였다. 삭제된치아의외형이스캐너가인식할수없는형태이거나기계에의해가공될수없는경우일때발생하는오차는극복하기어렵다. 하지만, 내구성이강한임시수복재료를활용하고, 술자의주의깊은마무리과정이수반된다면, 보철물제작에필요한시간과노력을어느정도줄일수있을것이다. References 1. Dawson PE. Determining the determinants of occlusion. Int J Periodontics Restorative Dent 1983;3: Dawson PE. Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 1st ed.; St Louis; V Mosby o.; 1974, p Fox W, brams L, Doukoudakis. Principles of anterior guidance: development and clinical applications. J raniomandib Pract ;2: Sabek M, Tre velo. lternative procedure for reconstructing anterior guidance using an autopolymerizing resin pattern. J Prosthet Dent 1996;76: Duret F, Preston JD. D/M imaging in dentistry. urr Opin Dent 1991;1: Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y. review of dental D/M: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dent Mater J 2009;28: Turner K, Missirlian DM. Restoration of the extremely worn dentition. J Prosthet Dent. 1984;52: Mörmann WH, randestini M, Lutz F, arbakow F. hairside computer-aided direct ceramic inlays. Quintessence Int 1989;20: euer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent developments for D/M generated restorations. r Dent J 2008;204: Smith R. reating well-fitting restorations with a digital impression system. ompend ontin Educ Dent 2010;31: Ender, Mehl. Full arch scans: conventional versus digital impressions--an in-vitro study. Int J omput Dent 2011;14: euer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent developments for D/M generated restorations. r Dent J 2008;204: hevalier J. What future for zirconia as a biomaterial? iomaterials 2006;27: Mitov G, Heintze SD, Walz S, Woll K, Muecklich F, Pospiech P. Wear behavior of dental Y-TZP ceramic against natural enamel after different finishing procedures. Dent Mater 2012; 28: 결론 이번증례는전치부보철수복치료에서임시치관을착용하고적절하게형성된전방유도를 ERE D/M 시스템의 orrelation 기능을활용하여최종보철물에반영함으로써술자와환자모두에게보다편안하고만족스러운결과를얻을수있었다. 126 대한치과보철학회지 52 권 2 호, 2014 년 4 월

7 SE REPORT 배지철 1 김원희 2 전영찬 1 정창모 1 윤미정 1 허중보 1 1 부산대학교치의학전문대학원치과보철학교실, 2 굿윌치과병원 광범위한보철수복치료는수복부위별로다양한고려요소를필요로한다. 특히, 상악전치부의교합계획은다른부위보다더많은지식과기술을요한다. 전방유도 (anterior guidance) 를결정하는상악전치부설면외형을제대로형성하지못하면, 기능적인불편감과함께전체치열의불안정성을야기한다. 임시수복물장착한상태에서적절한조정을통해조화로운전방유도를얻었다면임시수복물의설면형태를최종보철물로정확하게구현하는방법에주의를기울여야한다. 본증례에서는 D/M (computer-aided design / computer-aided manufacturing) 시스템의복제기법을활용하여지대치의디지털이미지와임시수복물의디지털이미지를중첩시켜보다간편하게보철물형태를복제하였다. 기존의방법에비해술자는진료실시간을줄일수있고, 환자는기능과심미모두만족할만한결과를얻어이를보고하고자한다. ( 대한치과보철학회지 2014;52:121-7) 주요단어 : D-M; 교합 ; 전방유도 ; 전치부수복 * 교신저자 : 허중보 경남양산물금읍범어리부산대학교치의학전문대학원치과보철학교실 : , neoplasia96@daum.net 원고접수일 : 2014 년 1 월 24 일 / 원고최종수정일 : 2014 년 3 월 31 일 / 원고채택일 : 2014 년 4 월 2 일 c 2014 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 2014 년 52 권 2 호 127

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