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1 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 2011 개원의연수강좌 담낭용종의진단및치료가이드라인 경희대학교의과대학소화기내과학교실 동석호 서론초음파검사가건강검진등의목적으로널리시행되면서담석이나용종등의담낭질환들이많이발견되고있다. 담석의경우관련증상이뚜렷하지않으면치료하지않는것이원칙이다. 그러나담낭에서작은혹처럼보이는용종이발견되면악성을배제할수없기때문에, 그다음어찌해야할것인지종종딜레마에빠지게된다. 담낭용종의치료를결정하는데가장중요한요소는용종의크기이다. 이외에도나이, 용종의갯수나형태, 담석이나증상유무등이수술여부를결정하는인자로알려져있다 [1]. 본강좌에서는담낭에서용종의모양을보이는병변 (polypoid lesions of gallbladder) 에대한진단적접근방법과치료에대한가이드라인을소개하고자한다. 담낭용종의정의와분류점막이융기되어내강으로돌출하는병변을용종 (polyp) 으로정의한다. 담낭에서도점막에서융기되어있는병변을담낭용종혹은용종성병변 (polypoid lesions of gallbladder) 으로일컫는다. 담낭용종에는다양한질환이포함되는데, 크게는종양성용종 (tumor) 과비종양성용종 (pseudotumor) 으로나눌수있다. 선종이나암종등은종양성용종으로, 콜레스테롤용종, 염증성용종, 선근종증등은비종양성용종으로분류한다 (Table 1) [2]. 담낭용종의유병율은 4-7% 이며, 국내의경우한대학병원검진센터통계를보면 3% 정도이고, 중년에서많고크기는 10 mm 이하가 98% 로대부분을차지하고있다 [3]. 비종양성용종의경우더이상의처치가필요없다. 그러나임상에서는수술전에이를구분하기가어려워수술하게되는경우가종종있게된다. 실제로담낭용종으로수술한결과를보면, 콜레스테롤용종이 46-70% 로가장많으며, 악성병변은 3-8% 정도로나타난다 [7]. 용종에서암이되나? 초음파검사에서발견된 5년간 109예의담낭용종을추적관찰한일본에서의연구보고에서는 88.3% 의용종은크기의변화가없었고 [5], 다른연구에서도 1 cm 이하의용종을평균 6년간, 최고 12년까지추적관찰하였는데, 50% 는변화가없었고나머지절반은크기나개수가증가혹은감소하는경우가각각 25% 정도였다 [6]. 이들중수술을시행한경우 70% 가콜레스테롤용종으로판명되었다. 담낭용종으로수술한여러결과를종합하여보면, 콜레스테롤용종이 46-70% 로가장많으며, 악성병변은 3-8% 정도로나타났다 [7]. 따라서초음파검사로발견되는용종은대부분인비종양성용종으로암의위험성이매우적다는것을알수있다. 담낭용종중에서콜레스테롤용종같은비종양성용종 (pseudotumor) 은악성의위험이없다. 그러나선종 (adenoma) 의경우암으로진행할수있는전암성병변으로알려져있다. 선종에서암이발생한다는 adenoma-carcinoma sequence 는대장암에서뿐만아니라담낭암에도적용된다. 실제로담낭에발생한선종조직에서암으로진행되는소견이병리조직학적으로확인되었다 [4]. 특히선종의크기가 12 mm 이상인경우에는악성의변화가많았다. 용종의크기가 1 cm 이상이면선종일가능성이높으며, 선종은암으로진행할가능성이있는전암성병변 (premalignat lesion) 이므로수술해야한다. 담낭암의일부는이처럼용종형태를보이는선종에서부터발생할수있다. 그러나대부분의담낭암은편평한형태의점막이형성 (dysplasia) 에서부터암이발생하는것으로생각되고있다. 불행하게도이렇게발생하는암종의경우초기에는융기된용종형태를보이지않기때문에조기발견이매우 - S 26 -

2 - 동석호. 담낭용종의진단및치료가이드라인 - 어렵다. 따라서담낭벽이국소적으로비후된경우에는악성을염두에두고정밀한검사와조치가필요하다. 담낭용종의진단방법 1. 복부초음파담낭용종은대부분이복부초음파검사에서발견된다. 초음파검사의민감도는약 36-90%, 위양성률은약 6-43% 로다양하게보고된다 [8]. 이는담낭점막의주름, 담즙슬러지, 작 은담석등이종종용종으로오인될수있기때문이다. 작은콜레스테롤용종들은저절로떨어져나오거나, 절제된담낭에서담즙이흘러나올때같이떨어질수있어수술후발견되지않을수도있다. 복부초음파는담낭용종의유무를밝히는데는매우유용한검사지만, 선종과콜레스테롤용종을구별하는데어려운경우가종종있다. 콜레스테롤용종은대부분크기가 5 mm 이하이며다발성으로발견되므로복부초음파검사로비교적쉽게진단할수있다 (Fig. 1). 그러나그이상에서는초음파검사만으로감별진단하기어려운경우가많다. 2. 복부 CT CT 촬영은 5 mm 이상의담낭용종을감별진단하는데유용하게사용될수있다. 용종성병변이조영제사용후 (enhanced CT) 에조영증강되거나, 무경성 (sessile) 용종모양을보이면이는담낭용종이종양성용종임을시사한다 (Fig. 2). 3. 내시경초음파 (endoscopic ultrasonography, EUS) Figure 1. 복부초음파 ; 담낭의콜레스테롤용종. 내시경초음파는내시경선단에초음파탐촉자가붙어있으므로위나십이지장을통해서담낭을자세하게볼수있다 (Fig. 3). 담낭용종의감별진단에있어서내시경초음파는정확성이 97% 까지보고된바있다. 국내연구에서도 5-15mm 담낭용종의감별진단에있어서내시경초음파가매우유용하게사용될수있음을보고하였다. 내시경초음파에서용종내부에에코음영이감소된이른바 hypoechoic foci 가관찰 Figure 2. 복부 CT; 조영제주사후조영증강된담낭선종. Figure 3. 내시경초음파 ; gallbladder adenoma with hypoechoic foci. - S 27 -

3 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 되는경우종양성용종으로진단이가능하다. 이는용종내부의확장된선양 (tubule like) 구조와혈관및주변의성긴결체조직이내시경초음파에서 hypoechoic foci 로관찰되는것이다 [9]. 따라서복부초음파검사만으로선종등의종양성용종을배제하기어려운경우에초음파내시경이적극추천된다. 4. 담낭용종을가장잘진단하는방법은? 담낭에용종이있는지는복부초음파검사로어렵지않게찾아낼수있다. 담낭용종은대부분이크기가작은콜레스테롤용종이며이러한경우수술등의치료는필요하지않다. 그러나수술하지전까지는양성과악성을완벽하게가려낼수있는방법이아직까지없는상태이다. 복부초음파검사에서 5 mm 이하의콜레스테롤용종으로보이는경우, 더이상의검사는하지않아도될것이다. 그러나용종의크기가 10 mm 내외이거나무경성 (sessile) 인경우에는복부 CT와내시경초음파검사를추가적으로시행하는것이추천된다. 담낭용종의치료가이드라인담낭용종의치료는용종모양으로나타날수있는전암성병변 (premalignant lesion) 이나악성을찾아내서조기에수술적치료를하여완치시키는것이그궁극적인목표이다. 즉, 담낭용종중에서조기암혹은악성가능성이있는선종을찾아내야한다. 이중가장중요한것은용종의크기와모양그리고환자의연령이다 [10] cm 이상은우선적으로수술고려, 6 mm 이상도악성위험담낭용종의악성유무는그크기와깊은관련이있음이잘알려져있다. 크기가 1 cm 이상의경우암종의유병율은 37% 에서 88% 까지보고되고있다 [7]. 따라서용종의크기가 1 cm 이상되면우선적으로수술을고려해야한다. 미국 Mayo clinic의보고에의하면 6 mm-10 mm 의용종에서도수술후악성의위험성이발견되었다 [11]. 따라서현재수술의기준이되는용종의크기 1 cm 이상에대해서는향후더많은연구와논의가이루어져야할것으로생각된다. 2. 무경성용종 (sessile polyp) 은 1 cm 이하에서도악성가능성평편하게올라오는모양의용종은적은크기에서도악성 이발견되는경우가많다. 또한담낭암은육안적으로용종의형태보다는담낭벽의국소적으로두꺼워보이는비후형태를보이는경우가많다. 따라서담낭벽의국소적인비후나무경성용종은반드시악성의가능성을염두에두고수술을고려해야한다 세이상에서처음발견되는용종은악성위험용종의악성화는진단당시의연령과상관관계가있다고알려져있다. 악성용종의평균연령은 60세이상이었으며, 특히 50세이상에서처음진단된담낭용종의경우악성가능성을의심해야한다. 국내한병원에서 689명의환자를분석한결과 57세이상의환자에서악성화가 76% 로통계학적으로의미있게나타났으나 [12], 미국 Mayo clinic에서보고된바에의하면악성위험인자로서나이는통계학적의미가없는것으로나타났다 [11]. 따라서나이가담낭용종의악성화위험인자인지에대해서는논란의여지가있으며좀더많은논의가이루어져야하겠다. 4. 담석이나증상이동반되어있으면수술용종의크기나모양이수술적응증에해당되지않아도, 담석이있으며수술하는것이추천된다. 이는암성용종의경우에증상이나담석의동반이많기때문이다. 또한환자의증상이담낭용종과관련이있는경우수술을고려할수있다. 그러나실제로임상적으로증상과용종과의관계는애매모호한경우가많다. 5. 수술적응증을요약하면? 담낭용종의크기가 1 cm 이상, 무경성용종, 담석이나증상이동반된경우악성의위험이있으므로수술을적극적으로고려해야한다 (Fig. 4). 그러나 50세이상의연령과용종의개수등에대해서는논란의여지가있으므로향후논의가더이루어져야할것이다. 어떤수술을해야하나? 수술방법으로는복강경담낭절제술이추천된다. 복강경수술은개복술에비하여통증이적고회복이빠르며미용효과가뛰어나다. 담석증과마찬가지로담낭용종의치료에서도복강경수술이일차적으로선택되고있다. 선종으로진단하고복강경담낭절제술을시행하였는데수술후암종이발 - S 28 -

4 - 동석호. 담낭용종의진단및치료가이드라인 - 견되는경우는그침범부위에따라치료방침이달라진다. 담낭암은진행된경우에는광범위한절제술을시행해도 5년생존율은 5% 밖에안되는치명적인암종이다. 그러나조기담낭암의경우즉, 암종이근층을침범하기전에발견되면복강경담낭절제술로도완치될수있다. 그러나복강경수술후담낭암의근층침윤이발견되면, 이차적으로광범위한절제술을시행해야한다 [14]. 수술하지않은용종언제까지계속검사해야하나? 크기가 1 cm 이상인용종은악성을배제하기어려우므로 Figure 4. 담낭용종의치료전략. 수술하는것이원칙이다. 용종의크기가 1 cm 미만이면수술하지않게되는데, 이런경우 6개월혹은일년간격으로초음파검사를해야한다. 담낭용종을초음파검사로계속추적관찰해야하는이론적근거는다음과같다. 즉, 선종에서암으로진행할수있기때문에형태학적변화가있는지정기적인초음파검사를해야한다는것이다. 수술하지않는경우처음일년은 3-6개월마다초음파검사를시행하는데그이유는악성의경우빠른속도로커질수있기때문이다. 그러나확실한대책이없이정기적으로초음파검사를계속하는것은두가지측면에서문제가된다. 첫째는환자와의사에게정체를모르는담낭용종에대한불안감을안고살아야한다는것이고, 둘째는지속적인검사로인한경제적부담이다. 5-9 mm 크기의담낭용종의자연경과에대한정확한해답이나올때까지는정기적으로검사하는방법밖에없다는것이현재까지의가이드라인이다. 그러나언제까지담낭용종에대한추적검사를계속해야하는가에대해서는아직정해진바가없다. 담낭용종을 5년이상추적관찰을해보면 1 cm 이하의용종은대체로변화가없으며암이발생하는경우도없다는보고가있는반면, 처음진단후 8년뒤에악성용종으로진행한예가있다는보고도있다. 악성화의연간누적위험도는 1년에 0.2% 에서 5년뒤 1% 로증가했기때문에최소 5년이상지속적으로초음파검사를시행해야한다는견해도있다. 따라서용종이발견되면첫일년동안은 3-6개월간격으로초음파검사를시행하고, 그이후에는 1년에한번이상최소 5년이상추적검사를시행할것을추천한다. Table 1. 담낭용종의분류 Benign neoplastic polyps Benign non-neoplastic polyp Malignant polyp Epithelial Adenoma, papillary Adenoma, nonpapillary Supporing tissues Hemangioma Lipoma Leiomyoma Granular cell tumor Hyperplasia Adenomatous Adenomyomatous Heterotropia Gastric mucosa Intestinal mucosa Plancreas Liver Polyp Inflammatory Cholesterol Miscellaneous Fibroxanthogranulomatous inflammation Parasitic infection Others Adenocarcinoma Miscellaneous Mucinous cystadenoma Squamous cell carcinoma Adenoacanthoma - S 29 -

5 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 요 담낭용종은성인의약 5% 에서발견되며대부분증상과관련없이초음파검사를통해우연히발견된다. 담낭용종은대부분이콜레스테롤용종과같은비종양성병변이며, 크기도 5 mm 이하인경우가대부분이다. 이런경우악성의위험이거의없으므로수술할필요가없다. 그러나담낭용종은수술하기전까지는그어떤검사로도양성과악성을정확히감별해낼수가없다. 담낭용종의크기가 1 cm 이상, 무경성용종, 담석이동반된경우, 증상이있는경우에는악성의위험이있으므로수술을우선적으로고려해야한다. 1 cm 미만의용종은 3-6개월간격으로초음파검사를시행한다. 이후 1년에서 2년동안변화가없으면 1년에한번이상최소 5년이상검사할것을추천한다. 약 REFERENCES 1. Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 2004;188(2): Weedon D. Benign mucosal polyps. In: Mosby, Pathology of the gallbladder. New York; Mason, 1984: Shim SG, Lee KT, Lee JK, et al. Prevalence and risk factors of gallbladder polyps in health screening subjects. Korean J Med 1999;57(6): Kozuka S, Tsubone N, Yasui A, Hachisuka K. Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer. 1982;50(10): Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al. Natural history of polypoid lesions in the gall bladder. Gut 1996;39(96): Csendes A, Burgos AM, Csendes P, Smok G, Rojas J. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. Ann Surg 2001;234(5): Yang HL, Sun YG, Wang Z. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and indications for surgery. Br J Surg 1992;79(3): Csendes A, Burgos AM, Csendes P, et al. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. Ann Surg 2001;234: Cho JH, Park JY, Kim YJ, et al. Hypoechoic foci on EUS are simple and strong predictive factors for neoplastic gallbladder polyps. Gastrointest Endosc 2009;69: Boulton RA, Adams DH. Gallbladder polyps: when to wait and when to act. Lancet 1997;349: Martin DZ, Thomas DA, Peyton WD, et al. Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their pre-operative ultrasound characteristics. J Gastrointest Surg 2009; 13: Park JK, Yong YB, Kim YT, et al. Management strategies for gallbladder polyps: is it possible to predict malignant gallbladder polyps? Gut and Liver 2008;(2): Cem Terzi, Selman Sökmen, Selda Seçkin, et al. Polypoid lesions of the gallbladder:report of 100 cases with special reference to operative indications. Surgery 2000;127: Kubota K, Bandai Y, Noie T, Ishizaki Y, Teruya M, Makuuchi M. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy? Surgery 1995;117(5): S 30 -

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