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1 골격근에서전동맥폐쇄와전정맥폐쇄후 시간에따른손상과미세혈류개선효과비교 연세대학교대학원 의학과 서동완

2 골격근에서전동맥폐쇄와전정맥폐쇄후 시간에따른손상과미세혈류개선효과비교 지도정윤규교수 이논문을석사학위논문으로제출함 0 년 1 월 일 연세대학교대학원 의학과 서동완

3 서동완의석사학위논문을인준함 심사위원 심사위원 심사위원 인 인 인 연세대학교대학원 0 년 1 월 일

4 감사의글 진심으로감사드립니다. 언제나제자신의나아갈방향을제시해주시고이끌어주신정윤규교수님께감사드립니다. 또한부족한저를지도해주시고논문을완성할수있도록도와주신여러교수님들께진심으로감사드립니다. 선후배로서혹은친구로서항상도와준성형외과교실의모든분들에게도감사드립니다. 이논문의학문적가치는미흡하나아직더많은것을공부하고배워야함을느낄수있었던것만으로도큰의미가남는것같습니다. 자신이부족한것을알았을때또다른도전을시작할수있으리라생각합니다. 끝으로평생교육자의길을걸어오시며학자의참모습을보여주신아버님과저희사남매를훌륭하게키워주신어머님께그리고나의사랑하는아내에게부족하나마이논문을바치는것으로감사함을대신할까합니다. 서동완올림

5 차 례 국문요약.1 제 1장서론.2 제 2장재료및방법 재료 실험방법 통계학적분석.4 제 3장결과 전동맥과전정맥폐쇄후시간의변화에따른모세혈관혈류의변화 일정시간동안의전동맥과전정맥폐쇄가골격근괴사에미치는정도. 제 4장고찰.11 제 장결론. 참고문헌. 영문요약.1 그림차례그림 1. 전동맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수. 그림 2. 전정맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수.8 그림 3. 일정시간동안의전동맥과전정맥폐쇄후정상에대한괴사된골격근비교. 표차례표 1. 동맥과정맥의폐쇄시간에따른 Group.4 표 2. 전동맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수. 표 3. 전정맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수. 표 4. 일정시간동안의전동맥과전정맥폐쇄후정상에대한괴사된골격근의비율

6 국문요약 골격근에서전동맥폐쇄와전정맥폐쇄후시간에따른 손상과미세혈류개선효과비교 동일한조건하에동맥과정맥을일정한시간동안폐쇄한후재관류하여시간에따른근육피판의손상정도와회복율을비교하고정맥폐쇄가동맥폐쇄보다더심한손상을주는정도를근육피판을이용하여객관적으로수치화하고그차이를비교하고자한다. 흰쥐를각 마리씩대조군으로하여박근 (gracilismuscle) 의혈관경을유리한후대퇴동맥 (GroupA) 과대퇴정맥 (GroupB) 을폐쇄시켰다. 각 Group 은 I: 폐쇄하지않음, I: 분동안폐쇄, I:30 분동안폐쇄 IV:0 분동안폐쇄로나누어실험하였다. 재관류후 0분, 분, 분,30 분,0 분, 1 분,180 분,24 시간후고배율현미경하에혈류가흐르는모세혈관의수를측정하였고골격근의괴사정도는재관류 24 시간후각근육에대해 nitrobluetetrazolium dye 로생존한근육을염색한후면적을측정하여평가하였다. 전동맥을폐쇄시킨후재소통을한비교군은대조군에비해모세혈관혈류의감소를보였으며 0 분동안폐쇄시킨 GroupAIV 의경우 AI와 A I에비해유의할만한차이가있었다 (P<0.01). 재소통을시행한후모세혈관혈류의회복은 GroupAI와 A I의경우 30 분이후로는더이상증가하지않았다.GroupAIV 의경우는모세혈관혈류회복량과속도에있어 GroupAI 와 GroupA I에비해현저하게저하되는차이를보였다. 전정맥폐쇄에따른모세혈관혈류의감소는전동맥폐쇄에비해더감소된결과를보였으며특히 0 분동안전정맥을폐쇄시킨 GroupBIV 경우모세혈관의혈류회복은거의없었다. 전동맥과전정맥폐쇄에따른차이는 30 분,0 분간폐쇄를시킨경우유의할만한차이가있었다 (P<0.01). 결론적으로 분정도의짧은시간의허혈도근육피판에는손상을야기할수있으며전동맥과전정맥의폐쇄는짧은시간에는차이가없으나 30 분이상허혈상태가지속될시에는전정맥폐쇄가 22~23% 이상더높은괴사율을보였다. 핵심되는말 : 전동맥폐쇄, 전정맥폐쇄, 미세혈류, 골격근 - 2 -

7 골격근에서전동맥폐쇄와전정맥폐쇄후시간에따른손상과 미세혈류개선효과비교 < 지도정윤규교수 > 연세대학교대학원의학과 서동완 I. 서론 ZachariaJanssen 에의해 0 년현미경이발명되고 10 년에는 Jacobson 과 Suarez 가직경 1. 에서 3.2mm 의혈관을미세혈관수술로서재소통시켰다 1. 이후봉합사와수술현미경등의발달과더불어수술방법과기술이크게발달하였고혈관개통율도많이향상되었다. 최근에는그응용분야도확대되어점차넓은영역에서더많은시도가이루어지고있다. 미세수술의발달은수술자체뿐만아니라수술후피판의 생존률에 영향을미치는여러가지요인들을연구하게하였으며따라서생존에악영 향을주는요인들을최소화하고극복하는방법들이보고되었다. 또한피판의상태가악화되었을때이러한상태를미리파악할수있도록적극적인감시방법이시행되고있다. 동맥과정맥에서각각혈류장애가발생하였을때피판에나타나는육안적및현미경적변화에대해서도많은연구가진행되었는데피부피판 2-4 이나피부근육피판 의경우에는육안적으로피부의괴사부위를구별하는것이근육에비해용이하여폐쇄시간에따른손상정도와동맥폐쇄와정맥폐쇄에따른손상의비율도많이연구되어졌다. 그러나근육피판의경우육안적으로는손상정도를알수없으며생검후특수한염색을하지않고서는그손상의정도를객관화하기어렵기때문에피부피판또는피부근육피판에비해상대적으로연구가부족하였다. 본연구에서는동일한조건 - 1 -

8 하에동맥과정맥을일정한시간동안폐쇄한후재관류하여시간에따른근육피판의손상정도와회복율을비교하려하며특히동맥폐쇄와정맥폐쇄시그손상정도가정맥폐쇄의경우더심하게나타나는것을피부피판에서처럼근육피판을이용하여객관적으로수치화하고그차이의정도를비교검토해보고자한다

9 I. 재료및방법 가. 재료실험동물은동일조건하에서사육된 Sprague-Dawley 종흰쥐 40 마리로암수구분없이각 마리씩대조군으로하였으며평균무게는 g 이었다. 나. 실험방법모든흰쥐는골격근피판유리와피판의생존여부를평가시 % ketamine hydrochloride(ketar 유한양행, 서울 )4mg/kg 을이용복강내마취를시행하였다. 사지를앙와위로고정후전기제모기로털을제거하고 % povidoneiodine 용액과알코올로대퇴부에서복부까지소독하였다. 박근 (gracilismuscle) 은혈관경과함께유리되었으며혈관경의분지부위인대퇴동맥과대퇴정맥을혈관겸자로폐쇄시켰다.Group A는전동맥폐쇄를 Group B는전정맥폐쇄를하였으며각각의 Group 은다시하위 Group 으로 I: 폐쇄하지않음, I: 분동안폐쇄, I:30 분동안폐쇄 IV:0 분동안폐쇄로나누어실험하였다 ( 표 1). 재관류후 0분, 분, 분,30 분,0 분,1 분,180 분,24 시간후 800 배의고배율현미경하에혈류가흐르는모세혈관의수를측정하였다. 골격근의괴사정도는재관류 24 시간후각각의근육에대해 nitrobluetetrazolium dye 로생존한근육을염색하여그비율을디지털사진과컴퓨터면적측정을이용하여평가하였다.,8 GroupAI: 폐쇄하지않음 GroupA I: 분동안폐쇄 GroupA I:30 분동안폐쇄 GroupAIV :0 분동안폐쇄 GroupBI: 폐쇄하지않음 GroupBI: 분동안폐쇄 GroupB I:30 분동안폐쇄 GroupBIV :0 분동안폐쇄 표 1. 동맥과정맥의폐쇄시간에따른 Group 다. 통계학적분석통계학적분석은 Window 용 SPSS(version.0) 통계프로그램을이용하여 ANOVA 와 Spearman 상관관계를분석하였으며,p 값이 0.0 이하인것을통계학적으로유의성있는것으로판정하였다

10 I. 결과 1. 전동맥과전정맥폐쇄후시간의변화에따른모세혈관혈류의변화 Group A HRS I(sham) II(min) III(30min) IV(0min) 표 2. 전동맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수 (800X)

11 2 I III III IV HRS 그림 1. 전동맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수 (800X) - -

12 Group B HRS I(sham) II(min) III(30min) IV(0min) 표 3. 전정맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수 (800X)

13 2 I II III IV HRS 그림 2. 전정맥폐쇄후재소통시간에따른모세혈관혈류회복수 (800X),30,0 분동안전동맥을폐쇄시킨후재소통을한 Group A의각비교군은대조군에비해모세혈관혈류의감소를보였으며 분,30 분동안의폐쇄를한 Group A I 와 Group A I간에는두 Group 간유의할만한차이가없었으나 0 분동안폐쇄시킨 Group AIV 의경우 A I와 A I에비해유의할만한차이가있었다 (P<0.01). 재소통을시행한후모세혈관혈류의회복은 GroupA I와 Group A I의경우 분에서 분내에증가를하였으나 30 분이후로는더이상증가하지않았다.GroupAIV 의경우는모세혈관혈류회복량과속도에있어 Group A I와 Group A I에비해현저하게저하되는차이를보였다 ( 표 2, 그림 1). 전정맥폐쇄에따른모세혈관혈류의감소는전동맥폐쇄에비해 Group BI,B I,BIV 에있어서더감소된결과를보였으며특히 0 분동안전정맥을폐쇄시킨 GroupBIV 경우모세혈관의혈류회복은거의없었다 ( 표3, 그림 2). - -

14 2. 일정시간동안의전동맥과전정맥폐쇄가골격근괴사에미치는 정도 I(sham) I(min) I(30min) IV(0min) GroupA GroupB 표 4. 일정시간동안의전동맥과전정맥폐쇄후정 상에대한괴사된골격근의비율 (%) - 8 -

15 I II III IV Group A Group B 그림 3. 일정시간동안의전동맥과전정맥폐쇄후정상에대한괴사된골격근비교 표 4와그림 3에서볼수있듯이 분,30 분 0 분동안전동맥과전정맥을폐쇄한경우근육의괴사정도는대조군에비해유의한수준 (P<0.01) 으로차이가있었다. 전동맥을폐쇄시킨 GroupA 와전정맥을폐쇄시킨 GroupB 간의시간에따른차이는 분간의폐쇄후에는차이가없었으나 30 분,0 분간폐쇄를시킨경우유의할만한차이가있었다 (P<0.01). - -

16 IV. 고찰 허혈시간에따른피판의생존률에대해많은실험들이시행되어져왔다. 그러나대부분의실험은피부피판또는근육피부피판에대한것이었는데 2,4, 그이유는피판의생존여부를거시적으로쉽게관찰할수있고피부의괴사된면적을측정함으로서객관적인수치를측정할수있기때문이다. 근육피판의경우생검후특별한염색을하지않고서는객관적인생존률을얻기어려운데본실험에서사용된 Nitroblue Tetrazolium Test(NBT) 는쉽고빠른염색방법으로근육의생존능력을측정하는데유용하다. 허혈상태가지속되면근섬유내에서는미토콘드리아의에너지생산이제한되는데이러한에너지의부족은기능에따라변하는세포막의탈분극화에영향을주게되며결국전해질과효소이동에변화를가져온다. 에너지생산과정은특별한물질을산화하고환원하는촉매로탈수소효소 (dehydrogenases) 를포함한효소들을사용한다. 이러한탈수소효소의활성도는세포내허혈정도에따라감소되거나사라진다. Tetrazolium slats 는 succino-dehydrogenases 의산화효소작용을나타내주는데 tetrazolium nitro blue 의양으로서산화효소의감소를측정할수있다. 이 NBT 는살아있는근육세포와괴사된근육세포를구별지어주며정량적측정이가능하다. 11 근육피판과피부피판의치명적인허혈시간을알아내는것과더불어피판내에서전동맥폐쇄와전정맥폐쇄에따른허혈시간의차이를구별하는것은매우중요하다. 이는각피판의특징에따른적절한치료를하기위한것으로피판수술이나재접합수술에있어많은도움이된다. 골격근의경우비가역적손상을입는전정맥폐쇄시간은피부피판에비해매우짧은시간만에나타난다. 이전연구들에서피부피판의위험시간은 ~8 시간으로보고되고있다. 2,3 Harashina 등에따르면피부피판은전정맥폐쇄후 8시간이지나면 0% 의비가역적손상이나타난다고하였다. 4 근육피판의경우는피부피판보다짧아전정맥폐쇄가 0 분만진행되어도 % 에가까운비가역적손상이야기된다고보고되었는데 12 본실험의경우 30 분간의전정맥폐쇄로도 % 의비가역적손상을보였으며 0 분전정맥 - -

17 폐쇄시에는 % 의비가역적손상을보여좀더증가된결과를보였다. 이전실험에비해같은시간동안의더증가된비가역적손상을보인이유는실험대상인골격근의크기와피판거상시근막의제거여부, 실험진행중피판의보존상태에따른오차로사료된다. 근육피판이피부피판보다전동맥이나전정맥폐쇄시짧은시간만에손상을받는다는것은허혈에더민감하다는것인데그이유는첫째, 골격근은피부에비해더많은미토콘드리아를가지고있으며따라서더많은대사활동을한다. 이는활발한대사활동이허혈상태에서도더빨리에너지를소비하게되고더빨리비가역적인괴사상태로들어가게되는것이다. 이것은낮은온도에조직을보관할경우세포대사율을낮추어더오랫동안허혈상태를견뎌낼수있다는것이뒷받침해주고했다. 13, 둘째, 전정맥폐쇄동안발생하는부종과출혈은조직내압을증가시키는데이러한압력의증가는허혈에대한민감도를증가시킨다. 골격근은피부에비해상대적으로더단단한근막을가지고있는데이러한해부학적특징때문에조직내압의증가는골격근의허혈에대한괴사를증가시킨다. 12 본실험에서전동맥폐쇄와전정맥폐쇄에따른골격근의괴사정도비교시 분간의폐쇄에서는유사한괴사율을보였으나 30 분간의폐쇄에서는전동맥을폐쇄한 GroupA 의경우 3%, 전정맥을폐쇄한 GroupB 의경우 % 의괴사를보였다.0 분간의폐쇄에서는 Group A의경우 %,Group B의경우 % 의괴사를보여전정맥의폐쇄가전동맥폐쇄에비해 30 분간의폐쇄에서는 23%,0 분간의폐쇄에서는 22% 더많은괴사율을보였다. 전정맥폐쇄가전동맥폐쇄보다더많은손상을야기하는이유는동맥의흐름으로인해혈관외부공간에미세혈관출혈과부종이발생하여혈관외부의압력을높여혈관을압박하기때문이다.,1 Volmar 등은헴스터의편평근을통한실험으로외부압력이 정맥과모세혈관의흐름을멈추게하는것을보여주었다. 1 이연구에서 외부압력이 12mmHg 로가해지면근육내에모세혈관이 0% 가흐름을멈추고전정맥폐쇄를빠르게악화시키게되는데전정맥폐쇄시외부압력이동맥의흐름을멈출때까지충분히높아지지않으면이러한흐름에의해괴사에대한감수성은증가되는것이다. 전정맥폐쇄시생긴조직내의부종은산소확산에장애를 18,1 주어동맥의흐름이있는상태에

18 서혐기성상태를유발하고이것은조직의낮은산소소모를유발한다. Malizos 등의연구에따르면전정맥폐쇄시초기 ph 의감소는 1시간내에안정화가되는데이것은전정맥폐쇄가진행된후 1시간이지나면세포의대사가멈추며비가역적손상을받은것을나타내준다. 21 하지만아직전정맥폐쇄가조직에손상을주는기전이병태생리학적으로명백하지는않다. 지금까지알려진바로는허혈시간이증가할수록근육피판의괴사는진행되며동맥의폐쇄보다는정맥의폐쇄가근육피판괴사에더치명적인결과를초래한다는것이다. 18,-23 또한특정한부위의근육이기는하나근육피판의비가역적인결과를초래하는허혈시간에대해서도많은실험이보고되었다

19 V. 결론 본실험은동일한조건하에서같은근육에대해전동맥과전정맥폐쇄후허혈시간에따른근육의괴사정도를객관적인수치로비교검토해보았다. 그러나본실험또한허혈시간에따른괴사정도에대해절대적인수치를제시하는데는한계가있고다만전동맥과전정맥에대해상대적인수치를제시하는데의의가있다. 결론적으로 분정도의짧은시간의허혈도근육피판에는손상을야기할수있으며전동맥과전정맥의폐쇄는짧은시간에는차이가없으나 30 분이상허혈상태가지속될시에는전정맥폐쇄가 22~23% 이상더높은괴사율을보였다. 따라서근육피판의생존을증가시키기위해서는피부피판보다더세심한관찰이요구되며전정맥폐쇄의경우더욱빠른조치가필요하다

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24 ABSTRACT Comparative Study of Total Arterial Occlusion and Total Venous Occlusion on Capillary Flow and Necrosis in Skeletal Muscle Dong Wan Seo Dept. of Medicine The Graduate School Yonsei University In thisstudy weevaluatedthenecroticseverity andrecovery rateofmuscleflap afterocclusion and reperfusion underthe same condition,and then we compared theseparametersbetweentotalarterialocclusionandtotalvenousocclusion. After rats per groups were elevated the gracilis muscle,totalarterialand venous occlusion were established by placing a microvascularclamp across the femoral artery(groupa)andfemoralvein(groupb).ratsweredividedintofourgroupsⅠ :sham,Ⅱ :minutesoftotalocclusion,Ⅲ :30minutesoftotalocclusion,Ⅳ : 0minutestotalocclusion.Thenumberofflowing capilariesin high powerfields werecounted at0,,,30,0,1,180minutes,and 24hoursafterreperfusion. After24hoursofreperfusion,themuscleswerestainedwith nitrobluetetrazolium, the area ofmuscle necrosis was measured by using computerplanimetry.after totalarterialocclusion,treatment groups showed a decrease in the number of flowing capilaries.therewasasignificantdecrease(p<0.01)in Group AⅣ (total arterialocclusion for0 minutes)compared with the Group AⅡ and AⅢ.After

25 30 minutesofreperfusion,therecovery offlowing capilaries in Group AⅡand A Ⅲ was notobserved.group AⅣ showed a significantdecrease ofthe recovery rate and speed offlowing capilaries.the numbers offlowing capilaries in total venousocclusion werelessthan thenumbersin totalarterialocclusion.especialy, there are few flowing capilaries in Group BⅣ(total venous occlusion for 0 minutes).there was a significant diference in numbers of flowing capilaries between totalarterialocclusion and totalvenousocclusion under30minutesor0 minutesocclusion(p<0.01).in conclusion,very short-timeocclusion forminutes could produce the onsetofmuscle necrosis rapidly.also there was no diference in severity ofmuscle necrosis between totalarterialocclusion and totalvenous occlusion under condition of short-term occlusion. However, under ischemic condition over 30 minutes there much higher rate of necrosis(22~23%) was observedintotalvenousocclusioncomparedtototalarterialocclusion Keywords: Arterialocclusion,Venousocclusion,Capilaryflow,skeletalmuscle - 1 -

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The