15-김태훈

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사랑 하
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1 대한응급의학회지제 22 권제 5 호 Volume 22, Number 5, October, 2011 원 저 요로결석의심환자들에게서조영증강다중검출기전산화단층촬영을통한요로결석진단과혈뇨의진단적유용성 가톨릭대학교의과대학응급의학교실 김태훈 최승필 오상훈 위정희 박정호 김수현 Hematuria Testing in Patients with Suspected Urinary Stone Disease: Correlation with Contrast Enhanced Multidetector Computed Tomography Results Tae Hun Kim, M.D., Seung Pill Choi, M.D.,Ph.D., Sang Hoon Oh, M.D., Jung Hee Wee, M.D., Jeong Ho Park, M.D., Soo Hyun Kim, M.D. Purpose: Our aim was to determine the efficacy of hematuria testing in suspected urinary stone disease using contrast enhanced multidetector computed tomography (MDCT) as the reference standard. Methods: Records of all patients who presented to the emergency department with suspicion of urinary stone that undergone MDCT during a 2-year period were reviewed. The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of the positive hematuria on the urinalysis for renal colic were calculated. The rates of incidence of negative hematuria were obtained. In addition, significant alternative CT findings requiring immediate or deferred treatment were classified. Results: A total of 492 enhanced MDCTs were performed. Urinary stone had been identified in 414(84.1%) of the 492 patients, and 78 patients had a negative stone, including 33 (6.7%) with clinically significant alternative diagnoses in the latter group. Microscopic urinalysis had a sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of 89.4%, 41.1, 88.9%, and 42.1%, respectively. The combination of microscopic urinalysis and Urine Dipstick 책임저자 : 최승필서울특별시영등포구여의도동 62 가톨릭대학교여의도성모병원응급의학과 Tel: 02) , Fax: 02) emvic98@catholic.ac.kr 접수일 : 2011년 7월 1일, 1차교정일 : 2011년 7월 1일게재승인일 : 2011년 7월 31일 508 test (UDT) yielded a sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of 96.9%, 28.2%, 87.5%, 62.9%, respectively. The incidence of negative hematuria for microscopic urinalysis, UDT, and the combination were 10.6%, 4.4%, 3.1%, respectively. Conclusion: The presence or absence of blood on urinalysis alone cannot be used to reliably determine which patients actually have urinary stone. Therefore, patients presenting with an episode of clinically suspected urinary stone should undergo CT scanning because it enhances diagnostic certainty by identifying alternative significant diagnoses not suspected on clinical grounds alone. Key Words: Urolithiasis, Hematuria, Computed tomography Department of Emergency Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea 서 측복통과혈뇨는요로결석의특징적인증상과징후이다. 요로결석은측복통을주소로응급실에내원하는환자의가장흔한원인중에하나로, 총응급실내원환자의 1% 와병원입원환자의 1% 를차지한다 1,2). 대부분의환자들은갑자기시작된중등도내지극심한산통 (colic pain) 을경험하게되는데결석이상부요로에있을경우측복통으로나타나고, 요로를따라방광쪽으로내려갈때서혜부쪽으로방사되나드물게는통증이없는경우도있다 3). 응급의학과의사는갑자기발생한측복통을호소하며이학적검사상늑골각압통을보이는경우우선요로결석을의심하게되고, 단순요로촬영술과혈뇨를확인하기위한요검사를시행하게된다. 단순요로촬영술상결석이의심되는소견이확인되거나, 특히요잠혈검사양성또는현미경적양성혈뇨를보일시요로결석의심하에통증조절등의대증치료를먼저하게되고전산화단층촬영을통한확진을하게된다. Smith 등 4) 이최초로 1995년에급성측복통진단에있어서의비조영증강전산화단층촬영 (non contrast 론

2 김태훈외 : 요로결석의심환자들에게서조영증강다중검출기전산화단층촬영을통한요로결석진단과혈뇨의진단적유용성 / 509 enhanced computed tomography, CT) 의유용성에대해보고한이래로, 현재는전산화단층촬영이검사시간의단축, 높은정확도, 결석의크기및위치확인의용이성, 다른복부감별질환의진단등의장점이있어경정맥요로조영술을대신하여요로결석을확진하는표준이되고있다 5-7). 또한최근사용되어지는조영증강다중검출기전산화단층촬영 (contrast enhanced multidetector computed tomography, MDCT) 은얇은절편두께의조영증강전, 후의신장기, 배설기영상을얻을수있는장점이있어작은크기의요로결석및그외구조물의병변등을확인하는데도움이된다 8). 그러나즉각적인전산화단층촬영이나경정맥요로조영술 (intravenous urography, IVP) 등의검사가불가능한의료기관의의사는혈뇨결과에민감하여실제요로결석환자임에도음성혈뇨를보일시진단에어려움을겪기도하고, 복부대동맥류나신장경색같은다른중증의질환을요로결석과비슷한통증및혈뇨검출때문에요로결석으로오진하여치료하기도한다. 외국의경우, 비조영증강전산화단층촬영을이용한요로결석연구에서음성혈뇨의발생율을 9~16% 로보고하고있으나 9,10), 한국인을대상으로한요로결석진단과혈뇨와의연관성및음성혈뇨발생률에대한연구는경정맥요로조영술을확진방법으로사용한연구외에는거의없는형편이다 11,12). 이에저자들은응급의학과의사에의해요로결석이의심된환자들을대상으로작은요로결석및그외구조물의병변의확진에도용이한조영증강다중검출기전산화단층촬영을시행한환자들을후향적으로조사하여실제요로결석여부에따른혈뇨발생의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도및음성혈뇨율을조사하고자본연구를시행하였다. 또한요로결석으로오인된환자들의전산화단층촬영결과를분석하여요로결석과유사한증상과증후를보이는중요한다른질환을조사하고그의유병율을알아보고자하였다. 대상과방법 1. 연구대상 2008년 6월부터 2010년 5월까지 2년간가톨릭대학교여의도성모병원응급센터를내원한환자중측복통과늑골각압통등을보여응급의학과의사에의해요로결석이의심되어조영증강다중검출기전산화단층촬영을시행한환자 492명을후향적으로분석하였다. 대상기간동안내원한요로결석의심환자는모두일반적인문진과이학적검사, 혈액검사, 단순방사선검사, 요잠혈검사와현미경요검사가포함된요검사를시행하였다. 요로결석의심환자는갑자기시작된측복통또는하복부통증과늑골각의압 통이있으면서요검사상양성을보인환자들과요검사는음성이지만응급의학과의사에의해임상증상, 이학적검사상요로결석이강력히의심되는환자들이포함되었다. 열이발생하고농뇨가보여요로계의감염이의심되는경우, 요로결석과유사한통증을유발하는이미알고있는비뇨기계타질환이있는경우, 도뇨관을이용하여요검사를시행한경우, 외상으로인한혈뇨나측복통으로내원한경우는대상환자에서제외하였다. 2. 요검사요잠혈검사는환자소변에담갔던 reagent strip을자동분광분석법을이용한상용화된자동소변분석기 (URISCAN SUPER, Yeong Dong electronics) 로판독하였다. 결과는음성, trace, 1+, 2+, 3+ 으로나타내었고 trace 이상을양성으로판정하였다. 현미경요검사는소변의채취후검사실로보내어져원심분리기에서 1500 rpm 으로 5분간원심분리시킨후, 현미경으로고배율시야상 (400X) 에서관찰하였다. 검사결과는 0~1개, 1~3개, 4~9 개, 10~19개, 20~29개, 30~4개, 50~99개, 100개이상으로보고하였고 American Urological Association (AUA) guideline에따라 4~9개이상을양성으로판단하였다 13). 3. 영상검사및요로결석의진단문진, 이학적검사, 혈액검사, 단순방사선검사, 요검사를종합하여응급의학과의사에의해잠정적으로요로결석이의심이되면비뇨기과당직의사에게연락을하였고, 비뇨기과의사는 creatinine 수치를확인후환자의동의를받고요로결석의확진을위한조영증강다중검출기전산화단층촬영을시행하였다. 64채널조영증강다중검출기전산화단층촬영기 (Lightspeed VCT, GE Medical system, Milwaukee, WI) 를이용하였으며, mm collimination, 0.6:1 pitch, 120 kvp, 210 effective mass로시행하였고촬영범위는양쪽신장의최상단부터방광의최하단까지포함하여 5 mm 절편두께로횡단면영상을얻었다. 조영제는 iopromide (Ultravist 300 mg/ml, Schering, Seoul, Korea) 120 cc를 3 ml/sec 속도로상완전완부에일시주사하여조영증강전영상과조영제주입후 30초, 280초영상을얻었다. 최종적으로영상의학과전문의의정식판독을기준으로요로결석유무및타질환의진단여부를조사하였다. 대상환자들을판독결과에따라결석군과비결석군으로나누었다. 결석군에는전산화단층촬영상요로내결석이직접보이는경우와결석이요로내관찰되지않더라도여러가지간접징후 ( 신장부종, 요관또는집합관의확장, 신

3 510 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 5 호 2011 주위가닥양연조직음영과조영제배출지연 ) 가발견되는경우로정의하였다. 요잠혈검사, 현미경요검사그리고두검사를조합한경우에요로결석진단의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율을조사하였다. 또한초기이학적검사상요로결석이의심되었던환자들중에서전산화단층촬영결과요로결석이확진되지않은환자들을조사하여이들을혈뇨의유무로구분하여영상판독결과를통해타질환으로진단된경우를조사하였다. 타질환의경우임상적으로중요도가떨어지는경우와즉각적인치료가필요하거나외래로의뢰가필요한질환으로나누어조사하였다 14). 임상적으로중요도가떨어지는질환에는합병증없는단순신낭종이나간낭종, 기능적난소낭종, 간혈관종, 지방간, 간경화, 정맥돌 (phlebolith) 같이치료가필요없이경과관찰이필요한양성질환이나응급실을내원하게된직접적인통증의원인이라고생각되지않는질환들을포함하였다. 또한임상적으로중요한타질환을비뇨기계, 복부, 기타질환으로세분화한뒤이들의혈뇨유무를조사하였다. 4. 통계방법통계는 SPSS 17.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하고각군간에연속변수는 student t-test로분석하며, 불연속변수는카이제곱검정으로평가하였다. p값이 0.05미만인경우를통계학적인유의성이있는것으로하였다. 결 과 1. 결석군과비결석군의비교 (Table 1) 연구기간동안에응급센터에내원한환자중에서요로결석이의심되어조영증강다중검출기전산화단층촬영을시행한환자는총 492명이었고이중 414명 (84.1%) 이요로결석으로진단되었다. 결석군중406명 (98.1%) 은전산화단층촬영결과요로내결석이확인되었고 8명 (1.9%) 은간접징후들 ( 신장부종, 요관또는집합관의확장, 신주위가닥양연조직음영과조영제배출지연 ) 에의해요로결석으로진단되었다. 결석군의남녀성비는 2.8:1(305:109) 이고, 비결석군의남녀성비는 1.2:1(43:35) 으로성별에서유의한차이를보였다 (p=0.001). 평균연령은결석환자군이 44.7±12.9(13~88) 세였으며, 비결석환자군은 46.7± 15.3(21~81) 세였다. 2. 결석의진단에있어서현미경요검사의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율 (Table 2) 414명의결석군에서현미경요검사에의한양성혈뇨는 370명 (89.4%) 이고, 음성혈뇨가 44명 (10.6%) 이었으며, 78명의비결석군에서는양성혈뇨가 46명 (59.0%) 이고, 음성혈뇨가 32명 (41.0%) 이었다. 요로결석진단에있어서 Table 1. Comparison of patients in the stone and non-stone groups Stone group* (n=414) Non-stone group (n=78) p Sex Male 305 (73.7) 43 (55.1) Female 109 (26.3) 35 (44.9) Age 44.7± ± The number in parenthesis indicates the percentage. * Stone group is defined as stone that is visualized directly on the computed tomography (CT) (n=406) or as passed stone that is not exist in the track but have many indirect signs on the CT (n=8). Table 2. Sensitivity, specificitiy, positive and negative predictvie value of tests Total (n=492) Stone (+) Stone (-) (n=414) (n=78) Deep stick (+) (-) Micro (+) (-) Deep stick (+) or micro (-) Sensitivity Specificity PPV NPV Negative hematuria (%) (%) (%) (%) (%) Micro: microscopic urianaysis, PPV: positive predictive value, NPV: negative predictive value

4 김태훈외 : 요로결석의심환자들에게서조영증강다중검출기전산화단층촬영을통한요로결석진단과혈뇨의진단적유용성 / 511 현미경요검사의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율은각각 89.4%, 41.0%, 88.9%, 42.1%, 10.6% 였다. 3. 결석의진단에있어서요잠혈검사의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율 (Table 2) 414명의결석군에서요잠혈검사에의한양성혈뇨는 396명 (95.7%) 이고, 음성혈뇨가 18명 (4.3%) 이었으며, 78명의비결석군에서는양성혈뇨가 55명 (70.5%) 이고, 음성혈뇨가 23명 (29.5%) 이었다. 요로결석진단에있어서요잠혈검사의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율은각각 95.6%, 29.5%, 87.8%, 56.1%, 4.4% 였다. 4. 두검사조합시민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율 (Table 2) 요잠혈검사와현미경요검사를조합시 414명의결석군에서양성혈뇨는 401명 (96.6%) 이고, 음성혈뇨가 13명 (3.1%) 이었으며, 78명의비결석군에서양성혈뇨가 56명 (71.8%) 이고음성혈뇨가 22명 (28.2%) 이었다. 요로결석진단에있어서두가지요검사조합의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율은각각 96.9%, 28.2%, 87.5%, 62.9%, 3.1% 였다. 5. 다중검출기전산화단층촬영결과에따른비결석환자들의분포 (Fig. 1) 요로결석이의심되어다중검출기전산화단층촬영을 시행한 492명의환자중에서 78명 (15.8%) 은요로결석으로진단되지않았다. 이중 16명 (20.5%) 은정상전산화단층촬영소견을보였고 62명 (79.5%) 은타질환으로진단되었다. 이는전체요로결석의심환자의 12.6% 였다. 62명중에서즉각적인치료가필요하거나외래로의의뢰가필요한환자는 33명 (53.2%) 으로이는연구에포함된전체요로결석의심환자중 6.7% 였다. 전체대상환자중요로결석없이혈뇨를보인환자는 55명으로이중 45명에서타질환으로진단되었고그중 19명 (3.9%) 은임상적으로중요한타질환이었다. 반면에중요한타질환이면서혈뇨없이요로결석으로오인된환자는 14명 (2.8%) 이었다. 6. 임상적으로중요한타질환들의구성 (Table 3) 요로결석이아니면서임상적으로중요한타질환을진단받은 33명중에서비뇨생식기계질환, 소화기질환, 기타질환은각각 20명, 12명, 1명이었다. 이중 57.6% (19명) 가혈뇨를보였다. 환자중염증성질환이 16명, 악성종양 5명 (Fig. 2), 신장경색은 2명 (Fig. 3) 이진단되었다. 질환으로는급성충수돌기염이 4명으로가장많았고, 요관협착이 3명으로뒤를이었다. 고찰요로결석의평생유병율은남자가 10%, 여자가 5% 정도이고치료후에도 1년이내에 20%, 5년이내에 35%, 10년이내에 60% 가재발하는등응급실에서흔히접하게되는질환이다 15). 보통환자가측복통과혈뇨를주소로응급센터에내원하면요로결석을제일먼저감별진단으로생 Fig. 1. Distribution of patients with negative stone based on their diagnoses according to contrast enhanced multidetecter computed tomography (MDCT) findings.

512 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 5 호 2011 각하게되고진단을위해단순요로촬영술과혈뇨검사를시행하게된다. 그러나단순요로촬영술은결석의성분에영향을받고분변이나장내가스, 요추횡돌기등과겹치게 되어 10% 에서음성을보이게되어요로결석의확진에큰영향을미치지못한다 10). 요검사는가격이저렴하고, 쉽게검사할수있는장점이있으나환자가통증으로검체를받 Table 3.

5 512 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 5 호 2011 각하게되고진단을위해단순요로촬영술과혈뇨검사를시행하게된다. 그러나단순요로촬영술은결석의성분에영향을받고분변이나장내가스, 요추횡돌기등과겹치게 되어 10% 에서음성을보이게되어요로결석의확진에큰영향을미치지못한다 10). 요검사는가격이저렴하고, 쉽게검사할수있는장점이있으나환자가통증으로검체를받 Table 3. Significant alternative CT findings required immediate or deferred treatment (n=33) CT Findings Hematuria No. of patients Negative hematuria Urogenital adenomyosis 02 renal infarction 02 ureteritis 01 acute pyelonephritis ovarian torsion 01 tuboovarian abscess 01 ureteral stricture 03 cervicitis 01 pelvic inflammatory disease 01 endometriosis 01 endometrioma 01 renal cell carcinoma 01 cervical cancer 01 transitional cell carcinoma 01 angiomyolipoma 01 Gastrointestinal acute appendicitis diverticulitis 02 small bowel adhesion 01 cholecystitis 01 mesenteric lymphadenitis 02 peritonitis 01 lymphoma 01 Others bronchopneumonia 01 Total number CT: computed tomography A B Fig. 2. (A) Post CT KUB of 56-year-old female patient in our study shows focal lobulated filling defect in the upper pole calyx of the Rt. Kidney (2 cm) indicating transitional cell carcinoma. (B) Irregularity of the Rt. upper calyceal system: transitional cell carcinoma (T 1N 0M 0) (white arrow) CT: computed tomography, KUB: kidney-ureter-bladder, Rt: right

김태훈외 : 요로결석의심환자들에게서조영증강다중검출기전산화단층촬영을통한요로결석진단과혈뇨의진단적유용성 / 513 아낼수없는경우요로결석을진단하는데있어서시간이지체될수있고또한요로결석임에도음성혈뇨를보일수있는단점또한갖고있다 9,10,16). 그럼에도많은의료진은요로결석의진단에있어서혈뇨여부를중요시여기고있다. 따라서요로결석과혈뇨와의연관성및음성혈뇨율을정확히아는것이중요하다.

6 김태훈외 : 요로결석의심환자들에게서조영증강다중검출기전산화단층촬영을통한요로결석진단과혈뇨의진단적유용성 / 513 아낼수없는경우요로결석을진단하는데있어서시간이지체될수있고또한요로결석임에도음성혈뇨를보일수있는단점또한갖고있다 9,10,16). 그럼에도많은의료진은요로결석의진단에있어서혈뇨여부를중요시여기고있다. 따라서요로결석과혈뇨와의연관성및음성혈뇨율을정확히아는것이중요하다. 경정맥요로조영술을요로결석의확진도구로사용한대부분의연구에서요로결석의음성혈뇨율을 5% 내외로보고하고있다. Press 등 16) 은 109명의환자를후향적으로분석하여고배율시야상적혈구 1개이상을양성으로간주할때, 요로결석진단에있어서현미경요검사상혈뇨의민감도, 특이도, 음성혈뇨율은각각 85.5%, 42.6%, 14.5% 라고하였다. 또한요잠혈검사 trace 이상을양성으로간주하여현미경요검사와조합시민감도, 특이도, 음성혈뇨율은각각 94.5%, 35.2%, 5.5% 로바뀐다고하였다. 국내의경우 Oh 등 12) 은 363명을후향적으로분석하여고배율시야상적혈구 3~5개이상을양성으로볼때, 음성혈뇨율은현미경요검사와요잠혈검사상각각 9.2%, 8.7% 였으며, 두검사조합시민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율은각각 93.7%, 5.1%, 56.4%, 38.1%, 6.3% 라고보고하였다. 외국의경우, 전산화단층촬영을이용한연구에서음성혈뇨발생율을 9~16% 로보고하고있다 9,10,17). Xafis 등 18) 이저선량비조영다중검출기전산화단층촬영 (low dose unenhanced MDCT) 을시행한요로결석의심환자 638명을후향적으로분석한연구에서는적혈구 5개이상의현미경요검사를양성으로보았을때, 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율은각각 67%, 58%, 86%, 31%, 33% 라고보고하였다. 이결과는현재까지전산화 단층촬영을이용한연구들중에서음성혈뇨율이가장높은수치로저자들은음성혈뇨는요로결석을진단하는데사용되어서는안되고, 임상적으로요로결석이의심된다면요검사결과에관계없어복부 CT를찍을것을제안하고있다. 본연구에서는조영증강다중검출기전산화단층촬영을요로결석확진방법으로이용하여현미경요검사상적혈구 4~9개이상, 요잠혈검사상 trace 이상을양성으로간주할때현미경요검사의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율은각각 89.4%, 41.0%, 88.9%, 42.1%, 10.6% 였고, 현미경요검사와요잠혈검사를조합했을때민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 음성혈뇨율은각각 96.9%, 28.2%, 87.5%, 62.9%, 3.1% 였다. 본연구의음성혈뇨율은경정맥요로조영술을이용한다른연구들의결과와비슷하거나낮은수치이다. 또한비조영증강전산화단층촬영을이용했던이전논문들보다요검사의민감도는높고, 특이도와음성혈뇨율은낮았으며특히 Xafis 등의음성혈뇨율결과와는큰차이를보였다. 본연구에서이전결과들과차이를보이는것은대상군이다르고, 혈뇨의기준이논문들마다조금씩다르며, 요로결석을확진하는방법이달랐기때문인것으로여겨진다. 이전요로결석과혈뇨의연관성에관한논문들은연구대상선정기준이임상상요로결석이의심되었던환자들이아니라단순히측복통을주소로내원한환자라는애매한표현을사용한경우가많았고, 요로결석이라고의심한의사가내과의사인지비뇨기과의사인지응급의학과의사인지알수없었으며, 환자가응급실로내원했었는지외래에들러검사를진행한것인지등에대해구체적인언급이거의없었다. 하지만본연구에서는연구대상을응급실에내원한환자들로제한하였고, 처음에응급의학과의사가진료 A Fig. 3. (A) CT scan of 44-year-old male patient with high pre-ct diagnostic certainty of nephrolithiasis demonstrating leftsided acute renal infarction (white arrow). (B) CT scan of 51-year-old male patient: Low dencity development on the lower part of left kidney, indicating acute renal infarction (white arrow) CT: computed tomography B

7 514 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 5 호 2011 하여요로결석으로의심된환자들만을대상으로하였기때문에본연구의결과가이전논문들보다응급실상황에보다더부합된다고판단된다. Oh 등 12) 은응급의학과의사가진단한요로결석의증환자 363명을경정맥요로조영술을확진방법으로조사하여그중 206명 (56.7%) 에서요로결석을진단하였다. Ha 등 19) 은비조영증강전산화단층촬영을이용하여응급실에서응급의학과의사에의해처음으로요로결석이의심된 159명을대상으로응급의학과의사의진단의정확성과요로결석이아닌타질환의진단을전향적으로분석하였다. 전산화단층촬영을하기전의사의요로결석의확신도를 0~49%, 50~74%, 75~89% 그리고 90~100% 의네단계로나눌때요로결석의최종진단율은각각 29%, 46%, 74%, 81% 였다. 최종적으로 33% 가타질환으로판명되었고이중 47% 는임상적으로중요한질환이었다. 결론적으로저자들은임상적으로요로결석이의심되는환자의평가시초기부터전산화단층촬영을시행하여타질환을감별하여진단의정확도를높일것을제시하고있다. 본연구에서는 492 명의요로결석의심환자중 414명 (84%) 이요로결석으로판명되었고타질환으로진단된환자는 62명 (12.6%) 으로이중 33명 (6.7%) 이임상적으로중요한질환이었다. 요로결석의진단율이이전연구들보다높은것은요로결석확진방법으로경정맥요로조영술보다우수한고해상도의다중검출기전산화단층촬영을이용하였고, 요로결석으로의심한응급의학과의사의초기진단정확도가높았기때문인것으로여겨진다. 또한혈뇨의민감도가 96.9% 로다른논문들보다높아요로결석으로진단하는데있어혈뇨의존재도중요한역할을했을것으로판단된다. 경정맥요로조영술에비해비조영증강전산화단층촬영은조영제부작용등이없고, 결석의크기, 위치, 구성성분에상관없이요로결석을진단하는데있어, 98~100% 의민감도와특이도를보이고, 검사시간이단축되며, 결석의크기및위치확인이용이하여환자치료계획을세우는데도움을준다. 또한요로결석으로오인된맹장염, 게실염, 담도질환, 부인과질환같은요로계이외의복부질환들을진단하는데도움을준다 4-7,20-23). 조영증강전영상에서요로결석이없는환자에게는원인질환을규명하는데있어신우신염등의염증성질환, 신정맥혈전, 신동맥혈전색전증, 급성신장경색같은질환들은조영증강후영상이필수적이다. 또한요로폐색의원위부를검사할수있고, 종양의병기 (stage) 구분에도도움을줄수있다. Lang 등 8) 은혈뇨를보이나경정맥요로조영술상요석음성을보이는환자 86명을대상으로조영증강다중검출기전산화단층촬영을시행하여 26례에서작은결석을진단하였고 39례에서염증성질환, 8례에서악성종양, 3례에서경색등의소견을발견하였다. 또한상부요로, 특히신장의병변을대부분의환자에서진단가능하였 다고보고하였다. 따라서요로결석을평가하는조영전기와신장의이상을평가하는조영후기, 지연기로구성되는조영증강다중검출기전산화단층촬영은신장병변진단의이점이외에도고해상도및조영이후의영상을통한요로결석의간접징후의판단에도움을주어급성측복통환자를진단하는데있어서의비조영증강전산화단층촬영의한계를극복하는데도움을줄수있다. 본연구에서전체요로결석군중결석의직접징후없이간접징후만으로요로결석이확인된경우는 1.9% 에불과하여조영제사용에의한요로결석진단률향상은높지않았으나결석외타질환의진단률향상에는도움이되었을것으로판단된다. 조영증강다중검출기전산화단층촬영은조영제알러지, 조영제유발신독성, 특히여성및젊은층에서방사선조사에따른암발생증가등의단점이있으나, 본연구에서는전산화단층촬영을진행하기전 creatinine 수치를확인하고촬영전후수액을공급하는등의신독성예방을같이진행하였고, 대상환자모두에서급성신부전이나조영제알러지의부작용은보이지않았다 24-26). 이번연구에서전산화단층촬영결과요로결석이아닌다른중요한질환을진단받은군은 33명이었다 (6.7%). 이중 19명에서 (57.6%) 혈뇨소견을보였다. 이들대부분이일반적으로혈뇨와관계없는소화기계질환이나생식기계질환으로비록이들이측복통과같은요로결석유사증상을보였다할지라도응급의학과의사에의한요로결석의심에있어서양성혈뇨여부가큰영향을미쳤을것은확실해보인다. 이들은전산화단층촬영이시행되지않았으면단순요로결석으로오진하여대증치료후퇴원했을환자들이다. 그러므로비록그비율이낮다고하더라도전형적인측복통과혈뇨를보이는환자들이라도타질환가능성을고려해야하며, 대증치료후증상이호전되었다면타질환가능성을설명후외래예약을하고, 증상이지속된다면전산화단층촬영이필요할것으로여겨진다. 반면혈뇨가동반되지않은중요한타질환환자들은 14명 (2.8%) 이었다. 이중 2명이신장경색으로진단되었다. 대부분의신장경색은혈뇨를보이는데반해, 본연구에서는혈뇨가검출되지않았다 27,28). 이번연구에서는몇가지제한점을갖고있다. 먼저후향적분석에의한연구라는것과전산화단층촬영을시행한요로결석의심환자들만을대상으로했기때문에조사기간동안촬영을거부하고통증조절만원했던요로결석환자들은누락되었다. 또한연구기간동안여러명의응급의학과의사가관여되어요로결석을진단하는데있어각각의진료경험이나능력의차이가고려되지않았다. 결론저자들은조영증강다중검출기전산화단층촬영을요

8 김태훈외 : 요로결석의심환자들에게서조영증강다중검출기전산화단층촬영을통한요로결석진단과혈뇨의진단적유용성 / 515 로결석확진에이용한이번연구에서현미경요검사와요잠혈검사를조합할경우요로결석의진단에있어서혈뇨의민감도는이전연구들보다높았으나, 특이도와음성예측도, 음성혈뇨율은이전연구들보다더낮음을알수있었다. 즉혈뇨유무는요로결석의선별검사로서의의미는있으나낮은특이도와음성예측도때문에요로결석의진단에정확한검사는아니라는것을의미한다. 따라서임상적으로요로결석이의심되는환자에서단순히혈뇨의유무만으로요로결석의유무를판정해선안되며임상상의경과에따라종합적으로판단하에확진방법인전산화단층촬영을시행하여중요한다른진단을감별하고진단의정확성을높이는것이중요하다. 참고문헌 01. Brown J. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US emergency departments. Int Urol Nephrol 2006;38: National Institutes of Health Consensus Development Conference on Prevention and Treatment of Kidney Stones. Bethesda, Maryland, March 28-30, J Urol 1989;141: Hall PM. Nephrolithiasis: treatment, causes and prevention. Cleve Clin J Med 2009;76: Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995;194: Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospectve comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomatic microhematuria. J Urol 2002;168: Chen MY, Zagoria RJ. Can noncontrast helical computed tomography replaced intervenous urography for evaluation of patients with acute urinary track colic? J Emerg Med 1999;17: Eray O, Cubuk MS, Oktay C, Yilmaz S, Cete Y, Ersoy FF. The efficacy of urinalysis, plain films, and spiral CT in ED patients with suspected renal colic. Am J Emerg Med 2003;21: Lang EK, Macchia RJ, Thomas R, Watson RA, Marberger M, Lechner G, et al. Improved detection of renal pathologic features on multiphasic helical CT compared with IVU in patients presenting with microscopic hematuria. Urology 2003;61: Bove P, Kaplan D, Dalrymple N, Rosenfield AT, Verqa M, Anderson K, et al. Reexamining the value of hematuria testing in patients with acute flank pain. J Urol 1999;162: Li J, Kennedy D, Levine M, Kumar A, Mullen. Absent hematuria and expensive computerized tomography: case characteristics of emergency urolithiasis. J Urol 2001;165: Kim HY, Kim TK. Incidence of negative hematuria in urinary stone patients through emergency room. Korean J Urol 1997;38: Oh IY, Choi SP, Kim YM, Park KN, Lee WJ, Jeong SK, et al. Incidence and significance of negative hematuria in patients with urolithiasis visiting the emergency room with flank pain. J Korean Soc Emerg Med 2004;15: Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS Jr., Hricak H, Shuler CL, Aqerter DC, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adult: the American urological association best practice policy part 1: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57: Hoppe H, Studer R, Kessler TM, Vock P, Studer UE, Thoeny HC. Alternate or additional findings to stone disease on unenhanced computerized tomography for acute flank pain can impact management. J Urol 2006;175: Curhan GC, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ. Regional variation in nephrolithiasis incidence and prevalence among United State men. J Urol 1994;151: Press SM, Smith AD. Incidence of negative hematuria in patients with acute urinary lithiasis presenting to the emergency room with flank pain. Urology 1995;45: Luchs JS, Katz DS, Lane MJ, Mellinger BC, Lumerman JH, Stillman CA, et al. Utility of hematuria testing in patients with suspected renal colic: correlation with unenhanced helical CT results. Urology 2002;59: Xafis K, Thalmann G, Benneker LM, Stoupis C, Buqqy DJ, Zimmermann H, et al. Forget the blood, not the stone! Microhaematuria in acute urolithiasis and the role of early CT scanning. Emerg Med J 2008;25: Ha M, MacDonald RD. Impact of CT scan in patients with first episode of suspected nephrolithiasis. J Emerg Med 2004;27: Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998;52: Katz DS, Scheer M, Lumerman JH, Mellinqer BC, Stillman CA, Lane MJ. Alternative or additional diagnoses on unenhanced helical CT for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive examinations. Urology 2000;56: Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, De maertelaer V, Gevenois PA. Low-dose unenhanced multidetector CT of

9 516 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 5 호 2011 patients with suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2003;180: Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the patient with flank pain and possible ureteral calculus. Radiology 2003; 228: Nawfel RD, Judy PF. Patient radiation dose at CT urography and conventional urography. Radiology 2004;232: Semelka RC, Armao DM, Elias J Jr., Huda W. Imaging strategies to reduce the risk of radiation in CT studies, including selective substitution with MRI. J Magn Reson Imaging 2007;25: Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA 2007;298: Korzets Z, Plotkin E, Bernheim J, Zissin R. The clinical spectrum of acute renal infarction. Isr Med Assoc J 2002;4: Argiris A. Splenic and renal infarctions complicating atrial fibrillation. Mt Sinai J Med 1997;64:342-9.

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ÀÌ±Ù¿µ 607 Table 1. Diagnostic Accuracy in the Detection of Urinary Stone Between CT Urography (CTU) and Intravenous Urography (IVU) (n=34) CTU Urinary stone (+) Urinary stone ( ) (n=27) (n=7) IVU Urinary stone