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1 대한내과학회지 : 제 권제 호 00 위선종과조기위암의내시경적점막절제술후추적관찰에대한연구 한림대학교의과대학내과학교실 권진우 박철희 조재현 정재원 문준호 신운건 김종표김경오 유교상 한태호 박상훈 김종혁 계세협 박충기 =Abstract= Follow-up result of endoscopic mucosal resection for gastric adenoma and early gastric cancer Chin Woo Kwon, M.D., Cheol Hee Park, M.D., Jai Hyun Cho, M.D., Jae One Jung, M.D., Joon Ho Moon, M.D., Woon Geon Shin, M.D., Jong Pyo Kim, M.D., Kyung Oh Kim, M.D., Kyo-Sang Yoo, M.D., Taeho Hahn, M.D., Sang Hoon Park, M.D., Jong Hyeok Kim, M.D. Sea Hyub Kae, M.D. and Choong Kee Park, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine Hallym University, Anyang, Korea Background : Endoscopic mucosal resection (EMR) is now widely accepted as a useful treatment method for gastric adenoma and early gastric cancer (EGC) because of its minimal invasiveness and satisfactory post-procedure results. The purpose of this study is to define the follow-up results and usefulness of EMR. Methods : We analyzed 4 cases from June 000 through September 004. Endoscopy with histological examination was carried out every months for year after EMR. Results : The patients consisted of 4 men and women, and the mean age was 0 years old. The histological results were 4 gastric adenoma and EGC cases. There were 9 cases that had the histological diagnosis changes after EMR. Complete resections was performed for 48 cases and the en block resections were of 4 cases (9%) and piecemeal resections were done in of 0 cases (%). Recurrence was seen in 4 cases (.%), and the mean recurrence period was months. There were gastric adenomas of 4 cases (.%), one case of EGC of cases (8.%), one en block resection of 4 cases (.9%) and three piecemeal resections of 0 cases (%). Conclusions : EMR is a safe and useful treatment method for gastric adenoma and EGC. However, EMR has some limitations that EGC may have lymph node metastases or multiple tumors. So, periodic follow-up is very important. As we acquire more clinical experience, EMR may be accepted as the standard treatment method for gastric adenoma and EGC.(Korean J Med :48-490, 00) Key Words : Endoscopic gastrointestinal surgical procedures; stomach neoplasm, Gastric adenoma, Early gastric cancer (EGC) Received : Accepted : Correspondence to : Cheol Hee Park, M.D., Department of Internal Medicine, Hallym Universiyt Sacred Heart Hospital, 89 Pyungchon-dong, Dongan-gu, Anyang 4-00, Korea

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol., No., 00 - 서론위선종은다양한정도의세포이형성을지니는선형상피기원의신생물이며, 경계영역병변, 이형상피병변등의명칭으로불려왔는데, 이들병변은모두위암의선행병변으로인정되고있다. 따라서위선종이발견되면향후위암으로의발전가능성또는이미발견당시국소적으로위암세포를내재하고있을가능성이있으므로, 가능한완전제거하는것을추천하고있다. 조기위암은림프절전이와관계없이암세포가점막또는점막하층에국한된위암으로정의하는데치료는수술이널리시행되었으나최근에는내시경술기의발전에따라보다덜침습적인방법인내시경적점막절제술 (endoscopic mucosal resection, EMR) 이주목받고있다. EMR은 984년 Tada 등이점막하생리식염수주입후기저부가넓은편평형용종을융기형용종으로형태를변형시킨뒤절제하는박리생검술 (strip biopsy) 을처음소개한이후 ) 이와유사한방법의술식이발전을거듭하여, 현재일부조기위암의경우에있어서는 EMR이표준치료의한방법으로받아들여지고있다. EMR에대한연구로는조기위암환자를대상으로 EMR을시행하여 9% 에서완전절제가이루어졌다는보고가있었고 ), 국내연구에서는위선종및조기위암에있어 EMR 전시행한내시경생검조직과 EMR 후얻은조직이해부병리학적으로차이가있었고, EMR 후조직소견에따라환자의치료방침및추적관찰의계획을정해야한다는보고가있었다 ). 최근 EMR이위선종과일부조기위암의표준치료중하나로서받아들여지는실정임에도불구하고현재까지 EMR 후추적관찰에대한보고는부족한실정이다. 이에저자들은 EMR 후 년간의추적관찰을통하여위선종과조기위암의 EMR 전 후조직소견차이를비교하고, EMR 후추적내시경검사및조직검사를시행하여그경과를알아봄으로서치료효과와유용성에대하여평가해보고자하였다. 대상및방법. 연구대상 000년 월부터 004년 9월까지한림대학교성심병원에서상부위장관내시경검사및내시경조직검사를통해위선종또는조기위암으로진단된환자중 EMR을 시행하고, 이후 개월이상추적관찰이가능했던환자 4명, 4예를대상으로하여의무기록과내시경소견, 조직검사결과를통해분석하였다. 내시경조직검사에서위선종으로진단된경우에는크기에제한을두지않았고, 조기위암의크기는직경 cm 이하로 IIa 형과 cm 이하의궤양이없는 IIc 형으로생검조직에서중등도이상의분화도를보이며, 내시경초음파검사와전산화단층촬영술로확인하여점막에국한된병변이고, 주변림프절비대가없는경우로하였다.. 연구방법 EMR은병변부위에 indigocarmine을산포하여병변부위를염색함으로써경계를정하고, 실제절제예정범위를전기응고침으로표시한뒤, 생리식염수와에피네프린혼합액을점막하에주입후전기올가미를이용하여절제하거나, 내시경선단에 cap (MAJ9, Olympus, Tokyo, Japan) 을장착하여시술하였다. 절제한뒤조직은 ~ mm 간격으로절편을제작하여해부병리학적진단을통해절제변연 mm 이상에서수직, 수평방향으로암세포가관찰되지않고, 혈관및림프선의침윤이없는것을완전절제로정의하였고, EMR 전에시행한내시경생검조직과 EMR 후조직소견을비교하였다. EMR 시행시, 출혈등의급성기합병증이발생하였거나, 병변의크기가크고, 분할절제 (piecemeal resection) 를하는등잔유병변의가능성이있는경우에는 주내에추적내시경을시행하였다. 이후환자의추적관찰은,,, 개월에내시경검사및조직검사를시행하였고, 완전절제판정을받은경우 개월내추적검사에서암세포가양성으로나온경우를잔유암으로판정하였고, 개월내추적검사에서암세포음성이었으나이후의추적검사에서양성으로나온경우에는재발로판정하였다.. 통계적분석모든수치는평균 ± 표준편차로표시하였고, 통계분석은 SPSS program (Version.0) 을이용하여 chisquare test를사용하여분석하였으며, p value 가 0.0 미만인경우통계학적으로유의한차이가있다고판정하였다

3 -Chin Woo Kwon, et al : Follow-up result of endoscopic mucosal resection - Table. Pathology according to age and gender Age (years old) Male Sex Female Pathology Flat adenoma EGC Male Female Male Female > 80 0~9 0~9 0~9 40~49 0~ Table. Characteristics of lesions; size and location Size (mm) Antrum Body Angle Cardia < ~ 0 ~ ~ 0 > 결과. 환자의성별및연령환자는남자 4명 (8%), 여자 명 (%) 으로연령대분포를보면가장연소자인 세로부터최고령자는 8 세까지에서 0대가 명 (%), 40대가 명 (%), 0대가 명 (0%), 0대가 명 (0%), 0대가 명 (4%), 80대이상이 명 (%) 으로평균연령은 0세였다 ( 표 ).. 병변의크기및특징 EMR을시행한병변의특징을보면, 크기는 ~0 mm가 예 (40.%), ~ mm가 예로 (9.%), ~ mm 사이가전체의 0.4% 를차지해가장많았고, ~ 0 mm가 9예 (.%), mm 이하가 예 (.%) 였으며, 0 mm 이상의경우도 예있었다. 내시경을통한형태학적소견은편평또는융기형이 48예 (88.9%), 함몰형이 예 (.%) 였고, 병변의위치는전정부 4예 (.0%), 체부 예 (0.4%), 교각부에 8예 (4.8%), 분문부가 예로분류하였다 ( 표 ).. EMR 성적 ) 완전절제와불완전절제총 4예중완전절제는 48예 (88.9%), 불완전절제는 예였고, 이를일괄절제 (en block resection) 한경우와분할절제 (piecemeal resection) 를한경우로나누어비교하면일괄절제를한 4예중 예 (9%) 에서분할절제를한 0예중 예 (%) 에서완전절제되어일괄절제를한군에서분할절제를한군보다완전절제율이높았다 (p<0.0)( 표 ). 병변의위치나조직학진단, 내시경을통한형태학소견과완전절제율사이에통계적으로유의한상관성은관찰되지않았다. ) 일괄절제와분할절제총 4예중 4예에서일괄절제가이루어졌고, 0예에서분할절제가시행되었다. 일괄절제가이루어진 4예의평균병변크기는 0. mm, 분할절제가시행된 0예의평균병변크기는 4. mm로병변의크기가작을수록일괄절제율이높았다 ( 표 4). 그러나병변의위치, 조직학진단, 내시경육안소견, 환자의나이등과일괄절제또는분할절제여부사이의통계학적으로유의한상

4 - 대한내과학회지 : 제 권제 호통권제 호 00 - Table. En block and piecemeal resection according to complete resection Negative Resection margin Positive En block resection Piecemeal resection Table 4. Lesion size comparison of en block and piecemeal resection Size (mm) En block resection Piecemeal resection < ~0 ~ ~0 > 0 Mean size Table. Diagnostic change of pre- and post-emr Age/gender Before EMR Diagnosis /M TA Low 0/M TA High After EMR Diagnosis Adeno Ca Well diff Adeno Ca Well diff En block vs. Piecemeal Resection margin (+/-) Size (mm) Location En block - Angle En block - Antrum /M Adeno Ca Mod Adeno Ca Well diff diff Piecemeal - 0 Angle 40/M TA Low TA High En block - 8 Antrum /M TA High TA Low En block - 0 Body /M TA Low TA High En block - Antrum 8/M TA High TA Low En block - Angle /F TA High TA Low En block - 9 Antrum /M TA High TA Low En block + 8 Antrum EMR, endoscopic mucosal resection; En block, en block resection; Piecemeal, piecemeal resection; Adeno Ca Mod diff, adenocarcinoma moderately differentiated; Adeno Ca Well diff, adenocarcinoma well differentiated; TA High, tubular adenoma high grade dysplasia; TA Low, tubular adenoma low grade dysplasia 관성은관찰되지않았다. 4. 해부병리학적진단결과조직학적결과에서위선종이 4예, 조기위암이 예였고, EMR 전후의진단일치율은 8.% 였다. EMR 후진단이바뀐 9예중 예 (.%) 에서는 EMR 전내시경 조직검사에서위선종으로진단되었으나, EMR 후조기위암으로진단되었다 ( 표 ).. 합병증 EMR 후발생한합병증으로출혈 예, 천공 예가있었으나, 출혈은 epinephrine 주사및아르곤응고 (argon

5 - 권진우외 인 : 내시경적점막절제술후추적관찰 - plasma coagulation) 또는 hemoclip 으로지혈하였고, 천공의경우에는 EBL (endoscopic band ligation) 을이용하여모두내시경적방법으로해결하였다.. 재발재발은총 4예 (.4%) 로위선종에서 4예중 예 (.%), 조기위암에서 예중 예 (8.%) 였고, 평균재발기간은 개월이었으며, 일괄절제시 4예중 예 (.9%), 분할절제시 0예중 예 (%) 였다. 고찰건강검진수요가늘어남에따라위선종이나조기위암진단율이증가하면서점차 EMR의적응이늘어가는추세이다. 이는다수의조기위암에대한수술자료가축적됨에따라병변의크기, 조직형, 침습정도에따른림프절전이및예후에관한분석이가능해졌고, 내시경기기의개선과시술경험이축적되었으며, 인구의노령화및동반된질환등으로인하여외과적수술이적합하지않은예가증가하게되었고, 질환의치료목표에삶의질향상이라는요소가주요한과제로부각된사회적요구때문으로판단된다 4). 위선종은다양한정도의세포이형성을지니는선형상피기원의신생물로향후위암으로의발전가능성이있거나또는발견당시이미국소적으로위암세포를내재하고있을가능성이있으므로, 가능한완전제거하는것을추천하고있다. 그리고위선종에서내시경생검에의한진단은병변의일부조직만을채취하여관찰하므로한병변에서여러형태의조직소견이혼재되어있는경우에는진단이잘못될수있다. 위선종에서내시경생검과수술또는 EMR 후조직소견이일치하지않을수있다는연구들이있는데, 위암으로진단받은 8예중수술전생검결과와수술후조직검사결과를비교할수있었던 0예를대상으로하여수술전후의병리학적진단일치율이 % 라는보고가있고 ), 위암으로진단받은 00예에서조직생검과수술후조직을비교하였을때, 진단의일치율이 ~% 라는연구가있다 ). 국내연구에서는위선종 예와조기위암 예를대상으로하였을때각각 예와 예에서 EMR 전후진단에차이가있었음이보고되었다 ). 본연구에서의 EMR 전후의병리학적진단의일치율은 8.% 였고, 9예중 예에서는시술전에는위선종으로진단되었으나, 시술후조기위암으로진단되었다. 이와 같이내시경생검에의한진단과 EMR 후의진단사이에차이가있을수있고, 이에따른치료방법이달라질수있으므로위선종에서내시경생검에의한진단을할때에는주의가필요하고, EMR과같은방법을통한확진을고려해야한다. 조기위암에대한 EMR의연구로는위절제술을시행할수없었던 4명의조기위암환자에대해 EMR을시행하고, 이중완전절제로보고된 명을평균 개월간추적관찰하였을때, 병변의재발이나림프절전이가없었다는보고가있고 ), 08개의조기위암병소에대해 EMR을시행하였을때 년생존율이 8% 였으며위암에의한사망이없었다는보고가있다 8). 또한 90예의조기위암환자들을대상으로한연구에서는 EMR이수술한경우보다 년생존율이더우수하였다는보고도있다 9). 본연구에서는 예의조기위암에대해 EMR을시행하였고, 그중 예에서재발하여수술적치료를시행하였는데, 이는다른연구의결과와비슷한결과로조기위암에대한 EMR의치료효과는우수하다고생각한다. 그러나 EMR이조기위암의근치적방법으로서받아들여지기위해서는림프절전이가없는병변을대상으로하여야한다. 현재대상병소가 EMR의적응증인지를판단하기위해전산화단층촬영술이나내시경초음파검사를하여시술전림프절전이나위벽내암침윤정도를평가하고있으나, 내시경초음파검사의경우에도그정확도가 0~80% 로보고되고있으며림프절의크기와형태학적구분만으로전이여부를확진하는것은한계가있다 0, ). 또한양전자방출단층촬영-전산화단층촬영술 (PET-CT) 도비용적인면을고려할때아직은적용이어려운상황이다. 따라서현실적으로는후향연구를통해림프절전이가없었던것으로보고된병변을 EMR 의적응증으로하는것이타당하겠다. 이에대한연구로조기위암,0예의림프절전이관련인자분석에서병변이 cm 이하인경우에는림프절전이가없었다는보고가있었고 ), 4예를대상으로한연구에서는 cm 이하이면서 IIa 형이거나 cm 이하의궤양이없는 IIc 형인표층점막하층 (sm) 침윤암에서는림프절전이가없다고하였다 ). 본연구에서는총 예의조기위암에대해크기는직경 cm 이하로 IIa 형과 cm 이하의궤양이없는 IIc 형이고, 생검조직에서중등도이상의분화도를보이며, 내시경초음파검사와전산화단층촬영술을시행하여점막에국한된병변으로, 주변림프절비대가

6 -The Korean Journal of Medicine : Vol., No., 00 - 없는경우에 EMR을시행하였고, 추적관찰중 예에서만재발하여수술적치료를하였다. 현재까지림프절전이여부를확진하는검사방법에는한계가있으므로, 병변의크기나모양, 생검조직소견을통해림프절전이가없을것으로추정되는조기위암병소를 EMR의적응증으로선별하는것이중요하다고생각한다. EMR에서완전절제의병리학적기준에대해서는조직을 mm 간격으로절제하고절제연을수직수평방향에서검사하였을때병변과절제연사이가적어도 mm의간격이있어야병리학적근치로판단할수있다는보고가있으나 4), 실제임상에서 mm의정상조직에둘러싸인병소를한번의 EMR로모두제거하기에는어려운점이많아절제연에암세포가없는것만으로근치적절제로판단하기도한다 ). 본연구에서는완전절제의기준을절제면 mm을기준으로정의하여판단하였고, 이러한기준을적용하였을때추적검사결과 4예중 4예 (.4%) 에서재발되었다. 이는이전국내연구에서보고된 예중 예의재발 (8%) 과비슷한결과이나 ), 완전절제율의기준을 mm로높인다면좀더재발률을줄일수있으리라기대된다. EMR에서특히분할절제를하는경우에는병변단단의판정이곤란하고재발의위험성이높으므로, 가능한일괄절제를원칙으로하고있으나절제병변의크기, 위치에따라실제임상적용에는한계가있다. 그러므로일괄절제가불가능한경우에는조직학적재구축이가능하도록미리계획을세워절제하는계획적분할절제와추가절제를고려해야한다, 8). 또한이렇게미리계획을세워조직학적재구축이가능하도록절제하는계획적분할절제는일괄절제와같이판정할수있다고받아들여지고있다 4). 그리고불완전절제가우려될때에는완전절제를위한추가방법을고려하여야하는데, 이에대한연구로 예를대상으로하여 EMR의완전절제율은 9.% 에그쳤으나, 불완전절제에서남은병변을레이저나 heat probe 를이용한추가적조직파괴법에의해근치율을 98% 로높였다는보고가있으며, EMR 당시올가미를통한고주파전류에의해유도된잔류종양의괴사를유도하는화상효과 (burning effect) 로인해절제된조직의절제변연에종양이일부존재하더라도잔존종양의상당부분이소실될수있다고하였다 9, 0). 본연구에서도일괄절제가어렵거나병변주위경계영역에잔유암이있을가능성이있다고판단되는 경우에는전기응고소작술을이용하여추가적인조직파괴를시도함으로써잔유암이나재발의가능성을낮추고자하였고, 그결과분할절제가이루어진 0예중 예에서완전절제가이루어졌으며, 재발은 예에서발생하였다. EMR의주요합병증으로출혈과천공이있으며발생빈도는시행자의숙련도, 경험등에따라좌우되나일반적으로출혈이 0% 내외, 천공은 % 내외로보고된다 4, ). 본연구에서도출혈이 예 (.9%), 천공이 예 (.8%) 있었으나에피네프린국소주사, 아르곤응고, hemoclipping 등모두내시경적방법으로해결할수있었는데, 이는 EMR을시행할때합병증에대한충분한사전준비의중요성을보여준다. EMR은수술보다덜침습적이고안전하지만조기위암의경우진단당시림프절전이가능성과다발성병변의가능성, EMR 후재발의위험성과같은제한점이있다. 그러나이러한제한점에도불구하고 EMR은최근위선종과조기위암의표준치료로받아들여지고있다. 결론적으로위선종과조기위암의내시경생검에의한진단시에는주의가필요하고, EMR은위선종과일부조기위암의근치적치료법으로안전하고효과적일수있으나시술중합병증에대한충분한대비와시술후정기적인추적검사는필수적이라고생각한다. 요약목적 : 내시경점막절제술은위암의선행병변으로알려진위선종과조기위암의치료로보다덜침습적이고안전한방법으로널리주목받고있다. 저자들은 EMR 시술후 년간의추적관찰을통해위선종과조기위암에대한 EMR 치료의효과와유용성에대하여알아보고자하였다. 방법 : 000년 월부터 004년 9월까지위선종또는조기위암으로진단된환자중 EMR을시행하고이후 개월이상추적관찰이가능했던환자 4명, 4예를대상으로하여, 내시경생검조직과 EMR 후조직소견을비교한뒤, 이후 년간 개월마다내시경및조직검사를시행하여국소재발여부를추적관찰하였다. 결과 : 환자는남자가 4명, 여자가 명으로평균연령은 0세였고, 조직소견에서는위선종이 4예, 조기위암이 예였다. EMR 전후의병리학적진단에차이가있었던경우는총 9예로그중 예는위선종에서조기위

7 -Chin Woo Kwon, et al : Follow-up result of endoscopic mucosal resection - 암으로진단이바뀐경우였다. 완전절제는총 48예로일괄절제시 4예중 예 (9%), 부분절제시 0예중 예 (%) 였고, 일괄절제시완전절제율이높았다. 재발은총 4예 (.%) 로평균재발기간은 개월이었으며, 위선종에서 4예중 예 (.%), 조기위암에서 예중 예 (8.%) 였고, 이를절제방법에따라나누면일괄절제 4예중 예 (.9%), 분할절제 0예중 예 (%) 였다. 결론 : EMR은위선종과일부조기위암의치료법으로안전하고효과적인방법으로인식되고있으나조기위암의림프절전이가능성과다발성병변의가능성면에서는한계가있다. 그러므로이에대한시술후정기적인추적검사는필수적이다. 그러나향후지속적인연구와임상경험이축적된다면, 위선종및조기위암에대한표준치료로서그가치가확립될수있으리라기대한다. 중심단어 : 내시경적점막절제술, 위선종, 조기위암 REFERENCES ) Tada M, Murata M, Murakami F. Developement of the strip-off biopsy. Gastroenterol Endosc :8-89, 984 ) Ono H, Kondo H, Gotoda T, Shirao K, Yamaguchi H, Saito D, Hosokawa K, Shimoda T, Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 48:-9, 00 ) 박형근, 천영국, 정현구, 박현준, 조주영, 천갑진, 정인섭, 김진오, 이준성, 진소영, 심찬섭. 조기위암및위편평선종에있어내시경적생검과점막절제술에의한조직소견의해부병리학적차이. 대한소화기내시경학회지 :4-4, 00 4) 전훈재. 조기위암의내시경적치료. 대한소화기내시경학회지 0(Suppl):-, 999 ) Hansson LE, Lindgren A, Nyren O. Can endoscopic biopsy specimens be used for reliable Lauren classification of gastric cancer? Scand J Gastroenterol :-, 99 ) Palli D, Bianchi S, Cipriani F, Duca P, Amorosi A, Avellini C, Russo A, Saragoni A, Todde P, Valdes E. Reproducibility of histologic classification of gastric cancer. Br J Cancer :-8, 99 ) Haruma K, Sumii K, Inoue K, Teshima H, Kajiyama G. Endoscopic therapy in patients with inoperable early gastric cancer. Am J Gastroenterol 8:-, 990 8) Takekoshi T, Baba Y, Ota H, Kato Y, Yanagisawa A, Takagi K, Noguchi Y. Endoscopic resection of early gastric carcinoma: results of a retrospective analysis of 08 cases. Endoscopy :-8, 994 9) Stolte M. Clinical consequence of the endoscopic diagnosis of gastric polyps. Endoscopy :-, 99 0) Yanai H, Tada M, Karita M, Okita K. Diagnostic utility of 0-megahertz linear endoscopic ultrasonography in early gastric cancer. Gastrointest Endosc 44:9-, 99 ) 박소윤, 이광재, 차충근, 김진홍, 함기백, 조성원. 내시경적점막절제술의대상선정을위한조기위암의심달도진단에서내시경과내시경적초음파검사의유용성. 대한소화기내시경학회지 :4-444, 00 ) 허윤석, 양한광, 김진복. 조기위암 0 예에서림프절전이관련인자분석. 외과학회지 49:8-, 99 ) 竹腰陸男, 川村紀夫. 胃癌の治療, 胃內視鏡による治療 - 內視鏡的切除をて中心に. 消化器セミナ 9:8-98, 99 4) Hamada T, Yoshimine H, Kubota H. Endoscopic resection for early gastric cancer measuring cm or less in size. Stomach Intestine :-, 99 ) Tada M, Murakami A, Karita M, Yanai H, Okita K. Endoscopic resection of early gastric cancer. Endoscopy :44-40, 99 ) 변정식, 김유선, 신경한박민정, 이진혁, 김주성, 장동경, 이국래, 이동호, 정현채, 송인성, 김정룡. 위선종의내시경적점막절제술및추적관찰. 대한소화기내시경학회지 8:8-4, 998 ) Miyata M, Yokoyama Y, Okoyama N, Joh T, Seno K, Sasaki M, Ohara H, Nomura T, Kasugai K, Itoh M. What are the appropriate indications for endoscopic mucosal resection for early gastric cancer?: analysis of endoscopically resected lesions. Endoscopy :-8, 000 8) Korenaga D, Orita H, Maekawa S, Maruoka A, Sakai K, Ikeda T, Sugimachi K. Pathological appearance of the stomach after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Br J Surg 84:-, 99 9) Hiki Y, Sakakibara Y, Mieno H, Shimao H, Kobayashi N, Katada N. Endoscopic treatment of gastric cancer. Surg Endosc :-, 99 0) Hiki Y, Shimao H, Mieno H, Sakakibara Y, Kobayashi N, Saigenji K. Modified treatment of early gastric cancer: evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups. World J Surg 9:-, 99 ) Inoue H. Endoscopic mucosal resection for the entire gastrointestinal mucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am :49-48, 00 ) Ohta H, Noguchi Y, Takagi K, Nishi M, Kajitani T, Kato Y. Early gastric carcinoma with special reference

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