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하은 전
4 years ago
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1 Diagnosis & Management of Arrhythmias June Soo Kim, MD Division of Cardiololgy, Cardiac & Vascular Center, Samsung Medical Center, Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine

2 Classification of Arrhythmias Premature beats VPC, APC Bradyarrhythmias AV block Sick sinus syndrome Tachyarrhythmias Supraventricular tachycardia Ventricular tachycardia

3 Diagnostic Approach of Arrhythmias History taking Physical examination 12 lead ECG Ambulatory ECG Treadmil exercise test Clinical electrophysiological test Implantable loop recorder

4 Management of Arrhythmias Pharmacological treatment Antiarrhythmic drugs, rate control drugs Nonpharmacological treatment Pacemaker RF catheter ablation ICD (implantable cardiovertor defibrillator) Surgery

5 증례 1

6 증상 50 세여자환자 안정시발생하는흉통과심계항진 외래내원 환자병력청취시추가로알아볼사항은? 일차적으로필요한검사는?

7 병력, 진찰소견, 검사 추가병력 1 년전부터밤에가슴이철렁하는느낌 흉통과호흡곤란동반 활동시자각증상없음 심장질환병력없음 가족력상돌연사, 심장질환병력없음 복용중인약물없음 진찰소견 진맥시 skipped beat 관찰 심비대나심잡음없음 일차검사 12 유도심전도검사시행

8 외래에서찍은심전도 심전도소견상이상소견은?

9 진단및치료 진단 심실기외수축 치료 환자교육 심각한부정맥은아님 카페인성분이많은커피등피할것

10 심실기외수축 (VPC) 기외수축은외래에서가장흔히보는부정맥이다. 심각한심질환이없고, 빈맥성부정맥이동반치않으면심전도외다른검사나치료는필요치않다. 카페인성분이있는커피, 감기약등의복용을피하도록한다. 증례의경우특별한약물치료는하지않았다. 증상을자주호소하면베타 - 차단제를투여할수있다. 증상이심하고, 약물치료에반응이없고, 단일형태의심실기외수축이면전극도자절제술시행을고려할수있다.

11 증례 2

12 증상 47세여자환자 간헐적인발생하는현기증 활동시발생하는호흡곤란 외래내원 환자병력청취시추가로알아볼사항은? 일차적으로필요한검사는?

13 병력, 진찰소견, 검사 추가병력 3년전부터활동시약간의호흡곤란 고혈압이나다른심질환없음 진단적검사나치료없이지냄 한달전부터어지러운증상자주발생 복용중인약물없음 진찰소견 맥박이일정하나느림 심첨부박동이제 5늑간에서좌측쇄골중앙선의바깥에서촉지됨 심잡음은들리지않음 일차검사 12 유도심전도시행

14 외래에서찍은심전도 심전도소견상이상소견은?

15 진단및입원중증상 진단 심전도소견상완전방실차단 입원중증상 심전도 monitoring 중의식잃음

16 의식소실시심전도 향후어떠한치료가필요한가?

17 치료 환자는응급으로임시형심박조율기시술 1 일뒤 DDD 형태의영구형심박조율기시술받고퇴원 영구형심박조율기는어떻게구성되어있느냐? 심박조율시심전도상에는어떻게나타나느냐?

18 심전도상 심박조율 형태 임시형(VVI) 영구형(DDD)

19 완전방실차단 완전방실차단은서맥성부정맥의한형태이다. 어지럼증, 실신, 노작성호흡곤란, 피로감등의증상을초래할수있다. 증례의경우일시적으로이탈박동이없어실신이발생하였다. 완전방실차단은약물치료가없고영구형심박조율기를시술하여야한다. 증례의경우젊은나이의환자로심방과심실을모두감지하고조율할수있는 DDD 형태를시술하였다.

20 증례 3

21 증상 77 세남자환자 예기치않게실신발생 실신당시넘어지면서외상입음 응급실방문 환자병력청취시추가로알아볼사항은? 일차적으로필요한검사는?

22 병력, 진찰소견, 검사 추가병력 수년전부터간헐적으로 1-2 초정도눈앞이캄캄해짐 내과에서검사상특이소견없어그냥지냄 응급실내원당일오전에서있다가갑자기쓰러짐 머리에가벼운외상을입었으나금방의식금방회복함 당시특별한약물은복용치않은상태 진찰소견 특이소견없음 일차검사 응급실심전도소견상동서맥 다음조치는?

23 입원경과 실신에대한원인규명위해입원 입원다음날심전도검사시환자가순간적으로현기증을느낌

24 심전도소견상이상소견은? 현기증시심전도

25 진단및치료 진단 동정지형태의동기능부전증후군으로진단 치료 3 일뒤환자는 VVI 형태의영구형심박조율기를시술받고퇴원

26 동기능부전증후군 증상이간헐적으로발생하는경우에는진단이어렵다. 심전도상동서맥, 동정지, 동방차단, 빈맥 - 서맥형태로나타날수있다. 심전도상진단되지않는경우활동중심전도검사, 임상심전기생리학적검사, 삽입형루프기록기검사가필요할수있다. 증상과심전도소견과의관련성입증이심박조율기시술결정에중요하다. 증례의경우입원기간중심전도상증상을동반한동정지소견이기록되어심박조율기를시술하였다. 그러나환자가고령이고, 증상이드물게발생하여 DDD 보다는 VVI 형태의심박조율기를시술하였다.

27 서맥성부정맥의종류 동기능부전 (sinus node dysfunction, sick sinus syndrome) Sinus bradycardia, SA block, sinus arrest, tachycardiabradycardia syndrome 방실차단 (AV Block) 1 st degree AV block 2 nd degree AV block (Mobitz type I & II), 2 to 1 AV block High grade AV block 3 rd degree AV block 2 섬유속및 3 섬유속차단 (Bifascicular and trifascicular block)

28 인공심박조율기국제표기법 위치 I II III IV V 구분 심조율부위 심장내전기신호 감지부위 감지된심장내전기신호에대한반응 프로그램기능과심박수변화기능 항빈맥기능 표기문자 A 심방 V 심실 D 심방및심실 A 심방 V 심실 D 심방및심실 O 없음 I 억제형 T 촉발형 D 억제및촉발 O 없음 S 단순프로그램기능 M 다프로그램기능 C 통화기능 R 심박수변화형기능 P 조율기능 S 쇽기능 D 조율및쇽기능 (Bernstein et al. PACE 1987;10:794)

29 VVI 형태의인공심박조율기

30 DDD 형태의인공심박조율기

31 인공심박조율기적응증 2008 년개정지침서 ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities (J Am Coll Cardiol 2008;51:e1-62)

32 인공심박조율기적응증분류 (1) Class I 영구형심박조율기시술을해야한다고일반적으로인정된경우 Class II IIa 영구형심박조율기시술에대하여의견이일치되지는않으나시술에대한의견이우세한경우 IIb 영구형심박조율기시술에대하여의견이일치되지않고시술에대한의견이아직잘확립되어있지않은경우 Class III 영구형심박조율기시술이불필요하다고인정된경우

33 인공심박조율기적응증분류 (2) Level of evidence : A 많은수의환자를대상으로한다기관전향적연구결과가있는경우 Level of evidence : B 적은수의환자를대상으로한연구나단순히관찰한연구결과만있는경우 Level of evidence : C 전문가의의견에만근거를둔경우

34 동기능부전 Class I 1. 증상을초래하는서맥, 동정지가증명된동기능부전의경우 (C) 2. 증상을동반한심박수변동부전이있는경우 (C) 3. 환자에게필요한약물치료로발생한서맥이고, 다른대안이없는경우 (C)

35 후천성방실차단 Class I 1. 아래에기술된조건이있는 3 도혹은고도의 2 도방실차단의경우 a. 방실차단으로증상이나심실성부정맥이있는경우 (C) b. 부정맥이나다른질환으로약물투여가필요하고, 이로인한증상을동반한서맥이발생한경우 (C) c. 증상이없으나주간에 3 초이상의무수축, 이탈박동이분당 40 회미만, 이탈박동이방실결절아래부위인경우 (C) d. 증상이없으나주간에 5 초이상의무수축소견을보이는심방세동 (C) e. 방실결절부위에대한전극도자절제술을한경우 (C) f. 심장수술후발생한방실차단이호전되지않는경우 (C) g. 신경근계통의질환에서방실차단이발생한경우 (B) 2. 증상을동반한서맥과관련된 2 도방실차단 (B) 3. 증상을동반치않은지속성 3 도방실차단에서평균심실반응이분당 40 회미만이거나 40 회이상이면서심비대가있거나방실결절아래부위차단인경우 (B) 4. 심근허혈없이운동부하검사에서 2 도혹은 3 도의방실차단이유발된경우 (C)

36 증례 4

37 증상 25 세남자 2 시간전갑자기가슴이철렁하면서빠르게뛰기시작하면서멈추지않음 응급실내원 환자병력청취시추가로알아볼사항은?

38 추가병력 환자는 3 년전부터 1 년에 3-4 번정도심하게가슴두근거림증상발생 증상은운동과직접적인관련없음 증상은예기치않게갑자기발생하고 10 분 2 시간지속하다가갑자기멈춤 현기증, 식은땀, 흉통을동반함 이번에는증상이없어지지않아응급실내원

39 심전도소견상진단은? 응급실심전도소견

40 진단및응급치료 진단 상실성빈맥으로진단 응급치료 경동맥동마사지시행 빈맥이종료되지않음 상실성빈맥에대한다음조치는?

41 아데노신투여후심전도 빈맥종료시심전도소견으로상실성빈맥의형태는?

42 약물치료 빈맥종료후심전도상 QRS 시작부위에 delta wave 가있는 WPW 증후군진단 외래에서베라파밀, 프로파페논치료 약물치료에도빈맥재발 향후어떤치료가필요하겠느냐?

43 검사및전극도자절제술 항부정맥제중단하고입원 임상심전기생리학적검사를시행 프로그램된전기자극에의하여심장의좌측방실부위에우회로존재확인 이우회로를이용한방실회귀성상실성빈맥이재현성있게유발및종료 우회로의정확한부위를찾아서 RF 에너지를이용한전극도자절제술을성공적으로시행

44 임상심전기생리학적검사상빈맥유발

45 전극도자절제술

46 상실성빈맥 (PSVT) 상실성빈맥은심방부위에서발생하는발작성빈맥의형태로협의의정의에의하면방실결절회귀성빈맥과방실회귀성빈맥으로구분된다. 회귀기전에의한상실성빈맥은증상이예기치않게갑자기발생하고종료되는특징이있다. 상실성빈맥의발생기전과발생부위는임상전기생리학적검사로진단이가능하다. 본증례에서는검사결과좌측우회로를이용한회귀기전에의한방실회귀성빈맥으로, 소위 WPW 증후군이다. 항부정맥제는빈맥재발방지목적으로사용되고있다. 본증례의경우임상심전기생리학적검사로빈맥의원인이되는좌측우회로부위를정확하게찾아서전극도자절제술로완치하였다.

47 증례 5

48 증상 50세여자 10분전갑자기증상발생 심계항진과심한흉통 응급실내원

49 응급실내원시증상및초기치료 흉통및호흡곤란계속호소 심전도 monitoring 상 wide QRS tachycardia 심실빈맥으로판단하고, 리도케인 70mg 을즉시정주했으나빈맥지속됨 환자의의식상태가흐려지고수축기혈압은 80mmHg 으로측정됨 즉시시행하여야할다음응급치료는?

50 전기충격에의한빈맥종료

51 응급치료경과 전기충격후정상동율동으로전환됨 환자의혈압정상화됨 의식상태호전됨 병실로입원함 빈맥의발생기전을알기위해시행해야할검사는?

52 임상심전기생리학적검사 검사결과빈맥의진단및발생기전은?

53 진단및치료경과 임상심전기생리학적검사상회귀기전에의한심실빈맥으로진단됨 기질적심질환이나허혈성심질환유무를알기위해심초음파검사, 관동맥조영술검사시행하였으나특이소견은없음 Cardiac MRI 상우심실이형증소견도관찰되지않음 아미오다론투여후퇴원함 퇴원후 1 달뒤다시재입원하여시행한임상심전기생리학적검사상심실빈맥이다시유발됨 이환자에서향후치료방침은?

54 심실빈맥 심실빈맥은기질적심질환이있는환자에서잘발생한다. 기질적심질환이있는환자에서발생하는심실빈맥은향후돌연사의위험도가높다. 그러나우심실유출로나좌심실중격에서발생하는특발성심실빈맥은예후가양호하다. 본증례의경우검사상심질환이없으나, 우심실유출로나좌심실중격에서발생하는특발성심실빈맥과는빈맥시심전도의형태에차이를보였다. 빈맥발생시증상이매우심하고, 아미오다론투여에도불구하고빈맥이재발하였다. 향후치료로는전극도자절제술이나삽입형제세동기시술이필요하다.

55 증례 6

56 증상 27세남자 4차례실신병력 가족력상아버지돌연사 (+) 환자실신은전구증상없이발생 실신당시눈이돌아가고사지경직초래 실신당시얼굴청색증, 뇨실금발생

57 진단적검사 12 유도심전도상동율동 홀터검사상특이소견없음 뇌파검사상정상소견 기립경사검사상음성반응 심전기생리학적검사상특이소견없음 이환자에서실신원인규명을위한추가검사는?

58 Implantable loop recorder

59 수면 중 갑작스런 경련 발생시 implantable loop recorder상 기록된 심실빈맥 및 심실세동 (Shin et al. Korean Circ J 2008;38:205-11)

60 치료 환자가 implantable loop recorder (ILR) 시술받은후 5 개월째밤에자다가다시발생한경련성실신당시 ILR 에기록된심실빈맥및심실세동에의한것으로진단됨. 환자는향후발생할수있는심실빈맥및심실세동에의한심장돌연사를방지하기위하여삽입형제세동기를시술받음.

61 증례 7

62 증상 75 세남자 평소특별한순환기관련증상없음 한의원에서진맥시맥이불규칙한것을발견 부정맥의심되어외래방문 환자병력청취시추가로알아볼사항은?

63 추가병력 평소활동시특별하게느끼는증상없음 속보로걷거나계단을빨리오를시심계항진과함께호흡곤란호소 3 년전고혈압진단받고약물복용중 다른질환병력이나약물치료없음 일차적으로필요한검사는?

64 심전도소견상진단은? 심전도소견

65 진단 심전도상심방세동으로진단됨 향후어떠한치료가필요한가?

66 치료 활동시심방세동으로인한빠른심실의반응을조절하기위해딜티아젬을추가함 나이 75 세, 고혈압병력을고려할때혈전 / 색전증의위험도가높아와파린을처방하였고, target INR 은 2-3 유지되도록와파린용량증량함

67 Risk Factors of Thromboembolism High-Risk Factors Previous stroke, Transient ischemic attack, Embolism Mitral stenosis Prosthetic heart valve Moderate-Risk Factors Age > 75 years Hypertension Heart failure LV EF <35% Diabetes Mellitus Less Validated or Weaker Risk Factors Female gender Age 65 to 74 years Coronary artery disease Thyrotoxicosis (Fuster et al. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines Circulation 2006;114:700-52)

68 Antithrombotic Therapy Risk Category Recommended Therapy No risk factors Aspirin, 81 to 325mg daily One moderate-risk factor Aspirin, 81 to 325mg daily or Warfarin (INR 2.0 to 3.0, target 2.5) Any high-risk factor or Warfarin (INR 2.0 to 3.0, target 2.5)* More than 1 moderate-risk factor * If mechanical valve, target INR greater than 2.5 (Fuster et al. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines Circulation 2006;114:700-52)

69 Stroke Risk in Nonvalvular AF ( Gage et al. JAMA 2001;285: ,; van Walraven et al. Arch Intern Med 2003;163: )

70 Maintenance of Sinus Rhythm No (or minimal) heart disease Hypertension Coronary artery disease Heart failure Flecainide Propafenone Sotalol Substantial LVH Dofetilide Sotalol Amiodarone Dofetilide No Yes Amiodarone Dofetilide Catheter ablation Flecainide Propafenone Sotalol Amiodarone Amiodarone Catheter ablation Catheter ablation Amiodarone Dofetilide Catheter ablation Catheter ablation (Fuster et al. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines Circulation 2006;114:700-52)

71 Atrial Structure and Mechanisms of AF (Heart Rhythm 2007;4:816-61)

72 Lesions in Catheter AF Ablation (Heart Rhythm 2007;4:816-61)

73 Indications for Catheter AF Ablation Symptomatic AF refractory or intolerant to at least one Class 1 or 3 antiarrhythmic medications. Selected symptomatic patients with heart failure and/or reduced ejection fraction. (Heart Rhythm 2007;4:816-61)

74 심방세동 인구의고령화로최근국내에서도심방세동환자가증가추세이다. 젊은연령층에서는심방세동의발생을억제하는항부정맥제투여나심방세동의발생부위를전기적으로절제하는전극도자절제술을시행하고있다. 경우에따라서는직류전기를이용한전기충격으로동율동전환시도를하기도한다. 고령의환자로이미심방세동이만성화된경우에는심실의반응만조절하는약물치료를한다. 혈전 / 색전증의위험도가높은경우에는와파린약물이처방되어야하며, target INR 이 2-3 이유지되도록와파린을증량한다. 그러나환자의상태로볼때와파린치료가힘들경우에는차선약물로아스피린을처방한다. 본증례의경우에는고령의환자로심방세동은이미만성화된것으로판단하였고, 따라서심실의반응만조절하는약물을투여하였고, 나이, 고혈압의 2 가지위험요인이있어혈전 / 색전증의고위험군으로평가되어혈전 / 색전증예방위해서는와파린을투여하였다.

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 심전도연수강좌 : 처음시작하는사람들을위한심전도 연세대학교원주의과대학순환기내과학교실 안민수 Cardiac Electrophysiology I : Automaticity : 60-100 회 /min, His bundle : 40-60 회 /min Bundle branch : 20-40 회 /min Purkinje fiber : 20 회 /min Cardiac Electrophysiology

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