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연경 박
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1 대한내과학회지 : 제 80 권제 6 호 2011 내시경점막절제술로치료한출혈을보인위융모샘종 1 예 경북대학교의학전문대학원내과학교실 손혁수 김성욱 손종원 정인권 전성우 정민규 김성국 A Case of Bleeding Gastric Villous Adenoma Treated with Endoscopic Mucosal Resection Hyuk Su Son, Sung Uk Kim, Jong Won Sohn, In Kwon Chung, Seong Woo Jeon, Min Kyu Jung, and Sung Kook Kim Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea Villous adenomas of the stomach are rare, although they more frequently occur in the colon and rectum. Clinical symptoms are similar to gastric polyps, but acute or chronic bleeding with anemia occurs frequently. The size of tumors varies between 4 and 6 cm, and the malignant potential is greater when the tumor is larger. Complete resection with surgery or endoscopic resection is the treatment of choice. Endoscopic findings revealed a dome-like or pedunculated appearance. Microscopically, the tumor was composed of long fronds and papillations covered by columnar epithelia with a reduced number of goblet cells. We report a case of polyps with chronic intermittent and acute bleeding for 6 months, which was alleviated by endoscopic mucosal resection and was confirmed as a villous adenoma. (Korean J Med 2011;80: ) Keywords: Adenoma; Villous; Stomach; Gastrointestinal hemorrhage 서론상부위장관출혈의원인으로는위및십이지장궤양, 정맥류, 말로리-바이스증후군, 염증성병변등이있다. 이에비해위용종의출혈은드문것으로알려져있으나급성또는만성출혈을일으킬수있다. 위샘종은대부분관상샘종이며과형성용종다음으로흔하다. 하지만융모샘종은상부위장관에서는매우드물게발생하며특히위에서발생하는 모든신생물의 0.1% 빈도로발생한다 [1]. 주로 50세이상의성인에게서발생하고대부분가족력은없으며악성화가능성이높다 [2]. 임상양상은비특이적복통, 오심, 구토, 복부팽만감, 식후포만감이나타날수있으며혈관발달이잘되어있어위액에계속자극을받아출혈과함께빈혈을흔히일으킬수있다 [2]. 저자들은반복되는만성위장관출혈환자에서급성출혈로나타난위융모샘종을내시경점막절제술로치료한 1예를경험하여보고하는바이다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Seong Woo Jeon, M.D., Ph.D. Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 50 Samdeok-dong 2-ga, Jung-gu, Daegu , Korea Tel: , Fax: , sw-jeon@hanmail.net

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 6, 2011 - 증례 70세여자환자가 300 ml의흑색변, 어지럼증, 전신쇠약을주증상으로내원하였다. 내원 6개월전부터간헐적인흑색변이있었으며내원 4개월전호흡곤란이점차악화되어입원후시행한검사결과혈색소 6.9 g/dl로농축적혈구를수혈받았다.

7 g/dl로심부전증상조절을위한약물치료와함께농축적혈구수혈후증상이호전되었다. 외래경과관찰중내원 1일전어지럼증, 전신쇠약과함께약 300 ml의흑색변으로내원하였다. 과거력에서 3년전서맥을동반한방실세동으로심장박동조율기를삽입하였으며삼첨판역류와승모판역류를동반한심부전과함께갑상선기능저하증이있어약물치료중이었다. 6개월전부터상부위장관출혈이의심되어아스피린은끊은상태였다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 6, 증례 70세여자환자가 300 ml의흑색변, 어지럼증, 전신쇠약을주증상으로내원하였다. 내원 6개월전부터간헐적인흑색변이있었으며내원 4개월전호흡곤란이점차악화되어입원후시행한검사결과혈색소 6.9 g/dl로농축적혈구를수혈받았다. 당시시행한상부위장관내시경검사에서는위각에서로인접한두개의용종이있었고 (Fig. 1), 내시경생검에의한조직검사결과로과형성용종이관찰되었으며대장내시경및삼차원장전산화단층촬영술결과는정상소견으로뚜렷한출혈원인은밝혀지지않았다. 철결핍성빈혈치료를위해철분보충제를처방후퇴원하였고약 3개월뒤심부전악화로인한호흡곤란을보여재입원하였으며시행한검사에서혈색소 6.7 g/dl로심부전증상조절을위한약물치료와함께농축적혈구수혈후증상이호전되었다. 외래경과관찰중내원 1일전어지럼증, 전신쇠약과함께약 300 ml의흑색변으로내원하였다. 과거력에서 3년전서맥을동반한방실세동으로심장박동조율기를삽입하였으며삼첨판역류와승모판역류를동반한심부전과함께갑상선기능저하증이있어약물치료중이었다. 6개월전부터상부위장관출혈이의심되어아스피린은끊은상태였다. 음주력및흡연력, 가족력에서특이소견은없었다. 신체검사에서혈압은 74/38 mmhg, 맥박은 54회 / 분, 호흡수는 17회 / 분, 그리고체온은 36.2 였다. 만성병색을보이며결막은창백하 였고흉부청진에서수축기심잡음이들렸다. 복부는부드러우면서다소팽창되어있었으며압통, 반발통은없었다. 내원당시시행한말초혈액검사에서백혈구 4,430/mm 3, 혈색소 3.4 g/dl, 혈소판 164,000/mm 3 이었으며, 혈청생화학검사에서 AST 15 IU/L, ALT 9 IU/L, 총빌리루빈 0.9 mg/dl, ALP 71 IU/L, 총단백질 5.1 g/dl, 알부민 2.2 g/dl, BUN 72.0 mg/dl, creatinine 1.33 mg/dl, PT 14.8초, PTT 34.5초, CK-MB 0.2 ng/ml, troponin I 0.04 ng/ml, pro-bnp 3,300 pg/ml, iron 30.2 μg/dl, TIBC 371 μg/dl, ferritin 7.24 ng/ml 소견을보였고, 말초혈액도말검사는정적혈구성, 정상색소성적혈구소견을보였다. 갑상선기능검사에서는 T3 0.1 ng/ml, free T4 1.2 ng/dl, TSH 6.0 uiu/ml 였고, 간염표지자검사에서 HBs Ag 음성, anti-hbs 24.6 IU/L, anti-hcv 는음성이었다. 내원당시시행한상부위장관내시경검사에서위각에두개의용종이서로가까이붙어있었으며그중하나는피떡으로덮혀있었고, 크기는각각 2.5 cm, 1.2 cm였다 (Fig. 2). 내시경지혈술이어려워금식을시행하였으며양성자펌프억제제를정맥으로투여하였다. 나흘뒤시행한추적상부위장관내시경검사에서도계속적인용종의활동성출혈소견이보였다. 내시경지혈술을시행할수없다고판단하여응급으로내시경점막절제술을시행하였다. 내시경용주사바늘을이용하여 sodium hyaluronate 용액을점막하층에주입한뒤용종을융기시키고올가미로용종의밑부분을묶은다음고주파전류를통전하여용종을제거하였다 (Fig. 3). 치료후특별한합병증은없었다 (Fig. 4). Figure 1. Endoscopic finding. Two polyps at an angle: a sessile polyp and a subpedunculated polyp. Figure 2. Endoscopic finding. A 1.2 cm size polyp and 2.5 cm size polyp with bleeding at an angle

Hyuk Su Son, et al. A case of bleeding gastric villous adenoma Figure 3. Endoscopic removal.

Figure 4. After polypectomy, there was no further bleeding. 병리조직 검사 결과 두 개의 용종 모두 융모샘종으로 확인 Figure 5.

Long finger-like projections stretching with minimal branching covered by columnar epithelia (H&E stain, 40).

그 이 은 사라졌으며 어지럼증, 전신쇠약도 호전을 보여 현재 외래 유는 과형성 용종은 위에서 발생하는 용종 중 가장 많이 발 경과관찰 중이다.

3 Hyuk Su Son, et al. A case of bleeding gastric villous adenoma Figure 3. Endoscopic removal. A snare was placed at the base of the polyp and a standard electrical snare was then used for polypectomy. Figure 4. After polypectomy, there was no further bleeding. 병리조직 검사 결과 두 개의 용종 모두 융모샘종으로 확인 Figure 5. Microscopic findings. Long finger-like projections stretching with minimal branching covered by columnar epithelia (H&E stain, 40). 되었고, 경계 부위는 병변이 없이 깨끗하였다(Fig. 5). 농축 적혈구 수혈 및 용종에 대한 내시경점막절제술 후에 흑색변 의 구별은 임상적으로 매우 중요한 의미를 나타낸다. 그 이 은 사라졌으며 어지럼증, 전신쇠약도 호전을 보여 현재 외래 유는 과형성 용종은 위에서 발생하는 용종 중 가장 많이 발 경과관찰 중이다. 생하지만 악성화 가능성은 낮고, 샘종성 용종은 과형성 용종 다음으로 흔하지만 악성화 가능성이 과형성 용종에 비해 높 고 게 보고되고 있다[3,4]. 찰 위 샘종성 용종은 서구에서는 %, 위암의 고위험 위용종은 좁은 의미로는 상피성 병변을 말하며 조직학적 지역에서는 9-20%까지 발생한다. 장상피화생을 동반한 위축 으로 크게 과형성 용종과 샘종성 용종으로 분류되는데 이들 성 위염에서 흔히 발생하며, 주로 전정부와 각부 그리고 기

4 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 6 호통권제 610 호 저부에많이분포한다. 샘종성용종은병리조직구성에따라관상샘종과융모샘종그리고이의복합형으로분류하지만대부분은관상샘종이다. 나이가들면서발생빈도는증가하며가족성샘종성용종증과관련되기도한다 [5]. 위용종과관련된임상증상으로한보고에서는 63% 에서복부불쾌감이있었고 [6], 다른보고에서는상복부불쾌감 54.2%, 상복부통증 44.1%, 소화불량 16.9%, 오심및구토 13.6%, 토혈 3.4% 의순이었다 [7]. 철결핍성빈혈로진단된 987명의환자를대상으로한연구에서는내시경검사결과과형성용종은 1.4% 에서발견되었으며혈변을동반한경우는 0.5% 였다 [8]. 또다른연구에서는상부위장관출혈로내원한 5,000명의환자를대상으로시행한내시경검사결과 0.28% 에서위용종출혈을보였다 [9]. 이와같이위용종으로인한상부위장관출혈은매우드문증상이지만급성또는만성출혈을일으킬수있다 [10]. 위용종이크거나악성을배제하기위한조직검사가필요한경우, 환자가증상을호소하는경우, 출혈이있거나폐색증상이있을때는수술절제를시행해야하는데최근에는내시경직시하에용종절제술이나점막절제술로제거한다. 위융모샘종은상부위장관에서는드물게발생하며특히위에서발생하는모든신생물의 0.1%, 십이지장에서는 1%, 바터팽대부에서는 2.4% 빈도로발생한다 [1]. 주로 50세이상의성인에게서발생하고대부분가족력은없으며악성화가능성이높으며 25-72% 까지악성화를보고하였다 [2,11]. 종양의크기는대개 4-6 cm이며최대 21 cm 크기까지보고된적이있다 [10,12,13]. 내시경소견은반구모양의둥근지붕형태또는줄기모양의용종형태로나타난다. 병리조직학적소견은원주상피로덮힌긴옆상체또는젖꼭지모양을나타내며술잔세포의감소가나타난다 [14]. 융모샘종은발견될당시에다발로존재할수있고위장관내의어느곳에서나신생물을동반할수있으며, 위내에융모샘종과는독립적으로위암이발생하기도한다 [10,13]. 무경성용종이거나광범위하게퍼진경우, 악성화한경우에서는수술적인치료를시행하여야하지만내시경절제술이가장좋은치료방법이다 [15,16]. 위융모샘종의임상양상은비특이적복통, 오심, 구토, 복부팽만감, 식후포만감이나타날수있으며급성또는만성출혈로인한빈혈이발생할수있다. 결장에발생한융모샘종은분비액의과다분비로저칼륨혈증을포함한전해질장 애, 단백질손실및설사등의증상이나타날수있으나위융모샘종에서는소장의분비물흡수로인해흔히발생하지는않는다 [1,2]. 혈관발달이좋은융모샘종은위액에계속자극을받아출혈할수있으며 [2] 한보고에서는위융모샘종환자 7명중 3명에서흑색변또는대변잠혈반응검사양성소견과함께빈혈이나타났고, 십이지장융모샘종환자 9명중 4명에서빈혈이나타났으며이중한명은급성대량출혈소견을보였다 [1]. 이번증례에서는 6개월간간헐적만성및급성출혈소견과함께만성빈혈이있었으나내시경적지혈술이어려워올가미를사용하여내시경점막절제술로용종을제거하였다. 두개의용종모두조직검사에서융모샘종소견이나왔으며악성소견은관찰되지않았고절제면의경계는정상소견을보였다. 지혈을위해서용종을제거하였지만추후악성화가능성이있는만큼완전절제가반드시필요하였고결론적으로적절한치료방법이되었다. 요 위샘종성용종은과형성용종다음으로흔하며대부분관상샘종이다. 하지만융모샘종은결장에서는흔히발생하지만상부위장관에서는매우드물게발생하며, 급성또는만성출혈을흔히동반할수있으나국내에서는아직보고가없다. 이번증례에서는활동성출혈을보이는위용종을내시경점막절제술로치료후융모샘종으로확인된 1예를경험하여보고하는바이다. 약 중심단어 : 샘종 ; 융모 ; 위 ; 위창자출혈 REFERENCES 1. Miller JH, Gisvold JJ, Weiland LH, McIlrath DC. Upper gastrointestinal tract: villous tumors. AJR Am J Roentgenol 1980;134: Jang CR, Choi SR, Cho JH, et al. A Case of giant gastric villous tumor with carcinomatous change. Korean J Gastroenterol 2005;45: Orlowska J, Jarosz D, Pachlewski J, Butruk E. Malignant transformation of benign epithelial gastric polyps. Am J Gastroenterol 1995;90: Jain R, Chetty R. Gastric hyperplastic polyps: a review. Dig Dis

5 - 손혁수외 6 인. 출혈을보인위융모샘종 1 예 - Sci 2009;54: Park do Y, Lauwers GY. Gastric polyps: classification and management. Arch Pathol Lab Med 2008;132: Lanza FL, Graham DY, Nelson RS, Godines R, McKechnie JC. Endoscopic upper gastrointestinal polypectomy: report of 73 polypectomies in 63 patients. Am J Gastroenterol 1981;75: Chung JM, Lee SH, Seol SY, Cho GJ, Shin HG, Cho KH. Clinical and histological analysis of 126 cases of gastric polyps. Korean J Gastrointest Endosc 1995;15: Al-Haddad M, Ward EM, Bouras EP, Raimondo M. Hyperplastic polyps of the gastric antrum in patients with gastrointestinal blood loss. Dig Dis Sci 2007;52: Saowaros V, Udayachalerm W, Wee-Sakul B, Tienpaitoon V. Causes of upper gastrointestinal bleeding in Thai patients: review of 5,000 upper gastrointestinal endoscopy. J Med Assoc Thai 1994;77: Choi SK, Kim MJ, Lee S, Yoon KH, Rew JS, Yoon CM. Clinical observations of 66 endoscopic gastric polypectomies. Korean J Gastrointest Endosc 1989;9: Herrington JL, Powell S, Granda A. Villous adenoma of the stomach. World J Surg 1983;7: Burnett KR, Keyser B, Tomasulo J, Edwards KC. Giant gastric villous adenoma. Am J Gastroenterol 1980;74: Freeny PC, Vimont TR. Villous tumors of the stomach and small bowel. Arch Surg 1978;113: Ito H, Yokozaki H, Ito M, Tahara E. Papillary adenoma of the stomach: pathologic and immunohistochemical study. Arch Pathol Lab Med 1989;113: Carella G, Mancini S. Gastric and duodenal villous tumor: new diagnostic and therapeutic possibilities. Clin Ter 1990;133: Reyes G, Alonso M, Galera MJ, Capella G, Rius X. Gastric villous adenoma: 2 new cases. J Chir (Paris) 1991;128:

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내시경 conference 부울경소화기내시경학회 6월집담회 고신대학교복음병원소화기내과전임의서광일 F/63 CASE C.C) epigastric pain for 2 wks P. I) 2014.04.16 EGD at LMC adm via OPD for further evaluation. P. Hx) CASE HTN/DM/Hepatitis/Tbc (+/+/-/-) S. Hx) N-S ROS)