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1 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호 In-depth review 로마기준 IV 이해하기 : 식도질환 고신대학교의과대학내과학교실 박무인 Understanding the Rome IV: Esophageal Disorders Moo-In Park Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea The Rome IV criteria, published in 2016, encompass upper gastrointestinal lesions of functional esophageal disorders and functional gastroduodenal disorders. Functional esophageal disorders include functional chest pain, functional heartburn, reflux hypersensitivity, globus, and functional dysphagia. Patients with functional esophageal disorders typically have esophageal symptoms that are not associated with structural, inflammatory, or major esophageal motor disorders. Although the mechanisms of symptom generation in functional esophageal disorders are unclear, visceral hypersensitivity and hypervigilance may play a role. Therefore, treatment options include drugs and modalities that affect peripheral triggering and central perception. Further well-designed studies are needed to identify the mechanisms of symptom generation in, and to develop appropriate therapies for, functional esophageal disorders. (Korean J Med 2017;92: ) Keywords: Functional chest pain; Functional heartburn; Reflux hypersensitivity; Globus; Functional dysphagia 서론기능성식도질환 (functional esophageal disorders) 은전형적인식도증상이있으면서구조적인이상, 염증성변화혹은주요식도운동이상과연관되어있지않는경우로정의내린다 [1]. 로마기준 IV에서는기능성식도질환은 5개의질환으로나누는데 (Table 1) [2], 내시경소견이정상이며기계적폐색의증거나생검으로증명된호산구식도염 (eosinophilic esophagitis, EoE) 이없다. 또한주요식도운동이상인식도이완불능증 (achalasia), 식도위경계유출폐쇄 (esophagogastric junction outflow obstruction), absent contractility, distal esophageal spasm, jackhammer esophagus가없으며식도내로병적인위산역류가없다. 기능성식도질환의병태생리에있어서가장중요한점은식도증상을인식하는데있어서말초에서의유발과중추에서인지하는과정에서의신경기능변화이다. 또한이질환들은기질적인질환으로진행하지않고증상이 6개월전에시작되었고지난 3개월동안만성적으로지속되어야한다. 2016년 5월에발표된로마기준 IV에서는배제기준에 EoE 를포함시켰고경계성식도운동장애인 ineffective esophageal Correspondence to Moo-In Park, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea Tel: , Fax: , mipark@ns.kosinmed.or.kr Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Moo-In Park. Esophageal disorders - Table 1. Clinical characteristics of functional esophageal disorders Functional Functional Reflux Functional Globus chest pain heartburn hypersensitivity dysphagia Symptoms Chest pain Heartburn Chest pain/heartburn Globus Dysphagia PPI response - - -/+ - -/+ EGD (GERD, EoE) HRM (major esophageal motor disorders) Esophageal ph impedance monitoring Normal acid exposure Normal acid exposure Normal acid exposure Positive symptom reflux association Normal acid exposure Normal acid exposure Overlap with GERD Treatment Pain modulators Pain modulators Pain modulators, anti-reflux therapy Reassurance, anti-depressants Reassurance PPI, TCAs, esophageal dilation PPI, proton pump inhibitor; EGD, esophagoduodenoscopy; GERD, gastroesophageal reflux disease; EoE, eosinophilic esophagitis; HRM, high resolution manomety; TCA, tricyclic antidepressants. motility와 fragmented peristalsis가있을때는기능성범주에포함시켰다. 경계성식도운동장애는증상이없는정상인에서도흔히관찰되며, 대개위식도역류질환 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 이나내장과민성등의이차적인원인에의해서증상이유발되기때문이다. 또한, 로마기준 IV에서는 GERD를조금더제한적으로정의내리고있다. 생리적인위산역류를보이면서증상과역류사이에연관성을보이는경우양성자펌프억제제에반응을보일수도있으나, 이는말초혹은중추감작화에의한내장과민성에의한다고여겨지므로기능성식도질환의범주에포함한다. 약산역류가식도증상을유발하거나식도에손상을유발하는지에대해서는아직불분명하다. 로마기준 IV에서는기능성식도질환을 5개질환으로분류하였다. 로마기준 IV에서달라진점은첫째, 기능성식도질환을진단내리기위하여식도임피던스산도검사와고해상도식도내압검사를새롭게도입하였고, 둘째, GERD 와 EoE 의증거가없어야되며, 셋째, ineffective esophageal motility 등 minor esophageal motility disorders 는포함되며, 넷째, 양성자펌프억제제를투여하면서식도임피던스산도검사를시행하여기능성가슴쓰림 (functional heartburn) 혹은역류과민증 (reflux hypersensitivity) 과 GERD가중복 (overlap) 될수있음을제시하였고, 다섯번째, 역류과민증이라는질환을새롭게독립시켰다. 본고에서는로마기준 IV에의하여정의된기능성식도질환에대하여알아보고이전의분류와달라진점도요약하 여로마기준 IV를이해하는데도움을주고자한다. 본론기능성흉통 (functional chest pain) 정의기능성흉통은식도에서기인한것으로여겨지는흉골후방의통증이반복적으로지속되면서위식도역류나다른점막병변혹은식도운동의이상이없으면서가슴쓰림이아니라통증이라고인식될때정의한다. 역학기능성흉통의유병률은아직잘모르는데, 비심인성흉통에대한역학연구결과를보고추측할수있다. 일반인구를대상으로한연구에서비심인성흉통의유병률은 19-33% 였고 [3,4], 비심인성흉통코호트를대상으로한 Fass와 Dickman[5] 의연구에서기능성흉통은비심인성흉통코호트내에서 32-35% 정도였다. 임상평가우선적으로심장병을배제하는것이제일중요하다. 관상동맥질환이배제되고난다음고용량의양성자펌프억제제를투여하여 GERD 유무를확인한다 [6]. 내시경검사와조직검사를시행하여 EoE 유무를확인한다. 양성자펌프억제제에반응이없다면식도역류검사를시행하는데보행성식도산도검사, 보행성식도산도임피던스검사혹은 Bravo 식도산

3 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호통권제 677 호 도검사중어느하나를시행하면된다. 양성자펌프억제제검사나식도역류검사를통하여 GERD 가배제되고나면식도내압검사를시행한다. 기능성흉통의진단기준증상이최소한 6개월이전에시작되었고지난 3개월동안일주일에 1회이상발생하였고, 다음의기준을모두만족하여야한다. (1) 흉골후방의통증혹은불쾌감, 심인성통증은반드시배제되어야함 ; (2) 가슴쓰림이나삼킴곤란과같은식도의증상은없음 ; (3) 증상의원인으로 GERD나 EoE의증거는없음 ; (4) 주요식도운동장애는없음 (achalasia/egj outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, jackhammer esophagus, absent peristalsis). 기준변화의정당화비심인성흉통에대한임상적서술과거의일치하며, 이전기준에없는 EoE와 Chicago Classification의강직성혹은과수축식도운동질환등의배제를제시하였다. 생리학적소견기능성흉통의중요한생리학적기전은말초감작혹은중추감작, 내장자극에대한중추신경처리과정의장애혹은자율신경활성의변화등에의해유발된과민성이다 [7-9]. 심리학적소견한보고에의하면불안장애, 우울증혹은신체화장애등이비심인성흉통환자의 75% 에달한다 [10]. 원인과결과에상관없이내재되어있는정신과적질환들을치료하는것은성공적인치료를위해서무엇보다중요하다. 치료기능성흉통의치료는통증의신경조절을목표로하는약제들에중점을둔다. 항우울제나 gabapentin, pregabalin 혹은 theophylline 등이시도되고있으며 [11] 인지행동요법, 최면등과같은보완행동요법도보조적인치료로서받아들여지고있다 [12]. 기능성가슴쓰림 (functional heartburn) 정의기능성가슴쓰림은 GERD, 병리학적으로증명된식도점막의이상, 주요식도운동장애혹은구조적인이상없이최적의위산분비억제제에반응하지않는흉골후방의타는듯 한불쾌감혹은통증으로정의된다. 지난수년간기능성가슴쓰림의정의는발달되어왔다. 로마기준 II에서는 acid sensitive esophagus가기능성가슴쓰림군에포함되었고, 로마기준 III에서는비미란성역류질환군에포함되었다. 로마기준 IV 에와서는 acid sensitive esophagus 가독립적인질환군으로정의되었다. 즉, 로마기준 IV에서의기능성가슴쓰림은 GERD 의증거가없으면서, 증상과역류의연관성의증거도없고, 위산분비억제제에대한반응도없을때로정의한다. 역학기능성가슴쓰림의발병률과유병률은알기가어렵다. 한연구에의하면가슴쓰림을호소하는환자의 70% 정도에서위내시경에서정상소견을보였다 [13]. 기능성가슴쓰림은양성자펌프억제제비반응자의 50% 정도에서진단되고, 양성자펌프억제제반응자의 25% 정도에서진단된다 [13-16]. 기능성가슴쓰림의자연경과는잘모르나, 한연구에의하면 2년간관찰하였을때약 70% 의환자에서는증상이지속되었고, 20% 에서는증상의강도와빈도가감소되었다 [17]. 임상평가기능성가슴쓰림은우선흉골후방의타는듯한불쾌감에대한자세한병력청취후단계별로검사하여 GERD, EoE와주요식도운동질환등을배제한후진단한다. 대부분의환자에서최적의위산분비억제제에반응이없으며, 이런경우우선위내시경을시행하여 GERD, 장분절바렛식도, EoE와역류외염증성식도염등의증거가있는지알아본다. 다음단계로양성자펌프억제제를중단한상태로보행성식도역류검사를시행하여병적인역류가있으면비미란성역류질환으로, 병적인역류가없이위산혹은약산의역류와증상의연관성이있을때는역류과민증으로진단한다. 만약병적인역류도없고역류와증상의연관성도없다면기능성가슴쓰림으로진단한다. GERD로진단된환자에서양성자펌프억제제투여에반응이없다면양성자펌프억제제를투여하면서보행성식도역류검사를시행한후여러군으로나눌수있다. 병적인위산역류를보인다면난치성 GERD 로, 생리적인위산역류와역류와증상의연관성이없다면기능성가슴쓰림과 GERD의중복 (overlap) 으로, 생리적인위산역류와역류와증상의연관성이있다면역류과민증과 GERD의중복으로진단한다. 중복군으로진단된경우치료방향이달라질수있다

4 - 박무인. 식도질환 - 기능성가슴쓰림의진단기준증상이최소한 6개월이전에시작되었고지난 3개월동안일주일에 2회이상발생하였고, 다음의기준을모두만족하여야한다. (1) 흉골후방의타는듯한불쾌감혹은통증, (2) 최적의위산분비억제제치료에도불구하고증상이호전되지않음, (3) 증상의원인으로 GERD 나 EoE의증거는없음, (4) 주요식도운동장애는없음 (achalasia/egj outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, jackhammer esophagus, absent peristalsis). 기준변화의정당화로마기준 IV에서는양성자펌프억제제불응성의정의와의미, 식도산도임피던스검사의결과적용, 양성자펌프억제제를투여하면서혹은투여없이시행한역류검사의의미와 EoE의배제등을강조하였다. 생리학적소견기능성가슴쓰림에서증상이발생하는기전은불명확하지만, 식도감각의변화를주인자로본다 [18]. 이러한감각의변화는산화학수용체의감작화나식도로부터의신호에대한중추의처리이상과연관되어있을수있다. 심리학적소견다른식도기능성질환과마찬가지로양성자펌프억제제에서심리적인요인들은연관성이있지만양성자펌프억제제를중심으로한연구는드물다. 치료기능성가슴쓰림의치료는대개경험적으로하게되는데병태생리, 약제의작용기전혹은동반된정신과적질환등에중점을둔치료를할수있다. 우선환자를안심시키는것이중요하며항역류수술을시행하여서는안된다. 저용량의삼환계항우울제나선택세로토닌재흡수억제제등식도통증조절제를시도해볼수있으며최면요법, 행동요법, 침술, 이완요법등이도움이된다. 역류과민증 (reflux hypersensitivity) 정의가슴쓰림이나흉통이있는환자가위내시경에서이상소견이없고역류검사에서병적인역류가없으면서생리적인역류와증상이연관이있을때역류과민증으로정의내린다. 이런경우양성자펌프억제제에반응을보이는경우도있으나기저병인은식도과민성과연관되어있다. 앞에서언급한바와같이 GERD 와중복되는경우도있다. 역학역류과민증의유병률은아직잘모른다. 329명의비미란성역류질환환자중 36% 가역류과민증이었고, 40% 는진정한비미란성역류질환, 24% 는기능성가슴쓰림이었다 [19]. 임상평가역류과민증의임상양상은기능성가슴쓰림이나비미란성역류질환과구별이안된다. 양성자펌프억제제에반응이없으면기능성가슴쓰림이나역류과민증을고려할수있고 [20], 위내시경을시행하여식도염, 바렛식도, EoE 등을배제한다 [21,22]. 역류과민증은역류검사에서산역류에대한감수성을확인하여진단하는데증상과역류의연관성의임상적의의는아직잘모른다 [23]. 역류과민증의진단기준증상이최소한 6개월이전에시작되었고지난 3개월동안일주일에 2회이상발생하였고, 다음의기준을모두만족하여야한다. (1) 흉골후방의타는듯한불쾌감혹은통증, (2) 증상의원인으로 GERD나 EoE의증거는없음, (3) 주요식도운동장애는없음 (achalasia/egj outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, jackhammer esophagus, absent peristalsis), (4) 식도산도검사혹은식도산도임피던스검사에서정상적인위산역류를보이면서역류에의하여증상이유발된증거가있음 ( 위산분비억제제에대한반응여부는제외기준이안됨 ). 기준변화의정당화로마기준 III에서는정상적인위식도역류를보이면서역류와증상의연관성이있을때비미란성역류질환에포함시켰으나이에대하여논란이많았다. 증상이발생하는기전은식도의민감성이증가하고양성자펌프억제제에대한반응은기능성가슴쓰림과거의유사하기때문에역류과민증군으로따로구별하였다. 역류과민증군에서양성자펌프억제제에반응을보이면비미란성역류질환과중복되어있을가능성이있다. 역류과민증군은기능성가슴쓰림군에비하여식도점막의변화 ( 세포간공간의확장, 기저세포층증식과유두모양연장 ) 가더저명한경향이있다 [24]

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 4, 병태생리역류과민증의병태생리는기능성흉통과기능성가슴쓰림과유사할것으로여겨진다. 심리학적소견심리적스트레스가생리적자극에대한감각을더항진시킬것으로본다. 치료역류과민증의치료는기능성가슴쓰림의치료와유사하다. 경험적으로치료하게되는데양성자펌프억제제에대해서다른기능성식도질환에비하여더잘반응하는경향이있다. 양성자펌프억제제에반응하지않는산이나약산역류에대한항역류수술의효과에관한연구는거의없다. 인두구 (globus) 정의 Globus sensation은목구멍에지속적이거나간헐적인통증이수반되지않은이물감으로정의된다. 증상은갑상선연골과복장패임사이의중간에발생하며삼킴곤란이나연하통이수반되지않으면서흔히먹거나삼키면호전된다. Globus 는구조적인이상이나 gastric inlet patch, GERD 혹은주요식도운동장애가없을때내릴수있다. 역학목구멍의이물감은흔하며건강한성인의 46% 까지나타난다는보고가있으나 [25] 실제정확한유병률은잘모른다. 중년에가장흔하고남녀차이는없다고알려져있으나여성이병원을더찾는경향이있다. 증상은지속되는경향을보이는데한연구에의하면 75% 의환자가 3년이상증상이지속되며 50% 의환자에서 7년이상증상이지속되었다 [26]. 임상평가합당한병력과함께인후통, 연하통, 체중감소등경고증상및징후가없고삼킴곤란도없으면서구조적병변이나 GERD 혹은주요식도운동장애가없으면진단된다. 목주위의신체진찰과인두경을통한인두검사가우선시행되어야한다. 우선구조적혹은염증성원인이배제되면양성자펌프억제제를 4주내지 8주간투여한다. 반응이없으면위내시경을시행하여 gastric inlet patch나다른점막병변유무를확인한다. 그런다음식도내압검사를시행한다. 인두구의진단기준증상이최소한 6개월이전에시작되었고지난 3개월동안일주일에 1회이상발생하였고, 다음의기준을모두만족하여야한다. (1) 신체검사, 인두경, 위내시경검사에서이상소견없이목구멍에지속적이거나간헐적인, 아프지않는덩어리혹은이물감의감각이있음 (a. 증상이식사사이에발생함 ; b. 삼킴곤란, 연하통은없음 ; c. 근위부식도에 gastric inlet patch가없음 ), (2) 증상의원인으로 GERD 나 EoE의증거는없음, (3) 주요식도운동장애는없음 (achalasia/egj outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, jackhammer esophagus, absent peristalsis). 기준변화의정당화 Gastric inlet patch가증상을유발할수있음을인식하고난이후로마기준 IV에서는배제해야할질환에포함시켰으며, 주요식도운동질환도배제해야할질환에포함시켰다. 생리학적소견 Globus sensation 은목에이물감을느끼는것으로위식도역류질환, gastric inlet patch나주요식도운동장애와연관되어나타날수있다. 다른식도기능성질환과마찬가지로내장과민성과식도자극에대한중추의처리이상등이관여할것으로여겨진다. 심리학적소견의료기관을방문하는인두구환자에서여러가지정신과적질환은흔히나타난다. 증상의발생이나악화에생활스트레스가보조인자로작용한다는보고가있다 [27]. 치료비교적경한경과를보이고, 오랜기간동안증상이지속되는점과효과가뛰어난약물이없는점등으로미루어치료는주로질환에대한설명, 안심시키기와휴식등이다. 항우울제와행동요법등을경험적으로시도해볼수있다 [28,29]. 기능성삼킴곤란 (functional dysphagia) 정의기능성삼킴곤란은증상을설명할만한식도의구조적이상, 점막병변, 운동이상이없으면서식도체부를통하여식괴의이동에대한비정상적인감각으로정의한다. 기능성삼킴곤란으로진단하기위해서는구인두삼킴장애를일으킬

6 - Moo-In Park. Esophageal disorders - 만한이유가없고, 식도체부에구조적인이상이없으면서, GERD, EoE와주요식도운동장애가없어야한다. 역학기능성삼킴곤란의정확한유병률은모르는데기능성식도질환중가장낮을것으로여겨진다. 임상평가자세한병력청취를하여구인두삼킴곤란을배제하고, 인두구, 구강건조증이나연하통등의유무도확인한다. 양성자펌프억제제시험적투여와위내시경검사를통하여 GERD 와 EoE를배제한다. 알약, 쿠키, marshmallow 등을이용한식도조영술을통하여경미한식도협착이나식도곁탈장과열공탈장등을배제한다. 이상의검사에서이상이없다면식도내압검사를시행하여주요식도운동장애가있는지확인한다. 경계성혹은경도의식도운동장애가있어도기능성삼킴곤란으로진단된다. 유발검사를이용한내압검사 (multiple rapid swallowing, free water drinking, food ingestion) 를통하여삼킴곤란을설명할수있는식도운동의장애를발견할수있다 [30,31]. Endoscopic functional luminal imaging (Endo FLIP) 과 high frequency ultrasound를이용하여식도의확장성과식도의내환상근과외종주근의수축의조화의이상등을알아볼수있다. 기능성삼킴곤란의진단기준증상이최소한 6개월이전에시작되었고지난 3개월동안일주일에 1회이상발생하였고, 다음의기준을모두만족하여야한다. (1) 고형식혹은유동식이들러붙거나걸리는느낌혹은식도를통하여음식의이동이이상이있다는느낌이있음, (2) 증상의원인으로식도점막이나구조의이상이없음, (3) 증상의원인으로 GERD나 EoE의증거는없음, (4) 주요식도운동장애는없음 (achalasia/egj outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, jackhammer esophagus, absent peristalsis). 기준변화의정당화로마기준 IV에서는 GERD와 EoE에서볼수있는경미한점막혹은구조의이상을배제하는것을포함하였다. 또한주요식도운동장애도배제하였다. 생리학적소견음식의식도내정체와삼킴곤란이항상일치하는것은아니다. 음식의식도내이동은음식의점도와환자의자세등 에영향을많이받는다. 식도내압검사에서 simultaneous contractions, spastic contractions 혹은 ineffective esophageal motility는삼킴곤란과항상연관성이있지는않다 [32,33]. 반면에 premature peristalsis, hypercontractility 혹은 absent contractility는삼킴곤란과연관되어있다. 심리학적소견심리적장애, 불안, 우울증혹은신체화장애등이설명되지않은삼킴곤란과연관되어있다는연구는거의없다 [34]. 치료기능성삼킴곤란은저절로좋아질수있어서적극적인치료는대개필요없다. 환자를안심시키고식습관의개선즉, 앉아서식사하기, 침전하는음식물피하기, 꼭꼭씹기, 물과함께음식먹기등을실천하면경한환자는상당한호전을보인다 [35]. 단기간양성자펌프억제제투여, 항우울제투여등도도움이되고간헐적인삼킴곤란을보이면서구조적인이상이없는경우경험적으로부지확장술을시행하여호전을보였다는보고도있다 [36,37]. 로마기준 IV에서제시하는 multidimensional clinical profile (MDCP) 에의한진단및치료의증례 37세여성이 2년동안반복되는가슴통증으로소화기내과외래로전원되었다. 이전에여러차례응급실을방문한적이있으며검사실소견, 심장동맥촬영술, 조직검사를포함한상부위장관내시경검사, 고해상도식도내압검사와무선식도산도검사등에서모두정상소견을보였다. 가슴통증은운동과식사와연관이없으며, 통증은가슴의중간부위에발생하였고주로저녁에발생하였다. 가슴통증은 30분에서 60 분정도지속되었고최근에는하루에서너차례발생하였다. 환자는가슴통증으로인해직장에서일을할수가없었다. 양성자펌프억제제는별로효과가없었고진통제도거의효과가없었다. 가슴통증은스트레스가있을때더자주발생하였다. 환자는등통증, 두통, 관절통과월경통도호소하였으며이런통증으로인해상당히힘들어하고있었고삶에나쁜영향을미치지않을까상당히불안해하였다. MDCP 에의한진단 A. 진단의범주 : 기능성흉통 B. 임상적조절인자 : 빈번하면서간헐적인통증. 식사와운동과무관

7 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호통권제 677 호 C. 일상생활에대한영향 : 심함 D. 정신사회학적인조절인자 : 신체화증상질환 E. 생리적특징과생물표지자 : 식도산도검사와고해상도식도내압검사는정상 치료이환자에서는항우울제, 스트레스관리요법 / 이완혹은정신과적요법인인지행동요법이나최면요법등을시도해볼수있다. 저용량의삼환계항우울제는기능성흉통에효과가있다는보고가있으며선택세로토닌재흡수억제제나세로토닌노르에피네프린재흡수억제제등을삼환계항우울제와병용투여하면합병되어있는불안이나우울에효과적이다. 스트레스관리요법혹은정신과적요법등도효과가있었다는보고가있다. 결 로마기준 III에비하여로마기준 IV에서는새로운진단기법을도입하여진단의근거로삼았고역류과민증이라는새로운질환군을제시하였고, 또한 GERD와기능성식도질환이중복될수있다는개념을새롭게제시하여정확한진단과효과적인치료방법에이르기위한새로운초석을놓았다고생각한다. 그렇지만기능성식도질환은비교적높은유병률을보이고최근점점더인식되는빈도가증가하고있으나이에대한연구는많이부족한실정이다. 로마기준 IV에서제시하고있는진단기준에대한타당도를알아보는연구도필요하며이러한 5가지질환에대한병태생리에대한연구도이루어져야한다. 이러한연구들이이루어질때효과적인치료에대한연구들도병행되리라생각한다. 중심단어 : 기능성흉통 ; 기능성가슴쓰림 ; 역류과민증 ; 인두구 ; 기능성삼킴곤란 론 REFERENCES 1. Galmiche JP, Clouse RE, Bálint A, et al. Functional esophageal disorders. Gastroenterology 2006;130: Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Functional esophageal disorders. Gastroenterology 2016;150: Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112: Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Non-cardiac chest pain: prevalence, risk factors, impact and consulting-a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: Fass R, Dickman R. Non-cardiac chest pain: an update. Neurogastroenterol Motil 2006;18: Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology 1998;115: Rao SS, Gregersen H, Hayek B, Summers RW, Christensen J. Unexplained chest pain: the hypersensitive, hyperreactive, and poorly compliant esophagus. Ann Intern Med 1996;124: Hollerbach S, Bulat R, May A, et al. Abnormal cerebral processing of oesophageal stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP). Neurogastroenterol Motil 2000;12: Balaban DH, Yamamoto Y, Liu J, et al. Sustained esophageal contraction: a marker of esophageal chest pain identified by intraluminal ultrasonography. Gastroenterology 1999;116: Farmer AD, Coen SJ, Kano M, et al. Psychological traits influence autonomic nervous system recovery following esophageal intubation in health and functional chest pain. Neurogastroenterol Motil 2013;25:950-e Dickman R, Maradey-Romero C, Fass R. The role of pain modulators in esophageal disorders - no pain no gain. Neurogastroenterol Motil 2014;26: Kisely S, Campbell LA, Skerritt P. Psychological interventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45: de Bortoli N, Martinucci I, Savarino E, et al. Proton pump inhibitor responders who are not confirmed as GERD patients with impedance and ph monitoring: who are they? Neurogastroenterol Motil 2014;26: Penagini R, Sweis R, Mauro A, et al. Inconsistency in the diagnosis of functional heartburn: usefulness of prolonged wireless ph monitoring in patients with proton pump inhibitor refractory gastroesophageal reflux disease. J Neurogastroenterol Motil 2015;21: Patel A, Sayuk GS, Gyawali CP. Parameters on esophageal ph-impedance monitoring that predict outcomes of patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13: Surdea Blaga T, Dumitrascu D, Galmiche JP, Bruley des

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FAC0D3BBF3B0ADC1C E687770> 개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료