폐경기 호르몬 대체 요법(HRT : Hormone replacement therapy)

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효서 아
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1 약사이조미

3 에스트로겐결핍으로야기되는 1. 안면홍조, 발한, 빈뇨, 생식기위축 2. 불안및초조, 의욕상실등의정신적증상 3. 골다공증, 동맥경화성심혈관계질환의위험도를낮추거나예방하기위해 conjugated estrogen 및그대체약품을투여한다.

4 1. 에스트로겐은경구, 경피, 외용크림, 질정으로투여할수있다. * 경피투여 ( 젤, 피하이식제, 패취 )... 전신적작용 ( 질정제외 ) 2. 일반적으로지속적인에스트로겐의단독투여는자궁내막을과도하게증식시킬 위험성이크므로자궁적출을한환자에한해서만투여한다. 출처 : 비즈엠디

5 1. 자궁적출을하지않은정상자궁을가진경우에는에스트로겐에의한과도한자궁내막증식으로인한자궁내막증식증, 자궁내막암등의위험성을감소시키기위해 -> 프로게스테론을투여하되, 되도록최소량을투여한다. 2. 프로게스테론은경구, 근육주사, 질정으로투여할수있다.

6 출처 : 비즈엠디 3. Medroxyprogesteron 2.5mg을 1) 에스트로겐과함께매일투여하거나 2) 28일한달주기의마지막시기의 10~14일동안에만 5~10mg을병용투여 ( 주 2회적용패취제 : 자궁에이상이없으면 progesterone 병용투여 ) 4. Estrogen 과함께 progesterone 을간헐적, 주기적으로복용하는경우에는 progesterone 휴약시이전처럼생리주기가다시시작되며분비량은적다.

7 5. Estrogen과 progesterone을매일같이꾸준하게복용하는경우 1) 처음 4~6개월간은부정기적출혈이있을수있으나, 일반적으로출혈량은적고 6개월후에는드물어진다. 1년정도복용하면약 90% 의환자에게서출혈이사라진다. 2) 그러므로원인불명의지속적인또는불규칙적인질출혈이있을경우 적절한진단으로이상을확인하고치료법을재평가한다. 재평가후기질적인원인없이 1 년후에도지속적인출혈이있으면 progestrone 을간헐적, 주기적으로투여하는방법으로바꾸어주어야한다.

8 Rx 리비알 1일 1회 1정씩 56일이약사 : 이번처방부터호르몬약을바꾸셨네요? 환자 : 응, 요새이상하게너무힘이없고의욕도없어살맛이안난다고하니까의사가바꿔주었어. 그런데의사가바뀐약을먹으면기분도좋아지고성욕도증가될것이라고하는데정말그래? 리비알 (Tibolone, 티볼론 ) 1. Steroidal agent with estrogenic, progesterogenic, and androgenic activity 2. 장기간투여하면 Androgenic 부작용 ( 부종, 체중증가, 얼굴등에다모증 )

9 1. 치료시작월경이없는상태가 2개월경과하였을때에는아무때나치료를시작할수있으며, 월경을하고있다면월경첫날에서 5일이내에투여한다. 예측하지못한자궁출혈을막기위해자궁내막의두께가 5mm이내일때시작하는것이좋다. 2. 또한자궁내막의비후여부를확인하기위해 2~3 년마다규칙적으로 자궁내막검사를실시하고, 매년골반및유방검사를실시한다.

10 1. 폐경 (menopause) 은여성의능력이정지되는시기로난소의기능이정지되고 호르몬의분비가거의없어지게된다. 갱년기 (climacteric) 는폐경 5~10 년전부터폐경 5~10 년후까지를말한다. 출처 2. 폐경이행기 (menopausal transition) 는월경주기가불규칙하게된이후부터마지막월 경까지의기간을말하며평균 3.8 년이걸린다.

11 3. 갱년기여성에서는높은 FSH의농도에도불구하고자연배란주기를보일수있어 40세이상의여성에서도 50% 의임신능력이있을수있다. 임신의년간가능성을살펴보면 40~44세에서 10%, 45~49세에서 2~3% 이며, 50세이상도 0% 는아니라고한다. 그러므로폐경후 1년이상은피임을할필요가제기. 4. 조기폐경은 40 세이전에폐경되는것을의미, 원인과상관없이조기폐경은 골다공증과심혈관계질환의위험도가더욱증가 여성호르몬이감소하는폐경 이행기에경구피임약의사용은확실히골밀도감소를예방. 그러므로 40 세경에서의폐경이행기의여성에서호르몬치료의목적은 1) 갱년기증상의치료, 심혈관계질환의예방및골밀도감소의예방이외에 2) 임신의예방이다.

12 5-1. 임신예방여성호르몬의용량은정확히비교하기는힘드나 HRT 제제중의 conjugated estrogen 0.625mg = ethinylestradiol 5mcg이므로저용량의경구피임제의 20~30mcg에비하면 4~6배의적은용량이함유되어있으므로폐경이행기여성에서의배란을억제하기에는불충분하다. 또한후반기에투여되는 progesterone만으로는피임약작용중하나인자궁경부점액에서정자통과를저해하지않는다. 5-2 또한경구피임약은 HRT에비해월경조절효과가좋다. 또한월경통과월경과다에도효과가있다. 폐경이행기에월경량이많거나자궁근종이있는여성에서저용량경구피임약을사용하며자궁근종의크기가증가하지않고월경량을감소시키므로월경과다로인한빈혈을예방치료할수있다.

13 6. 경구용피임제의사용시기 1) 전부터계속피임목적으로경구피임약을사용해오던여성은계속복용하고, 복용하지않던여성은월경이 2~3개월이상불규칙해지거나안면홍조등의폐경기증상이나타날때경구피임약의복용을시작한다. 2) 그러나경구피임약을복용하면월경이주기적으로나오고, 복용도중폐경이 되었다하더라도약복용기간중에는 FSH 치가상승하지않으므로언제폐경이 되었는지알수가없다. 3) 그러므로경구피임약을 21일간복용하고 7일간쉬는중의 6일째에혈중 FSH를측정하여상승된경우폐경으로간주한다. 대개 50~51세부터매년정기검진때에측정한다. 또는 7일간쉬는시기에안면홍조등의폐경기증상이나타나면폐경으로간주, 혈중 FSH를측정해보고상승되어있으면 HRT로바꾸어준다.

14 야스민 (21 정 ) 야즈 (28 정 ) 에치닐에스트라디올 0.03mg +drospirenone 3.0mg 에치닐에스트라디올 0.02mg + drospirenone 3.0mg Cf) 안젤릭정 (HRT 용 ) ( 에스트라디올반수화물 1.03mg + drospirenone 2mg) 1. 체중조절성분 & 여드름개선효과 2. 야즈 : 월경전불쾌장애치료제로는최초승인 3. FDA가후원한야즈연구일차결과및유사한드로스피레논 (drospirenone) 성분의피임약이기존호르몬성분의피임약 ( 레보놀게스트렐 ) 과비교하여치명적인혈액응고위험이 1.5배높게나타난다고보고. 이연구는 6건을추적한결과그중 4건에서야즈와동일계열제품의혈전위험증가를보였다고한다. 4. 한편, 2011년 2/4분기에바이엘을상대로한 9,300건이상의소송이접수. 야즈관련뇌졸중, 심장발작, 사망기타담낭질환등이유발됐고, 야즈를복용하는동안 190명이상여성들이사망했다고주장했다.

15 1. 에스트로겐 : 에스트로겐결핍으로인한골다공증에 1 차선택약. 2. 작용기전직접적인 bone resorption억제, 조골작용증가시킨다. 에스트로겐은장에서 Ca 흡수를촉진시킴으로써 Ca를보존하며, 또한신장에서의 Ca 보존을증가시킨다. 또한 calcitonin생성을촉진시키고, 골흡수인자인 interleukin-1, interleukin-6 을조절하고골형성촉진인자에도영향을미친다. 3. 골소실을예방하는최소용량은 conjugated estrogen 으로 0.625mg/day 또는 estradiol 로 1~2mg/day, ethinylestradiol 0.025mg 이며매일투여한다.

16 4. 폐경으로인한골다공증예방및치료를위해서는폐경후바로시작하는것이가장이상적이다. 폐경초기직후골밀도소실속도가가장빠르게증가되고, 이미소실된골밀도증가에는 2~3년정도소요되기때문이다. 5. HRT로좋은효과를얻는시기는치료후 10년이내이므로최소한의사용기간은 10년이상이다. 그러므로폐경후 10년이지난여성에게 HRT를새로시작하지않는다. 이미이시기는골소실이월등히빠른시기를지나 adaption이되었기때문이다.

17 실례 1) 에스트로겐패취 30EA 의사지시대로붙이세요 Medroxyprogesterone 2.5mg 1일 1회 0.5정 90일분자기전 -> 매일복용환자 : 난자궁이없어, 옛날에수술했어 ( 이약사 : 그런데 Progesterone은왜??) 환자 : 난자궁내막때문이아니라골다공증때문에먹어!! 실례 2) Medroxyprogesterone 2.5mg 1일 1회 0.5정 60일분자기전이약사 : ( 어라!!! 이번엔프로게스테론단독이네??) 환자 : 난다른약은안먹어이것하나밖에... 뭐라더라... 뼈가어쩌고저쩌고 1. 새로운뼈의형성을촉진하여골다공증예방및치료에효과적이다. 또한에스트로겐의골다공증예방효과를증진시킨다. 자궁적출을하여자궁내막의위험성이없는환자의경우에도골다공증이있을경우에는프로게스테론을병용투여하기도한다. 2. 경구용 medroxyprogesterone 을매일 5~10mg 씩투여하거나 Depot 형 주사를 2~3 개월마다 100~200mg 씩투여한다.

18 1. 항에스트로겐으로알려진 Tamoxifen이유방암치료에효과적으로쓰이면서, Tamoxifen을장기간복용하는환자에게서 " 골다공증이쉽게발생하지않을까 " 하는우려어린실험시작 결과 ) 의외로 tamoxifen을복용한폐경기여성이, 복용하지않은폐경기여성보다골량이높은것으로관찰되었다. 또한자궁에서는항에스트로겐효과가관찰되었다. 즉, Tamoxifen이유방에서는항에스트로겐효과를보이지만, 뼈에서는에스트로겐효과를보이는것으로나타났다. 즉, 조직에따라항에스트로겐또는에스트로겐으로작용하는 target site - specificity를보임이알려지게되었다. 2. 이후종전에두리뭉실하게항에스트로겐으로명명하던것을 SERMs(selective estrogen receptor modulators) 라고재명명하였으며, 그후개발된 raloxifen이골다공증의치료제로미국fda 승인을받고사용되고있다.

19 1. Target site - specificity 뼈 - 에스트로겐효과 ( 골다공증치료 ) 유방 - 항에스트로겐효과 ( 유방암위험감소 ) 자궁 - 항에스트로겐효과 ( 자궁내막암, 자궁출혈없다 ) 지질 - total cholesterol, LDL-cholesterol의감소효과, HDL & TG의증가유발안함. 안면홍조증가 : 중추신경계는항에스트로겐작용으로추측. 2. 적응증 : 폐경후골다공증을예방하기위해에스트로겐의사용이주저되는여성에 게비교적안심하고사용가능 3. 부작용과금기 : 안면홍조, 다리의경련과정맥혈전색전증이주로문제가된다. 혈전색전증, 임신중이거나임신을계획하고있는여성에게는선천성질환의위험이 크므로금기이다.

20 NEW DRUG : 듀아비브 ( 화이자 ) 년 7 월 30 일국내허가 2015 년 2 월국내출시예정 2. 결합형에스트로겐과선택적에스트로겐수용체조절제인바제독시펜 (bazedoxifene) 의새로운조합제제로에스트로겐단독요법에서나타날수있는자궁내막증식을억제하기위해프로게스틴대신바제독시펜을접목시킴. 목표 : 골다공증치료, 안면홍조개선, 유방암발생감소 1일 1회 1정경구투약한다.

1. 에스트로겐은 1) LDL-cholesterol은감소시키고, HDL-cholesterol, TG는증가시킨다. 2) 식이요법과함께에스트로겐을매일복용할경우, LDL-cholesterol를임상적으로의미있게감소시키므로폐경으로인한고지혈증에효과가있다. 필요시환자에따라서는항고지혈제를투여하기도한다.

21 1. 에스트로겐은 1) LDL-cholesterol은감소시키고, HDL-cholesterol, TG는증가시킨다. 2) 식이요법과함께에스트로겐을매일복용할경우, LDL-cholesterol를임상적으로의미있게감소시키므로폐경으로인한고지혈증에효과가있다. 필요시환자에따라서는항고지혈제를투여하기도한다. 3) 에스트로겐의지질에대한효과는 first-pass effect를거칠때즉, 경구용일때나타난다. 비경구용이라할지라도장기간투여시이러한효과를나타낼수있다. 2. 프로게스테론은 1) 용량의존적으로 HDL-cholesterol을감소시키고 LDL-cholesterol을증가시킨다. 2) 그러므로프로게스테론이사용량에서에스트로겐이지니는긍정적인효과를감소시키거나상쇄시키지않으면서자궁내막을보호하기위해서는최소한의프로게스테론을투여해야한다.

22 1. 심혈관계질환의위험이높으면서정상자궁을가진환자는 비교적고용량의에스트로겐 (conjugated estrogen 1.25mg) 을복용하고 주기의첫 2 주간 medroxylprogesterone acetate 5mg 을병용하는방법이권장된다. 1) 에스트로겐은저용량에서는혈소판응집과 fibrinogen을감소시키고 plasminogen 형성을억제하여혈액응고를억제한다. 2) 그러나이러한효과는고용량의에스트로겐에서는사라져서 1.25mg이상의 conjugated estrogen투여나경구피임제의경우에는혈액응고를증가시킨다. 2. 그러므로 0.625mg 이상의 conjugated estrogen 에준하는에스트로겐사용은장기처방 에바람직하지않다.

23 1. 폐경후에는질소양감, 건조증, 작열감, 기타폐경으로인한질상피층의변화와관련된증상이동반 에스트로겐을경구, 또는경피로투여할수있으나질크림이나질정은질의상피에비교적고농도의에스트로겐이전달되므로이러한증상을개선하는데효과적. 2. 치료의목적 : 질상피층을폐경전상태로회복시켜증상을감소시킴. 보통 2 주 동안초기용량의반으로점차줄여나가고유지요법은주 1~3 회 1g 계속투여. ( 질적용제제 : 국소적용이므로프로게스테론의병용투여불필요 ) 3. 치료기간 1) 3~6개월정도치료후장기치료여부를결정. 2) 갑작스럽게 HRT 중단시폐경으로인한증상이재발될수있으므로서서히에스트로겐용량을줄여중단, 증상이남아있다면증상조절이가능한최소량복용.

24 * 밑을드러낸후부터는밤에오줌을자주싸러가서귀찮아. 조금만웃어도오줌나오고... * 폐경이온후부터는방광이뜨금뜨금하고작은일본후에는그곳이아파 1. 폐경후에는요로계상피세포에도변화를주어폐경기성위축이온다. 이로인해긴장성요실금, 빈뇨및야뇨가야기된다. 치료의목적 : 요로계의상피층을폐경전상태로회복시켜증상을감소시킴. 일반적으로에스트로겐을경구혹은경피, 연고, 질정사용. 2. 치료기간 1) 긴장성요실금인경우에는 3~6개월정도치료후장기치료여부를결정. 갑작스럽게 HRT 중단시다시폐경으로인한증상이재발될수있으므로서서히에스트로겐용량을줄여중단, 증상이남아있다면증상조절이가능한최소량복용. 2) 빈뇨및야뇨증상이있을경우에는, 필요시평생동안치료를해야한다.

25 1. 에스트로겐이감소될때가장흔히나타나는초기증상이바로안면홍조이다. 자연폐경시 50% 발현. 보통 1-3분이내로지속, 빈도는하루평균 5-10회정도, 많게는하루에 30회까지발생. 또한야간발한이라고불리는증상은수면장애를초래, 피로감, 신경과민, 불안, 신경질, 우울, 기억력상실등이동반. 일반적으로폐경으로인한불안, 불면, 정신과적증상은 HRT에의해호전된다. 2. 치료기간 1) 3~6개월정도치료후장기치료여부를결정. 2) 갑작스럽게 HRT 중단시폐경으로인한증상이재발될수있으므로서서히에스트로겐용량을줄여중단, 증상이남아있다면증상조절이가능한최소량복용. Rx Estrogen conj 0.625mg 1일 2회 1정 90일얼굴이빨갛게상기된환자로폐경으로인해 3달전부터에스트로겐 1정을복용하였으나여전히안면열감이가시지않아서 2정으로증량 Rx 에스트로겐프로게스테론병용요법 1일 1회 1정 60일 Alprazolam 0.25mg 1일 3회 1정 7일 폐경초기부터우울, 불안, 불면증이있어 5년전부터 HRT중, 현재도심리적으로가슴이답답하고불편한상태임.

26 1. 불규칙한출혈, 유방통증, 복부팽만, 두통등은 1) 에스트로겐을지속적으로복용하거나 2) 용량을감소시키거나 3) 필요시다른약물로바뀌어줌으로써감소되거나사라진다. 2. 에스트로겐이혈전염혹은그유사질환을유발할수있으므로갑작스런심한두 통이나구토, 시력이나언어장애, 사지의무력감, 흉통, 심한복통이나이상출 혈이있으면그즉시약물복용을중단하고의사에게이를알려야한다. 3. 체중증가 일부여성에서극적인체중증가, 대부분은유의한체중증가가나타나지는않음. 수분정체, 식욕증가등으로설명하기는하나유의한상관관계증명하기는힘듦.

27 4. 유방암과의관련성 1) 호르몬대체요법이유방암을일으킨다는논리에는논란의여지가많다. 일반적으로내인성에스트로겐의노출이오랫동안지속되는여성에서그위험이높다는점에서폐경여성에서외인성호르몬투여가유방암을일으킬수도있다는논리가성립될수있다. 2) 하지만국내의경우유방암의 2/3 가 50 대이전에발생하며유방암의발생빈도도 서양의 1/4 1/6 정도로알려져있어폐경기이후여성들의여성호르몬복용에의 한유방암발생빈도의증가를그대로적용하기엔무리가있다. 3) 유방암일경우에는 HRT 를할수없다.

28 5. 자궁내막암과의관련성 1) 정상자궁을가진폐경기여성에게있어에스트로겐의투여는자궁내막암의위험성을증가시킨다. 에스트로겐의간헐적인투여보다는지속적인투여가자궁내막암의위험성을증가시킨다. 2) 에스트로겐에프로게스테론을병용투여했을때는오히려 HRT 를하지않는여 성의발병이보다낮거나비슷하다. 3) 자궁내막암환자도상황에따라 1) 1기에서완치되었다면 HRT를할수도있고 2) 수술을해서자궁을적출한경우에도에스트로겐과프로게스테론을병용투여하는것이권장된다.

29 1. 검사결과에따라에스트로겐결핍에의한증상및신체적변화 1) 폐경과관련된혈관운동증상 2) 비뇨생식계위축증상 3) 폐경후골감소증및골다공증예방과치료가필요하다고판단되면호르몬요법을쓸수있다. 2. 이중홍조등과같은혈관운동증상은중추신경계에서에스트로겐저하와관련돼발생하기때문에폐경호르몬치료가가장효과적이라고제시했고, 마찬가지로비뇨생식기위축및성기능장애또한에스트로겐결핍으로상피세포가위축됨으로써나타나는증상인만큼호르몬요법이필요하다고강조.

30 2. HRT 의흐름 1) 적은용량을짧게사용한다. 표준용량을사용했을때나타나는부작용을줄이기위해서이다. 많은연구들이기존표준용량과비교하여저용량요법이중립적인효과를보인다고발표. 2) 가능하면조기에사용한다. 조기 는폐경후 10년이내를의미함. 뇌혈관질환은 10년전후의투여가차이가없었지만, 관상동맥질환에서는조기투여가개선효과를보인것으로나타남. 3) 60 세이후투여는 HRT 의부작용에초점을맞출필요가있다. 정맥혈전색전증, 뇌졸중등부작용이발생할위험성이높은데다가고령환자들은 이에대한고위험군이기때문에악화가능성을줄이는것이필요하다.

31 3. 관상동맥질환 & 허혈성뇌졸중관련논란 1) 세계폐경학회 (2013) 는표준용량의에스트로겐요법을 60세미만인폐경 10년이내의젊은폐경여성에서시작하면관상동맥질환의발생및사망률을낮춘다고발표했고대한폐경학회도이를적극반영. 2) 이와함께폐경호르몬요법은허혈성뇌졸중위험을증가시키지만 60세미만폐경여성에서는위험이낮으며, 저용량호르몬요법과경피에스트로겐요법은뇌졸중위험을증가시키지않는다고결론내림.

32 4. 유방암과의상관관계 1) 장기간에스트로겐요법은피한다. 2) 에스트로겐단독요법이에스트로겐프로게스테론병용요법보다유방암발생 위험이낮다. 3) 복용기간에따른유방암발생에대해서는아직의견이분분, 연구결과상이 ( ) 년

33 5. 각종암과의상관관계 1) 자궁내막암과의상관관계 2) 난소암과의상관관계에스트로겐프로게스토젠병용요법은난소암을증가시키지않는반면, 에스트로겐요법은증가시킨다는보고가있지만절대적인숫자는 5년동안 1000명당 0.7명에불과하다고밝혀사실상난소암에대해서는위험성없음으로결론. 3) 대장암과의상관관계 : 에스트로겐프로게스테론병용요법에서는약간감소, 에 스트로겐단독요법은연관성이있다. 4) 폐암과의상관관계 : 단독, 병용모두영향이없다.

34 6. 티볼론부분만별도로구분해제시 1) 티볼론이열성홍조등의혈관운동증상은물론비뇨생식기위축등폐경증상완화에효과적이며호르몬요법에비해유방통증, 유방밀도증가, 질출혈빈도가낮다고명시. 2) 또한골밀도를증가시키며골절을감소시키고, 자궁내막암과유방암을증가 시키지않는다고명시함에따라호르몬과더불어선택할수있는약물임을강조. 3) 게다가안드로젠의역할까지해주기때문에성욕, 기분장애개선가능

슬라이드 1

슬라이드 1 호르몬요법의최신지견 ET / EPT / Tibolone 박형무 중앙대학교의과대학산부인과학교실 한국여성 평균수명 83.8 세 평균폐경연령 49.7 세 년도 총수 여성수 ( 백만 ) 50 세이상 % 2010 25.0 7.4 29.5 2020 25.9 9.7 37.5 2030 26.3 11.3 43.2 통계청 2010 consequences of menopause