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아령 장
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1 대한치과마취과학회지 :2007; 7: 107~113 종설 불안, 공포의정의및조절 한림대학교한강성심병원정신과학교실 함병주 서 치과치료에대한공포혹은불안은매우흔한것으로알려져있다. 미국의경우인구의 80% 이상이치과치료에대해공포를가지고있으며인구의 20% 는심한치과공포때문에치과를피한다는것이다 (Scott, 1984; Milgrom, 1985). 치과에대한공포나불안을가진사람의 50-60% 는치과시술에대한두려움때문이지만, 나머지의경우정신과적질환을가진사람들이라는보고가있다 (Kvale et al, 2002). 치과공포는치과에대한불안및정신과적증상모두관여되므로, 환자가가지고있는문제의심각성을정확히평가하는것이중요하다. 치과치료에대한불안과공포그리고이에따른치료의회피는환자의구강건강에매우큰영향을미치게된다. 치과치료가장기간미루어짐에따라환자의구강건강은더욱악화될것이며발치, 수술등보다침습적인치료의가능성이높아진다. 침습적인치료는또한환자의감정적인안정에결정적인영향을미치게된다. 따라서치과환자를평가할때환자의대처능력, 동기등심리적인상태를평가하는것이필요하며, 환자의치과공포가단지치과치료에대해국한된것인지, 정신과적인증상을보이는것인지를평가하는것이중요하다 (De Jongh A et al, 2005). 또한치과의사가불안경향을가지는환자를치료할때일반환자보다훨씬다루 책임저자 : 함병주, 서울시영등포구 번지한림대학교의료원한강성심병원정신과학교실우편번호 : Tel: /5304, Fax: hambj@hallym.or.kr 론 기가어렵고, 많은시간이투입되게된다. 이들을치료하는치과의사는좌절감과많은스트레스를가지게된다. 따라서치과의사는이러한치과불안에대해정확히이해하고, 적절한대처법을잘알아야할것이다. 본고에서는치과영역에서흔히볼수있는치과불안혹은공포에대한생물학적, 심리적요인을이해하며이에대한올바른대처방식을제공하고자한다. 제 1 부불안, 공포의정의 1. 불안 (anxiety) 불안은공포 (fear) 와더불어동물이나인간이어떤위협을느낄때일어나는생물학적반응으로나타나는정상적인감정이다. 동물이나인간은위협이감지되었을때불안과두려움을느끼게된다. 이때안절부절못하고가만히앉아있지못하고초조해하는것은심리적인느낌때문만이아니고자율신경계의활성화로생기는심계항진, 과호흡, 두통, 가슴답답함등의신체적변화가동반되기때문이다. 이와같은반응은위험에처했을때투쟁하거나도망가거나또는꼼짝못하거나하는대처를통해생존을위한준비와적응과정이라고할수있다. 따라서불안이나공포는위기상황에직면했을때갖게되는적응과정이며, 위기상황이라는경고반응이다. 이러한경고반응이없다면생존을유지하는데어려울것이다. 현대인의경우급작스러운생명을위협하는상황보다는일상생활에서발생하는갈등, 스트레스에의해서이러한불안반응이더많이발생하게된다. 인간이면누구나생활에서어느정도의정상적인불안을겪으며살고있고, 그 107

2 108 대한치과마취과학회지 : 제 7 권제 2 호 2007 혈압의상승심계항진발한어지러움반사항진설사동공확대 Table 1. 불안의신체반응 안절부절빈맥떨림실신사지의저림위장장애빈뇨 소변마려움 래서이불안을처리하기위해심리적, 인지적행동적인대응책들이각개인나름대로발달되어있다 ( 신경정신과학, 1998). 2. 공포 (fear) 일반적으로정상불안의극단적인형태를말한다. 만약강도가집에들어온다면, 대부분의건강한사람들은공포를느끼게될것이다. 3. 정상불안 (normal anxiety) 일상생활에서자극에반응해나타나는불안상태를말한다. 이것은인체가자극에적응하도록하는역할이있고어떠한행동을취하도록하는신호가된다. 정상불안에서는위험에대해서적절한평가가이루어지고그에대해서효과적으로행동을취하게된다. 4. 병적불안 (pathological anxiety) 위험에대해서부적절하거나지나치게평가를하는경우이다. 따라서어떠한반응도나타내지못하거나지나치게방어적인반응을보인다. 치과치료에대해병적불안을가진사람은단순한처치에도극심한불안감을느끼게되고치료에지장을주게된다. 5. 공포증 (phobia) 공포증을정의하자면, 일반적으로위험도가적은어떤대상이나처치에대한심한공포를말하는것이다. 따라서이러한대상이접근하거나처치에직면할때예기불안 ( 豫期不安 ) 이일어난다. 자신은이성적으로그공포가합리적이아니라는사실을아는데도공포나불안증상은없어지지않고계속그대상을회피하게된다. 공포증환자가경험하는불 안은다른원인으로일어나는불안과다를것이없다. 제 2 부불안, 공포의이론제 1 장. 불안에대한심리학적이론 1. 정신분석이론 Freud에의하면무의식에있는받아들여질수없는충동이의식계에표출되기위해압력이가해질때이압력이위협이되어그위협의신호로서자아가방어적인체제를갖추는과정에서불안이일어난다고하였다. 이와같은불안이생겼을때일반적으로억압의기전으로처리가되어정신내적균형은무너지지않고유지될수있다. 그런데만일억압이방어기전으로그효과를발휘하지못할때는다른방어기제들이이차적으로동원된다. 이때동원된방어기제에따라서정신병리가결정된다. 예를들어전치, 상징화, 회피같은기전이쓰여지면공포증의증상이형성되고, 격리, 취소등이동원되면강박증으로그리고전환, 퇴행, 상징화의기전으로전환증이나히스테리증상이된다는것이다 ( 신경정신과학, 1998). 2. 행동이론행동이론에서는불안은환경에서부터특수한자극이있었을때이에대한조건화반응 (conditioned response) 으로설명한다. 예를들면평소에아무런불편없이차를운전하던사람이교통사고를경험하게되면그후부터그가운전할때는옆에차가같이달리는상황이있으면불안해지고, 나아가서는두려움이일반화되어운전하는것자체가불안해지는경우이다. 이는공포와자극에도공포를느끼게된다는것이다. 즉특정사건 ( 자동차운전 ) 이감정경험 ( 교통사고 ) 과동반하게되면그는자동차나운전을두려워하게된다는것이다 ( 신경정신과학, 1998). 제 2 장. 불안에대한생물학적이론 1. 불안과관련된해부학적구조와신경회로시각, 청각, 미각, 촉각및개체의장기에서오는신호는전시상 (anterior thalamus) 을통하여일차감각피질 (primary sensory cortex) 에전달되고이자극은

함병주 : 불안, 공포의정의및조절 109 이차감각피질 (secondary sensory cortex) 로전해진다. 이차감각피질에전달된자극은불안반응에중요한역할을수행하는편도체 (amygdala), 해마 (hippocampus), 내후각뇌피질 (entorhinal cortex), 전전두엽피질 (prefrontal cortex) 등으로전달된다.

3 함병주 : 불안, 공포의정의및조절 109 이차감각피질 (secondary sensory cortex) 로전해진다. 이차감각피질에전달된자극은불안반응에중요한역할을수행하는편도체 (amygdala), 해마 (hippocampus), 내후각뇌피질 (entorhinal cortex), 전전두엽피질 (prefrontal cortex) 등으로전달된다. 각각의구조물들은상호작용을통해불안반응을유발하거나억제하는기능을하는데구조물간의상호작용은과거의경험을통해자극의중요성을평가하거나자극에의한반응이사회적으로적절하도록조절하는기능을수행한다 ( 류성곤과한창환, 2001). 1) 전전두엽피질 (Prefrontal cortex) 전전두엽피질은주로인지기능과운동과정에대한실행기능을조절하는역할을한다. 전전두엽은정신기능의계획, 조절, 평가를수행하는영역으로다른뇌영역과다양한연결을갖는다. 불안반응에대한전전두엽의기능은편도체 (amygdala) 를통해나타난다. 전전두엽, 특히안와전두엽 (orbitofrontal cortex) 은억제기능을갖는연결 (inhibitory connection) 을통해편도체를제어하는기능을갖기때문에부정적인감정반응을억제한다 (Davidson and Irwin, 1999). 2) 해마 (Hippocampus) 해마 (hippocampus) 는기억의중추적인구조물로내후각뇌피질 (entorhinal cortex) 을통해모든감각체계로부터통합된정보를받아들이며전전두엽과중요한연결을갖고있다. 불안반응과관련하여해마는공간과시간의맥락에서심각성을평가하는중요한역할을수행한다 (Phillips and LeDoux, 1992). 또한스트레스상황과관련된불안반응에해마가관여한다. 스트레스에서나타나는고농도의코티솔은해마를손상시키게된다. 또한해마와편도체는구조적으로도인접해있으며이들사이의연결은기억과감정의저장과인출에중요한신경해부학적물질을제공하며광범위한연합영역 (association area) 과상호적인연결을갖고있다. 3) 편도체 (Amygdala) 대부분의감각신호는시상 (thalamus) 을거쳐편도체의외측신경핵 (lateral neucleus) 에전해지며이자극은편도체의중심신경핵 (central neucleus) 으로전달된다. 편도체의중심신경핵은정보의분산에중추적인역할을담당하며자율신경계와행동반응의중추적인기능을담당한다. 중심신경핵의원심성섬 Visual cortex Heart rate Blood pressure Muscle Visual thalamus Amygdala Fig. 1. 공포회로 (fear circuit) (Gazzaniga et al, 2002). 유는많은표적을갖고있다. 즉, 호흡수를증가시키는부완핵 (parabrachial nucleus), 교감신경계를활성화시키고자율신경계의각성을유도하는시상하부 (hypothalamus) 의외측신경핵 (lateral nucleus), 노르아드레날린의방출에의해혈압, 심장박동수의증가와공포반응과관련된행동반응을유발하는청반 (locus ceruleus), 부신피질호르몬 (adrenocorticoid hormone) 의유리를증가시키는시상하부의뇌실옆핵 (paraventricular nucleus) 등이편도체의표적이된다 (Fig. 1). 또한중심신경핵의자극은수도주변회백질영역 (periaquductal gray region) 을자극하여방어적인행동과자세의동결 (postural freezing) 등동물에서공포에대한회피반응으로흔히나타나는행동반응을유발한다 (De Oca et al, 1998). 4) 불안과관련된신경전달물질 불안증상은자율신경계통이자극됐을때일어나는말초성신체변화가특징적으로일어나므로노르에피네프린등의자율신경계신경전달의이상이중요한인자로여겨지고있다. 동물실험에서세로토닌을증가시켰을경우불안이나공포에해당되는행동을볼수있는실험결과와항우울제인선택적세로토닌재흡수억제제가공황장애를비롯한불안장애에효과가있음으로해서세로토닌과불안증과의관련성이시사된다. 또한불안증상에 benzodiazepine 계열의항불안제가탁월한효과가있기때문에

4 110 대한치과마취과학회지 : 제 7 권제 2 호 2007 이약의작용기전과관련있는 γ-aminobutyric acid (GABA) 시스템이불안과관련이있는것으로알려져있다. 5) 시상하부-뇌하수체-부신축 (HPA axis) 기능과 corticotropin releasing hormone, CRH) 공포와같은급성스트레스반응은 CRH의분비를증가시키고이에따라부신피질자극호르몬 (ACTH), 부신피질호르몬 (cortisol) 등의분비도함께증가하게된다. 이러한스트레스상황에서의 HPA axis 활성화는혈중부신피질호르몬의농도를높이고되먹임기전 (feedback) 에대한저항도유발되어지속적인부신피질호르몬의혈중농도상승을일으키게된다. 하지만, 스트레스상황이해소되면이러한 HPA axis의활성화는정상적인상태로회복된다. 스트레스에의해증가된부신피질호르몬과이에의한 CRH 기능조절에있어서뇌의영역별차이가공포와불안반응에서중요한역할을한다. 스트레스상황에서증가한부신피질호르몬은편도와침상핵영역 (bed nucleus of stria terminalis, BNST) 에서의 CRH 기능에있어서정적되먹임기전 (positive feedback) 이작용하여불안증상의발생에기여하는것으로보여진다 ( 석정호등, 2005). 제 3 부불안, 공포의조절제 1 장. 경한두려움혹은불안에대한조절환자가경한두려움또는불안을나타내는경우환자와의신뢰관계수립과적절한설명이필수적이다. 불안을줄이기위해서약물투여혹은불안대처방법들에대한교육뿐만아니라다양한기법들이사용될수있다 (Table 2). 1. 불안경감을위한일반적인태도와적용 1) 신뢰불안을줄이기위해서는우선의사-환자간의신뢰관계가무엇보다도중요하다. 또한신뢰관계가수립되기위해서는올바른의사소통이필수적이다. 환자는안전한치료환경에의지할수있어야하며, 불안에대한느낌이인정되어야한다. 환자는자신이원하지않거나동의하지않는일은일어나지않을것이라는확신이들어야한다. Table 2. 치과치료에서경한불안을보이는경우의치료전략 (De Jongh A et al., 2005) 1. 일반적으로불안을줄이는치료에대한태도 신뢰 모델링 현실적인정보를제공 2. 약물처치 전투약 (premedication policy) 아산화질소진정 3. 대처방법에대한교육 주의전환 이완 최면술 2) 모델링 (modeling) 환자가치과치료를안전하고잘받고있는다른환자들을관찰함으로서환자자신의불안이경감된다는것이다. 이기법은사람은다른사람의행동을관찰함으로서학습을한다는학습이론에근거한것이다 (Stokes and Kennedy, 1980). 3) 현실적인정보제공 환자에게모든치료과정이예상가능할수있도록, 그리고치료의비교적불쾌한측면을가능하면미리알려줌으로써불안을줄일수있다. 환자에게가능한자세하게설명해주어야하며, 그리고어떤일이일어날지 ( 예, 시술기간은얼마나필요한지, 드릴을얼마나자주사용해야하는지 ), 국소마취를효과적으로사용하는것에대해서설명함으로써불안을효과적으로줄일수있다 (Wardle, 1983). 2. 대처전략훈련 치과불안을가지고있는환자의치료에있어효과적인접근법은환자에게스트레스조절과감정조절방법을교육하는것이다. 1) 주의전환 이기법은환자의주의를치과치료세팅에서다른상황으로돌리는것이다. 즉복식호흡이나, 좋아하는음악을듣거나 TV나탁구와같은게임을하면서다른것에집중을하게하는것이다. 높은집중과주의전환이불안감과긴장감에긍정적인영향을주게된다. 예를들면시각적인주의전환이청각적인주의전환보다더효과적이며수조를관람하

5 함병주 : 불안, 공포의정의및조절 111 는것이그림을보는것보다불안감해소에더효과적인것으로나타났다 (Thom et al, 2000). 이기법은모든환자에게유용하며, 금기되는경우도없다. 2) 점진적근육이완기법점진적근육이완법은신체가반응하는불안으로인한증상을완화시켜주기위한방법이다. 점진적근육이완기법은신체의주요부위의근육을긴장시켰다가이완시키는것이다. 규칙적으로이를시행하면근육을이완시키는방법을터득하게되어불안으로인해근육이긴장될때의식적으로근육을이완시켜불안으로인한증상을감소시켜준다. 이기법은불안이유발되어진상황에서의환자에게유용하며또한장기간지속될수있다. 하지만치과치료에앞서최소한 10회정도의훈련기간이필요하다는것이단점이다 (Gale and Ayer, 1969). 3) 체계적탈감작 (systemic desensitization) 주사와같은치과처치는심각한불안감을유발할수있다. 이렇게특수한상황에대한공포나공포증이있는경우유용하다. 체계적탈감작법은공포스러운상황을반복적으로경험시킴으로서불안을경감시키게되는행동치료이다 (Ingersoll et al, 1984). 이치료법을적용하려면환자는우선근육이완법을훈련받게되고그후에치료자에의해공포상황에노출에격려를받으며, 동시에그러한상황에서도편안함을유지하도록훈련받게된다. 이러한치료법은이미지화 ( 심상화 ) 를통한방법, 비디오나컴퓨터프로그램을통한방법, 현실에서의실제적인경험을통한방법등으로개인이나그룹모두에게적용할수있다. 이미지를통한노출도실제경험이나비디오영상을통한노출과마찬가지로효과가있다. 노출치료연구에서근육이완훈련과바이오피드백 (biofeedback) 을함께이용한다면더효과가있을수있다. 증상이복합적인경우정신과의사나행동치료사에의뢰할수있다. 4) 인지행동치료체계적탈감작과같은노출치료 (exposure therapy) 에는종종인지행동치료와병합하여시도하게된다. 인지행동치료는환자가경험하는상황에서갖게되는, 불안을결정하게되는평가과정 (appraisal process) 을수정하고, 불안요인을관리하기위한행동기술을개발하도록고안된기법이다. 즉부정적이고불유쾌한생각을고쳐서더긍정적이고도움 이되는방향으로전환할수있도록하는것이다. 인지행동치료기법중하나인 스트레스면역훈련 (stress inoculation training, SIT) 은 1977년 Meichenbaum에의해개발되었는데, 다음과같은세가지단계를통해이루어진다 (Smith, 2002). 첫번째단계는교육 (education) 의단계로환자가과거에경험한불안에대해어떻게반응하였는가를배우게된다. 두번째단계에서는예행연습 (rehearsal) 으로문제해결, 이완, 인지대응과같은대응기법을학습한다. 마지막으로세번째단계는적용 (application) 으로치료자에의해인위적으로만들어진자극상황하에서위에학습한기술을실행한다. 3. 약물요법일부환자들은위와같은방법에반응하지않고어느정도의진정제가필요할수있다. 현재다수의효과적인약물들이투여가능하다. 1) 진정정도에따른분류약물요법은얕은진정 (conscious sedation), 깊은진정 (deep sedation), 그리고전신마취로분류된다. 얕은진정은가장가벼운형태의진정이다. 환자는독립적으로호흡을유지하며언어나신체자극으로의사소통이가능한상태를유지한다. 깊은진정은의식이저하된상태로통제하는것으로서반사기능이저하되어있고, 기도의유지도독립적이지않으며, 언어적의사소통이불가능한상태이다. 전신마취는의식이전혀없는통제된상태이다. 2) 투여방법에따른분류약물은구강, 근주, 정주혹은흡입으로투여가능하다. 1 구강투여 : Diazepam 또는 oxazepam 등의 benzodiazepine 약물은구강투여약물은치과치료 1시간전에투여가능하다. Chlorohydrate과 promethazine 혹은 hydroxyzine은소아치과에서사용된다. 하지만진정제의사용은일반적으로이완기법과비교하여불안의강도에미치는영향이적으며장기간에있어서불안감을감소시키지는못하는것으로알려져있다 (Thom et al, 2000). 2 Nitrous oxide: 효과적인흡입마취제제로서산소와함께투여함으로서안전하고, 가장신뢰할수있는진정효과를얻을수있다. 부작용이적다는것도장점이다. 다만치위생사는이약물의사용에

6 112 대한치과마취과학회지 : 제 7 권제 2 호 2007 대한면허가있어야하며, 치과의사는투여시반드시환자를관찰하여야한다. 3 근주제제 : 진정의효과를크게하기위해서나아동혹은정신질환을가지고있어협조가되지않는경우사용될수있다. 4 정주제제 : 정맥진정은신체자극이나언어적인의사소통이가능한장점을가진다. 일부약물들은기억상실효과를가지므로환자가경험한모든것을기억할수없는경우가있다. 4. 정신장애증상에대한접근치과의사는환자의치과치료에대한불안감과그불안감의기저원인인감정적문제나더심각한정신적문제들에대해예민하여야한다. 그러므로필요에따라서는전문적인임상심리사나정신과의사, 또는보다전문적인치과병원으로의의뢰가필요하다. 예를들면어린시절성적충격을받아심각한정신적문제를가져서정신분석치료가필요한경우이거나항우울제, 항불안제, 항정신병적약물이필요한경우를말한다. 어떠한경우는치과적치료가불가능한경우가있는데장기간지속되거나심각한정신적문제를가지고있는경우이다. 예를들면망상이나환각이있거나이전에있었던충격적경험에대한강렬한기억이지속되는경우이다 (De Jongh et al, 2005). 결론치과의사는환자의불안을예측하고, 조절하게하여불안을감소시키는치료방법에익숙해야한다. 치과의사는환자를배려하고, 불가피한통증을최소화할책임이있다. 많은경우환자에게무엇이발생할것이고어떤종류의경험을할지에대한정확한설명과정보를제공해주는것만으로도상당부분의불안을경감시켜줄수있다. 환자역시치료를받아들여야한다. 환자는효과적인이완기법을배울수있으며치과의사와의의사소통을보다효율적으로가질수있다. 심한불안을나타내는경우적절한대처전략을교육시키고, 실행시키는것이필요하다. 현재다양한행동, 비약물치료적기법이개발되어있다. 이러한기법들이국소마취와함께이용된다면많은환자들이다른약물의도움 없이효과적으로치료를행할수있을것이다. 참고문헌 류성곤, 한창환 : 불안의신경생물학. 생물정신의학 2001; 8: 석정호, 김세주, 김찬형 : 불안의생물학적근원. 불안과우울 2005; 1: 신경정신과학. 제 2 판. 대한신경정신의학회편. 하나의학사, Davidson RJ, Irwin W: The functional neuroanatomy of emotion and affective style. Trends Cogn Sci 1999; 3: De Jongh A, Adair P, Meijerink-Anderson M: Clinical management of dental anxiety: what works for whom? International Dental Journal 2005; 55: De Oca BM, Decola JP, Maren S, Fanselow MS: Distinct regions of the periaquiductal gray are involved in the acqisition and expression of defensive response. J Neurosci 1998; 18: Gale EH, Ayer WA: Treatment of dental phobias. J Am Dent Assoc 1969; 8: Gazzaniga M, Ivry RB, Mangun GR: Cognitive Neuroscience: The Biology of Mind. 2nd Ed. New York; W.W. Norton & Company; Ingersoll BD, Nash D, Gamber C: The use of contingent audiotaped material with pediatric dental patients. J Am Dent Assoc 1984; 109: Kvale G, Raadal M, Vika M: Treatment of dental anxiety disorders. Outcome related to DSM-IV diagnoses. Eur J Oral Sci 2002; 110: Milgrom P: Treating Fearful Dental Patients. Reston, VA: Reston Publishing Co; 1985 Phillips RG, LeDoux JE: Differential contribution of amygdala and hippocampus to cued and contextual fear conditioning. Behave Neurosci 1992; 1062: Scott DS: Historical antecedents of dental anxiety. Journal of the American Dental Association 1984; 108: Smith JC: Stress Management: A Comprehensive Handbook of Techniques and Strategies. New York: Springer Pub. Co; Stokes TF, Kennedy SH: Reducing child unco-operative behaviour during dental treatment through modelling and reinforcement. J Appl Behav Anal

7 함병주 : 불안, 공포의정의및조절 ; 13: Thom A, Sartory G, Johren P: Comparison between one session psychological treatment and benzodiazepine in dental phobia. J Consult Clin Psychol 2000; 68: Wardle J: Psychological managenment of anxiety and pain during dental treatment. J Psychosom Res 1983; 27: s

(지도6)_(5단원 156~185)

(지도6)_(5단원 156~185) 1 _ 2_ 3_ 4_ 01 158 159 참고 자료 160 161 162 163 02 164 165 참고 자료 166 167 168 169 활 동 지 03 170 171 172 173 활동의 결과이다. 신경 세포와 신경 세포 간에 화학 물질을 방출하여 전기 신호를 전달해 주는 시냅스 활동은 우리 뇌가 새로운 경험을 할 때마다 변한다. 기분 나쁜 경험을 하면