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1 REVIEW RTICLE pissn eissn J Korean Soc Surg Hand 2017;22(2): JOURNL OF THE KOREN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HND Surgical Treatment of the Primary Osteoarthritis of the Elbow: Open vs. rthroscopy Jae-Sung Lee Department of Orthopedic Surgery, Chung-ng University Hospital, Chung-ng University College of Medicine, Seoul, Korea Received: February 2, 2017 Revised: pril 20, 2017 ccepted: pril 20, 2017 Correspondence to: Jae-Sung Lee Department of Orthopedic Surgery, Chung-ng University Hospital, Chung-ng University College of Medicine, 102 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06973, Korea TEL: FX: The characteristic of primary osteoarthritis of the elbow is marginal osteophyte and loose body formation with relatively preserving cartilage, manifesting as a painful and limited motion arc. In moderate degenerative changes, a debridement that remove the bony impingement as a basis of the surgical treatment can be performed by arthroscopic as well as open procedure. This article tries to suggest the indication of arthroscopic or open procedure by comparative analyzing the advantages and disadvantages of each method. s a result, arthroscopic procedure may be recommended when the range of motion is greater than 100 and main symptom is pain, on the other hand open debridement may be recommended when the range of motion is less than 100, main symptom is limited motion, especially further flexion and ulnar neuropathy is accompanied. Keywords: Elbow, Osteoarthritis, Treatment, rthroscopy This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( 3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 원발성주관절골관절염은다른관절과다르게연골이비교적보존되면서변연부골극의과형성과유리체형성에따른골성충돌로초기에는완전신전혹은굴곡시통증이주요증상이며, 시간경과에따라관절막의구축이동반되어관절운동제한이주요증상인특징이있다,. 따라서, 이러한골성충돌현상을제거해주는것이치료의핵심이며이와함께굴신운동에따른통증의완화와제한된관절운동범위를향상시키는것이치료의목적이다. 주관절골연골염의수술적치료는크게관절연골의마모상태에따라달라진다. 즉관절연골의마모정도가심하거나, 관절구조의변형을보이면나이를고려하여주관절인공관절치환술 (replacement arthroplasty) 이나, 개재관절성형술 (interpositional arthroplasty) 을적용할수있다. 반면에관절연골이비교적보존되어있고관절운동제한이나완전신전혹은굴곡시통증이있으면변연절제술, 골극제거, 관절막유리술등의척상완관절성형술 (ulnohumeral arthroplasty) 이적응이될수있으며, 대개의경우관절연골이보존되어있는경우가많다,. 척상완관절성형술은주두돌기 (olecranon process), 구상돌기 (coronoid process) 및주두 (olecranon fossa), 구상와 (coronoid fossa) 의병적인골극과관절내유리체를제거하고, 비후된관절막을절제또는절개하며, 필요에따라주두와를 Copyright c The Korean Society for Surgery of the Hand 73

2 J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 2, June 2017 개창 (fenestration) 하는것으로이루어진다. 최근관절경기술의발전으로이러한모든술식을관절경하에서할수있게되고, 비교적좋은임상결과들이보고됨에따라점차그이용이증가되고있다 -. 그러나, 모든주관절골관절염에서좋은결과를보이는지에대해서논란이있다. 따라서, 여러문헌고찰을통해관혈적인방법과관절경적인방법의치료결과를분석하여수술적치료의선택시도움을주고자한다. 병태해부학적특징 주관절골관절염의시작은외측, 특히요소두관절사이에서먼저일어나고, 특히활차 (trochlea) 와소두 (capitellum) 가이행되는부위 (zona conoidea) 와요골두의후내측연골마모가시작되면서내측으로즉, 척상완관절로진행한다고알려져있으며, 진행된골관절염환자의관절경소견으로요골두의연골마모는아주흔한소견이다,. 그러나, 척상완관절연골은비교적보존되어있는대신주관절굴신운동범위에중요한영향을미치는것으로알려진주두돌기와구상돌기의내측면 (medial facet) 의골극형성이특징이며, 관절내유리체혹은활막화된골연골편이약 % 에서관찰된다. 또한주두와와구상와가골극과충돌로인해두꺼워져있는데, 사체연구에의하면주두와막 (olecranon fossa membrane) 은같은연령층에비해약 배정도가두꺼워져있으며, 주변부에서중심부로점차진행한다 (Fig. ). 병의진행에따라관절막이점차비후되어관절운동제한에기여하게되어척상완관절성형술을하는환자의평균운동범위 (arc of motion) 는 - 정도이며, 약 의굴곡구축이있는것으로알려져있다. 또한, 간과하지말아야할사실은척골신경병증이많게는약 %- % 까지동반된다는점이다. 수술후굴곡범위가갑자기증가되면척골신경증상이악화될수있어 ntuna 등 은수술전굴곡이 이하로제한되어수술후굴곡범위가 - 늘어날것이예상되거나, 수술전척골신경병증에대한증상이있다면신경감압및이전술을추천하고있다. 로쉽지않고, 신경손상의위험이있는단점이있다 수술술기관절경시술의진행과정은일반적으로먼저근위전내측, 전외측삽입구를이용하여전방구획으로접근하여시야를방 해하는활막을제거하고, 유리체와구상돌기와구상와의골극 을제거한다. 구상돌기의내측에있는골극은근위전외측삽 입구로관절경을넣어관찰하면서근위전내측삽입구로관 절경용연마기 (burr) 를이용하여제거하게된다. 이때주관절 을최대로굴곡시켜충돌이일어나는부위의골극을제거하 며, 원위상완골관절면이다치지않게주의한다. 관절경을근 위전내측삽입구로넣고전외측으로연마기를넣어구상돌 기외측의골극을마저제거한다. 이때요소두관절면과요골 와 (radial fossa) 를관찰하여골극이있다면제거한다 (Fig. ). 척상완관절면은보존되어있는반면, 요골두의관절면은마 모되어연골하골이노출되어있는경우가많다. 그러나, 요골 골두의골극형성이나변형으로회내 - 회외전운동또는주관 절굴곡운동에지장을주지않는다면요골두절제는권장되 지않는다. 후방구획으로넘어가기전전방관절막을절제하 기도하나, 생리식염수의관절외유출이많아져시야확보에 어려움이생기므로가급적그대로두고후방구획으로넘어간 다. 후방구획에서는후외측삽입구로관절경을삽입하고후 방중앙삽입구로연마기, 절삭기 (shaver) 를넣어비후된활막 과, 골극, 유리체를제거한다. 주관절을신전시켜주두돌기골 극과주두와사이의충돌이되는부분을확인하고, 주두돌기 내, 외측첨부에있는골극은절골기 (osteotome) 를넣어제거 하고, 나머지부분은 burr 로제거한다 (Fig. ). 후방구획의내 측에있는관절막과골극을연마할때중요한것은척골신경 관절경적골극절제술및관절막절제술 관절경적변연절제술은기본적으로병적인골극과관절내유리체를제거하고, 필요에따라비후된관절막의절개, 주두와의개창, 요골두절제 (radial head resection) 등을하게된다. 관절경적시술은관절막및연부조직의손상이적어수술후반흔및관절막구축이적게발생하며, 조기재활이가능하고, 관절내병변을직접관찰할수있는장점이있으나, 기술적으 Fig. 1. Osteoarthritis of the elbow. () Three dimensional computed tomography demonstrated osteophyte in olecranon and coronoid fossa with multiple loose body. () Sagittal view showed thickened olecranon membrane. 74

3 Jae-Sung Lee. Surgical Treatment of the Primary Osteoarthritis of the Elbow: Open vs. rthroscopy C D Fig. 2. nterior compartment. () Large osteophytes of the coronoid tip and the coronoid fossa are observed from proximal anterolateral portal. () n arthroscopic burr is used to resect osteophyte in the coronoid fossa. (C) remained osteophyte of the coronoid tip is removed using the microfracture instrument or small osteotome. (D) Coronoid tip after fully resecting osteophyte. C D Fig. 3. Posterior compartment. () Osteophytes of the olecranon tip and the olecranon fossa are visualized from a posterolateral portal in elbow flexion position. () ony impingement occur in elbow extension. (C) n osteotome is used to resect osteophyte of the olecranon tip. (D) Olecranon tip after fully resecting osteophyte. 75

4 J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 2, June 2017 에대한보호이다. 이때는연삭기의날이중앙으로향하게하 며, 흡입기 (suction) 는끄거나약하게조절하고진행하는것이 중요하다. 주두와의골극은주로중심보다는주변부에많이 있음을염두해두고, 골극이주두와에광범위하게있다면개 창술을하는것이좋다. 일반적으로. mm 천공기 (drill bit) 를이용하여구멍을내고, burr 를사용하여확공하는데, 개창 술의목적은주두와의골극을효과적으로제거하는데있으 므로후방에선충분히넓은범위에서하는것이좋다. 그러나, 후방구획은관절낭의위치가상당히얇아관절경조작이쉽 지않고, 가끔누공 (fistula) 이발생할수있어저자는 - cm 후방중앙에절개를한후삼두건사이로열어골극등을제거 하고, 주두와개창은시간을절약하기위해서 - mm 천 공기 (reamer) 를사용하기도한다 (Fig. ). 개창을하는것보다 는주두와주변골성충돌이되는골극을 burr 를이용하여충 분히제거하는것을재차강조한다. 개창이된후관절경을전 방구획에넣고, burr 나 shaver 를후방중앙삽입구를통해전 방구획으로통과시켜전방에서접근이어려워잔존해있는 구상돌기와구상와의골극을제거할수있다. 마지막으로관 Fig. 4. uthor s method. () Triceps splitting approach after making 2 3 cm skin incision in posterior midline. () Olecranon fenestration is performed using mm drill reamer. 절경을전외측삽입구에두고 shaver 를전내측삽입구에두어 전방관절막을중앙에서근위내측을향해제거한후, 외측전 방관절막의앞에후방골간신경이가까이주행하므로관절 경을전내측삽입구에두고 shaver 보다는 reverse 펀치등을 이용하여전방외측관절막을절개하는것이안전하다. 2. 임상결과관절경치료의장기추시관찰연구는없지만, 최근의연구 결과를표로정리하였다 (Table ), -,. 관혈적방법과마찬 가지로통증의호전, 환자의만족도등임상결과는양호하나, 관절운동회복정도는연구에따라다르다. 이것은저자마다 관절경적수술방법에차이가있고, 재활방법, 추시관찰기 간이다르기때문이라고판단된다. 즉기본적인유리체와골 극의제거는모두시행하였으나, 전방관절막의절제, 후내측 관절막의절제, 주두와개창등은저자에따라선택적으로시 행하였기때문으로판단된다. 관혈적방법과비교하여결과가 우수하다는연구는없으나, Cohen 등 은관혈적방법과관절 경적방법에대한비교연구에서굴곡운동범위의회복은관 혈적방법이 (open, vs. arthroscopic, ), 통증의감소측면 에서는관절경적방법이 (open, vs. arthroscoic,. ) 효과적 이라고보고한바있다. 또한최근 Lim 등 은관절경술식후 예후에미치는가장중요한인자를수술전관절운동범위라 하였고, 수술전관절운동이 이하일때는예후가좋지않 은것으로보고한바있다. 이는관혈적방법으로후속굴곡 범위를향상시키기위해내측측부인대의후방속제거가가 능하였기때문이며, 일부저자의경우에는관절경을이용하여 후내측관절막을절제하였다고보고하고있으나, 척골신경 손상위험성이크기때문에보편화되지않고완전절제도한 계가있다. 또한, 척골신경병증이동반된경우내측으로접근 하여척골신경을감압하거나전방전위술을시행하고관절경 적절제술을시행하는방법도소개되고있다. 관절경적방법 Table 1. Results of arthroscopic debridement Study No. Follow-up (month) Clinical results (satisfaction rate) Improvement of range of motion ( ) Kim and Shin (2000) % Kelly et al. (2007) % Capsular release VS (7 2) Krishnan et al. (2007) 7 11 (<50 yr) 26 MEPS 100% VS ( ) Capsular release Olecranon fossa fenestration dams et al. (2008) % Capsular release Lim et al. (2014) % Cut-off value: 80 MEPS, Mayo Elbow Performance Score; VS, visual analogue scale. Others 76

5 Jae-Sung Lee. Surgical Treatment of the Primary Osteoarthritis of the Elbow: Open vs. rthroscopy 이 비교적 좋은 방법이기는 하나, Gramstad와 Galatz1에 의하 태를 확인하고, 필요에 따라 척골신경을 쉽게 전방 이전할 수 면, 관절 운동 제한이 심한 경우 관절내 팽창이 되지 않아 신 있으며, 심하게 후속 굴곡이 제한된 경우 내측 측부 인대의 후 경 손상의 위험이 있고, 후속 굴곡 범위를 크게 증가시킬 수 방대 구축을 유리할 수 있고, 주두와 구상돌기 내측의 골극 제 없어 관혈적 방법을 추천하고 있다. 즉 관절경 술식의 가장 좋 거가 용이한 장점이 있어 최근 많이 선호되고 있다14,15. 또한 은 적응은 통증이 주 증상이고, 수술 전 관절 범위가 이를 변형시킨 후내측 접근법은 삼두근을 외측으로 들어 젖혀 이상이며, 척골신경의 증상이 없는 경우라고 할 수 있다. 주두와 개창술도 가능하다. 그러나, 과도한 굴곡건의 박리는 수술 후 재활을 지연 시킬 수 있고, 내측 측부 인대의 과도한 관혈적 척상완 관절성형술 절제는 주관절 불안정성을 유발할 수 있다. 후내측 접근법은 내상과를 중심으로 후방에 약 10 cm 정도 1. 수술 술기 관혈적 척상완 관절성형술은 관절경 술식과 같은 개념으 종절개를 시행한 후 척골신경을 위, 아래로 충분히 박리하여 로 변연절제술, 골극 제거, 관절막 유리술 등을 말하며, 접근 근을 박리시킨 후 척골신경을 앞으로 견인하여 내측 측부 인 방법에 따라 후방 접근법, 외측 접근법, 내측 접근법이 있다. 대 후방속을 노출하여 절제하고 후방 관절낭을 절개한다. 주 Kashiwagi에 의해 보편화된 Outerbridge 술식은 후방 접근법 두와에 골성 유리체 및 주두돌기 골극을 확인할 수 있으며, 이 에 의해 주두와를 개창하여 이를 통해 주관절 전 후방 구획 를 제거한다. 삼두근을 외측으로 젖혀서 주두와를 완전히 노 의 유리체와 과형성된 골극을 제거할 수 있으나, 전방 관절막 출시킬 수 있으며 필요에 따라 주두와 개창을 mm 천 13 둔다. 먼저 내측 근간 격막(intermuscular septum) 뒤에서 삼두 절제는 부분적으로만 가능하다. 외측 접근법은 전 후방 구 공기를 이용하여 할 수 있으며, 이 때 주두와 주변 골극 제거를 획을 모두 할 수 있고, 신경 손상의 가능성이 적다는 장점은 반드시 시행한다. 전방 구획을 노출하기 위해 원형 회내근과 있으나, 척골신경 병증이 동반되어 있거나, 후속 굴곡이 제한 총 굴곡건 사이로 접근하여 전방 관절막을 노출시켜 절개한 된 경우 후내측 관절막을 절제하기 위해서 추가적으로 내측 다. 구상돌기와 구상와의 골극 및 유리체 등을 확인하여 제거 접근법이 필요한 단점이 있다. 내측 접근법은 척골신경의 상 하고, 두꺼워진 전방 관절막을 수술용 가위를 이용하여 절개 C D E F Fig. 5. Open debridement through a medial approach. () Posterior band of the medial collateral ligament is resected for improvement of further flexion (arrow). () Multiple loose body in the olecranon fossa (arrow) and osteophyte of the olecranon tip are observed. (C) Olecranon fenestration is performed using a mm drill reamer. (D) pproach between common flexor and pronator teres for exposure anterior compartment. (E) Osteophytes of the coronoid tip and the coronoid fossa are observed (arrows). (F) nterior transposition of the ulnar nerve. 77

6 J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 2, June 2017 Table 2. Results of open debridement Study No. Follow-up (month) Clinical results (satisfaction rate, %) Improvement of range of motion ( ) Minami et al. (1996) yr 61 6 More extension - 11 More flexion Forster et al. (2001) Prognostic factor: Sx. duration <2 years pain severity ntuna et al. (2002) % Uulnar nerve Sx. Phillips et al. (2003) Wada et al. (2004) Sarris et al. (2004) More extension - 20 More flexion Rettig et al. (2008) Radiocapitellar arthritis less pain relief Sx., symptom. Others 하며이때외측에관절막가까이후골간신경이주행하는것을기억하도록하며, 만약충분히전외측관절막이노출되지않으면보이는곳까지만절개하는것이바람직하다. 수동적으로관절운동을시켜충분한범위의관절운동범위를확보한후척골신경을전방으로전이시킨다 (Fig. ). 2. 임상결과관혈적변연절제술에대해선여러저자들에의해중 장기결과들이보고되고있다 (Table ),,, -. 이들의결과를정리해보면, 통증의감소와임상결과는유의하게호전되고, 관절운동범위는연구자에따라정도의차이는있지만호전시킬수있다. 그러나, 완전한운동범위를회복하기는힘든데, 이는장시간연부조직 ( 근육, 인대, 건등 ) 이구축되었기때문이다. 또한, 임상적인성공에도불구하고장기추시관찰시방사선검사상개창된곳은다시막히고, 골극도재발생하면서관절운동제한이일부발생하는경향이있다고한다. 그러나, 수술이다시필요할정도의통증과운동제한이심해지는경우는드물다. 따라서관혈적척상완성형술의적응증을정리하면, 관절운동제한이주증상인즉, 후속굴곡이제한된경우 ( 대개 - 이하 ), 혹은척골신경마비가동반되었거나굴곡범위가 이하여서수술후 - 의굴곡범위향상이예상되는경우라할수있다. 결론 원발성주관절골관절염의치료의선택시고려해야될사항과예측할수있는추시결과는다음과같다.. 비교적관절운동제한이크지않고, 척골신경병증이없 으며, 골극형성이국소적으로있고, 주증상이완전신전혹은굴곡운동시통증이라면관절경적변연절제술이권장된다.. - 이하의관절운동범위를가지며, 척골신경병증이합병되어있고, 광범위하게골극이형성되어있으며, 특히후속굴곡범위가 - 정도로제한되어있다면내측접근법으로관혈적척상완관절성형술이권장된다.. 이러한술식으로병의진행을막을수없고, 수술후관절운동범위의호전정도는예측할수없지만통증의호전은기대할수있다. CONFLICT OF INTEREST No potential conflict of interest relevant to this article was reported. REFERENCES 1. Gramstad GD, Galatz LM. Management of elbow osteoarthritis. J one Joint Surg m. 2006;88: Rettig L, Hastings H 2nd, Feinberg JR. Primary osteoarthritis of the elbow: lack of radiographic evidence for morphologic predisposition, results of operative debridement at intermediate follow-up, and basis for a new radiographic classification system. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17: dams JE, Wolff LH 3rd, Merten SM, Steinmann SP. Osteoarthritis of the elbow: results of arthroscopic osteophyte resection and capsulectomy. J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17:

7 Jae-Sung Lee. Surgical Treatment of the Primary Osteoarthritis of the Elbow: Open vs. rthroscopy 4. ntuna S, Morrey F, dams R, O Driscoll SW. Ulnohumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow: long-term outcome and complications. J one Joint Surg m. 2002;84: Cohen P, Redden JF, Stanley D. Treatment of osteoarthritis of the elbow: a comparison of open and arthroscopic debridement. rthroscopy. 2000;16: Kelly EW, ryce R, Coghlan J, ell S. rthroscopic debridement without radial head excision of the osteoarthritic elbow. rthroscopy. 2007;23: Krishnan SG, Harkins DC, Pennington SD, Harrison DK, urkhead WZ. rthroscopic ulnohumeral arthroplasty for degenerative arthritis of the elbow in patients under fifty years of age. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16: Lim TK, Koh KH, Lee HI, Shim JW, Park MJ. rthroscopic debridement for primary osteoarthritis of the elbow: analysis of preoperative factors affecting outcome. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23: Ogilvie-Harris DJ, Gordon R, MacKay M. rthroscopic treatment for posterior impingement in degenerative arthritis of the elbow. rthroscopy. 1995;11: Kim SJ, Shin SJ. rthroscopic treatment for limitation of motion of the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2000;(375): Steinmann SP, King GJ, Savoie FH 3rd; merican cademy of Orthopaedic Surgeons. rthroscopic treatment of the arthritic elbow. J one Joint Surg m. 2005;87: all CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R, Yamaguchi K. rthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Minami M, Kato S, Kashiwagi D. Outerbridge-Kashiwagi s method for arthroplasty of osteoarthritis of the elbow: 44 elbows followed for 8-16 years. J Orthop Sci. 1996;1: Lee T, Daluiski. Osteoarthritis of the elbow. J Hand Surg m. 2012;37: Lee SH, Hwang JH, Kim SJ, Lee SJ. Debridement arthroplasty through a medial approach for primary osteoarthritis of the elbow. J Korean Soc Surg Hand. 2010;15: Forster MC, Clark DI, Lunn PG. Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement: the Outerbridge-Kashiwagi procedure. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10: Phillips NJ, li, Stanley D. Treatment of primary degenerative arthritis of the elbow by ulnohumeral arthroplasty: a long-term follow-up. J one Joint Surg r. 2003;85: Sarris I, Riano F, Goebel F, Goitz RJ, Sotereanos DG. Ulnohumeral arthroplasty: results in primary degenerative arthritis of the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2004;(420): Wada T, Isogai S, Ishii S, Yamashita T. Debridement arthroplasty for primary osteoarthritis of the elbow. J one Joint Surg m. 2004;86:

8 J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 2, June 2017 주관절골관절염수술적치료 : 관혈적방법과관절경방법의비교 이재성중앙대학교의과대학정형외과학교실 원발성주관절골관절염은관절연골이비교적보존되면서변연부골극과유리체형성으로관절운동시통증및운동범위의제한이주요증상이다. 어느정도진행된경우에는수술적치료로골성충돌현상을제거해주는변연절제술등이기본이되며, 관혈적혹은관절경적방법으로할수있다. 여기에서는문헌고찰을통해관혈적혹은관절경적술식의장, 단점을비교하여, 각각의적응증을제시해보고자한다. 그결과관절운동범위가 이상이며, 주증상이통증인경우에는관절경적술식이, 관절운동범위가 미만이며, 척골신경병증이동반되고, 주증상이관절운동제한이라면관혈적술식이권장된다. 색인단어 : 주관절, 원발성관절염, 치료, 관절경 접수일 2017 년 2 월 2 일수정일 2017 년 4 월 20 일게재확정일 2017 년 4 월 20 일교신저자이재성서울특별시동작구흑석로 102 중앙대학교병원정형외과학교실 TEL FX