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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report Henoch-Schönlein 자반증이동반된거대세포바이러스장염 1 예 윤정윤ㆍ정성애ㆍ송현주ㆍ강민정ㆍ김성은ㆍ심기남ㆍ유권ㆍ송동은 * 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실, * 해부병리학교실, 의과학연구소 Cytomegalovirus Colitis in an Immunocompetent Patient with Henoch-Scho nlein Purpura Jung Yoon Yoon, M.D., Sung-Ae Jung, M.D., Hyun Joo Song, M.D., Min-Jung Kang, M.D., Seong-Eun Kim, M.D., Ki-Nam Shim, M.D., Kwon Yoo, M.D. and Dong Eun Song, M.D.* Departments of Internal Medicine and *Pathology, Ewha Medical Research Institute, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea Most cases of cytomegalovirus (CMV) colitis occur in adults with severe immunodeficiency. There have been a few reports involving immunocompetent patients. CMV colitis may occur after colonic mucosal injury in immunocompetent patients. Henoch-Scho nlein purpura (HSP) is a common systemic vasculitis in childhood. Diagnostic criteria include palpable purpura with at least one other manifestation; abdominal pain, IgA deposition, arthritis or arthralgia, or renal involvement. To best of our knowledge, we describe the first case of CMV colitis in an immunocompetent patient with preceding HSP. A 38-year-old man presented with a 1-day history of abdominal pain, diarrhea and vomiting. Two-years previously, he underwent a right hemicolectomy due to intussusception. Over a 1-month period, palpable purpura was evident on both arms and legs. Colonoscopy revealed multiple, linear geographic ulcerations at an anastomosis opening site with huge ulceration at the small bowel, which was covered with white exudates. Colonoscopic biopsy showed CMV inclusion bodies and skin biopsy revealed leukocytoclastic vasculitis. The patient was successfully treated with gancyclovir and prednisolone. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;39: ) Key Words: Cytomegalovirus, Henoch-Scho nlein purpura 교신저자. 정성애이화여자대학교의학전문대학원부속목동병원소화기내과 ( ), 서울시양천구목 6 동 전화 : 팩스 : 이메일 : 접수 년 2 월 19 일승인 년 8 월 18 일 서론 거대세포바이러스 (cytomegalovirus) 감염은사람에게흔한바이러스감염으로성인의 % 가감염되어 IgG 항체가존재하며면역기능이정상인사람에서대부분임상증상이없으나골수, 신장이식환자, 혈액암, 부신피질호르몬치료를받는환자, 후천성면역결핍증후군환자등면역이저하된환자에서는매우다양한질환을야기한다. 1,2 이중소화기계통에발병한거대세포바이러스감염은드물게면역기능이정상인사람에서생길수있으며소화관의어느부위에나발생할수있으나대장과직장이가장많고다음으로위, 식도순이다. 1,2 주로미란, 점막출혈, 경계가분명하고크기가 2 3 cm 정도인거대궤양또는지도상궤양을관찰할수있다. 3,4 Henoch-Schönein 자반증은 IgA 면역복합체와관련되어소혈관을주로침범하는전신성혈관염의일종으로촉진성자반증, 관절염, 복통, 신장침범등이특징인질환이다. 5 환자의반수이상에서다양한형태의위장관증상이나타나는데복통과장출혈이가장흔한소견이다. 위장관병변은주로미란성병변으로혈관염에의한장벽의부종, 점막하또는장막하출혈및혈전에의하여발생한다. 위에서대장까지병변이관찰될수있으며그중십이지장과소장이비교적흔하게침범된다. 5 면역기능이정상인환자에서발생하는경우상당수에서선행하는점막손상이관찰되는데 6 저자들은정상면역상태인환 176 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

2 자에서 Henoch-Schönlein 자반증과동반된거대세포바이러스장염 1예를경험하여보고한다. 증례 38세남자로하루전음주후발생한우측복부통증과수양성설사, 구토를주소로내원하였다. 환자는 2년전지방종에의한장중첩증으로우측반대장절제술을시행받았으며한달전부터상지와하지에촉진성자반이발생하였으나특별한치료없이지냈다. 입원당시혈압 160/100 mmhg, 맥박 90회 / 분, 체온 36.3 o C, 호흡수 20회 / 분이었고복통을동반한수양성설사가있었으나혈변이나흑색변은관찰되지않았다. 급성병색을보였고호흡음은깨끗하였으며복부청진에서장음이증가되었고우측복부에압통과반발통이있었으나간비장종대 및사지함요부종은관찰되지않았고상지와하지에촉진성자반병변이관찰되었다. 말초혈액검사에서혈색소 15.7 g/dl, 혈소판 174,000/mm 3, 백혈구 12,800/mm 3 ( 중성구 73.5%) 이었고생화학검사에서 Na 142 meq/l, K 4.3 meq/l, BUN 16 mg/dl, Cr 0.9 mg/dl, AST 9 IU/L, ALT 12 IU/L, 총단백 5.8 g/dl, 알부민 3.4 g/dl 였으며, 소변검사에서현미경적혈뇨와단백뇨가관찰되었다. 면역혈청검사에서 HIV 항체는음성이었으며거대세포바이러스 IgM 항체는음성이었으나 IgG 항체는양성이었다. 단순흉부및복부방사선검사에서특이소견은없었고복부전산화단층촬영에서이전수술문합부에인접한회장과상행결장의장관벽비후가관찰되었으며주변으로염증침윤과삼출액이동반되었다 (Fig. 1). 대장내시경검사에서수술문합부와소장으로연결되는부위에다수의선상및지도상궤 Figure 1. Abdominopelvic CT findings. (A) It shows sutured materials at the ascending colon, with infiltration and fluid collection around the anastomosis site. (B) There are also bowel wall thickenings with layered appearance. Figure 2. Colonoscopic findings. (A, B) It shows multiple, linear geographic ulcerations at an anastomotic opening site with huge ulceration at the small bowel, covered with white exudates. Vol. 39, No. 9 September, 2009 ( ) 177

3 Figure 3. Pathologic findings. (A) Biopsy from the small bowel ulcer shows granulation tissue with several intranuclear cytomegalic inclusion bodies (H&E stain, 200). (B) It is positive for CMV immunohistochemical staining (Immunohistochemical stain, 400). Figure 4. Photographic findings. (A) Multiple palpable maculopapular lesions are seen on upper extremities. (B) Multiple palpable maculopapular lesions are seen on lower extremities. 양과충혈, 백색삼출물소견이관찰되었으며소장내부에도다수의궤양이관찰되었다 (Fig. 2). 조직검사에서염증세포침윤을동반한궤양과거대세포바이러스봉입체가관찰되었고 CMV 항체를이용한면역조직화학염색에양성을보여거대세포바이러스장염으로진단하였다 (Fig. 3). 입원당시감염성장염으로추정하여보존적치료를하던중증세호전이없어제4병일에대장내시경검사를통한조직검사로거대세포바이러스장염을진단하였고입원 1달전부터발생한하지와상지의촉진성자반병변에서 (Fig. 4) 시행한피부조직검사에서특징적인백혈구파괴성혈관염소견을보이고소변검사에서현미경적혈뇨가동반되어 Henoch-Schönlein 자반증으로진단하였다. 환자가면역결핍상태는아니 지만 Henoch-Schönlein 자반증증상이오랜기간지속되고보존적치료로효과가없어스테로이드와항바이러스치료를같이하기로하였고 gancyclovir 5 mg/kg (300 mg) 을 12시간간격으로정주하였다. 2주간정주후환자는증상이호전되어퇴원하였고외래에서 1주간치료하기로하였으나더이상병원을내원하지않았다. 이후전화를통한인터뷰에서환자는증상없이지내고있음을확인하였다. 고찰거대세포바이러스는 1957년 Weller가명명한이후면역이저하된환자에서주요한병원체로알려져있다. 7 주로장기이 178 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

4 식이나자가면역질환등으로면역억제제를사용하는환자, 후천성면역결핍증이나항암치료등의면역기능이억제된환자에서기회감염으로여러장기에중증의병변을일으킨다. 면역기능이정상인사람에서거대세포바이러스의위장관감염이발생하는경우는흔하지않으며대부분거대세포바이러스단핵증 (cytomegalovirus mononucleosis) 으로발생하고거대세포바이러스장염으로발현하는경우는매우드물다. 1,2 면역기능이정상인사람에서거대세포바이러스장염이발생할때가장흔한증상은설사, 발열, 위장관출혈, 복통이며대장내시경소견은일부혹은광범위한점막의염증반응으로발적, 미란및부종이관찰되며점막하출혈반점과다수의궤양이관찰되는데기저는비교적깨끗하고경계가명확한것이특징이다. 3,4 그러나내시경소견만으로거대세포바이러스감염을진단할수없으므로반드시조직검사로확진을해야하며표층의상피세포내에바이러스가존재하지않을수있기때문에깊게조직검사를시행해야한다. 8 이번증례에서도대장내시경에서이와유사한궤양소견과조직검사에서거대세포바이러스봉입체가관찰되었으며면역조직화학염색에서양성소견을보여거대세포바이러스감염을진단하였다. 거대세포바이러스에의한병변은초감염, 잠복바이러스의재활성혹은새로운바이러스의재감염에의해생길수있는데거대세포바이러스대장염이대장병변의일차원인인지또는이미존재하고있던미란또는궤양성병변에거대세포바이러스가이차적으로감염되었는지확실하지않다. 9,10 최근여러보고에서거대세포바이러스가혈관염을일으켜서조직의손상을유발하는데중요한역할을한다는주장이있는데바이러스의점막침습시비특이적인염증반응이나타나고점막하모세혈관과소동맥에혈관염이발생되어혈전증으로나타나고국소허혈장애가야기되어궤양으로진행하며심한경우장천공등이발생할수있다. 11 거대세포바이러스가실질적인위장관의병원체라는증거로다른병원체가없는곳에서바이러스가발견되며점막병변의정도가거대세포바이러스에감염된세포의숫자와관련이있고조직학적으로확진된환자에게항바이러스제를투여하면호전을보이는경우를제시한연구보고가있다. 12 또한 Lee 등 6 은면역기능이정상인환자에서거대세포바이러스대장염이발생하는원인에대하여, 대장점막의손상을그소인으로들고, 이런점막손상이선행되어염증이생기면거대세포바이러스에감염된대식세포가대장으로이동되는것을촉진시킬수있음을가능성으로제시하였다. 이는 Vogel 13 이시험관및생체실험에서거대세포바이러스가손상된조직에서증식하고있는내피세포에더잘감염되는경향이있음을밝힌연구에서도증명되었다. 또한 Shigella에의한이질발생후, 항문성교후, 허혈성장손상후거대세포바이러스대장염이발생했다는여러보고들도이를뒷받침한다. 6 이상의연구에서면역이정상인사람에서발 생하는거대세포바이러스대장염은점막의손상으로촉진되며거대세포바이러스자체가선행된점막의병변을악화시켜증상을발현하는것으로생각할수있다. Henoch-Schönlein 자반증은전신의소혈관을침범하여피부자반, 관절염, 신장염, 복통과위장관출혈등의증상을일으키는급성혈관염으로주로 10세이하의소아에서발생빈도가높으나성인에서도발생할수있다. 5 성인에서의 Henoch- Schönlein 자반증은발생빈도가낮아임상양상에대한연구가적으나지금까지의보고에의하면성인에서위장관침범시주로복부산통, 구토, 혈변및하혈등의위장관증상이발생하며특히복부산통은위장관증상을호소하는환자중 78% 에서주된증상으로나타나서장중첩증이나충수염으로오인되는경우가있다. 5 이번증례에서는피부조직검사에서 Henoch- Schönlein 자반증에특징적인백혈구파괴성혈관염소견을보이며현미경적혈뇨와단백뇨소견이동반되어 Henoch-Schönlein 자반증으로진단할수있었고피부병변이위장관증상발생 1달전에발생한것으로미루어 Henoch-Schönlein 자반증에의한위장관의점막손상이선행된상태에서거대세포바이러스감염이이루어지면서거대세포바이러스장염이발생한것으로생각할수있다. 1995년 Lee 등 14 이 Henoch-Schönlein 자반증에의해유발된소장의과민성혈관염에병발한거대세포바이러스감염을보고한바있는데이는 Henoch-Schönlein 자반증의과민성혈관염치료로사용한스테로이드와 cyclophosphamide 로인하여면역이억제된상태에서소장에국소적인거대세포바이러스감염을보인경우였으며 1998년 Nquyen-Ho 등 15 이발표한증례역시 Henoch-Schönlein 자반증에의한신부전으로스테로이드치료를받던도중거대세포바이러스감염으로인한소장출혈이발생하였던경우로두증례모두스테로이드를포함한면역억제제의사용이후거대세포바이러스감염이있었다. 이번증례는면역기능이정상인환자에서 Henoch-Schönlein 자반증에동반하여발생한거대세포바이러스장염의증례로의미가있겠다. 거대세포바이러스장염의치료는 gancyclovir 같은항바이러스제를사용하며위장관의거대세포바이러스감염의예후를매우향상시켰다. 8 기저질환이없는건강한젊은사람에서거대세포바이러스대장염은자연치유된예가있으며항바이러스제의사용여부는아직정립되지않은상태이다. 3 그러나최근의연구에의하면안구침범이있는거대세포바이러스수막뇌염이나치명적인폐침범이있는경우항바이러스제를사용하는경향이며 55세이상의고령이거나당뇨, 신부전, 임신등의면역기능에영향을미치는전신질환이동반될경우예후가좋지않다는보고가있어서항바이러스제사용에대한치료계획을수립하기위하여더많은연구가필요한상태이다. 2 이번증례는 Henoch-Schönlein 자반증이동반되어 steroid 사용이필요하였으며보존적치료로증상호전이없었던경우로 Vol. 39, No. 9 September, 2009 ( ) 179

5 gancyclovir, prednisolone 동반치료후호전되었다. 면역기능이정상인환자에서점막손상의선행질환이동반될경우거대세포바이러스대장염이발병할수있으므로보존적치료로호전이없는대장염의경우정상면역환자에서도대장내시경을통한조직검사가필요할수있다. 요약거대세포바이러스대장염은주로면역이저하된환자에서나타나며면역기능이정상인환자에서는대장점막의손상이후에발생한다는보고가있다. Henoch-Schönlein 자반증 (HSP) 은 IgA 면역복합체와관련되어소혈관을주로침범하는백혈구파괴성혈관염의일종으로촉진성자반증, 관절염, 복통, 신장침범등이특징인질환이다. 현재까지 HSP와함께거대세포바이러스감염이동반된보고는없었다. 38세남자가내원 1일전부터시작된복통과설사, 구토를주소로내원하였다. 환자는 2년전지방종에인한장중첩증으로우측반대장절제술을시행받았으며, 한달전부터상하지에촉진성자반이발생하였다. 대장내시경검사에서수술문합부와소장연결부위에다수의선상및지도상궤양, 충혈, 백색삼출물소견이관찰되었으며소장내부에도다수의궤양이관찰되었다. 조직검사에서육아종을동반한궤양, 전형적인거대세포바이러스봉입체가관찰되어거대세포바이러스장염으로진단하였다. 피부에서시행한조직검사에서백혈구파괴성혈관염소견이보였고복통과혈뇨의임상양상을종합하여 HSP로진단하였다. 환자는 gancyclovir, prednisolone 으로치료하면서증상이호전되어퇴원후외래에서추적관찰중이다. 저자들은정상면역을가진환자에서 HSP와동반된거대세포바이러스장염 1예를경험하여보고한다. 색인단어 : 거대세포바이러스, Henoch-Schönlein 자반증참고문헌 1. Galiatsatos P, Shrier I, Lamoureux E, Szilagyi A. Meta-analysis of outcome of cytomegalovirus colitis in immunocompetent hosts. Dig Dis Sci 2005;50: Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J 2008;5: Lee G, Kim NI, Gu JT, Suh JI, Yang CH, Lee CW. A case of cytomegalovirus colitis in an immunocompetent adult. Korean J Gastroenterol 2000;35: Chon SY, Lim YJ, Kim MY, et al. A case of cytomegalovirus (CMV) colitis in a patient after splenectomy. Korean J Gastrointest Endosc 2003;26: Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Henoch-Schonlein Purpura. Dig Dis Sci 2008;53: Lee CS, Low AH, Ender PT, Bodenheimer HC Jr. Cytomegalovirus colitis in an immunocompetent patient with amebiasis: case report and review of the literature. Mt Sinai J Med 2004;71: Crang JM, Macauley JC, Weller TH, Wifth P. Isolation of intranuclear inclusion producing agents from infants illness resembling cytomegalic inclusion disease. Proc Soc Exp Biol Med 1957;94: Buckner FS, Pomeroy C. Cytomegalovirus of the gastrointestinal track in patients without AIDS. Clin Infect Dis 1993;17: Grundy JE. Virologic and pathogenetic aspects of cytomegalovirus infection. Rev Infect Dis 1990;12(suppl):711S-719S. 10. Kang YK, Song SY, Kim WH, Kim YI. Gastrointestinal cytomegalovirus infection: a clinicopathologic analysis of 8 cases. Korean J Pathol 1994;28: Foucar E, Mukai K, Foucar K, Sutherland DE, Van Buren CT. Colon ulceration in lethal cytomegalovirus infection. Am J Clin Pathol 1981;76: Goodgame RW. Gastrointestinal cytomegalovirus disease. Ann Intern Med 1993;119: Vogel FS. Enhanced susceptibility of proliferating endothelium to salivary gland virus under naturally occurring and experimental conditions. Am J Pathol 1958;34: Lee JS, Ko HM, Kim KS, Park CS, Juhng SW. Cytomegalovirus infection in a patient with hypersensitivity angiitis due to H-S purpura: a case report. Korean J Pathol 1995;29: Nquyen-Ho P, Jewell LD, Thomson AB. Hemorrhagic intestinal Henoch-Schonlein purpura complicated by cytomegalovirus infection. Can J Gastrol 1998;12: The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy