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1 Anesth Pain Med 2010; 5: 70~74 임상연구 잔류근이완과신경근감시에대한설문조사 울산대학교의과대학서울아산병원마취통증의학과, * 인제대학교상계백병원마취통증의학과, 한양대학교의과대학마취통증의학교실서혜정ㆍ이윤경ㆍ이상석 * ㆍ김교상 ㆍ양홍석 A survey of postoperative residual neuromuscular block and neuromuscular monitoring Key Words: Muscle relaxation, Neuromuscular blockade, Neuromuscular blocking agents. Hae Jeong Seo, Yoon Kyung Lee, Sang Seok Lee*, Kyo Sang Kim, and Hong Seuk Yang Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, *Inje University, Sanggye Paik Hospital, Hanyang University, Seoul, Korea Background: To aware of postoperative residual neuromuscular block (PRNB) is important in that it can cause apnea, delay of awakening and recovery and dissatisfaction of patient. This study aimed to evaluate the PRNB at recovery room and it s course during postoperative periods. Methods: A questionnaire designed to provide information concerning PRNB, monitoring and reversal on neuromuscular block was sent to all members of the Korean Society of Anesthesiologists by . The contents of survey were about the incidence of PRNB, the monitoring methods of the muscle relaxation. We also investigated the usual type of neuromuscular blocker and reversal agents. Results: Most responders (85.9%) concerned about the PRNB of which causing a serious problem. More people answered that clinical evaluation was more reliable (83.3%) than tetanic stimulation (46.2%) and neuromuscular monitoring might reduce PRNB. Some responders (11.5%) sometimes omitted the reversal of neuromuscular block. Quantitative neuromuscular monitoring devices were not enough to use in all patients at all hospitals. Conclusions: The responders had great interest to PRNB but neuromuscular monitoring and reversal of neuromuscular blockade were underused. (Anesth Pain Med 2010; 5: 70 74) Received: October 23, Revised: November 8, Accepted: November 16, Corresponding author: Hong Seuk Yang, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 388-1, Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul , Korea. Tel: , Fax: , hsyang@amc. seoul.kr 서론잔류근이완 (postoperative residual neuromuscular block, PRNB) 은각성및회복지연뿐아니라무기폐발생을증가시킬수있고저환기로인한저산소증을유발할수있다. 심한경우상기도폐쇄나폐내흡인을초래하는등심각한합병증을일으킬수있으므로조기발견하여처치하는것이매우중요하다. 잔류근이완발생빈도는근이완제의종류에따라다르게나타날수있고발현시간과작용시간을단축시키는쪽으로새로운근이완제들이개발되면서잔류근이완발생빈도가낮아질것으로예상되어왔지만 vecuronium의경우잔류근이완의빈도는 TOF ratio 0.7 이하를기준으로할때 42% 이며 [1] rocuronium, atracurium, cisatracurium과같이작용시간이중간정도인근이완제를사용한후에도그빈도는각각 44%, 40%, 57% 에달한다 [2-4]. 작용시간이짧은 mivacurium을사용한후에도 38% 정도의빈도로발생하는것으로보고되고있다 [5]. 잔류근이완발생을줄이기위해서는수술의종류나수술부위, 수술시간에따라근이완제의종류나투여방법을결정하여야한다. 또한병용하는마취제에따라발생빈도가달라질수있으며개체간변이도고려해야하므로근이완감시가필수적이라고할수있다. 근이완감시방법으로신경자극기를이용하여근연축반응을유발하여평가하는방법이객관적이지만임상에서는신경자극기가없거나신경자극기를적절히부착할수없는수술인경우, 근이완감시를등한시하는등의이유로실제사용은낮은것으로추정된다. 현재신경자극기보급이얼마나되어있는지, 임상에서실제로어느정도사용되고있는지보고된문헌은아직없다. 저자들은마취통증의학과의사들의잔류근이완에대한인식도를파악하고잔류근이완을감소시키기위해어떤방법 70

2 서혜정외 4 인 : 잔류근이완과신경근감시 71 Fig. 2. Evaluation methods for residual neuromuscular blockade. N stimulation: nerve stimulation method. Fig. 1. Muscle relaxants prepared in the operation room and in use for the intubation. 을사용하고있는지, 신경자극기의보급률과사용률등을알아보고자설문조사를시행하였다. 대상및방법 대한마취과학회이사회의승인을얻은후전자우편주소가등록되어있는마취통증의학과회원에게전자우편을보내설문의취지를설명하였고응답자는전자우편에서설문지를다운받은후설문지를작성하여전자우편으로회수하였다. 설문지는인구통계학자료관련기초조사항목 8개와근이완감시에관한항목 32개의총 40문항으로구성하였다. 근이완감시항목은신경자극기보유여부와잔류근이완의빈도, 흔히사용하는근이완제, 근이완제의길항여부와길항방법등에관한내용으로구성하였다. 인구통계학적조사 결 응답률은지역별로는수도권 ( 서울, 경기, 인천 ) 이가장많았고 (78.2%), 영남권 ( 부산, 대구, 경남, 경북 ) (12.8%), 호남권 ( 광주, 전남, 전북, 제주 ) (7.7%), 충청권 ( 대전, 충남, 충북 ) (1.3%) 순이었다. 응답자들의학력은박사 (73.0%) 가가장많았고석사 (18.0%), 학사 (9.0%) 순이었다. 전문의기간은 5년이하부터 20년이상까지골고루분포되어있었다. 근무병원형태는대학병원및대학병원분원이가장많았고 (80.8%), 종합병원 (14.1%), 개원의 (5.1%) 순이었으며, 병상수는 1,000 병상이상이가장많았고 (33.3%), 751 1,000병상 (30.8%), 501 과 750병상 (15.4%), 병상 (7.7%), 병상 (7.7%), 50 병상이하 (5.1%) 순이었다. 마취통증의학과전문의수는 6 10명이가장많았고 (33.3%), 5명이하 (28.2%), 16명이상 (26.9%), 11 15명 (11.5%) 순이었으며, 전공의수는 16명이상이가장많았고 (34.6%) 6 10 명 (23.1%), 11 15명 (17.9%), 1 5명 (14.1%), 0명 (10.3%) 순이었으며, 마취모니터링간호사수는 15명이상이가장많으며 (30.8%) 0명 (26.9%), 6 10명 (19.2%), 11 15명 (12.8%), 1 5명 (9.0%) 순이었다. 근이완제관련설문결과수술실에서실제사용가능한근이완제는 succinylcholine (94.9%), vecuronium (93.6%), rocuronium (91.0%), atracurium (69.2%) 으로대부분의병원에서구비하고있었고 pancuronium (7.7%), cisatracurium (1.3%) 의빈도는낮았다. 기관내삽관에사용하는근이완제는 rocuronium (91.0%) 이가장많았고 succinylcholine (73.1%), vecuronium (60.2%), atracurium (55.1 %) 의순이었다 ( 복수응답허용 ) (Fig. 1). 잔류근이완에관하여 91.0% 의응답자가잔류근이완을경험한적이있다고하였으며, 잔류근이완의발생율은 20% 이하로 1% 미만 (66.7%) 이라고답한경우가가장많았다. 85.9% 의응답자가잔류근이완이의미있는합병증을유발한다고답하였으며, 신경자극기를사용하면잔류근이완이줄어든다고생각하는응답자는 78.2% 였다. 잔류근이완평가방법은강직성자극에의한평가 (46.2%) 보다임상적평가 (83.3%) 를더신뢰하는것으로나타났다 (Fig. 2). 신경근감시장비에대하여대부분정량말초신경자극기가수술실에서사용가능해야한다고 (83.3%) 답하였고구비된병원은 82.1% 이었으나각병원에서보유하고있는장비의수는수술실 3개이상당 1개가있는병원이 65.4% 로가장많았고수술실 2개당 1개는 10.3%, 수술실 1개당 1개

3 72 Anesth Pain Med Vol. 5, No. 1, 2010 Table 1. Types of Nerve Stimulator Types Respondents TOF watch 33 (42.3%) TOF guard 20 (25.6%) Datex NMT 20 (25.6%) etc. 5 (6.4%) Values are expressed as number of hospital (% of respondents). TOF: train of four, etc.: etcetera. 인경우는 6.4% 이었다. 종류별로는 TOF watch (Organon, Dublin, Ireland) 가 42.3% 로가장많았고 TOF guard (Organon, Dublin, Ireland) 는 25.6%, datex NMT (S-5 Anesthesia monitor, Datex-Omeda, WI, USA) 는 25.6% 순이었다 (Table 1). 단순말초신경자극기가수술실에서사용가능해야한다는응답은 83.3% 이었으며구비된병원은 79.5% 이었으나각병원에서보유하고있는장비의수는수술실 3개이상당 1개가 64.1% 로가장많았고수술실 2개당 1개는 6.4%, 수술실 1개당 1개인경우는 9.0% 이었다. 신경근길항의경우응답자의 88.5% 가항상길항한다고하였으며, 길항을생략하는경우에생략비율은 25% 이하인경우가가장많았다 (50%). 길항을생략하는근거로가장많은비율을차지한것은비탈분극성근이완제의최종투여시간이긴경우였고 (23.1%), TOF 비가높은경우는 20.5%, 비탈분극성근이완제총사용량이적은경우나임상적으로근이완의증거가없는경우가각각 14.1% 이었다. 발관할때의 TOF 비는 90% 이상이어야한다는응답이 37.2% 로가장많았고, 80% 및 70% 이상이어야한다는응답은각각 25.6% 였다 (Fig. 3). 주로사용하는근이완길항제로 91% 에서 pyridostigmine을사용하였고 neostigmine을사용하는경우는 15.4% 이었다. Neostigmine을정맥주사한후발관때까지필요한시간은모두 10분이내라고답하였고투여시기는 TOF가 2 4개일때라고하였다. Neostigmine의용량은 41.7% 에서 2.5 mg을사용하였고 58.3% 에서 0.05 mg/kg를사용하고있었다. Pyridostigmine을정맥주사한후발관때까지필요한시간은 10분이하가 60.0%, 11 15분이 18.6%, 15분이상이 7.1% 순이었다. 투여시기는 TOF가 1 4개일때라고하였다. 투여용량은 0.25 mg/kg 이하 (47.9%) 가가장많았고 10 mg 한번 (38.0%), 0.25 mg/kg 이상 (16.9%) 순이었다. Pyridostigmine을사용하는이유로과거부터사용하여왔기때문이 69.0% 로가장많았고효과가좋아서쓰는경우가 11.3%, 가격이저렴하여쓰는경우는 4.2% 이었다. 항콜린에스터라제부작용에대해 84.6% 가관심을갖고있다고하였으며, 부작용으로심혈관계부작용이있을수있다는답이 81.8%, 근이완회복이불충분할수있다는답이 Fig. 3. Adequate Train of Four (TOF) ratio at the time of extubation. No: do not check TOF ratio at the time of extubation. Fig. 4. The response rate about expected complications after the use of anticholinesterase. Cardiovascular: side effects of cardiovascular system such as arrhythmia, hypotension and hypertension. Respiratory: side effects of respiratory system such as tachypnea, hypoxia, hypoventilation. 25.8%, 호흡기계부작용과오심과구토의빈도가증가될수있다는답이각각 12.1% 였다 ( 복수응답허용 ) (Fig. 4). 고 본설문조사의결과에의하면기관내삽관에서기존에널리사용되었던탈분극성근이완제인 succinylcholine보다는비탈분극성약제인 rocuronium을더많이사용하고있었고, 마취중근이완의유지를위해서는작용시간이긴약제를지양하는것으로나타났다. 응답자대다수가잔류근이완의심각성에대해인식하고있었으며수술중근이완감시및잔류근이완을예방하는데신경자극기가꼭필요한장비라는점도인식하고있었다. 대부분의병원에서신경자극기를 찰

4 서혜정외 4 인 : 잔류근이완과신경근감시 73 보유는하고있었지만수술실내에서이용률은 5% 이하로매우낮았다. 잔류근이완평가방법중신경자극기를사용하는방법보다임상적평가를더신뢰하는것으로나타났으며발관전의 TOF 비가 90% 이상이어야한다는답변은 37% 이었다. 대부분안전을위해항상길항하였지만길항을생략하는경우도있었다. 길항제는 neostigmine보다 pyridostigmine을사용하는경우가훨씬많았다. 본조사결과에서마취통증의학과의사는잔류근이완의위험성과길항제투여에대한지식은가지고있었다. 그러나신경근감시기의실제임상적용은신경근기능이상이동반된환자를제외하고는거의하지않는것으로나타나서분석에서제외하였다. 신경근기능감시를보다적극적으로임상에서적용할수있도록하는방법으로는의료보험의적용을확대시키는것이환자의안전과관계된효과적인해결방법으로생각된다. 잔류근이완은심각한호흡기계합병증을일으킬수있기때문에마취통증의학과의사들은항상주의를기울여야한다. 더욱이외래마취가증가하면서그중요성이더욱부각되고있다. 잔류근이완은환기를억제하여저산소증과과이산화탄소혈증을유발하며, 목동맥토리 (carotid body) 에작용하여저산소증에대한환기반응을억제한다 [6]. 또한기침반사를억제하고무기폐발생을증가시킨다. 또한인후두근육을약화시켜상기도폐쇄나폐내흡인이초래되기도한다 [7]. 또한신경근접합부에서안전역을감소시켜근이완제의작용을강화시킬수있는약제를병용하는경우심각한호흡억제가발생할수있다 [8]. 앞선여러연구에따르면잔류근이완발생률은 9 42% 로근이완제의종류와 TOF 기준등에따라다소차이가있다 [1-3,5,9]. 잔류근이완에의한합병증도약제에따라다르지만일반적으로안전하다고생각되어온작용시간이중등도인 rocuronium에서도 TOF > 0.9를기준으로할때 32% 의높은빈도로나타나는것으로보고되고있다 [10]. 또한삽관시일회사용한경우에도나타날수있다는보고가있다 [11]. 잔류근이완을감소시키기위해서수술중에근이완감시를하는것이가장기본적인방법이며그중에서도정량적인방법들이가장좋은방법들이다. 앞선연구들에의하면임상적인기준만을사용하면잔류근이완을발견하기힘들고적절한처치가어렵다 [10,12-14]. Pancuronium을사용한후 TOF 또는 DBS 자극을주면서촉지로근이완감시를했을때잔류근이완을줄일수있었지만완전히예방할수는없었으며 [15,16], 잔류근이완을예방할수있는유일한방법은근전도나근가속도검사와같은정량적이고객관적인방법을사용하는것이다 [12]. 근가속도검사장치와같은간편한감시장비들이개발되어보급되고있는데도불구하고본설문결과임상적인방 법이객관적인방법보다더신뢰를받는것으로나타난것은의외의결과이다. 본설문에나타난결과에따르면잔류근이완에대한인식이높기는하지만진단기준과합병증에대한인식이부족한점그리고감시장치들이충분히보급되어있지않다는것등이복합적으로작용한것으로생각된다. 그러나감시장치를사용하면잔류근이완을감소시킬수있다고생각한경우가많았으며감시장치들이필요하다는인식을하고있으므로감시장치들이충분히보급되고많은환자들에게사용한다면잔류근이완의빈도는더욱줄어들것으로해석할수있을것이다. 항콜린에스터라제는서맥, 기관지수축, 침분비증가, 복통, 구토, 구역과같은부작용을나타낼수있다 [17]. 이러한부작용을상쇄하기위해함께투여하는항콜린제는시야흐림, 구강건조, 빈맥과같은부작용을유발할수있다 [17]. 이러한이유로인해근육약화가확인되었을때에만항콜린에스터라제를선택적으로사용해야한다고생각하는의사들도있다 [18]. 그러나현재주로사용되는중등도작용시간을가진 rocuronium도잔류근이완을유발하며미세한잔류근이완은임상적으로진단하기가어렵고상당기간지속되기때문에길항은반드시필요하다 [11,19]. 본설문결과에서길항을생략할때의판단기준으로가장많은비율을차지한것은비탈분극성근이완제의최종투여시간이긴경우였다 (23.1%). 근이완제투여후발관까지걸린시간이잔류근이완발생율과밀접한관계가있는것이보고되었지만 [3,4] 개인에따라회복시간에큰차이가나기때문에일정시간경과를길항생략근거로사용하는것은바람직하지않다. TOF 비가높은경우는 20.5%, 비탈분극성근이완제총사용량이적은경우나임상적으로근이완의증거가없는경우가각각 14.1% 로객관적인방법보다는임상적인방법으로판단하는것으로나타났다. 비탈분극성근이완제총사용량도잔류근이완발생과관련성이크지않으며개인적인차이가크다. 임상적진단방법은마취통증의학과의사의촉각과시각에의존하기때문에 fade를정확하게구별하기가어렵다. 이러한이유로인해정량적으로근이완상태를감시할수있는방법들이사용되어야한다. Neostigmine의경우최대효과가나타나는시기는대개정주후 10분이내이므로 [20,21] 이시간안에근연축반응이충분히회복되지않는다면이후의회복은자연적인농도감소에의한회복에의존할수밖에없기때문에회복시간이길어진다. 또한이미콜린에스터라제가최대한억제되어있기때문에추가로항콜린에스터라제를투여하는것은효과가없다 [22]. 따라서길항제는근이완이자연적으로회복된후에투여하는것이바람직하다. 길항제를투여하는시기는대개 TOF 반응이많이나올수록좋다고되어있으며일반적으로추천되는시기는 2 3개나온뒤이다 [18]. 본조사의결점으로는전체마취통증의학과전문의를대

5 74 Anesth Pain Med Vol. 5, No. 1, 2010 상으로시도하였으나학회에등록된 주소가없거나변경되어전달이되지않았거나무응답등으로답변율이저조하였다. 그러나전국각대학병원과대표적인종합병원에서근이완제임상적용기준을제시할수있는대표되시는분들의답변과함께일부마취통증의학과개원의의답변이있어분석과평가를하였다. 전체마취통증의학과의사의의견은아니지만근이완제와길항제의사용과신경근기능감시및잔류근이완에대한참고자료로도움이될것으로예측된다. 결론적으로근이완제사용시나타날수있는합병증인잔류근이완에대한인식은높은편이었으나아직잔류근이완의진단과관리방법에대해명확한기준이정립되지않은것으로보이며잔류근이완을감소시키기위해필요한감시장치인신경자극기보유율이낮았다. 그러나신경근감시가꼭필요하다는인식이크기때문에감시장비가충분히공급된다면잔류근이완의빈도를감소시킬수있을것으로생각된다. 감사의글 본논문은 Schering-Plough 의도움으로이루어졌습니다. 참고문헌 1. Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, Larmignat P, Samama CM, Cupa M. Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anaesth 2000; 84: Maybauer DM, Geldner G, Blobner M, Puhringer F, Hofmockel R, Rex C, et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia 2007; 62: Lee JS, Han SY, Cho SH, Chung JW, Kim SH, Chai WS, et al. Postoperative residual curarization in the recovery room after vecuronium or rocuronium use. Anesth Pain Med 2006; 1: Kim KS, Lew SH, Cho HY, Cheong MA. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine. Anesth Analg 2002; 95: Cammu G, De Witte J, De Veylder J, Byttebier G, Vandeput D, Foubert L, et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg 2006; 102: Eriksson LI. Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralysed man. A new property of muscle relaxants? Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, Nilsson L, Witt H, Ekberg O, et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology 1997; 87: Fuchs-Buder T, Tassonyi E. Magnesium sulphate enhances residual neuromuscular block induced by vecuronium. Br J Anaesth 1996; 76: Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, Marymont JH, Avram MJ, Vender JS. Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs: a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Anesth Analg 2004; 98: Lee JS, Gong HY, Cho SH, Kim SH, Chai WS, Jin HS. Validity and reliability of head lift and tongue depressor test for diagnosis of the residual block. Anesth Pain Med 2009; 4: Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology 2003; 98: Mortensen CR, Berg H, el-mahdy A, Viby-Mogensen J. Perioperative monitoring of neuromuscular transmission using acceleromyography prevents residual neuromuscular block following pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: Gatke MR, Viby-Mogensen J, Rosenstock C, Jensen FS, Skovgaard LT. Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS, et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology 2008; 109: Shorten GD, Merk H, Sieber T. Perioperative train-of-four monitoring and residual curarization. Can J Anaesth 1995; 42: Fruergaard K, Viby-Mogensen J, Berg H, el-mahdy AM. Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but does not eliminate, the problem of postoperative residual paralysis. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: van Vlymen JM, Parlow JL. The effects of reversal of neuromuscular blockade on autonomic control in the perioperative period. Anesth Analg 1997; 84: Murphy GS. Residual neuromuscular blockade: incidence, assessment, and relevance in the postoperative period. Minerva Anestesiol 2006; 72: Eriksson LI. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: it's time for routine quantitative assessment. Anesthesiology 2003; 98: Cronnelly R, Morris RB, Miller RD. Edrophonium: duration of action and atropine requirement in humans during halothane anesthesia. Anesthesiology 1982; 57: Beemer GH, Bjorksten AR, Dawson PJ, Dawson RJ, Heenan PJ, Robertson BA. Determinants of the reversal time of competitive neuromuscular block by anticholinesterases. Br J Anaesth 1991; 66: Magorian TT, Lynam DP, Caldwell JE, Miller RD. Can early administration of neostigmine, in single or repeated doses, alter the course of neuromuscular recovery from a vecuronium-induced neuromuscular blockade? Anesthesiology 1990; 73:

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~ Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~5 2017 Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교의과대학마취통증의학교실, 의학연구소 (28644), happycat19@hanmail.net