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경철 상
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1 Research in Vestibular Science Vol. 8, No. 2 Suppl. 1, December 2009 Symposium ISSN 어지럼환자의병력청취 을지의과대학교신경과학교실 김병건 Taking a History From the Dizzy Patients Byung-Kun Kim, MD Department of Neurology, Eulji University School of Medicine, Eulji Hospital, Seoul, Korea Corresponding Author: Byung-Kun Kim, MD Department of Neurology, Eulji Hospital, Hagye 1-dong, Nowon-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: kbk1403@eulji.ac.kr Copyrightc 2009 by The Korean Balance Society. All rights reserved. Vertigo, defined as an illusion of the movement, always indicates an imbalance within the vestibular system. The same sensation can result from lesions in such diverse locations as the inner ear, the visual-vestibular interaction centers in the brainstem and cerebellum, or the subjective sensation pathways of the thalamus or cortex. Many neuro-otological disease, such as benign paroxysmal positional vertigo, vestibular neuritis, Meniere s disease, stroke, migraine, phobic postural vertigo etc., can cause vertigo. The peripheral and central causes of vertigo can usually be distinguished based on other features in the history, which are discussed in detail. Research in Vestibular Science 2009;8(2 suppl 1):S7-S15 Key Words: Vestibular neuronitis; Vestibular function tests 어지럼은신경과외래의가장흔한증상중하나이다. 특히 75세이상노인에서는약 50% 이상이어지럼을호소하고있어의사를찾는가장흔한원인이된다. 어지럼을일으키는많은질환을크게두가지로나누면주위사물이빙글빙글도는듯한느낌 [ 본문에서는이런종류의어지럼을현훈 (vertigo) 이라기술하였다 ] 을갖는전정계이상에의한어지럼과전실신어지럼 (presyncopal dizziness), 자세불안정, 심인성어지럼등비전정계이상에의한어지럼으로나눌수있다. 그리고전정계의이상에의한현훈은다시말초성현훈 ( 양성돌발체위현훈, 메니에르병, 전정신경염등 ) 과중추성현훈 ( 편두통, 뇌졸중, 일과성뇌허혈, 뇌종양, 탈수초질환등 ) 으로나눌수있다. 말초성현훈은어지럼자체는심하여도비교적양성의임상경과를갖는반면, 소뇌의출혈이나경색등에의한중추성현훈은수술이나집중치료가필요한경우가있어반드시감별을요한다. 전정계와비전정계또는중추성과말초성 어지럼의감별은세밀한병력청취에의해대부분가능하다. 그러나전정계의이상에서도현훈을호소하지않을수있고신경학적결손이동반되지않는중추성현훈은말초성현훈과감별이매우어렵다. 또한미로동맥 (labyrinthine artery) 의허혈에의한현훈은해부학적으로는말초성현훈이지만임상적의미는마비등의증상을동반하는중추성현훈과비슷하다. 본문에서는먼저어지럼의증상에따른원인을분류하였고, 전정계와비전정계어지럼의차이점을기술하였다. 다음으로중추성현훈과말초성현훈의감별에도움이되는임상증상을다루었다. 마지막으로현훈을일으킬수있는여러가지질환들의병력청취법에대하여정리하였다. 병력에따른어지럼의감별진단환자들이가장흔하게호소하는증상의하나인어지럼은 S7

2 Res Vestibul Sci Vol. 8, No. 2 Suppl. 1, Dec Table 1. Mechanisms and common causes of dizziness Type of Dizziness Mechanism Common cause Vertigo Imbalance in tonic vestibular signals Lesions in inner ear, visual-vestibular center in brainstem and cerebellum, or subjective sensation pathway in thalamus or cortex Near-faint dizziness Diffuse cerebral ischemia or inadequate brain glucose Hyperventilation, orthostatic hypotension, vasovagal syncope, cardiac arrhythmia, DM, alcoholism Disequilibrium Loss of vestibulo-spinal, proprioceptive, or cerebellar function Ototoxicity, peripheral neuropathy, stroke, cerebellar atrophy Psychophysiological Impaired central integration of sensory signals Anxiety, panic attacks, phobias dizziness Ocular dizziness Visual-vestibular mismatch due to impaired vision New glasses, oculomotor paresis Multisensory dizziness Partial loss of multisensory system DM, aging Physiological dizziness Sensory conflict due to unusual combination of sensory signals Motion sickness, height vertigo, mal de debarquement 실제로는많은다른질환에서유발되는증상에대한환자자신의애매한표현이다. 여러가지다른의미의증상들을일반인들은모두 어지럽다 는하나의표현으로말하기때문에먼저환자가호소하는 어지럽다 는말이정확히무엇을의미하는지아는것이중요하다. 어지럼은크게 Table 1 과같이분류해볼수있다. 1. 현훈 (vertigo) 현훈이란자신의몸이나주위가움직이는듯한착각, 즉주위사물이빙글빙글돌고있다든지, 자신의몸이내둘리는듯한느낌을말한다. 양쪽내이의이석기관과반고리관에서전정신경핵으로가는구심성신경의불균형및중추전정계의병변이이런회전감을유발하게된다. 현훈은전정계의이상을의미하고대부분에서구역이나구토를동반한다. 2. 전실신어지럼 (presyncopal dizziness) 전실신어지럼은전정계의이상이없이발생하는어지럼의중요한원인이다. 대뇌에전반적으로혈액이나당공급이저하될때어찔또는정신을잃을것같은느낌 (near-faint dizziness, pre-syncope) 을호소하는데기립저혈압, 미주신경전실신, 심장병, 빈혈, 당뇨등의질환에서나타날수있다. 기립저혈압의경우특징적으로앉았다일어날때또는서있을때어지럼을호소한다. 자율신경계의이상을가져올수있는여러질환에서나타날수있지만고혈압 등의약제에의한경우가가장흔하므로현재복용하고있는약제와최근약제의변경등을반드시파악하여야한다. 미주신경전실신도대부분서있을때발생하며발한이나창백등을동반하는경우가흔하다. 피곤하거나몸의상태가좋지않은상태에서자율신경계의일시적장애로오는경우가흔하다. 심장질환에의한어지럼은미주신경전실과는달리앉은자세에서도나타날수있고부정맥을경험한병력이흔하다. 급성실혈이나빈혈이아주심한경우를제외하면빈혈이어지럼의원인이되는경우는드물다. 3. 평형이상 (disequilibrium) 평형이상 (disequilibrium) 은자세의불안정 (imbalance) 또는보행실조 (gait ataxia) 를말한다. 휘청거림, 술에취한듯한느낌, 중심을못잡고, 걸을때비틀거리고넘어지는증상을호소하는데때론어지럼은거의없이균형상실감만호소하기도한다. 특히노인에흔한문제로주로서있거나보행시에증상이나타나는것이특징이다. 주로고유감각 (proprioceptive) 기능의장애에서발생하며말초신경, 척수, 뇌간, 소뇌및전두엽을침범하는여러가지질환에서나타날수있다. 4. 심인성어지럼 (psychophysiological dizziness) 심인성어지럼은어지럼의가장흔한원인중하나이다. 전체어지럼환자의약 20~50% 를차지한다. 일반적으로진성현훈 (true vertigo) 과는다른증상및징후를갖는데과호 S8

3 김병건. 어지럼환자의병력청취 Table 2. Distinguishing between vestibular and nonvestibular causes of dizziness Factor Vestibular Nonvestibular Common descriptive term Spinning (environment moves), merry-go-round, drunkenness, tilting, motion sickness, off balance Light-headed, floating, dissociated from body, swimming, giddy, spinning inside (environmental stationary) Course Episodic Constant Common precipitating or Head movements, position change Stress, hyperventilation, cardiac arrhythmia, situations aggravating factors Commonly associated symptoms Nausea, vomiting, unsteadiness, tinnitus, hearing loss, impaired vision, oscillopsia Paresthesias, syncope, difficulty concentrating, tension headache 흡에의해유발되거나, 정신과적증상이어지럼에선행하거나, 불안증이나공포증을가진환자에서흔히나타난다. 과호흡증후군, 불안신경증, 히스테리성신경증, 우울증, 공포증, 강박증등의정서장애가있는환자가 머리속이도는듯하다, 머리가멍하다, 또는 아찔하거나쓰러질듯한느낌 을호소할때의심해야한다. 5. 생리적어지럼 (physiological dizziness) 환자의주관적인증상만으로전정계이상의유무를감별하기어려울수있다. 병력상자세변동에의해증상이악화되어움직임을회피하거나, 한자세를선호하거나, 걸을때자세의불안정을호소하면전정계의이상일가능성이많다. 그리고전정계의이상에의한현훈은정도의차이는있지만대부분구역이나구토가동반되며, 자세의불안정, 진동시, 이명, 청력소실및신경학적증상이동반될수있는것이비전정성어지럼과중요한차이점이다 (Table 2). 어지럼은병적어지럼 (pathological dizziness) 과생리적어지럼 (physiological dizziness) 으로나눌수있다. 생리적어지럼이라하면정상평형계를가진사람에서부적절한감각정보, 감각계의과도한자극또는평형계의여러감각사이의부조화에의해발생하게된다. 예를들면높은곳에올라갔을때눈과주변의고정된배경과의거리가멀어서발생하는높이어지럼 (height vertigo) 이나, 청룡열차를탈때처럼과도한전정계의자극에의해발생하는어지럼, 시각과전정자극사이의불일치에의해발생하는어지럼, 새로맞춘안경에의한어지럼및차나배를탈때생기는멀미 (motion sickness) 등이있다. 전정계와비전정계어지럼의감별현훈은전정계의이상에의한어지럼으로주위가빙빙돌거나자신의몸이한쪽으로내둘리거나붕뜨는듯한느낌, 천장이쏟아져내리거나바닥이들리거나벽이기우는듯한착각도호소한다. 자신의증상을잘표현하지못하는경우에는환자를제자리에서돌려보거나, 귀속에찬물을넣는등의현훈유발검사후비슷한증상이었는지묻는방법이있다. 그러나전정계의이상 ( 특히중추전정계의이상 ) 에서도현훈이아닌어지럼이나자세불안정을호소할수있어 중추성과말초성어지럼의감별현훈은세반고리관, 이석기관및전정신경의이상에서기인하는말초성현훈과전정신경핵및전정신경로의이상에서기인하는중추성현훈으로나눌수있는데다른질환과마찬가지로그감별진단에병력청취가가장중요하다. 미로나전정- 와우신경의병변에서는청력소실, 이명, 귀에통증이나압력감등이흔히나타나며, 내이도 (internal auditory canal) 의병변인경우청력소실, 이명외에동측안면마비가동반될수있다. 뇌간에서발생하는중추성현훈에서는전정신경과와우신경이뇌교와연수사이의뇌간에분리되어들어오므로청력소실이나이명등의청각증상이심하게동반되는경우가드물며, 대부분두통, 구음장애, 사지의조화운동불능, 어지럼의정도로설명되지않는심한자세불안정, 호너증후군에의한안검하수, 마비나진전, 감각이상, 복시, 편측반맹, 안면근육의마비나감각이상등의신경학적인증상들이동반된다. 동반신경학적결손이없는 ( 단, 안진, 자세불안정, 청각증상은제외 ) 고립성어지럼에서병력만으로중추성과말초성을감별하는것은매우어렵다. 어지럼의강도나지속시간혈관위험인자의유무등은감별에큰도움이되지않으나고령, 남성, 어지럼의양상이현훈이아닌자세불안정일때 S9

4 Res Vestibul Sci Vol. 8, No. 2 Suppl. 1, Dec Table 3. Features that differentiate peripheral from central causes of acute vertigo Peripheral Central Nausea and Vomiting Severe Variable, may be absent Imbalance Mild-moderate Severe Hearing loss Common Rare Neurological symptoms Rare Common Compensation Rapid Slow 뇌경색의위험이더높다. 1,2 급성현훈은원인과상관없이시간이지나면호전된다. 발병초기에는말초성현훈에서어지럼및구역, 구토가더심할수있지만 2일이상증상의호전없이지속되는경우에는중추성현훈일가능성이많다. 그리고중추성의경우자세불균형이더심하고자세변동과상관없이지속적인현훈을보이는경향이있다 (Table 3). 현훈의지속시간이나반복성이원인질환의감별에매우중요하다. 전정신경염이나뇌경색의경우급성일과성으로나타나며재발을잘하지않는반면양성돌발체위현훈, 메니에르병, 편두통현훈, 심인성현훈은반복성현훈의대표적질환이다. 현훈을기간으로구분하면일반적으로양성돌발체위현훈은수초에서수십초간, 편두통이나일과성뇌허혈은수분에서한시간미만, 메니에르병은수시간현훈이지속된다. 전정신경염이나뇌경색에서는현훈이수일간지속되는것이보통이다. 확인하여야한다. 전형적인경우환자는특정한자세변동에의해수초에서 1분미만의현훈이유발되는것을호소하며유발검사에서안진과현훈을관찰함으로써쉽게진단된다. 그러나특별한치료없이저절로호전되거나시점에따라유발검사에서안진이관찰되지않는경우도흔하다. 그리고환자에따라비회전성현훈을호소하기도하며정확히유발자세나유발방향을인지하지못하는경우도많고 1분미만의어지럼이아닌수시간에서수일간계속지속되는어지럼이나자세의불안정을호소하기도한다. 특히고령인경우발작간지속되는어지럼 ( 또는멍한상태 ) 과발작중의현훈과구별못하는경우가흔하므로 ( 을지병원미발표자료 ) 세심한병력청취가필요하다. 이경우다른어지럼질환과의감별진단에도움을줄수있는소견은다음과같다. 첫째, 어지럼을유발하는대부분의질환이자세변동에의하여어지럼이악화또는유발되지만, 앉았다누울때또는누운상태에서어지럼이유발되는경우는양성돌발체위현훈에특이한소견이다. 둘째, 전정신경염은낮에활동중에흔히발병하는반면양성돌발체위현훈은아침기상시발병이가장흔하다 ( 을지병원미발표자료 ). 셋째, 첫발작때보다재발시현훈이경한경향이있으므로첫발작때는발작간의심한어지럼으로인하여유발자세나현훈지속시간을환자가인지못할수있다는점을유념해야한다. 2. 편두통 어지럼의원인질환에따른병력청취법 1. 양성돌발체위현훈양성돌발체위현훈은진성현훈의가장흔한원인으로나이가많을수록흔하게발생한다. 평균발병연령은 50대후반이며여성과우측세반고리관에더흔히발생하는경향이있다 ( 을지병원미발표자료 ). 우측에더흔히발생하는것은고령에서심장에부담을줄이기위하여우측으로자려는경향으로설명할수도있지만수면검사없이병력만으로자는방향과병변방향의연관성을확인하기는어렵다 ( 을지병원미발표자료 ). 대부분은특발성으로발생하지만일부에서는두부외상직후발생하며수술등으로인한장기간의침상생활이나과거전정신경염의병력이위험인자가될수있으므로최근두부외상이나입원, 과거전정신경염의병력을 편두통환자가시각, 청각, 후각등감각자극에과민한것은잘알려진사실로빛공포증과소리공포증은편두통의진단기준에도포함되어있다. 마찬가지로전정계의자극에도예민하여반수의환자에서두통중어지럼을호소한다. 주로멀미나비특이적인어지럼을호소하지만드물게는현훈을호소한다. 편두통에연관된어지럼을정확히진단하고치료하기위해서는우선편두통에대한이해가선행되어야한다. 특히편두통환자를접할기회가많지않은비신경과의사들의경우편두통의분류, 진단기준및임상양상을숙지하여야한다. 국제두통학회는 1988년모든두통을분류하여그진단기준을제시하였고그후십여년간이진단기준에의하여이루어진많은연구들을토대로 2004년새로운개정판을발표하였다. 3,4 국제두통학회는모든두통을 14가지로분류하였다. 국제두통분류의 1~4) 는일차두통, 5~12) 는이차두통그리고 13,14) 는뇌신경통과안면통 (cranial S10

5 김병건. 어지럼환자의병력청취 Table 4. Classification of migraine 1.1 Migraine without aura 1.2 Migraine with aura Typical aura with migraine headache Typical aura with non-migraine headache Typical aura without headache Familial hemiplegic migraine (FHM) Sporadic hemiplegic migraine Basilar-type migraine 1.3 Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine Cyclical vomiting Abdominal migraine Benign paroxysmal vertigo of childhood 1.4 Retinal migraine 1.5 Complication of migraine Chronic migraine Status migrainosus Persistent aura without infarction Migrainous infarction Migraine-triggered seizure 1.6 Probable migraine Probable migraine without aura Probable migraine with aura Probable chronic migraine Table 5. Migraine without aura A. At least 5 attacks fulfilling B-D B. Headache lasting 4 to 72 hours(untreated or unsuccessfully treated) C. Headache has at least two of the following characteristics: 1. Unilateral location 2. Pulsating quality 3. Moderate to severe intensity 4. Aggravated by walking stairs or similar routine physical activity (eg, walking or climbing stairs) D. During headache, at least one of the following: 1. Nausea and/or vomiting 2. Photophobia and phonophobia E. Not attributed to another disorder neuralgia and facial pain) 및기타두통이다. 편두통은긴장형두통에비하여유병률은낮지만심한두통강도와동반증상에의하여개인적, 사회적손실이큰두통질환이기때문에두통분류의첫번째에자리하고있다. 개정두통분류에서는편두통을 Table 4와같이 6개로분류하였다. 무조짐편두통 (migraine without aura) 과편두통조짐 (typical aura with migraine headache) 의진단기준은각각 Table 5, 6과같다. Table 4의편두통진단기준은명확하여보이지만실 Table 6. Typical aura with migraine headache A. At least 2 attacks fulfilling criteria B-D B. Aura consisting of at least one of the following but no motor weakness: 1. fully reversible visual symptoms including positive features (eg, flickering lights, spots or lines) and/or negative features (ie, loss of vision) 2. fully reversible sensory symptoms including positive features (ie, pins and needles) and/or negative features (ie, numbness) 3. fully reversible dysphasic speech disturbance C. At least two of the following: 1. homonymous visual symptoms and/or unilateral sensory symptoms 2. at least one aura symptom develops gradually over 5 minutes 3. each symptom lasts 5 and 60 minutes D. Headache fulfilling criteria B-D for 1.1 Migraine without aura begins during the aura or follows aura within 60 minutes E. Not attributed to another disorder 제임상에서의진단은모호한경우가흔하다. 한환자에서도긴장형두통과편두통이같이나타나는경우가흔하고, 발작때마다두통의성격, 동반증상, 강도및지속시간에차이가많기때문이다. 진단기준은물론편두통의가족력및치료약제에대한반응등을고려하여야정확한진단에접근할수있다. 비신경과의사도쉽게편두통환자를진단할수있도록최근 Lipton 등 5 은 3개항목으로이루어진 ID migraine 을개발하였다. Lipton 등 5 의의하면 두통중에구역이동반, 두통중빛에민감함 그리고 지난 3개월간두통으로인하여하루이상일을할수없었음 이편두통의진단과관련하여가장민감도와특이도가높은세개문항이었다. 이세개의문항을이용할때높은민감도 (0.81) 및특이도 (0.75) 를가지고편두통을선별할수있다. 편두통환자의현훈을올바르게진단하고치료하기위해서여러가지진단기준이제시되어왔는데그중 Neuhauser와 Lempert가제안한진단기준 6 이가장널리사용되고있다 (Table 7). 편두통은여성에서 1.5~5배정도더흔하며조짐편두통보다는무조짐편두통에서더흔한것으로알려져있다. 7,8 대부분의환자에서편두통의발병이현훈의발병보다앞선다. 8 환자의 40~70% 가병의경과중체위성현훈을호소하는것으로알려져있고, 7,9 머리를움직일때자세의불균형이유발되거나물체가흔들려보이는경우가흔한데이또한어지럼이전정계에서기인하는것을시사하는소견이다. S11

6 Res Vestibul Sci Vol. 8, No. 2 Suppl. 1, Dec Table 7. Diagnostic criteria for migrainous vertigo (Neuhauser and Lempert, 2003) Definite migrainous vertigo A. Recurrent episodic vestibular symptoms of at least moderate severity 1. Current or previous history of migraine according to the criteria of the International Headache Society 2. One of the following migrainous symptoms during at least two vertiginous attacks: a) Migrainous headache, b) Photophobia, c) Phonophobia, d) Visual or other auras 3. Other causes ruled out by appropriate investigations Probable migrainous vertigo A. Recurrent episodic vestibular symptoms of at least moderate severity B. One of the following: C. Current or previous history of migraine according to the criteria of the International Headache Society D. Migrainous symptoms during 2 attacks of vertigo E. Migraine-precipitants before vertigo in more than 50% of attacks: food triggers, sleep irregularities, hormonal changes F. Response to migraine medications in more than 50% of attacks G. Other causes ruled out by appropriate investigations 발작의빈도와기간은환자간에차이가심하며, 한환자에서도발작때마다지속시간이다를수있다. 현훈의지속시간은수초에서수일까지나타날수있다. 조짐편두통의조짐지속시간인수십분동안현훈이지속되는환자는전체환자의약 20% 이며, 환자의 50% 에서는수시간이상현훈이지속된다. 7,8 발작의빈도역시하루수차례에서수년에한번까지다양하게발생할수있다. 일부환자에서는수초에서수분간의짧은발작이군발성으로나타나기도하는데군발의지속기간은수시간에서수일이며발작사이에는두부의움직임에대한과민증을경험할수있다. 현훈이발생시보통의편두통강도보다는약한두통을호소하거나두통이동반되지않는경우도흔하며일부환자에서는편두통과현훈이절대로동시에발생하지않기도한다. 7 이상과같이편두통현훈의임상양상은매우다양하여감별진단에는모든반복되는현훈이포함될수있지만특히청각증상이미약한메니에르병과는감별이불가능할수도있다. 3. 전정신경염전정신경염의현훈은갑자기시작되며오심과구토를동반하는회전성현훈을느낀다. 주변물체가병변반대방향회전하는것처럼보이며몸은병변쪽으로기울게된다. 급성기증상은대개 24시간이상지속되지만수일내에호전되는양상을보인다. 급성기에는환자는병변반대방향으로누워있으려는경향이있어메니에르병과는차이가있다. 소뇌경색에의한가성전정신경염과의감별은병력청취만으로는어렵지만고령이고남성인경우뇌경색의위험도가더 크고, 1,2 24시간이후에도혼자못설때는반드시 MRI를시행하여야한다. 4. 메니에르병메니에르증후군은자발현훈, 변동성의난청, 이명, 이충만감을특징으로하는내이질환이다. 매독과같은특정한원인질환이없이특발성으로발병하는경우메니에르병으로지칭한다. 메니에르병의유병률은보고자마다차이가있으나양성돌발체위현훈과전정신경염다음인세번째로흔한회전성현훈의원인으로생각된다. 발병은대개 30대이후이며남녀간에큰차이는없다. 병의경과는환자간에차이가큰데양측성으로진행하는경우는 10% 전후로생각되며반대쪽으로이환되는시기는약절반에서 2년이내이며 5년이후에는발생할가능성이적어진다. Silverstein 등 10 은 2년이내에 57% 의환자에서, 8.3년뒤에는 71% 에서증상이저절로없어짐을보고하였다진단기준은 1995년만들어진 AAO-HNS의진단기준이현재가장널리쓰이고있다 (Table 8). 11 현훈의지속시간은수십분에서수시간이며 2~3시간이가장흔하다. 난청의가장큰특징은변동하는난청이나병이진행하면서변동은없어질수있다. 이명은다양한형태로나타날수있다. 지속적또는간헐적일수있으며현훈과같이시작될수도있고현훈에수년선행하여나타날수도있다. 이충만감은내림프수종이외의다른이과질환에서는흔치않은중요한증상이다. S12

7 김병건. 어지럼환자의병력청취 Table 8. Diagnosis of Meniere s disease according to AAO-HNS (1995) Certain Definite Probable Possible Definitive Meniere s disease plus histopathologic confirmation Two or more definitive spontaneous episodes of vertigo for 20 minutes or longer Audiometrically documented hearing loss (frequencies 0.5,1,2 and 3 khz) on at least one occasion Tinnitus or aural fullness in the treated ear Other causes excluded One definitive episode of vertigo Other criteria as for definitive Meniere s disease Episodic vertigo of the Meniere type without documented hearing loss, or Sensorineural hearing loss, fluctuating or fixed, with disequilibrium but without definitive episodes Other causes excluded 5. 심인성어지럼심인성어지럼은전체어지럼환자의약 20~50% 를차지하는매우흔한어지럼의원인질환이다. 12 연구자마다빈도가다양한것은심인성어지럼의진단기준의차이에기인하며넓은정의를적용한다면어지럼환자의약반수가심인성어지럼으로생각된다. 심인성어지럼은정신생리적어지럼 (psychophysiologic dizziness), 정신과적어지럼 (psychiatric dizziness, psychic dizziness) 및기능성어지럼 (functional dizziness) 과혼용되고있으며일치된진단기준은없다. 그밖에공포체위현훈 (phobic postural vertigo), 과호흡증후군 (hyperventilation syndrome) 및신체화장애 (somatization) 등도모두심인성어지럼에속한다. 일반적으로심인성어지럼은신경이과적검사에서어지럼의원인이될기질적이상이관찰되지않아야하며, 진성현훈 (true vertigo) 과는다소다른양상의증상, 예를들면 머리속이도는듯하다, 또는 머리가멍하다 등을호소한다. 어지럼과정신과적질환은쌍방향으로서로영향을주고있으며그연관성은다음과같이세가지로분류할수있다. 13 1) 광장공포증이나공황장애등의정신과적질환은어지럼을유발한다. 2) 환자가가지고있는기존의정신과적질환또는소인에의하여전정계의기질적질환이악화또는유발될수있다. 예를들면정신적스트레스가편두통현훈이나메니에르병을유발할수있으며불안장애등의정신과질환을가진환자에서전정신경염이발생한경우예후가더좋지않다. 3) 전정계의기질적질환에의하여예기불안 (anticipatory anxiety), 공포회피 (phobic avoidance), 불안, 우울등의정신과적질환이유발되는경우가있을수있다. 1) 진단기준현재통일된진단기준은없지만일반적으로통용되는심인성어지럼의진단기준은다음과같다. (1) 진성어지럼인현훈의형태가아니고, (2) 과호흡으로유발될수있고, (3) 정신과적증상들이어지럼에선행하며, (4) 불안이나공포증상이있는사람에서나타난다. 이진단기준은어지럼과현훈의구별이임상적으로명확하지않을수있는점과정상인도과호흡에의해어지럼이유발될수있으며, 정신과환자에서도기질적어지럼이발생할수있고반대로기질적어지럼환자에서도불안증상이나타날수있다는점에서비판을받고있어 Furman과 Jacob은 정신과적어지럼 이란용어로다음과같은협의의진단기준을제시하였다. 12 어지럼이정신과적증상군의다른증상들과같이나타나고정신과적증상군자체는전정기능의이상에기인하는것이아니어야한다. 즉공황장애환자에서공황발작사이에다른증상군이동반되지않고어지럼만단독으로있는경우이환자는기질적어지럼과정신과적어지럼두가지를동시에진단받을수있다. 그리고심인성어지럼은기질적원인에의한어지럼을가진환자에서정신과적요소로인하여어지럼과관련된증상이악화되고치료하게힘들어지는것 (psychogenic overlay) 과는반드시구분되어야한다. 2) 심인성어지럼의분류심인성어지럼과관련된정신과적질환은공황장애나광장공포증처럼어지럼이정신과질환의주증상으로나타나는경우와우울증이나정신분열병과같이다른주요정신과적증상이있고이에동반되어어지럼이나타날수있는경우로구분할수있다 (Table 9). 여기서는반복성어지럼의흔한원인이되는정신과질환인공황장애, 광장공포증및 DSM-IV에포함되어있지않 S13

8 Res Vestibul Sci Vol. 8, No. 2 Suppl. 1, Dec Table 9. Psychiatric disease related to dizziness (according to DSM-IV classification) Vertigo as an associated symptom: Schizophrenia Delusional (Paranoid) Disorder (Somatic type) Major Depressive Disorder Dysthymic Disorder (or Depressive Neurosis) Generalized Anxiety Disorder Conversion Disorder (or Hysterical Neurosis Conversion type) Hypochondriasis (or Hypochondriacal Neurosis) Somatoform Disorder Depersonalization Disorder (or Depersonalization Neurosis) Factitious Disorder with physical Symptoms Adjustment Disorders unspecified (with Physical Complaints) Vertigo as a defined syndrome Panic Disorder with Agoraphobia Agoraphobia without History of Panic Disorder Acrophobia (Specific Phobia) Phobic Postural Vertigo (?) Not part of DSM IV Space Phobia Psychogenic overlay of organic vertigo syndromes Predisposed Personalities Manifest Psychiatric Disorders Deliberate Aggravation of Symptoms Malingering Phobic postural vertigo (?) 지만 Brandt 등 14 에의해정의된공포체위현훈에대하여기술한다. (1) 공황장애공황장애는불안장애의일종으로, 특별한이유없이삽화적으로갑자기불안이극도로심해지며숨이막히거나가슴이두근거리고죽을것같은공포증세를보이는상태이다. 이런불안상태가대개한시간이내의시간동안지속되며대개주 2회정도나타난다. 주증상은강한공포, 곧죽지않을까하는불안이며이와동반하여과호흡으로인한호흡알칼리증이올수있다. 공황장애에나타나는어지럼은이와같은심장이멎을것같은느낌, 숨이막힐것같은느낌및이와관련된자율신경계의항진증상과동반되어나타나므로이에대한자세한문진을통해감별할수있다. (2) 광장공포증집을떠나거나넓은공간혹은대중적인장소에가기를두려워하는환자들로어지럼, 자세불균형과함께과도한불안을호소하며우울증이동반되기도한다. 이질환에서의어지럼의특징은보통몸이움직이는듯한착각을느끼는 것으로수초에서수일지속되기도한다. 많은경우지속적인흔들리는느낌, 앉거나설때에넘어질것같은공포혹은주위가움직이거나자신의몸이움직이는느낌을호소한다. 넓은광장이나주위에물체가없는길, 언덕밑의길을운전할때에는차가옆으로쓰러지거나또는옆으로도는느낌을경험하기도한다. (3) 공포체위현훈공포체위현훈은불안이동반된자세불안정이나짧은어지럼을말하며공황장애, 광장공포증, 가성광장공포증인공간공포증 (space phobia) 과구별되는하나의질환으로 Brandt 가처음제안하였다. 14 Brandt의어지럼클리닉에서공포체위현훈은양성돌발체위현훈다음으로흔한어지럼의원인이다. Brandt가제시한특징적인임상소견여섯가지는다음과같다 정상신경학적검사및체위기록법 (posturography) 소견을보이지만보행또는기립시의어지럼이나자세불안정을호소한다. 2 수초에서수분지속되는어지럼과변동하는또는지속되는자세불안정감. S14

9 김병건. 어지럼환자의병력청취 3 저절로유발될수도있지만주로다리, 빈방, 길, 백화점, 사람이많은장소, 음식점등의상황에서잘유발된다. 4 불안등의증상이현훈의중간또는후에나타난다. 대부분환자들은불안이동반될때와되지않는두상황모두에서증상이나타난다. 5 강박인격, 유동정동 (labile affect), 경한우울증환자에서흔하다. 6 심리적인스트레스, 중병또는전정계질환후에증상이주로발생한다. 공포체위현훈을심인성어지럼으로분류하는것에대한비판이있다. 공포체위현훈이발생하는상황이나전정계질환과의연관성등을고려할때전정계질환과정신과적질환이복합된현상으로설명하는것이타당하다는주장이다 뇌졸중전전정동맥 (anterior vestibular artery) 은그특성상측부순환 (collateral circulation) 이없는종혈관 (end artery) 으로허혈손상에민감하기때문에전정신경염과양성돌발체위현훈의원인중에하나로전정미로조직의허혈성손상이제기되어왔다. 추골기저동맥의일과성허혈 (vertebro-basilar ischemia) 이있을때현훈이가장흔히나타나는증상인것도비슷한기전으로생각된다. 임상에서주의를요하는현훈과관련된뇌졸중은소뇌및뇌간의출혈이나경색에의한현훈이다. 그이유는소뇌의출혈은전방의뇌간을압박할수있고, 추골기저동맥의경색은처음에는증상이현훈으로시작하여도진행되면치명적인후유증을남기거나사망에이를수도있기때문이다. 소뇌경색이뇌간경색과동반되어나타나는경우에는쉽게중추성전정장애에의한현훈으로생각할수있지만소뇌경색만단독으로발생한경우에는신경학적국소징후가뚜렷하지않을수있으므로말초성현훈과의감별에주의를하여야한다. 고립성현훈에서뇌경색이나출혈을시사하는증상으로는혼자서거나앉지못하는것, 측방돌진 (lateropulsion), 심한두통등이있다. REFERENCES 1. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006;37: Nam JM, Chung C, Lee JJ, Park JM, Kim BK, Kwon O, et al. Diffusion Weighted Imaging (DWI) in the Evaluation of Isolated Vertigo. Research in vestibular science. In press Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7: The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1: Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R, Kolodner K, Endicott J, Hettiarachchi J, et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study. Neurology 2003;61: Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology 2001;56: Johnson GD. Medical management of migraine-related dizziness and vertigo. Laryngoscope 1998;108: Dieterich M, Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90 cases): vestibular migraine? J Neurol 1999;246: Kayan A, Hood JD. Neuro-otological manifestations of migraine. Brain 1984;107(Pt 4): Silverstein H, Smouha E, Jones R. Natural history vs. surgery for Meniere s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100: Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere s disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113: Furman JM, Jacob RG. Psychiatric dizziness. Neurology 1997;48: Furman JM, Jacob RG. A clinical taxonomy of dizziness and anxiety in the otoneurological setting. J Anxiety Disord 2001;15: Brandt T. Phobic postural vertigo. Neurology 1996;46: Brandt T. Vertigo; Its multisensory syndromes. 2nd ed. London: Spriger-Verlag; p S15

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<303120C1BEBCB D20C1A4BCBAC7D D35302E687770> Research in Vestibular Science Vol. 11, No. 2, June 2012 Review pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 편두통성현훈의진단과감별진단 충남대학교의과대학신경과학교실 정성해 Diagnosis and Differential Diagnosis of Migrainous Vertigo Seong-Hae