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수애 호
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1 2012 개원의와함께하는임상강좌 인슐린사용의심화 경희대학교의과대학내분비내과학교실 오승준 Tier 1: well-validated therapies At diagnosis: Lifestyle Metformin Lifestyle Metformin Basal insulin Lifestyle Metformin Intensive insulin Lifestyle Metformin Sulfonylureas STEP 1 STEP 2 STEP 3 Tier 2: Less well validated therapies Lifestyle Metformin Pioglitazone Lifestyle metformin Pioglitazone Sulfonylurea Lifestyle metformin GLP-1 agonist Lifestyle metformin Basal insulin Nathan D, Buse J, Davidson M, et al. Diabetes Care 2009;32:1-11. 대한당뇨병학회진료지침 (1) 당화혈색소 8.5% 미만에서는기저인슐린요법을고려한다. (B) 식후고혈당을조절하기위해경구혈당강하제또는식전인슐린요법을병용한다. (B) 당화혈색소 8.5% 이상에서는 1 일 2~3 회의혼합형인슐린, 식전인슐린또는다요소인슐린요법 (multiple-component insulin regimen) 을시행할수있다. (B) 당화혈색소 8.5% 미만에서도고혈당증상의개선및신속한혈당감소를위해혼합형인슐린, 식전인슐린또는다회인슐린주사법을또는인슐린요법을사용할수있다. (C) 2012 개원의와함께하는임상강좌

2 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 대한당뇨병학회진료지침 (2) 경구혈당강하제와기저인슐린요법병용으로혈당목표에도달하지못하면, 식전속효성인슐린유사체투여또는 1 일 2 회이상의혼합형인슐린투여법으로전환이필요하다. (A) 2 회이상의혼합형인슐린투여로목표혈당에도달하지못하면다요소인슐린요법 (multiple-component insulin regimen) 으로전환할수있다. (E) 다요소인슐린요법이란 다양한종류의인슐린을병합사용하여혈당을조절하는방법 Basal Bolus = Multiple Daily Injection Premixed Insulin Injection 사용가능한인슐린의종류와특성 2012 개원의와함께하는임상강좌

3 오승준 : 다요소인슐린요법 (Multiple-component Insulin Therapy) 인슐린종류 ( 상품명 ) 작용시작최고작용작용시간 식사시인슐린 속효성인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린아스파르트 (NovoRapid) 인슐린리스프로 (Humalog) 인슐린글루리진 (Apidra) 분 분 분 시간 1-2 시간 시간 3-5 시간 시간 3.-5 시간 속효성인슐린 ( 투명 ) 휴물린 R 30 분 2-3 시간 6.5 시간 기저인슐린중간형인슐린 ( 혼탁 ) 휴물린 N 1-3 시간 5-8 시간 18 시간까지 장시간형기저인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린디터미어 (Levemir) 인슐린글라르진 (Lantus) 혼합형인슐린 90 분없음 24 시간까지 ( 글라르진 24 시간, 디터미어 시간 ) 혼합형속효성인슐린 NPH ( 혼탁 ) - 휴물린 30/70 - 이노렛 30/70 바이알또는펜형인슐린안에고정비율의인슐린이섞여있 혼합형인슐린유사체 ( 혼탁 ) - 노보믹스 30, 50 - 휴마로그믹스 25, 50 는형태 ( 속효성인슐린또는속효성인슐린유사체와중간형인슐린 ) Plasma Insulin Levels Lispro, Aspart, Glulisine: 4~6 hrs Regular: 6~8 hrs NPH: 12~20 hrs Glargine, Detemir: 24 hrs Hours 2012 개원의와함께하는임상강좌

4 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 지속형인슐린유사체 레버미어 란투스 2012 개원의와함께하는임상강좌

5 오승준 : 다요소인슐린요법 (Multiple-component Insulin Therapy) 2012 개원의와함께하는임상강좌

6 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 사용가능한인슐린의종류와특성 2012 개원의와함께하는임상강좌

7 오승준 : 다요소인슐린요법 (Multiple-component Insulin Therapy) 증례 1 65 세여자, 체질량지수 29.5 kg/m 2, 5 년전당뇨병으로진단경구혈당강하제사용중 metformin 500 mg bid, glmepiride 2 mg bid 최근 6 개월전부터혈당조절이잘되지않기시작하여현재 HbA1c 8.5% 가됨. 증례계속 사용하던약제에반응이없음. Metformin 500 mg bid Glimepiride 2 mg bid Metformin 500 mg tid Glimepiride 2 mg tid 약제조정후 HbA1c 가 8.5% 라면, 이환자의치료는어떻게시작해야할까 인슐린치료의시작 당뇨병진단초기, HbA1c > 10% 인경우 최대용량의경구혈당강하제또는경구혈당강하제병합요법으로 HbA1c > 7% 인경우 HbA1c < 8.5%: 기저인슐린요법 HbA1c 8.5%: 다요소인슐린요법 2011 대한당뇨병학회진료지침 2012 개원의와함께하는임상강좌

8 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 증례계속 환자는 insulin glargine 10 U sc hs 로시작. 인슐린치료후 SMBG 및규칙적인운동시작. 인슐린의용량조정은어떻게하는것이좋을까 ADA/EASD consensus guideline 하루 1 회기저인슐린으로시작할경우 시작용량 취침시또는오전에장시간형인슐린유사체또는취침시 NPH 하루 1회시작용량 : 10 units or 0.2 units/kg 조절용량 매일공복혈당측정 목표혈당을 mg/dl 으로하여 3일마다2단위증량 공복혈당이 180 mg/dl 이상일경우, 4단위증량 만약저혈당발생또는공복혈당이70 mg/dl 미만이며 4단위이상을감량해야하며총용량이 60 단위를초과해서주사하는경우는 10% 이상을감량해야함 Diabetologia 2006;49: 개원의와함께하는임상강좌

9 오승준 : 다요소인슐린요법 (Multiple-component Insulin Therapy) 인슐린의용량조절 기저인슐린의용량조절식사시인슐린의용량조절혼합형인슐린의용량조절 중간형 ( 취침시 ) 또는장시간형인슐린 ( 취침시, 아침 ) 10 U 또는 0.2 U/kg 으로시작 공복시혈당을매일측정, 용량조정은 3일간격으로 2 U씩조정하여공복시혈당목표 (70~130 mg/dl) 에도달하도록. 만약공복시혈당 > 180 mg/dl 하면, 3일간격으로 4 U씩조정할수있음. 2~3 개월후, HbA1c 7% 저혈당발생시또는공복시혈당 < 70mg/dL, 4 U 또는용량의 10% 씩아니오조정할수있다. 현재용량지속, 3 개월마다 HbA1c 측정 예목표공복시혈당에도달했다면, 점심, 저녁, 취침전혈당을검사한다. 혈당검사의결과에따라인슐린을추가한다. 일반적으로 4 U로시작하여 3일간격으로 2U씩조정하여목표혈당에도달하게한다. 점심전혈당이범위밖저녁전혈당이범위밖이면취침전혈당이범위밖이면아침에속효성인아침에 NPH 추가또는점심이면저녁에속효성인슐린추가에속효성인슐린추가슐린추가 아니오 3 개월후, HbA1c 7% 예 식전혈당재측정후범위밖에있으며, 인슐린추가가필요할수있음. 만약 HbA1c가목표에도달하지못하였다면식후 2 시간혈당을측정하여식전속효성인슐린의용량을조정해야함. 증례계속 Insulin glargine 14U sc hs. Metformin 500 mg bid Glimepiride 2 mg bid 아침식전 점심식전 저녁식전 취침전 89 mg/dl 220 mg/dl mg/dl mg/dl 170 mg/dl 256 mg/dl 120 mg/dl mg/dl 234 mg/dl 환자의혈당조절은어떻게하는것이좋을까 2012 개원의와함께하는임상강좌

특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 식사시인슐린용량조정 식전혈당 조절용량 식후혈당 조절용량 > 200 mg/dl 3 > 185 mg/dl 2 150 200 mg/dl 100 150 mg/dl 2 1 165-185 mg/dl 1 < 100 mg/dl Target < 135 mg/dl Target Lancet 2008; 371:

10 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 식사시인슐린용량조정 식전혈당 조절용량 식후혈당 조절용량 > 200 mg/dl 3 > 185 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 1 < 100 mg/dl Target < 135 mg/dl Target Lancet 2008; 371: 증례 2 71 세남자, 체질량지수 25.7 kg/m 2, 20 년전당뇨병으로진단경구혈당강하제사용중 metformin 500 mg bid, glmepiride 2 mg bid acarbose 100 mg tid 최근 2 개월전부터식후혈당조절이잘되지않기시작하였고현재는 HbA1c 7.5% 개원의와함께하는임상강좌

11 오승준 : 다요소인슐린요법 (Multiple-component Insulin Therapy) Premixed Insulin 이권장되는경우 환자가간단한주사방법을선호하는경우 MDI 를싫어하는환자 환자의생활양식이매우규칙적인경우 세끼식사를규칙적으로하는환자 세끼식사중점심의양이가장적은경우 경구약제로도 HbA1c 가 8.5% 이상인경우 2012 개원의와함께하는임상강좌

12 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 혼합형인슐린 - 용량조절 아침식전또는저녁식전혈당 (mg/dl) 혼합형인슐린용량조절 < 80 mg/dl mg/dl Target mg/dl mg/dl 4 > 180 mg/dl 개원의와함께하는임상강좌

13 오승준 : 다요소인슐린요법 (Multiple-component Insulin Therapy) 요약 Premixed Insulin HbA1c: > 8.5% Pattern: 공복또는식후혈당이높은패턴을보일때 Diet History: 저녁식사량이많고, 점심식사량이적을때 Lifesytle: 하루의생활양식이일정한경우, MDI를꺼릴때 Monitoring: 아침공복및저녁식전 (1일 2회주사시 ) Multiple Daily Injection HbA1c: > 8.5% Pattern: 어떤패턴의혈당이든맞출수있음 Diet History: 어떤식사패턴이든사용가능 Lifesytle: 자유분방한스타일도가능, 엄격한혈당조절을하려하는 Monitoring: 매일자주혈당을측정해야함 그래도남는문제점들 체중증가 저혈당 일정한패턴이없는혈당 2012 개원의와함께하는임상강좌

14 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 증례 3 56 세남자, 체중 78 kg/m 2, 혈당조절이되지않아전원인슐린치료를권유받고치료시작 Insulin glargine 26 U sc qd Insulin lispro 8 U sc tid 치료 3 개월후체중이 82 kg 으로증가. 체중증가에대한우려를환자가하고있다. Inverse relationship between Weight and A1c Wt 2 Kg A1c 1% Diabetes Care 24:758, 개원의와함께하는임상강좌

15 오승준 : 다요소인슐린요법 (Multiple-component Insulin Therapy) Effect of insulin analogues and other compounds on HbA1c and body weight HbA 1c change from baseline (%Hb) HbA 1c Weight (Values next to bars are endpoint values) Not reported Weight change from baseline (kg) -3 Pramlintide Exenatide Liraglutide NPH Glargine Detemir Hollander et al. Diabetes Care 2003; 26(3): Kendall et al. Diabetes Care 2005; 28(5) Vilsbøll et al. Diabetes 2006; 55(Suppl 1):A27 Hermansen et al. Diabetes Care 2006; 29(6): Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26(11): Hermansen et al. Diabetes Care 2006; 29(6): 증례 4 Insulin glargine 28U sc hs. Insulin aspart 10U sc tid 아침식전아침식후점심식후저녁식후 65 mg/dl 130 mg/dl 270 mg/dl 280 mg/dl 170 mg/dl 164 mg/dl 212 mg/dl 180 mg/dl 76 mg/dl 158 mg/dl 221 mg/dl 165 mg/dl 환자의혈당조절은어떻게하는것이좋을까 요약 1 인슐린치료는언제하는것이좋을까 충분한경구혈당강하제사용에도불구하고 3 개월이내에조절목표에도달하지못하면조기에인슐린요법고려 최대용량의경구혈당강하제나적절한경구혈당강하제병용투여에도불구하고 HbA1c 7.0% 이상이면인슐린요법시작 당뇨병진단초기에도 HbA1c 10.0% 이상인경우인슐린사용고려 2012 개원의와함께하는임상강좌

16 특집 : 당뇨병환자의인슐린치료 요약 2 OHA 사용중혈당조절이되지않으면 HbA1c < 8.5% 에서는기저인슐린요법고려식후고혈당조절을위해경구혈당강하제또는식전인슐린요법병용 HbA1c 8.5% 에서는 1 일 2~3 회의혼합형인슐린, 식전인슐린또는다요소인슐린요법을고려 Metformin 과인슐린병용요법은인슐린단독투여에서보다혈당조절이향상되고인슐린용량및저혈당위험이감소하며, 체중증가가적다 요약 3 강화인슐린요법은언제시작하는것이좋을까 경구혈당강하제와기저인슐린요법병용으로혈당목표에도달하지못하며, 식전속효성인슐린유사체투여또는 1 일 2 회이상의혼합형인슐린투여법으로전환이필요하다 2012 개원의와함께하는임상강좌

Microsoft PowerPoint - 3 김신곤.pptx

Microsoft PowerPoint - 3 김신곤.pptx 제 17 차당뇨병연수강좌, 2011 인슐린치료, 어떻게할까? 다양한인슐린의처방사례 고대안암병원내분비내과 김신곤 인슐린약동학 인슐린 작용시작 ( 시간 ) 최고작용 ( 시간 ) 효과지속 ( 시간 ) 휴먼 속효성 (RI) 30분 2-3 6.5 중간형 (NPH) 1-3 5-8 18 유사체 (Analog) 아스파트 10-15분 1.0-1.5 3-5 초속효성 리스프로