08-고상훈/47-52

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미혜 부
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1 대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 13, Number 1, June, 2010 광범위한 Hill-Sachs 병변에서 Remplissage 술기를이용한관절경적재건술 - 최소 6 개월이상추시결과 - 울산대학교의과대학울산대학교병원정형외과학교실 고상훈 정광환 전형민 박한창 Arthroscopic Stabilization Using Remplissage Technique In Recurrent Shoulder Instability with Large Hill-Sachs Lesion - Minimum Six Months Follow-Up Results - Sang-Hun Ko, M.D., Kwang-Hwan Jung, M.D., Hyung-Min Jeon, M.D., Han-Chang Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea Purpose: To evaluate shoulder stability, clinical, and functional results more than 6 months after utilizing the Remplissage technique, consisting of an arthroscopic posterior capsulodesis and infraspinatus tenodesis, to fill Hill-Sachs lesions. Materials and Methods: Seven patients were followed-up more than 6 months after the Remplissage procedures performed in our hospital from August 2008 to August The mean age of the patients was 28.6 years and the mean follow-up time was 10 months. Evaluations included ROM, ASES score, KSSI score, ROWE score, and postoperative MRI. Results: In a functional evaluation of the patients with an average postoperative time of 10 months, the ASES score improved from 51.4 preoperatively to 76.8 postoperatively, the KSSI score improved from 46.5 preoperatively to 76 postoperatively, and the ROWE score improved from 43.5 preoperatively to 76.3 postoperatively. After an average postoperative time of 10 months, the range of motion was nearly normal (>170 degrees in further flexion, and >45 degrees in external rotation). Conclusion: In recurrent shoulder instabilities with large Hill-Sachs lesions, the Remplissage technique resulted in good outcomes in terms of shoulder stability, clinical, and functional results after postoperative times of more than 6 months. Key Words: Shoulder, Recurrent instability, Hill-Sachs lesion, Posterior capsulodesis, Infraspinatus tenodesis 통신저자 : 정광환울산광역시동구전하동 울산의대울산대학교병원정형외과 Tel: 052) , Fax: 052) , jkh2007@uuh.ulsan.kr 접수일 : 2010 년 4 월 27 일, 1 차심사완료일 : 2010 년 5 월 7 일, 게재확정일 : 2010 년 5 월 11 일 47

2 대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 서 론 재료및방법 견관절의재발성또는지속적인불안정성은잘못된진단이나부적절한치료방법, 잘못된수술기법, 내고정물의실패, 부적절한술후처치, 재손상등으로발생할수있다 6). Broca와 Hartmann은결함이있는관절와 (glenoid) 에대해서 Hill-Sachs 병변이진입 (engagement) 되는문제를거론하였으며 19), Burkhart와 De Beer 1) 는관절경적안정화시술의실패에있어서골결손의역할에대해강조하였다. 오늘날관절경적안정화시술의실패에있어서상완와관절 (glenohumeral joint) 의골결손이중요한역할을하는것으로여겨지고있다. Connolly 4) 가극하근건과관절낭을 Hill-Sachs 병변내로관혈적전이를시키는방법을소개한이후, 여러저자들에의해 Hill-Sachs 병변의진입을치료하는새로운접근법들이기술되어왔다 12,14). Purchase 등 19) 은 Bankart 병변복원술에더하여 Hill-Sachs 병변을채우기위해관절경하후방관절낭유합술과극하근건고정술로이루어진이른바 Remplissage 술기를소개한바있다. 이에저자는재발성견관절불안정성에대한관절경하 Bankart 병변복원술과함께후방관절낭유합술과극하근건고정술로이루어진이른바 Remplissage 술기를이용한 Hill-Sachs 병변복원술을시행후최소 6개월이상추시가가능하였던환자들의견관절의안정성및임상적, 기능적결과를평가하고자하였다. 2008년 8월부터 2009년 8월까지광범위한 Hill- Sachs 병변을동반한재발성견관절불안정성에대하여본원에서시술된 Remplissage 술기를시행하였던 7예를대상으로하였다. 수술당시평균연령은 28.6세 ( 범위 : 19~45세 ) 였으며전례에서남성이었고, 평균추시기간은 10 개월 ( 범위 : 9~12개월 ) 이었다. 골관절염이없고, 견관절주위의골절이없으며, 10 회이상의재발성탈구를경험하였던환자들중에, 관절면의 30~40% 이상의광범위한 Hill-Sachs 병변및관절와골결손이 25% 미만인경우를대상으로하였다 (Fig. 1). 6예에서는일차수술을시행하였고, 1 예는재수술을시행한경우였다. 본원에서시행한관절경상 Bankart 병변및광범위한 Hill-Sachs 병변이관찰되었으며 (Fig. 2), 관절경하 Bankart 병변복원술과함께 Remplissage 술기를이용하여 Hill- Sachs 병변복원술을시행하였다. 술전및술후평가는견갑골을고정한상태에서견관절의운동범위, ASES 점수, KSSI 점수, ROWE 점수, 그리고술후자기공명영상촬영을포함하였다. 술기 : 술중환자의자세는측와위로하고견관절을 30 도외전, 15도전방굴곡한채로몸을후방으로비스듬하게하여, 상지에견인을시행한다. Hill-Sachs 병변위쪽을중심으로곧바로접근할수있도록상완골두의볼록한면의측방면에위치시킨후방삽입구를통해상완와관절로접근한다. 전하방삽입구는회전근간격에만든후에, 전상방삽입구는견봉의전방연에서형성하며, 이삽입구는이두근건바로뒤로들어가게된다. 관절경을후방삽입구에서전상방 A Fig. 1. Magnetic resonance image shows large Hill-Sachs lesion in humeral head (arrow). (A) Axial view image. (B) Oblique coronal view image. B 48

고상훈 : 광범위한 Hill-Sachs 병변에대한 Remplissage 술기후 6 개월이상추시결과 삽입구로교환하고, 삽입관은후방삽입구에위치시킨다.

전상방삽입구에관절경이위치해있는동안, 술자는삼각근을통과하지않도록하면서후방관절낭과극하근건으로부터후방삽입구에있는삽입관을조심스럽게후퇴시키면삼각근하공간에삽입관의출구가위치하게된다.

관통그래스퍼 (penetrating grasper) 로첫삽입구위치에서 1 cm 하방으로건및후방관절낭을통과하여봉합사한가닥을잡아당기고, 다시관통그래스퍼를동일한방법으로사용하여최초의삽입구위치에서 1 cm 상방으로다른색의봉합사한가닥을통과시킨다 (Fig. 4).

환자는술후3주째에진자운동을시작하였고, 능동적관절운동은술후 6주째에시작하였으며, 술후 12 주 Fig. 2. Arthroscopic finding shows large Hill-Sachs lesion. Fig. 3.

3 고상훈 : 광범위한 Hill-Sachs 병변에대한 Remplissage 술기후 6 개월이상추시결과 삽입구로교환하고, 삽입관은후방삽입구에위치시킨다. 후방삽입구의위치는 Hill-Sachs 병변바로위에서봉합나사를삽입시킬수있는각도로위치시키는것이적절하며, 그위치는척추바늘을이용하여최적화할수있다. 광범위한 Hill-Sachs 병변의표면을부드럽게갈아내고, 후방및하방관절낭전체면도갈아낸다. 전상방삽입구에관절경이위치해있는동안, 술자는삼각근을통과하지않도록하면서후방관절낭과극하근건으로부터후방삽입구에있는삽입관을조심스럽게후퇴시키면삼각근하공간에삽입관의출구가위치하게된다. 봉합나사는이미형성된삽입구를거쳐극하근건과후방관절낭을통과하여 Hill-Sachs 병변의중 심부에위치시킨다 (Fig. 3). 관통그래스퍼 (penetrating grasper) 로첫삽입구위치에서 1 cm 하방으로건및후방관절낭을통과하여봉합사한가닥을잡아당기고, 다시관통그래스퍼를동일한방법으로사용하여최초의삽입구위치에서 1 cm 상방으로다른색의봉합사한가닥을통과시킨다 (Fig. 4). 하방봉합은관절외공간인삼각근하공간에서매듭후상방봉합을시행하여 Remplissage 술기를완성한다 (Fig. 5). 술후관리는개인마다다르나일반적으로술후 6 주간외전보조기를착용시켜고정을하도록하였다. 환자는술후3주째에진자운동을시작하였고, 능동적관절운동은술후 6주째에시작하였으며, 술후 12 주 Fig. 2. Arthroscopic finding shows large Hill-Sachs lesion. Fig. 3. The anchor is placed in the center area of the Hill- Sachs lesion. Fig. 4. Two anchors have been placed in arthroscopic view of remplissage just before completion by tying sutures in subdeltoid space. Fig. 5. The inferior suture is tied first with the knots remaining extraarticular in the subdeltoid space, and completed remplissage repair with posterior capsule and infraspinatus tendon well apposed to Hill-Sachs lesion. 49

4 대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 째부터는근력강화운동을시작하였다. 술후 6개월동안위험한작업이나스포츠활동을금지시켰다. 통계적인분석은 paired t-test를시행하였으며, p값은 0.05 미만을유의수준으로하였다. 결과술후평균 10 개월에견관절기능적평가에서 ASES 점수는술전평균51.4점에서술후평균 76.8 점으로, KSSI 점수는술전평균 46.5 점에서술후평균 76 점으로, ROWE 점수는술전평균 43.5점에서술후 76.3점으로각각향상되었으며, 술전과술후를비교하였을때모두통계적으로유의한차이를보였다 (p<0.05). 모든환자에서견관절운동범위는전방거상 170 도이상으로정상범위 (180도) 에가까웠으며, 우려되었던외회전제한없이외회전 45 도이상으로나타났다. 술후자기공명영상검사는총 5예에서술후 3~6 개월경에시행되었으며, 모든환자에서극하근건및후방관절낭이 Hill-Sach 병변에잘부착되어있는소견을보였다. 고찰 1940년에 Hill과 Sachs 9) 가상완골두의골결손에대해처음으로언급하였으며, Saha는이상완골두의골결손이견관절탈구와연관이있다고하였다 11). 견관절의외상성전방불안정에서주로관찰되는병변은 Bankart 병변과 Hill-Sachs 병변이대표적이며, 과거에는재발성전방탈구에서 Hill-Sachs 병변의역할은중요하지않다고하였으며대부분은특별한처치를요하지않는다고여겨졌다 21). 그러나, 근래에는관절와결손이전방불안정성의재발및관절경적수술을실패하게하는원인이될수있다고하였다 1). 전통적으로 Hill-Sachs 병변에대해서는중요치않게생각해왔지만, Palmer와 Widen 17) 은상당한크기의 Hill-Sachs 병변이존재하는경우관절낭과관절순의봉합후에탈구가재발할수있다고하였다. Burkhart와 De Beer 1) 는재발성견관절불안정성을가진 194 명의환자들을봉합나사로치료후 21 예 (10.8%) 의실패를보고하였으며, 전하방관절와결손또는광범위한 Hill- Sachs 병변의형태로의미있는골결손을보이는경우에실패율이더높다고하였다. 이등 16) 은 3차원컴퓨터단층영상을이용하여진입된 Hill-Sachs 병변의방사선학적특징을분석한결과, 진입된 Hill-Sachs 병변은진입되지않은 Hill-Sachs 병변에비하여크기가크며, Hill-Sachs 병변의깊이보다는폭이진입과더높 은상관관계를보였다고하였다. Lee 와 Rhee 15) 는 Hill-Sachs 병변을치료하는방법중에해부학적인방법으로는골이식이있고, 비해부학적방법으로는 Remplissage 술기와회전절골술이있으며, 광범위한 Hill-Sachs 병변이있을경우상완골두에동종골이식술을관혈적또는관절경적으로시도할수있고, 고령의환자에서관절염이있거나정복되지않는탈구인경우인공관절치환술을시행해볼수있다고하였다. Hill-Sachs 병변에대한다양한시도들이이루어져왔는데, Weber 등 22) 은회전절골술을이용한방법을기술한바있으나술기가어렵고불유합이나신경, 혈관손상등의합병증이우려된다. Gerber와 Lambert 7) 가 Hill-Sachs 병변에대한골이식술을시도한이후로여러저자들에의해다양한방법의골이식술이보고되기도하였다 20,2,13). 광범위한 Hill-Sachs 병변을처리하는다른방법으로서건이전술을시도해볼수있는데, Connolly 4) 는상완골두의광범위한결손부에극하근건의이전술을시행한결과 15 명의환자들중 1명을제외하고는모두만족할만한결과를보였다고보고하였다. 최근 Krackhardt 등 12) 에의해견갑하근을전방상완골두압흔골절부위에고정하는관절경적술기가기술된적이있는데, 이술기에서는 Remplissage 술기와유사한방법으로봉합나사를사용하였다. 그러나상완골두의과도한골결손이동반되어이러한방법들에도불구하고재발이되는경우에는견관절의인공관절치환술이고려되어야한다 3,18,8). 관절와골결손에대한술기로는 Lafosse 등 14) 은전방견관절불안정성에대한관절경적 Latarjet 술기에대해기술한바있는데, Latarjet 술기는복잡하고많은경험이필요하지만 44 예의단기결과는만족스러웠다고보고하였다. Ko 와 Park 10) 은 Remplissage 술기에대해소개하면서, 전방불안정성에서발생하는관절와의골결손과 Hill-Sachs 병변은견관절불안정성에서관절경적인수술의실패의원인이며, 의미있는관절와의골결손과상완골두의골결손을가진견관절불안정성에대한현재까지의가장좋은치료방법은개방적수술이라고할수있으나, 개방적수술의단점을극복하기위해관절경적인접근법들이시도되고있다고하였다. Remplissage 술기는 Hill-Sachs 병변을채우는것으로병변을효과적으로제거하고병변을관절외구조물로전환시킴으로써진입을방지할수있는데, Purchase 등 19) 은비공식적이지만, Remplissage 술기로치료받은환자들에서만족할만한결과를얻었다고하였다. 반면 Deutsch와 Krol l5) 은관절경적 Remplissage 술기로치료한환자에게서관절운동범위의감소를보 50

5 고상훈 : 광범위한 Hill-Sachs 병변에대한 Remplissage 술기후 6 개월이상추시결과 인예를보고하기도하였는데, Hill-Sachs 병변에채워진극하근건과후방관절낭이견관절의외회전에있어서역학적인방해물로작용한다고하였다. Koo 등 11) 은두개의봉합나사를이용한관절경적이중활차 Remplissage 술기를보고한바있다. 본연구에서는 Remplissage 술기로치료한환자들을추시한결과, 술후평균 10 개월에견관절기능적평가에서 ASES 점수는술전평균 51.4 점에서술후평균 76.8점으로, KSSI 점수는술전평균 46.5점에서술후평균 76점으로, ROWE 점수는술전평균 43.5 점에서술후 76.3 점으로각각향상되었다. 모든환자에서견관절운동범위는전방거상 170 도이상 ( 평균 177.5도 ) 으로정상범위 (180도) 에가까웠다. 우려되었던외회전제한없이외회전 45 도이상 ( 평균 47.8 도 ) 으로나타났으며, 내회전또한하위흉추부 ( 범위 : 흉추 12 번 ~ 흉추 10 번 ) 정도로정상범위를보였다. 술후 6주부터견관절의외회전운동을시작한결과외회전제한이없는만족스러운견관절운동범위를보였을것이라생각된다. 본연구에서추시기간은평균 10 개월 ( 범위 : 9~12개월 ) 이었으며, 추후에견관절의기능적평가를포함하여장기적인추시가필요할것으로생각된다. 결 광범위한 Hill-Sachs 병변이동반되어기존의 Bankart 복원술을포함한연부조직봉합술등으로는만족스러운견관절안정성을얻기어려운재발성견관절불안정성을가진환자에서 Remplissage 술기를시행후 6개월이상추시결과견관절의안정성뿐만아니라임상적, 기능적으로도양호한결과를보여주었다. 론 REFERENCES 01) Burkhart SS, De Beer JF: Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: Significance of the inverted pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy, 16: , ) Chapovsky F, Kelly JD IV: Osteochondral allograft transplantation for treatment of glenohumeral instability. Arthroscopy, 21: 1007e1-4, ) Cheng SL, Mackay MB, Richards RR: Treatment of locked posterior fracture-dislocations of the shoulder by total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg, 6: 11-17, ) Connolly JF: Humeral head defects associated with shoulder dislocation - Their diagnostic and surgical significance. Instr Course Lect, 21: 42-54, ) Deutsch AA, Kroll DG: Decreased range of motion following arthroscopic remplissage. Orthopedics, 31: 492, ) Flatow EL, Warner JI: Instability of the shoulder: complex problems and failed repairs: Part I. Relevant biomechanics, multidirectional instability, and severe glenoid loss. Instr Course Lect, 47: , ) Gerber C, Lambert SM: Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 78: , ) Green A, Norris TR: Shoulder arthroplasty for advanced glenohumeral arthritis after anterior instability repair. J Shoulder Elbow Surg, 10: , ) Hill HA, Sachs MD: The grooved defect of the humeral head. Radiology, 35: , ) Ko SH, Park KB: Arthroscopic Technique of Bone Defect in Anterior Shoulder Instability. J Korean Shoulder Elbow Soc, 12: , ) Koo SS, Burkhart SS, Ochoa E: Arthroscopic Double-Pulley Remplissage Technique for Engaging Hill- Sachs Lesions in Anterior Shoulder Instability Repairs. Arthroscopy, 25: , ) Krackhardt T, Schewe B, Albrecht D, Weise K: Arthroscopic fixation of the subscapularis tendon in the reverse Hill-Sachs lesion for traumatic unidirectional posterior dislocation of the shoulder. Arthroscopy, 22: , ) Kropf EJ, Sekiya JK: Osteoarticular allograft transplantation for large humeral head defects in glenohumeral instability. Arthroscopy, 23: 322.e1-5, ) Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, Kakuda C, Gobezie R, Kochhar T: The arthroscopic Latarjet procedure for the treatment of anterior shoulder instability. Arthroscopy, 23: , ) Lee BG, Rhee YG: Open Techniques for Bone Defect in Anterior Shoulder Instability. J Korean Shoulder Elbow Soc, 12: , ) Lee YG, Jo NS, Jo SH: Radiologic Characteristics of Engaging Hill-Sachs Lesion on Three-Dimensional Reconstruction CT. Academic Congress Korean Shoulder Elbow Soc, 23: 23-24, ) Palmer I, Widen A: The bone block method for recurrent dislocation of the shoulder joint. J Bone Joint Surg Br, 30: 53-58, ) Pritchett JW, Clark JM: Prosthetic replacement for chronic unreduced dislocations of the shoulder. Clin Orthop Relat Res, 216: 89-93, ) Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC: Hill-Sachs Remplissage : An Arthroscopic Solution for the Engaging Hill-Sachs Lesion. Arthroscopy, 24: , ) Re P, Gallo RA, Richmond JC: Transhumeral head plasty for large Hill-Sachs lesions. Arthroscopy, 22: 51

6 대한견 주관절학회지제 13 권제 1 호 798.e1-4, ) Tae SK: What Should We Treat For Recurrent Dislocation? J Korean Shoulder Elbow Soc, 7: 1-4, ) Weber BG, Simpson LA, Hardegger F: Rotational humeral osteotomy for recurrent anterior dislocation of the shoulder associated with a large Hill-Sachs lesion. J Bone Joint Surg Am, 66: , 초록 목적 : 재발성견관절불안정성에대한관절경하후방관절낭유합술과극하근건고정술로이루어진 Remplissage 술기를이용한 Hill-Sachs 병변복원술을시행후최소 6개월이상추시가가능하였던환자들의견관절의안정성및임상적, 기능적결과를평가하고자하였다. 재료및방법 : 2008년 8월부터 2009년 8월까지본원에서시술된 Remplissage 술기를시행하였던 7예를대상으로하였다. 평균연령은 28.6 세였으며전례에서남성이었고, 평균추시기간은 10 개월이었다. 평가는견관절의운동범위, ASES 점수, KSSI 점수, ROWE 점수, 그리고술후자기공명영상촬영을포함하였다. 결과 : 술후평균 10 개월에견관절기능적평가에서 ASES 점수는술전평균 51.4 점에서술후평균 76.8점으로, KSSI 점수는술전평균 46.5 점에서술후평균 76 점으로, ROWE 점수는술전평균 43.5 점에서술후평균 76.3 점으로각각향상되었고, 모든환자에서견관절운동범위는전방거상 170 도이상이었으며, 외회전은 45 도이상으로나타났다. 결론 : 광범위한 Hill-Sachs 병변이동반된재발성견관절불안정성에대한 Remplissage 술기를시행후 6개월이상추시결과견관절의안정성및임상적, 기능적으로양호한결과를보여주었다. 색인단어 : 견관절, 재발성불안정성, Hill-Sachs 병변, 후방관절낭유합술, 극하근건고정술 52

18-고상훈

18-고상훈 대한견 주관절학회지제 12 권제 1 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 12, Number 1, June, 2009 골결손이동반된전방견관절불안정성에서관절경적인수술술기 울산대학교의과대학울산대학교병원정형외과학교실 고상훈 박기봉 Arthroscopic Technique of Bone Defect in Anterior