원저 Lab Med Online Vol. 3, No. 2: , April 진단면역학 / 수혈의학 한 3 차병원에서 2009 년수혈가이드라인홍보후수혈적정성변화의평가 Evalua

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1 원저 Lab Med Online Vol. 3, No. 2: , April 2013 진단면역학 / 수혈의학 한 3 차병원에서 2009 년수혈가이드라인홍보후수혈적정성변화의평가 Evaluation of Changes in Appropriateness of Blood Transfusion in a Tertiary Care Hospital after Advertising the Transfusion Guideline Proposed in 2009 이창민 신상용 김기호 유충선 권민정 박효순 우희연 Changmin Yi, M.D., Sang-Yong Shin, M.D., Ki-Ho Kim, M.T., Choong-Sun Yu, M.T., Min-Jung Kwon, M.D., Hyosoon Park, M.D., Hee-Yeon Woo, M.D. 성균관대학교의과대학강북삼성병원진단검사의학과 Department of Laboratory Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background: In support of safe and appropriate utilization of blood products, the Korean Ministry of Health and Welfare and the Korean Society of Blood Transfusion developed transfusion guidelines in We evaluated the appropriateness of blood transfusions on the basis of these proposed guidelines. Methods: We investigated the awareness of the 2009 proposed guidelines and the transfusion guidelines currently in use through a questionnaire administered to the physicians of a tertiary care hospital. We provided the 2009 proposed transfusion guidelines through summarized popups for each blood product that appeared in the hospital information system whenever a physician ordered blood products, and promoted the guidelines by posting it on the bulletin board and the hospital information system for one month. Evaluation of the appropriateness of blood transfusion was conducted by reviewing the medical records of patients who were transfused within one month before and one month after the promotion. Further, we also examined the rates of blood wastage and return. Results: Rates of appropriately transfused blood products changed from 29.4% to 33.1% for red blood cells, from 16.9% to 68.9% for platelets, and from 54.8% to 33.3% for fresh frozen plasma. The decreased appropriate transfusion rate of fresh frozen plasma might be due to the small number of transfusions performed during the short study period. The rates of blood wastage and return decreased from 1.77% to 1.21% and from 3.91% to 3.00%, respectively. Conclusions: Promotion of the new transfusion guidelines lowered the incidence of inappropriate transfusions. Continuous promotion and establishment of these guidelines after adjustments according to the status of each hospital are necessary. Key Words: Transfusion, Guidelines, Appropriateness 서론 환자의혈액학적이상을치료하는데쓰이는수혈요법은현대 Corresponding author: Hee-Yeon Woo, M.D. Department of Laboratory Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , Received: February 3, 2012 Revision received: July 27, 2012 Accepted: October 10, 2012 This article is available from , Laboratory Medicine Online This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 의료에있어꼭필요한치료방법이다. 그러나생산이가능한다른의료자원과달리, 혈액제제는헌혈자를통해서제공될뿐만아니라감염성수혈부작용이나용혈성및비용혈성수혈부작용의발생가능성때문에꼭필요한경우에만시행되어야한다. 이러한수혈의제한성으로인해수혈가이드라인의필요성이강조되어왔고한정된혈액자원을보다안전하고효율적으로사용하기위해 2002년에이어서보건복지가족부, 질병관리본부와대한수혈학회가공동으로 2009년수혈가이드라인을발간하였다 [1]. 그러나임상의들의수혈처방시수혈가이드라인에대한인지부족과각과별경험적, 관행적처방으로인해적정한수혈처방이이루어지지않고있다. 본원에서는 2010년병원내질향상프로그램의일환으로, 불필요한수혈을줄이고수혈로인한부작용등수혈사고를예방하고자수혈처방의적정성을 2009 수혈가이드라인을바탕으로평가하였다. eissn

2 대상및방법 1. 대상 강북삼성병원에서 2010년 3월과 8월에이루어진적혈구제제, 혈소판제제및혈장제제수혈중소아과환자들에대한수혈을제외한모든수혈에대하여수혈적정성을평가하였다. 적혈구제제는농축적혈구, 백혈구여과적혈구, 세척적혈구를포함하여 3월에 160 명환자에게처방된 274건과 8월에 142명에게처방된 409건을대상으로조사가이루어졌다. 혈소판제제는농축혈소판, 성분채집혈소판를포함하여 3월에 23명환자에게처방된 89건과 8월에 19 명에게처방된 66건을대상으로하였으며신선동결혈장혈장제제는신성동결혈장만을대상으로 3월에 15명환자에게처방된 42건과 8월에 13명에게처방된 45건을상대로조사하였다 년수혈가이드라인의분석및요약 2009년수혈가이드라인을검토하고혈액제제별로요약하였다. 3. 설문조사각임상과별로 2009년수혈가이드라인에대한임상의들의인지도와각과에서사용하고있는수혈가이드라인과표준화된수혈가이드라인에대한필요성을조사하였다. 새로운수혈가이드라인에대한홍보활동후에임상의들을대상으로새로운수혈가이드라인에대한만족도조사를실시하였다. 4. 홍보 2010년 7월한달동안혈액제제의전산처방시 2009년수혈가이드라인이혈액제제별로요약되어있는팝업창이활성화되도록하였다. 2009년수혈가이드라인전문을병원전산시스템에게시하였고가이드라인요약내용도함께게시함으로써임상의들이필요시손쉽게조회할수있도록하였다. 또한, 진단검사의학과 Newsletter 의배포를통해공지및홍보하였다. 5. 수혈적정성의평가 2009년수혈가이드라인을바탕으로수혈적정성의평가기준을설정하였다. 새로운수혈가이드라인에대한홍보활동전 1개월 (3 월 ), 활동후 1개월 (8월) 동안에혈액제제를수혈받은환자의진료정보와수혈전혈액학적검사결과, 당일수술기록등을참고하여혈액제제별로수혈의적정성을평가하였다. 검사결과는환자의수혈전혈액제제의출고시점에가장가까운시기에시행된일반혈액검사결과로정하였으며, 수혈횟수는수혈된혈액제제양과상관없이처방 1건당수혈 1회로간주하였다. 홍보활동전후의각 1개월동안이루어진총수혈횟수와부적정수혈의횟수, 혈액 제제의단위, 그리고환자수를조사하여수혈가이드라인준수율 ( 적정수혈처방건수 / 총수혈처방건수 ) 을계산하였다. 적혈구제제는혈색소의수치가 10 g/dl 이상일경우부적정하다고판단하였고 7 g/dl 이하일경우적정하다고판단하였다. 혈색소수치가 8 g/dl 이하이지만환자의나이가 65세이상이거나심혈관계나호흡기계질환을가지고있거나이로인해입원한경우또한적정하다고판단하였다. 혈색소수치가 7-10 g/dl일경우실혈량이 1,500 ml 이상이거나심혈관계나호흡기계기능에문제가있거나산소포화도가 90% 가되지않을경우적정한수혈범주에포함시켰다. 혈소판제제의경우, 출혈이없고환자의 vital sign이안정할때혈소판수가 10,000/μL 이하, 출혈이없으나환자상태가불안정할 ( 활력징후가불안정하거나중환자실에입원했거나수술등의처치를받은직후인경우등 ) 때에는 20,000/μL 이하, 요추천자나흉곽천자는침습적인검사로인해활동성출혈이있을시에는수혈기준을 50,000/μL 이하로기준을정하였다. 또한경막외마취로인해출혈이있을경우 80,000/μL 로기준을정하였고망막출혈이나다발성외상, 중추신경계손상으로인하심한출혈이있을때는 100,000/μL 이하로기준을정하였다. 신선동결혈장제제는프로트롬빈시간 prothrombin time (PT) international normalized ratio (INR) 가 1.6 이상이거나활성화부분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time, aptt) 이 39.6 sec ( 참고치상한값의 1.5 배 ) 이상일경우적정한수혈로보았다. 진료과에따른부적정수혈비율을비교하였으며, 내과, 신경과를내과계로분류하고, 외과, 마취통증의학과, 신경외과, 성형외과, 정형외과, 흉부외과, 산부인과를외과계그리고응급실로분류하여비교하였다. 6. 혈액폐기율과반납률의조사 2010년 3월과 8월의폐기율과반납률을조사하여비교, 평가하였다. 7. 통계분석 2009년수혈가이드라인에대한홍보활동전 1개월동안의각혈액제제별수혈적정성과활동후 1개월동안의각혈액제제별수혈적정성의차이의통계적유의성을 chi-square test로분석하였다. 결과 1. 혈액제제별수혈가이드라인준수율 각혈액제제별수혈가이드라인준수율은 Table 1에요약되어있으며, 홍보전후의준수율의변화에대한통계적유의성을평가한경과모든혈액제제에서유의한변화가관찰되었다. 98

3 Table 1. Appropriate transfusion rates of red blood cells, platelet concentrates, and fresh-frozen plasma 1) 적혈구제제 2010 년 3 월한달동안총 153 명의환자에게 562 회에걸쳐 1,184 단위의적혈구제제 ( 농축적혈구 1,150 단위, 백혈구여과적혈구 34 단 위 ) 수혈이이루어졌으며, 8 월한달동안에는총 131 명의환자에게 393 회에걸쳐 888 단위의적혈구제제 ( 농축적혈구 798 단위, 백혈구 여과적혈구 90 단위 ) 수혈이이루어졌다. 수혈가이드라인준수율 은홍보활동전 29.4% 에서활동후 33.1% 으로증가하였다. 수혈 처방시환자혈색소의평균은 8.48 g/dl 에서 8.31 g/dl 로약간낮 아진결과를보였다. 2) 혈소판제제 2010 년 3 월한달동안총 15 명의환자에게 77 회에걸쳐 546 단위 의수혈이이루어졌으며 8 월동안에는총 16 명의환자에게 60 회에 걸쳐 214 단위의수혈이이루어졌다. 성분채집혈소판제제는 3 월한달 동안 7 명의환자에게 13 단위의수혈이이루어졌으며 8 월동안에는 성분채집혈소판수혈이이루어지지않았고농축혈소판만이이용되 었다. 수혈가이드라인준수율은 16.9% 에서 68.9% 로증가되었다. 3) 신선동결혈장제제 2010 년 3 월한달동안총 15 명의환자에게 115 회에걸쳐 420 단 위의수혈이이루어졌으며 8 월동안에는총 12 명의환자에게 42 회 에걸쳐 239 단위의수혈이이루어졌다. 수혈가이드라인준수율은 54.8% 에서 33.3% 로감소되었다. 2. 혈색소및혈소판수치, 응고검사결과에따른수혈처방의 분포 Before promotion After promotion RBC PC FFP Total RBC PC FFP Total No. of patients U nits of blood product 1, , ,341 N o. of transfusion episodes A ppropriate transfusion rate (%)* P value <0.001 < P <0.05 was considered statistically significant. *Appropriate transfusion rate: Number of appropriate transfusions/total number of transfusions 100 (%). Statistical significance of the difference between appropriate transfusion rates before and after promoting the 2009 proposed transfusion guidelines was analyzed by the chi-square test. Abbreviations: RBC, red blood cell; PC, platelet concentrate; FFP, fresh frozen plasma; No., number. 혈색소수치의분포에서다른구간은큰변화를보이지않았지 Table 2. Hemoglobin level, platelet count, and prothrombin time (international normalized ratio) at the time of transfusion order Hb level (g/dl) 만혈색소가혈색소가 10 g/dl 이상에서수혈건수가 107 건에서 41 건으로감소된결과를보였다. 혈소판수치의경우 5,000/μL 이상 에서의수혈건수가 24 건에서 10 건으로감소된것을볼수있었다 (Table 2). 3. 각임상과별수혈가이드라인준수율 2010 년 8 월동안의임상과별수혈가이드라인준수율을분석한 결과모든혈액제제에서내과계가외과계나응급실보다준수율이 더높은것으로나타났다 (Table 3). 4. 반납률과폐기율의변화 2010 년 3 월총 2,174 단위의출고된혈액중 85 단위 (3.91%) 의혈액 이반납되었고 37 단위 (1.77%) 의혈액은폐기된것으로조사되었다. 수혈가이드라인의홍보이후인 2010 년 8 월동안출고되었던 1,366 단위의혈액중 41 단위 (3.00%) 의혈액제제가반납되었으며 16 단위 (1.21%) 는폐기되어혈액제제의반납율과폐기율모두감소되었다 (Table 4). No. of transfusions in Mar. (%) 5. 임상의에대한교육전후설문조사 No. of transfusions in Aug. (%) Hb<7 87 (15.5) 56 (14.2) 7 Hb<8 137 (24.4) 95 (24.2) 8 Hb<9 130 (23.1) 127 (32.3) 9 Hb< (18.0) 74 (18.8) Hb (19.0) 41 (10.4) Total 562 (100) 393 (100) PLT count (/μl) PLT<10,000 9 (11.7) 4 (6.7) 10,000 PLT<20, (23.4) 20 (33.3) 20,000 PLT<50, (46.7) 26 (43.4) 50,000 PLT<80, (22.1) 8 (13.3) PLT 80,000 7 (9.1) 2 (3.3) Total 77 (100) 60 (100) PT (INR) level No data 7 (6.1) 3 (7.1) PT< (17.4) 13 (31.0) 1.3 PT< (21.7) 15 (35.7) PT (54.8) 11 (26.2) Total 115 (100) 42 (100) Abbreviations: No., number; Hb, hemoglobin; PLT, platelet; PT, prothrombin time; INR, international normalized ratio; Mar., March; Aug., August. 수혈가이드라인의홍보전실시한설문조사결과, 설문조사에 99

4 Table 3. Appropriate transfusion rates of blood products according to clinical departments Clinical departments Appropriate transfusion rate (%)* RBC PLT FFP IMO 18.7 (14/75) 65.7 (23/35) IMC 55.6 (5/9) IMP 36.4 (4/11) IMG 50.0 (28/56) 33.3 (3/9) 66.7 (6/9) IMN 38.9 (14/36) IME 0.0 (0/2) IMF 33.3 (1/3) 50.0 (1/2) NR (1/1) Subtotal of medical group 34.7 (67/193) 51.9 (27/46) 66.7 (6/9) GS 12.2 (10/82) 33.3 (2/6) 30.4 (7/23) OS 40.6 (13/32) PS 0.0 (0/1) CS 0.0 (0/5) (1/1) 0.0 (0/3) NS 27.3 (6/22) 0.0 (0/1) 0.0 (0/3) URO 50.0 (4/8) 40.0 (2/5) OB 38.9 (14/36) 0.0 (0/3) Subtotal of surgical group 25.3 (47/186) 38.5 (5/13) 21.9 (7/32) EM 69.2 (9/13) 0.0 (0/1) (1/1) *Appropriate transfusion rate: Number of appropriate transfusions/total number of transfusions 100 (%). Abbreviations: RBC, red blood cell; PLT, platelet; FFP, fresh frozen plasma; PT, prothrombin time; IMO, Internal Medicine Division of Hematology/Medical Oncology; IMC, Internal Medicine Division of Cardiology; IMP, Internal Medicine Division of Pulmonology; IMG, Internal Medicine Division of Gastroenterology; IMN, Internal Medicine Division of Nephrology; IME, Internal Medicine Division of Endocrinology; IMF, Internal Medicine Division of Infectious Disease; NR, Neurology; PED, Pediatrics; GS, General Surgery; OS, Orthosurgery; PS, Plastic Surgery; CS, Chest Surgery; NS, Neurosurgery; URO, Urology; OB, Obstetrics & Gynecology; ER, Emergency Medicine. 참여한총 12 개과중 5 개 (41.7%) 과에서각과의교과서 (2 개과 ) 및소속학회권장가이드라인 (3 개과 ) 을바탕으로한수혈가이드 라인을이용하고있었고나머지 7 개 (58.3%) 과에서는참고하고있 는수혈가이드라인이없었다. 수혈가이드라인이있다고답한 5 개 과에서는모두잘준수하고있다고하였고수혈가이드라인이없다 고답한 7 개과중 3 개과에서는기존가이드라인의수정이필요하 다고답변하였다. 새로운가이드라인이나왔을경우사용할용의 가있느냐라는질문에는 12 개 (100%) 과모두에서긍정적으로답 하였다. 홍보활동후시행한설문조사에는총 10 개과에서참여하 였고이중 7 개 (70%) 과가홍보하였던수혈가이드라인의내용을 숙지하였다고답변하였다. 전체 10 개 (100%) 과에서수혈처방을내 리는데팝업창이도움이되었다고답하였으며그중 9 개 (90%) 과 에서는팝업창에따라처방을내렸다는답변을보였다. 6 개 (60%) 과에서는홍보된가이드라인을참고로과내가이드라인을변경하 였으며모든 10 개 (100%) 임상과에서새로운수혈가이드라인을사 용할의사가있는것으로조사되었다 (Table 5). Table 4. Return and wastage rates of blood products Return No./Total 고찰 수혈은환자치료에있어필수적이며많은생명을구하는역할 을하기도한다. 지난 20 년동안수혈에대한많은요구가있었고 치료에있어많은발전이있었다 [2]. 그동안국내외에서몇몇수혈 가이드라인이제시되어왔지만 [1, 3-6], 제시된수혈가이드라인에 의한수혈이적합한지에대한평가결과가부족하고평가하기도 쉽지가않아실제로적용되기가어려웠다. 그결과, 실제이루어지 고있는수혈행위와이론적인수혈가이드라인사이에괴리가있 어왔는데특히적혈구제제가아닌혈액제제의경우그괴리가심 하였다 [7]. 본연구에서시행하였던설문조사에의하면수혈처방 시수혈가이드라인을쉽게참고할수없어, 즉수혈가이드라인에 대한접근성이떨어져가이드라인을준수하지않는경우가많았으 며, 과중한업무로인하여가이드라인을일일이찾아볼여유가없 고각임상과에서경험적, 관행적으로전해져내려오는표준화되 지않은수혈가이드라인을전수받아사용하는경우가많았다. Kim 등 [8] 에의한 2009 년에발간된수혈가이드라인을바탕으로혈 액제제별수혈적정성을평가한연구결과부적정한수혈률이 9.3% 이었다. 반면본원에서조사한부적정수혈률은 68.9% 로현저히 %* Wastage No./Total Before promotion 85/2, /2, After promotion 41/1, /1, *Return and wastage rate: Number of instances of return or wastage/total number of blood products 100 (%). Abbreviation: No., number. Table 5. Results of the initial survey on the transfusion guidelines before promotion and the second survey on the satisfaction towards the new guidelines following promotion Contents of surveys Initial survey of transfusion guidelines before promotion Answers %* Yes (%) No (%) Transfusion guidelines currently in use* 5/12 (41.7) 7/12 (58.3) Need for reformation of guidelines currently in use 5/5 (100) 0/5 (0) Necessity of new transfusion guidelines 3/5 (60) 2/5 (40) Willingness towards using the new transfusion guidelines Second survey on the satisfaction of the new transfusion guidelines after promotion 12/12 (100) 0/12 (0) Awareness of the new guidelines 7/10 (70) 3/10 (30) Aid of pop-ups promoting the new guidelines 10/10 (100) 0/10 (0) Change of existing guidelines to new guidelines 6/10 (60) 4/10 (40) Order according to pop-up 9/10 (90) 1/10 (10) *Reference source of guidelines currently in use: two, text book; three, guidelines of affiliated academic societies

5 높았는데이는 Kim 등의앞선연구와조사기간은 1개월로같았지만응급실이나수술장환자들을제외한일반입원환자들중수혈량이대표적으로높은몇개임상과에서이루어진수혈에대해조사한것과달리, 본연구의경우일정기간동안혈액은행에서출고된모든혈액제제를대상으로평가하였기때문으로생각된다. 그리고특히적혈구제제에대한수혈부적정률에차이를보이는데본연구에서는부적정한수혈의기준을혈색소 >10 g/dl뿐만아니라혈색소수치가 7-10 g/dl이더라도혈압이나산소포화도, 맥박수, 심폐질환의유무등환자의임상적상태를고려하여부적정성을결정하였기때문이다 [8, 9]. 특히환자의산소포화능력을잘반영해주는것으로혈중혈색소농도가있으며, 대부분의수혈지침에서수혈전혈색소농도에관한기준을포함하고있다. 갑작스럽게많은출혈이있을때에는출혈량과환자의산소포화도를감시함으로써수혈의기준을정한다. 본연구에서도의무기록검토를통하여수혈전환자의종합적인임상상태를조사하여수혈가이드라인준수율을평가하였다. 그러나의무기록검토에의한후향적조사를통하여실시한본연구의수혈가이드라인준수율평가는환자가수혈받을당시정확한임상상태나수혈의필요성에대한기록이부족하여어려움이있었다. 그래서최대한객관적으로평가할수있는검사결과에의존하여평가를하였다. 즉, 혈색소, 혈소판수, PT, aptt 등의검사결과와진단명, 시술여부, 실혈량등통해수혈의적정성을간접적으로평가하였다. 수혈을결정하는데에있어혈중혈색소농도의적정한기준은논쟁의대상이지만많은연구결과가적혈구수혈을최소화할것을권장하고있다 [10-16]. 이에대한근거로미국 Food and Drug Administration (FDA) 와 National Institutes of Health (NIH) 는 1988년에적혈구제제에있어필요한최저혈색소수치를 10.0 g/dl에서 7.0 g/dl로낮추어제안하였고 [17], 이후여러기관에서혈색소 g/dl의유사한기준을제시하였다. 2009년수혈가이드라인에서도기본적으로 7 g/dl를기준으로삼고있다. 예방적목적의혈소판수혈이필요한최저혈소판수치에대한기준은적혈구와마찬가지로점점낮아지는추세에있다. 예방적혈소판수혈이필요한혈소판수의기준을 20,000/μL에서 10,000/ μl로낮추어도동일한출혈예방효과가있었다고여러연구에서보고되었다 [18-21]. Kim 등 [8] 의연구결과농축혈소판수혈의부적정률은외과 (34.5%) 가혈액종양내과 (3.2%) 와소화기내과 (7.1%) 에비하여상대적으로높았고혈액종양내과는농축혈소판의사용량이가장많았으나부적정한수혈의비율은가장낮다고보고한바와같이본연구에서도농축혈소판수혈의준수율은외과계 (25.3%) 가내과계 (34.7%) 에비하여상대적으로낮았다. 외과에서농축혈소판이불필요하게수혈된사유는대부분침습적인시술이나수술시혈소 판수치가 50,000/μL 이상으로충분함에도불구하고예방적목적으로수혈이이루어진경우로확인되어, 앞으로이부분에대한개선이필요할것으로생각한다. 3월조사결과총 115 건의신선동결혈장수혈중 52건 (45.2%) 이부적정한것으로평가되었다. British Committee for Standards in Hematology 의기준인단일응고인자결핍의보충, warfarin 효과의신속한역전, 파종성혈관내응고증, 혈전성혈소판감소성자반증과수술및대량출혈과관련된환자들중응고이상이있는경우와간질환환자들중출혈과응고이상이동반되어있는경우를신선동결혈장수혈의기준으로삼아조사한 Kang 등 [22] 의연구에서는 59.2% 의부적정률이보고되었으며, Metz 등 [23] 이 PT 혹은 aptt의 50% 이상의연장이있는경우를적정으로평가한 1995년의연구에서는 31% 의부적정률을보고하였다. 본연구에서다른제제는준수율이증가하였으나신선동결혈장의경우오히려준수율이감소한것은수혈가이드라인의홍보이후인 8월에처방된건수가너무적어서초래된결과로분석되어. 좀더추가적인조사가필요할것으로생각된다. 혈액제제처방의부적정성을평가하기위해혈액제제반납률과폐기율을평가한결과, 반납률은 3.91% 에서 3.00% 로, 폐기율은 1.77% 에서 1.21% 로감소되었다. Novis 등의조사에서는유효기간내미사용으로인해폐기되는비율이 0.3% 에서 0.9% 까지의결과를보였으며취급미숙으로인해폐기되는비율이 0.1% 에서 0.4% 를보였다 [24]. 본원의폐기율과비교해서큰차이가없었으며수혈가이드라인의준수와혈액유효기간에따른사용의우선순위설정, 적정한혈액재고의유지, 혈액운송시냉장온도유지강화등을통해폐기율을감소시킬수있을것으로보인다. 본연구에서는가이드라인의홍보를통해서반납률과폐기율을줄일수있었다. 본연구에서소아과로불출된혈액제제에대한조사는실시하지않았다. 대부분의병원에서소아를대상으로수혈하는데있어서수혈의양이나시간이구체화되어있지않으며, 2009년수혈가이드라인에서도소아수혈에대한자세한적응증이나수혈방법등에대해서자세히언급되어있지않다. Cheema 등 [25] 에의하면소아를대상으로 2002 WHO 가이드라인과이를보완하여병원실정에맞게가이드라인을만들어사용하였을때불필요한수혈을 29% 줄일수있었다고보고하였다. 따라서소아를대상으로혈색소수치만이아닌임상기준을바탕으로해서수혈가이드라인을개발시킬필요가있다. 또한농축혈소판과신선동결혈장의 1개월동안의수혈건수가적어서수혈적정성을비교하는데한계가있을것으로생각된다. 본연구에서 2009년수혈가이드라인의임상공지와전산화면의팝업창을띄우는등여러방법에의한수혈가이드라인의홍보를통해수혈가이드라인준수율이상승하는결과를보였다. 그러 101

6 나아직까지는수혈가이드라인에따른제제별준수율이높지않은것으로보아수혈가이드라인에대한지속적인홍보가필요할것으로보인다. 또한의료진의홍보내용에적정수혈의적응증뿐아니라검사결과나구체적인임상상황등의수혈의근거를기록하도록하는내용도포함시켜야할것이다. 또한수혈요청서에헤모글로빈, 혈소판수, PT 등의검사결과와함께실혈량등을포함하는수혈적응증을표시하도록하여쉽게수혈의적정성에대해알수있도록한다면불필요한수혈을줄일수있을것이라고생각한다. 요약 배경 : 한정된혈액자원을보다안전하고효율적으로사용하기위해보건복지가족부질병관리본부와대한수혈학회가 2009년수혈가이드라인을발간하였다 수혈가이드라인에근거한수혈적정성평가를시행하였다. 방법 : 3차병원의임상의들을대상으로 2009년수혈가이드라인에대한인지도및필요성에대한설문조사를실시하였다. 혈액제제처방시전산처방화면에혈액제제별수혈가이드라인이요약되어있는팝업창이뜨도록하고온라인과오프라인병원게시판에수혈가이드라인을게시하는홍보활동을 1달동안시행하였다. 수혈적정성은홍보전후각 1달동안수혈받은환자의진료정보를검토하여평가하였다. 또한혈액반납률과폐기율을조사하였다. 결과 : 혈액제제별준수율을조사한결과, 적혈구제제는홍보전 29.4% 에서홍보후 33.1% 로, 혈소판제제도 16.9% 에서 68.9% 로증가하였으나신선동결혈장은 54.8% 에서 33.3% 로감소한결과를보였다. 신선동결혈장의감소한준수율은짧은기간동안의수혈만을조사하여그건수가적어서생긴결과로생각된다. 혈액제제의반납률은 3.91% 에서 3.00% 로, 폐기율은 1.77% 에서 1.21% 로감소하였다. 결론 : 새로운수혈가이드라인을홍보함으로써부적정한수혈이감소되었다. 수혈가이드라인에대한지속적인홍보가필요하며, 각병원의상황에맞춰수혈가이드라인을정립하고수정해나아가야할것이다. 참고문헌 1. Um TH, Whang DH, Chang YH, Hur M, Kang HJ., editors. Transfusion Guideline. Seoul: Division of Human Blood Safety Surveillance, Korea Centers for Disease Control and Prevention, Giancarlo Maria, Liumbruno DR. Appropriateness of blood transfusion and physicians education: a continuous challenge for Hospital Transfusion Committees? Blood Transfus Hessel EA, 2nd and Levy JH. Guidelines for perioperative blood transfusion and conservation in cardiac surgery: lessons and challenges. Anesth Analg 2010;111: Treleaven J, Gennery A, Marsh J, Norfolk D, Page L, Parker A, et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force. Br J Haematol 2011;152: Westbrook A, Pettila V, Nichol A, Bailey MJ, Syres G, Murray L, et al. Transfusion practice and guidelines in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med 2010;36: Roback JD, Caldwell S, Carson J, Davenport R, Drew MJ, Eder A, et al. Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion 2010;50: Tinmouth AT, Hare GM, Mazer CD. The sticky business of adherence to transfusion guidelines. Intensive Care Med 2010;36: Kim H, Park KU, Han KS. Blood utilization: audit of transfusion practice using an electronic review system. Korean J Blood Transfus 2010; 21: Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, Cooper ES, DeChristopher PJ, Glenn GC, et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfusions: developed by the Red Blood Cell Administration Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122: Vincent JL, Piagnerelli M. Transfusion in the intensive care unit. Crit Care Med 2006;34:s Hebert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001;29: Gould S, Cimino MJ, Gerber DR. Packed red blood cell transfusion in the intensive care unit: limitations and consequences. Am J Crit Care 2007;16: Darenport RD. The red blood cell transfusion threshold: evidence and outcome. C. Curr Hematol Rep 2002;1: Beale E, Zhu J, Chan L, Shulman I, Harwood R, Demetriades D. Blood transfusion in critically injured patients: a prospective study. Injury 2006;34: Chohan SS, McArdle F, McClelland DB, Mackenzie SJ, Walsh TS. Red cell transfusion practice following the transfusion requirements in critical care (TRICC) study: prospective observational cohort study in a large UK intensive care unit. Vox Sang 2003;84: Goodnough LT, Vizmeg K, Riddell J 4th, Soegiarso RW. Discharge 102

7 haematocrit as clinical indicator for blood transfusion audit in surgery patients. Transfus Med 1994;4: Kim YH, Chung ES, Im SA, Chung RK, Kim SC, Lee ML et al. Evaluation of the appropriateness of red cells, platelets and fresh frozen plasma utilization. Korean J Lab Med 2003;23: Lawrence JB, Yomtovian RA, Hammons T, Masarik SR, Chongkolwatana V, Creger RJ, et al. Lowering the prophylactic platelet transfusion threshold: a prospective analysis. Leuk Lymphoma 2001;41: Sagmeister M, Oec L, Gmur J. A restrictive platelet transfusion policy allowing long-term support of outpatients with severe aplastic anemia. Blood 1999;93: Wandt H, Frank M, Ehninger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, et al. Safety and cost effectiveness of a /L trigger for prophylactic platelet transfusions compared with the traditional /L trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia. Blood 1998;91: Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, Avvisati G, Gugliotta L, Tognoni G, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell Adulto. N Engl J Med 1997;337: Kang SG and Kwon SW. Analysis of Appropriateness and Efficacy of Fresh Frozen Plasma Transfusion. Korean J Lab Med 2002;22: Metz J, McGrath KM, Copperchini ML, Haeusler M, Haysom HE, Gibson PR, et al. Appropriateness of transfusions of red cells, platelets and fresh frozen plasma. An audit in a tertiary care teaching hospital. Med J Aust 1995;162:572-3, Novis DA, Renner S, Friedberg R, Walsh MK, Saladino AJ. Quality indicators of blood utilization: three College of American Pathologists Q- Probes studies of 12,288, 404 red blood cell units in 1639 hospitals. Arch Pathol Lab Med February 2002;126: Cheema B, Molyneux EM, Emmanuel JC, M Baya B, Esan M, Kamwendo H, et al. Development and evaluation of a new paediatric blood transfusion protocol for Africa. Transfus Med 2010;20:

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