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1 대한한방내과학회지제 39 권 2 호 (2018 년 5 월 ) J. Int. Korean Med. 2018;39(2): 우성진, 백경민, 장우석대구한의대학교부속대구한방병원심계내과학교실 A Case Report of a Thalamus, Midbrain, and Cerebellum Infarction Patient Suffering from Blepharoptosis and Ocular Motility Disorders Treated by Korean Medicine Seong-jin Woo, Kyung-min Baek, Woo-seok Jang Dept. of Cardiovascular and Neurologic Diseases of Korean Internal Medicine, Daegu Oriental Hospital of Daegu Haany University ABSTRACT Objectives: This is a case report about the effect of Korean medicine on blepharoptosis and ocular motility disorders that occur with thalamus, midbrain, and cerebellum infarctions. Methods: The patient was treated using Korean medicine such as acupuncture, moxibustion, and herbal medicine (Boyanghwano-tang-gamibang). The change of blepharoptosis was evaluated by measurement of palpebral fissure width (PFW), marginal reflex distance-1 (MRD1), and marginal reflex distance-2 (MRD2). The change inocular motility disorders was evaluated by comparison using photographs of the extraocular movements of the patient. We used the Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) of diplopia and dizziness to evaluate the effectiveness of treatment. Results: After treatment, blepharoptosis and ocular motility disorders were improved. The NRS-11 score of dizziness decreased from 10 to 7, and diplopia disappeared after Korean medicine treatment. Conclusions: According to this study, Korean medicine can be effective for treating blepharoptosis and ocular motility disorders in thalamus, midbrain, and cerebellum infarctions. Key words: stroke, Blepharoptosis, ocular motility disorders, oculomotor nerve palsy, Korean medicine Ⅰ. 서론 중풍은뇌혈관의병적변화로인해뇌에갑자기손상이초래된것을말하며, 허혈중풍, 출혈중풍으로나눌수있다. 우리나라의경우허혈중풍의발 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : 교신저자 : 장우석대구광역시수성구신천동로 136 대구한의대학교부속대구한방병원심계내과학교실 TEL: FAX: 생률이출혈중풍보다 3배정도높으며, 허혈중풍의경우어느부위의뇌혈관이막혔느냐에따라임상적인증상이다양하게나타난다 1. 특히기저동맥과추골동맥의혈액공급을받는뇌간에는안구운동을담당하는 3, 4, 6뇌신경과신경핵들이위치해있으며여러신경섬유들이치밀하게얽혀있어모든부위의뇌간병변에서안구운동장애가관찰될수있다. 이중중뇌에는수직및회선안구운동을담당하는동안신경핵과활차신경핵이위치하여경색이발생하면같은쪽동안 201

2 신경마비, 반대쪽운동마비가특징적으로나타난다. 중뇌경색이단독으로발생하는경우는드물고기저동맥첨부의협착으로인해중뇌, 소뇌, 시상, 후두엽에동시에경색이발생하는기저동맥첨부증후군 (Top of the basilar syndrome) 의일환으로나타나는경우가많다 2. 동안신경마비는상직근, 하직근, 내직근, 하사근의외안근과상안검거근, 동공괄약근을지배하는동안신경의이상으로나타나며편측성안검하수와안구를위, 아래, 내측으로움직일수없는안구운동장애를특징적으로한다. 또한동안신경의지배를받지않는외직근의영향으로인해정면을주시할때환측의눈이외측아래방향으로치우치는증상을보이며이와함께복시, 동공확장, 대광반사소실, 편두통등의증상도나타날수있다 3. 한의학문헌에서동안신경마비의증상중안검하수는睢目, 上胞下垂, 胞垂, 侵風, 眼癈라고하며氣血虛弱, 氣滯血瘀, 脾氣虛弱, 脾腎兩虛, 風痰邪氣의沮滯등으로인해나타난다. 안구운동장애는目偏視, 視一爲二, 瞳神返背, 神珠將反, 風引喎斜로볼수있으며대개원인으로風痰阻絡, 肝陽上亢, 氣虛血滯, 先天不足등을들수있다 4. 이에저자는시상, 중뇌, 소뇌경색에의해안검하수, 안구운동장애가발생한환자에대하여약 1 개월가량한약투여와침치료등한방치료를통하여호전경과를관찰하였기에다음과같이보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 성명 : 김 2. 성별및연령 : 남성, 81세 3. 주소증 : 좌측안검하수, 좌측안구운동장애 4. 부증상 : 복시, 현훈, 구음장애, 좌측상하지부운동실조 5. 발병일 : 2016년 10월 16일경 6. 과거력 : Hypertension, Both cataract 7. 가족력 : 1) 어머니 : Hypertension 2) 여동생 : diabetes mellitus 8. 사회력 : 소주 2병 /day 음주력 9. 복용약 (Table 1) Table 1. Western Medicine Western medicine Component & content Medicinal effect Taking method Vaxar Tab. Lacidipine 4 mg Hypotensive agents 1T qd*pc Warfarin Tab. Warfarin Sodium 5 mg Anticoagulant 0.75T spc Aspirin Protect Tap. Aspirin 100 mg Anticoagulant 1T qdpc Quetapin Tab. Quetiapine Fumarate 25 mg Psychotropic agent 0.5T hs Flivas Tab. Naftopidil 75 mg Urogenital agent 1T hs Albis Tab. Ranitidine HCL 84 mg Sucralfate 300 mg Antipeptic ulcer drug 1T qdpc Tripotassium Bismuth Dictrate 100 mg *qd (quaque die) : 하루 1회 ( 아침 ) pc (post cibum, after meals) : 식후경구투여 spc : 저녁식후 hs (hora somni, at bedtime) : 자기전 202

3 우성진 백경민 장우석 10. 현병력본환자는 2016년 10월 16일 20:00경입면후 2016년 10월 17일 06:00경기상후갑자기좌측안검하수, 좌측안구운동장애, 복시, 현훈, 구음장애, 좌측상하지부운동실조상태발하여 2016년 10월 17일 20:00경 병원에서뇌자기공명영상 (Brain magnetic resonance imaging, Brain MRI), 뇌자기공명혈관조영술 (Brain magnetic resonance angiography, Brain MRA) 후기저동맥첨부폐색을동반한좌측시상, 중뇌, 소뇌경색을진단받았다. 그후급성뇌경색보존적치료및약물치료받았으나호전이없어적극적인한방재활치료위해 2016년 11월 2일경본원으로입원하였다. 11. 한의학적초진소견 : 眼瞼下垂, 目偏視, 視一爲二, 眩暈, 排尿弱, 便閉, 易疲勞, 面白, 脈細弱, 舌淡紅薄白苔 12. 입원시검사소견 1) 생체활력징후 : 혈압 160/90 mmhg, 맥박 60 회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 ) 심전도검사 : Sinus bradycardia, otherwise normal ECG 3) 임상병리검사 : Red blood cell(rbc) 3.6, Hemoglobin (Hb) 11.8, Hematocrit(HCt) 35.8, Erythrocyte sedimentation rate(esr) 25.0, Cholesterol total 99.0, High density lipoprotein Cholesterol (HDL- Cholesterol) 35 mg/dl 외특이소견없음. 4) 흉부단순방사선 : 특이소견없음. 5) 신경학적검사 : 다음의결과외특이사항없음. (1) pupil reflex : 안정상태에서동공크기는 3 mm로동일했으며대광반사시양측동공반사가관찰되나, 수축의정도가좌측에서작게나타났으며반사속도로느렸다 (Rt.3 mm 2 mm)/lt.3 mm 2.5 mm). (2) extraocular movement abnormal(lt.) (3) diplopia abnormal (4) dysarthria abnormal (5) cerebellar function test 1 Finger to nose test : normal(rt.) / abnormal (Lt.) 2 Finger to finger test : abnormal 3 Rapid alternative movement : normal(rt.) / abnormal(lt.) 4 Heel to shin test : normal(rt.) / abnormal (Lt.) 5 Romberg's test : abnormal 6 Tandem gait : abnormal 6) 영상의학검사 Fig. 1. Brain magnetic resonance imaging (diffusion weighted imaging), brain magnetic resonance angiography. 13. 진단 1) 한의학적변증 : 氣虛血滯 2) 영상의학적소견 (1) Acute infarction at Left PICA territory, cerebellum, paramedian midbrain, thalamus. (2) complete occlusion in the top portion of basilar artery and severe stenosis in the proximal portion of left vertebral artery. (3) Left oculomotor nerve(3rd cranial nerve) palsy. 203

4 14. 치료내용및시술방법 1) 침치료 : mm의 1회용 stainless 毫鍼 ( 동방침구제작소 ) 을사용하여 1일 2회 ( 월, 수, 금 ), 1일 1회 ( 화, 목, 토, 일 ) 시술하고, 15분간留鍼하고刺鍼의深度는經穴에따라 10~25 mm로하였다. 침치료는근위취혈과원위취혈을같이사용하였는데근위취혈은환측睛明 (BL1), 攢竹 (BL2), 瞳子髎 (GB1), 四白 (ST2), 承泣 (ST1), 絲竹空 (TE23), 陽白 (GB14) 의經穴을사용하였고, 원위취혈은百會 (GV20), 양측足三理 (ST36), 風池 (GB20), 縣鍾 (GB39), 曲池 (LI11), 合谷 (LI4), 太衝 (LR3) 의經穴을사용하였다 4,5. 2) 한약치료 : 2016년 11월 3일부터 12월 5일까지補陽環五湯加味方을투여하였다. 1일에 2첩을 3번에나누어복용하였으며, 각각처방 1첩의내용과용량은다음과같다. (1) 補陽環五湯加味方 : 黃芪 12 g, 當歸 8 g, 赤芍藥 6 g, 白茯苓 6 g, 澤瀉 6 g, 川芎 4 g, 紅花 4 g, 桃仁 4 g, 白朮 4 g, 半夏 ( 薑半 ) 4 g, 丹參 4 g, 蚯蚓 3 g, 厚朴 3 g, 枳實 3 g 3) 뜸치료 : 關元 (CV 4), 中脘 (CV 12) 에間接灸 ( 神氣灸, 햇님온구사 ) 를 1일 2회, 양측혈에間接灸 ( 回春灸, 봉래구관사 ) 를 1일 2회시행하였다. 4) 부항치료 : 排氣罐 ( 한솔부항한솔의료기기 ) 을이용하여整經絡의효과를위해腹部, 背部兪穴을전반적으로활용하여乾式으로 1회 5분간 1일 2회시행하였다. 5) 물리치료 : 작업치료 (Occupational Therapy), 복합운동치료 (Complex Exercise Therapy), 도수치료 (Manual Therapy), 간섭파전류치료 (Interferential Current Therapy) 를매일 1회시행하였다. 15. 평가방법 1) 안검하수의평가 : 2016년 11월 2일입원일부터 2016년 12월 5일퇴원일까지정면주시및 개안용력시안구사진을비교하여안검하수에대한호전도를비교평가하였다. 또한안검하수의정도를객관적으로평가하기위해정면주시시하안검중앙부터상안검중앙까지의거리인안검열너비 (Palpebral fissure width, PFW), 정면주시시각막대광반사점과상안검연중앙까지의거리 (Marginal reflex distance1, MRD1), 각막대광반사점과하안검연중앙까지의거리 (Marginal reflez distance2, MRD 2) 를구하여건측과비교하였다 6. 2) 안구운동장애의평가 : 2016년 11월 2일입원일부터 2016년 12월 5일퇴원일까지의안구운동촬영사진을통해비교평가하였다. 3) 복시, 현훈의평가 : 복시, 현훈의평가는 Numeric Rating Scale-11(NRS-11) 을이용하여입원당시를 10으로하고증상이전혀없는상태를 0 으로하여환자의주관적인느낌을 0부터 10까지의수로표시하였다 치료경과안검하수의정도를측정하기위해실시한 MRD1, 2에서환자의 MRD1 이 0 mm에서 1 mm, MRD2 가 1 mm에서 5 mm로호전되었으며, 이에따라 PFW는 1 mm에서 6 mm로거의건측과동일하게회복되었다. 또한현훈은 NRS-11 10에서 7로호전되었으며, 복시는퇴원당시완전히소실되었다 (Table 2, Fig. 2, 3, 4, 5). Table 2. Treatment Progression of Blepharoptosis Rt. PFW (mm) MRD1 (mm) MRD2 (mm)

5 우성진 백경민 장우석 Fig. 2. Photograph of patients s Blepharoptosis on foward gaze. A : 2 November, B : 6 November, C : 10 November, D : 13 November, E : 16 November, F : 5 December Fig. 3. Photograph of patients s Blepharoptosis with his eyes opened. A : 2 November, B : 6 November, C : 10 November, D : 13 November, E : 16 November, F : 5 December Fig. 4. The change of ocular motility disorders. A : Upward gaze, B : Downward gaze, C : Left medial gaze 205

6 Fig. 5. The change of the NRS-11 scores. Ⅲ. 고찰제 3뇌신경인동안신경은운동섬유와부교감신경섬유로나뉘는데, 운동섬유는 6개의외안근중외직근과상사근을제외한나머지근육과상안검거근을지배하며부교감신경섬유는동공괄약근과모양체근을지배한다. 이에따라동안신경마비는편측성안검하수와복시, 안구를위, 아래, 내측으로움직일수없어정면주시시안구가외하방으로편향될수있으며동공괄약근의영향으로인해동공산대및조절장애를유발할수있다 8. 동안신경마비는안구운동장애의원인이되는 3 개의뇌신경마비중발생빈도가가장낮은것으로보고되며 60세이상의고령, 고혈압, 당뇨, 고지혈증등혈관경화성위험인자를가진사람에게잘일어날수있다. 원인으로는허혈성원인이 34.8% 로제일많으며그다음으로원인을알수없는특발성이 26.1%, 그외신생물이나동맥류, 두부외상등이 2% 를차지한다 9. 동안신경의핵은중뇌에존재하는데경색, 출혈, 종양등의중뇌병변으로같은쪽동안신경마비가발생할수있고, 눈과관련된증상이외에도두통, 현훈, 오심, 구토등의두개내압항진증과반대쪽몸통및사지의감각장애, 반신마비, 운동실조가동반될수있다 10. 예후는 37% 의환자는평균 3개월의치료를통해완전회복되었다는결과도있으며, 80% 의환자가부분적으로회복되었다는보고도있다 11. 그러나박등 12 의연구에는 2-36개월동안추적관찰한 10 명중 6명은증상의변화가없었고 4명이호전을보였다는상반된결과를보였다. 또한이와같은예후는말초성동안신경마비를포함한것으로본증례와같은중추성동안신경마비의예후와는다를수있다. 서양의학에서안검하수및안구운동장애의가장근본적인치료는원인이되는질환을치료하는것이나뇌혈관질환과같이원인질환치료가어렵고증상이지속되는경우대증치료도중요하게고려된다. 환자의증상에맞게한쪽눈을가리거나프리즘을이용하여눈동자정렬을교정하는방법이사용된다. 발병후 6개월에서 1년이지나도호전이없는경우수술요법을시행하며최근에는보톨리늄독소주사를응용하는경우도있다. 그러나해부병리학적방면으로많은논문과연구가발표되고있으나치료방면에서는뚜렷한치료법이제시되지못하고있는실정이다 본증례의환자의경우중뇌경색단독이아니라기저동맥첨부폐색으로인해시상, 소뇌의경색도동시에발생한경우이며, 안검하수정도가심해개안용력시 1 mm로개안이전혀되지않았으며수동으로강제개안을할경우복시, 현훈이동반되었다. 이뿐만아니라좌측상하지부운동실조로인해물건집기등간단한동작수행에도어려움이있어독자보행불가능하였으며일상생활하는데큰불편이따랐다. 본증상치료위해 병원에서 16일간입원치료를받았으나증상의호전이전혀없어일찍치료를종결하고본원입원하였다. 眼瞼下垂는한의학에서睢目, 上胞下垂, 胞垂, 侵風, 眼癈라고하였으며그원인을脾虛로인해氣血이筋肉을失養한氣虛下陷, 風邪가胞瞼에上攻한風邪入絡, 氣血이順行되지못하는氣血瘀滯등으로보고있다. 안구운동장애는目偏視, 視一爲二, 瞳神返背, 神珠將反, 風引喎斜라고불리며視一爲二한複視도兼하여眩暈, 頭痛도동반할수있다하였다. 病因은正氣不足으로脈絡이空虛하거나脾失建運으로聚濕生痰하여風邪가침입하여筋脈 206

7 우성진 백경민 장우석 이失養하여발생하거나肝腎陰虛로肝陽上攻하거나中風이오래되어氣虛血滯한것으로보았다 4. 본증례에서는眼瞼下垂, 目偏視, 視一爲二, 眩暈, 排尿弱, 便閉, 易疲勞, 面白, 脈細弱, 舌淡紅薄白苔의증상으로보아氣虛血滯로변증하여補陽環五湯을처방하였다. 補陽環五湯은 醫林改錯 卷下癱萎論 에수록된처방으로서補氣活血通絡하여氣虛血滯로인한中風의半身不遂, 口眼喎斜, 口角流涎, 下肢痿躄, 小便頻數등에사용되어왔다 17. 본증례에서는補氣뿐만아니라活血通絡의작용을통해치료효과를얻고자하여補氣작용을하는黃芪의용량을 60 g에서 12 g으로감량하고, 活血通絡작용을하는當歸, 赤芍藥, 川芎, 紅花, 蚯蚓, 桃仁을증량및丹蔘을가미하여사용하였다. 여기에평소대변을잘보지못하고소변의횟수및양이줄어드는전신적상황호전을위해半夏의祛痰藥, 厚朴, 枳實의理氣藥, 白茯苓, 澤瀉의利水藥을가미하였다. 또한입원기간중고령과장기치료로인한기력저하를고려하여補氣藥인白朮을가미하였다 18. 침치료는通絡明目의의미로안구주위혈인睛明 (BL1), 攢竹 (BL2), 瞳子髎 (GB1), 四白 (ST2), 承泣 (ST1), 絲竹空 (TE23), 陽白 (GB14) 의經穴을사용하였으며, 또한중풍으로인한운동실조증상호전위해百會 (GV20), 양측足三理 (ST36), 風池 (GB20), 縣鍾 (GB39), 曲池 (LI11), 合谷 (LI4), 太衝 (LR3) 의經穴과같은中風七處穴을원위취혈하였다 4,5. 유침시간이외에도지속적인자극을주기위해안구주위혈자리에피내침을사용하여자극하였으며, 편측눈의사용을늘리기위해재활치료받는시간외에는건측눈을가려생활하도록하였다. 본증례의환자는치료 5일후부터안검하수증상의호전을보이기시작하였으며치료 14일이되어서는현저한호전을보여입원당시 MRD1 0 mm, MRD2 1 mm, PFW 1 mm에서퇴원당시 MRD1 1 mm, MRD2 2 mm, PFW 6 mm로건측 과거의동일하게회복되었다. 안구의내전장애는안검하수의경과에비해호전정도가미약하나, 내전되는각도및상전, 하전시에도내전의정도가호전되었음을입원일과퇴원일의안구운동사진을통해확인할수있었다. 또한복시는안검하수및안구운동장애의호전에따라서서히호전되어 34 일간치료를통해완전히소실되었으며현훈의강도또한 NRS-11 10에서 7로호전됨에따라전신적인상황도크게개선되어일상생활이큰불편함없이가능하였다. 이는객관적척도상의호전뿐만아니라환자가느끼는주관적인만족도에서도호전을보였으며, 또한동안신경마비의치료가평균 3개월인것에비해짧은기간에증상이호전되었는점에서의의가있다. 그러나본연구의제한점은증상의회복이補陽環五湯의효능인지, 아니면침, 부항, 뜸의한방치료, 물리치료의효능인지에대한정확한평가를하지못하였으며, 補陽環五湯이안검하수와안구운동장애중어떤증상에더욱특징적으로작용하는지에대해정확히밝힐수없다는것이다. 따라서추후에는이를보완할수있는많은연구가필요할것으로사료되며아직까지중추성으로인한안검하수, 안구운동장애에대한임상증례가많지않으므로향후이에대해지속적인임상적인접근및연구가필요하다. 현재까지양방에서대증요법외근본적인치료법이없는상황에서본증례를통해한의학치료만으로다발성뇌경색으로인한안검하수, 안구운동장애를호소하는환자의증상호전과삶의질향상에기여할수있으리라고기대되며, 앞으로도본질환에대한한의학적인치료효과를입증하기위한연구와관심이계속필요하다고사료된다. 참고문헌 1. Korean Neurological Association. Neurology. Seoul: panmun education; 2015, p

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