ISSN eissn Case Report Full mouth rehabilitation on the patient with severe tooth w

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1 ISSN eissn ase Report Full mouth rehabilitation on the patient with severe tooth wear and tooth fracture using reestabilishment of occlusal vertical dimension Ho-Sun Lee, Se-Jin Joo, Soo-Yoon Jin, Dong-Wan Kang, Gyeong-Je Lee* Department of Prosthodontics, School of Dentistry, hosun University, Gwangju, Republic of Korea Severe dental attrition causes pathological changes of the tooth, imbalanced occlusion, and functional and aesthetic complications and can also result in a decrease in occlusal vertical dimension that can incur temporomandibular joint and muscular complications. efore restoring the vertical dimension with full-mouth prosthetic restorations, it is important to determine the amount of vertical lifting through complete diagnosis. In this study, a 59 year-old male patient with generalized attrition and fracture of teeth was treated with full-mouth zirconia prosthetic restoration in order to recover vertical dimension and aesthetics. Through the analysis of physiologic rest position and inter-canine distance, the treatment was planned for lifting 3 mm in vertical dimension. Interim crown were fabricated after full-mouth wax up, having the patient use for 6 months. The final monolithic and bilayered zirconia restorations were completed. The patient showed satisfaction in function and aesthetics for 18 months of follow-up since delivering the final restorations. (J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):224-31) Key words: dental attrition; full-mouth prosthetic restoration; zirconia; vertical dimension 서론 치아의마모는평생에걸쳐조금씩진행되는생리적마모와과도하게발생하는병적인마모로구분할수있다. 과도한치아의마모는치수의병적변화, 교합불균형, 기능적및심미적문제를야기할수있고또한수직고경의감소를가져올수있다. 또한감소된수직고경은악관절및저작근의문제를일으킬수있다. 과도한마모에의한수직고경의감소에는상반된의견이존재한다. Dombrady, 1 Tallgren 등 2 은보철물의존재, 환경등에의해안정위는변할수있다고하였다. 그에반해 Dawson 3 은마모가일어났을때치조돌기가감소된치아의수직고경만큼신장되기때문에원래의수직안면고경은변하지않는다고하였고, 만일수직고경을바꿔야한다면, 적절한심미와기능적결과를얻을수있는 정도에서가장적게고경을변경시키는치과치료를시행해야한다고강조하였다. Dawson의의견과같이마모에의한수직고경의변화가없더라도보철수복시수복에필요한적절한악간공간및유지를위한치관의높이를확보하고, 적절한전치간의관계를확보하기위해수직고경을높여야할경우가있다. 수직고경을회복시키는전악보철수복을할때는정확한진단과분석을통해적절한수직고경거상량을결정하고적절한중심위를채득하는것이중요하다. Moneteith 4 는수직고경증가로인해자유로공간이침범되면턱관절질환과치아의정출, 함입, 보철물의파절등여러가지문제점이생길수있다고하였다. 본증례는전반적인치아의마모와파절을보이는말단비대증을앓고있는 59세남자환자이다. 말단비대증은성장호르몬이과잉분비되어신체말단의뼈가과도 *orrespondence to: Gyeong-Je Lee ssistant Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, hosun University, 303 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju, 61452, Republic of Korea Tel: , Fax: , lkj1998@chosun.ac.kr Received: July 8, 2016/Last Revision: July 26, 2016/ccepted: ugust 3, 2016 opyright 2016 The Korean cademy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to reative ommons Non-ommercial License. 224

$Full mouth rehabilitation on the patient with severe tooth wear and tooth fracture using reestabilishment$ 말단비대증 환자의 악안면 영역의 증상으 로는 혀와 입술의 비대 및 수면 무호흡증을 일으킬 수 있 본 증례는 59세 남자 환자로서 전반적인 치아의 마모 는 구개음 조직(palatal

말단비대증 환자의 악안면 영역의 증상으 로는 혀와 입술의 비대 및 수면 무호흡증을 일으킬 수 있 본 증례는 59세 남자 환자로서 전반적인 치아의 마모 는 구개음 조직(palatal

임상 검사 결과 전반적 6,7 성장기에서는 진단이 어렵고 늦어질 수 있다.

2 Full mouth rehabilitation on the patient with severe tooth wear and tooth fracture using reestabilishment of occlusal vertical dimension 증례보고 하게 증식함으로써 손, 발, 코, 턱 등의 비대가 나타나는 만성질환이다. 말단비대증 환자의 악안면 영역의 증상으 로는 혀와 입술의 비대 및 수면 무호흡증을 일으킬 수 있 본 증례는 59세 남자 환자로서 전반적인 치아의 마모 는 구개음 조직(palatal tissue)의 비대가 나타나고 치아 와 파절을 나타낸 환자로서 이가 많이 닳아서 전체적으 위치의 변화로 인한 부정교합으로 인해 하악 턱의 전돌 로 치료하고 싶다는 주소로 본원에 내원하였다. 전신질 5 (prognathism) 및 개교합이 나타날 수 있다. 하지만 경 환으로는 2010년 갑상선암 수술 후 방사선 치료를 받았 조직과 연조직의 변화가 점진적으로 이루어지기 때문에 었고 말단비대증을 앓고 있었다. 임상 검사 결과 전반적 6,7 성장기에서는 진단이 어렵고 늦어질 수 있다. 인 치아의 마모 및 파절로 인해 교합수직고경의 감소가 이 환자의 수직고경을 회복시켜 주기 위해 전악 지르 관찰되었고 상악 우측 제2소구치는 상실되어 있는 상태 코니아 보철 수복을 하였고 최종 보철 후 1년 6개월 경과 였다(Fig. 1). 전체적으로 교합면의 상아질이 노출되어 지 관찰 결과 심미적, 기능적으로 만족을 만한 결과를 보였 각과민 증상을 호소하였고 #12, 11 도재전장관의 설면 기에 보고하고자 한다. 도재파절이 관찰되었다. 전치부 수평피개는 3 mm, 수 직피개는 2 mm이고 상하악 정중선은 불일치하였으며, D E Fig. 1. Intra-oral status in the initial examination. () Maxillary occlusal view, () Right lateral view, () Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view. J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):

Lee HS, Joo SJ, Jin SY, Kang DW, Lee GJ 하악이우측으로 3 mm 가량편위를나타냈다. #37과 #46, 47은반대교합 (cross bite) 이였다. 구외검사결과사각형의안모를가지고있었고발달된양쪽교근이관찰되었다.

7 진단모형을제작하고안궁이전을시행하여교합기에부착하였다. 수직고경거상량을결정하기위해안정위시악간공극측정, 발음, 상하악견치의치은연사이의거리등을검사하였다. 치은전정간의거리는 36 mm, 견치간치은연사이거리는 15 mm였다. 상하악전치의마모로인해짧은치관이관찰되었다.

보철물은구치부의경우금전장관을권유드렸으나환자가심미적인치아색깔의재료를강하게원하여구치부는단일구조지르코니아로결정하였고, 전치부는환자의강한심미성요구를고려하여단일구조지르코니아가아닌지르코니아코어제작후도재로축성하여제작하기로하였고보철완성후도재파절방지를위해교합안정장치를제작해주었다. 진단왁스업시행후 1차임시치관을제작하였다.

3 Lee HS, Joo SJ, Jin SY, Kang DW, Lee GJ 하악이우측으로 3 mm 가량편위를나타냈다. #37과 #46, 47은반대교합 (cross bite) 이였다. 구외검사결과사각형의안모를가지고있었고발달된양쪽교근이관찰되었다. 최대개구량 40 mm로서하악운동의장애및제한은보이지않았으나파노라마방사선상양측하악과두의교모소견및하악각의과증식을나타냈다 (Fig. 2). 말단비대증이있었지만골격적으로상하악의관계는 1 급교합이었다. 말단비대증환자에게서나타나는측모방사선사진상확장된 sella turcica의영역을확인할수있었다 (Fig. 3). 7 진단모형을제작하고안궁이전을시행하여교합기에부착하였다. 수직고경거상량을결정하기위해안정위시악간공극측정, 발음, 상하악견치의치은연사이의거리등을검사하였다. 치은전정간의거리는 36 mm, 견치간치은연사이거리는 15 mm였다. 상하악전치의마모로인해짧은치관이관찰되었다. 측두하악관절의회전운동범위및구강주위근육의적응도, 생리적안정위, 보철수복을위한공간, 절치노출도등을고려하여견치간거리를기준으로약 3 mm 거상하기로하였다. 보철물은구치부의경우금전장관을권유드렸으나환자가심미적인치아색깔의재료를강하게원하여구치부는단일구조지르코니아로결정하였고, 전치부는환자의강한심미성요구를고려하여단일구조지르코니아가아닌지르코니아코어제작후도재로축성하여제작하기로하였고보철완성후도재파절방지를위해교합안정장치를제작해주었다. 진단왁스업시행후 1차임시치관을제작하였다. 치아삭제후임시치관을장착하여 3개월간사용하였다 (Fig. 4, 5). 이후 2차임시치관을제작하였는데고딕아치트레이싱 (Fig. 6) 을이용한정확한중심위재측정및 1차임시치관의파절, 미반응모노머로인한변색등이그이유이다. 2차임시치관을 3개월간사용하는동안환자는잘적응하였고심미적, 기능적으로문제점이없었다 (Fig. 7). Fig. 2. Pre-treatment panoramic radiograph. Fig. 3. Lateral skull radiograph shows enlarged sella turcica. Fig. 4. Diagnostic wax up model with new occlusal vertical dimension. () Right lateral view, () Frontal view, () Left lateral view. 226 J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):224-31

$Full mouth rehabilitation on the patient with severe tooth wear and tooth fracture using reestabilishment of occlusal vertical dimension Fig. 5. 1st provisional restoration.$ () Gothic arch tracer on maxillary arch, () Gothic arch tracer on mandibular arch, () Gothic arch apex represented centric relation. Fig. 7. 2nd provisional restoration.

() Gothic arch tracer on maxillary arch, () Gothic arch tracer on mandibular arch, () Gothic arch apex represented centric relation. Fig. 7. 2nd provisional restoration.

인상재로는 Poly vinylsiloxane 인상재(QUSIL 방유도판을 제작하였다. 임시보철물 모형과 작업 모형 ULTR, Dentsply, Milford, US)를 사용하였다.

4 Full mouth rehabilitation on the patient with severe tooth wear and tooth fracture using reestabilishment of occlusal vertical dimension Fig. 5. 1st provisional restoration. () Right lateral view, () Frontal view, () Left lateral view. Fig. 6. Gothic arch tracing. () Gothic arch tracer on maxillary arch, () Gothic arch tracer on mandibular arch, () Gothic arch apex represented centric relation. Fig. 7. 2nd provisional restoration. () Right lateral view, () Frontal view, () Left lateral view. 지대치 인상채득은 개인트레이를 제작하여 이중 압 값으로 교합기 과로경사각을 조절하였다. 또한 아크릴 배 술식 및 이중 혼합법을 사용하여 인상을 채득하였 릭 레진(Pattern Resin, G o.)을 이용하여 맞춤형 전 다. 인상재로는 Poly vinylsiloxane 인상재(QUSIL 방유도판을 제작하였다. 임시보철물 모형과 작업 모형 ULTR, Dentsply, Milford, US)를 사용하였다. 환 을 반조절성 교합기(Protar evo 5, KaVo Dental GmbH, 자가 적응한 임시치관의 고경 및 교합관계를 그대로 옮 iberach, Germany)에 크로스 마운팅을 시행하였다. 최 겨주기 위하여 임시치관을 수직 정지점(vertical stop) 종 왁스업은 전방운동시 상악 중절치 및 측절치의 균일 으로 poly vinylsiloxane 제재의 교합인기제(Exabite, 한 가이드 부여 및 구치부에서 1 mm 정도 이개되도록 하 G corp., Tokyo, Japan)를 이용하여 교합을 채득하였 였고 측방운동시에는 견치유도를 부여하였다. 지르코니 다. 환자의 하악 운동 및 과로각을 재현하기 위하여 임시 아 코핑 후 도재 축성한 전치부의 도재 파절 가능성을 고 보철물 상에서 RUSdigma2 (KaVo Dental GmbH, 려하여 추후 교합안정장치를 제작하여 사용하기로 하였 iberach, Germany)를 사용하였으며 여기에서 측정된 다. J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):

Lee HS, Joo SJ, Jin SY, Kang DW, Lee GJ 왁스업 모형을 스캔하여 D 프로그램을 이용해

, Shiga, Japan) 깍기(cut-back)를 시행하였다(Fig. 8).

Paul, US) 코핑과 구치부 단일 구조 지르코니아 시적 후 최종 보철 로 영구합착하였다(Fig. 9).

2개월의 임시합착기간 동안 모든 치아 치를 제작하여 보철물 파절이 발생하지 않도록 하였다.

정하였다. 최종 합착시 시멘트의 누수가 없음을 확인하 적, 기능적으로 만족스러운 결과를 나타냈다.

ut-back zirconia coping design in D/M software.

5 Lee HS, Joo SJ, Jin SY, Kang DW, Lee GJ 왁스업 모형을 스캔하여 D 프로그램을 이용해 되 프라이머(Zirconia liner, Sun medical o., Shiga, Japan) 깍기(cut-back)를 시행하였다(Fig. 8). 전치부 지르코니아 처리 후 레진 시멘트(RelyX Unicem, 3M, St. Paul, US) 코핑과 구치부 단일 구조 지르코니아 시적 후 최종 보철 로 영구합착하였다(Fig. 9). 최종 마무리 후 교합안정장 물을 완성하였다. 2개월의 임시합착기간 동안 모든 치아 치를 제작하여 보철물 파절이 발생하지 않도록 하였다. 1 의 균일한 교합접촉과 측방운동시 견치유도가 되도록 조 년 6개월의 경과 관찰기간동안 환자는 불편감 없이 심미 정하였다. 최종 합착시 시멘트의 누수가 없음을 확인하 적, 기능적으로 만족스러운 결과를 나타냈다. 고 지르코니아 내면에 샌드블러스트 처리 및 지르코니아 Fig. 8. ut-back zirconia coping design in D/M software. () Maxillary occlusal view, () Mandibular occlusal view. D E Fig. 9. Final prosthesis. () Maxillary occlusal view, () Right lateral view, () Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view. 228 J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):224-31

6 Full mouth rehabilitation on the patient with severe tooth wear and tooth fracture using reestabilishment of occlusal vertical dimension 고찰 전악보철수복은광범위한비가역적처치를수반하므로정확한진단및치료계획수립이필요하다. 실제전신질환과관련된전악보철수복의금기증의하나로진행중인말단비대증이보고되고있다. 8 이는진행중인말단비대증환자에서악골의과성장에의한심한하악의전돌로인한 3급부정교합 6 및개교합증 (apertognathia) 9 등의발생이빈번하기때문이다. 하지만본환자는 59세의중장년층환자로서말단비대증의진행이멈춘상태이고 1급교합을나타내었으므로전악보복을시행한경우이다. 실제 Markovic와 Trisovic 10 에연구에따르면 39명의말단비대증환자를조사한결과 9명 (23%) 이 1급교합을나타내었다. 환자가심한치아의마모로인해기능적인저작불편감및비심미성의개선을강하게원하시어전악보철수복을진행하였다. 수직고경을거상하기위해서는진단모형을통해정확한진단과분석을하는것이반드시중요하다. 수직고경거상량을결정하는방법으로는안정위시악간공극, 11 S 발음을이용한 closest speaking space 측정, 12 M 발음을이용한안정위공극측정, 13 연하, Willis 법 14 과같은안모계측등의다양한방법이있다. 그동안발표된다양한증례를통해감소된수직고경을인위적으로적절히증가시켰을때악관절과저작근이잘적응될수있다는사실을알수있다. 본증례는안정위교합공극및상하악견치간거리등을이용하여수직고경거상량을결정하였다. 3 mm의수직고경거상을통해환자의교합을재설정하여안정적이고만족스러운결과를보였다. Rivera- Morales와 Mohl 15 은과도하게수직고경을증가시키지않는다면악관절계가잘적응할수있다고하였고적절하게증가시킨수직고경이악관절계에해롭다는과학적증거는없다고하였다. 구치부보철은파절가능성을최소화하기위해단일구조지르코니아로하였다. 그리고교합조정후최종합착전에표면을고도로부드럽게마무리하는것에특별한주의를기울였다. Oh 등 16 에따르면세라믹보철물의경도와치아법랑질마모간에강한상관관계가있다는과학적근거는없다고하였다. 마모는보철물의미세구조와대합치와의접촉면의거칠기, 그리고환경에영향을받는다고하였고표면을부드럽게마무리하고 glazing을하는것으로대합치의마모를줄일수있다고하였다. 최근지르코니아보철의수명에관한연구에서, 2010 년 Ozkurt와 Kazazo 17 는단일구조지르코니아의 5년생존율을 98% 로보고하였다. 그에반해지르코니아코핑후도재축성시파절은 6-25% 로나타났다. 18 최종보철완성후에보철물파절방지및안정된결과를유지하기위해교합안정장치를제작하여사용하는것이필요하다. 19 Wood 20 는전악보철수복으로새로중심위를형성하여도중심위는계속변화할수있기때문에주기적으로점검및필요시교합조정이필요하다고하였다. 본증례에서는최종보철물장착및교합안정장치사용 1년 6개월후에도보철물의파절없이안정된교합을나타냈다. 결론 본증례에서는심한치아마모및파절로인해수직고경이감소된환자에서안정위시악간공극측정및발음, 상하악견치간거리평가등을이용해진단분석을시행하여 3 mm 교합거상하여임시치관을 6개월이용후환자가잘적응하는것을확인한후전악지르코니아보철수복하였다. 최종보철마무리후보철물파절을방지하기위해교합안정장치를제작하여사용하였고약 1년 6개월간의관찰결과교합이안정적으로유지되고있고, 보철물의파절이관찰되지않았으며심미적, 기능적으로만족할만한결과를얻었기에이에보고하는바이다. chnowledgments 이논문은 2013년도조선대학교치과병원학술연구비의지원을받아연구되었음. ORID Ho-Sun Lee Se-Jin Joo Soo-Yoon Jin Dong-Wan Kang Gyeong-Je Lee J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):

7 Lee HS, Joo SJ, Jin SY, Kang DW, Lee GJ References 1. Dombrady L. Investigation into the transient instability of the rest position. J Prosthet Dent 1966;16: Tallgren, Lang R, Walker GF, sh MM Jr. hanges in jaw relations, hyoid position, and head posture in complete denture wearers. J Prosthet Dent 1983;50: Dawson PE. Functional occlusion from TMJ to smile design. 1st ed. msterdam; Elsevier; p Monteith. The role of the freeway space in the generation of muscle pain among denture wearers. J Oral Rehabil 1984;11: ppleby D, ilento P. Malocclusion secondary to acromegaly: a case report. ompendium 1993; 14: Jadresic, anks LM, hild DF, Diamant L, Doyle FH, Fraser TR, Joplin GF. The acromegaly syndrome. Relation between clinical features, growth hormone values and radiological characteristics of the pituitary tumors. Q J Med 1982;51: Dons RF, Rieth KG, Gorden P, Roth J. Size and erosive features of the sella turcica in acromegaly as predictors of therapeutic response to supervoltage irradiation. m J Med 1983;74: ounsil of Fixed Prosthodontic Professor. Fixed prosthodontics - principle and clinic. 1st ed. Seoul; DaehanNarae Publishing; p ohen R, Wilcox W. case of acromegaly identified after patient complaint of apertognathia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75: Markovic M, Triscovic D. Some results of occlusal and metric analysis of acromegalic cases. Int J Orthod 1978;16: Mohamed SE, hristensen LV. Mandibular reference positions. J Oral Rehabil 1985;12: Siverman MM. The speaking method in measuring vertical dimension J Prosthet Dent 2001;85: Turrell J. linical assessement of vertical dimension. J Prosthet Dent 1972;28: Willis FM. Features of the face involved in full denture prosthesis. Dent osmos 1935;77: Rivera-Morales W, Mohl ND. Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent 1991;65: Oh WS, Delong R, nusavice KJ. Factors affecting enamel and ceramic wear: a literature review. J Prosthet Dent 2002;87: Ozkurt Z, Kazazo lu E. linical success of zirconia in dental applications. J Prosthodont 2010;19: achhav V, ras M. Zirconia-based fixed partial dentures: a clinical review. Quintessence Int 2011; 42: Sato S. Hotta TH, Pedrazzi V. Removable occlusal overlay splint in the management of tooth wear: a clinical report. J Prosthet Dent 2000;83: Wood GN. entric relation and the treatment position in rehabilitating occlusions: a physiologic approach. Part II: the treatment position. J Prosthet Dent 1988;60: J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):224-31

8 ase Report 심한치아마모및파절환자의수직고경거상을동반한전악수복증례 이호선, 주세진, 진수윤, 강동완, 이경제 * 조선대학교치과대학치과보철학교실 과도한치아의마모는치아의병적변화, 교합불균형, 기능및심미적문제를일으키며악관절과근육의문제를일으킬수있는수직고경의감소를야기할수도있다. 수직고경의감소가발생한경우, 전악보철수복을통해수직고경을회복시켜주기위해서는정확한진단이중요하다. 본증례는 59세남성으로전반적인치아의마모와파절로인한수직고경의감소및비심미성을해결하기위해전악지르코니아보철수복을시행하였다. 생리적안정위, 견치간거리등을분석하여수직고경을 3 mm 거상하기로하였고전악왁스업후임시치관을제작하여 6개월동안사용한뒤이를이용하여지르코니아최종보철을완성하였다. 1년 6개월경과관찰하여만족스러운결과를얻었기에보고하는바이다. ( 구강회복응용과학지 2016;32(3):224-31) 주요어 : 치아마모 ; 전악보철수복 ; 지르코니아 ; 수직고경 * 교신저자 : 이경제 (61452) 광주광역시동구필문대로 303 조선대학교치과대학치과보철과 Tel: Fax: lkj1998@chosun.ac.kr 접수일 : 2016 년 7 월 8 일 수정일 : 2016 년 7 월 26 일 채택일 : 2016 년 8 월 3 일 231

만족할만한 결과를 보였기에 증례를 보고하고자 한다. 증례 1. 과거 병력 및 초진 검사 본 환자는 68세 남성으로 상악 좌, 우측 어금니를 상실하여 전 반적인 치료를 받고 싶다는 주소로 내원하였다. 의과적 병력은 고혈압 약을 복용 중 이었으며 턱관절 및 기타 저작근 장

만족할만한 결과를 보였기에 증례를 보고하고자 한다. 증례 1. 과거 병력 및 초진 검사 본 환자는 68세 남성으로 상악 좌, 우측 어금니를 상실하여 전 반적인 치료를 받고 싶다는 주소로 내원하였다. 의과적 병력은 고혈압 약을 복용 중 이었으며 턱관절 및 기타 저작근 장 SE REPORT https://doi.org/10.4047/jkap.2018.56.1.31 치아마모로인한수직고경감소와과개교합을가진환자에서전악수복증례 서성용 이나영 * 강정경 중앙보훈병원치과보철과 case of full mouth rehabilitation in patient with loss of vertical dimension and deep bite