원저 Lab Med Online Vol. 6, No. 4: , October 임상미생물학 임상미생물검사실업무효율증대를위한협진활용분석 Changing Guidelines f

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혜나 수
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1 원저 Lab Med Online Vol. 6, No. 4: , October 16 임상미생물학 임상미생물검사실업무효율증대를위한협진활용분석 Changing Guidelines for Clinical Microbiology Laboratories and Their Influences on Workflows Related to Consultations 안선영 김현수 성지연 김명숙 용동은 이경원 Sunyoung Ahn, M.D., Hyunsoo Kim, M.D., Ji Yeon Sung, M.D., Myung Sook Kim, M.T., Dongeun Yong, M.D., Kyungwon Lee, M.D. 연세대학교의과대학진단검사의학교실, 세균내성연구소 Department of Laboratory Medicine and Research Institute of Bacterial Resistance, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Background: Since the concept of minimal identification of poor quality specimens or microbes with low pathogen potential has been introduced into the standard operating procedure (SOP) to enhance work efficiency, consultations are requested for further species identification and antimicrobial susceptibility testing. The aim of this study was to evaluate the impact of consultations requests to the clinical microbiology laboratory on its work efficiency. Methods: From January 13 to April 15, consultation requests to the laboratory in a tertiary-care hospital were collected from electronic medical records. The characteristics of consultations and changes to workflow due to the laboratory SOP amendment were analyzed. Turnaround time of the consultation and specimen culture were evaluated as an indicator of workflow efficiency. Results: A total of 971 consultations were evaluated during the study period. The most common purposes for consultations were microbe species identification and antimicrobial susceptibility tests. Among the minimal identification reports, the proportions of consultations were below 5%. The number of consultations had increased substantially. However, the turnaround time of consultation and specimen culture showed declining trends. Conclusions: With the introduction of the consultation system, the workload for species identification and antimicrobial susceptibility testing of colonizing microbes could be minimized. This research provides an example of work efficiency management for laboratory procedures based on an SOP amendment. Key Words: Microbiology, Laboratory, Minimal identification, Consultation, Turnaround time 서론 의학의발전과함께의학분야는세분화되어예전에비해고도 의전문성이요구되고있다. 장기이식등에의한면역저하자의수 가증가하고, 사용하는항균제의종류도다양해지고복잡해졌으 Corresponding author: Dongeun Yong Department of Laboratory Medicine and Research Institute of Bacterial Resistance, Yonsei University College of Medicine, -1 Yonsei-ro, Seodaemu-gu, Seoul 3722, Korea Tel: , Fax: , deyong@yuhs.ac Received: November 5, 15 Revision received: January 3, 16 Accepted: January 8, 16 This article is available from 16, Laboratory Medicine Online This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 며, 내성균의비율또한높아지고있다. 따라서적절한환자치료를위하여는임상검체에서미생물이증식되는경우, 신속한동정및항균제감수성시험결과가필요하다. 그러나현실적으로검사실업무를위해사용할수있는자원과인력은한정되어있기에, 이에따라효율적인임상미생물검사실운영이절실히요구된다 [1, 2]. 최근개정된미생물검사실지침에서는불량한검체혹은병원균일가능성이낮은경우는간략동정으로배양검사를마무리하도록권장하였다 [3]. 이러한개정지침은본원에서 13년부터본격적으로도입되어검사지침서를변경하였으며이에따라검체배양및동정, 항균제감수성검사의프로세스가변화되었다. 그러나간략동정으로결과보고되더라도임상적으로미생물세부동정혹은항균제감수성시험결과가필요한경우는협진체계를적극활용하도록권고하였다. 협진은임상에서적절한치료계획을세우고필요한관련분야의의학적자문을얻기위해널리이루어지고있다. 그러나협진에 eissn

2 대한고찰은지금까지몇몇임상분야에서만제한적으로시행되었 다 [4, 5]. 특히진단검사의학과임상미생물검사실과임상과들사 이에서이루어지는협진의특성에대한고찰및이와관련된검사 실업무의효율화에대한구체적인분석은보고된바가없다. 본 연구에서는한대학병원진단검사의학과임상미생물검사실로의 뢰된협진과검사실업무변화를후향적으로분석하고자하였다. Case 26, 25, 24, 23, 22, 21,, 대상및방법 12 년도 1 월부터 15 년도 4 월까지한대학병원진단검사의학 과임상미생물검사실에협진의뢰된환자들의자료를수집하였 다. 전산처방전달시스템 (Order Communication System) 을통해의 뢰된공식적인협진만을대상으로하였으며, 전화나전자우편혹 은구두자문은제외하였다. 12 년이전협진은전산처방전달시 스템을통한협진이이루어지기전으로총 여건미만이었다. 따 라서, 13 년 1 월부터 15 년 4 월까지의자료만분석에포함하였 다. 의뢰목적이모호하거나임상미생물검사실업무와관련이없 는경우는분석에서제외하였다. 협진의뢰 / 회신일시와의뢰과, 협진의뢰 / 회신내용등을조사 하였다. 미생물균종동정이나항균제감수성검사가의뢰된경우 는검체및동정균종에대하여조사하였다. 항균제감수성검사 의시행과해석에관하여서는 CLSI guideline [6] 을따랐다. 이와함께분석기간중미생물검사실로의뢰된총배양건수 및검체종류를분석하였고, 이들검체중배양양성비율, 간략동 정비율과추가동정비율을조사하여검사실의지침변경에따른 업무량변화에대해해석하고자하였다. 그에따른업무효율의지 표로협진및미생물배양검사의회신시간 (turnaround time, TAT) 의변화를분석하였다. 자료분석은 Excel (Microsoft, USA) 를 사용하였다. 15.4A Fig. 2. Changing trends in the ratios of specimens reported as a positive culture result, limited identification, and further request for specific identification. Fig. 1. Statistics of numbers of specimen culture and requested consultations during the study period. (A) Monthly numbers of requests for total culture specimens to the clinical microbiology laboratory for identification and antimicrobial sensitivity testing. (B) Number of consultation requests to the clinical microbiology laboratory for specific identification, initially reported as limited identification Case (%) 결과 13 년 1 월부터 15 년 4 월까지의뢰된총협진건수는 971 건이 었다. 남자 548 명 (56%), 여자 423 명 (44%) 이었으며평균나이는 55 세이었다. 의뢰과는내과 (574 건, 59%), 정형외과 (119 건, 12%), 소아 과 (1 건, 11%), 피부과 (42 건, 4%) 순이었다. 흔한질환은패혈증등 감염질환 (8 명, 21%) 이었으며호흡기질환 (181 명, 19%), 고형종양 (175 명, 18%), 심혈관질환 (6 명, 11%) 의순이었다. 해당기간중미생물배양건수는총 639,79 건이었고, 평균적으 로월별 22,847 건이었다 (Fig. 1A). 같은기간월별협진건수는 14 년 11 월까지약 7 건으로증가하였으며, 14 년 12 월이후다소감 소하였다 (Fig. 1B). 배양이의뢰된검체들중미생물이동정된경우 는평균 28% 이었다 (Fig. 2). 의뢰된검체들중간략동정으로결과 가보고된경우는평균 8% 로, 14 년중반부터증가하였다가 14 년후반감소세를보였다 (Fig. 2). 간략동정으로보고된검체들중 추가동정협진을의뢰한비율은약 5% 이하이었다 (Fig. 2). 협진의뢰목적은간략동정된미생물의균종동정과항균제감 Positive culture results/total requested culture specimen Requested further specific identification/limited identification Limited identification/total requested culture specimen (%) B

3 수성검사추가의뢰가전체 971 건중 914 건 (94%) 이었다 (Table 1). 협진검체의종류는혈액 28 건 (29%), 상처 248 건 (26%), 호흡기 229 건 (24%), 소변 136 건 (14%) 의순서이었다. 협진의대부분은회신 기되었거나계대배양한균주가증식되지않는등의이유로회신할수없었다 (Table 2). 미생물검체배양의회신시간은 13년도 1분기부터점차감소하다가 14년 1월증가한뒤다시감소추세를보였다 (Fig. 3A). 협진회신시간은최소 3시간에서최대 34시간 ( 평균 15시간 ) 이걸렸으며, 대체적으로감소하는경향이었다 (Fig. 3B). 의뢰된협진의미생물종류는세균이 613건 (75%) 으로가장흔하였고, 진균 (331건, 35%) 과바이러스 (3건, <1%) 도포함되었다. 세균의추가동정은 staphylococci, streptococci 및 enterococci 등그람양성알균 (7건, 32%) 과 Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa 등의그람음성막대균 (273건, 29%) 의뢰가많았다. 진균의경우효모균이 322건 (34%), 사상균이 9건 (1%) 을차지하였다. 효모균은 Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida lusitaniae, Candida famata, Candida krusei 등이었다. 사상균은 Aspergillus sp. 가가장흔하였다. 바이 러스는모두 Cytomegalovirus 에관한협진의뢰이었다. 되었으나, 94 건 (%) 은해당검체의보관기한을넘겨서검체가폐 고찰 임상검체에서미생물세부동정과항균제감수성검사기준은검사실지침개정과함께계속변화하고있다. 또한이는임상미생물검사실업무에도큰영향을주고있다. 임상검체에서배양된미생물은임상적으로중요한병인균일수있으나단순집락균인경우도있다. 균종동정과이에따른항균제감수성검사는병인균인경우는필요하나, 단순집락균에서는불필요하다. 최근개정된미생물검사지침에서도검체의질이불량하거나단순집락균이의심되는경우최소동정으로검사를마무리하도록권장하고있다 [3]. 그러나병인균을간략동정으로종료하는경우임상에필요한정보가누락될위험이있다. 본원에서는검사지침서의참고문헌인 Clinical microbiology procedures handbook 3rd Edition [3] 의개정내용을기준으로 13년 9월부터추가동정및항균제감 수성검사가임상적으로필요한경우협진을통해이루어지도록 Table 1. Reasons for consultation requests to the clinical microbiology laboratory Consultation Topics Number % Bacterial identification Antimicrobial sensitivity test Both bacterial identification and antimicrobial sensitivity test Others Antimicrobial synergy test 18 Additional antimicrobial sensitivity test 17 Request for not established test 8 Information about cultured microbes 7 Request for additional culture 3 Interpretation of laboratory data 2 Information about proper antibiotics 2 Total 971 업무지침을변경하였다. 주요골자는하부호흡기와농검체배양 에서세부동정으로모든결과를보고하던과거와달리세부동정 Table 2. Classification of consultation requests to the clinical microbiology laboratory that could not be answered Reason for not being settled Number % Specimen storage period expired No growth of microbes in subculture 21.3 No need to perform the requested examination Not established examination in the laboratory Patient discharged or expired Contamination of the specimen 1 1. Total Hour Fig. 3. Trends of turnaround time during the study period. (A) Changing turnaround time of specimen culture requests to the clinical microbiology laboratory. (B) Changing turnaround time of consultation requests to the clinical microbiology laboratory A Hour B

4 기준에해당하지않는경우는간략동정으로보고하고, 임상에서협진의뢰하는경우세부동정을시행하는것이었다. 개정된업무지침을구체적으로살펴보면, 하부호흡기검체배양의경우부적합검체로분류되면 definite pathogen 외에는세부동정및항균제감수성검사를시행하지않았고, 적합검체이더라도 Gram-negative nonfermentative bacilli (GNFB), Enteric Gramnegative rods와 Staphylococcus aureus의경우증식정도가 < 3 CFU/mL 이하이면서 normal microbiota 보다적다면간략동정으로결과보고하도록하였다 ( 단, methicillin-resistant S. aureus의가능성을먼저배제하였으며, Group A Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa의경우는 normal flora 여부와상관없이항상동정및항균제감수성검사를실시하였다 ). 농 (pus) 검체배양개정안의경우, 그람염색에서다핵형백혈구가관찰되지않거나중등도이상의상피세포가발견될경우부적합검체로간주하였다. 이러한경우 definite pathogen에해당하여항상동정및항균제감수성검사를시행하기로되어있는세균에대해서만보고하고, 그이외에는간략동정으로마무리하였다. 또한적합한검체라하더라도, 3종이상의세균이자란경우가장우세한균종 1개만동정및항균제감수성검사를시행하고, 그외의균종에대해서는간략동정으로마무리하도록하였다. 본연구에서는이러한임상미생물검사실지침변경으로인한협진및검사실업무량변화를조사하였다. 연구기간동안협진의뢰환자의남녀비율은비슷하였고, 감염질환군을가진환자에대해내과에서의뢰하는비율이컸다. 협진의뢰건수는 13년도 1월부터 14년 11월까지꾸준한증가추세를보였으며, 특히 13 년 9월부터큰폭으로증가하였다. 이는개정된지침을기반으로한간략동정이본격도입되어, 임상적으로의심되는경우만협진을통해추가검사를진행하는업무흐름이정착하였기때문으로판단된다. 협진목적은간략동정보고된미생물에대한세부동정과항균제감수성검사의뢰가대부분을차지하였다. 그밖으로는 CLSI 기준에포함되지않아서감수성검사가시행되지않은균주에대한추가감수성검사요청이많았다. 또한항균제상승작용검사의뢰가 18건 (1.8%) 있었다. 그리고배양된균종의임상적의의및균종별항균제감수성검사결과에따른적절한항균제선택과투여에대한문의등도포함되었다. 간략동정검체에대한세부동정협진의뢰비율은최초 % 에서 5% 까지점차증가추세를보였다. 이는협진을통한세부동정이라는시스템이잘정착되었으며, 또한 14년초도입된 Matrixassisted lasor desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) 를이용한신속동정이세부동정을위한협진에긍정적영향을준것으로판단된다 [7]. 형태학적및생화학적 방법을이용한예전과달리 MALDI-TOF MS를이용한신속한세부동정을통하여동정결과를보다적시에치료에반영할수있게되었다. 비록월간미생물검체배양의뢰건수는전체적으로비슷하였지만, 업무의효율성을나타내는지표인회신시간 (TAT) 은 14년초 MALDI-TOF MS 도입초기시스템정착기간동안일시적으로증가한것을제외하면대체적으로감소하는추세를보였다. 또한협진의회신시간도전체적으로감소하는경향이었다. 14년 5월에미생물검사실의근무인원감소가있었던점까지고려한다면, 검사실업무지침변경및관련된협진을이용한검사실업무효율의증대가이루어졌음을추정할수있었다. 이처럼임상미생물검사실에서협진을활용한업무효율증대를이루기위해서는다음과같은점들이함께고려되어야한다. 배양및균종동정, 항균제감수성시험의전반적흐름에대한협진의뢰과의이해가부족하여불필요하거나중복된검사를의뢰하거나검체보관시한을초과하여의뢰하는경우가간혹발생하였다. 따라서임상과와의지속적인교류를통하여미생물검사실업무에대한이해도를높이는것이필요하다. 또한빈도가드문균종에대한임상적의의및치료방법을문의하는협진에대하여는병인성, 정상세균총혹은오염가능성에대한주석을검사결과에포함하는것이고려될수있다. 현재까지임상미생물검사실로의뢰된협진과검사실의업무지침변경및그에따른업무효율화에대한분석은보고된바없었다. 비록본연구는단일병원을대상으로한후향적조사이어서모든미생물검사실에일반적으로적용하기는어렵지만, 검사실업무효율화를위해협진을활용한중요한기초자료가될수있을것이다. 요약 배경 : 면역저하에의한기회감염이늘어나고, 균주의내성이널리퍼지면서, 균의신속한동정및정확한항균제감수성검사등임상미생물검사실의역할이예전보다더대두되고있다. 이에따라검사실업무량이증가하였고, 본검사실에서는간략동정을업무지침에반영하였다. 현재세부동정과추가항균제검사는협진을통해이루어진다. 본연구에서는임상미생물검사실로의뢰된협진분석및검사실지침변경을통한업무의효율성증대에대하여후향적으로고찰하였다. 방법 : 12년도 1월부터 15년도 4월까지한대학병원의진단검사의학과임상미생물검사실에의뢰된협진자료를수집하였다. 협진의특성및검사실업무지침변경에따른업무효율의변화를해석하였다. 업무의효율성을평가하기위해, 협진및미생물배양 231

5 검사회신시간을분석하였다. 결과 : 연구기간동안의뢰된총협진건수는 971건이었다. 남녀비율은각각 56.4%, 43.6% 였으며평균연령은 54.9세였다. 협진의뢰는감염질환군을가진내과환자에서의뢰되는경우가가장많았다. 주된협진의뢰목적은세부동정과추가항균제감수성검사의뢰였다. 협진건수는꾸준히증가하였고, 협진과미생물배양검사회신시간은대체적으로감소추세를보였다. 결론 : 업무지침변경과협진활용을통하여, 임상미생물검사실의미생물동정및항균제감수성검사와관련한업무효율을높일수있음이본연구에서확인되었다. 본연구는업무지침변경을기반으로한미생물검사실업무효율화를위한기초자료가될수있을것이다. REFERENCES 1. Abbott M, Paulin H, Sidhu D, Naugler C. Laboratory tests, interpretation, and use of resources: a program to introduce the basics. Can Fam Physician 14;6:e Benson ES. The responsible use of the clinical laboratory. Clin Biochem 1986;19: Garcia et al. Clinical microbiology procedures handbook. 3rd ed. Washington DC, ASM Press,. 4. Ryu SM, Byun JY, Choi YW, Choi HY. Clinical features of dermatologyconsulted inpatients - focus on the differences between individual departments. Korean J Dermatol 14;52: Lee HY, Go SE, Son SH, Kim MK, Lee GH, Hyun MS. Inpatient consultations by the hematology department over a 1-year period. Korean J Med 9;76: Clinical and Laboratory Standards Institute. Performances standards for antimicrobial susceptibility testing. Twenty-fiftht Informational supplement, M-S25. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, Kim TS, Lee K, Hong YJ, Hwang SM, Park JS, Park KU, et al. MALDI- TOF MS: its application in the clinical laboratory and a paradigm shift in clinical microbiology. Lab Med Online 15;5:

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歯1.PDF 200176 .,.,.,. 5... 1/2. /. / 2. . 293.33 (54.32%), 65.54(12.13%), / 53.80(9.96%), 25.60(4.74%), 5.22(0.97%). / 3 S (1997)14.59% (1971) 10%, (1977).5%~11.5%, (1986)