K O R E A N H O S P I T A L N U R S E S A S S O C I A T I O N 11 Pain Management Evidence-Based Clinical Nursing Practice Guideline

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1 K O R E A N H O S P I T A L N U R S E S A S S O I A T I O N 11 Pain Management Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline

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3 머리말 근거기반간호는간호사가현재까지활용가능한최상의과학적근거를간호사의임상적전문성과대상자의선호도와가치, 활용가능한자원과통합하여적용함으로써최상의간호실무를제공하는것입니다. 근거기반실무지침은간호사들이환자의결과에도움이되거나, 미리예견되는위험예방을위하여제공해야할최상의간호를판단하고선택하는의사결정을돕기위해체계적인접근법을사용하여개발된근거의모음입니다. 근거기반간호실무지침의적용은과학적근거를실무에체계적으로도입하는기회를제공함으로써근거와실무사이의격차를줄이도록하고, 대상자의간호결과를증진시키고, 간호의질을높이는효율적인도구이므로국내에서도 2012년부터의주도로근거기반간호실무지침의개발및확산이꾸준히이루어지고있습니다. 간호문제중통증은제 5번째활력징후라고할수있으며, 대부분의질병발생에동반되고임상에서의치료과정이나검사과정에의해서도가장빈번하게발생되는증상중의하나로신체적, 감정적, 사회적, 영적그리고경제적으로환자의삶의질을저하시킬수있습니다 (Brekken & Sheets, 2008). 국내근거기반임상간호실무지침의주제선정및우선순위 ( 구미옥등, 2011) 에서도통증관리는간호업무개선효과가클것으로기대되었고, 내과외과모아그리고중환자간호모두에서고루높은간호실무지침개발요구를가진간호문제였습니다. 특히통증관리는간호질관리에서중요한문제로서암환자, 수술환자, 노인환자, 만성통증환자, 소아환자의통증사정및관리에대한포괄적인근거기반간호실무지침의개발이요구되었습니다. 이번에출간된 [ 근거기반실무지침-통증간호 ] 는국내외에서근거기반으로개발된통증간호실무와관련된지침을포괄적으로검색하고엄격한평가과정을거쳐양질의지침을선정하여이를 [ 간호분야근거기반실무지침수용개작방법 ] 에따라개발하였습니다. 지침은크기통증사정과중재로이루어졌는데, 통증사정에서는대상자의발달단계및특성에따라소아, 성인, 노인의통증사정과증환자, 무의식, 인지장애대상자의통증사정에대한권고문을포함하였습니다. 통증중재에서는통증의형태를급성과만성으로구분하고만성통증은다시암성통증과비암성통증으로구분하여약물적중재와비약물적중재에대한권고문을포함하였습니다. 특히약물적중재에는마약성진통제, 비마약성진통제, 보조제에의한통증중재를포함하였습니다. 또한본지침에서는권고문의배경에통증사정을위한도구들, 통증중재로서마약성진통제의종류와약물용량, 비마약성진통제의종류와보조제의종류그리고비약물적통증중재방법들에대한정보를제공하여통증간호를위한과학적지식체를근간으로통증간호실무가이루어질수있도록하였습니다. 간호사들이 ' 근거기반실무지침통증간호 ' 를임상현장에서적극적으로활용하여통증환자의편안감을증진시키고, 환자간호의질을향상시키는데기여할것을기대합니다. 2018년 12월통증간호실무지침개발그룹

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5 목차 근거수준과권고등급 1 권고안요약 3 권고안배경 통증간호실무의일반적원칙은? 통증사정 통증중재 급성통증의약물적중재 만성암성통증의약물적중재 만성비암성통증의약물적중재 통증중재의비약물적방법 통증간호의기록 통증간호교육 91 참고문헌 95 권고안부록 125

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7 통증간호 (Pain Management) I. 근거수준과권고등급 1. IDSA 에따른근거수준과권고등급 근거수준 (Quality of Evidence) I II III 권고등급 (Strength of recommendation) A B 정의 1 개이상의무작위대조연구 (RT) 에의한근거 Evidence from 1 properly randomized, controlled trial 1 개이상의잘설계된비무작위대조연구, 코호트연구, 환자 - 대조군연구 ( 다기관연구선호 ), 다수의시계열연구, 특징적결과를보이는비대조연구에의한근거 Evidence from 1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments 전문가의견, 임상적경험, 서술적연구, 전문가위원회보고서, 전문서적에의한근거 Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees or clinical/professional book 정의 사용을권장또는반대하도록지지할좋은근거가있음 Good evidence to support a recommendation for or against use 사용을권장또는반대하도록지지할보통수준의근거가있음 Moderate evidence to support a recommendation for or against use 사용을권장또는반대하도록지지할근거가미약함 Poor evidence to support a recommendation 출처 : Adapted from linical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular atheter-related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America (Mermel 등, 2009) IDSA (Institute of Medicine ommittee to Advise the Public Health Service on linical Practice Guidelines) 1

8 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 2. GRADE 에따른근거수준과권고등급 근거수준 (Quality of evidence) 높음 (High) 중간 (Moderate) 낮음 (Low) 매우낮음 (Very Low) 권고등급 (Strength of recommendation) Strong Weak Weak against Strong against 정의 효과의추정치가실제효과에가깝다는것을매우확신할수있다. We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. 효과의추정치에대한확신을중등도로할수있다. 효과의추정치는실제효과에근접할것으로보이지만상당히다를수도있다. We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. 효과의추정치에대한확신이제한적이다. 실제효과는효과추정치와상당히다를수있다. Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect. 효과의추정치에대한확신이거의없다. 실제효과는효과의추정치와상당히다를것이다. We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect. 정의 바람직한결과가바람직하지않은결과보다크다고확신할수있는상황 ( 하도록 / 하지않도록강하게권고한다 ). desirable effects of an intervention outweigh its undesirable effects 바람직한결과가바람직하지않은결과보다클가능성은있지만불확실한상황 ( 하도록약하게권고한다 ). desirable effects probably outweigh the undesirable effects but appreciable uncertainty exists. 바람직하지않은결과가바람직한결과보다클가능성은있지만불확실한상황 ( 하지않도록약하게권고한다 ). undesirable effects probably outweigh the desirable effects 바람직하지않은결과가바람직한결과보다크다고확신할수있는상황 ( 하지않도록강하게권고한다 ). undesirable effects of an intervention outweigh its desirable effects but appreciable uncertainty exists. 출처 : Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G. Oxman, A., (2013). GRADE Handbook, retrieved from 김수영등 (2015) 임상진료지침실무를위한핸드북, ver. 1.0, 한국보건의료연구원. 2

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11 통증간호 (Pain Management) Ⅱ. 권고안요약 권고안 근거 수준 권고 등급 GRADE 1. 통증간호실무의일반적원칙은? 1. 의료기관은통증관리를제공하기위하여다음의정책과절차를마련하여야한다. 1 통증관리서비스 2 환자통증결과모니터링 3 통증간호활동기록과모니터링 4 통증관리결과에대한기관의모니터링 5 의료인의교육과훈련 II B 6 통증관리를위한통증전문의사의배치 III 2. 의료기관에서는효과적인통증사정과관리를위하여통증관리모델을수립한다. 통증관리모델에는다음의내용을포함한다. II B 2-1. 통증사정과관리를임상적으로높은우선순위로설정한다. III 2-2. 통증사정과관리에대해서환자와가족에게정보와지침을제공하고환자와 가족이통증관리에서능동적인역할을하도록격려한다. II B 2-3. 의료인은환자및가족과협력하여개별적인통증사정및관리를수행한다. I A 2-4. 의료인은통증완화의이득과부작용을고려하여통증관리계획을적용한다. low 2-5. 의료인은통증완화를위하여다양한약물적접근과비약물적접근을사용한다. low strong for strong for 2-6. 통증사정과관리를위하여체계적으로접근하고, 행정적인지원을제공한다. III 2-7. 통증사정과관리를위한의료인간의협력체계를구축한다. I A 3. 의료기관의간호실무지침서에통증간호와관련된지침을포함한다. III 4. 간호사는통증간호실무지침에따라간호한다. III 5. 통증간호실무지침을일정기간마다검토하고최신의근거에따라개정한다. III 6. 통증간호실무지침은모든간호사에게언제나이용가능해야한다. III 2. 통증사정 2-1. 통증사정의일반적원칙은? 7. 통증사정은적절한간격을두고수행하며, 사정시기는입원시, 외래진료시, 통증및의학적상태변화시, 시술전, 중, 후가포함된다. I A 5

12 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거 수준 권고 등급 GRADE 8. 통증강도를지속적으로사정하고통증관리결과를주기적으로재사정한다. III 9. 통증환자의통증치료계획을수립하기위해다음과같은내용을사정한다. - 가족력, 알레르기 - 의학적과거력, 수술력 - 현재의통증상태 ; 통증시작시기, 양상, 강도, 부위, 기간, 진행과정, 악화및완화요인 - 이전검사결과와치료, 현재치료 - 약물중독여부 : 신체적의존성, 내성, 약물오남용 - 신체검진 -신경학적, 근골격계문제 ( 운동, 감각 ), 자율신경계변화 - 심리사회적평가 - 불안, 우울, 분노 - 일상생활능력, 수면, 대인관계 - 가족, 보호자, 직업등 I A 10. 현재와과거의약물적, 비약물적통증조절방법의효과를평가한다. III 11. 환자의통증및통증관리에대한신념, 지식, 이해수준을확인한다. II B 12. 통증사정은환자자신이가장정확히할수있으므로일차적으로자가보고로 사정한다. I A 13. 통증사정의신호로활력징후를사용할수있으나단독으로사용하지는않는다. II B 14. 만성통증환자의통증사정에는심리적평가 ( 불안, 우울, 분노, 정신장애, 성격, 대처능력 ) 를포함한다. II B 15. 표준화되고타당한도구를이용하여통증의강도, 통증치료의효과, 치료로인한 부작용을평가하고기록한다. low strong for 16. 통증사정도구는발달상태, 인지상태, 의식수준, 교육수준, 문화와언어차이를 고려하여선정한다. I A 17. 성인및소아중환자실에서의사소통이어려운환자의통증사정은행동통증척도 (Behavioral Pain Scale, BPS), 급성환자통증관찰도구 (ritical-are Pain Observation Tool, POT) 와같은관찰사정도구를사용한다 성인통증사정은? mode rate strong for 18. 급성통증환자에대한사정시과거력, 신체검진, 진단검사에관한정보를포함한다. II B 19. 수술전환자평가시통증과거력, 신체검진, 현재통증조절상태를포함한다. III 20. 중환자실에있는모든환자는주기적으로통증을모니터한다. mode rate strong for 6

13 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 21. 암환자통증의초기사정은다음과같은내용을포함하여포괄적으로시행되어야 한다. - 통증의신체적영향과특성 - 기능적영향 : 일상생활방해정도 II B - 심리사회적영향 : 기분, 불안, 우울, 분노, 두려움, 문화적영향, 대인관계에 미치는영향 - 통증표현에대한방해 : 약물중독, 알코올, 섬망 22. 암환자의통증평가는다음과같은원칙에따라수행한다. - 환자의통증호소를믿는다. - 통증에관한과거력에주의를기울인다. - 다음과같은항목을포함하여사정한다. 정확한시작시기 통증의부위 통증의질 II B 완화또는악화요인 통증의양상 ; 급성, 아급성, 만성, 기저상태, 발현형태 ( 간헐적, 지속적, 일시적 ) 관련된증상 환자의심리적상태에미치는영향 과거와현재진통제에대한반응 23. 암성통증을가진환자는암치료결과에따른통증정도를주기적으로사정하고기록한다. III 24. 성인통증사정도구는단일영역사정도구또는다영역사정도구를사용할수있다 ; - 단일영역사정도구 VAS (visual analogue scales), NRS (numerical rating scales), VRS (verbal rating scales) II B - 다영역사정도구 The Memorial Pain Assessment ard, The Brief Pain Inventory The McGill Pain Questionnaire 2-3. 소아통증사정은? 25. 소아통증은다음과같은내용을포함하여사정한다 ; - 통증시작시기, 통증강도, 통증발생빈도및강도의변화 - 통증부위와통증의전이여부 - 통증의질 - 통증의완화또는악화요인 II B - 통증의과거치료력 - 통증의영향 ; 신체기능, 우울, 수면 - 통증사정의정확도나신뢰도에영향을주는요인 : 문화적언어적장벽, 인지상태, 중재에대한잘못된신념 7

14 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고 등급 GRADE 26. 소아의통증사정도구는발달상태, 인지상태, 의식수준, 교육수준, 문화와언어의차이등을고려하여선정한다. low strong for 말을할수없거나언어가발달하기전소아의통증사정도구는신뢰성, 타당성, 사용용이성에기초하여사용한다 ; - FLA (Face, Legs, Arms, ry, onsolability) - NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) low strong for - PIPP (Premature Infant Pain Profile) - PPPM (Parent Post-operative Pain Measure) 소아중환자의통증은 Behavioral Pain Scale, ritical-are Pain Observation Tool 과같은도구를사용해사정한다. low strong for 2-4. 노인의초기빠른통증사정은? 27. 노인환자가중등도 - 심한급성통증을표현하거나통증, 의식수준및활력증상의 변화를포함하는심각한디스트레스를보이는경우초기에빠른통증사정을 III 시행한다. 28. 노인에게서통증에대한자료는가능한자가보고로수집한다. III 29. 노인이의식수준저하, 인지장애로인해통증을자가보고할수없으면비언어적 통증단서 ( 얼굴찡그림, 신음소리등 ) 로통증을사정한다. II B 30. 노인이통증을표현할때주로사용하는용어들을파악하여통증사정시적용한다. II B 31. 노인에게통증부위사정을위하여통증지도나그림에표기를하거나통증부위를가리키도록한다. 32. 노인의선호와인지 / 기능적능력에기반을두고다음과같은타당성이있는통증도구를선택하여통증강도를사정하고, 이후같은도구로일관되게사정한다.; - Numeric Rating Scales (NRS) - Verbal Descriptor Scale (VDS) - Pain thermometer (PT) - Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) III III 33. 다문화적배경을가진노인에게는문화적민감성이고려된통증도구를사용한다. III 34. 통증도구사용시노인의감각장애 ( 예 : 시력, 청력등 ) 를보충해줄수있는방법 ( 예 : 돋보기, 보청기 ) 을적용한다. III 35. 통증사정시노인이정보를처리하고반응하는데충분한시간을허용한다. III 36. 포괄적인통증사정을하기전에노인의중등도 - 심한통증을먼저관리한다. III 2-5. 노인의포괄적통증사정은? 37. 노인환자와가족의도움을받아노인의통증에대한포괄적사정을수행한다. 초기 통증사정에추가하여다음사항을사정한다. III 8

15 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 신체검진은통증부위와통증을유발한병리적상태가있는지에초점을맞추어시행한다. II B 인지상태는통증사정, 환자와가족의교육, 통증관리방안에영향을주므로, 노인의인지상태를사정하고인지장애가있는지선별한다. III 불안 / 두려움과우울은통증을예상하면서, 또는통증으로인해경험할수있으므로사정한다. III 통증이수술후일상 ( 예 : 체위변경, 기침과심호흡, 걷기, 수면, 기분, 식욕 ) 을수행할수있는능력에미치는영향을사정한다. III 통증이일상생활활동 (ADL)( 예 : 목욕, 옷입기, 식사, 일어나기, 앉기, 걷기 ) 과삶의질활동 ( 예 : 식욕, 신체활동, 대인관계, 수면 ) 에미치는영향을사정한다. III 통증력을사정한다. 구체적으로는통증의원인규명에도움을줄수있는병력, 신체검진, 임상검사와진단적검사결과를검토한다. III 과거의통증경험과통증지식을사정한다. 1 통증조절을위한과거진통제사용경험을조사한다. III 2 통증경감을위해사용한비약물적방법, 보완대체요법과그효과를조사한다. III 3 통증과진통제에대한노인환자와가족의태도, 신념을사정한다. III 4 통증관리전략에대한노인환자 / 가족의지식을사정한다. III 장과방광기능을사정한다 ( 예 : 배뇨횟수와배변의질, 하제사용 ). III 투약력을조사한다. 1 진통제와상호작용하거나진통제사용을방해할수있는만성질환관리약물사용을조사한다. 2 진통제에대한약물이상반응을조사한다. 3 진통제선택에영향을줄수있으므로음주력에대해조사한다. III 38. 통증사정시가족을참여시킨다. III 39. 노인과가족에게통증사정에대해교육한다. 1 통증사정이통증관리에대한효과를평가하는데도움을준다는점을설명한다. 2 통증사정스케쥴, 선정된통증사정도구를활용한통증사정방법을설명한다. 3 선정된통증사정도구에대한이해정도와도구의사용이정확한지사정한다 의사소통장애, 인지장애, 무의식환자의통증사정은? 40. 환자가통증자가보고를할수없거나의사소통이되지않는경우통증사정은행동관찰, 가족이나돌봄제공자로부터의평상시통증행위에대한정보, 진통제나비약물적중재에대한반응평가를종합하는다면적접근이권장된다. I III A 41. 가족에게환자의인지상태에대한정보를요청한다. II B 9

16 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거 수준 권고 등급 GRADE 42. 인지장애가있는경우현재통증에대해질문한다. II B 43. 통증을안정시에관찰하게되면통증이없거나경미하게나타날수있으므로활동시에도 ( 예 : 이동, 걷기, 체위변경 ) 관찰한다. 44. 인지장애환자중자가보고가가능한경우다음과같은가장단순하고쉽게사용할수있는통증사정도구의사용을시도해본다 ; - Verbal descriptor scales - Pain thermometers - Faces pain scales-revised 45. 인지장애가심하고, 통증자가보고를할수없는환자에게는다음과같은행동적통증지표를관찰하고모니터한다. - 직접관찰이가능한행동 ( 예 : 얼굴을찡그림, 신음, 울음, 아픈부위를보호하는자세등 ) - 비전형적인행동 ( 예 : 초조, 공격성, 안절부절못함등 ) - 행동양상의변화 - 대인관계의변화 46. 심한인지손상으로통증자가보고를할수없을때에는통증유무를사정하기위해행동적통증지표에기반을두어개발된타당한관찰사정도구를사용한다 ; III III II III B - hecklist of Nonverbal Pain Indicators (NPI) III - ritical-are Observation Tool (POT) III - Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) II B 3. 통증중재 3-1. 통증중재의일반적원칙은? 47. 통증은감각의일종이고정서적경험이므로통증완화방법의이용가능성을 강조하고통증우려를말로표현할수있도록격려한다. Ⅲ 48. 성인과소아의수술후통증은약물적중재나비약물적중재를결합하는다양한 통증관리양식 (multimodal analgesia) 을이용하여관리한다. low strong for 49. 통증관리계획은다음과같은요소를고려하여포괄적으로수립한다. 1 통증의특성과통증사정결과 2 통증에대한신념과지식 3 통증중재의적절성 ; 완화정도및부작용 4 환자교육및퇴원계획 Ⅲ 10

17 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 50. 통증관리계획은효율을최대화하고부작용발생을최소화하는것을원칙으로하며, 다음사항을포함한다. 1 다양한진통제의사용 2 필요시마약성진통제의용량과경로의변경 Ⅰ A 3 마약성진통제사용시부작용의예방, 사정및관리 4 마약성진통제의오남용의예방, 사정및관리 5 약물적중재와비약물적 ( 신체적, 정신적 ) 중재의상호작용가능성평가 51. 급성통증이예상되는경우 ( 예 : 수술 ) 가능한한조기에통증관리계획을수립하고문서화한다. Ⅲ 52. 수술직후 24 시간동안주기적인통증관리가필요하다. Ⅲ 53. 수술환자의통증조절을계획할때수술종류, 수술후예상되는통증의정도, 기저질환, 통증조절방법의위험과이득, 치료에대한환자의선호도, 과거통증경험을고려한다. Ⅲ 54. 수술후통증조절을위해진통제를근육내로주사하지않는다. 55. 암환자의통증관리계획은 WHO 의암환자통증완화프로그램의원리에따라 안위증진, 기능향상, 부작용최소화, 안전을목표로수립한다. mode rate very low strong against weak for 56. 노인에게는안위와기능증진을목표로실질적인통증완화계획을수립한다. Ⅲ 57. 노인에게급성통증뿐아니라만성장애로인한통증의관리계획을세운다. Ⅲ 58. 노인은근육과지방조직이부족하여약효지연이나혈청약물농도의이상, 독성의위험이있을수있으므로근육내주사를피한다 진통제선정의일반적원칙은? 59. 통증으로인한신체적, 정신적, 사회적기능에대한잠재적인유해성을줄이기위하여적절한진통제를사용한다. 60. 진통제는다음의요소를고려하여선정한다. - 병력과동반질환 - 현재의의학적상태 - 간기능과신기능 - 치료목적 - 진통제의부작용 - 진통제와상호작용하거나영향을주는다른약물 - 약물과질병과의상호관계 4. 급성통증의약물적중재 4-1. 급성통증의약물적중재의일반적원칙과방법은? Ⅱ Ⅲ Ⅲ B 11

18 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 61. 급성통증의초기사정에서심한상해로 2주이상마약성진통제가필요한지또는통증을유발하는객관적이유가없는심한통증인지구체적으로선별한다. Ⅲ 62. 급성통증의약물적중재는다음과같은원칙에따라사용한다. 1 마약성진통제의용량과다와부작용을줄이기위하여마약성진통제는 Ⅱ B Acetaminophen 이나 NSAIDs 와병용한다. 2 마약성진통제를두개이상동시에사용하지않는다. Ⅲ 3 대수술전또는상당한통증이예상되는경우한개이상의비마약성진통제 ( 예 : gabapentin, pregablin, acetaminophnen, celecoxib 또는부분마취제 ) 의사용을고려한다. 4 수술후통증감소나진통제용량감소를목적으로수술전에마약성진통제를투여하지않는다. Ⅰ Ⅰ A A 5 노인에서진통제는저용량에서시작하여반응을확인하면서서서히조정한다. Ⅰ A 63. 급성통증이있거나통증이지속될것으로예상되는경우다음과같은원칙으로진통제를투여한다. 1 AT (around-the-clock) 방법으로일정을정하여주기적으로투여한다. 2 약물의혈중농도를안정적으로유지한다. 3 통증정도에따라필요시 PRN 으로진통제를투여한다 급성통증에서마약성진통제의투여는? 64. 마약성진통제치료를시작하기전과치료중주기적으로잠재적부작용을포함한이득과위험에대해환자및가족과논의해야한다. Ⅲ Ⅲ 65. 심한급성통증이아닌경우마약성진통제를정규적으로사용하지않는다. Ⅲ 66. 마약성진통제는다른약제로조절되지않는심한급성통증 ( 으깸손상 crush injuries, 심한화상, 심한골절, 조직손상등 ) 의치료나통증으로기능장애가발생하는경우에사용한다. 67. 마약성진통제는중등도에서부터심한급성통증에서 Acetaminophen 이나 NSAIDs 와같은비마약성진통제와함께사용한다. 68. 마약성진통제의용량은대상자의통증정도뿐아니라진정수준, 호흡상태, 동반질환, 장기기능, 현재투약종류와마약의약물동력학 ( 약효시작, 최고용량, 투여기간 ), 기타만성적통증을모두고려하여결정한다. 69. 급성통증으로마약성진통제를처음사용하는환자의경우 50mg MED 을초과하는용량은사망률 ( 위험비 ) 이증가하므로 1일최대 50mg MED 를권장한다. 70. 심각한급성통증이예상되는경우속효성마약성진통제 (immediate-release opioids) 를최소유효용량으로통증예상기간 ( 일반적으로 3일이내 ) 에한해사용한다. Ⅰ Ⅲ Ⅰ Ⅱ Ⅲ A A B 12

19 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 71. 급성통증조절을위해서는속효성마약성진통제를사용하며지속형은권고하지 않는다. 그러나수술전부터지속형마약성진통제를정기적으로투여하고있는경우수술후사용할수있다. Ⅲ 72. 노인에게는반감기가짧은마약성진통제 (hydromorphone, oxycodone 등 ) 를우선사용한다. Ⅲ 73. 노인에게마약성진통제의용량은 25~50% 감량하여시작하고, 통증점수가 50% 감소하거나만족스럽게통증감소가될때까지초기용량의 25% 씩서서히용량을증가시킨다. Ⅱ B 74. 마약성진통제의투여경로는통증의원인과정도에따라통증을완화할수있는최소침습적인안전한경로를선택한다. Ⅲ 75. 경구투약이가능한환자에게마약성진통제는정맥보다는경구로투여한다. mode rate strong for 76. 심한통증의경우신속한약물농도조정을위해마약성진통제를정맥으로주입한다. 다만, 노인에게수술후인지장애의위험이있으므로주의한다. Ⅲ 77. 비마약성진통제로통증조절이안되거나비마약성진통제에약물이상반응또는금기인경우마약성진통제를정기적으로정맥주입할수있다. Ⅰ A 78. 수술후전신적인통증완화가필요한경우 PA 를사용하여자가조절하도록한다. mode rate strong for 4-3. 급성통증의마약성진통제의종류와주의점은? 79. Morphine 은단기통증관리에사용하며신기능이나간기능장애가있을경우사용을주의한다. 80. Hydromorphone 은반감기가짧으므로신기능장애가있는경우 Morphine 대신사용한다. Ⅲ Ⅲ 81. 정맥주입용 Fentanyl 은반감기가짧아서노인에게사용할수있다. Ⅲ 82. 패치형 Fentanyl 은급성통증에는단독으로사용하지않는다. Ⅲ 83. Tramadol 은경증이나중등도의급성통증에서 Acetaminophen 과함께사용한다. 그러나심한통증에는최대용량을초과사용하기쉬우므로병용하지않는다. Ⅲ 1 Tramadol 은간기능이나신기능장애가있는경우주의하여사용한다. Ⅲ 2 Tramadol 은 75 세이상노인에게 1 일 300mg 이상초과하지않는다. Ⅲ 84. odeine 은치료적용량에서부작용 ( 오심, 변비 ) 이심하므로노인에게사용을피한다. 85. Pethidine (Mepheridine) 은울혈성심부전증, 신기능장애가있는노인에게사용을피한다. Ⅲ Ⅱ B 13

20 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 86. 수술후오심구토의위험요인 ( 여성, 금연상태, 멀미나수술후오심구토이력, 수술후마약성진통제사용 ) 을두가지이상가진노인에게수술전 Ⅲ Dexamethasone 혹은 Ondansetron 을예방적으로사용할수있다 급성통증의마약성진통제의중지는? 87. 마약성진통제는수술후기능이충분히회복되면중지하되다음과같은원칙으로 진행한다. Ⅰ A 1 마약성진통제는 1~2 주이내에점차줄일것을권고한다. 2 마약성진통제를처음사용하는경우는일반적으로서서히감량하지않는다. Ⅰ A 3 일반적으로 NSAIDs 나 Acetaminophen 으로변경하거나완전히중단할것을권고한다. 4 마약성진통제를 50mg MED 이상, 3주이상지속사용한경우 3~7 일간서서히감량한다 급성통증의마약성진통제의부작용관리 88. 마약성진통제의일반적인부작용을사정하고가능한한예방한다. - 오심 / 구토 - 변비 / 장폐색 - 섬망 - 호흡억제및진정 - 소변정체 ( 특히전립선비대증인경우 ) - 가려움증 - 저혈압 - 근긴장도증가 ( 파킨슨질환시 ) 89. 수술후환자에게전신적인마약성진통제를투여하는경우진정과호흡억제, 그외의다른부작용이나타나는지수술후초기또는약물용량변경시자주모니터해야한다. 90. 노인에게마약성진통제를사용하는경우부작용위험이높으므로자주사정하고예방적으로관리한다. 부작용이발생하면마약성진통제를감량하는것이필요하다. 91. 마약성진통제의부작용을악화시키는다음약제의사용여부를확인하고조정한다. - 진정상태악화약제 : 진정제, 신경안정제, 진토제 - 기립성저혈압유발약제 : 고혈압약, tricyclics - 섬망유발약제 : phenothiazines, tricyclics, 항히스타민제, 항콜린성제제 마약성진통제의부작용관리 : 오심, 구토 Ⅰ Ⅰ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ A A 92. 오심구토의발생을모니터한다. 노인의경우오심구토가흔히발생하지는않는다. Ⅲ 93. 변비나다른약제사용등오심의원인을확인하고가능한요인을먼저해결한다. Ⅲ 14

21 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 94. 마약성진통제용량감소와오심부작용최소화를위해비마약성진통제를병합하여사용한다. Ⅲ 95. 오심을유발하는진통제사용시진토제를사용한다. 진토제는노인에게서항콜린성 작용 ( 배변배뇨기능장애, 섬망, 운동장애등 ) 에대한민감성을높이므로정규적으로 Ⅲ 사용하지않는다 마약성진통제의부작용관리 : 변비 / 장폐색 96. 마약성진통제를사용하는모든환자의배변기능을매일사정한다. Ⅲ 97. 마약성진통제의투여가시작되면가능한한빠른시기에변비예방을위해배변프로토콜 ( 설사약이나변완화제 ) 을시작한다. 노인은성인에비해변비발생이두배높으므로특별한주의를기울인다 마약성진통제의부작용관리 : 섬망 98. 마약성진통제를사용하는환자가섬망기왕력이있는경우섬망위험이증가하므로자주모니터한다. 99. 급성섬망이발생하면진통제사용을중지하거나변경하기전에다른기여요인이없는지먼저사정한다. - 전해질불균형 ( 저나트륨혈증, 저칼륨혈증등 ) - 저산소혈증 - 탈수 - 감염 - 약물 - 감각장애 - 수면장애 - 배뇨문제 - 느린신체활동 - 환자주변환경변화 100. 수술후섬망발생시마약성진통제용량을줄이기이전에통증관리가충분히효과적인지확인한다 섬망의위험요인이없으며통증완화가효과적인경우마약성진통제의용량감소를먼저고려한다. 용량을감소해도섬망이지속되면다른마약성진통제로전환하거나사용을중단한다 흥분, 환각및지각장애가있는경우 Haloperidol 을투여할수있으며마약성진통제의감량또는변경을고려해야한다 마약성진통제의부작용관리 : 호흡억제및진정 103. 마약성진통제투여시 ( 특히단독주입 ) 호흡억제나진정수준이높아질수있으므로위험요인 ( 심한통증, 마약성진통제를처음사용하는노인, 그리고폐질환이있는노인 ) 이있는지확인한다 마약성진통제투여시호흡억제증상 ( 얕거나불규칙한호흡, 분당 8회미만의호흡수, 무호흡발생 ) 을모니터한다. 호흡억제가나타나는경우마약성진통제를중단한다. Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅱ Ⅲ Ⅱ Ⅲ Ⅲ B B 15

22 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 105. 호흡억제의고위험환자는호기말이산화탄소분압 (end-tidal O2; ETO2) 감시장치와지속적인산소맥박계측기와같은기계적인모니터링을고려한다. Ⅲ 106. 호흡억제가발생하여 naloxone (Narcan) 을투여하는경우마약성진통제감소로인해통증이심해지지않도록세심하게용량을조절한다. Ⅲ 107. 마약성진통제를처음사용하는노인환자에게치료시작후처음 24시간동안 1-2 시간마다진정수준을모니터하며진정수준이높아지면용량을줄인다. Ⅲ 마약성진통제의부작용관리 : 소변정체와가려움증 108. 노인에게서발생하는소변정체, 가려움증, 파킨슨질환의악화등을모니터한다. Ⅲ 109. 수분섭취배설량을측정하고특히전립선비대증이있는경우소변정체나억제증상이있는지사정한다 부작용이있는경우마약성진통제의용량을줄이거나다른마약성진통제로변경하거나 Nalbuphine 을사용할수있다 마약성진통제로인한가려움증에비진정성약물 (Loratine) 을포함한항히스타민제는노인에게서다른부작용을일으킬수있으므로가능한사용하지않는다 급성통증을위한비마약성진통제의종류와주의점은? 112. 비마약성진통제는경증이나중등도의통증에단독으로도사용시효과적이며급성통증에는마약성진통제과병용하여사용한다 경한통증과중등도의통증에 Acetaminophen 을우선적으로사용한다. 1 1일총용량은 4g을초과하지않으며, 노인에서는최대 3g까지사용한다. 2 Hydrocodone, oxycodone, codeine 등의약과병용하는경우용량을모니터한다. 3 간대사저하또는알코올남용시독성위험증가로최대 50~75% 감량한다. Ⅲ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲ B B B 114. 노인에게서급성통증치료를위해 aspirin 을사용하지않는다. Ⅲ 115. 급성통증조절을위해다음과같은 NSAIDs 를사용할수있다. 1 nonselective NSAIDs: Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Kotorolac 2 OX-2 selective NSAIDs: elecoxib 116. NSAIDs 의사용은수술후가능한짧은기간에투여한다. 1 다른진통제로통증조절이잘되는경우 24~48 시간내에줄이거나중단을고려한다. 2 위궤양, 출혈장애병력이있거나항응고제 (Aspirin, Warfarin) 를투여하는경우 NSAIDs 는동시에사용하지않는다 노인에서 NSAIDs 사용시위장관출혈, 신기능장애, 울혈성심부전외에인지장애, 변비, 두통등의부작용이나타나는지모니터한다. Ⅲ Ⅲ Ⅱ B 16

23 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 118. OX-2 selective NSAIDs 는혈소판응집에영향을주지않으므로수술전에 사용할수있다. 1 심혈관질환이나관상동맥이식 ( 다른혈관도포함 ) 수술후의통증관리를 mode strong 위해서는사용하지않는다. rate for 2 심혈관질환이없는환자에게는단기간사용한다. 3 신기능저하가있는경우신독성발생여부에주의하여사용한다 위장관출혈위험이있는환자는 platelet sparing NSAIDs (nabumetone, salsalate, choline magnesium trisalicylate) 또는 OX-2 seletive NSAIDs 를 Ⅲ 사용한다 nonselective NSAIDs 를사용할때는위장관병변발생 ( 출혈, 궤양 ) 을경감시키기위하여 misoprostol (ytotec), proton pump inhibitor 를병용한다. Ⅱ B 121. Ibuprofen 과 naproxen 은다른 nonselective NSAIDs 에비해부작용이적으므로노인에서선호하여사용한다. Ⅲ 122. Ketorolac 은수술후심한통증에사용할수있다. 1 노인에게는권장용량의 50% 줄이며 1일총용량은 60mg, 5일이상을사용하지않는다. Ⅲ 2 탈수나신기능이상, 간기능부전또는간경변이있는경우사용하지않는다 NSAIDs 외용제는혈청농도가낮고전신독성을피할수있으므로국소조직에도포하여사용한다. Ⅲ 124. 국소외용진통제 (5% lidocaine topical, vapocoolant anesthetic sprays, lidocaine gel) 는시술부위의통증과불편감을줄이기위해사용한다. Ⅲ 4-7. 급성통증을위한보조약물의종류와주의점은? 125. 장시간지속되는국소마취제인 bupivacaine(marcaine), ropivacaine (Naropin) 을다음과같은방법으로사용한다. 1 절개전수술부위도포 2 수술부위주위에직접주사 Ⅲ 3 수술후마약성진통제사용량감소를위해경막외로주입하는마약성진통제에 추가 126. 진정필요시 Diazepam 과같은장기약효성약제보다는 alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan), oxazepam (Serax) 와같은단기약효성약제를우선 Ⅲ 사용한다. 5. 만성암성통증의약물적중재 5-1. 만성암성통증중재의일반적원칙은? 127. 암환자의통증관리는신체, 정신, 사회적측면을모두다루어야한다. I A 128. 암성통증은세계보건기구 (WHO) 암성통증관리지침에따라관리되어야한다. II B 17

24 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거 수준 권고 등급 GRADE 129. 암성통증에대한진통제는 WHO 진통제사다리에따라약물을선택한다. I A 130. 암성통증에대한진통제는주기적으로투여한다. III 131. 암성통증에대한마약성진통제는환자의선호도와순응도를고려하여선택하며, 가능하다면경구로투여한다. 경구용마약성진통제를복용할수없는경우, 피하, 정맥내. 점막, 경피, 국소및척수등으로투여를고려할수있다. I A 132. 돌발성통증에대비하여정규진통제외의진통제가처방되어야한다. III 133. 암환자에서기존의통증관리가비효과적이고, 통증관련스트레스나기능장애를경험할경우마약성진통제를처방할수있다. 필요시비마약성진통제와보조진통제를추가한다 암성통증환자에게마약성진통제투여를시작할때, 잠재적위험과이득을평가해야한다 암성통증관리에사용되는마약성진통제및통증관리에사용된모든약물의부작용위험을평가해야한다 만성암성통증의마약성진통제의종류와중재방법은? mode rate very low mode rate strong for weak for strong for 136. 경증 ~ 중등도의암성통증치료시약한마약성진통제 (odeine, Dihydrocodeine, Tramadol, Tapentadol) 를사용할수있다. 약한마약성진통제는비마약성진통제 (Acetaminophen) 와함께사용할수있다. 일부암환자에서 Fentanyl 과 Buprenorphine 같은패치형마약성진통제를사용할수있다 중등도 ~ 심한암성통증치료시환자에게경구용 Morphine, Hydromorphone 과 Oxycodone 을 1차치료제로사용할수있다 경구용마약성진통제의적정투여량은속효성제제나서방형제제를안전한범위내에서적절하게사용하면서조절한다 암성통증조절시통증을정기적으로평가하고진통제의용량을적절하게조절해야한다. 약제별투여경로와용량에따른마약성진통제의상대효능비율은환자상태를고려하여적용한다 패치형진통제는통증이안정된환자에게사용한다. 환자의통증을완화시키기위해적절한용량의경구용, 비경구용마약성진통제를투여한후패치를이용한치료를시작해야하며, 돌발성통증을위한약물도함께처방해야한다 돌발성통증을위한치료시 1 속효성진통제를사용한다. 2 돌발성통증이예상되는경우 ( 예 : 움직이거나삼키는행동을하기전 ), 통증이발생하기적어도 20분전에속효성경구용 Morphine 을투여한다. 3 돌발성통증발생시마약성진통제 (Fentanyl, Morphine, Oxycodone, Demerol) 를정맥내로먼저투여한다. 또한볼점막, 설하및비강으로투여하는 Fentanyl 이경구용 Morphine 보다효과발현이빠르므로우선투여한다. II III III II I II B B A 18

25 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 142. 통증이나부작용이잘조절되지않는경우마약성진통제의전환 (rotation) 을시행한다. 마약성진통제전환은전문지식이있는사람에의해서수행되어야한다. II B 143. 정기적으로투여되는서방형마약성진통제의용량은매 4 시간마다투여하는 서방형 Morphine 의양과돌발성통증에사용한구출용량 (rescue dose- 최대매 III 1 시간마다투여가능 ) 을고려하여대상자에게맞게결정하여투여한다 마약성진통제의정맥내투여로인한부작용이심하거나, 진통제증량에도통증이 조절되지않는암환자에게마약성진통제및기타약물의척수강내투여가 II B 가능하나전문가에의해수행되어야한다 만성암성통증의마약성진통제의부작용, 주의점은? 145. 암성통증관리에사용되는마약성진통제의부작용을평가하고초기에중재한다. III 146. 마약성진통제의부작용조절을위해마약성진통제를감량또는전환 (rotation) 한다 마약성진통제로인한오심및구토에진토제의투여가권장되나전문가의견을따른다 마약성진통제유발변비의예방과관리를위해개인별특성에맞는변완화제를처방한다 마약성진통제를사용하는암환자에게섬망이발생하는경우, 우선적으로근본원인을찾고치료한다 초조, 환각및지각장애가있는암환자에게 Haloperidol 을투여할수있으며마약성진통제의감량또는변경을고려한다 암환자에서기존용량의마약성진통제사용중부작용이발생한경우다른유발요인을찾아야한다 ( 예 : 감염, 탈수, 신부전, 고칼슘혈증등 ) 암환자에게신기능장애가있는경우전문가의조언에따라마약성진통제의용량및투여횟수를감소하여주의깊게투여한다 진행성간질환을가진암환자에게마약성진통제는신중히사용하며, 투여용량은전문가의조언에따른다. 패치형은흡수율이변화가능하고예측할수없으므로피하며, 지속형약물은주의해서사용한다. II III III II II III III III B B B 154. 암환자에게마약성진통제투여시남용, 중독및사망과같은문제를최소화하기위한조치를시행해야하며다른중추신경계작용약물의병용여부를확인해야한다. 특히 Benzodiazepine 계약물은마약성진통제와병용시중독, 호흡억제, 사망위험을높이므로주의해야한다 암환자에서마약성진통제투여중단시, 금단증상예방을위해마약성진통제는서서히감량하며, 감량속도는환자에게개별적으로맞춘다 만성암성통증의비마약성약물의종류와중재방법은? mode rate very low strong for weak for 19

26 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 156. WHO 암성통증관리지침에따르면 Acetaminophen 과 NSAIDs 는단독또는마약성진통제와병용한다. I A 157. Acetaminophen 및 NSAIDs 는경미한만성암성통증의치료에효과적이므로사용할수있다. I A 158. 암환자의통증완화및기능개선을위해심각한약물상호작용과금기사항이없는 mode strong 경우, 비마약성진통제및보조진통제를사용할수있다. rate for 5-5. 만성암성통증의비마약성약물의부작용, 주의점은? 159. 암환자에서 NSAIDs 선택시위장장애와심혈관질환의위험도를확인해야하며, 위보호제를함께투여할수있다. I A 5-6. 만성암성통증의보조약물 ( 진정제등 ) 의종류와방법은? 160. 암관련신경병증성통증환자에게는항경련제및항우울제를투여하며관련부작용을관찰한다. I A 161. 전이성골질환으로인한암성통증환자에게 Bisphosphonates 를투여할수있다. I A 162. 전이성골질환으로인한암성통증환자에게 Denosumab 은 Bisphosphonate 의 대안으로투여할수있다. I A 163. 전이성척추압박환자에게 Dexamethasone 을투여할수있다. II B 5-7. 만성암성통증의보조약물의부작용, 주의점은? 164. 전이성골질환으로인해 Bisphosphonate 및 Denosumab 을투여하는경우 투여전예방적치과진료가필요하다. II B 165. 암환자의통증조절을위해 orticosteroid 를단독으로장기간투여하지않는다 만성암성통증의비약물적중재는? mode rate strong against 166. 전이성골질환으로인한통증을호소하는암환자에게외부방사선조사를 시행할수있다. II B 167. 마약성진통제로통증조절이어려운암환자에게신경차단술을시행할수있다. II B 6. 만성비암성통증의약물적중재 6-1. 만성비암성통증의약물적중재의일반적원칙은? 168. 만성비암성통증환자치료시마약성약물보다비마약성약물과비약물적중재를우선적으로사용한다 약물중독또는활동성정신장애가없는만성비암성통증환자에서비마약성진통제의사용에도통증이조절되지않는다면마약성진통제를사용한다. low mode rate strong for weak for 20

27 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 170. 만성비암성통증환자가충분한비마약성진통제의사용에도불구하고지속적으로통증을호소하는경우물질사용장애의병력이있다면마약성진통제를사용하지않고비마약성진통제치료를계속한다. low strong for 171. 활동성정신장애가있는만성비암성통증환자에서충분한비마약성진통제의사용에도불구하고통증이조절되지않는다면마약성진통제를시도하기전에정신장애를안정화시키도록한다. low weak for 172. 만성비암성통증관리에서마약성진통제는통증과기능두가지측면에서 기대효과가위험보다클것으로예상되는경우사용을고려한다. 마약성진통제를 II B 사용하는경우비마약성진통제와비약물적중재를적절히병용한다 마약성진통제사용시에는치료시작전과치료중주기적으로잠재적부작용을 포함한위험과이득, 치료에대한환자와의료인의책임에대해환자및가족과 I A 논의해야한다 만성비암성통증으로진통제를복용하는환자는주기적으로통증관리상태를 검토하고약물을변경하거나통증증상또는동반질환상태가변화되는경우더 III 자주검토해야한다 만성비암성통증의마약성진통제종류, 중재방법은? 175. 마약성진통제의용량과다위험을감소시키기위하여마약성진통제치료시작 전과치료중다음과같은위험요인을평가한다. - 약물남용또는중독의과거력 III - 마약성진통제의높은투여량 (50mg MED 초과 ) - Benzodiazepine 과동시사용 176. 만성비암성통증에대해마약성진통제사용을시작한경우는 1 4 주이내또는 용량을증가할때, 마약성진통제사용을지속하는경우는매 3개월또는더자주, 이익과위해를평가하고이익이위해보다크지않다면치료법을최적화하고 III 마약성진통제용량을줄이거나테이퍼링 (tapering) 한다 강한마약성진통제를사용하는환자는약물남용및중독의징후를찾기위해재평가를시행한다. II B 178. 마약성진통제는가장낮은유효용량으로시작하여과다용량 / 사망위험을 고려하여 1 일최대경구용량으로 50mg MED 까지투여한다. 50mg MED 를 mode strong 초과하여투여할때는이익과위험에대한신중한재평가를시행해야하고, 90mg rate against MED 이상으로투여량을늘리지않도록주의한다 마약성진통제를 1일 180mg MED 를초과하여투여하거나급속한투여량의증가가필요한경우전문가에게의뢰또는조언을구한다. II B 180. 만성비암성통증환자가마약성진통제사용중통증이조절되지않거나부작용이있을때다른마약성진통제로전환한다. low weak for 21

28 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 181. 만성비암성통증으로마약성진통제를 90mg MED 로하루이상사용한경우용량을계속유지하기보다는가장낮은유효용량으로줄이거나테이퍼링한다. low weak for 182. 마약성진통제를고용량 ( 예 : 1일 50mg MED 초과 ) 으로장기간사용한경우단계적으로테이퍼링한다. I A 183. 강한마약성진통제를사용하는환자는통증완화, 부작용및삶의질의변화를 정기적으로평가하면서마약성진통제를가장낮은유효용량으로점진적으로 III 감소시킨다 고용량사용, 금단증상, 심리사회적문제등이있는통증환자는중독전문가또는 정신과의사와상담하도록한다. NSAIDs 또는 Acetaminophen 으로바꾸거나 III 진통제를완전히중단한다 만성비암성통증환자가마약성진통제를사용하다가테이퍼링과정에서심각한 mode strong 어려움이있는경우다학제적접근을권장한다. rate for 6-3. 만성비암성통증의마약성진통제의부작용, 주의점은? 186. 마약성진통제를사용하는환자는오심과변비등의부작용발생을정기적으로사정한다. II B 187. 만성비암성통증을조절하기위해마약성진통제를사용할때, Benzodiazepines 계 약물은용량을감량하거나중단한후마약성진통제를사용한다. 만약 Benzodiazepine 계약물의감량이나중단이어렵다면마약성진통제의 II B 용량을소량씩천천히올려야한다 마약성진통제를사용하는경우마약성진통제의용량과과다복용이될수있는 위험한약물조합이있는지확인한다. 마약성진통제치료를시작할때와치료중 III 3 개월마다주기적으로검토한다 마약성진통제를장기간사용하고있는만성또는아급성통증환자에서다음과 같은경우마약성진통제를중단한다. - 통증이감소되지않는경우 III - 약물과다사용이나중대한이상반응또는부작용발생시 ( 예 : 약물관련이상행동 ) 6-4. 만성비암성통증의비마약성진통제의종류와중재방법은? 190. 만성비암성통증조절을위해서비마약성진통제로 Acetaminophen 과 NSAIDs 를단독사용또는병용한다. I A 6-5. 만성비암성통증의비마약성진통제의부작용과주의점은? 191. NSAIDs 를사용할때혈관및위장관위험 ( 예 : 출혈, 천공등 ) 을고려해야한다. II B 6-6. 만성비암성통증의보조약물의종류와중재방법은? 192. 만성비암성통증에보조약물로는항우울제, 항경련제, 국소진통제등을사용한다. I A 193. 만성비암성통증환자에서중등도우울증이있는경우최적화된항우울제치료를 고려해야한다. I A 22

29 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거 수준 권고 등급 GRADE 항우울제 194. 삼환계항우울제인 Amitriptyline 은섬유근육통및신경병증성통증 (HIV 관련신경병증성통증제외 ) 환자치료에사용할수있다 세로토닌과노에피네프린재흡수억제제인 Duloxetine 은당뇨병성신경병증성통증, 섬유근육통, 골관절염환자에서사용할수있다 선택적세로토닌재흡수억제제인 Fluoxetine 은섬유근육통환자에서사용할수있다. 항경련제 I I I A A A 197. Gabapentin 은신경병증성통증환자에사용할수있다. I A 198. Pregabalin 은신경병증성통증과섬유근육통환자에사용할수있다. I A 199. 신경병증성통증환자에서 Gabapentin 또는 Pregabalin 단독치료에반응이없고 다른약물의병용에도통증이조절되지않는경우, Morphine 이나 Oxycodone 과 같은마약성진통제의추가를고려한다. 마약사용의위험과이익을평가한다. I A 200. arbamazepine 은신경병증성통증환자에사용할수있다. I A 국소진통제 201. 국소 NSAIDs 는경구 NSAIDs 로통증이조절되지않는경우에보조제로사용하거나또는경구용제제로인한부작용이예상되는경우에사용할수있다 만성비암성통증의보조약물의부작용과주의점은? 202. arbamazepine 사용시잠재적부작용위험을고려해야한다 ( 예 : 재생불량성빈혈, 백혈구감소증등 ). 7. 통증중재의비약물적방법 7-1. 비약물적통증중재의일반적원칙은? 203. 비약물적통증중재는약물중재를대처하는것이아니라보완하기위한방법으로환자의선호도를고려하여다음과같은방법을선택할수있다. 1 물리적요법 - 표재성피부자극 : 냉 / 온요법, 진동 - TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) - 수동적및능동적관절범위운동 - 유아에게공갈젖꼭지, 마사지, 달래기 2 인지행동요법 - 이완요법 - 심상요법 - 전환요법 - 음악요법 3 맞춤식통증관리교육 I I I A A B 23

30 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거 수준 권고 등급 GRADE 204. 통증완화를위해다음과같은안위중재를고려한다. 1 편안하고치유적인환경을조성한다. ( 예 : 적절한조명및소음감소, 사생활보호, 방문자제한 ) 2 최적의안위와기능을위해체위와신체선열을유지한다. I A 3 취침전수면위생을실시하고수면방해요인 ( 예 : 추위, 열, 빛, 소음등 ) 을 제거한다 환자가통증에대해자기조절력을높이는것을돕는다. II B 206. 전환요법. 이완요법또는심상요법과같은비약물적통증완화중재를수행할수있는지환자의신체적, 정신적상태를평가한다 노인에게비약물적중재를사용할때는주의깊게설명하고, 반복교육을시행하며, 필요시이해하였는지질문을통해확인한다. III III 208. 비약물적중재의효과를평가하고약물적중재와의상호작용가능성을평가한다. I A 7-2. 비약물적통증중재의종류는? 209. 표재성피부자극 ( 냉 / 온요법, 진동 ) 은통증부위나통증주변부위 ( 근위부, 원위부반대쪽부위 ) 에적용한다 냉 / 온요법을적용할때에는수건으로싸서사용하여화상이나조직손상을예방한다 냉요법은급성외상, 출혈, 염증, 부종이있을때통증을완화하기위해선호되나 Raynaud s disease 와같은말초혈관질환에서는피해야한다 냉요법적용시효과를설명하고직접적인부위는피하고, 부드럽고가벼운담요나의류로오한으로부터보호한다. II II II III B B B 213. 온요법은핫팩, 온수를적용하거나또는플라스틱랩을이용하여유지할수있다. III 214. 진동진동은고빈도진동으로수행되어야하며최대 30분간하루에 2-3 회시행한다 진동은오랜자극시부위를마비시킬수있으므로쉽게상처를입는환자, 혈전정맥염부위, 피부가손상된부위, 편두통또는소리나운동으로악화되는기타두통이있는경우사용해서는안된다 TENS 는통증관리에위한다면적접근법의일부로사용될수있다. 1 적응증 - 만성통증 ( 예 : 요통, 목및환상사지통증등 ) - 비만, 신경증 - 노인의수술후통증등 2 금기심방박동기, 제세동기삽입환자에게사용하지않는다. III III II B 216. 환자의상황에따라통증관리를위하여수동및능동운동을시행한다. I A 24

31 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 217. 마사지 1 급성수술후통증과불안을완화하기위해마사지요법을시행할수있다. 2 암생존자에게스트레스와통증을줄이고기분을개선하는데스웨덴마사지와반사요법을적용할수있다. II B 3 마사지는치료직후, 아급성경부통증에효과적이다. 4 마사지는교육과병행하면요통통증을완화시킬수있다 인지행동중재 통증을가진대상자에게인지행동중재 ( 이완요법, 심상요법, 전환요법, II B 음악요법 ) 을시행할수있다 이완요법 1 이완요법은약물적중재를보완하기위하여사용할수있다. II B 2 수술후통증에사용할수있다 전환요법 1 주위전환으로수술후통증과불안을줄이기위해사용한다. 2 시각과청각의전환방법을동시에사용하였을때통증을줄이는데더욱 효과적이므로함께사용한다. 3 통증완화를위하여다음과같은방법을사용할수있다. - 다른사람들과이야기하기 - 음악청취, 비디오또는 TV 시청 II B - 노래부르기 - 기도 - 자기진술 (self-statements) - 유아 : 공갈젖꼭지물리기 4 전환요법시부정적인감정자극을피하고, 긍정적인감정자극이되도록 환자의선호하는방법을선택한다 음악요법 1 음악요법은고관절수술, 무릎수술후통증, 급성혼돈, 섬망을줄일수있고회복기동안치료적환경, 안락함, 친밀함을증진시킨다. II B 2 음악을제공할때는환자의선호도를고려한다 기타시술은? 222. 통증완화를위하여다음과같은시술을선택적으로적용할수있다. 1 제거술 (Ablative techniques) - 화학적신경절제술 (hemical denervation) - 냉동절제술 (ryoablation) III - 디스크내전기열치료법 (Intra Discal Electro Thermal Therapy, IDET) - 고주파절제술 (Radio frequency ablation) 25

32 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 권고안 근거수준 권고등급 GRADE 2 블록 (block) - 관절블록 (Joint block) - 신경차단 (Nerve and nerve root block) - 요부교감신경차단 (Lumbar sympathetic blocks) III 또는성상신경절차단 (Stellate ganglion blocks) - 교감신경차단 (Sympathetic nerve blocks) - Medical branch block 3 전기신경자극술 (Neuromodulation with Electrical Stmulus) - 피하말초신경자극 (Subcutaneous peripheral nerve stimulation) II B - 척수자극 (Spinal cord stimulation) 4 보톡스 (Botulinum neurotoxine, BoNT) I A 8. 통증간호의기록 223. 통증관리계획에대하여환자및가족과의사소통하고, 환자의반응을기록한다. II B 224. 통증기록은쉽게볼수있도록활력징후와함께기록하거나, 따로통증흐름표를작성한다. 통증기록에는다음을포함한다 ; 날짜, 시간, 통증강도, 통증특성과질, 통증부위, 통증시작시간과지속시간, 통증관리목표, 진통제, 기타의통증중재법, 부작용등 9. 통증간호교육 9-1. 통증간호를위한간호사교육은? III 225. 간호사에게통증사정과관리를포함한통증교육프로그램을실시한다. II B 226. 간호사는근거기반실무지침에기초한통증의사정과관리를위한지식과기술을 향상시키기위하여계속교육프로그램에참여하여야한다 통증간호를위한환자 / 보호자의교육은? III 227. 간호사는효과적인통증관리를위하여환자와가족에게맞춤형교육을제공하고, 격려한다. low strong for 228. 환자의현재의통증상태에따라통증교육의시기와정도를계획하여야한다. 주로통증이잘조절되고있을때교육한다 환자와가족에게통증에대한일반적정보, 통증사정, 약물관리, 비약물적관리등의영역을포함한포괄적인교육프로그램을제공한다 환자와가족에게제공되는통증에대한일반적정보에는다음을포함한다. - 계획된시술이나수술과관련된통증감각에대한정보 - 통증의관리또는완화의가능성, 통증의중요성, 통증관리목표수립, 통증조절의장점과중요성 II III II II B B B - 통증과관련된우려와잘못된신념 I A 26

33 통증간호 (Pain Management) 권고안 근거 수준 권고 등급 GRADE 231. 소아의보호자에게는발달단계를고려한적절한통증사정방법, 진통제의종류와 투여방법등에대해설명한다. low strong for 232. 환자와가족에게통증관리와관련한정보는서면자료나동영상으로제공한다. II B 233. 환자와가족의문자해독능력에따라서문화적으로적합한태도로치료에대한 교육과정보를제공하여야한다. II B 234. 퇴원시는환자의통증관리에대한정보를제공하고교육을실시한다. II B 27

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35 K O R E A N H O S P I T A L N U R S E S A S S O I A T I O N Pain Management

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37 통증간호 (Pain Management) III. 권고안배경 1. 통증간호실무의일반적원칙은? 1. 의료인의교육과훈련의형태는다양하지만의료인의교육과훈련은통증수준을낮추고 (oleman, Booker-Milburn, 1996; Harmer, & Davies, 1998; Rose, ohen, & Yee,1997; White, 1999), 오심과구토를줄이고 (Harmer, & Davies, 1998), 환자의만족도 (oleman, & Booker-Milburn, 1996) 를증가시키는데기여한다. 의료기관에서환자의통증결과의모니터링효과에대한평가와 24시간통증관리를위한통증전문의배치의효과를평가한연구는드물지만, American society of anesthesiologist ( 이하 ASA) 에서는 24시간통증관리를위하여통증전문의를배치하여통증관리를수행하여야하며, 통증전문의와간호사는표준화되고타당한도구를사용하여규칙적으로통증을평가하고, 통증강도, 통증조절의효과, 치료로인한부작용등을기록하여야한다고강력하게제안하였다. 또한 ASA에서는통증관리를위하여통증기록이반드시이루어져야하고이를감시할수있는기관의체계를갖출것을권고하였다. Briggs와 Dean (1998) 의연구에서 65명의환자에게수술후통증경험에대해서면담을하고, 통증기록을검토하였다. 연구결과환자의통증사정에대한기록이매우빈약하고, 간호사의통증사정에대한기록과환자의통증보고가서로달랐으며, 특히밤동안의환자통증에대한간호중재가거의기록이되어있지않았다고보고하였다. 이에의료기관의통증관리를위한정책과절차에는통증간호활동의기록과감시를체계적으로수행할수있도록하는것이포함되어야한다고제안하였다 (hou, et al., 2016) 의료기관은모든사람들이가장최상의통증관리를받을권리가있다는점을인식하여야하고 (anadian Pain Society, 2010), 의료기관에서는안전하고효과적인치료결과를갖기위하여통증사정과관리를임상적으로높은우선순위로설정해야한다 (ANZA, 2010, zarnecki, Turner, ollins, Doellman, Wrona, & Reynolds, 2011; IASP, 2012). 이를위하여 통증을효과적으로사정하고관리하기위한표준, 정책, 절차를마련하는것. 통증사정과관리전략과결과를기록하고의사소통하기위한표준화된도구를마련하는것. 통증관리팀과간호의맥락에적절하고타당한사정도구를일관되게사용하는것. 새로운직원들에게기관의통증관리정책, 절차, 실무와지속적인전문가적개발에대한오리엔테이션을포함한통증교육을실시하는것. 31

38 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 지속적인질향상을위한통증사정과관리절차와결과의평가를수행하는것을포함하여야한 다고하였다 (Registered Nurses Association of Ontario [RNAO], 2013) 수술환자와가족을위한개인적맞춤형교육과지지가수술후마약성진통제의사용을줄이고 (Egbert, Battit, Welch, & Bartlett, 1964; Langer, Janis, & Wolfer, 1975), 수술전불안과진정제의사용을줄이고 (Langer, Janis, & Wolfer, 1975), 수술후입원기간을줄이는것 (Egbert, Battit, Welch, & Bartlett, 1964) 에영향을미친다는고전적인연구들이있으며, 이러한결과들은지금까지도유용하다. 즉통증교육을통해서환자와가족이통증관리를위한의사결정과정에참여하게하고, 환자와가족에게수술과관련한치료선택에대한정보를제공하여환자와가족이통증관리에서능동적인역할을하도록격려하는것이체계적인통증관리에중요하다는점이다 (hou, et al. 2016) 또한교육과상담에는반드시통증을사정하는방법, 통증을보고하는방법에대한내용이포함되어야한다. 이를통해서통증관리방법에대한개별적인선택이이루어질수있다. 통증관리를위하여다양한형태의약물적, 비약물적중재를사용하고, 현실적인통증조절목표를설정하게하기도한다. 교육에는또한통증과진통제에대한잘못된인식을수정하는것을목표로하기도해야한다 (hou, et al. 2016). 전문의들은어린이와부모에게발달단계에맞는정보를제공하고치료에관여하도록해야한다. 그러나수술을받는어린이의수술적결과에대한어린이나부모의교육적중재에대한연구는제한적이고, 결과에대해서도일관되지않아서지속적으로어린이와부모에대한통증교육중재에대한근거의축적이요구된다 (hou, et al., 2016) 적정한통증관리에는통증완화의적절성을판단하기위한지속적인재사정과초기에부작용을감지하는것, 기능적목표를향한과정을모니터하는것등이포함된다. 의료인들은통증완화가부적절하거나부작용이나타날때도통증관리를위한계획을세워야한다. 예를들면일부환자들에게는재빨리마약을줄여야하는호흡억제가나타나기도하고, 마약성진통제나다른중재방법에대한반응에개인차를보이기도하므로이를잘인식하고통증관리에대한개별화되고유용한접근을해야한다 (American Pain Society, 2008; Gordon, et al., 2004) 다양한통증완화방식들은중추신경계와말초신경계에다른작용기전을가진여러종류의진통 32

39 통증간호 (Pain Management) 제와기술을사용하는것으로, 단일의통증완화방식과비교하였을때부가적이거나시너지적인효과를갖고보다효과적인통증완화를가져올수있다. 무작위대조연구 (Elia, Lysakowski, & Tramer, 2005; McDaid, Maund, Rice, Wright, Jenkins, & Woolacott, 2010) 에서수용체가다른하나또는둘이상의약물을서로다른경로를통해서투여하는방식으로약물들을병용하여동시적으로사용하였을때한가지의약을한가지방법으로투여하는것보다우월하게통증완화가이루어졌으며마약성진통제의사용이감소되었다고하였다. 또한비약물적중재를부가적으로사용하면통증의생심리사회적기전에대한설명에일관되게부가적인효과를나타낸다. 따라서환자의개인적임상적요소, 선호도, 임상상황에따라통증완화를위한약물적요법과비약물적요법을다양하게병용하는것이필요하다. 2-6~7. 긍정적건강결과를얻고통증관리를만족스럽게하기위하여, 기관은전문가그룹간의의사소통과협력을지지하는간호모델을채택해야한다 (RNAO, 2013). 간호모델에는전문가팀의정책과절차를사용하고, 통합된간호과정을지지하고, 통증사정및관리를위한전문가들의상담과교육이이루어지는것을포함해야한다 (Brink-Huis, van Achterberg, & Schoonhoven, 2008; Dewar, 2006). 간호모델에포함될구체적인내용으로, 복잡한통증문제를위한통증전문가혹은상담자의사용 통증사정및관리를위한표준화된근거기반임상적의사결정도구의사용 통증간호를위하여기관에서주요한이해당사자를포함 전문가팀에서간호사와다른사람들간의의사소통을증진시키기위한팀구성 통증사정및관리의과정과결과를통증질지표로규칙적으로평가등이다 (Swafford, Miller, Tsai, Herr, & Ersek, 2009; Dewar, 2006). 3~6. 근거기반간호실무지침은특정임상환경에서의료인의의사결정을돕기위하여적절한근거를검색평가하는체계적인접근법을사용하여개발된지침이다 (Field & Lohr, 1990). 이에통증간호실무지침도통증간호를위하여과학적근거를실무에체계적으로도입할수있는기회를제공하여효과가검증된통증간호중재에대한인식과실무를증진시킴으로써통증간호의질을높이고대상자의통증완화를가져오고비용효과적인간호를제공하게한다 (Melnyx & Fineout-Overholt, 2005). 따라서통증간호실무지침은통증환자를간호하는간호사들이언제나이용가능할수있어야한다. 간호실무지침에서는최신의연구결과를반영하기위하여지침개정을위한절차를명시해야하는데, 우리나라의에서는 3년을주기로지침개정을계획하고있다. 33

40 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 2. 통증사정 7. 통증사정 ( 스크리닝 ) 은효과적인통증관리를위해필수적인것으로 (ancer are Ontario, 2008; Dewar, 2006) 외래방문및입원시, 의학적상태변화시, 시술이나처치전과도중에반드시확인해야한다. 급성이든만성이든통증이치료의초점이되지않을때까지는환자가의료기관을방문할때마다통증을사정하는것이중요하다 (American Medical Directors Association [AMDA], 2012; ancer are Ontario, 2008; RNAO, 2007). 환자가경험하는통증의강도나수준은암환자, 지속성비암성통증, 관절염이나고령인경우와같이건강및의학적상태가변함에따라 (AMDA, 2012; ancer are Ontario, 2008; ornally & Mcarthy, 2011; RNAO, 2007; Spence, 2010). 시술로인해급성통증의위험이있는경우피부절개나면역치료, 수술, 배액관삽입이나제거와같은경우시술전, 중, 후에통증을사정해야한다 (Herr, Bursch, Miller, & Swafford, 2010; Hutson, 2009; Taddio, et al., 2010). 8. JAHO는통증의강도를주기적으로사정하고적절한간격을두고재사정하도록권고한다 (Prowse, 2007; Schofield, O Mahony, ollett, & Potter, 2008). 통증의강도는통증특성중하나로, 치료결정에영향을주어, 진통제요구정도를결정한다 (SIGN, 2008; NEO, 2015). 통증의강도와통증과관련된디스트레스정도에따라통증사정의주기가달라질수있는데 (de Rond, et al., 1999), 통증이적절히조절되지않을경우에는적어도매일사정해야하며, 중간 ~ 심한강도의급성통증이있거나심각한디스트레스를겪고있는경우초기에빠른통증사정을실시한다 (ornelius, Herr, Gordon, & Kretzer, 2016). 11. 통증환자들은통증과관련된처치에대해어떤신념을가지고있다 (SIGN, 2008; 2013). 이러한개인의신념은과거통증에대한경험뿐만아니라연령, 교육수준, 문화나인종, 성별에의해형성되고 (Bell & Duffy, 2009; ornally & Mcarthy, 2011; Watt-Watson, Stevens, Streiner, Garfinkel, & Gallop, 2001), 통증과관련하여도움을요청하거나어떤통증관리전략을수용할지에영향을미친다 (urry-narayan, 2010; Peter & Watt-Watson, 2002). 또한통증에관한불완전한지식과이해부족으로인한잘못된신념이의사결정을할경우잘못된판단이나비효과적인통증관리를유발할수있다. 예를들어약물중독이나내성, 진통제부작용에대한공포나걱정, 착한환자가통증호소를덜할것이라는믿음, 통증이질병을악화시킬것이라는생각이나, 주사에대한두려움등이통증과관련된신념이나걱정에해당된다. 이러한잘못된 34

41 통증간호 (Pain Management) 신념은매우흔하며이러한신념이나생각은투약이나통증보고를방해하는요인이된다. 따라서 의료진들은환자가가지고있는잘못된신념과통증사정과관련한사실을확인하고인지해야한다 (RNAO, 2013). 12. 통증은다면적이고주관적인현상이다. 또한환자마다통증표현이다르게나타날수있다. 따라서환자가의사소통이가능하다면통증사정에있어자가보고가가장타당한사정방법이다 (APS, 2008; ancer are Ontario, 2008; OSM, 2010; RNAO, 2007; Royal ollege of Physicians, British Geriatrics Society & British Pain Society, 2007; SIGN, 2008; Veterans Health Administration Department of Defense, 2003). 더욱이의료인들은환자의통증을낮게평가하는경향이있으며 (Grossman, Sheidler, Swedeen, Mucenski, & Piantadosi, 1991; Field, 1996), 가족의경우는오히려과장하여설명하는경향이있다 (Elliott, Elliott, Murray, Braun, & Johnson, 1996). 따라서환자자신이최고의사정가 (prime assessor) 이다. 13. 활력징후는통증에대한이후사정을하기위한단서로써사용할수는있으나, 활력징후만으로통증을사정하는것은권장하지않는다. 즉, 혈압, 호흡수, 맥박수는통증에따라변화될수는있으나다른원인으로부터통증을구별하지못하고오히려감소하거나안정된결과를보이기도한다. 또한활력징후는자가보고나행동통증점수와관련성이낮으며 (Aïssaoui, Zeggwagh, Zekraoui, Abidi, & Abouqal, 2005; Payen, et al., 2001), 신생아, 영아, 아동, 청소년, 성인모두에서사정의근거로일관성이부족하다. 따라서활력징후는포괄적인통증사정의일부로써추가적인단서의하나로봐야한다 (Barr, et al., 2013; Herr, et al., 2006; Herr, oyne, Mcaffery, Manworren, & Merkel, 2011; RNAO, 2013). 14. 통증사정은신체적, 사회심리적및정서적, 영적영역을포함하여체계적으로사정하여야하고신체적영역만사정하는것은불충분하다. 수많은통증사정도구들이신체적, 사회심리적및영적영역과관련되어있는것이그이유이다. 심리적평가에는현재환자가느끼는불안, 우울또는분노, 정신질환뿐만아니라성격, 대처기전등이포함된다. 이러한심리적문제는만성통증환자의일상생활수행능력에도영향을미친다. 따라서통증과통증치료가환자의기분, 수면, 중독행동, 대인관계에미치는영향도함께평가한다 (SIGN, 2008; Ripamonti, Santini, Maranzano, Berti & Roila, 2012). 환자자신의심리사회적우울은통증관련우울지각을증가시키며부적절하게조절된통증또한부가적으로심리적우울을초래한다 (Zaza & Baine, 2002). 35

42 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 15. 통증사정도구는신뢰성, 타당성, 반응성, 실용성, 실무유용성을포함하여야한다. 이중타당성은통증점수의해석이이론과근거에의해이루어졌다는근거가있으며도구가측정하고자하는통증을정확히측정할수있어야함을의미한다 (RNAO, 2013). 특히통증의강도, 통증치료의효과, 치료로인한부작용은정기적으로평가하고기록하여야한다. 이는치료에대한반응을평가하고그에따른치료계획을조정하기위함이다 (hou, et al., 2016). 통증에대해모든사람이말로표현할수있는것은아니다. 통증을표현할능력이없다는것이통증을경험하지않는다는것으로해석되어서는안된다. 또한자가보고를못할경우관찰한환자의행동과가족이나보호자로부터대리기록을해석하는것만으로현재통증의유무, 통증의질과강도에관한정보로충분하다고할수없다. 따라서말이나자가보고를할수없는신생아, 영아및언어발달이전의아동, 인지능력저하노인 ( 치매 ), 지적장애인, 무의식환자나급성중환자, 말기환자등에대한포괄적인통증사정은타당한도구를이용한다 (Herr, et al., 2011; IASP, 2012). 단순하고타당성이잘입증된도구는비전문인이통증을사정하는데유용하다. European Association of Palliative are에서는표준화된통증사정도구로 numerical rating scales (NRS)( 부록 3-1), visual analogue scales (VAS) ( 부록 3-2), verbal rating scale (VRS) ( 부록 3-3) 을권장하고있다 (SIGN, 2013). 또한사정한결과는기록해야하는데이는적절한통증예방과관리를위해환자간호에관련된모든사람과의의사소통을의미하는것이다. 포괄적인통증사정과선별과정은자가보고와도구를이용한주관적, 객관적자료를포함한다. 기록은의료팀으로하여금통증예방과최소한의통증을위한효과적인임상판단을할수있고개별화된치료전략을만들어낼수있다 (rowe, et al., 2008). 또한기본적인자료를제공함으로추후재사정시결과와비교할수있는근거가된다. 16. 통증사정에사용되는도구는환자, 가족및보호자가쉽게이해할수있는도구를사용하는것이중요하다 (McAuliffe, Nay, O Donnell, & Fetherstonhaugh, 2009; Royal ollege of Nursing [RN], 2009). 간호사가도구를선정할때환자의연령, 언어능력, 임상상태, 인지및발달수준, 문해능력, 의사소통능력, 문화나민족을고려하여야한다 (urry-narayan, 2010; hou, et al., 2016; Dewar, 2006; McAuliffe, et al. 2009; RNAO, 2013; Schofield, et al., 2008). 또한환자가선호하는것, 인지기능에적절한타당한도구를선정하여통증강도를사정하며꾸준히동일한도구를사용하도록한다. 노인의경우문화적으로민감한도구를사용하며, 급성통증아동의통증사정을위해노인만성질환자용척도를사용하는것은적절하지않다. 36

43 통증간호 (Pain Management) 17. 자가보고사정도구를이용할수없는경우관찰척도나행동사정척도사용을고려한다 (NE, 2015). 자가보고는어려우나행동관찰은가능한경우행동통증척도 (Behavioral Pain Scale, BPS), 급성환자통증관찰도구 (ritical-are Pain Observation Tool, POT) 를이용해통증을모니터링한다 ( 부록 3-4, 부록 3-5). 이러한행동통증척도는중환자를위한가장타당다고신뢰로운통증척도이다. 활력징후측정또는활력징후가포함된관찰을이용한통증척도는성인중환자의통증사정시단독으로사용하는것은권장하지않는다. 18. 수술전환자를평가하고계획하는것은수술전후통증관리와연결된다. 수술전평가는직접적인통증의과거력, 신체검진과통증조절계획이포함한다 (American Society of Anesthesiologists [ASA], 2012). 신체검진은통증위치, 통증과관련된병태생리학적상태 ( 염증, 감염, 급성질환, 만성상태 ) 를포함하며, 필요시진단적검사를수행한다 (Paice, et al., 2016). 신체검진은일부만성통증문제를진단하는데도움이될수있다 (ASA, 2012). 20. 중환자실의모든환자는정기적으로통증을모니터링해야한다. 주기적으로통증을사정하는것은적절한치료의필수조건이며임상결과의향상과관련되며통증사정과관련된프로토콜이있는경우진통제사용, 중환자실체류기간및인공호흡기사용일감소와유의한관련성을보였다 (Payen, et al., 2007; Payen, et al., 2009). 22. 통증을호소하는모든암환자를평가할때일정한원칙을지켜야한다 (herny, Fallon, Kaasa, Portenoy & urrow, 2004). 환자의통증호소를신뢰하고통증과거력에주의를기울인다. 또한각각의통증의특성을사정하는데통증의위치, 통증이통각수용성인지병태생리적통증인지, 혼합형인지확인한다. 또한약물, 알코올, 섬망과같이통증표현을방해하는문제가있는지, 불안이나정서, 문화적영향, 공포및대인관계와같은심리사회적요인들도사정한다. 예를들어마약성진통제사용에대한잘못된믿음은통증치료에방해요소가된다. 따라서통증사정은환자와가족및환경적요구에따라개별화되어야한다. 37

44 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 23. 암성통증을성공적으로조절하기위해서는주기적으로치료효과를확인해야한다. 사정빈도는통증의강도와관련된고통 (distress) 정도에따라다르다. de Rond (1999) 의연구에의하면하루에두번통증사정을할경우 74% 환자가만족하였다고하였다. 따라서간호사는통증이적절히조절되지않을경우적어도하루에한번은주기적으로통증을사정해야한다. 또한사정내용은기록해야하는데, 기록은의료팀으로하여금통증예방과최소한의통증을위한효과적인임상판단을할수있고개별화된치료전략을세울수있도록돕는다. 또한사정한내용은재사정결과와비교할수있는근거가된다 (rowe, et al., 2008). 24. 통증사정도구중단일도구는 VAS, NRS 또는 VRS가있으며, 인지장애, 고령의노인, 임종환자에게타당한도구이다 (araceni, et al., 1996). 다면적도구는통증의강도와환자에대한영향을둘다평가하는것으로, 좀더포괄적인통증사정이요구될때유용하다 (RNAO, 2013). VRS는범주형의통증평가도구로구술적평정척도, 언어비율척도등다양하게번역되어사용되고있다. 세심하게선택된구 (phrase) 들로구성되어있으며통증의강도의증가하는정도에따라배열되어있다. 통증이없다, 약간아프다, 중간정도로아프다, 심하게아프다, 참을수없이아프다등몇개의고정된척도로가장간단한방법으로허위반응이나반응의왜곡이많고일반화가결여되어있으며실제사용시대부분과다하게표현되는경향이있다 (Shin, hung, Lee, Shin & Kim, 2010). 다면적도구로는 Memorial Pain Assessment ard, Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnaire 가있다. Brief Pain Inventory-short form ( 부록 3-6), McGill Pain Questionnaire ( 부록 3-7) 는 NRS와 VRS와병행해사용할수있으며다른문화권에서타당성이입증된도구이다 (araceni, et al., 1996; Mystakidou, et al., 2002). 25. 소아통증사정도성인의통증사정과마찬가지로포괄적인내용을사정한다. 통증강도나행동척도점수가높은경우새로운치료법이나수술부작용, 마약성진통제, 심리적우울때문인지확인하기위해평상시치료에대해반응을하지않는고강도의통증이나행동반응을조사해야한다. 여기에는통증중재가효과적인지, 통증으로인한영향, 통증의종류, 효과적인통증관리의장애물예를들어문화적, 언어적차이, 인지장애, 환자의통증관리에대한오해등을포함한다 (hou, et al., 2016). 38

45 통증간호 (Pain Management) 26. 영아나아동은발달적차이로인해통증의표현과경험이다르고진통제에대한약물반응도다르다. 또한신생아나언어가발달하기전아동은자가보고를할수없으며, 통증에대해정서적인특성이강하여부모나주변에안전함을느낄물체가없거나익숙한환경이아닌경우수술하는것과같은정도의고통을느낄수있다. 한편통증표현을하지못한다는것이통증을경험하지않는다는것을의미하는것이아니다 (Herr, et al., 2011; IASP, 2012). 따라서아동의통증사정은타당한도구를이용하여통증을포괄적으로사정하며, 아동의발달단계에적합한통증사정을해야한다. 또한아동에게있어이전통증에관한사정은아동뿐만아니라부모또는보호자로부터도얻어야한다 (RN, 2009; RNAO, 2013). 다만가정이나병원에서보호자는진통제사용에대한위험이나이익에관해오해를할수있으며, 진통제사용경험이나통증행동이명확하지않을경우통증이없다고생각할수있음을명심한다 신생아, 영아, 언어가발달하기전아동등은자가보고를할수없다. 이러한아동이통증을표현하지않는다고통증이없다는것을의미하지는않는다는것을이해하는것이중요하다. 통증을표현하기어려운환자들의통증사정은적절한간호를제공하기위해매우중요하다 ((Herr, et al., 2011; IASP, 2012). 통증을보고할수없는환자가있을경우다음의순서에따른다 ; 우선자가보고할수있도록시도해본다. 자가보고가가능하다면대상자가충분히반응할시간을주는것이중요하다. 또한간단히예, 아니오로답하거나행동단서 ( 고개끄덕임, 통증유무를가리키는도구를지적하도록하는것 ) 를이용한다. 자가보고를할수없다면행동척도나대상인구집단혹은상황에적합한타당화된행동통증척도를이용한다. 행동척도는자가보고를할수없는경우추천된다 (Herr, et al., 2011). 신생아나영아에게적합한아동용통증사정도구로 FLA (Face, Legs, Arms, ry, onsolability) (Manworren & Hynan, 2003; Matsuishi et al., 2018) ( 부록 3-8), NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) (Ge, Tao, Wang, Pan & Wang, 2015) ( 부록 3-9), PIPP (Premature Infant Pain Profile) (Stevens, Johnston, Petryshen, & Taddio, 1996) ( 부록 3-10) 가추천된다. FLA 는영아를포함한아동의수술후통증을사정하기위해개발된도구로, 이후에신생아와영아및인지장애를가진아동의통증사정에유의한도구임이발표되었다. FLA는각각 Face, Legs, Activity, ry, onsolability 의 5항목을말하여통증시얼굴, 다리, 활동의변화, 울음정도, 통증경화를위한시도등을측정한다. 각항목은 0점부터 2점까지척도화되어통증이없는 0점부터극심한최고의통증을의미하는 10점까지를측정한다. 도구개발당시 Objective Pain Scale (OPS) 를이용한근거타당도는 0.80(p<.0001), 관찰자간일치도는 69~91% 사이에서 0.52~0.82 의 Kappa statistic 을보였다 (Ahn, Kang, & Shin, 2005). 39

46 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) PIPP는캐나다의 University of Toronto and Mount Sinai Hospital 간호대학 Bonnie Stevens 팀이미숙아의상황적특성과행동반응을좀더예민하게수용할수있는통증사정도구로개발한것이다 (Stevens, Johnston, Petryshen & Taddio, 1996). 대상자의재태기간 (1) 과행동변화지표 (1), 생리적지표 (2), 얼굴표정변화에관한세지표 (3) 를이용하여총 7가지지표에대해 0점-3 점척도를사용한다. 이때 15초간의기본행동상태를관찰하고자극이주어진후최대 30초동안에보이는반응중가장높은점수를취하며총 0~21 점의범위를보이며높은점수일수록통증에많이노출된상태임을의미한다. 개발당시각영역별내적안정성 (internal consistency) 은 ronbach's alpha 0.59~0.76, 준거타당도및구성타당도 (construct validity) 가보고되었다 (Ahn, et al., 2005). 이외에도신생아의행동통증척도로 RIES (rying; Requires increased oxygen administration; Increased vital signs; Expression; Sleeplessness) 를사용할수있다 (Krechel & Bildner, 1995). 또한가족이나보호자로부터통증을의미하는행동에대한정보를얻는다. 가족이나보호자는간호사로하여금행동의변화를감지할수있도록도움을주고변화된행동을잘아는사람이다. 수술후아동의통증강도를측정하기위한도구로부모용수술후통증척도 (Parents Postoperative Pain Measure, PPPM) ( 부록 3-11) 가있는데, 간단한수술 (minor surgery) 후가정에서부모가쉽게평가할수있도록되어있다 (Kokki, Kankkunen, Pietila, & Vehvilainen-Julkunen, 2003; von Baeyer, hambers & Eakins, 2011). 그러나가족이나보호자가보고하는통증의강도는부정확하다고알려져있다 (Herr, et al., 2011; Zhou et al., 2008). 따라서보호자나가족의보고행동척도를통한직접적인관찰방법과진단명, 과거력, 신체검진등과병행하여통증을사정하는것이필요하다 (Herr, Bursch, Miller, & Swafford, 2010; Zwakhalen, Hamers, Abu-Saad, & Berger, 2006) 인공호흡기를가지고있거나진정상태및의식이없는중환자의경우, 구두로의사소통이어렵기때문에관찰과의료진의평가에따라행동을이용한통증사정을하도록한다. 일부말을할수없는환자중사인 (sign) 을이용하거나지적함 (point out) 으로자가보고를할수있으나대부분의중환자는자가보고를이용한의사소통이어렵다. 따라서이런경우관찰할수있는지표로얼굴표정, 신체의움직임과같은행동과혈압이나맥박상승과같은신체적지표를이용한다 (Gélinas, Fillion, & Puntillo, 2009). 행동척도에는행동통증척도 (Behavioral Pain Scale, BPS) 와급성환자통증관찰도구 (ritical are Pain Observation Tool, POT) 를사용할수있다. 혈역학적변동이심한경우전통적인통증지표가항상정확하지않은데, BPS는행동표현에따라통증을측정한다. Payen 등 (2001) 이중환자실간호사가기계호흡을하고있는무의식환자의통증을측정하기에적당한도구가없음에착안하여통증행동척도인 BPS를개발하였다. 이도구는얼굴표정, 상지움직임, 기계호흡에대한순응도의 3개항목으로구성되어있다. 각항목은 1점에서 4점으로되어있고총점은 3점에서 12점의범위로점수가높을수록통증이높은것을의미한다. 40

47 통증간호 (Pain Management) 이도구는기관내흡인, 정맥내카테터삽입, 체위변경, 눈간호등의처치를이용하여신뢰도와타당도검증이이루어졌으며, 무의식, 진정환자의통증사정에관해서도신뢰도와타당성이입증된도구이다 (Young, Siffleet, Nikoletti, & Shaw, 2006). POT 의경우행동요소로얼굴표정, 신체움직임, 근육긴장도, 인공호흡기순응도와신체적요소로는평균혈압, 맥박수, 호흡수, 산소포화도의변화및땀이나는지여부로평가한다 (Gélinas, Fillion, & Puntillo, 2009). 27, 36. 통증사정은노인의급성통증관리에대한포괄적접근을하는데있어매우중요한요소이다. 노인에게 NRS (0~10점) 사용시 4점이넘는중등도 ~ 심한통증을보일때첫번째우선순위는초기빠른통증사정을시행하고통증을관리하는것이다 (Abdulla, et al., 2013; Schofield, 2014). 노인의통증이일단완화되면포괄적통증사정을수행해야한다. 포괄적통증사정은수술이나진단적절차와같은통증유발사건이있기전에수행해야한다. 노인의현재또는잠재적통증에대한포괄적사정에기반해서개별적인통증관리계획을노인및가족과함께수립한다. 28. 통증의존재와강도에대한가장신뢰로운지표는환자의자가보고이므로 (AGS, 2009; Herr, et al., 2011) 가능한노인에게서통증에대한자가보고자료를수집한다. 경증 ~ 중등증인지장애가있는경우에도자주자가보고가가능하다 (Lukas, Niederecker, Günther, Mayer, & Nikolaus, 2013). 30. 통증이표준용어이기는하지만많은노인들은불편감, 아픔 (sore, ache) 과같은다른용어를사용한다. 그러므로처음에는통증이있는지를질문하고없다고하면다시불편한곳이있는지에대해질문하도록한다 (McDonald, Rose, & Fedo, 2009). 31. 노인은통증부위가여러부위인경우가많은데, 이들통증부위를확인하는것은치료의초점을맞추는데도움을줄수있다. 통증지도나그림은인지기능의장애유무와상관없이노인의통증부위를확인하는데사용할수있다 (Schofield, O Mahony, ollett, & Potter, 2008). 통증그림의예는다음과같다 ( 그림 1). 41

48 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) < 초기통증사정도구 > 시행일시 환자이름 연령 입원실 진단명 의사 간호사 위치 : 환자혹은간호사가그림을그리도록한다. Right Left Right Left Left Right Right Left R L L R LEFT RIGHT Right Left Right Left 그림 1. 초기통증사정도구 출처 : 이은옥 (1993). 통증 - 이론및중재. 서울 : 신광출판사, p 대부분의노인은통증도구를사용할수있다. NRS (Numeric Rating Scales), Verbal Descriptor Scale (VDS) ( 부록 3-12), Pain thermometers (PT) ( 부록 3-13), Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) ( 부록 3-14) 는타당성이있는도구이며, 많은노인이선호한다. 노인이의식이명료하고지남력이있으면 0~10 NRS를사용한다. NRS사용이가능하지않으면 VDS나 FPS 사용을시도한다 (AGS, 2009; Gagliese, Weizblit, Ellis, & han, 2005; Hadjistavropoulos, et al., 2007; Herr, Spratt, Garand, & Li, 2007). VDS는환자에게현재통증강도를가장잘기술하는서술어 (verbal descriptor) 를선택하게하여통증을기술하는척도로여러도구가있는데노인에게적용이가장쉽고, 가장선호되고, 인지장애노인에게가장쉽게적용할수있는쉬운도구로보인다 (Herr, et al., 2007; Lukas, Barber, Johnson, & Gibson., 2013). Herr 등 (2007) 은 VDS에통증정도에대한서술어를추가하고, 인지능력이저하된사람들에게도구에대한이해를촉진하기위해온도계를추가하여 Iowa Pain thermometer 로개작하고이도구를평가하였다. 그결과경증- 중등증인지장애가있는노인을포함하여노인에게선호되고, 적용실패율이적고, 통증정도변화에대한민감성이증가한것으로나타났다. Faces Pain Scale (FPS) 은 Bieri, Reeve, hampion, Addicoat 및 Ziegler (1990) 에의해아동의통증강도를사정하기위해개발된도구로, 통증정도에따른얼굴표정의변화를 7단계로제시하여통증강도를측정하는객관적통증평가방법이다. Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar 및 Goodenough (2001) 은 FPS를통증측정시흔히이용되는 0~5점, 0~10점척도로활용하기위해 FPS를개작하여 42

49 통증간호 (Pain Management) 7단계척도를 6단계척도 ( 점또는 점척도로점수화 ) 로수정한 Faces Pain Scale-revised (FPS-R) 도구를개발하고타당도를검증하였다. FPS-R은아동의통증강도를사정하기위해개발되었지만노인의통증사정시타당도와신뢰도가검증되었고, 다양한문화적배경을가진노인들이통증강도를표현하는데자주선호하는도구이다 (Herr, et al., 2007; Li, Herr, & hen, 2009; Ware, Epps, Herr, & Packard, 2006; Zhou, Petpichetchain, & Kitrungrote, 2011). 33. 통증사정도구가다양한인종적 / 민족적배경을가진노인에게타당도와신뢰도가있는지에관한연구는제한되어있다. FRS, NRS, VDS는아프리카계미국인에게시행한연구결과에서도구사용의적합성이지지되었다. FPS-R은아시아계, 히스패닉 ( 라틴아메리카 ) 계, 아프리카계미국인과같은다양한문화적배경을가진노인들이통증강도를표현하는데자주선호하는도구이다 (ruz-almeida et al., 2014; Herr, et al., 2007; Narayan, 2010; Zhou, et al., 2011). 34. 통증도구사용시노인의감각장애를보충해줄수있는방법으로노인이돋보기, 보청기를사용하는지확인한다. 그밖에시력장애가있는노인에게는 14포인트이상의글자크기, 적절한줄간, 단순한문자도안, 눈이부시지않은종이를사용한다. 청력장애가있는노인에게는얼굴을볼수있게해주고, 천천히정상톤의목소리로말하고, 외부소음을줄이고, 서면화된지시문을제공한다 (Bruckenthal, 2010; Herr, 2010) 신체검진은노인이통증에대해말할수없을때특히중요하다 (Herr, et al. 2011; Kovach, Noonan, Schlidt, Reynolds, & Wells, 2006) 인지상태의사정은질병경과에따른인지상태의변화를평가하는데기준이된다. 노인은외상 ( 예 : 고관절골절 ) 후나수술후에섬망발생의위험이있으며, 섬망발생시주의깊은중재와치료가필요하다 (Hallingbye, Martin, & Viscomi, 2011). 통증에대해신뢰할수있는자가보고자료를수집할수있는인지상태인지를확인하기위해 3분 Mini-og 같은짧은인지선별검사를시행한다. 3분 Mini-og 에는시계그리기, 3개물품기억하기등이포함된다 (Borson, Scanlan, Brush, Vitaliano, & Dokmak, 2000; Lessig, Scanlan, Nazemi, & Borson, 2008). 정확한자가보고를하는능력을평가하는다른방법으로는노인에게통증척도를이용해경한통증이있을때와매우심한통증이있을때의위치를척도에가리켜보도록요청한다 43

50 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) (Herr, et al., 2011) 불안 / 두려움, 우울과통증의관계는복잡하고, 잘이해되지못하고있다. 그러나통증은이러한감정변화를일으키고이들변화는통증지각을변화시킬수있고삶의질을방해한다 (Achterberg, et al., 2010; Rakel, et al., 2012) 수술후통증의영향을사정하는데신뢰할수있는도구로 Brief Pain Inventory Short Form이사용된다 (Mendoza, et al., 2004). Functional Pain Scale 은활동시통증을참을수있는정도를등급화함으로써통증심각성과기능을통합하는도구이다 (Gloth, Scheve, Stober, how, & Prosser, 2002) 통증력에는노인의통증을경감또는악화시키는요인 (Hallingbye, et al., 2011; RNAO, 2013), 통증을유발하거나정확한통증사정에영향을줄수있는있는만성질환에대한병력 (RNAO, 2013), 통증행위와통증표현에영향을줄수있는사회문화적요인 ( 예 : 성별, 민족, 문화적배경 ) (Hirsh, allander, Robinson, 2011; Prowse, 2007) 에대한사정을포함한다 노인환자와가족의통증과진통제에대한태도와신념사정시에는입원중통증과스트레스에대한예상, 진통제중독, 부작용및부작용을견딜수있을지에대한두려움, 노인차별에대한신념, 수동적인환자역할정도, 극기등에대해사정한다. 이들신념과태도는노인의통증보고와효과적인통증관리를방해할수있다 (Abdulla, et al., 2013; atananti & Gambassi, 2010; Prowse, 2007) 마약성진통제의부작용으로변비, 소변정체가발생하므로 (McMahon, Koltzenburg, Tracey, & Turk, 2013) 장과방광기능사정이필요하다 음주는진통제선택에영향을줄수있으므로음주력은중요한정보이다 (AGS, 2009; Martin, et al., 2002). 44

51 통증간호 (Pain Management) 40. 언어적의사소통이어려운환자의통증사정시단계적접근을미국통증관리간호학회 (American Society for Pain Management Nursing) 의 task force팀에서제시하였다. 1단계는환자에게통증을자가보고하도록하고, 2단계는통증의잠재적원인을찾아보며, 3단계는통증의지표가될수있는환자의행동을관찰하고, 4단계는가족이나돌봄제공자로부터환자의통증, 행동이나활동의변화에관한보고를받고, 마지막 5단계로시험적으로진통제투여를시도하여통증을사정하는것이다 (Herr, et al., 2006). 41. 가족은환자의인지장애에대해매우중요한정보를제공할수있다 (Herr, et al., 2011; Naylor, Stephens, Bowles, & Bixby, 2005). 42. 기억장애가있는노인의경우현재의통증은자주신뢰롭게보고할수있지만과거통증경험을 기억하는데는어려움이있다 (Herr, et al., 2011; Kelley, Siegler, & Reid, 2008). 43. 경증 ~ 중등증인지장애가있는노인은자주자가보고도구로통증을사정할수있으므로자가보고를할수있는지에대해사정해야한다. 인지장애환자가가장쉽게사용할수있는도구인지를평가하기위해여러도구의사용을시도해볼필요가있다. 또한심한인지장애환자중많은환자들은통증유무에대한단순한질문에반응할수있고, 단순한통증도구의사용이가능할수있다 (Lukas, et al., 2013). 치매환자의경우단일항목으로구성된 VDS가비교적이해율이높은것으로나타났다. 하지만치매환자에서자가보고도구에대한이해정도에대해서는연구에따라다른결과들이보고되고있으므로도구적용시에치매의중증도, 이해의기준등에대한신중한고려및해석이필요하다 (Ryoo & Park, 2011). 45. 통증이있음을나타낼수있는많은행동지표가규명되어왔다. 통증의행동지표는모든환자에서통증사정을돕기위해사용될수있다. 그렇지만통증에대한자가보고보다우위에두지않도록한다 (Lints-Martindale, Hadjistavropoulos, Lix, & Thorpe, 2012; Shega, et al., 2008; Sheu, Versloot, Nader, Kerr, & raig, 2012). 미국노인병학회 (AGS, 2002) 에서는비언어적통증사정시얼굴표정, 음성 / 발성, 신체움직임, 대인간상호작용변화, 활동양상및일상의변화, 정신상태변화의 6가지행동영역을포함할것을권유하고있다. 45

52 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 치매노인의통증사정에대한자가보고도구의심리측정에대한연구에서치매노인의자가보고통증사정도구는타당도와신뢰도뿐아니라도구의효율성도높은것으로나타났다. 한편치매노인의자가보고통증점수와간호사의행동관찰통증점수를비교시자가보고통증점수가행동관찰통증점수보다유의하게높아서간호사는치매노인의통증을과소평가하는경향이있는것으로나타나치매노인에게자신의통증을자가보고할수있는기회를주어야함을시사하였다 (Ryoo & Park, 2011). 46. 행동관찰통증사정도구에대한많은연구가진행되었지만여전히특정도구가가장유용하다고할수있는확실한증거가부족하다 (Lichtner, et al., 2014). Lee & Song (2016) 은노인을위한비언어적통증사정도구에관한문헌고찰연구를수행하였는데그결과총 9개의비언어적통증사정도구중에서문헌에서의언급횟수, 신뢰도및타당도, 유용성및제한점을조합하여 PAINAD, PASLA (Pain Assessment hecklist for Seniors with Limited Ability to ommunicate), Doloplus-2 의 3개도구를유용한도구로제안하였다. 하지만이들도구가모든대상자에게적절한것은아니며, 통증사정도구의선택은임상적환경, 통증사정과정, 사용자등을모두고려해서결정해야한다고하였다. ity of Hope 사이트 ( 에서는치매를포함한언어적의사소통이어려운노인들의행동관찰통증사정도구들에대해개념화, 주제, 대상자및세팅, 이용가능성, 타당도및신뢰도를분석한결과를제시하고있는데 PAINADE 의점수가가장높고, PASLA, NOPPAIN (The Non-ommunicative Patient s Pain Assessment instrument), NPI, DOLOPUS-2 등이그다음으로점수가높은도구들로제시하였다 (Lee & Song, 2016). 행동관찰통증사정도구에대한간략한설명은다음과같다 (Kim & Yu, 2013). PAINAD ( 부록 3-15) 는 Warden, Hurley 및 Volicer (2003) 가개발하였으며, 5개항목 ( 호흡, 부정적음성 [vocalization], 얼굴표정, 신체언어, 진정 [consolability]) 으로구성된관찰도구이다. 점수가높을수록통증강도가높은것을의미하며, 2점이통증치료를시작해야하는절단점이고 1점은통증이있을수있는가능성이있다. 측정시간은 5분내외로걸린다. 의사소통이어려운치매환자에서간단하고유효하며신뢰할수있는통증사정도구이다. 장기요양시설및급성기병동모두에서타당도와신뢰도가보고되었다. NPI ( 부록 3-16) 는 Feldt (2000) 가개발하였으며, 인지장애노인의통증행위를측정하기위해개발된관찰도구이다. 6개이분문항으로구성되었으며, 고관절골절노인에서신뢰도와타당도가검증되었다 (Feldt, 2000). 요양시설거주자들에서높은검사-재검사신뢰도, 관찰자간신뢰도, 평가자간신뢰도, 동시타당도등이보고되었다 (Nygaard & Jarland, 2006). PASLA 는 Fuchs-Lacelle 및 Hadjistavropoulous (2004) 가개발하였으며, 의사소통이제한된노인환자의통증사정을위해직접적인관찰과환자와친밀한돌봄제공자의정보를이용하여돌봄제공자가실시하는통증사정체크리스트이다. 4개영역, 총 60문항, 이분형척도로구성되어있으며, 측정시간은 5분정도소요된다. 이도구는불명확한통증행동을가진환자에서가능한넓은범위의통증인식의내용을포함하고있는강점이있으며, 내적일관성및관찰자간신뢰도, 검사- 재검사신뢰도, 타당도가모두높은도 46

53 통증간호 (Pain Management) 구이다. Doloplus 는 1992년과 1993년에 Bernard Wary에의해개발되었으며, 1995년에프랑스 / 스위스노인병의사들의네트워크에의해 10문항으로수정된 Doloplus-2 로개정되었다 (Hølen, et al., 2007). Doloplus-2 는환자를관찰한대리인이 10문항의통증관련행위를평가하는도구이다. 도구에경험이많은노인전문간호사가평가한 NRS 점수와이도구점수간에유의한관계가있었고관찰자간신뢰도가검증되었다. POT ( 부록 3-5) 는 Gélinas, Fortier, Viens, Fillon, & Puntillo (2004) 에의해개발된도구로 2006년수정판이개발되었다. 자가보고능력이없는중환자실의통증사정을위해개발된도구로, 의사소통이어려운환자들의통증사정에도사용된다 (Gélinas, Fillon, Puntillo, Viens, & Fortier, 2006; Gélinas & Johnston, 2007). 국외에서의식이있으며의사소통이가능한중환자, 무의식이며의사소통이불가능한중환자를포함한연구에서신뢰도와타당도가검증되었으며, 국내연구 (Kwak & Oh, 2012; Lee, Kim, Lee, Hur, & Kwon, 2013) 에서도신뢰도와타당도가검증되었다. 3. 통증중재 48. 적절한통증관리를위해서체계적이고포괄적인통증관리계획이필요하며 (ornelius, Herr, Gordon, & Kretzer, 2016), 다양한약물과비약물적중재를복합적으로사용하고있다. 이는다양한통증관리양식 (multimodal analgesia) 이단일관리양식 (single modality) 에비해말초또는중추신경계에작용하는기전에따라진통효과가부가또는상승되거나더효과적인통증완화효과를일으키기때문이다 (hou, et al., 2016). 49. 통증중재전략을수립하는다학제팀은개인의목표와선호도를확인한후각개인의성향 ( 발달단계, 건강상태, 문화 ) 과통증의특성을고려하며, 다양한약제간의상호작용가능성을검토한후통증관리계획을수립해야한다 (RNAO, 2013). 50. 간호사는다학제팀과함께약물의종류, 용량, 경로, 투여일정을환자의반응에따라조정해야한다. 마약성진통제는일반적으로중등도또는심한통증에서사용되는데환자의요구에부합해야한다. 통증관리를최적화하기위해진통제를변경할수있으며, 적절한약제의사용이불가하거나효과가없을경우, 부작용이나금기사항이있는경우, 선호도나비용등다양한이유로변경할수있다 (RNAO, 2013). 47

54 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 51. 급성통증관리를위해수술전에마취과나통증관리전문가에게의뢰하여합병증이없이적절히 통증을관리하기위한계획을수립해야한다 (Hegman, et al. 2014). 52. 수술후의부적절한통증관리는삶의질, 신체기능회복, 수술후합병증증가및수술후의지속적인통증에부정적인영향을미친다 (Kehlet, Jensen, & Woolf, 2006). 따라서수술후초기및 24시간동안주기적인통증관리가필요하다 (hou, et al, 2016). 54. 수술후환자에게진통제를근육내로주사하는것은근육주사자체로인한통증유발가능성과약물의흡수정도를신뢰할수없으며, 수술후일관성있는통증조절이어렵다. 또한근육주사는경구나정맥주입, 직장, 피부를통한약물투여에비해분명한이점이없으므로권장되지않는다 (hou, et al., 2016). 55. World Health Organization (WHO) 는 암통증에서의자유 를목표로하는 3단계암환자진통제사다리를처음으로제시하였으며 (1986) 이후 경구투여, 시간에따라규칙적이며, 단계에따라, 개인에따라, 신중하게구체적으로 (by mouth, by the clock, by the ladder, for the individual, attention to detail) 라는원칙을추가하여개정되었다 (Jadad & Browman, 1995). 이암환자진통제사다리의의의는암환자가마약으로인한약물중독이나내성, 불법사용을두려워할필요가없이강력한마약성진통제를처방하여통증을관리하는것을정당화한것에있다 (Mercadante, & Fulfaro, 2005). WHO의암환자진통제사다리의효과에대한후향적연구에서 71% 의환자에서초기통증강도의 1/3로통증이감소하여대다수암환자의통증관리를성공적으로수행할수있음을보여주었다 (Ventafridda, Tamburini, araceni, de onno, & Naldi, 1987). 또 WHO 지침을 10년간적용한후향적연구에서도 2,118명의환자중 76% 에서성공적인통증관리가이루어짐으로써 WHO 지침의유용성이확인되었다 (Zech, Grond, Lynch, Hertel, & Lehmann, 1995). 이프로그램은구체적인통증정도를사정하여세단계중하나에서통증관리를시작하며통증중재결과에따라다음단계로진행하는것이다. 즉암환자가통증이발생하면즉시비마약성약물 (Aspirin 과 Paracetamol) 을구강으로복용하며 2단계에서는약한마약성진통제 (odein), 3단계에서는강한마약성진통제 (Morphine) 를사용하여통증이사라질때까지진행한다. 각단계에서두려움과불안을극복하기위해보조제를사용할수있다. 일반적으로모든통증단계에서금기가아니라면 Acetaminophen 과 NSAIDs 를사용하도록권고한다. 48

55 통증간호 (Pain Management) WHO 는암환자를위한 3 단계통증관리사다리와함께내과적질환으로통증을지속적으로가지 고있는소아에게약물을투여하는지침을제공하고있으며, 이사다리는전세계적으로널리활용 되고있다 (WHO, 2009)( 그림 2). 1단계 : 통증발생비마약성약물 ± 보조제 2단계 : 통증지속또는증가약하거나중정도통증을위한마약성진통제 ± 비마약성약물 ± 보조제 3단계 : 통증지속또는증가중정도또는심한통증을위한마약성진통제 ± 비마약성약물 ± 보조제 그림 2. WHO 진통제투여단계 출처 : World Health Organization, (2009). WHO s Pain Relief Ladder. Retrieved from 노인 (older adults) 들은 60세이상의성인으로높은정도의통증을참을만한것으로여기고수용하고있다. 보건의료기관에서거주하고있는노인의 83% 가일상생활로인한통증을경험하고있으며 24% 는매일통증을경험하는것으로보고되었는데, 일반성인의통증에비해진통제의사용이적어노인의통증이부적절하게관리되고있다 (ornelius, 2016). 일반적으로통증은스트레스를유발하여질병의회복과정에장애를주며, 통증수준이받아들일정도가되면좀더편안한상태에서신체활동을가능하게하므로합병증을예방하며신체활동을할수있을정도로통증을줄이는것을목표로해야한다. 그러나통증을 100% 해소할것을기대하는것은현실적이지않으며 50% 정도로통증을낮추는것이현실적인목표가된다 (Bruckenthal, 2010; orneliu, et al.,, 2016; RNAO, 2013). 57. 노인은통증표현이부족하거나의사소통장애가있을수있으며, 중환자도여러요인으로인해통증을표현하지못할수있어이러한환자의특성을고려하면서통증중재전략을수립해야한다 (RNAO, 2013). 노인들은흔히급성통증에추가하여만성적인통증으로고통받고있다. 따라서가능한만성적장애로인한통증을해소해줄수있는전략이필요하다 (AGS, 2009; ornelius et al., 2016; Hallingbye et al., 2011). 49

56 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 58. 노인은성인에비해근육이소실되며지방조직이감소하여근육으로의진통제흡수가느려진다. 노인은젊은사람에비해체지방이 20% 에서 40% 증가하며체액은 10-15% 감소하므로수용성약제의농축을가져오게된다. 따라서지용성약물은배설지연으로인해반감기가더길어지는생리적변화를가져온다. 또노인은간동맥혈류가감소할수있으며신사구체여과율과신혈류가감소할수있다. 이러한영향에따라간에서대사되는약물의대사지연으로인해배설이 30-40% 감소할수있고, 신장을통해배설되는약물의반감기가증가하여체내에약물이축적되므로독성작용이나부작용의위험이증가하게된다 (hristo, Li, Gibson, Fine, & Hameed, 2011). 따라서근육주사를하는경우진통제의효과가지연되거나느려지므로혈청농도의변화와반복적인주사를하는경우독성이나타날수도있다 (hou, et al., 2016). 59~60. 진통제를선정할때진통제의효과와약물작용에영향을줄수있는환자의병력과동반질환, 복용중인약물과의상호작용을고려하여통증관리의목표를수립해야한다. 노인의생리적변화는부작용위험을높일수있으므로진통제용량을낮은수준에서시작하여환자의반응을보면서서서히증량해야한다. 특히신기능이나간기능저하는 NSAIDs 와마약성진통제의배설을저하시켜체내에약물을과다하게축적시키므로약물투여가반복됨에따라독작용이증가할수있다 (Liukas, et al., 2008; 2011; Abdulla, et al., 2013). 4. 급성통증의약물적중재 61. 외과적수술을받는환자의 80% 이상이수술후의급성통증을경험하는데이들중수술후통증관리를적절하게받는경우는 50% 이하로보고되었다 (Apfelbaum, hen, Mehta, & Gan, 2003). 62. 통증관리의목적은통증을줄이면서도마약성진통제의사용량을줄여부작용을최소화하는것에있으며이를위해다양한통증관리양식 (multimodal regimen) 을사용하는것을권장한다. 급성통증에서마약성진통제를한번에두가지이상사용하는것을피하도록권고하고있는데이는마약성진통제를사용할때발생하는부작용의원인을쉽게확인할수있도록하며. 복용하는마약성진통제의종류가증가할때섬망이나다른부작용의발생도증가할수있어효과적인통증관리가어려울수있기때문이다 (ornelius, et al 2016). 대수술전에한개이상의비마약성진통제를수술전에사용하는것을고려하는데 Gabapentin 이나 Pregabalin, Acetaminophen 또는때에따라서는 elecoxib 이나국소마취주사제를수술전에사 50

57 통증간호 (Pain Management) 용하는것이수술후의마약성진통제사용량을줄이거나만성적인통증증후군 ( 예, 환상통 ) 의발생을예방할수있어권고하고있다. 특히쇠약한노인에게서수술전진통제의투여가수술후마약성진통제로인한부작용의위험을줄이는데도움이된다 (haparro, Smith, Moor, Wiffen, & Gilron 2013; ornelius et al 2016). 수술전에마약성진통제를투여하는것이수술후통증이나수술후마약성진통제소모량을감소한다는것이명확하지않으므로권고하지않는다 (ornelius, et al., 2016; Ong, Lirk, Seymour, & Jenkins, 2005; hou, et al., 2016). 63. 진통제투여방법은일정에따른주기적투여 (around-the-clock, AT) 가권장되는데주기적인투여는진통제의혈중농도를안정적으로유지할수있어통증관리유지에도움이된다. 진통제의일회성투여 (PRN) 는급성통증이유발되는경우환자상태에따라추가적으로투여된다 (ornelius, et al., 2016). 신체활동을제공하기전에진통제를투여하는것은노인에게서활동능력을개선하며, 수술후의신체활동으로유발되는통증을조절하여투여하는진통제의요구량을줄일수있으므로도움이된다 (Abdulla, et al., 2013). 67. 마약성진통제를단독으로사용하는것보다 Acetaminophen (Paracetamol) 이나 NSAIDs 를함께사용하는경우수술후통증과마약성진통제사용량이감소하는것으로나타났다. 또한이들약제를사용할때에도 Acetaminophen 이나 NSAIDs 는서로다른기전을가지고있으므로두가지약을별도로사용하는것에비해함께사용하는것이더효과적이라할수있다. 수술후급성통증에대한진통제의효과에대한체계적고찰연구에서 Acetaminophen 과 NSAIDs 를함께사용하는것과이두약제를각각사용하는것의효과를비교하였는데함께사용한것이통증관리에더효과적인것으로나타났다 (Ong, Seymour, Lirk, & Merry, 2010). 68. 급성통증에서마약성진통제가아닌다른약제를사용하여우수한효과를보고한다수의연구가있다. Ibuprofen 이골절상에서 odeine 이나 Acetaminophen 보다우수하였고 LBP (low back pain) 에서는 odeine 과같은효과를가지는것으로보고되었다 (lark, Plint, orrell, Gaboury, & Passi, 2007). 이러한결과를참고하여급성통증에서마약성진통제의정규적인사용을강력하게권고하지는않는다. 51

58 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 69. 약물오남용과사망위험성곡선에의거하여급성통증으로마약을처음사용하는환자에게마약성진통제의 1일최대 50mg MED를권장한다. 이용량을초과하는경우필요성을서면을제시하고이를근거로적용해야한다. 통증감소로인해기능이개선되더라도부작용이함께증가할수있으므로이득과위해를고려하여결정해야한다. 노인특히여성에게특히저체중인경우에는적은용량을투여해야한다 ( 그림 3). 그림 3. Morphine equivalent dosage(mg/d) 와사망률 ( 위험비 ) 곡선 ; 급성및만성통증에서 50mg MED 이상용량에서사망률증가에통계적유의성이있음 출처 : Hegmann, et al., (2014). AOEM Practice guidelines. JOEM, 56(12), e143 e 반감기가긴약물은체내에축적되고독성 ( 호흡억제, 진정등 ) 을나타내기쉽다. 급성통증에반감기가긴약물 (R oxycodone, ER morphine, transdermal fentanyl, methadone, levorphanol) 의사용은피한다. 지속형경구용마약성진통제는약물농도조절의필요성과속효성에비해우수하다는근거가부족하므로일반적으로수술후에권고하지않거나수술직후초기에만사용한다. 그러나수술전부터지속형약물을사용한경우에는예외로사용할수있다. 즉, 수술전부터정기적으로투여하는마약성진통제를중지또는감소할계획이없다면지속적으로복용하도록권고한다 (U.S. Food and Drug Administration: Accessed December 9, 2015). 72. 반감기가긴지속형진통제는체내에축적되어호흡억제, 진정등의부작용을나타내기쉬우며, 노인은젊은사람에비해일반적으로마약성진통제의최대작용점 (peak) 이높고작용기간이더길다. 따라서반감기가짧은마약성진통제를우선사용한다 (ornelius, et al., 2016). 52

59 통증간호 (Pain Management) 75. 진통제의투여경로에대해서통증의원인과통증정도를고려하여통증을완화하면서도가장안전하며덜침습적인경로를채택하는것이바람직하며, 경구투여를먼저고려하도록권고하고있다 (ornelius, et al., 2016; Abdulla, et al., 2013). 경구투여는가장편리하면서도상대적으로혈중약물농도를지속적으로유지할수있다. 삼킴장애가있을경우피부나직장, 경구점막을통해약물을공급하는것이바람직하다 (hristo, et al., 2011). 또한진통제의정맥주입이경구투여와비교하여우월하지않다고보고되어수술후통증관리에서도경구투여가가능한경우에는마약성진통제를경구투여하는것이더바람직한것으로권고하였다 (Ruetzler, et al., 2014). 76. 심한통증의경우마약성진통제를정맥주입하는것은약물농도를신속하게조정할수있어도움이된다. 심한통증의경우약물의투여시간이중요하다. 즉, 짧은시간신속하게작용하는속효성진통제를정맥주입하는것이용량조절에용이하다 (hristo, et al., 2011). 그러나노인에게서진통제의정맥주입은수술후인지장애의발생위험이높아지므로주의해야한다 (ornelius, et al., 2016). 78. 장폐색이나흡인위험, 또는외과적시술로인해경구복용이나장내투여가불가능한환자에게정맥 PA (patient controlled analgesia) 를권고하였다 (hou, et al., 2016). 정맥 PA는수시간이상진통제를필요로하며기구를이해하고안전한사용이가능한경우적용한다. 연구에서는 6세이상의아동에게도사용이가능한것으로보고되고있다 (Ruggiero, et al., 2007). 노인에게 PA를적용할경우저용량으로시작하고서서히증가해야하며저산소증이나호흡억제가나타나지않는지자주모니터링해야한다 (Hudcova, McNicol, Quah, Lau, & arr, 2009; George, et al., 2010). 79. Morphine 은신기능이나간기능장애가있을경우약이축적되거나독성이지연되어나타날수있다. Hydromorphone 은반감기가짧고신기능장애가있는경우에사용이가능하다. 따라서필요시 Morphine 대신사용할수있다. Hydromorphone 의일반적인부작용은마약성진통제와유사하다 (ornelius, et al., 2016). 82. 패치형 Fentanyl 은적절한통증조절과적정용량도달에 24 시간이상수일이소요되므로급성통증 에는단독으로사용하지않는다 (ornelius, et al., 2016). 53

60 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 83. Tramadol 은 acetaminophen 과결합하여사용하면통증완화효과를추가로얻을수있어경증이나중정도의급성통증의경우단기간사용할수있다. 그러나심한통증인경우두개의약제가모두일일최대용량을초과하기가쉬우므로결합하여투여하지않는다 (Edwards, McQuay, & Moore, 2002). Tramadol 은등가의다른마약성진통제에비해노인에게호흡억제발생과위장관운동기능장애가적게발생하지만간기능이나신기능장애가있는경우주의하여사용해야하며, 노인에게서저혈당과저나트륨혈증의위험이증가하므로주의한다. Tramadol 은 1일 400mg 이상사용시발작이올수있으므로 300mg을초과하지않아야한다. 또 Serotonine 에영향을주는다른약제와복합치료를할때발작의위험이나세로토닌증후군의위험이증가할수있으므로주의한다 (ornelius, et al., 2016). 85. Pethidine (Mepheridine) 은중추신경계에독성이있어경련, 발작, 감정변화, 혼돈을일으킬수있으며노인에서부작용발생이더높다. 따라서울혈성심부전증, 신기능장애가있는노인에게사용을피한다 (ornelius, et al., 2016). 87. 마약성진통제의중지를위해약물을감량하는최상의방법을제시하는질적으로우수한연구가이루어지지못하여약물을감량하는방법 (tapering) 과속도는임상적인경험에따라진행하고있다 (Hegman, et al., 2014). 마약성진통제의용량감소는매일또는 2일마다 20-25% 정도줄이는것이적절한것으로권고하며 (hou, et al., 2016) 노인의경우급성통증으로지속형마약성진통제를 1-2주이상사용하는경우서서히감량할것을권고하고있다 (ornelius, et al., 2016). 88. 마약성진통제는약제별로또주입방법에따라수많은부작용을일으킬수있고, 과다용량이나오용이발생할수도있다. 일반적으로 80% 정도의환자가마약성진통제의부작용을경험하고있다 (Hegman, et al., 2014). 그러므로간호사는마약성진통제에대한환자의반응의변화를알아야하며, 환자의반응을미리예상하여마약성진통제를복용한환자가오심, 구토나변비, 의식저하와같은부작용을일으키지않는지모니터해야한다. 또한이러한부작용을미리설명하고예방또는치료를위한계획을세워야한다 (RNAO, 2013). 90. 마약성진통제사용초기나용량을증가시키는경우에흔히진정이발생된다. 일반적으로진정 54

61 통증간호 (Pain Management) 은호흡억제를유발하므로진정이점차증가되는경우호흡억제가되지않는지조기에민감하게모니터해야한다 (RNAO, 2013). 노인은약물의분배및배설기능의변화로인해부작용발생의위험이높다. 변비이외의부작용이나타나는것은마약성진통제의사용량과비례하여증가하므로부작용이발생하면먼저마약성진통제를감량하는것이필요하다. 98. 마약성진통제사용초기에단기적으로인지장애가올수있다. 급성섬망은마약성진통제이외의다른기여요인에의해발생할수있으며, 특히수술후섬망은마약성진통제사용때문이아니라적절히통증관리가되지않았을경우발생하기도한다. 따라서인지장애나급성섬망이발생한경우마약성진통제의용량감량에앞서효과적인통증관리가이루어지고있는지먼저확인해야한다 (hung, Lee, Park, & hoi, 2015). 즉, 섬망을유발할만한다른기여요인이있는지확인한후 (Sieber, et. al., 2011; Tannenbaum, et al., 2012) 다른기여요인이없고통증도적절히관리되고있는경우에마약성진통제의용량감량을고려한다 호흡억제여부를모니터링할때환자의각성상태와호흡저하나저산소증증상이나징후가있는지사정해야한다. 수술후호흡상태를모니터하기위해맥박산소측정기, 이산화탄소측정기와같은기구를사용할수있으나이러한기구의사용이간호사의관찰보다더유용하다는근거는없다 (hou, et al., 2016). 따라서이와같은기구를사용하더라도간호사의주의깊은관찰과판단이필요하다 비마약성진통제는약하거나중등도의통증에단독으로사용하거나급성통증에서다양한통증관리중재의일환으로마약성진통제와함께사용하는것이효과적이며적절하다 (Abdulla, et al., 2013; AGS, 2009). Acetaminophen 은항염증성제제는아니지만혈전형성과정에영향을주지않으므로 NSAIDs 에비해부작용이적게나타나수술후통증관리에자주사용된다 (Abdulla, et al., 2013). Aspirin은연령과관련한생리학적변화 ( 예 : 신기능, 간기능저하 ) 로인해위장장애, 출혈및독성의발생위험을증가시키므로대부분의노인의급성통증관리를위해권고하지않는다 (ampanelli, 2012) NSAIDs 는위장관출혈과궤양, 심혈관증상, 신기능장애의위험이높기때문에치료제의선택을 신중하게고려해야한다. 위장관장애는 OX-2 selective NSAIDs (celecoxib) 을사용하는경우줄어 55

62 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 들수있다 (Li, Zhang, & ai, 2011). 그러나심혈관장애의위험을증가시키므로관상동맥우회술을 하는환자에게는금기이다 (hou et al, 2016; U.S. Food and Drug Administration, 2014) OX-2 selective NSAIDs (elecoxib) 은단기간사용시 nonselective NSAIDs에비해초기의위점막손상과출혈가능성이낮아효과적이다. 또몇몇연구에서대수술을하는환자에게서수술후통증점수가낮았고수술후마약성진통제를감소시킬수있는것으로나타났다. elecoxib 은수술전 30분에서 1시간사이에투여한다. 그러나심혈관증상의위험을증가시키므로관상동맥우회술을시행하는환자에게는금기이다 (hou, et al., 2016; U.S. Food and Drug Administration, 2014). 신기능장애가있는노인에게서는독성을일으킬수있으므로 nonselective NSAIDs 와마찬가지로 OX-2 selective NSAIDs (elecoxib) 의사용도주의해야한다 (hou, et al., 2016). 5. 만성암성통증의약물적중재 127. 암환자와가족에게영향을미치는다양한측면의고통을고려해야하며, 개인의문화적특성을존중하며접근해야한다. 암환자의다양한측면의통증관리를위해다학제팀접근이이상적이며, 대처기전훈련, 정서적지지, 정보제공등의심리사회적지지가반드시포함되어야한다 (NN, 2017) 세계보건기구의암성통증관리지침은언어, 문화, 지역, 경제, 임상상황에관계없이적용가능하고유용한암성통증관리에대한간단한지침으로 1986년처음발표되었다 (WHO, 1996). 3단계진통제사다리에기초한지침은현재널리사용되고있으며임상적, 교육적으로영향을미치고있다 (Brennan, arr, & ousins, 2007) WHO 진통제사다리를올바르게이용할경우약 71% 에서 100% 의암성통증환자들에게적절한진통제가투여될수있으며 (National linical Effectiveness ommittee, 2015), 암성통증관리원칙의보급과마약성진통제사용촉진에중요한역할을했다 (Ventafridda & Stjernsward, 1996). 그러나암성통증의관리는 WHO 진통제사다리의 3단계보다더복잡하기때문에경증암성통증의관리에비마약성진통제와보조진통제만사용하는것으로통증이충분히조절되지않을수있고, 그런환자에게는 odein 과같은약한마약성진통제부터 Morphine 과같은강한마약성진통제까지 56

63 통증간호 (Pain Management) 로진통제의강도를높여야한다고 NN Guideline (2017) 에서는권고하고있다. 또한국내암성통증관리지침권고안 (2015) 에서도 [ 마약성진통제사용의일반원칙 ] 에통증강도의어느단계에서나마약성진통제를투여하여통증을조절할수있다고명시하고있으며다음의알고리듬을따라통증을관리하도록권고하고있다 ( 그림 4). 그림 4. 암성통증선별, 평가및치료 출처. 보건복지부 (2015). 암성통증관리지침권고안 6 판, p 진통제의혈중농도가일정하게유지되도록하여추가진통제의필요성을감소시키기위해진통제는약력학 (pharmacokinetics) 을고려하여일정한간격으로투여되어야한다 (Vargas-Schaffer, 2010) 진통제는가능하면경구약으로투여하며서방형과속효성약물을함께사용하는것이이상적이다 (Hanks et al., 2001). 경구용 Morphine sulfate, Oxycodone, Hydromorphone 은속효성및지속형제재투여가가능하며 Fentanyl 과 Buphrenophine 은패치형제제로투여가능한강한마약성진통 57

64 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 제로 (Skaer, 2004), 약물투여경로에대한체계적문헌고찰에의하면, 같은약물의경우투여경로 를다르게하여도효과와내약성 (tolerability) 은유사한것으로나타났다 (Radbruch, Trottenberg, Elsner, Kaasa, & araceni, 2011) 외래암환자의 39%, 호스피스입원환자의 80% 가경험하는돌발성통증은 (Deandrea et al., 2014) 조절된기존통증의일시적인악화이며 (Portenoy, 2004), 빠르게시작되고, 통증의강도가강하며, 지속시간이평균 30분을넘지않으나 (Zeppetella & Ribeiro, 2006), 환자와보호자의삶의질에부정적인영향을미친다. 하루에 4회이상의돌발성통증이발생하는것은기존의통증에대한약물중재요법의재검토가필요함을나타낸다 (oluzzi, 1998). 돌발성통증의관리는일반적으로통증이예견되거나통증시작직후에속효성진통제를복용하는것이며, 일일진통제총투여용량의 10~20% 의속효성마약성진통제를필요시적어도한시간이상의간격을두고투여한다 (NN, 2107) WHO 진통제사다리는진통제처방수준의유연성을유지할수있도록하며흔히사용되는약물 의종류는다음과같다 (herny, Baselga, de onno, & Radbruch)( 표 1). 표 1. 암통증관리에일반적으로사용되는진통제의종류 경증 ~ 중등도통증에사용하는마약성진통제 odeine phosphate Dihydrocodeine Tramadol 중등도 ~ 심한통증에사용하는마약성진통제 Morphine sulphate Oxycodone Hydromorphone Fentanyl Buprenorphine 비마약성진통제 Acetaminophen Non-Steroidal Anti Inflammatory Drugs: Ibuprofen, Diclofenac sodium 보조진통제 orticosteroids Anti-depressants Anti-epileptics / Anti-spasmodics Benzodiazepines Bisphosphonates 출처. National linical Effectiveness ommittee (2015). Pharmacological Management of ancer Pain in Adults; National linical Guideline No. 9. p 60 58

65 통증간호 (Pain Management) 년이상암성통증치료의표준 (standard) 으로사용된 3단계진통제사다리중 2단계의약한마약성진통제는통증이적절히조절되지않은기간을늘리고효과적인강력한마약성진통제의사용을늦출수있으므로임상의는현재나타나는통증의정도에따라마약성진통제의종류를선택해야한다 (Eisenberg, 2005). odeine (methylmorphine sulphate) 은 opium alkaloids로진통제사다리의 2단계에서경증 ~ 중등도통증치료를위해사용된다. Morphine sulphate 의전구약물로 2~10% 의 odeine 이 YP2D6 효소를통해대사되며 YP2D6 효소억제제또는유전자다형성은환자의진통반응에영향을미치는 Morphine sulphate 의생산을감소시킨다. 약 7% 의백인, 3% 의흑인과 1% 의아시아인이 odeine 대사가부족하거나없어서진통효과를볼수없다. odeine 은정제또는시럽형태로주로사용되며, 복용량상한선 ceiling dose-response 이있다. 이용량보다많은용량은부작용의위험만을증가시킬수있으므로 codeine 의하루섭취량은최대 240mg으로제한되어야한다. 또한 odein (60mg) 과 Paracetamol (600-1,000mg) 을함께투여했을때 Paracetamol (500-1,500mg) 을단독투여했을때보다진통효과가우수하다는근거가있다 (SIGN, 2008). Straube 등 (2014) 은암성통증치료를위해사용된다양한용량의 odeine 의진통효과에대한체계적문헌고찰을통해 odeine 이암성통증치료에위약보다효과적이지만오심, 구토와변비의위험성을증가시킨다는결론을내렸다 (Straube, et al., 2014). Dihydrocodeine 은 odeine 의반합성유사체로, 경구투여시 odeine 과동등한진통효능을갖는다. Tramadol 은경증 ~ 중등도암치료를위해사용되는 2단계합성마약성진통제로중추에작용하고경구생체이용률이 65~75% 이며간에서대사된다. 경구와주사형태가가능하다. Tassinari 등 (2011) 은마약성진통제치료를받은적이없는경증 ~ 중등도의암성통증환자의치료를위해사용된 Tramadol 의효과에대한메타분석에서 Tramadol 이암성통증치료에효과적인약물이나우선적으로사용하는것에대한근거는약하다고보고하였다 (Tassinari, et al., 2011). 그러나신경병증통증의치료에대한메타분석에서 Tramadol 의사용이효과가있는것으로보고하였다 (Finnerup, et al., 2015). Tapentadol 은 mu-opioid 수용체작용제와 noradrenaline 재흡수억제제이다. Kress 등 (2014) 은 496명을대상으로만성암성통증환자의중등도 ~ 심한통증치료에 Tapentadol 이 Morphine sulphate 와유사한효능이있으며위장관계내약성이더좋은것으로보고하였다 (Kress, et. al., 2014). Imanaka 등 (2013) 은 343명을대상으로중등도 ~ 심한만성암성통증조절시 Tapentadol 과 Oxycodone 의유효성과안전성을평가한연구에서 Tapentadol 의진통효과가 Oxycodone 에비해나쁘지않으며내약성이좋고위장관계문제가적다고보고하였다 (Imanaka, et al., 2013). 경구용마약성진통제가암성통증관리를위해주로사용되나환자가경구로복용이어렵다면, 피하, 정맥내, 점막하, 경피 (transdermal), 국소및척수경로등다양한투여경로로대체할수 59

66 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 있다. Radbruch 등 (2011) 은체계적인문헌고찰을통해 Morphine sulphate 의피하투여가효과적이며이러한다양한투여경로사이에효능과부작용에대해유의한차이가없다고보고하였다. 따라서경구투여가불가능한환자에서피하, 정맥내, 경피투여는마약성진통제투여에유용하게사용될수있다 (Radbruch, Trottenberg, Elsner, Kaasa & araceni, 2011) 강력한마약성진통제는중등도 ~ 심한암성통증치료를위한진통제로주로사용된다. 일부국가에서는마약성진통제에대한사용이지나치게엄격하여통증완화에어려움이있다. Morphine, methadone, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl, Alfentanyl, Buprenorphine, Heroin, Levorphanol, Oxymorphone 이유럽에서대부분사용되는강력한마약성진통제이다. 최근몇년동안, 일부국가에서, Oxycontine 과 Fentanyl, Buprenorphine patch 의사용이증가하고있으나, 다른마약성진통제가 morphine 보다효능및내약성이우월함을증명하는근거가부족하다. 마약성진통제를선택할때는사용의편리성 (convenience), 이용가능성 (availability), 비용, 친숙함 (familiarity), 처방하는사람의경험과숙련도, 환자의선호도를고려하여약물을선택해야한다 (herny, et al., 2001). 암환자의임상적효과에대한연구가필요하지만더효과적이고부작용이적은것으로보이는새로운마약성진통제 (Oxycodone/Naloxone: Targin ) 의사용이가능하다 경구용 Morphine sulphate, Oxycodone, Hydromorphone 은속효성및지속형제재투여가가능하며속효성의경우, 복용 1시간이내에최고혈중농도에도달하고 4시간까지효과가지속된다. 지속형의경우, 최고혈중농도에도달하는데 2~6시간이소용되고효과는 12~24시간지속된다 (Hoskin, et al., 1989). 또한 Morphine 및 Oxycodone 의투여간격에관한연구에따르면일일총투여량이같다면, 4시간또는 12시간마다투여하거나투여간격에따른효과의차이는없는것으로나타났다 (Kaplan, et al., 1998) 마약성진통제는효과를얻을수있는적정용량으로가능한빨리조절되어야한다. 용량적정 (titration) 은수용가능한정도의부작용을가지고적절한통증완화를얻을수있도록용량을빠르게조절해가는과정이다. 통증치료시마약성진통제의과도한부작용없이적절한진통효과를얻을수있는양을결정하는것이중요하다 (herny, et al., 2001)( 그림 5). 진통효과를최적화하고부작용을줄이기위해마약성진통제를다른종류의마약성진통제로대체하는전환 (rotation) 은유용하지만임상에서일반적으로사용되는약물의상대효능비율을지지할만한확실한증거는없다. 전환에영향을미치는요인이일부연구에서설명되었으나대부분적은수의환자를대상으로하거나종종연구마다다양한편차가있었다 (Radbruch, et al., 2011). 60

67 통증간호 (Pain Management) 대부분상대효능 (relative potencies) 은 morphine sulphate 를기준으로하며강한마약성진통제의상대적효능 (relative potency) 을확인할수있다. Morphine sulphate 보다강한마약성진통제에서 switching ( 사용한약물의초기효과가부적절할때치료시작후바로다른마약성진통제로바꾸는것 ) 할때초기약물의양을경구용 Morphine sulphate 의동등량으로전환하는것이필요할수있으며이를이용해새로운마약성진통제의양을결정한다. Radbruch 등 (2011) 은동일한마약성진통제투여시정맥주사와피하주사가진통효과가유사한용량에서나타남을보고하였다 (Radbruch et al., 2011). 환자간의개인간다양성은고려되어야한다 ( 표 2). 그림 5. 마약성진통제용량적정 출처. 보건복지부 (2015). 암성통증관리지침권고안 6 판. p14. 61

68 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 표 2. 마약성진통제동등용량표 Morphine odeine Tramadol Oxycodone Hydromorphone Buprenorphine FentanyI Morphine (mg/ 24hrs) (mg/ 24hrs) (mg/ 24hrs) (mg/ 24hrs) (mg/ 24hrs) (mcg/ hour) Burans (mcg/ hour) Transtec (mcg/ hours) (mg/ 24hrs) Oral S/ Oral Oral Oral S/ Oral S/ Transdermal Transdermal Oral S/ See Butrans Titrate to See strong Transtec opioid Titrate to strong opioid onsider the use of an alternative opioid onverting From onverting To Process Oral Oral odeine Morphine sulphate Divide by 10 Tramadol Morphine sulphate Divide by 5-10 Morphine sulphate Oxycodone Divide by Morphine sulphate Hydromorphone Divide by 5 onverting From onverting To Process Oral(mg/24hrs) S/(mg/24hrs) Morphine sulphate Alfentanil Divide by 32 출처. National linical Effectiveness ommittee (2015). Pharmacological Management of ancer Pain in Adults; National linical Guideline No. 9. p

69 통증간호 (Pain Management) 140. Fentanyl 과 Buprenorphine 은패치형제제로투여가능한강력한마약성진통제로, Radbruch 등 (2011) 이경피투여의효과성에대해실시한체계적문헌고찰에의하면, 마약성진통제의투여방법의차이 ( 경피투여나정맥주사로투여 ) 에따라약물의효능과내약성 (tolerability) 은차이가없었다. 또한, 경구용 Morphine sulphate 에서패치형 Fentanyl 로전환하는것에따른차이도없다고보고하였다. 경피적투여시적용부위에서국소적발적 (3~27.3%) 과가려움 (3.7~24.8%) 같은증상이보고될수있으며 (Radbruch, et al., 2011), 악액질의환자에서경피적흡수가방해받을수있다 (Heiskanen, et al., 2009). 패치형 Fentanyl 은암성과비암성으로인한만성적인통증의치료에효과적이며, 통증이안정되고삼킬수없거나위장관계문제를가진환자에게효과적인진통제이다. 72시간형 Fentanyl 패치는미세순환에들어가기전상피피부층내에저장소를만들어패치적용후 12~16 시간에치료적농도에도달하고제거후 16~22 시간의반감기를가진다. 만성통증환자에서통증의급격한악화나마약성진통제관련부작용을예방하기위해패치형 Fentanyl 을시작하기전속효성의경구용약물이나정맥주사를이용해약물의적정용량이조절되어야한다 (Kornick, Santiago-Palma, Moryl, Payne & Obbens, 2003). 패치형 fentanyl 은적절하게통증이조절된후 24시간마약성진통제의요구량에기초해용량을결정한다. Buprenorphine 역시패치형제제로사용가능하다. Fentanyl 과마찬가지로처음에부착한후지연시간이있어패치부착후최소한의 12~24시간이지나야효과적인농도에도달한다 돌발성통증은강도, 기간, 병인과병리생태학적원인및약물요구량이매우다양할수있으므로, 경구와경점막 (transmucosal) 의구출용량을개별화하여결정해야한다. 약물선택에영향을미치는것은약물사용가능성, 의사의친숙성및환자특성에이르기까지다양하다 (McWilliams &, Fallon, 2013). 돌발성통증은환자가경험하고있는통증의형태에맞게관리하는것이중요하다. 기저통증이조절되지않고지속되면정상방출의경구제제를추가로투여한다. 통증이다음진통제투여전에발생하는경우규칙적으로복용하는약물의용량을늘리거나약효발현시간을짧게조절할수있다 (Mcarberg, 2007). 사건통증 (incident pain) 의치료는통증이예상되는활동을하기 30분전에속효성의약물을미리복용한다 (Mcarberg, 2007). 특발성 / 자발성통증 (Idiopathic or spontaneous pain) 은 3-5분사이에최고강도로발생하여 30 분미만으로지속된다. 이러한통증의치료에진통발현이늦은약물은도움이되지않는다. 볼점막 (buccal), 설하및비강경로는투여후 10분이내에진통효과가시작되므로안전하게사용될수있다. Mercadante 등 (2007) 은돌발성통증의치료시 Morphine sulfate 의정맥주사가 63

70 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) Fentanyl citrate 의경점막 (oral transmucosal) 투여에비해 15분후진통효과가우수했으나투여 30분후에는두경로모두동등한진통효과가나타났다고하였다 (Mercadante, et al., 2007). 정맥내투여는심각하게조절되지않은통증에신속하게진통제의적정용량조절을위해사용될수있으나, 피하투여가합병증의위험이더적기때문에더선호된다. Radbruch 등 (2011) 은정맥주사와다른투여경로의효과를비교한체계적문헌고찰을통해정맥주사는통증완화의시작이빠르나약의효능과내약성면에서다른투여방법과차이가없음을보고하였다. 피하주사와정맥주입모두쉽게사용할수있으며효과적이며안전하다 (Radbruch, et al., 2011). Morphine sulphate 의정맥내주입은다음과같은환자에서피하주사보다선호될수있다. 1 이미체내에정맥주사라인이나 port system이있는경우 2 일반화된부종이있는경우 3 피하투여로홍반, 아픔또는무균농양을일으키는경우 4 응고장애가있는경우 5 말초순환이불량한경우 피하와정맥내주사의효과에대한근거를 466명의환자를대상으로한 11개의연구에서검토한 Radbruch 등 (2011) 의연구에의하면피하사용으로좋은진통효과가나타남을보고하였다. 피하주사바늘삽입부위의국소독성은드물었으며, 정맥내투여와피하경로간에전신부작용 ( 변비, 메스꺼움및졸음 ) 은유사하였다 (Radbruch, et al., 2011). Transmucosal fentanyl 제품은마약성진통제내성 (tolerant) 환자에서만사용해야한다 (NN, 2010) 마약성진통제전환 (rotation) 은진통효과를극대화하고부작용을최소화하기위해개인간다양성과불완전한교차내약성 (cross tolerance) 을이용한다. 강한마약성진통제에서다른마약성진통제로전환할때, 새로운마약성진통제의초기용량은다른임상적인요인뿐만아니라두약물의상대적인효능에따라달라진다. 불완전교차내약성현상을고려하여, 대체마약성진통제사용시특히높은용량으로전환할때처음 12시간에서 24시간동안용량감소를고려해야한다 (SIGN, 2008). 현재약물감량을위한최적의백분율에대한분명한근거는없지만, 25-50% 의범위가문헌에서제시되고있다. 임상에서일반적으로사용되는약물의환산비율 (conversion ratios) 에대한체계적문헌고찰의결과이를뒷받침할만한근거는부족하나임상에서사용하고있는상대효능비율 (relative potency ratios) 에대한대략적인지침을제공하고있다 (Mercadante & araceni., 2011). 상대효능비율적용시다음의몇가지특성에대해고려해야한다. 마약성진통제간의상대적인효능에대한현재의근거중많은부분이진통제의단일용량의연구결과를근거로한다. 이러한근거는마약성진통제의진통작용이나독성에영향을미칠 64

71 통증간호 (Pain Management) 수있는대사산물의잠재적기능을고려하지않고있어암성통증과같은만성적인임상현상에서마약성진통제가사용되는경우에는적용성이제한될수있다. 많은동등진통제표가제시되었지만이는진통제간전환에대한안내 (guide) 로서의미를갖는다 (Mercadante & araceni., 2011; Anderson, Saiers, Abram & Schlicht, 2001). 마약성진통제의약동학에서광범위한개인간변동성은연령, 인종, 신장또는간장애의유무, 유전적변이에영향을받는다 (SIGN, 2008). 마약성진통제의복용량과복용기간, 마약성진통제전환의방향, 동시투여되는약물은최종적으로요구되는마약성진통제용량에영향을줄수있다. 통증의다차원적특성은관찰되는개인간의약동학적변동성에영향을미칠수있다 (SIGN, 2008). 환자가관리되고있는환경또한용량전환계산에영향을줄수있다. 환자가집과같이모니터링이덜집중적인환경에있는경우, 복용량전환에대해보다보수적인접근법이권장된다 (Mercadante & araceni., 2011). 따라서, 사용된상대약물효능비율 (relative drug potency ratio) 은단순한수학적수치가아니어야하며, 근본적인임상상황을고려해야한다 (Mercadante & araceni., 2011). 다음과같은경우특히모니터링과용량적정에주의를기울여야한다. 고용량으로투여되는마약성진통제간의전환 1차마약성진통제투여량이급격하게증가한경우통증조절은정기적으로평가되어야하며, 필요에따라적정량을투여해야한다 마약성진통제는효과를얻을수있는적정용량으로가능한빨리조절되어야한다. 용량적정 (titration) 은수용가능한정도의부작용을가지고적절한통증완화를얻을수있도록용량을빠르게조절해가는과정이다. 통증치료시마약성진통제의과도한부작용없이적절한진통효과를얻을수있는양을결정하는것이중요하다 (herny, et al., 2001). 모든환자는정규적으로약물을투여받으면서갑작스럽게악화되는통증을위한 구출용량 을투여받아야한다. 돌발성통증의용량 은보통매일투여되는총용량의 +10% 에서 15% 정도의양과동일하다. 만일하루에 4번이상의구출용량이필요하다면, 서방형제제를이용한기본적인마약성진통제치료를조절해야한다. 효과가신속하게나타나고지속시간이짧은약물이구출약물로서선호된다. 용량적정기간이후에는서방형마약성진통제를사용한다. 그러나속효성마약성진통제는항상구출약물로서처방된다. 65

72 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 144. 척수강내마약성진통제치료는견디기어려운부작용이나부적절한진통으로인해전신적인치료에실패한암성통증치료에효과적일수있다 (National linical Effectiveness ommittee [NE]), 2015). 척수강내마약은수용체와결합하여작용하며경피적카테터, 터널형카테터등을이용하여경막외또는경막강내로투여될수있다. 척수강내투여는마약성진통제의사용을감소시키는데전신적인용량의 20~40% 를사용하여동등진통효과를나타낼수있으며척수강내경로를사용하는경우전신투여량의 10% 만이요구된다 마약성진통제의사용은많은부작용 (Lawlor, Lucey, & reedon, 2009) 을야기할수있다. 효과적인통증관리를위해서는과도한부작용없이마약성진통제를투여할수있어야한다. herny 등 (2010) 의연구에따르면경구용 Morphine 을복용하는 10%~30% 의환자들은심한부작용, 부적절한진통제투여또는두가지모두의이유로통증관리가효과적으로이루어지지않는다고한다. 부작용정도에따른부작용관리는다음과같이시행한다 (National linical Effectiveness ommittee, 2015). 1 경증부작용 : 마약성진통제감량, 기저질환의치료및수액요법, 초조 / 혼동증상이심할경우 Haloperidol 투여고려 2 중등도부작용 : 호흡수가분당 8회이하로감소하였으나산소포화도가정상이고환자에게청색증이나타나지않은경우즉시다음투여를생략하거나마약성진통제의주입을중단하고주의깊게관찰한다. 환자가안정되면정기적으로마약성진통제를다시투여하기전까지다음투여를생략또는감량하고통증을재사정한다. 3 중증부작용 : 호흡수가분당 8회이하로감소하고산소포화도가비정상이며환자에게청색증이나타난경우즉시치료를받아야한다. 호흡억제의치료를위해 Naloxone 투여를고려하며주의깊게사용해야한다. Naloxone 의투여가진정작용을완전히회복시키는것은아니며환자가기존에투여하던마약성진통제투약력을검토하고, 패치형제재를사용하고있었던경우에는완화의료전문가의조언을구한다. 4 Naloxone 투여방법 (NN, 2017). Naloxone 400mcg 을 N/S 9mL에희석하여환자의호흡이정상화될때까지 30초 ~1분간격으로 40mcg 씩정맥주입한다. 환자의호흡상태및통증을주의깊게사정해야한다 마약성진통제의용량적정및예상되는부작용중재에도불구하고통증이충분히조절되지않거나, 지속적인부작용을경험하는경우마약성진통제전환을고려한다 (Mercadante & araceni, 2011). 마약성진통제전환이란, 통증조절과부작용사이의균형을맞추기위해처음사용한마약 66

73 통증간호 (Pain Management) 성진통제에서다른종류의마약성진통제로변경하는것을말하며 (Dale, Moksnes, & Kaasa, 2011), Mercadante & Bruera (2006) 의연구에따르면마약성진통제전환을통해 50% 이상의환자의통증 이호전되었다 이전에구토를경험하지않은환자의 40% 까지도마약성진통제유발오심및구토를경험할수있다 (ampora, et al., 1991). 55개연구를대상으로한체계적문헌고찰에따르면, 18개연구가주로암환자의오심, 구토증상의치료에대해다루고있지만마약성진통제를투여하는환자에게항구토제를투여하는것은낮은근거수준과연구간이질성때문에권고등급이낮다. 따라서현재까지는마약성진통제로인한오심, 구토를경험하는암환자에게항구토제를투여하는것을권고하는것은제한적이며마약성진통제의종류를변경하거나, 투여경로를바꿈으로써증상이호전될수있다 (Laugsand, Kaasa, & Klepstad, 2011) 마약성진통제는장운동을느리게하고, 수분재흡수를촉진하며장내수분분비를억제하여변비를유발할수있다. 만성암성통증환자의 20-70% 가변비를경험하므로 (herny, et al., 2001), 일반적인변비예방원칙을준수해야하고필요한경우약물치료를받도록한다 (Larkin, et al., 2008). Naloxone 과 Oxycodone 의합성약물인 Targin 은하루 120mg 까지안전성과효능이입증되었는데, Oxycodone 단독사용과효과는같으며변완화제는 20% 적게처방된것이확인되었다 (Ahmedzai, et al., 2015). 따라서 Targin을복용하는환자의마약성진통제유발성변비의발생이적은것이확인되었으므로진통제선택시고려할수있다 섬망은급성으로발생하고, 악화와완화를반복하며, 조직화되지않은생각, 의식수준의변화가특징인신경정신적장애이다. 의학적상태, 투약, 약물의독성이나금단증상또는여러요인들이복합적으로영향을미칠수있다 (Inouye et al., 1990). 113명의진행성암환자를대상으로한연구에따르면, 섬망은진행성암환자에게자주발생하며여러요인이영향을미친다. 말기암환자가경험하는섬망의 50% 는회복가능하며마약성진통제및기타약물의투여, 탈수로인해악화되고원인이되는약물의투여중단및감량, 수액요법으로회복될수있다 (Lawlor et al., 2000). 67

74 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 150. 마약성진통제유발성인지장애의중재로암환자에게 Haloperidol 과같은약물을투여한연구는없지만많은문헌에서기타원인으로인한섬망의치료에효과가있었다는것이확인되었다. 따라서 Haloperidol 은초조, 환각, 지각장애를경험하는환자에게사용할수있다 (Stone & Minton, 2011) 전신컨디션악화에영향을주는감염, 고칼슘혈증등과신장및간기능을확인해야하며회복 가능한악화요인은치료되어야한다 (Watson, Lucas, Hoy, Back, & Armstrong, 2011) 암환자에게신기능장애가있는경우안전하고효과적인마약성진통제는약동학적자료나비암성통증환자를대상으로한연구에기반하여다음과같이사용한다 (National linical Effectiveness ommittee, 2015)( 표 3). 1 경증 ~ 중등도신장애추정사구체여과율 (egfr) 이 30~89ml/min/1.73m 2 인경우로마약성진통제의감량을고려하면서일반암성통증과같이치료한다. 신장기능을모니터하고신장질환을악화시킬수있는교정이가능한원인은미리교정한다. 악액질, 저단백혈증, 부종, 급성신부전인경우 GFR이정확하지않을수있어추정사구체여과율이참고치의하한선까지감소한경우즉시약물을변경한다. 2 심한신장애 / 말기신장애추정사구체여과율 (egfr) 이 30ml/min/1.73m 2 이하로감소한경우이다. 통증이안정적으로조절된환자에게사용하는패치형마약성진통제는효과발현시간및상쇄시간이늦어지연된독성반응의가능성이있으므로신중히사용해야한다. Alfentanil 과 Fentanyl 은간에서비활성형태의대사물로바뀌므로 4~5단계신장애환자에게사용할수있는가장안전한마약성진통제이다. 또한 Hydromorphone 은용량적정을주의깊게하면서신장애환자에게사용할수있고통증조절에도효과적이라는보고가있으나아직안전성에대한근거가부족하다. Fentanyl 또는 Alfentanil 을사용할수없는경우, 다른마약성진통제의용량이나투여빈도를줄여사용할수있다. 금기가아니라면 PRN은정맥내투여, 구강점막, 설하또는비강제제를사용하도록하며, 용량및투여빈도를줄인다른마약성진통제로변경이필요할수있다 (King, Forbes, Hanks, Ferro, & hambers, 2011). 68

75 통증간호 (Pain Management) 표 3. 신기능에따른진통제용량권고표 Opioid odeine 사구체여과율 (GFR) 20~50ml/min: 상용량으로투여 10~20ml/min: 30mg 4시간마다. 견딜수있으면증량 < 10ml/min: 30mg 6시간마다. 견딜수있으면증량 Tramadol 20~50ml/min: 10~20ml/min: <10ml/min: 상용량으로투여처음투여시 50~100mg 8시간마다, 견딜수있으면용량적정처음투여시 50mg 8시간마다, 견딜수있으면용량적정 Morphine 20~50ml/min: 상용량의 75% 10~20ml/min: 상용량의 50% <10ml/min: 최저용량사용, 반응에따라용량적정, 부작용이지속될수있으므로 지속방출형약물은피함 Oxycodone Hydro -morphone Fentanyl 20~50ml/min: 10~20ml/min: <10ml/min: 20~50ml/min: <10~20ml/min: 20~50ml/min: 10~20ml/min: <10ml/min: 상용량의 75% 로시작하여상용량으로증량상용량의 75% 로시작하여상용량으로증량최저용량사용, 반응에따라점진적으로증량상용량으로투여감량하여투여시작, 반응에따라점진적으로증량상용량의 75%, 반응에따라용량적정상용량의 75%, 반응에따라용량적정상용량의 50%, 반응에따라용량적정 Alfentanil <10~50ml/min: 상용량으로투여 Buprenorphine Transdermal: 상용량으로투여 * GFR: glomerulo filtration rate 출처. UK Medicines Information (2014). Which opioids can be used in renal impairment? Retrieved July 4, 2018 from 69

76 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 153. 간은마약성진통제의대사와제거에중추적역할을하므로간장애가있는환자의경우약물의효과에영향을줄수있다 (Hanna, 2011). 간장애가있는환자에게완화치료를위한믿을만한가이드라인은부족하나각각의환자에게맞추어진통제가투여되어야한다는것은분명하다 (Watson, 2011). 일반적으로간경화나간질환이있는환자의경우건강한사람보다마약성진통제의치료지수 (therapeutic index) 가좁아낮은용량부터시작하고용량적정도천천히해야한다. 복수가있는경우친수성마약성진통제 (Morphine sulphate, Oxycodone, Hydromorphone) 의배출이지연될수있다 (Glare, 2005) 약물의존은 65세이하, 약물오남용이력이있는경우, 의존경향이높은경우, 우울장애, 정신과약물을복용하는경우와관련이있었고 (Boscarino et al., 2010), 특히약물의존과오남용이력이함께있는경우위험도가상당히높은것으로나타났다 (OR 56.36, p<.001). 약물의오남용을막고치료이행도를향상시키기위해약물복용확인과주기적인검사가도움이되며, Starrels 등 (2010) 의체계적문헌고찰연구에따르면마약성진통제치료동의서와소변검사가약물오남용의절대위험도를 6.5~22.9% 까지감소시켰다고보고하고있다. 다음은마약성진통제의남용, 오용과같은위험을사정하고모니터링하는타당성이검증된도구이다. 그러나암생존자에게가장효과적인도구가무엇인지에관해서는더연구가필요하다. 1 Screener and Opioid Assessment for Patients in Pain (SOAPP, SOAPP-R)( 부록 3-17). 2 urrent Opioid Misuse Measure( 부록 3-18) 3 Opioid Risk Tool( 부록 3-19) 4 Brief Risk Interview and Questionnaire 155. Berna, Kulich, & Rathmell (2015) 은마약성진통제를오래사용한비암성통증환자의마약성진통제를점진적으로감량할때의전략을제시하고구조화된형식을이용한동의서를이용하면효과적인치료적관계를유지할수있다고하였다. 그러나암성통증환자의마약성진통제감량에대해서는구체적으로가이드라인에서다루고있지않다. NN guideline (2017) 에따르면경한통증 (NRS 1~3) 의경우통증을재사정하여부작용을최소화하도록약물을조정하며진통제가더이상필요하지않다면마약성진통제및다른진통제를점진적으로감량한다고만언급하고있어아래와같은만성통증환자를대상으로하는마약성진통제감량프로토콜을참고할수있다. 1 금단증상예방을위한감량 (Fishbain, Rosomoff, & utler, 1993) 전날투여된마약성진통제의 25% 로정하고있다. 예를들어하루 80mg 의 Oxycodone 을복용하는환자의경우 20mg으로감량한다. 70

77 통증간호 (Pain Management) 2 D (2016) 의 Pocket guide: Tapering opioid for chronic pain에서는 ( 천천히감량 : 1주당기존투여용량의 10% 씩감량한다. 마약성진통제사용기간이긴환자는더장기간에걸쳐감량한다 ( 예 : 1달에 10% 감량 ). 만약환자가바로이전에사용하던용량으로다시투여하기를원할경우약물과용의위험에대해상의한다. 의뢰 : 필요시전문가의자문을받는다. 지지 : 적절한심리사회적지지를받도록한다. 필요시정신의학전문의와협력하거나약물남용에대한치료및 Naloxone 투여를고려할수있다. 마약성진통제감량중불안, 우울, 약물오남용을주의깊게살피고지지또는타기관에의뢰한다. 격려 : 마약성진통제감량이후대부분의환자가통증의악화없이 ADL이향상되었으며초기에일시적인통증의악화가있었더라도일부환자에서는통증도호전되었다는것을알도록해주고격려한다 Acetaminophen 은 WHO 가이드라인에서도암환자의통증완화를위해지속적으로사용되고있는약물로경증 ~ 중등도의통증에효과와내약성 (tolerability) 이검증되어있고 (Guindon, Walczak, & Beaulieu, 2007) 암성통증에단독사용하였을때도위약에비해효과가있다 (McNicol, Strassels, Goudas, Lau, & arr, 2005). 그러나 WHO 3단계의고용량마약성진통제만사용하는환자에게 Acetaminophen 을추가한뒤통증을비교한 5개의연구를분석한체계적문헌고찰에서 4개의연구는 Acetaminophen 을추가투여의이득을검증하지못하였고, 1개의연구만이적은이득이있다고보고하였다 (Nabal et al., 2012). 따라서고용량마약성진통제를사용하는암성통증환자에게진통효과를목적으로 Acetaminophen 을투여하는것에대한근거는아직충분하지않다. NSAIDs 역시암성통증치료에널리사용되는약물로 WHO 가이드라인에서도비마약성진통제의첫번째약물로사용을고려하라고권고하고있다. 한종류의 NSAIDs 가다른종류에비해효과나안전성에서우월하다는근거는없으며 (McNicol et al., 2005), WHO 3단계의마약성진통제와 NSAIDs 를병용하는것에대한 Nabal 등 (2012) 의체계적문헌고찰연구에따르면 7개의연구중 5개의연구에서 NSAIDs 를추가하였을때통증이개선되는것이확인되었다 WHO 암성통증관리지침은비마약성진통제및보조진통제를단계적으로사용하도록권고한다. Acetaminophen 과 NSAIDs 는비마약성진통제로선택할수있는약물이며보조진통제는진통제는아니지만진통제와함께사용시통증조절을향상시킬수있는약물로항우울제, 항경련제, 스테로이드및국소마취제가포함된다 (National linical Effectiveness ommittee, 2015). 71

78 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 159. NSAIDs 의소화기계부작용은나이가많을수록 (65세이상 ), 이전에궤양이있었던경우, 현재궤양이나위장관출혈을유발할수있는약물을사용하고있는경우위험성이높아진다 (SIGN, 2008). Rostom 등 (2002) 의연구에따르면상부위장관계부작용예방을위해 2배용량의 H 2 -길항제와표준용량의 Proton pump inhibitor (PPI) 의예방적투여가효과가있으며, 고위험환자에게 OX-2 선택적억제제또는기존의 NSAIDs 와 PPI의조합이비슷한예방효과를나타내었다. NSAIDs 의심혈관계부작용에대한연구에따르면 OX-2 선택적억제제는협심증과뇌졸중과같은심혈관질환의위험을높인다 (Kearney et al., 2006). 뿐만아니라심혈관기저질환이없고단기간사용한환자를포함한 NSAIDs 를사용하는모든환자에게심혈관계부작용의위험도를높인다는연구결과도있으며 (Meek, van de Laar, & Vonkeman, 2010), OX-2 선택적억제제, 고용량 Diclofenac 과고용량 Ibuprofen ( 일일 1200mg 이상 ) 이관련이있는것으로나타났다 (Kearney, et al., 2006; Meek, et al., 2010). 개인별심혈관계및위장관계부작용위험도를평가하고 NSAIDs 의선택과위보호제의사용에대해결정하도록환자에게알려야한다. 위장관계부작용의위험이없다면기존의 NSAIDs 를사용할수있고, 위험이있는환자라면 NSAIDs 와 PPI의조합또는 OX-2 선택적억제제중선택하도록한다 (Lazzaroni & Porro, 2009) 암성통증에대해항경련제및항우울제와마약성진통제의병용에대한체계적문헌고찰에따르면, 암과관련된신경병증성통증환자에게마약성진통제와병용하였을때마약성진통제단독사용하는경우보다통증조절에효과가있는것으로나타났다. 효과의차이는용량적정, 보조진통제추가, 약물변경등이이루어지는 4~8일이내에뚜렷했다 (Bennett, 2011). 급성및만성통증환자를대상으로한연구에서만성신경병증성통증환자에게 300~600mg 의 Pregabalin 이효과가있는것이확인되었고, 증량할수록졸림, 어지러움등의부작용이증가하여부작용을최소화하고진통효과를최대화할수있는용량을개인별로맞추도록권하고있다 (Moore, Wiffen, Derry, & McQuay, 2011) 골병변이있는암성통증의예방및치료에 Bisphosphonate 의효과에대해서는널리알려져있다 (SIGN, 2008). 암성통증에있어골병변의발생가능성을줄이는것은통증을감소시키고질병을완화시켜증상개선에도움을준다. 2002년시행된메타분석연구에따르면 30개의연구를분석한결과, 유방암, 다발성골수종, 전립선암환자에게골전이로인한통증을감소시키는데효과가있었다 (Wong & Wiffen, 2002). 이연구이후로효능과유용성이향상된새로운세대의 Bisphosphonate (Zoledronic acid, Ibandronate) 가출시되어현재널리사용중이다. 72

79 통증간호 (Pain Management) 162. Denosumab 은 RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand) 를표적하여결합하는단클론항체로 Zoledronic acid에비해유방암등기타고형암과다발성골수종환자의통증악화예방에효과적이며, 통증완화에는비슷한효과를가진것으로나타났다 (Pantano, et al., 2011) orticosteroid 의항염증효과는암관련신경병성통증및뼈의통증에효과가있으나 (Watson, Lucas, Hoy, Back, & Armstrong, 2011) 광범위한사용에비해진통제로서의효과를지지하는근거는많지않고진통제로서의기전도명확히설명하기어렵다. 그러나잘알려진바와같이항염증효과는통증을감소시키고기분과안녕감에간접적으로긍정적인영향을미쳐통증에대한내성과진통제의효과를향상시킬수있다 Bisphosphonate 의주요부작용은턱의골괴사, 신장애, 저칼슘혈증이다. 암환자에서턱의골괴사의발생률은 6~10% 로보고되며 Aminobisphosphonate 사용여부가주요위험요인이다. 그외긴노출기간, 고용량투여, 외상이력또는치과적수술을받은적이있는경우위험률이올라간다. 따라서턱의골괴사를예방하기위해서는투여전구강내감염을치료하고침습적인치과치료를피하도록한다 (SIGN, 2008). 정맥내로투여하는 Bisphosphonate 는투여속도가빠르거나고용량일때신장독성이강하며한연구에서감량하거나주입시간을늘렸을때신장애가감소했다는보고가있다 (Body, et al., 2003). 또한약물이투여되는동안칼슘수치를면밀히모니터하고식이로섭취가부족한경우칼슘과비타민 D보충을고려할수있다 암성통증치료에서 orticosteroid 의효능에대한결과가일관되지않고여러연구들에서고용량으로사용하거나사용후 8주가경과하였을때사망을포함한심각한부작용이발생하였다는보고가있으므로 orticosteroid 는단기간사용하도록한다 (Paulsen, Aass, Kaasa, & Dale, 2013). 또한마약성진통제를사용하는환자에게 orticosteroid 수용체의활성은마약성진통제의진통효과를감소시킬수있으므로 (Mercadante, Berchovich, asuccio, Fulfaro, & Mangione, 2007) 주의하여사용한다. 73

80 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 166. 외부방사선조사는일회또는여러번에나누어조사하며, 제한된통증부위에적용이가능하므로통증부위가퍼져있으면방사선동위원소를이용하여치료한다. 2000년 ochrane review에따르면 4~6주간의치료중 2주이내에 50% 의환자에게통증완화효과가있었고 52% 의환자는 4주이내에완전히통증이사라졌다. 통증완화에소요되는평균기간은 12주였다 (McQuay, ollins, arroll, & Moore, 2000). 용량및조사횟수에대한연구에따르면진행성암환자특히, 병리적골절이있거나재치료가예상되는환자에게는고용량을 1회성으로조사하는것도효과가있었다 (how, Harris, Fan, Tsao, & Sze, 2007) 신경차단술은 Ethanol 또는 Phenol 을이용하여신경조직을파괴시키는것으로췌장및상복부통증이있는환자에게 eliac plexus를차단하거나, 하복부통증중재를위해 Superior hypogastric plexus 차단하는방법등이있다 (NN, 2017). 절제가불가능한췌장암환자에게 eliac plexus 차단술과위약의통증감소효과를비교한연구에서마약성진통제의투여량과삶의질은차이가없었지만통증감소에는효과가있는것으로나타났다 (Wong, et al., 2004). 6. 만성비암성통증의약물적중재 168. 만성비암성통증이란통증이 3개월이상지속되거나, 수주또는수년간지속될수있으며, 종양과같은직접적인통증의원인이없고, 급성통증의원인인조직손상이회복된후에도통증의정도가심하거나지속적으로나타나는경우이다 (American Society of Anesthesiologists Task Force on hronic Pain Management & American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010). 통증환자치료는 WHO 3단계진통제사다리를따라 1단계경한통증에는비마약성진통제를우선처방하고, 통증이지속될때는 2단계로약한마약성진통제를추가하며, 심한통증인경우에는 3단계인강한마약성진통제를투여한다 (World Health Organization, 2017). 만성비암성통증환자의경우 1차치료법으로비마약성진통제치료를선택한다. 비마약성진통제는의존, 중독, 과다복용등의위험없이통증및기능면에서마약성진통제와비슷한통증조절효과를나타내는것으로알려져있다. 비마약성진통제로는 NSAIDs, Acetaminophen, 보조약물로는항경련제, 선택적세로토닌재흡수억제제및세로토닌과노르에피네프린재흡수억제제등이있으며비약물적중재 ( 예 ; 단계별운동, 인지행동요법 ) 와병행할수있다 (SIGN, 2013) 만성비암성통증환자에서비마약성진통제의사용에도통증이조절되지않는다면마약성진통 74

81 통증간호 (Pain Management) 제를사용한다. 최근더빠르고, 효과적인통증조절을위해약한비마약성진통제에서강한마약성진통제라는단계적접근에서벗어나통증의심한정도에따라 1차진통제가선택되어야한다는의견이증가하고있다. 중등도통증에는처음부터약한마약성진통제를처방하고, 통증이지속되면강한마약성진통제를추가하며, 심한통증에는처음부터강한마약성진통제를투여하도록권고하고있다 (Ministry of Health & Welfare, 2017). 또, 통증강도와관계없이통증의종류에따라보조진통제를병용하기도한다 만성비암성통증환자가부작용이나물질사용장애 (substance use disorder) 의병력이있다면비마약성진통제를우선사용하고, 마약성진통제사용결정시에는신중한단계적접근이필요하다 (Busse, et al., 2017). 물질사용장애병력이있는환자에서마약성진통제를사용하면마약의남용이나의존의위험성이더크다는점을고려해야하고, 과거력조사시정신과적병력을확인하여마약성진통제로인한물질남용또는의존문제를유발하지않도록주의를기울일필요가있다. 만성통증환자가정신과적약물을복용하는경우마약성진통제투약후비정상행동을보이는경우가증가할수있다 마약성진통제를처방하기전에환자의정신사회학적병력, 현재의정신상태, 물질남용의병력을확인해야한다 (Dowell, Haegerich, & hou, 2016). 마약중독의병력이있는경우중독치료를의뢰하고우울증및기타정신질환이있는경우정신과의사와상의하여안정화시키는것이필요하다. 이러한치료가병행되지않으면효과적인통증치료가이루어질수없는데처음에는효과적으로판단되었던진통제용량이시간이지남에따라요구량이늘어날때마약에내성이발생한것인지, 마약중독때문인지, 통각과민이발생한것인지, 동반된정신질환을완화시키기위해더필요한것인지판단하기어려워진다 (Hwang & Shim, 2013) 마약성진통제치료를시작하기전에비마약성약물중재와비약물적중재와비교하여기대되는이익과위험을비교해야한다. 마약성진통제를투여함으로써얻을수있는통증감소와기능회복등의삶의질개선이그부작용을능가해야한다는것이며이러한치료의목표에대해서는사전에환자에게충분히설명한후이해와동의를얻어야한다 (Dowell, et al., 2016; Hegmann, et al., 2014). 초기평가시마약성진통제의오남용가능성에대해평가하고그위험도에대비하고관리해야한다. 마약성진통제를사용하는경우비마약성약물중재와비약물적중재를적절히조합한다. 마약성진통제는비마약성진통제와병용할때통증및기능이향상될수있다. 75

82 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 173. 만성통증환자에서마약성진통제치료를시작할때환자와함께통증과기능에대한현실적인목표와마약성진통제사용의이익이위험보다크지않은경우처방을중단하는시기와방법을포함하여치료계획을세워야한다 (heung, et al., 2014). 만성비암성통증환자에서마약성진통제사용을시작하거나지속적인사용이필요한경우다학제적진료를통하여과거의통증치료에대한반응, 통증양상, 기존질환여부, 환자보호자의역할등을고려하여약물을결정하고마약성진통제의특성과사용에따르는장, 단기적부작용에대한충분한설명후동의서를작성해야한다 만성통증으로진통제를복용하는환자는주기적으로환자의기능적상태, 통증의완화정도, 진통제의부작용, 삶의질등을평가해야한다. 마약성진통제의지속적인사용이필요한경우에는약물에의한통증과환자의삶의질향상에대한효과, 부작용, 환자의약물복용습관등에대해주기적인관찰을통한세심한조절이필요하다. 또, 통증조절결과에대한평가를시행해야하는데통증치료후통증강도가감소되었는지, 심리사회적기능향상이있었는지살펴봐야한다. 약물복용행태에대한평가를통해환자의순응도를알아보고약물중독과관련된결과도주기적으로평가해야한다 중등도이상의만성통증환자에게마약성진통제를투약하기전철저한문진과신체검사를통해마약성진통제를장기간투여할때발생할수있는남용, 오용, 또는중독의위험을예측하는것이필요하다. 특히, 마약이나알코올사용장애환자, 비치명적과다복용환자를대상으로마약성진통제치료를고려한다면마약사용장애와과다사용위험을환자와논의하고마약성진통제의이익이위험을상회하는지주의깊게검토하고자주모니터링해야한다 (Dowell, et al., 2016). Benzodiazepine 을투여받는환자에게마약성진통제를처방하는것이적절한상황도있지만 ( 예 ; 장기적으로안정적인저용량의벤조디아제핀요법을받는환자의중등도의급성통증 ) Benzodiazepine 계약물은마약성진통제의치사용량 (lethal opioid dose) 을낮추므로가능한마약성진통제와 Benzodiazepine 을동시에처방하지않는다 마약성진통제치료를받는모든환자를정기적으로재평가해야한다. 마약성진통제치료시작후또는용량증가후 1~4주이내에마약성진통제의효과와유해성을평가해야한다. 또마약성진통제의총용량이 1일 50mg MED 이상일때는평가간격을더짧게할필요가있다. 평가시에는 76

83 통증간호 (Pain Management) 통증과기능의개선, 부작용경험, 마약성진통제의과다사용, 마약성진통제의용량을줄이거나중단해야하는지, 또는늘려야하는지등을확인한다. 마약성진통제를지속적으로사용하는경우도적어도 3개월마다재평가를시행해야하는데 (Dowell, et al., 2016), 우울증또는기타정신건강상태, 물질사용장애또는고용량사용 (1일 50mg MED 초과 ), 다른중추신경계진정제복용등이있는경우더자주재평가를시행해야한다. 통증이조절되지않으면용량을늘리거나약제를변경하고, 진통제의부작용을예방하거나최소화하기위한약물을함께사용한다 강한마약성진통제를사용하는환자는정기적으로재평가를시행해야한다. 통증강도, 신체기능수준, 부작용유무, 치료목표성취등을재평가하고, 마약성진통제남용및중독의징후가나타나지않은지등을세심하게평가해야한다. 마약성진통제관련이상행동이관찰되거나중독의위험이높은경우주기적으로소변약물검사를실시하거나약물중독을확인할만한정보를조사해야한다 (Dowell, et al., 2016; SIGN, 2013) 마약과관련된부작용과오용은마약의사용량과비례하므로마약성진통제를처음사용하는환자에서는낮은용량으로시작해서서서히용량을증가하여야부작용발생을줄일수있다. 특히노인이나동반질병이있는환자의경우초기용량과적정용량을신중하게결정해야한다. 마약성진통제를투여하는경우마약성진통제처방에대한 1일총 MED를계산해야한다. 1일 90mg MED 이상으로마약성진통제양을늘리지않도록해야하며복용량을증가시킬때는이익과위험에대한평가, 진단, 통증및기능의향상등을고려하여신중하게결정한다. 관찰연구들에서는처방된마약성진통제용량이증가함에따라비의도적비치명적 (non fetal) 과다복용또는사망의가능성이점진적으로증가한다는근거를제시하고있다. 이러한심각한결과들은 1일 50mg MED 미만을처방한환자에서는매우드물지만 50~90mg MED를처방한환자에서는발생이약간증가하고, 90mg MED 이상처방한경우에는더많이증가하는것으로보고되었다 (Busse, et al., 2017) 마약성진통제사용량에대해서는특정한약제의 1일최대권장투여량이나고용량투여에대해합의된용량이없다. American Pain Society Guidelines 에의하면 1일 200mg MED 초과투여를고용량으로정의하는반면 British Pain Society Guidelines 는 120~180mg MED 또는그이상을고용량으로정의하고있다 (British Pain Society, 2012; hou, et al., 2009). 만약 1일용량이 180mg MED를초과하고특히통증과기능이유의하게개선되지않으면통증전문가에의뢰하도록권고한다 (SIGN, 2013). 77

84 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 180. 마약성진통제의전환이란하나의마약성진통제에서다른마약성진통제로바꾸는것을말한다. 환자가내약성이있거나약물로인한진통이부적절한경우다른약제를고려할필요가있다 (SIGN, 2013). 약물의전환은약물내성을줄이고, 진통효과를향상시키며, 부작용을관리하는데도움이된다 (Vissers, Besse, Hans, Devulder, & Morlion, 2010). 새로운마약성진통제의용량을결정하기위해동등효과용량표를사용하는데, 지난 24시간동안투여한마약성진통제총량을계산한후동등효과용량표를이용하여사용할마약성진통제의용량을계산한다. 그러나최근마약성진통제전환에대한사례를검토한결과용량전환비율의오류로치명적이거나거의치명적인과용량발생의사례가있었다 (Webster & Fine, 2012). 과다복용의위험을최소화하기위해먼저계산된등가용량보다낮은용량에서시작하고, 통증완화와부작용사이의균형을최적화하기위해다시적정할것을권장하고있다. anadian Guideline 은이전의 Morphine 등가용량보다 25~50% 적은양으로새로운마약성진통제를시작할것을권고하고있다 (Busse, et al., 2017) 마약성진통제사용량의감소는인지손상및치명적또는비치명적의도적과다사용을포함한부작용을감소시킬수있다. 그러나용량감소가통증을증가시킬수있고, 기능저하또는마약성진통제의금단증상을유발할수있으므로환자의상태를확인하면서점진적으로감량한다 (Busse, et al., 2017) 마약성진통제를줄이거나중단할때는통증이증가하지않을정도로단계적으로테이퍼링 (tapering) 을하고마약성진통제금단증상및징후를관찰해야한다. 테이퍼링계획은환자의통증조절목표와상태에따라다를수있는데가능한지속형제제만을사용하여계획된용량만을투여하고, 급격하게줄이는것보다는 1~4주에걸쳐총용량의 10% 씩줄여서기존용량의 20% 가남았을때부터는 5% 감량하는방법을추천하고있다 (Berland & Rodgers, 2012). 정신과의사등다른전문가들과협력하여통증관리를최적화하고필요에따라테이퍼링과관련된불안에대한심리사회적지원을제공해야한다 (Dowell, et al., 2016) 강한마약성진통제를사용하는환자는정기적인평가를통해진통제사용을조절하고결정한다. 마약성진통제치료의유지여부는정기적으로약물사용의결과를평가하여통증의완화뿐아니라환자의삶의질의호전까지확인하고결정해야한다. 정신과적내과적동반질병의변화, 변비등부작용유무, 약물관련이상행동유무, 중독증상또는약물오용등을확인한다. 마약성 78

85 통증간호 (Pain Management) 진통제치료는통증이감소하거나, 신체기능및삶의질이개선된경우, 또는심한부작용이나타나 는경우에는점차용량을줄이거나중단할필요가있다 마약성진통제를사용하는환자의신체적, 정신적, 사회적문제를찾고모니터링하기위한시스템을갖추어야하고적절한마약성진통제사용을위해오용또는중독에대한경고등을포함한교육과상담을시행해야한다. 마약약물남용이나정신과적인과거력이있는환자는보다자주엄격한방법으로평가후마약성진통제를투여하고정신과의사또는중독관리전문가에게의뢰가필요하다. 문제가개선되지않으면마약성진통제투여를중단할수있다 마약성진통제테이퍼링과정에서기능적또는심리적손상, 마약성진통제사용에의한이상행동, 물질사용장애등이새롭게또는다시발생할가능성이있으므로필요시여러전문가를포함하여다학제적으로접근한다 (1차진료의사, 간호사, 약사, 물리치료사, 운동치료사, 작업치료사, 중독전문가, 정신과의사및심리학자등 ) 마약성진통제를사용하는환자에게는오심과변비와같은일반적인부작용이발생할수있음을알리고이에대해정기적으로사정한다. 변비는마약성진통제의가장흔한부작용이며, 마약성진통제로인해발생한변비는쉽게해결되지않기때문에변완화제처방을고려한다. 오심도흔한부작용이지만마약성진통제를지속적으로투여하면내성으로사라질수있다. 심한경우에는진통제용량을줄이거나다른약으로교체하고항구토제를사용한다. 진정 / 졸림도마약성진통제복용초기에발생하나시간에따라점차줄어든다. 증세가심한경우진통제를교체하거나용량을줄여야한다 Benzodiazepine 계약물은마약성진통제의치사용량을낮추므로초기사정시복용여부를확인하여가능한용량을줄이거나중단한후마약성진통제를사용한다. 만약감량이나중단이어렵다면마약성진통제의용량을소량씩천천히올려야한다. 특히고령환자나정신질환이동반된환자에게는더욱용량적정에주의해야한다 (National Opioid Use Guide Group, 2010). Benzodiazepine 약물은갑자기중단했을때반동불안, 환각, 발작, 정신착란의떨림, 그리고드물게사망이발생할수있기때문에조금씩감량해야한다. 정신과의사와환자의상태를상의하여치료목표의우선순위를정하고, Benzodiazepine 과마약성진통제의동시노출위험을평가하고 79

86 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 치료를조정해야한다 만성비암성통증환자의경우마약성진통제의높은사용량, 위험한약물조합또는다른의사가처방한규제약물처방이있는지확인하기위해의약품안전사용서비스 (Drug Utilization Review, DUR) 데이터를검토한다. DUR 데이터에서가능한모든마약처방전의데이터를확인하는것이필요하다. 환자에게위험요인이발견되면이에대해환자와상의하고환자의안전을지킬수있는조치를취해야한다. 마약성진통제치료를시작할때와치료중 3개월마다주기적으로검토한다 마약성진통제의사용에도불구하고뚜렷한통증의감소나기능의회복이없을경우, 과다사용또는중대한이상반응이나부작용이나타나약물관련이상행동을보일경우, 치료목표에어긋나는경우마약성진통제를감량하거나중단해야한다 Acetaminophen 은근골격계질환의경한또는중등도만성통증에우선적으로사용할수있고, NSAIDs 와유사한진통효과가있으면서위장관계안전성이크고부작용은적은것으로알려져있다. 경한통증에서는 1차선택약제로사용할수있고, 중등도이상의통증에서는단독요법보다는주로 NSAIDs 나마약성진통제와의병용요법으로사용된다. Acetaminophen 은시상하부에서 prostaglandin 합성을억제하여통증의역치를증가시킴으로써진통작용을얻을수있지만, 말초조직에서는 cyclooxygenase 를통한 prostaglandin synthetase 를효과적으로억제하지못하기때문에항염증작용은미미하다. NSAIDs 는 Acetaminophen 으로잘조절되지않는근골격계통증에효과적이고마약성진통제와같이사용할때상승효과가있어보조적으로사용하기도한다. NSAIDs 의작용기전은 cyclooxygenase (OX)-1, 2를억제하여염증작용을억제하고진통효과와해열작용을나타낸다. OX-1은생리적기능즉, 위점막의산분비를억제, 점액분비촉진, 위 식도괄약근의긴장을유지, 신혈관을확장하여체액감소시신혈류량을유지하는등의기능을수행하는 prostaglandin 합성에작용하고, OX-2 는정상적으로는거의검출되지않다가염증성자극에의해유도되어염증을유발하는 prostaglandin 합성에작용한다. NSAIDs 는골관절염, 류마티스관절염, 골전이에의한암성통증이나염증소견이증가되는질환에서유용하게사용되나부작용으로인해장기간사용하는것은좋지않다. 80

87 통증간호 (Pain Management) 191. NSAIDs 의부작용으로위장관출혈, 출혈, 신장독성, 골절치유의억제등이있다. NSAIDs 의장기사용시소화기부작용예방을위해 Misoprostol 또는 Proton Pump Inhibitor (PPI) 를같이처방하거나 OX-2 선택억제제 를사용한다. elecoxib 와같은 OX-2 선택억제제 가개발됨으로써위궤양, 위출혈등소화기부작용의위험성이많이감소하였다. 그러나혈액응고장애및혈소판감소증등출혈경향이있거나위궤양, 신기능저하등이있는환자에서는기저질환을악화시킬수있으므로사용을피한다 만성비암성통증에사용되는보조진통제로항우울제, 항경련제, 그리고국소진통제가있다. 기존진통제와병용시약물의용량을줄여주고, 상승작용에의해진통효과가비슷하거나더크게나타나기때문에통증의강도에관계없이어느단계에서든사용할수있다. 항우울제는 NSAIDs 다음으로통증치료에많이사용되고있는데, 뇌간의여러부위에서척수에이르는하행성통증억제신경회로에서세로토닌 (serotonin) 이나노르에피네프린 (norepinephrine) 등신경전달물질의재흡수를막고나트륨통로 (Na+ channel) 를차단하여손상된신경의이소성방전 (ectopic discharge) 을억제하여진통작용을나타낸다고알려져있다 (Obata, 2017). 임상에서많이사용되는항우울제는삼환계약물 (tricyclic agents), 선택적세로토닌재흡수억제제 (selective serotonin re-uptake inhibitor, SSRI), 세로토닌 -노르에피네프린재흡수억제제 (serotonin-norepinephrine re-uptake inhibitor, SNRI) 가있다. 항경련제로는 Gabapentin 이가장많이사용되고있고, 여러종류의신경병증성통증에효과가있다. arbamazepine 도신경병증성통증에효과적이며, Pregabalin 은신경병증성통증과섬유근육통에도사용된다. 국소진통제로는국소 NSAIDs 가주로사용된다 만성통증이있는환자는만성통증과함께우울과불안같은정서적문제를동반하는사례가많다. 지속적인통증은우울증을유발하고통증의정도가심할수록, 빈도가높을수록더욱심한우울증을유발한다. 우울증은통증역치를감소시키고진통제의요구량을증가시킨다 (Bair, Robinson, Katon, & Kroenke, 2003). 만성통증환자에서적절한항우울제의사용은통증환자에서동반되는우울증, 불안장애및불면등을감소시키고진통제의효과를상승시켜통증을감소시킬수있다. 항우울제를선택할때약물반응과거력, 약물상호작용, 부작용등을고려하여야한다. 81

88 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 194. 삼환계항우울제인 Amitriptyline 은신경병증성통증환자와섬유근육통환자에서항우울제중 1차약제로선택된다 (entre for linical Practice at NIE, 2010; Rico-Villademoros, Slim, & alandre, 2015). 만성통증에사용하는 Amitryptiline 의용량은우울증에사용하는것보다적은용량을사용하는데, 우울증인경우에는 100~300mg 까지처방하지만통증완화를위해서는 1일 25~50mg 을수면전투여하고필요시 1일 150mg까지점차적으로증량한다 (Lexicomp, 2018) 세로토닌과노르에피네프린재흡수억제제 (Serotonin norepinephrine re-uptake inhibitor; SNRI) 는중추신경계신경접합부에서세로토닌과노르에피네프린의재흡수를억제함으로써시냅스의세로토닌과노르에피네프린농도를증가시키는기전으로통증을조절한다. Duloxetine 은세로토닌과노르에피네프린재흡수모두를균형적으로조절하기때문에신경병성통증뿐아니라항불안과항우울에도효과가있다. Duloxetine 의용량은 1일 60~120mg 이고, 부작용인오심을줄이기위해 1일 1회 30mg에서시작하여 1주일에걸쳐 1일 60mg까지증량한다 (Lexicomp DB, 2018 [Internet]). 당뇨병신경병증성통증환자, 섬유근육통환자, 무릎골관절염이외의모든유형의골관절염환자등에서사용된다. Duloxetine 은골관절염치료시 Pregabalin, Gabapentin, NSAIDs, Tramadol, 골관절염원인치료제등과병용투여가가능하다 (Lexicomp, 2018) 선택적세로토닌재흡수억제제 (Selective Serotonin re-uptake inhibitor; SSRI) 로는 Fluoxetine, italopram, Paroxetine 등이있다. RT에의하면섬유근육통환자에서가장효과적인약물은 Fluoxetine 이다 (Arnold, et al., 2002). 세로토닌이시냅스후신경말단에서는통증을억제시키지만시냅스전신경말단에서는오히려통증을유발시키기때문에 Fluoxetine 은세포의시냅스전말단에서의세로토닌재흡수를특이적으로억제함으로써시냅스내에세로토닌이오래머물게하여초기시냅스내세로토닌농도를높여진통작용을한다. 초기 1일 1회 20mg으로투여하고, 2주에걸쳐 1일최대 80mg까지증량할수있다 (Lexicomp, 2018) Gabapentin 과 Pregabalin 은전압의존칼슘통로 (voltage-dependent calcium channels) 의알파2- 델타서브유닛 (alpha-2-delta subunit) 에작용하는약제로글루타메이트 (glutamate), 노르에피네프린 (norepinephrine), 물질 P(substance-P) 등통증에관여하는신경전달물질의분비를감소시켜통증을완화시킨다. 82

89 통증간호 (Pain Management) Gabapentin 은신경병성통증 ( 당뇨병성신경병증, 대상포진후신경통, 신경병성암성통증, 복합부위통증증후군, 척추손상후통증등 ) 에 1차또는 2차선택약제로쓰이고있다. Gabapentine 의약동학은일정하지않기때문에신중한약물용량조절이필요하다. 처음투여시첫째날에는저녁에 300mg, 둘째날에는점심 300mg, 저녁 300mg, 그후에 1일 3회투여하여하루용량 1,800mg 까지증량한다. 부작용과진통작용을고려하여 1일최대 3,600mg 까지증량할수있다. 보통진통효과가나타나는 1일용량은 1,800~3,600mg 이다. Gabapentin 은매우안전한약제로심각한약물상호작용이없으나가장흔한부작용으로졸림과어지럼등이있다 (Lexicomp, 2018) Pregabalin 은당뇨병성신경병증, 대상포진후신경통등과같은신경병증성통증과섬유근육통환자에게사용된다. 약동학이일정하여용량에비례하여효과가증가하고흡수와분포의변화를예견할수있어임상에서사용하기가더용이하다. 신경병증성통증환자의 1일용량은 150~600mg 으로초기에는 1일 2회 75mg씩아침과취침전 (150mg/ 일 ) 복용하고환자의반응과내약성에근거하여 3-7일간격으로 150mg 씩 2회 (300mg/ 일 ) 까지증량할수있다. 이후필요시 1일최대 600mg 까지증량할수있다. 1일목표용량에서내약성을나타내지않는경우용량감소를고려할수있다 (Lexicomp, 2018). 섬유근육통증후군치료에있어 Pregabalin 의효과에대한메타분석에서 1일 mg 로 1일 2회투여한 Pregabalin 이대조군에비해진통효과가우수한것으로보고되었다 (Tzellos, et al., 2010). 섬유근육통환자의 1일권장용량은 300~450mg 이다. 1일 300mg 에서통증이조절되지않는경우 1주일이내에 1일 2회 225mg씩 (450mg/ 일 ) 까지증량할수있다 (Lexicomp, 2018). Pregabalin 의용량을유연하게조정하는것은내약성을향상시킬수있다. 몇주동안적절한용량을투여한후반응이나타나지않으면다른약물을시도한다 (SIGN, 2013). 이약의투여를중단할경우적어도 1주일이상의간격을두고점진적으로중단해야한다 European Federation of the Neurological Society 에서는삼환계항우울제, 세로토닌과노르에피네프린재흡수억제항우울제, Gabapentine, Pregabaline 을신경병성통증의 1차선택약제로추천하고있다 (Attal, et al., 2010). 통증이심하거나통증이악화되었을때는 2차선택약제로마약성진통제와 Tramadol 을고려할수있다. 마약성진통제는신경병성통증에대해효과가있음에도불구하고마약성진통제로인한내성, 중독, 의존, 남용등의위험이있어 2차약제로선택된다. 그러나여러종류의마약성진통제가대상포진후통증, 당뇨병성통증등여러신경병성통증에효과가있다고보고되고있다 (Gan, Tian, & Tey, 2013; Gaskell, Moore, Derry & Stannard, 2014). 3차선택약제로는오래지속되는마약성진통제 ( 서방형 Oxycodone, 펜타닐패치 ) 를정규적으로투여하면서속효성진통제를사용할수있다. 가능한가장적은용량으로사용하고효과가없을때는천천 83

90 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 히줄여다른약제로대체하여야한다 arbamazepine 은전압의존성나트륨통로 (voltage-gated Na+ channel) 의회복률을늦춰길항하는효과가크고중추신경에서가바 (gamma-aminobutyric acid, GABA) 에의한억제효과를증진시킨다. arbamazepine 은삼차신경통, 당뇨병성신경병증등신경병증성통증환자에서효과적이다. 1일 200~400mg 에서시작하여증상에따라 800mg까지효과와부작용을확인하면서천천히증량시킨다 (Lexicomp, 2018) 국소용 NSAIDs 는 NSAIDs 의위장관부작용및신독성을감소시키고자피부로흡수되는젤 (gel) 이나패치 (patch) 형태로사용된다. 적용부위조직내 OX-2 효소를저해함으로써진통효과를나타낸다. 경구용제제만큼효과적인것으로알려져있으나피부를통과하여혈류에흡수되기때문에연골이있는심부조직까지직접투과할수는없어경구용제제의보조제혹은경구용제제로인한부작용이예상되는고령의환자들에게대체제로사용될수있다. 부작용으로가려움증, 발진등이보고되고있다 (Hochberg, et al., 2012). 국소용 apsaicin 은처음바르면 -섬유의말초종말에작용하여물질 P (substance P) 를유리시켜신경성염증을일으켜심한작열통과통각과민을유발하나, 반복하여바르면 -섬유를비활성화시키거나파괴시켜중추나말초에서물질 P를고갈시키므로진통작용을나타낸다. 부작용으로는화끈거리고따끔거리는홍반이주로나타나며심한경우화상을일으키기도한다. 현재 0.025% 와 0.075% 제제가있으며대개 4주간 1일 4회씩도포하는것이추천된다. 증등도이하의골관절염에서경구진통제혹은소염제와함께사용될수있는보조치료혹은대체요법으로서고려할수있으나 (Hochberg, et al., 2012), 도포부위에심한작열감으로사용을중단하는경우가발생한다 arbamazepine 투약시무과립구증, 재생불량성빈혈, 백혈구감소증등이드물게나타날수있고, 중대한피부병변이보고된바가있어사용초기와주기적으로혈액검사를시행하는것이필요하다. 84

91 통증간호 (Pain Management) 7. 통증중재의비약물적방법 203. 비약물적중재는진통제를보완하기위한방법으로선택되어지며, 통증완화를위한약물의효과를향상시키고 (Lautenbacher et al., 2011; Mcormack, 2009; Wanich, Gelber, Rodeo, & Windsor, 2011), 사용하는약물의용량과부작용을감소시킬수있다. 그러나약물적중재를대처하지는않는다 (Buffum, et al., 2006). 또한고령자의통증을개선하는데효과적이라는증거가확실하지않다 (hou, et al., 2016). 대상자가선호하는비약물적중재의선택에대해논의하고그들이사용할수있는것을결정하게하며, 이들선택을준수하는것을권장한다 (Narayan, 2010). 비약물적중재방법을탐구하고선택하는맞춤식교육중재는수술후통증관리에대한환자만족도를향상시킬수있다 (hou, et al., 2016; Tracy, 2010) 환자가통증에대한자기조절력을높이기위해선호하는속도로움직이도록하고선호하는비약물적중재를선택할수있는기회를가지도록한다 (Abdulla et al., 2013). 또한통증조절에대한요구가다를수있으므로통증을무시하면통증강도가증가할수있음에유의하여야한다 (Pellino et al., 2005). 환자의선호도는비약물적중재를선택하고사용하는데중요하다 (Delgado-Guay et al., 2011) 통증관리팀은환자의속성과통증특성을고려하여환자를위한약물적, 신체적, 심리적중재를계획하고수행한다. 신체적정신적피로는전환, 이완요법또는심상요법과같은일부기술을방해할수있다 (Abdulla, et al., 2013) 노인의통증은성인과다르게인식되고치료되어져야한다. 노인은노화에따른시각, 청각및인지능력등의저하로인해통증관리가잘이루어지지않으며, 통증강도가올라가도통증을잘느끼지못할수있다. 비약물적중재를사용할때는주의깊게사용해야한다. 노인통증환자에게통증완화방법의이용가능성을알려주고통증과관련하여말로표현할수있도록격려한다 (RNAO, 2013). 85

92 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 208. 비약물적중재는통증관리를위해약물적중재와함께사용된다. 통증이있는사람들은통증을관리하기위해비약물적중재를사용하고있을수있다. 그러나비약물적중재의효과는모든사람에게일반화되어서는안된다. 따라서비약물적중재를통증의특성, 연령, 문화적신념, 건강상태를고려하여, 처방된약리학적중재와의상호작용의가능성을평가하여야한다. 또한비약물적중재는효과성이가장좋은근거에의해제안되어져야한다. 그러므로통증관리를위한비약물적 ( 신체적, 정신적 ) 중재의사용에관한최신정보에근거해야한다 (urry-narayan, 2010; RNAO, 2007; Schofield et al., 2008). 209~213. 온요법은혈류량을증가시켜근육이완, 통증완화에효과가있는비약물적중재이며, 사용목적에따라적용시간과간격은차이가있을수있지만임상간호사의온요법의간호실무현황에서는보통온요법적용시간은최소 2.5분에서 90분까지다양하고, 평균적용시간은 23.69±14.39 분이었으며, 적용간격은 0분에서 720분까지의큰편차를보였으며, 평균적용간격은 26.90±51.92 분이었다 (Yoon & Shin, 2016). 온요법은보통 5도에서약 5~30 분간지속시생리적인효과가나타나며, 통증과불편감감소에효과가있다고한다 (Shin, 2015). 그러나같은부위에 30분이상이나 48.8도이상의고온적용시조직에울혈이생기고반동성혈관수축으로조직대사가감소되며, 오히려통증과근육경련을유발할수있고화상의위험이수반되므로조심스럽게적용하여야한다 (Hocutt, 1981; French, ameron, Walker, Reggars, & Esterman, 2006). 냉요법이란간호중재분류 (Nursing Intervention classification, NI) 의정의에따르면, 통증, 근육수축및염증을감소시키기위해냉을사용하여피부와조직을자극하는것을말하며 (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013), 온요법과반대되는생리적효과를나타내며신경말단흥분을억제하여국소마취의효과를유발한다 (Hocutt, 1981). 근육으로가는신경말단의활동이감소되어근육경련이감소되고신경섬유를차단함으로써신경말단에직접작용하여통증을감소시킨다 (Kang, 1990). 냉요법은통증을조절하기위해주로사용되며, 냉요법을적용하는방법은연구마다많은차이가있어지침이필요하다하였다 (Shin, 2015). 2018년냉요법간호실무지침개발을위한연구에서통증감소와관련된 107편의연구중 65편에서냉요법을적용하여통증감소에효과가있다고하였으며, 냉요법의적용시간은침습범위가작은부위에는최소 2분에서최장 5분, 침습범위가중간인흉관삽입, 회음절개부위에는 10~20 분간적용하여효과를보았다고하였으며. 침습범위가큰경우에는최소 15분에서 30분까지의적용이통증감소에효과가있다고보고하였다. 또한선행연구를요약하면국소적냉요법의적용시간은일회 20~30분이였고, 냉요법의적용부위로는환자의컨디션과선호도, 목적에따라외과적상처부위와급성조직상해부위에적용한다 (Shin, Kim, An, & Lee, 2018). 이러한냉요법은방수팩등찬물을담은천포, 또는수제포로덮여적용되어야한다 (Adams & Arminio, 2008). 86

93 통증간호 (Pain Management) 214. 특정한부위에아주작은진동을줌으로써그곳의혈액순환을좋게하는물리요법으로마사지와비슷한진정효과를보이며노인이선호한다. 진동요법은최근진동운동기구를이용하며, 진동을일으키는유형에따라기계식, 음파식으로나눌수있으며, 플랫폼의궤적에따라서는플랫폼전체가위아래로움직이는수직운동, 중앙선을기점으로시소처럼움직이는교차운동, 스프링궤적으로위아래로움직이는복합운동으로분류된다. 또한진동운동의강도는진동수 (frequency, Hz), 진폭 (amplitude, mm), 운동시간 (duration, min) 등으로결정한다. 운동시간은신체가진동에노출된시간을나타내는데운동형태와즉각적효과에따라처치강도가다르며진동운동을지속적으로수행하는빈도수에따라시간을달리할수있다 (Kim, 2018) TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 는물리치료에서가장보편적으로사용되는비침습적인치료방법으로피부에전극을붙이고전극을통해다양한전기가흐르도록하여치료적효과를갖게한다. 보통저주파전류를이용하여피부의말초감각신경을지극하여다양한원인으로초래되는통증을완화시키는방법으로급성, 만성통증모두에효과가있는것으로알려져있다. 그러나비만, 신경증및마약성진통제사용환자에게는효과가감소될수있다 (Sluka, Bjordal, Marchand, & Rakel, 2013). 사용방법으로는기대되는효과를달성하기위해고강도의자극을요구하는환자에게수분공급과여분의젤또는크림을사용하여피부저항을낮추고편안함을증진시킨다 (Rakel & Herr, 2004). TENS는주파수빈도와자극강도를자유롭게조절하여사용할수있다. 빈도는 1~100Hz, 강도는 0~100mA 사이에서사용하며빈도와자극강도, 적용시간은증상에따라적절히조절하여사용한다 (Park, 2012) ROM (Range-of-motion) 운동은통증을감소시키고독립적인움직임을지지한다. 또한만성통증환자관리에있어서운동은형태와관계없이권장되어진다 (SIGN, 2013). 그러나사지운동이환자의치유과정을방해할때는금기사항이된다 (Hasegawa, et al., 2010; Hochberg et al., 2012; Williams, Brand, Hill, Hunt, & Moran, 2010; Yip, Sit, Wong, hong, & hung, 2008) 마사지로피부의대섬유를자극시켜척수의관문을닫게하고, 근육을이완시키며진정작용이일어나게하여통증을완화시킨다 (Yoon & ho, 2000). 마사지는근육경련및긴장을완화시켜순환을개선하고부종을경감시킨다. 또한근육을이완시켜통증을줄이고안락함을증가시키며, 보통등, 어깨, 두피, 목손발에한다. 87

94 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 마사지는따뜻한윤활제를사용하고부드럽고천천히시행한다. 강한마사지나마찰로인해피부가손상될수있으므로주의한다 (Rakel & Herr, 2004). 스웨덴마사지는스웨덴의 Pir Henrik Ling ( ) 에의해 19세기에걸쳐대중화하였다. 쓰다듬기, 주무르기, 손바닥이나손압착, 두드리기와관절스트레칭, 바이브레이션, 근육흔들기등다양한방법을고안하였으며 1913년스톡홀름왕실중앙체육연구소에서스웨디시마사지를다양화하고체계화하였다. 스웨덴마사지가근육에미치는효과로는마사지의움직임에따라근육이수축하고이완함으로써이완을도와준다. 1910년대에미국으로건너가지금의대중적인이름을가지면서스웨디시마사지라고부르게되었으며국내에 1998년도에처음소개도입되었다고한다 (Lee, 2010). 반사요법이란손이나발에신체상응하는반사구와경맥을반사지압법으로자극시켜기의흐름과장기의에너지를활성화시키는마사지의한방법으로 (Arnold, 1999), 통증완화, 기분상승및우울감소에효과가있다고보고된다 (Oh & Ahn, 2006). 지압 (acupressure) 은환자의여러반응점을자극하여경맥을소통시키고, 막힌것을열어주며, 인체의여러복잡한생리적및생화학적반응을일으켜몸의균형을이루는것으로 (Kim, 2003), 경락과그위에있는경혈을눌러기와혈을잘소통시켜통증등의이상증세를치료할수있다고보았다 (hoi, 2008). 침술요법은비약물적중재로수술후통증관리에서마약성진통제복용감소및부작용을감소시킬수있으며 (Ernst, Lee, & hoi, 2011; Hochberg et al., 2012), 무릎관절수술후급성통증에효과적으로통증감소와운동범위를개선시켰다는보고가있다 (Mikashima, et al., 2012) 인지행동적중재는통증을악화시키거나대처기전을방해하는생각과행동을수정함으로써통증의해석과경험을변화시키는데도움을주며 (Herr & Kwekkeboom, 2003), 통증을좀더이해할수있도록돕는것으로환자가통증평가및관리를할수있게촉진한다. 이중재는환자가집중하고배울수있고참여할수있는충분한에너지와정신적, 육체적능력이있을때사용할수있다. 그러므로환자가이중재에좀더집중하고참여할수있기위해서진통제로통증이비교적잘조절되었을때이중재를시행한다 (Titler & Rakel, 2001) 이완이란비교적골격근의긴장과불안이없는상태, 마음과근육이평온한상태를말하며 (Yoon & ho, 2000), 이완요법이란마음을훈련시키고근육을완화하고교감신경계활동을감소시키는기술이라고한다 (Dossey, 1984). 이완요법은수술후통증과고통 ( 걱정, 불안 ) 을줄이기위해사용할수있으며, 보행과같은활동후시행되어진다. 이완요법을성공적으로사용하기위해서는환자의협조가필요하며환자가배우 88

95 통증간호 (Pain Management) 고시행할때가장효과적이며수술전시행하였을때효과가좋은것으로수술전환자의협조를구하고교육하는것이중요하다 (Rakel, & Herr, 2004). 이완요법은두통, 복통, 허리통증등다양한통증상태를가진소아나청소년에게급성, 만성통증에효과적이다. 이완요법으로는심호흡, 심상요법, 점진적근육이완, 명상등이있다 (Agoston & Sieberg, 2016) 전환요법이란청각, 시각, 촉각자극에주의를집중시켜통증자극의지각을감소시키는것으로써, 전환자극이멈추어지면통증으로집중되어진다 (Mcaffery & Beebe, 1989). 전환요법은짧은통증경험에대한통증경감전략으로유효하고단순한중재법이다 (French, Painter & oury, 1994). 유아에서는감싸주기, 공갈젖꼭지빨기등은통증을감소시키는방법으로신생아의울음시간을단축시키고행동상태변화와심박동수를감소시켜편안감을주게된다 (Field & Goldson, 1984; Woodson, Drinkwin & Hamilton, 1985) 많은사람들은통증과고통을줄이기위하여음악으로부터도움을받는다고한다. 음악치료를받은환자는수술후통증감소되었음을보고하였다 (Zimmerman, Nieveen, Barnason, Barnason, & Schmaderer, 1996). 음악은불편한환경에서안락함, 친숙함과통증으로인한공포, 고통에서전환을할수있도록도움을준다. 또한음악선호도는문화적차이와개인선호도의차이가있으므로환자가선택하는것이중요하다 (Herr & Kwekkeboom, 2003) 제거술 (Ablative techniques) 1) hemical denervation 알코올, 페놀, 글리세롤등의화학물질을이용하여신경을파괴하는방법으로근골격계통증환자에게 2주에서 24주기간동안통증완화를제공하는데효과적이며만성비암성통증환자에게사용되어진다 (Ahnert-Hilger & Bigalke 2010; Kim, 2006). 2) ryoablation 조직을파괴하기위해극한의냉동을사용하는방법으로냉각된열전도를사용하여병든조직을파괴한다. 냉동절제술의가장일반적인적용은폐, 간, 유방, 신장및전립선에서발견되는고형종양을절제하는것이다. 선택적으로환자의치료에사용되어진다. 예를들어개흉술 (thoracotomy) 후통증, 허리통증 (low back pain), 말초신경통증 (peripheral nerve pain) 등이이에포함된다 (ASA, 2010). 3) Intra Discal Electro Thermal Therapy (IDET) : 디스크내전기열치료법 89

96 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) IDET 는디스크높이가잘유지된초기의단일수준의퇴행성디스크질환이있는젊은급성기환자에게고려될수있다 (Ahnert-Hilger & Bigalke, 2010). 4) Radiofrequency ablation 고주파절제술 (radiofrequency ablation) 은삼차신경통, 암성통증등여러통증치료에적용되고있으며조직에직접적인얇은전극을삽입한후열을가하여조직을괴사시키는신뢰할수있는방법이며 (Goldberg, 2002), 최소한의침습적인접근으로조직전체를치료할수있는시술로주목받고있다 (Gazelle, Goldberg, Solbiati, & Livraghi, 2000; Yue, et al., 2013). 2 차단술 (block) 블록은관절불록 (joint block) 과신경및신경 root 블록 (nerve or nerve root blocks) 을포함한다. 관절블록 : 관절내 facet 관절주사는 facet-mediated 통증의증상완화를위해사용될수있으며, Sacroiliac 관절주사는 sacroiliac 관절통증의증상완화를고려할수있다. 신경및신경 root 블록 : 스테로이드유무에관계없이국소마취제를사용하는복강신경차단 (celiac plexus blocks) 은만성췌장염에이차적인통증치료에사용될수있다. 요통교감신경차단 (Lumbar sympathetic blocks) 또는성상신경절차단 (Stellate ganglio blocks) 은통증완화의지속적인향상과증가가있을때 omplex regional pain syndrome (RPS) 의복합치료의구성요소로사용될수있다. 교감신경차단 (Sympathetic nerve blocks) 은비 RPS 신경병증통증의장기치료에사용되어서는안된다. 내측가지블록 (Medical branch blocks) 은매개된척추통증의치료에사용될수있다. 말초체성신경차단 (Peripheral somatic nerve blocks) 은만성통증의장기치료에사용되어서는안된다 (ASA, 2010). 3 전기신경자극술 (Neuromodulation with Electrical Stmulus) (Ahnert-Hilger et al, 2010) 피하말초신경자극 (Subcutaneous peripheral nerve stimulation) 은다른치료법에반응하지않고고통스러운말초신경손상환자의복합치료에사용할수있다. 척수자극 (Spinal cord stimulation) 은다른치료법에반응하지않은지속적근막통증의복합치료에사용될수있으며, 전기적자극으로신경조정술을시행하는것으로척수자극은 RPS, 말초신경병증통증, 말초혈관질환, 대상포진후신경통이있는환자. 원인이명확하지않고비수술적치료후에반복되는통증을치료하는데고려되어질수있다 (ASA, 2010). 4 보톡스 (Botulinum neurotoxine, BoNT) 신경시냅스 (neuron-synapse) 틈으로아세틸콜린분비를차단하여근골격계질환들을치료하는데 사용하는것으로 (Ahnert-Hilger, & Bigalke, 1995), 보톡스가통증을억제한다는 (Mense, 2004) 보고 90

97 통증간호 (Pain Management) 를통해통증조절에사용되기시작하였다. 특히긴장성두통 (Relja & Telarovic, 2004; Rollnik, Tanneberger, Schubert, Schneider, & Dengler, 2000), 만성요통 (Foster lapp, Erickson, & Jabbar, 2001), 근골격계에발생하는통증 (Sheean, 2002), 편두통 (Gobel, 2004; Silberstein, Mathew, Saper, & Jenkins, 2000; Smuts, Schultz, & Barnard, 2004), 그리고근막통증 (Gobel, 2004) 에이르는다양한통증에작용하여진통작용을나타낸다. 8. 통증간호의기록 223. 기록은다음과같은사항들을위한전문가적, 법적요구사항이다 (RNAO, 2013). - 안전하고, 효과적이고윤리적인통증간호 - 다학제팀간의간호의연속성 - 의사소통 : 간호계획, 사정결과, 수행된중재의효과, 환자에게제공된교육, 최적의건강결과를위한추후관리행동 224. 통증과거력, 통증의강도, 통증특성과질, 통증부위, 통증시작시간과지속시간, 통증의완화및악화요인, 통증이일상생활에미치는영향, 사회심리적인영향, 문화적신념, 통증관리를위한중재의방법및효과등을기록하고, 이를바탕으로통증관리의결과등을재사정하고통증관리의계획을수립할수있도록의료인들간에의사소통하여야한다 (rowe, et al. 2008). 9. 통증간호교육 225~226. 통증환자의사정과관리는매우복잡하고역동적인과정으로전문가적인지식과기술을가진의료팀에의해서이루어져야한다. 이를위하여통증관련의료인들은계속교육프로그램을이수하여지속적으로통증간호를위한지식과기술을향상시켜야한다. 통증관리를위한계속교육프로그램은환자중심적접근, 문제해결을위한탄탄한기초, 근거기반실무그리고조직의정책과절차에맞는실무등에대한내용으로구성되어야한다 (RNAO, 2013). University of Toronto enter for the Study of Pain에서는 2002년부터통증관련실무종사자들에게 20시간의다학제간전문가통증교과과정을의무적으로수강하도록하였으며, 그결과무작위연구에서다학제간접근과전략으로통증간호계획과관리를수행했을때전문가의지식, 신념, 기술이증가하였다고하였다고보고하였다 (RNAO, 2013). 91

98 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 암통증관리를증진시키기위한지식중개전략 (knowledge translation strategy) 의효과에대한체계적문헌고찰과메타분석연구에서 26편의논문을분석하여, 지식중개로교육프로그램, 추후관리와의료제공자에대한자원배분, 환자의통증발현과위험성, 통증의형태등에대한가족 ( 보호자 ) 의지식, 기술, 신념의향상등과같은전략등이통증관리에유의한효과가있다고하였다 (umming, et al., 2011). 구체적으로환자에대한수술전통증교육이이루어져야할최적의시간과내용이아직은불확실하지만, 수술전교육에서통증과진통제에대한올바른이해와잘못된신념등의수정을위한교육이필요하고 (hou, et al., 2016), 수술전맞춤형통증관리환자교육을통해서수술후마약성진통제의사용감소 (rowe & Henderson, 2003), 진정제사용의감소및수술후입원기간의감소등에효과적이었다 (hou, et al., 2016). 환자와가족 ( 보호자 ) 의교육수준, 신념, 관심이효과적인통증관리에영향을준다. 통증계획에포함된약물과비약물적통증관리에대한교육을통해, 환자와가족 ( 보호자 ) 은통증에대한부정확한신념, 걱정을줄이고, 통증관리와관련된두려움을줄일수있도록하여야한다. 특히가족 ( 보호자 ) 은환자의통증, 통증의위험, 통증형태등에대한환자의통증호소를믿지않거나, 보고를하지않거나, 통증범위를줄여서보고하여적절한진통제의사용을방해할수있으므로, 가족 ( 보호자 ) 에게적절한통증및통증관리교육이제공되어야한다 (hou, et al., 2016; RNAO, 2013). 주로환자와가족 ( 보호자 ) 에게이루어지는통증교육에는다음과같은사항을포함한다. - 통증에대한의사소통의중요성강조 - 통증에대한의사소통의시기와방법 - 통증에대한의사소통시이를의료인이단순히통증호소로간주하지않는다는점을알게함 - 약물적중재, 비약물적중재로서의신체적심리적통증관리방법에대한정보제공등 232. 아동들과부모들에게는발달단계에적합한정보를제공하여부모들이아동의수술후통증관리를돕도록하여야한다. 아동의수술후통증에대한부모의불안을감소시키면아동의통증호소와통증행위가감소된다는연구 (Hagan, et al., 2001) 에서와같이아동의수술후경과과정과수술후통증을돕는방법에대한부모교육이아동의수술후통증관리에도움이된다. 또한부모들은수술후아동의통증상태의평가에대한불확실함과수술후아동이진통제를투여받는것에대한주저함등이있어서적절한통증평가와중재에방해가될수있다 (hou, et al., 2016). 이에아동과부모의통증관리교육에통증의사정, 통증중재의방법및효과, 통증중재의중요성등에대한교육을제공하여효과적인통증관리를할수있도록하여야한다 (hou, et al., 2016). 92

99 통증간호 (Pain Management) 233. 노인환자의경우에는환자와가족 ( 보호자 ) 에게소책자와같은서면자료나비디오등을통해서교육내용을전달하는것이효과적이다. 한가지방법보다는반복적으로자료를제시하면서교육을하는것이효과적이다 (ornellius, Herr, Gordon, & Kretzer, 2016) 통증환자의퇴원시에는진통제복용방법및부작용관리, 통증이지속되거나악화되었을때언제누구에게알려야하는지, 통증관리후의일상생활로의복귀등에대해서알려주어야한다 (ornellius. Herr, Gordon, & Kretzer, 2016). 93

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101 K O R E A N H O S P I T A L N U R S E S A S S O I A T I O N Pain Management

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131 K O R E A N H O S P I T A L N U R S E S A S S O I A T I O N Pain Management

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133 통증간호 (Pain Management) 부록 1 숫자통증척도 (Numerical Rating Scales, NRS) 척도사용법 : 통증없음과가장심한통증의일직선상의말단점과때때로중간지점의중간통증을사용한다. 선위의구분은 1~10 까지단위로표시된다. 선의한쪽끝은사람이통증을느끼지않는다는의미인 0이라고설명한다. 다른끝은일반적으로사람이상상할수있는가장심한통증을의미하는 10이다. 점수부여법 : 0 은통증없음, 1~3 경도, 4~6 중등도, 7~10 은심한통증을의미한다. 당신이느끼는통증정도를가장잘나타내는숫자에동그라미를하십시오 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 < 숫자통증척도 > 출처 : 김현주 (2013). 노인의만성통증및수면양상과삶의질, 한양대학교석사학위논문, 서울. 127

134 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 부록 2 시각적상사척도 (Visual Analogue Scales, VAS) 척도사용법 : 100mm 의수평자에왼쪽끝은통증이없는아주편안한상태를, 자의오른쪽끝은피검자가 생각하기에가장극심한통증으로정의되도록하여그선상에검사자의질문을듣고통증의 정도를수평자위에표시하도록한다. 점수부여법 : 센티미터법에따라 끝점 은통증없음, 길이측정값이통증점수에해당한다. 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 < 시각적상사척도 > 출처 : 박언진 (2012). 근골격계환자의검진에있어질문방식에따른시각적상사척도의차이, 한양대학교석사학위논문, 서울. 128

135 통증간호 (Pain Management) 부록 3 언어평정척도 (Verbal Rating Score, VRS) 척도사용법 : 범주형의통증평가도구로구술적평정척도, 언어비율척도등다양하게번역되어사용되고있다. 세심하게선택된구 (pharase) 들로구성되어있으며통증의강도의증가하는정도에따라배열되어있다. 환자는통증을가장잘설명하는구를선택하도록한다. 점수부여법 : 통증이없다 (0) 부터참을수없이아프다 (5) 의척도로측정한다. Verbal rating scale * 당신의통증을잘표현한단어의번호를선택하세요. ( ) 0 통증이없다 3 고통스럽다 1 통증이가볍다 4 끔찍하리만큼아프다 2 불편하다 5 참을수없을정도로아프다 출처 : 신승우, 정석희, 이종수, 신현대, 김성수 (2010). 통증의임상적측정법에관한고찰, 동국한의학연구소논문집, 8(2),

136 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 부록 4 행동통증척도 (Behavioural Pain Scale, BPS) 척도사용법 : 중환자, 무의식, 진정환자를대상으로한관찰측정도구이다. 3 가지행동표현 - 얼굴표정, 상체팔의움직임과인공호흡기와의순응정도에따른점수를 합산하여평가한다. 점수부여법 : 각항목은 1 점에서 4 점으로되어있고총점은 3 점에서 12 점의범위로점수가높을수록통증이 높은것을의미한다. < Behavioural Pain Scale Tool > 얼굴표정 (facial expression) 상체 (upper limbs) Item Description Score 기계호흡에대한순응도 (compliance with ventilation) 이완 (relaxed) 1 부분적으로긴장 ( 눈썹이처짐 ) (partially tightened) 2 완전한긴장 ( 눈을꼭감음 ) (fully tightened) 3 얼굴을우거지상으로찡그림 (grimacing) 4 움직임이없음 (no movement) 1 부분적굴곡 (partially movement) 2 손가락굴곡과함께완전한구부림 (fully bent with finger flexion ) 3 지속적퇴축 (permanently retracted) 4 기계호흡의움직임에잘견딤 (tolerating movement) 1 기계호흡의움직임에기침발생 (coughing with movement) 2 기계호흡의움직임에저항 (fighting ventilator) 3 기계호흡의의해통제되지않음 (unable to control ventilation) 4 출처 : Payen, J., Bru, O., Bosson, J., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., et al. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by usinga behavioural pain scale. ritical are Medicine, 29(12), 김문정 (2008). 중환자실무의식환자의통증사정을위한통증행동척도의신뢰도와타당도검증 -기계호흡환자를대상으로, 계명대학교석사학위논문, 대구. p

137 통증간호 (Pain Management) 부록 5 급성환자통증관찰도구 (ritical are Pain Observation Tool, POT) < 통증사정 > 1. POT (ritical care Pain Observation Tool) 이완됨, 자연스러움 지표점수서술 얼굴표정이완됨, 자연스러움 0 근긴장이관찰되지않음 인상을긴장됨찌푸림 신체운동 기계호흡의순응도 ( 기관삽관환자 ) 또는발성 ( 발관환자 ) 근육긴장도 ( 상지의수동적굴곡및신전운동검사로평가 ) 긴장됨 1 인상을찌푸림 2 움직임이없거나정상자세 0 보호 1 불안정 2 인공호흡기나움직이메견딤 기침하지만견딤 1 얼굴을찌푸림, 눈썹을찌푸림, 안와가팽팽하고거근의수축이있음. 또는그밖의다른변화 ( 예 : 눈을뜨거나통증유발하는처치동안눈물흘림 ) 앞에나열한모든얼굴움직임 + 눈꺼풀을꽉닫음 ( 환자는입을벌리고있거나기관내관을물고있을수있음 ) 전혀움직임이없음 ( 반드시통증이없음을의미하지는않음 ) 또는정상자세 ( 통증부위쪽이나보호를목적으로움직이지않음 ) 느리고조심스러운움직임, 통증부위를만지거나문지름, 조심히움직이려고노력함 튜브를당김, 앉으려고시도함, 사지의움직임 / 때림, 명령에따르지않음, 직원을때림, 침대를기어오름 처치전 * 처치중 ** 처치후 *** 경보가울리지않고쉽게인공호흡함 기침함, 경보가활발히울림. 하지만자발적으로멈춤 인공호흡기에저항함 3 조화롭지못함, 환기가차단됨, 경보가자주울림 보통의어조로말하거나소리내지않음 0 보통의어조로말하거나소리내지않음 한숨, 신음 1 한숨, 신음 소리내어울거나흐느낌 2 소리내어울거나흐느낌 이완됨 0 수동적인움직임에저항이없음 긴장됨, 경직됨 1 수동적인움직임에저항함 매우긴장되거나경직됨 총점 / 8 * 처치전 1 분동안관찰후측정함 ** 처치중관찰하여측정함 *** 처치 20 분후측정함 2 수동적인움직임에강하게저항함, 수동적으로움직이는것이불가능함 출처 : 곽은미 (2011). 중환자의통증사정을위한한국어번역본 ritical are Pain Observation Tool (POT) 의신뢰도와 타당도검증. 을지대학교임상간호대학원석사학위논문, 대전. 131

138 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 부록 6 The Brief Pain Inventory-Short form (BPI-SF) 척도사용법 : 통증과관련한경험에대한조사표로 8 가지문항에대하여통증점수혹은통증관련활동에 관한점수를기록하는자가보고형태의척도이다. 132

139 통증간호 (Pain Management) 출처 : earch/symptom-assessment-tools/brief-pain-inventory.html 133

140 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 부록 6-1 The Modified BPI 1. 인생을살면서우리는모두통증을경험합니다 ( 두통, 염좌, 치통등 ). 오늘이러한일상적인통증외에 다른통증을경험한적있습니까? 2. 통증을느끼는부위를아래그림에 X 표로그려보십시오. 3-5 번문항에대한통증점수를표시하는그림입니다 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 3. 최근 24 시간내통증정도를가장잘표현하는정도에해당하는점수에동그라미표기하십시오. 4. 평균적으로느끼는통증정도를가장잘표현하는정도에해당하는점수에동그라미표기하십시오. 5. 지금현재의통증정도를가장잘표현하는정도에해당하는점수에동그라미표기하십시오. 6. 통증에대해어떤치료나약물을투여받았습니까? 7. 지난 24 시간동안통증을위한치료나약물이얼마나효과가있었습니까? 당신이느낀통증완화정도가 어느정도인지표시해보십시오. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 완화됨 완전히사라짐 134

141 통증간호 (Pain Management) 지난 24 시간동안통증이당신을어느정도로힘들게했는지동그라미로표시해보십시오. 8A-8G 문항에대한정도를표시하는그림입니다 방해하지않음 완전히방해됨 8A. 일상생활 ( ) 점 8B. 기분 ( ) 점 8. 보행기능 ( ) 점 8D. 정상적보행 ( 집외부작업, 집안일 ) ( ) 점 8E. 타인과의관계 ( ) 점 8F. 수면 ( ) 점 8G. 여가활동 ( ) 점 출처 : 황은경 (2013). 항호르몬요법을받는유방암환자의삶의질에영향을미치는요인, 서울대학교석사학위논문, 서울. 135

142 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 부록 7 The McGill Pain Questionnaire-Short form 척도사용법 : McGill pain questionnaire (MPQ) 는 1971 년 Melzack 등이개발하였으며작성하는데약 20분정도의시간이걸리고암성통증환자나극심한통증을가진환자들은작성에어려움등을보완하기위해 1987 년 short-form MPQ(SF-MPQ) 이개발되었다. 작성에는 5분정도소요된다. 점수부여법 : SF-MPQ 는 3개의부분으로이루어져있으며, 가장큰부분은 15개의통증상태를나타내는형용사로이루어져있고 11개의감각영역문항과 4개의정서영역문항으로구성된다. 각문항에 0점 ( 통증이전혀없음 ), 1점 ( 약한통증 ), 2점 ( 중간정도의통증 ), 3점 ( 심한통증 ) 의등급척도로표시한다. 두번째부분은시각통증등급점수 (visual analogue scale, VAS) 로표시하게되며, 세번째는 Present Pain Intensity(PPI) 로 0~5 점으로표시하도록구성되어있다. [ 단축형맥길통증설문지 - 한글판 ] A. 지난한주동안당신이느낀통증양상을표시해주시기바랍니다. 각항목당한개의칸에만표시해주시기바랍니다. 영역 문항 전혀없음 (1) 약한통증 (2) 중간정도의통증 (3) 심한통증 (4) 욱신거리는 쿡쿡쑤시는 찌르듯이아픈 날카로운양상의 뒤틀리듯이아픈 감각영역 갉아먹듯이아픈 화끈거리는 아리는 뻐근한 누르면아픈 쪼개지듯아픈 피곤하고기진맥진한 정서영역 매스꺼운다시겪는다고생각만해도겁나는 마치벌을받고있는것같이비참한 총점 : 136

143 통증간호 (Pain Management) B. 지난한주동안느꼈던당신이통증정도를 V 표시해주시기바랍니다. < 시각적아날로그척도 (VAS) > 현재통증강도 (Present pain Intensity) 현재느끼는당신의통증강도에대해표시해주세요. 0 통증없음 (no pain) 1 약한정도의통증 (mild) 2 불편한혹은불쾌한정도의통증 (discomforting) 3 괴로운정도의통증 (distressing) 4 고통스러운정도의통증 (horrible) 5 극도로심하게고통스러운통증 (excruciating) 출처 : Dudgeon D, Raubertas RF, Rosenthal SN. (1993). The shortform McGill Pain Questionnaire in chronic cancer pain. Journal of pain and symptom management, 8(4), Melzack R. (1987). The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain, 30(2), 박근석 (2015). 신경병증통증에대한한국형단축맥길통증설문지 (SF-MPQ) 와신경병증성통증척도 (NPS) 의타당성검증. 서울대학교대학원석사학위논문, 서울. 이은옥, 윤순녕, 송미순 (1983). 동통반응평가도구개발을위한연구, 최신의학, 26(8),

144 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) 부록 8 FLA 수술후통증척도 척도사용법 : 얼굴표정 (Face), 다리의움직임 (Leg), 활동 (Activity), 울음 (ry) 과진정정도 (onsolability) 로평가한다. 2개월에서 8세아동에게사용할의도로개발되었으나 0~18 세까지사용가능하다. 시술이나수술후통증에타당성이입증되었다. 마비환자는사용할수없다. 점수부여법 : 각영역별로 0~2 점척도이며전체 0 점에서 10 점까지로측정한다. 0 은통증없음, 10 은가장심한통증을의미한다. < FLA > 얼굴 (Face) 다리 (Leg) 활동 (Activity) 울음 (ry) 영역 진정 (onsolability) 독특한표정이없거나미소띰 정상적자세또는이완됨 조용히눕기, 정상적인자세, 쉽게움직임 울음없음 ( 깨거나잠 ) 만족, 이완됨 때때로찡그린얼굴또는찌푸림, 물러남, 무관심함 불안함, 침착하지못함, 긴장 몸부림침, 앞뒤로이동함. 긴장 신음소리또는끙끙거리는소리, 때때로불평함 때때로접촉, 안김, 말걸기, 안심됨 자주지속되는찌푸림, 꽉다문턱, 아래턱떨림 발을차거나다리를들어올림 아치형으로됨, 굳음또는경련 꾸준한울음, 비명또는흐느낌, 잦은불편 진정되거나안위가어려움 출처 : Manworren, R.., & Hynanm, L. S. (2003). linical validation of FLA: preverbal patient pain scale. Pediatric Nursing, 29(2), Matsuishi, Y., Hoshino, H., Shimojo, N., Enomoto, Y., Kido, T., Hoshino, T., Sumitani, M., Inoue, Y.(2018). Verifying the validity and reliability of the Japanese version of the Face, Legs, Activity, ry, onsolability (FLA) Behavioral Scale. PLoS One, 13, 13(3), e doi: /journal.pone 최근영 (2007). 쓰다듬기중재가인공호흡기적용환아의흡인시통증에미치는효과, 서울대학교석사학위논문, 서울

145 통증간호 (Pain Management) 부록 9 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 척도사용법 : 절차와관련된통증에대한행동반응 ( 얼굴표정의변화, 울음, 호흡양상, 팔과다리의위치, 각성상태 ) 를보는것으로미숙아, 만삭아에게사용한다. 기억하기어렵다는단점이있다. 점수부여법 : 시술절차를시작하기전, 중, 후 1분간격으로측정한다. 각항목당 0~1 점까지의 2점척도로측정하게되어있으나예외적으로울음은 0~2 점으로 3점척도로측정한다. 기관내삽관의경우울음항목은입과얼굴움직임으로평가할수있다. 총합산점수의범위는 0~7 점이며, 0~2 점은통증이없거나경한 (mild) 통증, 3~4 점은경한 (mild) 통증에서중등도 (moderate) 통증, 4점초과시중증 (severe) 통증으로구분한다 (Lawrence, et al., 1993). < NIPS > 영역 점수 얼굴표정이완됨찡그림 - 울음울음없음흐느낌크고지속적인울음 - 호흡양상이완됨호흡변화있음 - 팔 다리 각성수준 이완되거나억제됨 이완되거나억제됨 안정된수면이나깨어있음 / 조용함 굴곡 / 신전됨 ( 긴장, 뻣뻣함, 빠른신전 ) 굴곡 / 신전됨 ( 긴장, 뻣뻣함, 빠른신전 ) 기민하고불안해하고몸부림침 총점수 : - 출처 : Lawrence, J. Alock, D., McGrath, P., Kay, J., MacMurray, S. B., & Dulberg,. (1993). The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network, 12(6), 박소현 (2015). 미숙아통증지표를이용한미숙아통증중재준거점수규명. 성균관대학교석사학위논문, 서울. 139

146 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) < 참조 > 얼굴표정 (Facial Expression) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) 0 - 평온한얼굴 (Relaxed Muscles) 안정된얼굴 (Restful face), 무표정 (Neural expression) 1 - 찡그린얼굴 (Grimace) 얼굴근육움직임 (Thight facial muscles), 눈썹, 볼, 턱찡그림 울음 (ry) 0 - 울지않음 (No ry) 조용함 (Quiet), 울지않음 (Not crying) 1 - 훌쩍임 (Whimper) 약간, 간헐적으로끙끙대기 (Moaning) 2 - 큰울음 (Vigorous ry) 호흡 (Breathing Patterns) 크게울음 (Loud scream), 커짐 (Rising), 날카로움 (Shrill), 지속됨 (ontinuous) ( 기관내삽관의경우입과얼굴움직임으로평가할수있음 ) 0 - 평상시호흡 (Relaxed) 평소호흡양상 (Usual pattern for this infant) 1 - 호흡의변화 (hange in Breathing) 평소보다불규칙함 (Irregular), 빠름 (Fast), gagging, 호흡멈춤 (Breathing hold) 팔 (Arm) 0 - 안정됨 (Relaxed)/ 차분함 (Restrained) 1 - 구부림 (Flexed)/ 폄 (Extended) 다리 (Leg) 0 - 안정됨 (Relaxed)/ 차분함 (Restrained) 1 - 구부림 (Flexed)/ 폄 (Extended) 각성상태 (State of Arousal) 0 - 수면 (Sleeping)/ 깨어있음 (Awake) 근육강직없음 (No muscular rigidity), 간간히팔움직임 (Occasional random leg movement) 팔이긴장됨 (Tense), 뻗음 (Straight), 강하거나빠르게폄 (Extension), 굽힘 (Flexsion) 근육강직없음 (No muscular rigidity), 간간히다리움직임 (Occasional random leg movement) 다리가긴장됨 (Tense), 뻗음 (Straight), 강하거나빠르게폄 (Extension), 굽힘 (Flexsion) 조용함 (Quiet), 평온한수면 (Peaceful Sleeping), 안정된상태로깨어있음, 간헐적다리움직임 1 - 신경질적임 (Fussy) 깨어있음 (Alert), 안절부절 (Restless), 끊임없이움직임 (Thrashing) 출처 : 박소현 (2015). 미숙아통증지표를이용한미숙아통증중재준거점수규명. 성균관대학교석사학위논문, 서울. 140

147 통증간호 (Pain Management) 부록 10 PIPP (Premature Infant Pain Profile) 척도사용법 : 미숙아통증척도는재태기간 28~40 주사이의미숙아와만삭아용으로비급성, 수술후통증환아와함께미숙아의시술관련통증을측정한다. 3가지행동영역 ( 눈썹움직임, 눈찡그림, 코입술의주름 ), 2개의신체영역 ( 심박수증가폭, 산소포화도감소율 ), 2가지상황영역 ( 교정연령, 행동상태 ) 의 7개영역으로구성되어있으며급성통증을사정하는척도이다. 0-3 점까지 4점척도로측정하게되어있으며, 점수가높을수록통증이심함을의미한다 (Stevens et al., 1996). 점수부여법 : 0~3 점까지 4점척도로측정하게되어있으며신체및얼굴표정의하위영역총점수가 0점이상이면재태기간점수와행동점수를합산한다. 점수가높을수록통증이심함을의미하는데 (Stevens et al., 1996). 총점수는하부영역총점수, 재태기간점수및행동상태점수를합한점수로 18~21 점사이이다. 재태기간 36주미만인경우최대 21점, 재태기간이 36 주이상인경우최대 18 점으로재태기간에따라측정가능한점수가다르다. 총점이 6점이하인경우통증이없거나아주적은 (minimal) 통증, 12점초과시중등도 (moderate) 에서중증 (severe) 통증으로분류되나통증중재전후의점수변화가중요하다 (Stevens et al., 1996). 미국 National Association of Neonatal Nurses (NANN) 의통증사정가이드라인에따르면 PIPP 0~6 점은통증이없거나또는아주적은 (minimal) 통증, 7~12 점은경한통증에서중등도통증으로대상자의안정을위해비약물적중재가필요하고, 13점이상은중등도 (moderate) 통증에서중증통증으로대체적으로약물적방법이요구된다. 점수측정방법 : 1단계 : 휴식상태에서영아를 15초간관찰하고활력징후관련값 ( 심박수최대치와산소포화도최저치및행동상태 ) 을측정한다. 2단계 : 시술후에 30초간영아를관찰하고활력징후관련값 ( 심박수최대치와산소포화도최저치및관찰된얼굴표정변화시간 ) 을측정한다. 시술도중산소를투여해야할경우가발생하면 3점을부여한다. 3단계 : 하위영역총점수가 0점보다크면재태기간점수와행동상태점수를측정한다. 4단계 : 총점수를계산한다. 6 점이하는통증이없거나최소수준, 7-12 점은경증, 12 점이상은중등도 ~ 심한정도의통증을 의미한다. 141

148 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-Based linical Nursing Practice Guideline) < PIPP > chart 과정 통증자극전 15 초동안 기저선관찰 교정주수 ( 주 + 일 ) 항목 기본적인행동상태 점수 >36 주 주 주 <28 주 활발하고깨어있음 심박동수 : 산소포화도 : 조용하고깨어있음 활발하고잠들어있음 조용하고잠들어있음 심박동수상승 (bpm) 0-4 회 / 분상승 5-14/ 분상승 15-24/ 분상승 >24/ 분상승 산소포화도감소 (%) 눈썹볼록해짐 (Brow bulge)(sec) 눈찡그림 (Eye squeeze)(sec) 코입술주름 (nasolabial furrow)(sec) 1-2.4% 감소 없음 (<3) 없음 (<3) 없음 (<3) % 감소 최소 (3-10) 최소 (3-10) 최소 (3-10) 5-7.4% 감소 중간정도 (11-20) 중간정도 (11-20) 중간정도 (11-20) 7.5% 감소또는산소증가요구 최대 (>20) 최대 (>20) 최대 (>20) Brows: lowered drawn together Forehead: bulge between brows, vertical furrows Eyes: tightly closed hecks: raised Nose: broadened, bulging Mouth: open, squarish Nasolabial fold: deepened Facial expression of physical distress and pain in the infant 출처 : Southern West Midlands Newnorn Network, htps:// PIPP%20Pain%20Assessment.pdf/view > Stevens, B., Johnston,., Petryshen, P., & Taddio, A. (1996). Premature infant pain profile: Development and initial validation. linical Journal of Pain, 12(1), Ahn, Y., Kang, H., & Shin, E. (2005). Pain assessment using RIES, FLA and PIPP in high-risk infants, J Korean Acad Nurs, 35(7), 박소현 (2015). 미숙아통증지표를이용한미숙아통증중재준거점수규명, 성균관대학교석사학위논문, 서울. 142