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계인 송
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1 Advanced Course: 소화기 Ⅱ 췌담도질환에서중재적초음파내시경 (EUS) 의역할 서울대학교의과대학내과학교실 이상협 서론내시경, 초음파, 그리고컴퓨터단층촬영이지난 20년동안임상소화기학영역에서개발되었고, 이러한영상기법들을통해병리학자들에의해서만행해졌던장기의구조적인평가가현재임상에서시행될수있게되었다. 이들의빠른개발에도불구하고이들영상기법들은소화관벽과근접한구조물들에대해서는체계적인평가를할수없었다. 초음파내시경 (endoscopic ultrasonography, EUS) 의개발로인하여소화관벽에발생되는상피하종양에대한접근과평가가이루어지게되었으며, 일반적인초음파로파악하기어려웠던췌장과담도질환의획기적인발전에기여하게되었다. 본강의를통해주로췌담도질환에서중재적초음파내시경의역할을다루고자한다. 아울러, 이에대한이해를돕기위해초음파내시경기구및장비와같은기술적측면을일부다루고자한다. 초음파내시경의기구및장비초음파내시경은크게방사형스캔 (radial scan) 시스템과선형주사 (linear-array) 시스템으로나눌수있다. 방사형스캔시스템은내시경의축에수직으로 360도환상의영상을얻을수있고, 탐촉자는 5-20 MHz 를교차하여사용할수있다. 내시경시야는 45도기울어진렌즈를통해관찰하며, 탐지자의최대외경은 13.2 mm이다. 생검채널을통해추가적인장비가삽입될수는있지만, 초음파내시경유도하세침흡인술 (EUS-FNA) 의시행은어려운데, 이는정상적으로검사자가스캔되는면에서생검바늘을주입할수없고, 내시경의장축에수직으로스캔되기때문이다. 탐촉자주위에는물통로의근위부출구를통해물을채울수있는특별히제작된풍선 이있는데이풍선은탐지자와소화기계의벽사이에서매질 (coupling medium) 의역할을한다. 선형주사시스템은내시경축에종적인 180도이내의 2차원영상을얻도록구현되어있으며 5-20 MHz 의탐촉자를사용할수있다. 렌즈는전방시야를돕기위해 60도각도로매달려있다. 이장비의원위부끝은최대직경 12 mm이며, 도까지구부러질수있고, 이역시생검채널로보조기구의삽입이가능하다. 이시스템에서는초음파로지켜보면서선택적인세침흡인생검이가능하다는것이며, 컬러도플러도같이이용하여혈관의위치를파악하는데용이하다. 최근에는초음파기술이발전하면서초음파탐촉자의지속적인소형화를가져왔고, 미세탐촉자 (miniprobe) 를내시경생검채널로삽입하고 AOV를통과하여담도벽을자세히관찰할수있는담도내초음파 (intraductal untrasonography, IDUS) 도가능하게되었다. 최신초음파내시경기술단순히초음파를통해구조물을관찰하는것을넘어서장기내관심영역에대한미세혈관계와관혈류 (perfusion) 의특징을부각시키기위해조영증강초음파내시경 (contrast-enhanced harmonic EUS) 이개발되었다. 이를통해양성과악성의감별능력을향상시키고치료시술에대한안내역할을할수도있다. 이영역에서사용되는조영제는미세기포 (microbubbles) 인데, 이미세기포는중심에작은구형의공기가있고혈관내용해되지않고일정시간유지할수있게공기바깥층으로지방층이존재한다. 최근에는낮은음향힘 (acoustic power) 에도쉽게분쇄되는 2세대초음파조영제가개발되었고, 대표적으로 Sonovue와 Sonazoid가있다. 이조영증강초음파내시경은췌장내저에코로저에코로관찰되는종양들을특성

2 년대한내과학회추계학술대회 - 화하는데도움을줄수있는데, 조영제주입후 15-20초에췌장에도달하고 30-45초동맥기, 이후 60초까지정맥기이며, 이과정에서혈관성의변화를탐지하여종양들을특성화할수있다. 대부분의췌장암은지속적인저혈관성 (hypovascular) 을보이고내분비성종양 (neuroendocrine tumor) 은처음에고혈관성을보이다가 wash-out을보이는특징이있고, 종괴형성만성췌장염의경우동맥기에서등에코를보이다가정맥기에서저혈관성을보이는특징이있다. 최근연구에서췌장암을진단하는데있어저혈관성패턴을적용하였을때민감도는 93%, 특이도는 92% 정도의결과를보여주었다. 또한최근탄성초음파 (elastography) 가개발되어이용되고있는데, 탄성초음파내시경은조직의압박에따라부드러운조직이변형이큰반면에딱딱한조직은변형도가적은조직의경직도 (tissue stiffness) 에따라달라지는 strain을평가하는것이다. Strain은조직의경직도가낮아질수록 dark blue, cyan, green, yellow, red 컬러로실시간으로나타난다. A 영역을종양부위로지정하고, B 영역을병변밖의주위조직에상응한영역으로지정한다음, 두영역의 elasticity 값의비 (B/A ratio) 를 strain ratio라한다. 이값들을적용하여췌장종양의악성및양성을감별하려는시도가계속되고있고, 연구자마다보고하는성적은다르지만한연구에서는민감도 100%, 특이도 85.5% 까지보고한것도있다. 추후지속연구가필요한분야이며더욱표준화된측정방법개발이필요하다. 췌담도질환에서초음파내시경의활용기본적으로위장관질환에서초음파내시경은내시경이도달할수있는공간내일정범위의장기를모두평가할수있으므로식도및종격동, 위 / 십이지장, 담도계, 췌장및후복막장기, 대장및직장까지평가할수있다. 본강의에서는췌담도질환에서의초음파내시경의활용에대해서만다루도록한다. 크게초음파내시경 (± 세침흡인검사 ) 을이용한진단및중재적초음파내시경 (interventional EUS) 으로나누어다루도록하겠다. 1. 초음파내시경 (± 세침흡인검사 ) 을이용한진단 1) 상피하종양 (subepithelial tumor) 상피하종양에서초음파내시경의임상적가치는크게네가지로말할수있다. 첫번째로종양이어느층에있는가를 정확하게구별하여, 병변의근원이되었던층이어디인가를구별하고, 그주변층들의변형이나연관관계들을알수있어매우중요한의미를갖는다. 일반적으로제1, 2층에해당하는점막층병변으로는점막근층에서유래된평활근종이있으며, 제3층인점막하층에서유래한종양으로는염증성섬유양용종, 지방종, 섬유종및점막하층의혈관벽의평활근층에서유래한평활근종들이대표적이다. 제4층의고유근층에서는평활근종, 평활근육종및신경섬유종등이있다. 이러한발생층을알수있는 EUS는소화관벽내의비상피세포성종양, 간질성종양의감별진단및병리조직학적진단까지를예측하게하는중요한진단수기가될수있다. 두번째로는벽외성압박과의감별진단을할수있는검사로매우유용하며, 점막하종양과의감별진단에대한초음파내시경의진단정확도는 100% 에달하는것으로알려져있다. 세번째로탐촉자를삽입과빼내는과정을반복하면서전체적인종양의윤곽을확인하고정확한크기측정을할수있고, 네번째로정확한관찰을통해종양의병리학적소견을예측할수있다. 불규칙한경계, 낭성공간, 비균질성에코, 악성림프절종대는악성을시사하는소견이다. 위장관간질종양 (Gastrointestinal stromal tumor, GIST) 은상부위장관에서가장흔하게발견되는근육내상피하종양으로대부분제 4층에서기원한다. 경계가명확하고저에코이며균일한에코로관찰된다. GIST 가의심될때조직검사또는 FNA를시행하는것은진단이불확실하거나병리진단이임상적인치료전략의수립에영향을줄때에만시행한다. 이소성췌장 (ectopic pancreas) 은대부분유문부가까이위치하며, 조직학적으로선과실질을포함한췌장조직이다. 내시경적으로중앙부의배꼽모양 (umblication) 은배액관에해당하며초음파내시경에서 3층에서기원하고주변점막하층에비해불균질하고저에코를보이는종양으로경계가불규칙하게관찰된다. 2) 담낭질환췌담도장기중에서담낭은가장묘출하기가용이하고그방법도비교적표준화되어있다. 정상담낭벽은조직학적으로점막층, 고유근층, 장막하층, 장막으로나뉘며점막하층이없는특징이있고초음파내시경에서정상담낭벽은 2층혹은 3층의구조로관찰된다. 3층인경우내강고에코가점막층, 중간의저에코는고유근층, 바깥쪽고에코는장막하층및

3 이상협. 췌담도질환에서중재적초음파내시경 (EUS) 의역할 장막층이다. 담낭결석 (GB stone) 은담낭내반사가강한에코와에코병변후방에음향음영 (acoustic shadowing) 이관찰되며, 체외식초음파와보이는소견은동일하다. 결석의크기가 3 mm 미만, 담낭관내결석, 비만한경우체외식초음파보다는초음파내시경으로관찰하는것이더유리할수있으며, 복부초음파검사에서담낭결석이관찰되지않은환자들에대한초음파내시경의민감도는 96%, 특이도는 86% 로높다고알려져있다. 담낭오니 (GB sludge) 와의감별이필요한데, 담낭오니는등에코혹은고에코로관찰되며 dependent area 에퍼지는양상으로관찰되는특징이있어관찰시자세변경을해보는것이도움이된다. 담낭용종 (GB polyp) 은국내유병률 3% 정도이며, 건강검진을통해발견되는비율이높아지고있다. 비종양성은콜레스테롤, 염증성, 과증식성, 선근종등이있고, 종양성은상피성용종 (adenoma), 근종, 지방종, 선암종 (adenocarcinoma) 이있다. 비종양성중가장흔흔한것콜레스테롤용종이고주로유경성, 20-60% 에서다발성이다. 담낭상피세포에콜레스테롤을포함한조직구들이초음파에서는고에코점 (hyperechoic spot) 으로관찰되므로이고에코점은콜레스테롤용종의진단에매우중요한소견이다. 종양성용종의내부에코균질도는다양하게나타날수있지만, 비교적비균질적이고등에코인경우가많다. 또한용종내부에저에코음영부분이관찰되면종양성용종인경우가많다. 초음파소견만을가지고종양성용종을예측하는데에는한계가있지만, 수많은연구에서종양성을예측할수있는가장중요한인자는용종의크기이며, 특히 15 mm 이상의용종은악성의가능성이의미있게높다고알려져있다. 초음파내시경은 5-10 mm 크기의용종의정확한크기측정, 내부에코와형태및특징을파악하는데더도움이된다. 담낭의선근종증 (adenomyomatosis) 은상피세포가하방으로함입되어근육층을뚫고근육층밖의결합조직내에샘구조와로키탄스키-아쇼프동 (Rokitansky-Achoff sinus) 의형태로나타나는현상이다. 염증이나섬유화로인해동입구가폐쇄되면낭처럼확장되고내부의분비물이정체되어콜레스테롤결정체나담석이낭안에축적되고담낭벽은두꺼워질수있다. 이러한구조물은초음파에서담낭벽은두께가증가하면서층구조는유지되고확장된낭은저에코병소로관찰되거나, 콜레스테롤결정체가동반되면혜성꼬리모양 의후방음영을동반한고에코병변 (comet-tail sign) 으로관찰된다. 담낭암은진단기술의눈부신진보에도불구하고담낭암은대부분진행된단계에서발견되고, 질환의초기에는증상이나증후가없거나경미하여조기진단이매우어렵다. 담낭암의 T 병기결정은수술적치료법을결정하는데매우중요하다. 담낭암을복강경으로수술할수있지만복강내재발이발생할수있어, 담낭의선종과악성종양의수술전감별이중요해지고있다. 내시경초음파는종양성용종을감별하는데도움이될뿐만아니라, 담낭암의 T 병기결정에도움이된다. 담낭암의형태학적분류는여러가지이나종괴형 (mass type), 벽비후형 (thickened wall type), 담낭내용종형 (intraluminal polypoid type) 으로분류하는방법이많이이용된다. 종괴형은불규칙한변연과비균질에코의덩어리로관찰되며담석이흔하게동반되고, 담낭암의가장많은형태이다. 용종형은담낭벽에고정된경계가좋은원형또는난형종괴로기저부가넓다. 벽비후형은만성담낭염이나선근종증과감별이어려워영상진단이어려운형태이다. 담낭벽에국소적또는미만성의불규칙한변연을보이지만점막에국한된경우에는변화가미미하여감별진단이어렵다. 또한내시경초음파로문맥주위나췌장주위의림프절전이를평가하는데유리하며, 크기가 1 cm 이상이거나비균질한에코를보이는경우전이를시사한다. 3) 간외담도질환담관결석은확인이되는경우 ERCP를통해치료해야하지만, ERCP는침습적인검사이므로시행전담관결석여부를정확하게확인하는것이매우중요하다. 담관결석에대한진단정확도는복부초음파가 40-60%, 복부 CT가 86-94% 이고, MRCP와초음파내시경은 85-90% 이상인것으로보고되고있다. 그러나복부 CT와 MRCP는담관담석의크기가 5 mm미만이면진단율이저하되는단점을가지고있다. 초음파내시경의간외담관담석에대한민감도는 95%, 특이도는 98% 로매우높으며결석의크기영향을받지않고정확하게진단할수있고, ERCP 에비해서덜침습적인검사방법으로검사에따른합병증이거의없으며방사선노출이없다는장점이있다. 그러나시술자에따른진단율의차이, 총간관상부를관찰할수없는단점이있다. 담관암의초음파내시경소견은반원형의저음영담도벽

4 년대한내과학회추계학술대회 - 비후, 톱니모양의외연 (outer margin), 경직된내연 (inner margin), 불균질한내부에코등이다. 특히담관벽의비후가대칭적으로나타날때는염증, 비대칭적으로나타날때는담관암의가능성이높다. 담관암의진단에있어초음파내시경은 ERCP에비해덜침습적이고담도계주변림프절, 혈관계, 다른장기의침범여부를관찰가능한장점이있으며필요시 EUS-FNA를통한조직검사도가능하다. 담관낭종 (Choledochal cyst) 은담관이선천성국소또는미만성확장된질환이다. 초음파에서낭성구조로관찰되고내부에담즙앙금, 결석, 종괴등을관찰할수있다. 정확한진단을위해서는낭성구조물과담도의연결을확인하는것이중요하다. 췌담관합류이상은췌담관의비정상적으로긴공통관 (> 15 mm) 을형성하는선천적인해부학적기형이다. 초음파내시경에서긴공통관과췌관과담관이조기에합류하는영상을관찰할수있다. 4) 십이지장유두부종양의진단유두부는오디괄약근에둘러쌓인유두부담관, 유두부췌관, 공통관및십이지장주유두로이루어지며, 정상적으로십이지장내강으로약 2 mm의돌출부로시작되어고유근층을지나 9-25 mm 길이로십이지장벽내부분을이룬다. 이곳에발생한유두부종양에대한 T 병기결정에있어서초음파내시경은 CT나 MRI보다병기결정에대한정확도가높다. 또한고해상도를가진 IDUS가초음파내시경에비해병기결정에서더높은정확도를가지고있다고알려져있고, 유두부평가에더유리하므로내시경적유두부절제술의적용여부를결정하는데더유용한정보를제공할수있다. 5) 췌장질환 ( 췌장염, 췌장낭성병변 ) 의진단급성췌장염의초음파내시경소견은췌장의종대, 저에코, 췌장주변의액체등이다. 그러나조영증강 CT가췌장염의진단과괴사등의합병증및증증도판정등에유용하여, 급성췌장염의진단목적으로초음파내시경을시행하는경우는거의없다. 따라서급성췌장염에서초음파내시경의역할은불분명한원인을찾는데있다. 재발하는경우에는초음파내시경이그원인을찾는데도움이되고, 미세담석, 분할췌장, 만성췌장염, 작은종양등이대표적인원인이며미세담석이가장흔하다. 작은종양은특발성의 5-7% 의원인을차지하며췌장선암, IPMN, 유두부종양등이있다. 따라서반복 되는급성췌장염의원인을밝히기위해, 특히악성질환배제를위해서초음파내시경의역할을중요하다고하겠다. 만성췌장염에서초음파내시경은췌장실질과췌관의변화를모두평가할수있는장점이있으며민감한영상소견을얻을수있어만성췌장염의진단, 특히조기만성췌장염의진단에최근많이연구되고있다. 만성췌장염이진단에보통 9개의지표를많이이용한다. hyperechogenic foci, hyperechogenic strands, lobularity of contour of gland, cyst, main pancreatic duct dilation, duct irregularity, hypeechogenic ductal margin, dilated side branches, stone이해당된다. 9개중 3개이상을기준으로할때민감도 (83%) 와특이도 (80%) 의균형이가장적당하여진단기준으로많이적용된다. 자가면역췌장염은미만형으로췌장의저에코성종대, 담관의확장, 췌장주변의저에코성경계등의소견이관찰된다. 그러나비균일한에코, 국소적종대등으로나타나기도하고위축, 석회화, 낭종등도보일수있어다른종류의췌장염과중복되는소견도많고신생물성종괴와감별이어려운경우도있다. 따라서초음파내시경영상소견만으로자가면역췌장염의진단은매우제한적이다. 그러나 EUS-FNA를통한조직검사및스테로이드에대한반응성등을종합하여진단하게되면불필요한수술을피할수있다. 가성낭종 (pseudocyst) 은상피세포로둘러싸인피막이아니며염증세포와섬유화조직으로구성되어있으므로급성기에는피막이없거나매우얇으나시간이경과하면두꺼워질수있다. 대부분단일낭이며내부에코는췌액의상태에따라다를수있다. 감염이동반된경우에는에코가있는고형물또는종괴와유사한소견이보여낭성종양과유사한모습을보일수있다. 그러나초음파내시경을통한세침흡인술을시행하면혼탁한고름이나오는것으로감염된가성낭임을확인할수있다. 장액낭성종양 (seous cystic neoplasm) 은영상학적으로다낭성 (polycystic), oligocystic, 벌집모양 (honeycomb) 3 가지모양으로나눌수있다. 약 20-30% 에서낭종의한가운데에섬유성반흔 (central fibrous scar) 과특징적인별모양석회화 (stellate calcification) 가관찰되기도하는데이러한소견은장액낭성종양의특징적인소견이다. 점액성종양과의감별이어려울경우에는세침흡인술을시행하여낭액의분석을시행할수있는장점이있다. 점액낭성종양 (mucinous cystic neoplasm) 은현재 WHO에서

5 이상협. 췌담도질환에서중재적초음파내시경 (EUS) 의역할 병리학적으로저도 (low grade), 중도 (intermediate grade), 고도 (high grade) 3가지로세분하고있으며악성화의가능성이있으므로감별진단이매우중요하다. 90% 이상이중년여성이며주로췌장체부또는미부에호발하고대낭성병변이며단일낭인경우가흔하며낭벽은비교적얇은편이며췌장실질과경계가명확하다. 내부에얇은격막이보이기도하며, 낭종안에결절등과같은고형성분이관찰될수있는데이러한소견은장액낭성종양과구분되는중요한소견이다. 일부에서는낭종벽에석회화가되어있는것이발견되는데석회화가낭종의한가운데있게되는장액낭성종양과달리점액낭성종양에서는낭종의주변부석회화 (peripheral calcification) 가특징이다. 주변에다른병변이동반되어있거나췌관과연결이있으면관내유두상점액종양 (IPMN) 을먼저생각해야한다. 관내유두상점액종양 (Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) 은크게주췌관형, 분지췌관형, 혼합형으로나눌수있고, 초음파내시경은내부격막, 벽결절, 고형종괴, 벽두께관찰에유리하며내시경진입시바터팽대부에서 mucin 이배출되는모습을관찰할수있으면진단에매우도움이된다. 주췌관과의교통여부도비교적정확하게평가할수있다. 주췌관형의경우는미만성으로확장된췌관을관찰할수있고, 내부에벽결절이동반될수있다. 분지췌관형은매우다양한형태를보일수있어다른낭성종양과감별이어려울수있다. 일반적으로내부에격막이있는단일낭성병변또는포도송이모양으로여러개의작은낭들이모여있는소견을보인다. 특히악성을예측하는데벽결절은중요한데 CT보다예민도가더높다. 고형가성유두상종양 (Solid pseudopapillary neoplasm) 은원래고형종괴인데종양이자라면서안의종괴가일부괴사되고출혈이동반되면서낭종과같이보이게되고, 괴사된종양부분은마치유두상의모양을하고된다. 초음파내시경에서고형가성유두상종양은내부출혈및괴사의정도에따라고형종괴에서낭성종양까지다양하게보일수있다. 감별이어려운 indeterminate cyst의경우는객관적이고정확도를높이기위해서는초음파내시경을이용한세침흡인술을시행하여낭종액을분석함으로써진단에도움을받을수있다. 채취된낭액에서낭액내종양표지인자, 낭액의점성도, 낭액내점액을포함하는배세포의존재, 낭액내아밀라제수치및종양과관련된유전자돌연변이의평가가가능 하다. 6) 췌장암 (ductal adenocarcinoma), 췌장내분비암의진단췌장암진단에있어초음파내시경은가장예민한영상진단검사방법중하나로약 96% 정도로알려져있다. 따라서췌장종괴가임상적으로의심이되나 CT 소견이음성이거나의심스러울때반드시시행해보는것이권장된다. 따라서췌장암에있어서초음파내시경의역할은 CT에서애매하지만임상적으로췌장암이의심될때, 혈관특히간문맥계, 주변장기, 림프절등수술적절제가능성평가, 양성염증성질환이나기타종양과의감별을위한세침흡인술, 수술적절제가불가능한경우항암방사선치료를위해세침흡인술로병리확인, 고위험군에서의추적검사등에있다. 췌장암의초음파내시경소견은종괴의크기가 20 mm 이하로작은경우에는동질성 (homogenous) 의내부에코를갖는저에코성병변으로보이고, 종양의크기가커질수록에코는이질성 (heterogenous) 을보이며, 종괴내부의괴사와석회화병소와같은퇴행성변화의빈도가높아진다. 종양의크기가아주큰경우초음파투과력이좋지않아주병변과변연부를명확하게구분지을수없게된다. 종양이큰경우종양내에서무에코로보이는것은종양괴사에의한것이며석회화가동반시고에코로나타난다. 이러한췌장암에있어서 EUS-FNA의민감도는 85% (80-85%), 특이도는 98% (90-100%), 진단정확도는 85% 이다. 합병증은 1% ( %) 로췌장염, 감염, 출혈등이생길수있다. 췌장의내분비종양 (neuroendocrine tumor) 은기능성또는비기능성으로나눌수있으며이중가장흔한기능성내분비종양은가스트린종 (gastrinoma) 과인슐린종 (insulinoma) 이다. 우연히발견되는비기능성종양의경우비교적크기가작아일반적인영상진단방법으로는발견이잘안되는경우가많다. 수술전종양의위치와병기결정이중요하므로혈관조영술및간동맥혈채취등의검사를시행하게되는데, 최근에는초음파내시경이다른침습적인방법들을대체하고있다. 임상적으로의심되나췌장내분비종양이발견되지않으면수술전초음파내시경은반드시시행하는것이권유된다. 내분비종양은비교적균일한저에코성종괴로관찰되며주위와경계가잘구분된다. 또한 EUS-FNA를통한병리학적진단도가능하다

6 년대한내과학회추계학술대회 - 2. EUS-FNA 현재초음파내시경하세침흡입술및생검은췌장의조직획득이나종격동이나복강또는후복강내의림프절및흉수또는복수까지도검사할수있는유용한시술로여겨지고있다. 이러한병변이외에도점막하종양, 크기가작은간내병변, 왼쪽부신종양등의검사에도이용되고있다. 여러연구에서고형으로된췌장종괴를초음파내시경하세침흡입술및생검을시행하였을경우적정한세포학적 (cytologic) 진단이가능한경우는 % 정도로나왔고반면조직학적 (histologic) 진단이가능한경우는 % 정도로조사되었다. 병변에따라서도진단율이달리보고되고있는데림프절의경우에는 %, 고형의간병변은 %, 담도계병변은 %, 그리고위장관계의점막하종양에서는 % 로각각보고되고있다. EUS-FNA의장점은병변과가까운곳에서직접고해상도로관찰하면서검체획득가능하고기존의초음파유도생검이어려운병변의 biopsy 를가능하게할수있으며, 높은민감도와특이도를보이며다양한영역에서활용도가높음에도 2% 의낮은합병증 ( 출혈, 감염, 췌장염 ) 을보이는것이다. 3. 중재적초음파내시경 (interventional UES) 1) 초음파내시경유도하췌장가성낭종배액술자연치유가되지않는가성낭종의치료로는수술, 경피적배액술, 내시경적배액술이사용된다. 수술은전통적으로사용되어온방법으로성공률은높지만질병이환율과치사율이다른방법에비해현저히높다. 경피적배액술은비교적간단하게시술할수있지만재발이많고오랜기간계속적으로배액을하여야하므로피부누공 (cutaneous fistula), 감염, 출혈등의합병증을유발하기쉽다. 따라서최근에는초음파내시경유도하췌장가성낭종배액술이보다안전하고시술이간편하여 1차적치료로선호된다. 선형 EUS를이용하여관찰, FNA needle 을이용하여낭종을천자하여내배액술을가능하게한다. 시행되지만 PTBD는외부로배액관을유치해야하는단점이있다. 초음파내시경을이용하여여러가지방법으로담췌관조영술을시행할수있으며, 조영술은크게담관 rendezvous 법과췌관 rendezvous 법으로나눌수있다. 3) 초음파내시경유도담도배액술초음파내시경유도담관조영술및제방향담도배액술 (EUS-guided cholangiography with antegrade drainage) 은 transgastric route로담관을조영하고담도를따라서십이지장내에 guide wire 를위치시킨후에담도내에직접스텐트를장착하는방법이다. 치료성공률은 90% 이상으로보고되고있으나십이지장이폐색된환자에서스텐트가막히면교환이불가능하다는점이단점으로대두되고있다. 초음파내시경유도하총담관십이지장루형성술 (EUS guided choledochoduodenostomy, EUS-CDS) 은 ERCP 삽관이불가능한간외담도폐색을지니고정상적인십이지장이유지되어 transduodenal route에의한접근이가능한경우에시행된다. 선형 EUS를이용하여십이지장구부에내시경을위치시키고 FNA needle 로천자하여담관을조영한후배액을완성한다. 초음파내시경유도하간내담도위루형성술 (EUS guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS) 은 transgastric route에의한방법으로특히좌측간내담관이확장된환자에게매우유용하다. Billroth II 위아전절제술환자에서나유문부폐쇄가있을때에도시행할수있다. 선형 EUS를이용하여위에서좌측간엽의적절한확장된담관을 FNA needle 로천자한후담관을조영한후 hepaticogastric route로배액을완성한다. ERCP 삽관이안되는만성췌장염환자에서확장된췌관과위혹은십이지장구부사이에스텐트를거치할수있으며 ( 초음파내시경유도하췌관위루형성술, 초음파내시경유도하췌관십이지장루형성술 ), 이경우최소 6 mm이상의췌관확장이있어야한다. 아직실험적인시술로향후더욱연구가필요하다. 2) 초음파내시경유도담췌관조영술담췌관질환이있으나삽관이안되거나위수술, 해부학적변이, 십이지장혹은바터팽대부의종양침범에의하여 ERCP가불가능한경우이에대한대안으로 PTBD가흔히 4) 초음파내시경유도복강신경총파괴술과차단술췌장암과만성췌장염의통증은주로복강신경총에의해전달된다. 따라서이론적으로이신경총을억제하거나파괴하면통증의경감내지소실을가져올것으로예견한다. 통상적으로수술이불가능한췌장암과만성췌장염의고식적

7 이상협. 췌담도질환에서중재적초음파내시경 (EUS) 의역할 치료로초음파내시경유도하복강신경총파괴술과차단술을이용할수있는데, 진통제에도반응하지않거나부작용으로인해용량을줄이고싶은경우사용할수있다. 가장최근에발표된연구결과를보면평균적으로 8주정도지난후에통증이 pain scale 2-4 정도경감된경우가파괴술의경우약 70%, 차단술의경우 50% 로보고되고있다. 부작용으로는거의모두사소한것으로일시적인기립성저혈압이가장흔하며설사와통증의악화가있다. 5) 초음파내시경유도담낭배액술담낭의배액이필요한경우현재까지는 PTGBD 혹은 ERGBD 등이보편적으로사용되고있다. PTGBD 는외부로배액관을설치해야하는불편감이있고복수가있거나초음파에서담낭이잘관찰되지않는경우에시술하는데어려움이있다. ERGBD 는외부로배액관을설치하는불편감이없는대신선택적삽관이안되는경우가약 3-30% 정도로보고되고있다. 이러한단점을극복하기위한목적으로위, 장관을통해초음파내시경유도하담낭배액술도시행할수있다. 치료적응증은개복및복강경담낭절제술이불가능하거나급성염증이심하여수술전배액을필요로할경우의다리치료 (bridge therapy) 가해당된다. Transduodenal, transgastric approach가모두가능하며움직임이적은담낭의경부를목표로 FNA needle 로천자하고루를형성하고배액관을거치시킨다. 6) 초음파내시경유도췌장종양치료술초음파내시경유도하췌장낭성종양치료술 (EUS-guided pancreatic cyst ablation) 은수술이불가능하거나, 수술을기피하는환자중크기 1-5 cm 점액성낭선종 (mucinous cystic neoplasm), 단방성낭종 (unilocular cyst), EUS-FNA 에서도장액성 (serous) 과점액성낭선종이감별이안되는경우에시행할수있다. Ethanol 혹은 paclitaxel 등을이용하여 lavage를시행하며일부보고에서 70% 의완전관해율을보이기도하였다. 낭선암 (cystic adenocarcinoma), 장액성낭선종 (serous cystic neoplasm), 관내유두상점액성종양 (intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN), 가성낭종 (pseudocyst), 출혈성경향이있는경우비적응증에해당하며, 합병증으로는복통이나일시적인췌장염이생길수있다. 초음파내시경유도하신경내분비종양치료술 (EUS-guided neuroendocrine tumor ablation) 은신경내분비종양의치료는수술이원칙이지만, 수술이곤란하거나수술을기피하는환자를대상으로국소치료가가능하다는점을이용한치료법이고주로에탄올 ablation의예가보고되었고, 현재다양한연구가진행중이다. 방사선표식자삽입은초음파내시경을이용하여복강내혹은흉부내종양에서방사선표식자 (radiographic marker, fiducials) 를삽입하는것으로, Cyberknife frameless image-guided stereotactic radiosurgery 를시행하는데안내자역할을하여좀더세밀한치료를가능하게한다. 이외에도초음파내시경을이용하여췌장암에대한 radiofrequency ablation (RFA), photodynamic therapy (PDT) 를시행한연구결과가발표되고있으며향후더많은연구가필요하다. Brachytherapy는주로식도암치료에연구가많이되어있으나췌장악성종양에서도초음파내시경을이용하여치료를하는방법이시도되고있다. 결론 초음파내시경은단순한영상검사에서중재적시술의매개체로진화하고있으며, 현재췌담도질환을비롯한다양한분야에서임상연구및기초연구가진행되고있고아직도연구해야할영역이무궁무진하다. 본강의를통해초음파내시경을기본과췌담도영역에서의활용에대해서살펴보았고, 추후영상의학과와도긴밀한다학제간협조를통해더욱다양하고효과적인치료를할수있을것으로기대된다. REFERENCES 1. 개정판초음파내시경, 대한소화기내시경학회내시경초음파연구회,

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<30312E20C6AFC1FD303120B1E8BFEBC5C22E687770> 대한내과학회지 : 제 78 권제 3 호 2010 특집 (Special Review) - 췌장의낭종성질환 췌장낭종성질환의개요 서울대학교의과대학내과학교실 김용태 Overview of cystic lesion of the pancreas Yong-Tae Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Seoul National