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재욱 김
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1 pissn: eissn: (1):15-20, January ORIGINAL ARTICLE 소아마이코플라스마폐렴에서호흡기바이러스중복감염의임상적특징 김종현, 1 김은지, 1 권정현, 1 서원희, 1 유영, 1,2 정지태, 1,2 송대진 1,2 1 고려대학교의과대학소아과학교실, 2 고려대학교안암병원천식환경보건센터 Clinical characteristics of respiratory viral coinfection in pediatric Mycoplasma pneumoniae pneumonia Jong Hyun Kim, 1 Eunji Kim, 1 Jung Hyun Kwon, 1 Won Hee Seo, 1 Young Yoo, 1,2 Ji Tae Choung, 1,2 Dae Jin Song 1,2 1 Department of Pediatrics, Korea University College of Medicine, Seoul; 2 Environmental Health Center, Korea University Anam Hospital, Seoul, Korea Purpose: Bacterial/viral coinfection is not uncommon in children with community acquired pneumonia. However, the data about viral coinfection in Mycoplasma pneumoniae pneumonia is limited. The aim of this study was to investigate the frequency and clinical characteristics of respiratory viral coinfection in pediatric M. pneumoniae pneumonia. Methods: A retrospective cross sectional study was performed in 432 children hospitalized with M. pneumoniae pneumonia in a tertiary teaching hospital between June 2015 and May Results: One hundred forty patients (32.4%) were coinfected with M. pneumoniae and respiratory viruses. Among coinfected viruses, rhinovirus (44.4%) was most commonly detected. Viral coinfection was more likely to occur under the age of 5 years in winter and spring. As compared with patients infected with M. pneumoniae monoinfection, patients coinfected with respiratory viruses showed a lower mean age and shorter total febrile days. Although total leukocyte count was higher, relative proportion of neutrophils and C-reactive protein level were significantly lower in these patients. Conclusion: Viral coinfection was common in pediatric M. pneumoniae pneumonia, especially in patients under the age of 5 years, and this was associated with shorter total febrile days and lower level of acute phase response as compared with M. pneumoniae monoinfection. ( 2017:5:15-20) Keywords: Mycoplasma pneumoniae, Viruses, Coinfection, Pneumonia, Child 서론지역사회폐렴으로입원한소아환자에서세균과바이러스의중복감염은비교적흔하게발생하여대략 7% 30% 의폐렴환자에서중복감염이일어나는것으로알려져있다. 1-3 따라서, 소아연령에서세균과바이러스의중복감염이폐렴의중증도와임상경과에미치는영향은지속적인관심의대상이되어왔고, 여러임상연구들을통하여세균-바이러스중복감염이질환의중증도를높인다는결과들이제시되었다. 4-6 마이코플라스마는소아청소년기지역사회폐렴의중요한원인이되고있으며, 이로인한폐렴은소아지역사회폐렴의 10% 40% 를차지한다. 7,8 나라마다차이는있으나매해산발적인환자발생이지속되고있으며대유행은매 3년에서 7년마다일어나고, 국내에서는 1987년유행이보고된이후매 3 4년주기로유행이발생하고있다. 9,10 주로경증혹은중등증의폐렴을일으키고자연회복되는경우도많지만생명을위협하는중증폐렴이나폐외합병증을일으키는경우도적지않아서, 한보고에의하면입원을필요로하는심한소아폐렴의약 18% 정도가마이코플라스마에의한폐렴때문이었다. 11 마이코플라스마폐렴의중증도에영향을미치는요인으로는마이코플라스마의증식정도와인체의면역반응이주요한것들로생각되고있으나, 다른세균감염과마찬가지로바이러스에의한중복감염역시질환의중증도에영향을미칠수있다. Correspondence to: Dae Jin Song Department of Pediatrics, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea Tel: , Fax: , djsong506@korea.ac.kr Received: August 23, 2016 Revised: September 14, 2016 Accepted: September 19, The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( 15

2 Kim JH, et al. Viral coinfection in pediatric M. pneumoniae pneumonia 따라서, 마이코플라스마와바이러스의중복감염에대한지속적인감시와중복감염의영향평가가소아마이코플라스마폐렴환자의적절한치료를위하여필요하지만, 아직까지마이코플라스마폐렴에서바이러스중복감염의영향을알아본연구는국내외에서매우드물다. 이에저자들은마이코플라스마폐렴으로입원한소아환자들에서호흡기바이러스에의한중복감염의빈도와마이코플라스마- 바이러스의중복감염이폐렴의임상경과에미치는영향을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2015년 6월 1일부터 2016년 5월 31일까지 1년동안고려대학교구로병원소아청소년과에마이코플라스마폐렴으로입원한환자중호흡기바이러스검사를시행한 432명을대상으로후향적단면연구를시행하였다. 마이코플라스마폐렴은하기도감염의증상, 흉부 X-선검사상폐침윤소견과함께입원당일혹은입원중추적검사에서간접효소면역검사법 (Chorus trio, DIESSE Diagnostica, Siena, Italy) 을이용하여측정한혈청마이코플라스마특이 IgM이양성을보인경우로정의하였다. 발열은고막체온 38 C 이상으로정의하였고, 발열기간은발열발생시점부터만 24시간이상해열제의사용없이고막체온이 38 C 미만으로유지될때까지로정의하였다. 호흡기바이러스검사에서바이러스의검출유무에따라마이코플라스마단독감염군과미코플라스마-바이러스중복감염군으로구분하고의무기록을후향적으로비교, 분석하였다. 이번연구는고려대학교구로병원임상시험심사위원회 / 기관생명윤리심의위원회의승인을받아진행되었다 ( 승인번호 : KUGH16116). No. of patients Month Fig. 1. Monthly distribution of patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Armonk, NY, USA) 을사용하였다. 범주형데이터의분석은 chisquare test, Fisher exact test를이용하였고. 연속형데이터의분석은 Student t-test, Mann-Whitney test를이용하였다. 발열시작후채혈까지의기간차이에따른보정은공분산분석 (analysis of covariance) 을이용하였고, P값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의성이있는것으로판정하였다. 결과 1. 마이코플라스마폐렴으로인한입원환자의월별분포 2015년 6월부터 2016년 5월까지마이코플라스마폐렴으로입원한환자의월별분포는 1월 36명 (8.3%), 2월 18명 (4.2%), 3월 21명 (4.9%), 4월 17명 (3.9%), 5월 11명 (2.5%), 6월 12명 (2.8%), 7월 24명 (5.6%), 8월 48명 (11.1%), 9월 68명 (15.7%), 10월 59명 (13.7%), 11월 62 명 (14.4%), 12월 56명 (13.0%) 이었다 (Fig. 1). 8월부터환자가증가하기시작하여 12월까지감염이높게지속되었고, 1월부터점차감소하는양상을보였다. 2. 방법 1) 검체체취및바이러스검출모든혈액및비인두흡인물은입원당일채취하였으며, 호흡기바이러스검사는다중역전사중합효소연쇄반응 (respiratory virus multiplex reverse transcriptase polymerase chain reaction, multiplex RT-PCR; RV 16 Detection, Seegene Bio-technology Inc., Seoul, Korea) 을이용하여아데노바이러스, 인플루엔자바이러스 A 형및 B형, 리노바이러스, 호흡기세포융합바이러스 A형및 B형, 보카바이러스, 파라인플루엔자바이러스 1형-4형, 코로나바이러스 NL63/229E/OC43, 메타뉴모바이러스, 엔테로바이러스등총 16가지바이러스를검출하였다. 2) 통계분석결과값의통계분석에는 IBM SPSS Statistics ver (IBM Co., 2. 마이코플라스마폐렴에서호흡기바이러스중복감염의빈도와연령별, 계절별분포전체대상환자 432명중 292명 (67.6%) 에서는비인두흡인물에서바이러스가검출되지않았으며 140 명 (32.4%) 에서바이러스가검출되었고, 이들중 17명 (3.9%) 에서는 2개이상의바이러스가중복검출되었다. 검출된바이러스는리노바이러스가 71건 (44.4%) 으로가장많았고, 호흡기세포융합바이러스 20건 (12.5%), 아데노바이러스 20건 (12.5%), 인플루엔자바이러스 12건 (7.5%), 코로나바이러스 10 건 (6.3%), 보카바이러스 8건 (5.0%), 파라인플루엔자바이러스 7건 (4.4%), 메타뉴모바이러스 7건 (4.4%), 엔테로바이러스 5건 (3.1%) 순이었다 (Fig. 2). 2개이상바이러스가중복검출된경우에는아데노바이러스와리노바이러스가주로검출되었다. 연령별로는 2세군에서바이러스중복감염이 31명 (22.1%) 으로가장많았고 5세이하군이 107명으로전체의 76.4% 를차지하였다 (Fig. 3). 계절별로는바이 16

3 김종현외 마이코플라스마폐렴에서바이러스중복감염의영향 Metapneumovirus 4% Parainfluenza virus 4% Bocavirus 5% Coronavirus 6% Influenza virus 8% Enterovirus 3% Rhinovirus 44% No. of patients Rhinovirus Influenza Bocavirus RSV Coronavirus Metapneumovirus Adenovirus Parainfluenza Enterovirus Adenovirus 13% Respiratory syncytial virus 13% Age (yr) Fig. 2. Respiratory viruses coinfected in patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Fig. 3. Age distribution of patients coinfected with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and respiratory virus. RSV, respiratory syncytial virus. Table 1. clinical characteristics of virus coinfection group versus Mycoplasma pneumoniae monoinfection group in children with M. pneumoniae pneumonia Characteristic Virus coinfection (n= 140) M.pneumoniae monoinfection (n= 292) P-value Sex, male:female 63:77 150:142 NS Age (yr) 4.5± ± 3.0 < < 0.001* Season < 0.001* Spring Summer Autumn Winter Clinical finding Total febrile days (day) 7.8± ± Hospitalization (day) 6.0± ± 3.0 NS Febrile days before admission (day) 4.3± ± Extrapulmonary complication 17 (12.1) 30 (10.3) NS Febrile days after initiation of macrolides (day) 3.8± ± 3.1 NS Steroid treatment Steroid use 21 (15.0) 50 (17.1) NS Febrile days after initiation of steroid (day) 2.4± ± 3.2 NS Oxygen use 7 (5.0) 14 (4.8) NS ICU care 1 (0.7) 0 (0) NS Radiographic findings Lobar consolidation 10 (7.1) 23 (7.9) NS Pleural effusion 1 (0.7) 7 (2.4) NS Laboratory findings White blood cell (/μl) 9,818± 326 8,306± 225 < Neutrophil (%) 60.0± ± Lympocyte (%) 29.9± ± Platelet count ( 10 3 /μl) 295.1± ± Lactate dehydrogenase (IU/L) 601.6± ± 10.0 NS Erythrocyte sedimentation rate (mm/hr) 38.1± ± 0.9 NS C-reactive protein (mg/l) 25.0± ± Values are presented as number, mean± standard error, or number (%). NS, not significant; ICU, intensive care unit. *Cochran-Armitage trend test. All laboratory data were adjusted by febrile days before admission. 17

4 Kim JH, et al. Viral coinfection in pediatric M. pneumoniae pneumonia 러스중복감염이겨울부터봄까지증가하다가여름, 가을에감소하는경향이있었다 (Cochran-Armitage trend test, P<0.001) (Table 1). 3. 마이코플라스마단독감염군과마이코플라스마-바이러스중복감염군에서마이코플라스마폐렴의임상양상비교두군간에성비는차이를보이지는않았으나마이코플라스마단독감염군과비교해서마이코플라스마-바이러스중복감염군의평균연령이더낮았고 (6.2±3.0세 vs. 4.5±2.9세, P < 0.001) 연령이증가할수록바이러스중복감염이감소하는경향을보였다 (Cochran-Armitage trend test, P<0.001) (Table 1). 임상경과에서는두군간에입원기간, 해열까지마크로라이드항생제투약기간, 스테로이드사용여부와해열까지의스테로이드투약기간, 호흡곤란으로인한산소공급, 중환자실입원에있어차이를보이지않았으나마이코플라스마-바이러스중복감염군에서발열시작으로부터입원까지의기간 (4.3±2.8일 vs. 5.1±2.4일, P = 0.004) 과총발열기간 (8.6±3.4일 vs. 7.8±3.7일, P = 0.017) 이의미있게짧았다. 검사실소견에서는마이코플라스마-바이러스중복감염군에서백혈구수 (8,306±225/μL vs. 9,818±326/μL, P < 0.001), 림프구비율 (26.5%±0.7% vs. 29.9%±1.0%, P = 0.007), 혈소판수 (266.3± /μl vs ± /μl, P = 0.001) 가의미있게높았던반면중성구비율 (63.2%±0.8% vs. 60.0%±1.2%, P = 0.025) 과 C- reactive protein (CRP) (33.0±1.7 mg/l vs. 25.0±2.4 mg/l, P = 0.008) 은마이코플라스마단독감염군에비해의미있게낮았다. 흉부 X-선사진소견과폐외합병증발생빈도에서는두군간에의미있는차이를보이지않았다. 고찰마이코플라스마폐렴은연중발생할수있으나 2006년까지국내에서발생한소아마이코플라스마폐렴의메타분석결과를보면지역적차이없이 8월부터 12월까지환자가증가하고 10월과 11월에가장많은환자발생을보였다. 10 또한, 감염연령도점차낮아져학령전기소아환자의비율이증가하는것으로나타났다. 이번연구에서도마이코플라스마폐렴으로입원한환자는 8월부터증가하여 9월에가장많았고이후 12월까지증가하다 1월부터감소하는비슷한양상을보였다. 학령전기연령의환자비율도 57.6% 를차지해 2006년까지의메타분석결과와비슷한결과를보임으로써최근에도국내마이코플라스마폐렴의호발시기와감염연령에는큰변화가없음을확인할수있었다. 이처럼마이코플라스마폐렴의감염연령이낮아지고있는원인으로는어린이집과유치원등보육시설에다니는영유아가많아짐으로써이연령대에서단체생활이증가한것이한가지이유로생각되고있으나아직그원인은명확하 게밝혀지지않았다. 지금까지지역획득폐렴에대한역학연구들은원인균의지역적차이가존재하고이에근거한치료가환자의예후에커다란영향을미친다는사실을보여주고있다 하지만, 소아폐렴환자에서는원인균의동정이성인보다어렵기때문에실제임상에서는경험적치료에의존하는경우가많다. 최근중합효소연쇄반응을이용한진단기법의도입이지역획득폐렴환자에서원인균의동정을보다용이하게만들었고, 이를통해바이러스가지역획득폐렴의중요한원인이될뿐아니라세균과중복감염도이전에생각했던것보다훨씬흔하다는사실을알게되었다. 18,19 소아지역획득폐렴에관한연구들에서마이코플라스마와바이러스의중복감염의빈도는연구에따라다양하여많게는 72% 까지보고하고있지만, 이들연구들에포함된마이코플라스마폐렴환자가매우적고다양한바이러스를조사하지않아이전결과들로부터정확한빈도를추정하기는어렵다. 3,20 이와관련하여최근 Chiu 등 21 은 77명의마이코플라스마폐렴환자들만을대상으로바이러스의중복감염빈도를알아이번연구결과를처음보고하였다. 저자들은이연구에서 38% 의마이코플라스마폐렴환자에서바이러스의중복감염이있었음을확인하였고, 아데노바이러스, 인플루엔자바이러스, 호흡기세포융합바이러스순으로흔하게중복감염을일으키며감염연령에있어서는마이코플라스마단독감염군과마이코플라스마-바이러스중복감염군사이에차이가없었다고하였다. 반면, 이번연구에서마이코플라스마폐렴환자에서호흡기바이러스의중복감염빈도는 32% 로 Chiu 등 21 의연구와비슷한결과를보였으나가장흔히검출된바이러스는리노바이러스로중복감염을주로일으킨바이러스에서는차이를보였다. 또한, 마이코플라스마단독감염군과비교하여마이코플라스마 -바이러스중복감염군의평균연령이더낮았고연령이높아질수록바이러스와의중복감염이감소하는경향이관찰되었다. 이런결과의차이는지역과연구기간이달라서생긴실제두나라간바이러스유행의차이때문일수도있겠으나, 그보다는 Chiu 등 21 의연구에서 7 종의바이러스만을검사하고리노바이러스등이번연구에포함된다른호흡기바이러스가검사에포함되지않아서환자들이마이코플라스마-바이러스중복감염군으로실제보다적게분류되었기때문으로생각한다. 세균과바이러스의중복감염과질환의중증도에관련하여서는, A형인플루엔자바이러스와폐렴사슬알균의중복감염이소아와성인에서질환의중증도를높인다는사실이이미잘알려져있는데반하여, 22,23 소아에서그외다른세균과바이러스의중복감염이질환의임상경과에미치는영향은아직확실하지않다. 그이유는소아에서적절한검체채취가어렵고, 병원균의비인두강내집락상태, 환경노출과환자의면역상태등다양한인자들이관여하기때문에실제중복감염의영향을평가하기가쉽지않기때문이다. 이런이유로지금까지소아를대상으로한임상연구결과들에 18

5 김종현외 마이코플라스마폐렴에서바이러스중복감염의영향 서세균과바이러스의중복감염이폐렴으로인한입원기간의증가나치료실패, 중환자실입원과기계호흡사용기간의증가와연관이있었으나, 실제중복감염이폐렴의중증도를높이는지에대해서는아직결론짓기어렵다. 4-6 다른세균성폐렴과달리최근감염연령이낮아지며소아폐렴에서그중요성이점차커지고있는마이코플라스마폐렴에있어서는바이러스중복감염이폐렴의임상경과에미치는영향에대해서알아본연구자체가매우제한적이다. 현재까지유일한연구라고할수있는 Chiu 등 21 의연구에서는마이코플라스마-바이러스중복감염이마이코플라스마단독감염과비교하여폐렴의중증도와검사실소견에서별다른차이를보이지않았다고하였다. 하지만이결과역시앞서언급한바처럼리노바이러스를비롯한주요호흡기바이러스가검사에포함되지않아바이러스중복감염의영향을제대로평가하였다고보기어렵다. 이와관련하여이번연구에서는마이코플라스마-바이러스중복감염군에서마이코플라스마단독감염군과비교하여전체발열기간이짧았고, 검사실소견에서도입원당시백혈구중중성구비율과 CRP가낮아두그룹간에차이를보였다. 전체발열기간의차이는중복감염군의평균연령이더낮아단독감염군에비해증상발생후보다일찍병원을찾아입원한영향을배제할수없으나검사실소견의차이가이를보정하고도의미있는차이를보여면역체계의미성숙 24 을포함하여그명확한원인을밝히기위한추가적인임상연구와실험실연구가필요할것으로생각한다. 이번연구에서는마크로라이드항생제사용후에도흉부 X-선소견이악화되거나 5일이경과하여도발열이지속되는경우스테로이드를사용하였고, 스테로이드치료에반응을보이지않는환자에서항생제교체를하였는데두군간에이러한치료방법이나치료반응에있어서는차이를보이지않았다. 이번연구는상대적으로많은마이코플라스마폐렴환자를대상으로 PCR검사를통해소아에서흔히호흡기감염을일으키는대부분의바이러스를검사하여마이코플라스마폐렴에서바이러스중복감염의빈도와그영향을평가했다는점에서이전연구들과차별적의미를갖는다. 하지만, 동시에후향적연구디자인이가진공통적한계와함께이번연구가가지고있는몇가지제한점들이있는데첫째, 호흡기바이러스검사를시행하지않은환자는배제가됨으로써마이코플라스마폐렴환자전체가포함되지않았고, 둘째, 마이코플라스마폐렴의진단에마이코플라스마특이 IgM 양성을그기준으로사용함으로써과거에마이코플라스마폐렴을앓았던환자가포함되는선택오류가있었을가능성이있었다. 셋째, 단일병원환자를대상으로진행되었기때문에바이러스의지역적유행이과대평가되었을가능성이있지만, 전국적바이러스유행정보와이번연구의바이러스검사결과가큰차이를보이지않았음을고려하면이점은결과에의미있는영향을미치지않았을것으 로생각한다. 마지막으로중복감염된바이러스에따라폐렴의중 증도에미치는영향이다를가능성도생각해볼수있겠으나이번 연구에서는리노바이러스외에다른바이러스에중복감염된환자 의수가상대적으로적어의미있는결과를얻을수없었다. 이에대 해서는좀더많은환자를대상으로한후속연구를통해확인이필 요하리라생각한다. 결론적으로이번연구에서저자들은 2015 년 6 월부터 2016 년 5 월까지 1 년간단일병원에마이코플라스마폐렴으로입원했던 432 명의소아환자들중 140 명 (32.4%) 에서호흡기바이러스에의한중 복감염이일어났고, 검사를실시한바이러스중리노바이러스가 마이코플라스마와가장흔하게중복감염을일으킨다는것을확인 하였다. 또한, 마이코플라스마와바이러스의중복감염은나이가 어릴수록증가하고, 마이코플라스마단독감염과비교하였을때 발열기간이짧고염증지표가낮은임상적특징을보였다. REFERENCES 1. Juvén T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19: Wang YJ, Vuori-Holopainen E, Yang Y, Wang Y, Hu Y, Leboulleux D, et al. Relative frequency of Haemophilus influenzae type b pneumonia in Chinese children as evidenced by serology. Pediatr Infect Dis J 2002;21: Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113: Honkinen M, Lahti E, Österback R, Ruuskanen O, Waris M. Viruses and bacteria in sputum samples of children with community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2012;18: Ghani AS, Morrow BM, Hardie DR, Argent AC. An investigation into the prevalence and outcome of patients admitted to a pediatric intensive care unit with viral respiratory tract infections in Cape Town, South Africa. Pediatr Crit Care Med 2012;13:e Kurz H, Göpfrich H, Huber K, Krugluger W, Asbott F, Wabnegger L, et al. Spectrum of pathogens of in-patient children and youths with community acquired pneumonia: a 3 year survey of a community hospital in Vienna, Austria. Wien Klin Wochenschr 2013;125: Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections. FEMS Microbiol Rev 2008;32: Lee KY. Pediatric respiratory infections by Mycoplasma pneumoniae. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6: Lee SH, Noh SM, Lee KY, Lee HS, Hong JH, Lee MH, et al. Clinico-epidemiologic Study of Mycoplasma pneumoniae Pneumonia(1993 through 2003). Korean J Pediatr 2005;48: Kim JW, Seo HK, Yoo EG, Park SJ, Yoon SH, Jung HY, et al. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Korean children, from 1979 to 2006-a metaanalysis. Korean J Pediatr 2009;52: Ferwerda A, Moll HA, de Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr 2001;160: Nilsson AC, Björkman P, Welinder-Olsson C, Widell A, Persson K. Clini- 19

6 Kim JH, et al. Viral coinfection in pediatric M. pneumoniae pneumonia cal severity of Mycoplasma pneumoniae (MP) infection is associated with bacterial load in oropharyngeal secretions but not with MP genotype. BMC Infect Dis 2010;10: Tanaka H, Narita M, Teramoto S, Saikai T, Oashi K, Igarashi T, et al. Role of interleukin-18 and T-helper type 1 cytokines in the development of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in adults. Chest 2002;121: Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004;17: Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362: Brown JS. Geography and the aetiology of community-acquired pneumonia. Respirology 2009;14: File TM Jr. New diagnostic tests for pneumonia: what is their role in clinical practice? Clin Chest Med 2011;32: Pavia AT. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?: What is the best therapy for influenza and other viral causes of community-acquired pneumonia? Infect Dis Clin North Am 2013;27: Chen CJ, Lin PY, Tsai MH, Huang CG, Tsao KC, Wong KS, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children in northern Taiwan. Pediatr Infect Dis J 2012;31:e Chiu CY, Chen CJ, Wong KS, Tsai MH, Chiu CH, Huang YC. Impact of bacterial and viral coinfection on mycoplasmal pneumonia in childhood community-acquired pneumonia. J Microbiol Immunol Infect 2015;48: O'Brien KL, Walters MI, Sellman J, Quinlisk P, Regnery H, Schwartz B, et al. Severe pneumococcal pneumonia in previously healthy children: the role of preceding influenza infection. Clin Infect Dis 2000;30: Martín-Loeches I, Sanchez-Corral A, Diaz E, Granada RM, Zaragoza R, Villavicencio C, et al. Community-acquired respiratory coinfection in critically ill patients with pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus. Chest 2011;139: Drews AL, Atmar RL, Glezen WP, Baxter BD, Piedra PA, Greenberg SB. Dual respiratory virus infections. Clin Infect Dis 1997;25:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical