09-09이영주

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재곤 염
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1 대한응급의학회지제 18 권제 6 호 Volume 18, Number 6, December, 2007 원 저 전벽 ST 상승심근경색 (Anterior wall ST elevation myocardial infarciton) 의심전도진단기준 건국대학교의과대학건국대학교병원응급의학과 이영주 백광제 김진용 김종원 허선범 Diagnostic Criteria of Electrocardiography in Anterior wall ST Elevation Myocardial Infarction Young Joo Lee, M.D., Kwang Je Baek, M.D., Jin Yong Kim, M.D., Jong Won Kim, M.D., Sun Bum Hir, M.D. Purpose: The 12-lead ECG in the emergency department is at the hub of the therapeutic decision pathway because ST-segment elevation identifies patients who most benefit from reperfusion therapy. The optimal definition of ST elevation for diagnosis of anterior wall ST elevation myocardial infarction (STEMI), with respect to the measuring point or the amplitude is unknown. Methods: One hundred six consecutive patients with acute myocardial infarction who visited our emergency medical center from August 2005 to June 2007 were prospectively recruited. Patients with atrial flutter/fibrillation, bundle brach block, left ventricular hypertrophy, preexcitation, ventricular aneurysm, or paced rhythm were excluded. ST segment was measured at the J point, 40 ms after the J point, 80 ms after the J point, and relative to the PR segment, in all six precordial leads. The diagnostic accuracy of ST segment measuring point and amplitude were assessed by receiver operating characteristic (ROC) curve analysis. Results: Mean ST segment amplitude in all precordial leads was lowest when measured at the J point, and highest when measured at 80 ms after the J point. ST segment measured at 40 ms after the J point had the highest predictive value for diagnosing anterior STEMI (p=0.01). The optimal cutoff value for precordial leads ST segment amplitude 책임저자 : 이영주서울특별시광진구화양동 4-12 건국대학교의과대학응급의학교실 Tel: 02) , Fax: 02) brugada@naver.com 접수일 : 2007년 9월 3일, 1차교정일 : 2007년 10월 11일게재승인일 : 2007년 10월 22일 514 was greater than 2 mm in leads V2, and V3 and greater than 1 mm in other precordial leads. Using these cutoff values, leads V2-V4 were more accurate than the other precordial leads. With, sensitivities of 82%, 90%, and 82%, respectively, and specificities of 80%, 85%, and 78%. The areas under the ROC curve for leads V2-V4 were 0.90 (95% CI: ), 0.93 (95% CI: ), and 0.88 (95% CI: ). Conclusion: Different measurements of the ST segment result in variations in the sensitivity and specificity of diagnosis of anterior STEMI. This new criteria for ST segment elevation is crucial for identifying patients eligible for emergency reperfusion therapy. Key Words: Electrocardiography, Diagnosis, Myocardial Infarction Department of Emergency Medicine, University of Konkuk College of Medicine, Konkuk University Hospital 서 급성심근경색환자의여러가지치료법중재관류요법은가장중요한치료법이다. 그이유는급성심근경색환자에게가능한한빠른시간내에재관류요법을시작하면환자의사망률을약 30% 감소시키며특히 ST 상승심근경색에서가장뚜렷한치료효과를볼수있기때문이다 1). 따라서흉통을주소로응급실에내원한환자에서급성심근경색을진단하고빠른시간내에재관류요법의적용여부를결정하는것은환자의치료와예후에있어매우중요하다. 급성심근경색환자에게재관류요법시행여부를결정하는데있어서는심전도가가장중요한역할을한다 2). 하지만급성심근경색환자에서재관류요법시행여부를결정하는 ST 상승의심전도판독기준은아직명확히정의되어있지않다. ST 상승심근경색의정의는, 하벽이나측벽심근경색의경우사지유도 (limb lead) 에서 ST 분절이 1 mm 이상상승한경우로공통적으로제시되어있다 2-5). 하지만전벽심근 론

2 이영주외 : 전벽 ST 상승심근경색 (Anterior wall ST elevation myocardial infarciton) 의심전도진단기준 / 515 경색의경우는전흉부유도 (precordial leads) 에서 ST 분절상승의정의가서로다르다. 미국심장협회 (American Heart Association) 의지침은전흉부유도에서 ST 분절이 1 mm 이상상승한경우를전벽 ST 상승심근경색이라고정의하고있으며 3), 유럽심장학회와미국심장학회 (European Society of cardiology/american College of Cardiology) 의합의안은전흉부유도 V 1-V 3 에서는 ST 분절이 2 mm 이상, V 4-V 6 유도에서는 1 mm 이상상승한경우를전벽 ST 상승심근경색이라고정의하고있다 4). 반면에미국응급의학회 (American College of Emergency Physicians) 의권고안은전흉부유도에서 2 mm 이상상승한경우를전벽 ST 상승심근경색이라고정의하고있다 5). 또한 ST 상승의판독기준점또한문제가있다. ST 상승심근경색을진단하기위한 ST 상승의판독기준점은제시되지않았거나제시되었더라도그기준점이서로다르다. 미국심장협회의권고안은 ST 상승의판독기준점을제시하지않고있으며 3) 미국심장협회와유럽심장학회의합의안은 ST 상승의판독기준점을 J 점 (J point) 이라고제시하고있다 4). 심전도교과서들은서로다른기준점을제시하고있는데, Wagner 6) 는 J 점을 ST 상승의판독기준점이라고하였고, Huszar 7) 는 J 점으로부터 40 ms 후를 ST 상승의판독기준점이라고하였다. 이러한여러문제점때문에전벽 ST 상승심근경색에서재관류요법의빠른결정이중요하다는것을알면서도실제임상에서재관류요법을결정하는데에는많은혼란이있다. 따라서본저자들은전벽 ST 상승심근경색에서 ST 분절상승의측정기준점과, 재관류요법의적응증이되는전벽 ST 상승심근경색의심전도적진단기준을알아보고자본연구를시행하였다. 대상과방법 1. 연구대상 2. 심전도 12-유도심전도 (Philips, PageWriter Trim II Cardiograph, Andover, USA) 는환자내원 10분이내에시행하였으며전압은 10 mm를 1.0 mv로, 기록속도는 25 mm/s로하였다. 응급의료센터에서심전도를 1회이상측정한경우 ST 분절상승이가장저명한심전도를선택하여 ST 분절을측정하였다. 심전도는환자의치료결과를모르는응급의학과전문의 1인이판독을하였으며눈금자를이용한시각적측정법으로 0.5 mm까지측정을하였다. ST 분절측정은전흉부유도 (V 1-V 6) 에서만시행하였다. ST 분절을측정하기위한등전위선 (isoelectric line) 은 PR 분절로하였으며 ST 분절은 J 점 (J), J 점 40 ms 후 (J40), J 점 80 ms 후 (J80), 세곳에서측정을하였다. J 점은 S파와 ST 분절이만나는지점으로정의하였다. ST 분절의모양은볼록 (convex), 직선 (straight), 오목 (concave) 모양으로구분하였다. J 점과 T파의꼭지점을연결한선의위쪽에 ST 분절이있는경우를볼록모양으로정의하였고두지점의연결선과일치하는경우는직선모양으로하였다. 오목모양은두지점의연결선보다 ST 분절이아래쪽에있을때로정의하였다. 등전위선이흔들린경우, 심방세동, 심방조동, 각차단 (bundle branch block), 심장박동조율 (paced rhythm), 좌심실비대, 조기흥분증후군 (preexcitation syndrome), 심실류 (ventricular aneurysm) 가있는경우는연구대상에서제외하였다. 좌심실비대의심전도진단기준은 V 1 유도 S파의크기와 V 5 또는 V 6 유도의 R파의크기의합이 3.5 mv 이상인경우로하였다. 조기흥분증후군의심전도진단기준은 PR 구간의단축, QRS파의확장, delta 파, ST분절하강과 T 파의역위가있는경우로하였다. 심실류는전흉부유도에서 ST 분절상승이있지만주기적으로시행한심전도에서변화가없고심초음파에서좌심실벽의확장이확인된경우로하였다. 2005년 8월부터 2007년 6월까지허혈성흉통을주소로본원응급의료센터에내원한 20세이상의급성심근경색환자를대상으로연구를시행하였다. 급성심근경색의정의는 20분이상지속되는허혈성흉통이있고심근효소가증가한경우 (Troponin I >1.0 ng/ml, 또는 CK-MB >10.0 ng/ml) 로하였다. 급성심근경색환자중에서좌전하방동맥 (Left anterior descending artery) 병변에의한전벽심근경색환자만을대상으로하였으며, 좌전하방동맥의폐쇄가있더라도다른관상동맥에동반폐쇄나협착이있는다혈관질환 (multivessel disease) 환자의경우는연구대상에서제외하였다. 대상환자는좌전하방동맥의폐쇄정도에따라완전폐쇄 (total occlusion) 군과준완전폐쇄 (subtotal occlusion) 군두군으로나누어연구를시행하였다. 3. 경피관상동맥중재술 (Percuatneous coronary intervention) 경피관상동맥중재술은입원후심장내과전문의가시행하였다. 응급으로경피관상동맥중재술을시행한경우는응급의료센터내원 90분이내에시행하였고선택적경피관상동맥중재술은입원후 48시간이내에시행하였다. 경피관상동맥중재술에서좌전하방동맥의완전폐쇄 (total occlusion) 가있는경우를완전폐쇄군으로분류하였다. 준완전폐쇄 (subtotal occlusion) 가있는경우, 또는완전폐쇄가있지만측부순환 (collateral circulation) 이있는경우는준완전폐쇄군으로분류하였다. 경피관상동맥중재술에서유의한관상동맥협착소견 ( 관상동맥내경의 50% 이

3 516 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 6 호 2007 상협착 ) 이없거나경피관상동맥중재술을시행하지않은경우는연구대상에서제외하였다. 4. 통계통계검정은 SPSS 12.0 프로그램을사용하였으며완전폐쇄군과준완전폐쇄군의평균비교는 t-test를이용하였다. ST 상승심근경색과 ST 비상승심근경색의감별진단을위한전흉부유도 ST 분절의측정기준점과 ST 분절의분리값 (cutoff value) 은 ROC (Receiver Operating Characteristic) 곡선을이용하여구하였다. ST 상승심근경색의진단에대한 ST 분절분리값의민감도와특이도비교는교차분석을사용하였고통계적유의수준은 p<0.05로하였다. 결과 1. 대상환자의특성 으며준완전폐쇄군은 56명이었다. 완전폐쇄군의평균연령은 56세로준완전폐쇄군의 64세에비하여연령이더낮았다 (p=0.00). 전체대상환자중남자가 83명 (78%) 으로두군에서모두남자가더많았지만두군사이에차이는없었다 (Table 1). 수축기와이완기혈압은두군사이에차이가없었으나맥박은완전폐쇄군이 87회 / 분으로준완전폐쇄군의 72회 / 분에비하여더빨랐다 (p=0.00). 고혈압, 당뇨, 흡연, 관상동맥질환, 심부전의과거력은두군사이에차이가없었다. 증상발현후응급의료센터내원까지의시간은두군사이에차이가없었으며내원직후검사한초기 troponin I와 CK-MB의혈중농도도두군사이에차이가없었다. 그러나입원후시행한최고 troponin I 와 CK-MB의혈중농도는 troponin I가 16.3±8.6 ng/ml, CK-MB가 182.3±118.7 ng/ml로, 완전폐쇄군이준완전폐쇄군에비하여더높았다 (p=0.00)(table 1). N-terminal probrain natriuretic peptide(ntprobnp) 의혈중농도는완전폐쇄군이 ± pg/ml로준완전폐쇄군의 ± pg/ml 보다높았지만통계적으로차이는없었다 (p=0.27). 연구기간동안대상환자는총 145명이었으나심방세동 7명, 심방조동 2명, 좌각차단 6명, 우각차단 3명, 심장박동조율 1명, 좌심실비대 11명, 조기흥분증후군 1명, 심실류 2명, 등전위선이흔들린경우 5명을제외한나머지 106명을대상으로연구를시행하였다. 완전폐쇄군은 50명이었 2. 심전도완전폐쇄군에서 ST 분절의모양은볼록모양이 14%, 직선모양이 32%, 오목모양이 54% 였다. 준완전폐쇄군은볼록모양 22%, 직선모양 16%, 오목모양이 62% 였다. 두군 Table 1. General characteristics of patients Characteristics Total occlusion Subtotal occlusion p-value Patients Age (years) 55.8± ± Male (n, %) 42 (84%) 39 (70%) 0.16 Symptom onset (minutes) 124.7± ± Vital sign Systolic blood pressure (mmhg) 134.3± ± Diastolic blood pressure (mmhg) 81.9± ± Heart rate (beats/min) 86.7± ± Past history Hypertension (n, %) 20 (40.0%) 24 (42.8%) 0.69 Diabetes (n, %) 12 (24.0%) 13 (23.2%) 0.93 Smoking (n, %) 32 (64.0%) 25 (44.6%) 0.08 Coronary heart disease (n, %) 02 (04.0%) 04 (07.1%) 0.14 Congestive heart failure (n, %) 03 (06.0%) 02 (03.6%) 0.34 Cardiac marker initial troponin I (ng/ml) 4.1± ± peak troponin I (ng/ml) 16.3± ± initial CK-MB (ng/ml) 27.5± ± peak CK-MB (ng/ml) 182.3± ± NT-proBNP (pg/ml) ± ± * NT-proBNP: N-terminal probrain natriuretic peptide

4 이영주외 : 전벽 ST 상승심근경색 (Anterior wall ST elevation myocardial infarciton) 의심전도진단기준 / 517 모두 ST 분절의모양은오목모양이가장많았다. V 1 에서 V 6 까지의전흉부유도에서 ST 분절의값은 J 점 (J), J 점 40 ms 후 (J40), J 점 80 ms 후 (J80) 세곳에서측정하였다. 이들세곳에서측정한 ST 분절의값은 6개의모든전흉부유도에서완전폐쇄군이준완전폐쇄군에비하여더높았다 (p<0.01)(table 2)(Fig. 1). 각전흉부유도의 ST 분절을비교하였을때 V 2 와V 3 유도의 ST 분절이나머지다른유도보다높았지만 V 2 와V 3 두유도사이에는차이가없 Fig. 1. Range of ST segment amplitude in precordial leads with total occlusion group and subtotal occlusion group. 었다 (p=0.14). 측정기준점에따른 ST 분절의상승정도는, V 1 유도를제외한나머지다섯개전흉부유도에서 J80 이가장높았고 J 점이가장낮았다 (p=0.00). V 1 유도에서는 ST 분절상승이 J40과 J80에서는차이가없었지만 (p=0.28), 두지점모두 J 점보다는높았다 (p=0.00). ROC 곡선을이용하여각전흉부유도의 J, J40, J80 세곳에서측정한값들의곡선아래면적 (area under the curve) 을구하였을때 V 1 유도를제외한나머지전흉부유도에서 J40의 ROC 곡선면적이가장넓었다. V 1 유도의 ROC 곡선면적은 J와 J40에서 0.78 이었고 J80에서는 0.80 이었다. J40에서각전흉부유도의 ROC 곡선면적은 V 1 유도는 0.78, V 2 유도 0.90, V 3 유도 0.93, V 4 유도 0.88, V 5 유도 0.77, V 6 유도 0.61 이었다 (p=0.00). 각유도를비교하였을때 6개의전흉부유도중 V 2, V 3, V 4 유도가나머지유도보다 ROC 곡선의면적이넓었다 (Fig. 2). ROC 곡선을이용하여구한, 전벽 ST 상승심근경색진단에대한 ST 분절 (J40) 의분리값은 V 1 과V 4-V 6 유도는 1 mm, V 2 와V 3 유도는 2 mm 이었다. 각유도의 J40 분리값을이용하여민감도와특이도를구하였을때 V 2, V 3, V 4 유도의민감도와특이도가가장높았다 (Table 3). V 1 유도의민감도와특이도는 64.0%, 81.5% 이었고 V 2 유도의민감도와특이도는 82.0%, 79.6% 이었다. 나머지유도의민감도와특이도는 V 3 가 90.0% 와 85.2%, V 4 는 82.0% 와 77.8%, V 5 는 42.0% 와 96.3%, V 6 는 18.0% 와 100.0% 이었다. 민감도는 V 3 유도가 90.0% 로가장높았고특이도는 V 6 유도가 100.0% 로가장높았다. Table 2. Precordial leads ST segment variables at different measuring points Leads Measuring points Total occlusion (mm) Subtotal occlusion (mm) p-value J 1.3± ±0.4 <0.01 V 1 J40 1.7± ±0.5 <0.01 J80 2.1± ±0.6 <0.01 J 3.4± ±0.5 <0.01 V 2 J40 4.6± ±0.6 <0.01 J80 6.1± ±0.9 <0.01 J 3.4± ±0.5 <0.01 V 3 J40 4.5± ±0.8 <0.01 J80 6.1± ±1.0 <0.01 J 2.2± ±0.5 <0.01 V 4 J40 3.0± ±0.7 <0.01 J80 4.5± ±0.9 <0.01 J 1.1± ±0.4 <0.01 V 5 J40 1.5± ±0.5 <0.01 J80 2.2± ±0.7 <0.01 J 0.4± ±0.3 <0.01 V 6 J40 0.7± ±0.4 <0.01 J80 0.8± ±0.5 <0.01 * J: the J point, J40: ST segment at 40 ms after the J point, J80: ST segment at 80 ms after the J point

5 518 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 6 호 경피관상동맥중재술전벽 ST 상승심근경색으로진단하여응급경피관상동맥조영술을시행한환자 51명중에서좌전하방동맥의준완전폐쇄가있었던환자는 3명 (6%) 이었다. ST 비상승심근경색으로진단되어선택적경피관상동맥조영술을시행한환자 56명중에서좌전하방동맥의완전폐쇄가있었던환자는 6명 (11%) 이었다. 이중완전폐쇄가있었지만측부순환이있었던환자는 4명 (7%) 이었고완전폐쇄만이있었던환자는 2 명 (4%) 이었다. 경피관상동맥조영술소견에서좌전하방동맥의폐쇄부위는두군에서차이가있었다. 완전폐쇄군의경우, 좌전하방동맥의근위부폐쇄가 54%, 중위부폐쇄 46%, 원위부폐쇄는없었다. 준완전폐쇄군은근위부폐쇄가 46%, 중위부폐쇄 48%, 원위부폐쇄가 6% 였다. 완전폐쇄군에서좌전하방동맥의폐쇄위치에따른 ST 분절상승을비교해보았다. V 1 과V 2 유도의 ST 분절상승은두군사이에차이가없었으나 V 3-V 6 유도에서는근위부폐쇄의경우가원위부폐쇄에비하여 ST 분절상승이더높았다 (Table 4). Fig. 2. Receiver Operating Characteristic Curves for the diagnosis of left anterior descending artery total occlusion (anterior wall ST elevation myocardial infarction) by ST segment elevation amplitude (ST segment measured at 40 ms after the J point). Table 3. Cutoff values of precordial leads ST segment for diagnosing left anterior descending artery total occlusion Leads Measuring point cutoff value (mm) Sensitivity Specificity V 1 J % 81.5% V 2 J % 79.6% V 3 J % 85.2% V 4 J % 77.8% V 5 J % 96.3% V 6 J % 100% * J40: ST segment at 40 ms after the J point Table 4. Precordial leads ST segment amplitude depending on level of left anterior descending artery total occlusion Leads Proximal obstruction (mm) Mid obstruction (mm) p value V 1 1.8± ± V 2 4.8± ± V 3 5.1± ± V 4 3.8± ± V 5 1.9± ± V 6 1.0± ±

6 이영주외 : 전벽 ST 상승심근경색 (Anterior wall ST elevation myocardial infarciton) 의심전도진단기준 / 519 고찰 ST 상승심근경색환자의재관류요법적용여부는심전도에서의 ST 분절상승에여부에따라결정된다. 하지만이러한중요한역할을하는심전도소견은많은문제점이있다. Masoudi 등 8) 에의하면, 급성심근경색환자의약 12% 는응급의료센터에서초기심전도의잘못된판독으로인하여급성심근경색이아닌것으로오진되고있으며이와같은경우는 ST 상승심근경색환자의약 8% 에달하며이러한환자들의약 34% 만이적절한재관류요법을받는다고하였다. Sharkey 등 9) 은급성심근경색에서응급의료센터내원후재관류요법시작까지의시간지연에있어심전도의 ST 분절상승정도가가장중요한결정인자라고하였다. 즉, ST 분절상승의합이적은환자일수록재관류요법시작시간이늦어진다고하였다. Masoudi 등 8) 은심전도판독이잘못된급성심근경색환자들의병원내사망률은 7.9% 로그렇지않은군의 4.9% 에비하여높다고하였다. 이러한연구결과들은응급의료센터에내원한급성심근경색환자들에있어초기심전도판독이진단과치료, 예후에매우중요함을시사한다. 하지만 ST 상승심근경색에서재관류요법적용여부를결정하는 ST 분절상승의판독기준은명확히제시되지않고있다. 따라서실제임상의사의심전도판독결과가많은오차를보인다는문제점이있다. Yan 등 10) 은일차진료기관의심전도판독과 3차병원의판독결과가다르다고하였는데, 일차진료기관에서 ST 상승심근경색이아니라고판독한환자의약 12% 가 ST 상승심근경색이었다. 또한 Goodman 등 11) 은주치의의심전도판독결과 ST 상승심근경색으로분류된환자의약 11% 에서 ST 비상승심근경색이었으며주치의에의하여 ST 비상승심근경색으로분류된환자의약 19% 가 ST 상승심근경색이라고하였다. ST 상승심근경색의심전도적진단에있어이와같은문제점들은 ST 분절상승의판독기준이제시된다면상당부분해소될수있다고생각된다. 하지만아직까지이에대한연구는없는실정이며임상지침에서도 ST 분절상승의판독기준이없는경우가대부분이다. 미국심장협회의지침 2) 이나미국응급의학회권고안 5) 은 ST 분절을어느기준점에서측정해야하는지제시하지않고있다. 유럽심장학회와미국심장학회의합의안 4) 만이 ST 분절측정의기준점을 J 점으로할것을권고하고있지만이에대한근거자료는제시하지않았다. 본연구에서는 J 점으로부터 40 ms 후에서 ST 분절상승을측정하는것이 ST 상승심근경색의심전도진단에있어가장적절한것으로나타났다. ST 분절의모양은 J 점으로부터후반부로갈수록상승하는경우가대부분이기때문에 J 점에서 ST 분절상승을측정하는경우특이도는높지만민감도가낮다. 또한 J 점으로부터 80 ms 후에서 ST 분절상승을측 정하는경우에는민감도는높지만특이도가낮다는단점이있다. 다른연구에서도본연구와유사한결과를보고하였다. Smith 12) 는 J 점보다는 J 점으로부터 60 ms 후에서측정한 ST 분절이더높았으며 ST 분절을어느지점에서측정하느냐에따라재관류요법에적용되는환자비율이달라진다고하였다. J 점보다는 J 점으로부터 60 ms 후에서 ST 분절상승을측정한경우가재관류요법적용기준에해당되는예가더많았다고하였다. 하지만 Smith 12) 의연구에서는 ST 분절상승의측정기준점이변함에따라 ST 상승심근경색진단의민감도와특이도가어떻게달라지는가에대해서는밝히지않았다. ST 분절상승의측정기준점이명확하지않기때문에실제임상의사들이심전도를판독하는경우선택하는측정기준점은다양하다. Carley 등 13) 에의하면, 의사들에게 ST 분절상승의측정기준점이어디인지물었을때 ST 분절모양이오목한모양인경우 J 점으로부터 40 ms 후지점이 43% 로가장많았고 J 점을택한경우는 29% 로그다음으로많았다. 나머지는다양한곳들을선택하였는데 T파의꼭지점을선택한경우도 9.5% 나되었다고하였다. ST 분절의모양이직선모양인경우 J 점을선택한경우가 61% 로가장많았다. 이러한 ST 분절측정기준점선택의다양성이 ST 분절상승의판독에차이가나는중요한원인으로생각된다. 본연구에서는 ST 분절측정기준점은 J 점으로부터 40 ms 후가가장정확한것으로확인되었는데, 이때 ST 상승심근경색을진단하는 ST 분절상승의폭 (amplitude) 은유도에따라달랐다. V 2 와 V 3 유도는 2 mm, 나머지 V 1 과 V 4-V 6 유도에서는 1 mm가전벽 ST 상승심근경색진단에대한분리값이었다. 미국심장협회의지침 2) 이제시한것처럼전흉부유도에서 1 mm 상승을전벽 ST 상승심근경색의진단기준으로적용할경우민감도는높지만특이도가낮다는문제가생긴다. 이경우특히 V 2 와V 3 유도가문제가되는데, V 2 유도의민감도는 98.0% 로높지만특이도는 18.5% 로감소한다. 또한 V 3 유도의민감도는 96.0% 이지만특이도는 38.9% 로낮다. 따라서미국심장협회의지침을진단기준으로할경우민감도는높지만특이도가낮아지는문제점이있다. V 2 와V 3 유도가중요한이유는전벽 ST 상승심근경색의진단에있어다른유도보다이들두유도가 ST 분절상승폭이가장크면서가장자주 ST 분절상승을보이며진단에가장적합한유도라는것이다 14). 이와같은문제는미국심장협회지침에서도언급되고있는데, V 1 에서 V 4 까지의유도에서 ST 분절상승의기준을 1 mm 로할경우특이도가낮아지며특이도가낮아지는이유는 ST 분절상승의기준을 1 mm로할경우조기재분극환자들이포함되기때문이라고부연설명을하였다 2). 미국심장협회지침과반대로미국응급의학회권고안 5) 은전흉부유도에서 2 mm 이상 ST 분절이상승한경우를전벽 ST 상승심근경색의진단기준으로제시하고있는데이기준

7 520 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 6 호 2007 은특이도는높지만민감도가너무낮다는문제가있다. 이기준을본연구자료에적용한경우 V 2 와V 3 유도의민감도는 82.0% 와 90.0% 이지만 V 1 과V 4-V 6 유도의민감도는 10.0%, 54.0%, 22.0%, 6.0% 밖에되지않는다. 유럽심장학회와미국심장학회의합의안 4) 은가장세분화된기준안을제시하고있는데문제는 V 1 유도이다. 이기준대로 V 1 유도에서 J 점이 2 mm 상승한경우를적용할경우특이도는 100.0% 로높지만민감도가 6.0% 밖에되지않는다. 따라서임상에서실제로이기준을적용하는데에는한계가있다. 결론적으로미국심장협회의지침 2) 에서 1 mm를 ST 분절상승의진단기준으로제시한것은민감도를높이려는취지였을것으로생각되며유럽심장학회와미국심장학회의합의안 4) 이나미국응급의학회권고안 5) 은 2 mm를 ST 상승의진단기준으로제시하여진단의특이도를높이려는취지였을것이다. 하지만 ST 상승심근경색을진단하는데있어민감도와특이도를모두높이는것이바람직한데, 그이유는 ST 상승심근경색은재관류요법을적용하지못했을때는사망률이증가하며 ST 비상승심근경색환자에게재관류요법을적용했을때는치료효과는없고합병증이증가하기때문이다 15,16). 본연구의제한점은첫째, 한곳의병원에서이루어진소규모연구라는점이다. 대량의환자를대상으로한 multicenter study를통하여본연구의결과를적용한다면더정확한결과가나올수있을것이다. 두번째는, ST 분절상승의측정이시각적측정법에의하여이루어졌기때문에오차가있을수있다는것이다. 하지만임상의사들이실제심전도판독을할때에도시각적측정법에의하기때문에방법론적인일관성은있다고생각된다. 세번째는, ST 분절을한명의관찰자만이측정하였다는것이다. 여러연구자들의측정을통하여관찰자내 (intraobserver) 또는관찰자간변이 (interobserver variability) 를알아보았다면더정확한연구가되었을것이다. 네번째는, 경색부위에따른각유도별 ST 분절상승의비교를하지못했다는것이다. 좌전하방동맥의폐쇄위치에따라경색부위가심첨부, 전벽, 심실사이벽, 측벽등다양하지만본연구에서는밝히지못했다. 이에대한연구는따로다시세분화된자료를바탕으로연구를시행하는것이필요하다고생각된다. 결론전벽 ST 상승심근경색을진단하는데있어심전도진단기준은, J 점으로부터 40 ms 후에서 ST 분절을측정하였을때V 1 과V 4-V 6 유도에서는 1 mm 이상, V 2 와V 3 유도에서는 2 mm 이상상승한경우이다. 따라서이진단기준에적용되는경우빠른시간내에재관류요법을결정하여환자에게적용할수있을것이다. 참고문헌 01. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists`(FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343: Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:e ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:IV Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21: Fesmire FM, Brady WJ, Hahn S, Decker WW, Diercks DB, Ghaemmaghami CA, et al. Clinical policy: indications for reperfusion therapy in emergency department patients with suspected acute myocardial infarction. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Reperfusion Therapy in Emergency Department Patients with Suspected Acute Myocardial Infarction. Ann Emerg Med 2006;48: Wagner GS. Marriott`s Practical Electrocardiography. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Huszar RJ. Basic dysrhythmias. Revised 3rd edition. St. Louis: Mosby Jems Elsevier; p Masoudi FA, Magid DJ, Vinson DR, Tricomi AJ, Lyons EE, Crounse L, et al. Implications of the failure to identify high-risk electrocardiogram findings for the quality of care of the Emergency Department Quality in Myocardial Infarction (EDQMI) study. Circulation 2006;114: Sharkey SW, Berger CR, Brunette DD, Henry TD. Impact of the electrocardiogram on the delivery of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1994;73: Yan RT, Yan AT, Allegrone J, Lopez-Sendon J, Granger CB, Gore JM, et al. Differences between local hospital and

8 이영주외 : 전벽 ST 상승심근경색 (Anterior wall ST elevation myocardial infarciton) 의심전도진단기준 / 521 core laboratory interpretation of the admission electrocardiogram in patients with acute coronary syndromes and their relation to outcome. Am J Cardiol 2007;100: Goodman SG, Fu Y, Langer A, Barr A, Tan M, Wagner GS, et al. The prognostic value of the admission and predischarge electrocardiogram in acute coronary syndromes: the GUSTO-IIb ECG Core Laboratory experience. Am Heart J 2006;152: Smith SW. ST segment elevation differs depending on the method of measurement. Acad Emerg Med 2006;13: Carley SD, Gamon R, Driscoll PA, Brown G, Wallman P. What`s the point of ST elevation? Emerg Med J 2002; 19: Kornreich F, Montague TJ, Rautaharju PM. Body surface potential mapping of ST segment changes in acute myocardial infarction. Implications for ECG enrollment criteria for thrombolytic therapy. Circulation 1993;87: Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation 1994;89: Boden WE, O`Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG, et al. Outcomes in patients with acute non-q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998;338:

04-10이영주

04-10이영주 대한응급의학회지제 19 권제 2 호 Volume 19, Number 2, April, 2008 원 저 흉통환자에서전벽 ST 상승심근경색 (Anterior wall ST Elevation Myocardial Infarciton) 과양성조기재분극 (Benign Early Repolarization) 의심전도적감별진단 건국대학교의과대학건국대학교병원응급의학과, 울산대학교의과대학서울아산병원응급의학교실