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원종 전
4 years ago
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1 노인에서흔한무릎관절질환의진단및치료 김미정 한양대학교의과대학재활의학교실 서 론 슬관절통은노인이호소하는아주흔한통증으로미국의경우환자자신이느끼는유병률은 33 47% 에이르고, 이로인해매년병원에내원하는노인환자의 16 33% 가슬관절통으로인해의사를찾게된다고한다. 이처럼만성적인무릎관절통증은아주흔한질환으로일상생활이나삶의질에영향을줄정도로심각한고통을주고있으나, 이를정확히진단, 치료하는일은쉽지않다. 특히세계적인노령인구의증가로인해무릎관절통증환자의수는지속적으로증가추세로이번글은노인에서나타나는만성적인무릎관절의통증의진단과치료에대해살펴보고자한다. 노인에서만성적인무릎관절통증의역학 50세이상노인의 25% 는만성적인무릎통증을호소하며, 이들중 2/3 ( 전체노인의 17%) 는아주심한통증을호소한다. 영국의경우, 450만명정도가심한장애를유발할정도의무릎관절통증을보인다고하며, 이중가장흔한요인이골관절염이라한다. 2005년미국통계에의하면, 65세이상노인에서골관절염의전체유병률은 33.6% 로전인구대비 2,700만정도라고추정된다. 이중방사선상확인되는중등도이상슬관절염은인구100명당 0.9명 ( 여자 1.2, 남자 0.4) 이고, 증상에따른 60세이상노인의슬관절관절염유병률은인구100명당 12.1% ( 여자 18.7%, 남자 13.5%) 이며, Framingham OA study 보고에따르면 63세이상노인의슬관절골관절염유병률은 9.5% ( 여성 11.4%, 남성 6.8%) 라고보고된다. 증상에따른슬관절골관절염의발생률은성과연령을보정하면년당 100,000인당 240명으로손의 100명이나, 고관절의 88명보다도 2 3배이상높으며, 특히여성의경우, 증상있는잠재적슬관절골관절염은매년 1%, 잠재적방사선학적골관절염은 2% 씩발생되며점진적슬관절관절염은매년 4% 씩발생하는것으로보고되고있어특히, 여성에서남성에비해슬관절의골관절염이더심각한것으로보고된다. 그결과, 슬관절의골관절염은시설에거주하지않는노인의 5개주요장애유발요인중의하나로, 약 11% 의환자에서개인위생처리에도움이필요한것으로조사되었다

2 무릎의통증또는골관절염 무릎통증의가장중요한원인이골관절염이라할수있지만, 실제무릎의통증과방사선학적을입증되는골관절염과는약한상관관계가있을뿐이라한다. 한조사에따르면무릎통증을보이는노인의 70% 에서만방사선학적으로도골관절염에해당하는소견을보였을뿐으로방사선학적으로이상을보이지않는환자에대한진단과치료가문제가된다. 즉, 방사선사진에서이상을보이는많은노인들이전혀통증이없으며, 반면무릎이아픈노인에서방사선사진에서골관절염의증거를거의찾을수없기도하다. 특히, 무릎관절통증의치료가대부분증상을치료하는대증요법이므로, 이전에제시되었던슬관절골관절염에대한진단과치료가이드라인은문제가되고, 따라서단순히무릎의골관절염라고하기보다는무릎관절통증의진단과치료에대한객관적인가이드라인이더의미가있을것이다. 임상양상및진단기준 무릎골관절염을진단하기위한 1987년미국류마티스학회의임상진단기준에의하면, 관절을만져서염증성관절염을시사하는열감이없는슬관절의통증과골극이있으며, 50세이상이거나, 30분이내의조조강직이나, 골의압통이나관절마찰음또는근위축을보이는경우로되어있다. [1986] Criteria for Classification of Idiopathic Osteoarthritis (OA) of the Knee* Clinical and laboratory Clinical and radiographic Clinical Knee pain Knee pain Knee pain + at least 5 of 9: + at least 1 of 3: + at least 3 of 6: Age >50 years Age >50 years Age >50 years Stiffness <30 minutes Stiffness <30 minutes Stiffness <30 minutes Crepitus Crepitus Crepitus Bony tenderness + Osteophytes Bony tenderness Bony enlargement Bony enlargement No palpable warmth No palpable warmth ESR <40 mm/hour RF <1:40 SF OA 92% sensitive 91% sensitive 95% sensitive 75% specific 86% specific 69% specific *ESR: erythrocyte sedimentation rate (Westergren), RF: rheumatoid factor, SF OA: synovial fluid signs of OA (clear, viscous, or white blood cell count <2,000/mm 3 ). Alternative for the clinical category would be 4 of 6, which is 84% sensitive and 89% specific

3 김미정 : 노인에서흔한무릎관절질환의진단및치료 감별진단 1. 무릎통증의급성악화를보이는경우, 주의를요하는심각한질환 ( Red Flag ) 으로응급치료의가능성있어반드시감별해야한다 - 패혈증 ( 열과전신적인쇠약감을동반 ), 통풍이나가성통풍관련질환 ( 심한관절부종과열감, 발적을동반 ) 등 2. 무릎을침범하는만성질환을갖는경우 - 엉덩이나허리로부터내려오는연관통 ( 정상슬관절진찰소견 ), 연골파열이나골연골체 ( 무릎에갑자기힘이빠지거나걸려서순간적으로움직여지지않음 ), 슬개하점액낭염 ( 관절과는분리된확실한부종 ), 섬유근염 ( 다발성통증 ), 류마티스관절염 / 건선관절염 / 반응성관절염 ( 심한관절염증, 심한조조강직, 심각한관절부종 ) 등 진단검사 슬관절의골관절염은정상적으로는특별한검사가필요치않으나, 위에언급한심각한질환 ( Red Flag ) 을감별하기위해 CBC, ESR, CRP, 혈중요산검사등이필요할수있다. 슬관절의단순방사선촬영은골관절염으로인한방사선학적변화를확인하기위해시행된다. 1. 방사선학적검사 1) Plain radiography: 관절간격이좁아짐을통해연골소실을간접적으로보여주는가장중요하고기본적인검사법으로연골하경화, 연골하낭종, 골극등의진행된골관절염의골변화만을반영하므로, 연골, 인대, 건, 반월판등의연부조직손상은확인되지않고, 골관절염의통증주요인인연골의초기병변을보여주지않아임상증상과종종일치되지않는소견을보인다. 2) MRI: 비침습적이고, 연골이나활액막손상, 골수부종등초기병변을확인하기에매우민감한검사이지만, 비용이많이들고, 대퇴슬개병변을보여주기에는의양성이나의음성결과를보이기도하는문제가있다. 3) Bone scintigraphy: 혈류증가나골대사와같은관절의초기생리적변화를반영하므로관절염의임상양상을비교적예민하게반영하지만, 영상이너무평면적이고, 해상도가떨어져정확한해부학적병변위치확인이어려운단점이있다. 특히, 대퇴슬개병변은슬관절의내측또는외측구획에비해겹쳐지는부위로쉽게확인되지않는다. 4) 99mTc MDP bone SPECT: 골주사검사의평면성인단점을극복하고자연속적인단층촬영을통해병변의정확한위치와크기확인에보다우월하며반월판의손상이나인대손상의확인에도유리하다. 특히골관절염에서관절간격이좁아지기전에연골하골의변화가선행한다는사실에비추어초음파와마찬가지로관절염의조기진단을위해사용가능성이기대된다. 5) Ultrasound: 비침습적으로골극과같은골성변화외에연골이나활액막의변화와같은연부조직의변화관찰이가능한장점이있는반면, 대퇴슬개병변과같이관절내심부병변의확인에어려움이있다. 6) Arthroscopy: 연골표면이나인대, 반월판등의병변에대한직접적인확인이가능하고, 직접치료도할수있으나침습적인방법으로모든환자에서흔히시행되기어려운단점이있다

4 2. 검사실검사 1) ESR, CRP: 일반적인염증상태에대한반영으로관절염에대한특이도 (specificity) 가떨어지고, 관절연골손상정도와일치되지않는단점이있다. 2) 생물학적표지자 : 관절의손상-재형성의대사과정에관련된 cytokine, protease (metalloproteinases, aggreanase), 기타효소억제제등으로 CTX-II, HELIX-II, glucosyly-galactosyl-pyridinoline 등이있으며, 이중 collagen type II 분해표식자인 CTX-II가가장기대되는표식자이며, COMP는슬관절염의진행을시사하는표식자로연구되고있다. 일반치료원칙 1. 골관절염이적정치료는비약물과약물치료의병행해야한다. 약물과비약물치료가임상에서흔히시행되고있으며, 무작위대조군연구를통한증거는미흡한상태이지만, 운동과체중감량, 교육등의비약물치료치료와진통제나 NSAIDs 같은약물치료의병행효과에대한메타연구나관찰연구를통해확인되었다. 비약물치료 2. 모든환자는치료의목적과생활습관의변화, 운동, 활동유지, 체중감량, 기다손상관절의부하를줄이려는다른치료에대한정보를알고교육을받아야한다. 이는건강관련전문가에의한수동적인치료가아닌, 환자주도의적극적자가치료를시행하여비약물치료를권장하려는목적이있다. 3. 환자의임상상태는규칙적으로전화연락을통해개선될수있다. 무작위대조연구를통해매월전화접촉을통한자조교육은환자의관절통증과신체기능을개선할수있다. 4. 증상이있는관절염환자는상태를평가하고통증감소와기능향상을위한적합한운동을교육시키기위해물리치료가도움이될수있으며, 지팡이나워커등의보행보조기가제공되기도한다. 단기간의물리치료효과에대해서는 3무작위대조군연구를통해확인되었고, 특히, 가정에서시행하는운동보다물리치료의효과가더있다는연구결과가있다. 5. 골관절염환자는반드시규칙적에어로빅, 근력강화, 관절가동운동을지속하도록권장해야한다. 규칙적에어로빅걷기운동과집에서시행하는대퇴근근육강화운동이슬관절염환자의통증완화를위한핵심운동이다. 6. 체중과다인환자는체중을감량해적정체중을유지하는것이중요하다. 7. 보행보조기구들은환자의통증을감소시킬수있다. 환자들에게건강한쪽에지팡이나목발을사용하도록교육을시켜야한다. 양측이아픈환자의경우, 바퀴달린워커가도움이된다. 8. 슬관절염과더불어관절의내반또는외반불안정성이있는경우, 슬관절보조기사용으로통증을줄이고안정성을증진시켜넘어질위험을줄여준다. 9. 모든슬관절염환자에게적절한신발의사용에대한교육도중요해서, 특히, 안쪽깔창은통증을줄이고보행을호전시키며, 외측을받혀주는깔창은내측대퇴-경골의골관절염환자에서증상호전을가져올수있다

5 김미정 : 노인에서흔한무릎관절질환의진단및치료 10. 일부의열치료기는골관절염의증상개선에효과적일수있다. 온열이나한랭치료는아주다양하게사용돼서, 온열팩이나온수욕, 파라핀욕이나심부열의형태로온열치료가시행되고, 얼음팩이나얼음마사지도사용될수있다. 11. 저주파치료기 (TENS) 는슬관절염환자의단기통증조절을위해도움이될수있다. 저주파치료는심각한부작용없이슬관절염환자에게임상적으로의미있는통증완화를가져온다고보고된다. 12. 침치료는슬관절염의증상개선에도움이될수있다. 침은물리치료의일환으로증상완화를위해사용될수있다. 약물치료 13. Acetaminophen (<4 g/day) 은슬관절염환자의초기경도또는중등도통증해소를위한가장먼저사용하는경구진통제로권장된다. 만약이용량으로효과가없거나염증이지속될때다른약물치료가현재사용중인약물이나동반질환에따라상대적인효과와안정성을고려해서시도된다. 문제는 acetaminophen이 EULAR의현재치료가이드라인에도그안정성과효과때문에경도또는중등도통증의초기약물로제일먼저사용하도록되어있으나, 최근 4g/day 용량의장기적사용에따른안정성과효과에대해이의가제기되고있는상태이다. 14. 증상이있는골관절염환자에서 NSAIDs는반드시최소유효용량으로사용되어야하며가능한장기적인사용은피해야한다. 위장관출혈위험성이증가된환자에선 COX-2 선택차단제나기존의 NSAIDs 에위장관보호제인 Proton Pump Inhibitor (PPI) 또는 misoprostol 을위장관보호를위해함께사용해야한다. 하지만모든 COX-2 선택차단제나기존의 NSAIDs 모두심혈관계위험환자에서는주의해서사용해야한다. 현재유럽의 EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) 에선 COX-2 선택차단제는허혈성심질환이나뇌졸중환자에선금기이며, 고혈압이나고지혈증, 당뇨나흡연자, 말초동맥질환자등위험환자에서는주의해서처방하도록권고하고있다. EMEA는또한모든경우에 NSAIDs는가능한최소량, 단기간사용을하도록하며, 환자개개인의위험요소를고려한세심한처방을시행하고, 약물의전체적인안정성을고려해부주의한약물교체를하지않도록권고한바있다. 15. 국소 NSAIDs와 Capsaicin은경구소염진통제의보조또는교체요법으로효과적일수있다. 즉, 위약에비해관절통과강직해소에도움이되며, 심각한부작용이없는안전한약제로가려움, 화끈거림, 발진등의국소부작용이더흔한것으로되어있다. 16. 코르티코스테로이드의관절강내주사는슬관절염치료에사용할수있으며, 특히경구진통소염제에반응하지않는중등도또는중증의관절염으로관절내부종이나다른국소염증증후가있을때고려될수있다. 관절강내스테로이드주사로심각한부작용은보고되지않았으나잠재적인부작용으로주사후일시적통증악화, 결정성활액막염, 혈관절증, 관절패혈증및스테로이드관절연골위축과같은국소부작용이나체액저류, 고혈압이나당뇨의악화같은전신스테로이드영향을보일수있으므로주의가필요하다. 또한현재까지얼마나자주관절강내주사하는것이안전한가에대해서는알려진바없으며, 연 4회이상의잦은주사는일반적으로권고되지않는다

6 17. 관절강내 hyaluronate주사가유용할수있으며, 이는스테로이드주사에비해효과가늦게나타나지만더오래장기적으로, 증상호전을보이는특징이있다. 고분자량의 glycosminoglycan의일종인 hyaluronic acid는활액의구성성분으로정상과관절염이있는관절모두에서관찰된다. 관절내 hyaluronic acid의주사는그효과에대한이견이지속되지만현재치료제또는관절윤활보충제로서널리사용되고있다. 18. Glucosamine and/or chondroitin sulphate 치료는슬관절염증상완화 (symptomatic benefit) 에도움이될수있다. 하지만 6개월내효과가없는경우, 치료를중단해야한다. Glucosamine과 chondroitin sulphate는모두천연적으로존재하는연골 proteoglycan의구성분으로많은환자에서 영양보충제 로사용되고있다. 19. 증상이있는슬관절염환자에서 glucosamine sulphate와 chondroitin sulphate는 structuremodifying effect 를보이는반면, diacerein은고관절염환자에서 structure-modifying effect 를보인다. 20. 약한아편계나마약성진통제가다른약물치료가효과가없거나사용불가능한경우의불응성슬관절염환자에서고려될수있다. 강한아편계약물은아주심한통증을보이는예외적인경우에만사용될수있다. 이런환자에서는비약물치료나수술도반드시고려되어야한다. 21. 비약물과약물의병합치료로도원하는통증호전과기능회복을얻지못하는환자에서관절치환술이고려되어야한다. 치환술은보존적인치료에도불구하고기능제한으로건강관련삶의질이저하되고, 심각한증상을보이는환자에선효과적이고, 비용대비효과가좋은치료법이다. 22. 단구획에국한된슬관절염환자에선단구획슬관절치환술이효과적이다. 슬관절염환자의약 1/3은단구획에국한된골관절염환자이며, 이들중약 30% 는내측구획이침범된다. 이중 3% 는외측구획에, 69% 는관절염이주로대퇴슬개관절에침범된다. 23. 젊고신체활동이왕성한단구획슬관절염환자는경골고위절골술이관절치환술을 10년정도지연시킬수있는차선책이될수있다. 24. 슬관절염에서관절세척과관절경을이용한변연절제술의역할은아직회의적이다. 비록일부연구에서단기증상완화효과를입증하였으나, 다른연구에따르면이런증상호전효과는위약효과라고보고하기도한다. 25. 슬관절염환자에서관절유합술은관절치환술이실패했을때관절구제치료의하나로고려된다. 참고문헌 1. Zhang W, M. R., Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, Dougados M, Hochberg M, Hunter DJ, Kwoh K, Lohmander LS, Tugwell P. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16: Zhang W, M. R., Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, Dougados M, Hochberg M, Hunter DJ, Kwoh K, Lohmander LS, Tugwell P. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15: Zhang, W., M. Doherty, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:

7 김미정 : 노인에서흔한무릎관절질환의진단및치료 4. Wu, S. S., K. Tuan. Current concepts in nonoperative management of knee osteoarthritis. Orthopedics 2005;28: Williams, F. M., Spector, Tim D. Biomarkers in osteoarthritis. Arthritis Research & Therapy 2008;10: Altman, E. Asch, D. Bloch, G. Bole, D. Borenstein, K. Brandt, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:

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( ) Jkra076.hwp Vol. 11, No. 4, December, 2004 Objective: Ultrasonography (USG) of joints has a unique position for the diagnosis of joint diseases. Bone surface, cartilage, periarticular soft tissue and their pathologic