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규철 견
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1 대한소화기내시경학회지 2008;36: 급성하부위장관출혈의임상적고찰 영남대학교의과대학소화기내과학교실 김경옥ㆍ장병익ㆍ김태년ㆍ은종렬ㆍ이규형ㆍ이시형ㆍ최재원ㆍ박윤선 Clinical Overview of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Kyeong Ok Kim, M.D., Byung Ik Jang, M.D., Tae Nyeun Kim, M.D., Jong Ryul Eun, M.D., Kyu Hyung Lee, M.D., Si Hyung Lee, M.D., Jae Won Choi, M.D. and Youn Sun Park, M.D. Department of Internal Medicine, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea 목적 : 급성하부위장관출혈은입원을요하는소화기질환중하나이며대장내시경이가장좋은진단방법으로알려져있다. 현재까지하부위장관출혈에대한연구논문은많으나급성하부위장관출혈을분리하여연구한경우는많지않다. 본연구에서는급성하부위장관출혈로응급실에내원하여내시경을시행한환자의임상양상, 진단및경과를분석하고자한다. 대상및방법 : 2000 년 1 월부터 2007 년 8 월까지선홍색혈변을주소로영남대학교병원응급센터를방문하여응급센터에서내시경을시행한급성하부위장관출혈환자의의무기록을후향적으로검토하였다. 대상환자 117 명중남자가 81 명여자는 36 명이었고평균연령은 59.1±16.9 세였다. 결과 : 내원후내시경검사를받을때까지평균 12.6 시간이소요되었으며전체환자중 102 명이내원 24 시간이내에조기내시경을시행하였다. 81 명이대장내시경을나머지 36 명은 S 자결장내시경을시행하였고이중 51 명에서전체대장을관찰하고회맹판을통과하였다. 대상환자중 104 명 (88.9 %) 에서내시경검사만으로원인을찾을수가있었으며조기내시경을시행한환자중 91 명 (89%) 에서원인을찾을수있었다. 출혈의원인으로는여러가지원인에의한대장염이 26 명으로가장많았으며용종절제술후출혈 17 명, 대장궤양 16 명, 게실출혈 13 명대장암 9 명, 혈관이형성증 7 명, 치질이 6 명등이었다. 36 명은내시경적치료를받았으며, 평균재원기간은 10.6±10.0 일이었고, 평균수혈량은 3.0±1.9 단위이었는데이들은출혈의원인에따라유의한차이를보였다. 결론 : 본기관의연구에의하면급성하부위장관출혈로응급실을내원하는대부분의환자들에서내시경을통한진단이가능하였으며출혈의가장흔한원인은여러가지원인에의한대장염으로확인되었고출혈의원인이출혈의중증도, 치료방법및입원기간에영향을주는요소로나타났다. 색인단어 : 급성하부위장관출혈, 대장내시경 서 급성하부위장관출혈은입원을요하는소화기질환의흔한원인중하나로혈변이중요한증상이고원인 론 접수 :2007 년 11 월 7 일, 승인 :2008 년 4 월 16 일연락처 : 장병익, 대구시남구대명 5 동 우편번호 : 영남대학교의과대학소화기내과학교실 Tel: , Fax: jbi@med.yu.ac.kr 이나예후, 경과의측면에서상부위장관출혈과는구분이된다. 1 서양의경우게실이가장흔한원인이며모든하부위장관출혈의 20 55% 에서보고된다. 2 대부분의급성하부위장관출혈은고령에서호발하며동반질환을가진환자가많지만그임상경과는양호하다. 그러나적절한처치를하지못했을때출혈자체뿐아니라동반질환의악화및합병증으로인해경과가나빠질수있다. 3 급성상부위장관출혈에서조기내시경시행이널리인정되고있으나하부위장관출혈의경우흔히출혈이중단된후적절한장정결이이루어진후시행하는경우가많다. 4 실제급성혈변을주소로내원 262

2 김경옥외 : 급성하부위장관출혈의임상적고찰 263 한환자들의내시경검사시기및조기대장내시경시행여부는기관마다차이가있으며현재까지급성하부위장관출혈만을고찰한문헌은많지가않다. 저자들은급성하부위장관출혈소견으로응급실에서내시경을시행한환자를대상으로이들의임상양상, 내시경진단, 경과및경과에영향을주는요소에대해알아보고자하였다. 대상및방법 2000년 1월부터 2007년 8월까지선홍색의혈변을주소로영남대학교병원응급실에내원하여하부위장관출혈을의심하고, 응급실재원중가능하면대장혹은 S자결장내시경을시행한 15세이상의환자 156명의의무기록을후향적으로검토하였다. 대상환자중상부위장관내시경검사를같이시행하여상부위장관출혈이의심이된 39명은제외하였다. 117명의환자가대상조건을만족하였으며이들중 81명은남자였으며나머지 36명은여자였다. 분석환자의평균연령은 59.1±16.9세였으며대상환자의 54.7% 인 64명이 60세이상의환자였다. 이환자들을대상으로환자의특성및검사방법과내시경소견과대변정결상태, 치료방법과임상경과, 입원기간과상관요소및수혈량과관련요소를분석하였다. 대량출혈은 2 g/dl 이상의혈색소감소나 2 단위이상의수혈을필요로할경우로, 조기내시경은내원 24시간내에대장혹은 S자결장내시경을시행한경우로정의하였다. 대변정결상태평가에서양호한경우는혈액이나대변등이없어장점막세척이필요없는경우, 보통은전체장점막의 25% 이하에서혈액이나대변등이있는경우, 불량은그이상으로혈액이나대변등이있을때로정의하였다. 통계는 SPSS version 13.0을이용하였으며모든값은평균값 ± 표준편차로표현하였고상관요소는단변량검정으로카이제곱검정및 paired T-test, one way ANOVA 를이용하였고다변량검정은선형회귀분석을이용하였으며유의확률 0.05 이하일때통계적으로유의하다고정의하였다. 결과 1. 환자의특성총 156의환자가선홍색의혈변을주소로응급실에서대장및 S자결장내시경검사를시행하였으며이중조건을만족한 117명의환자를대상으로분석하였다. 80명의환자가내원당시동반질환을가지고있었는데고혈압이 33명으로가장많았으며, 당뇨가 23명, 여러원인에의한간경변환자가 9명, 심방세동및허혈성심질환혹은울혈성심부전환자가 7명이있었다. 14명의환자가아스피린을복용하고있었으며, 항혈소판제제를 7명에서복용중이었고, 8명의환자는두가지종류를모두복용중이었고, 2명은와파린을복용중이었다 (Table 1). 2. 내시경검사방법 117명의환자중 69% 인 81명이대장내시경검사를시행하였고 36명은 S자결장내시경검사를시행하였으며대장내시경을시행한환자중 12명은 S자결장내시경시행후대장내시경을시행하였다. 81명중에서 51 명 (63%) 이회맹판까지도달하였다. 내원후내시경검사를시작하기까지걸린평균시간은 12.6시간 ( 시간 ) 이었으며조기내시경을시행한환자는 102명이었 Characteristics Table 1. Patients Characteristics Patient No. % Age Mean age 59.1±16.9 Gender Male Female Comorbidity No Yes Hypertension 33 Diabetes 23 Liver cirrhosis 9 Heart disease* 7 Others 8 Anticoagulant No Yes Aspirin Antiplatelete drug Both Warfarin Hb Mean Hb 11.0±2.9 g/dl Transfusion No Yes Mean transfusion 3.0±1.9 U amount Admission Mean duration 10.6±10.0 days *Heart disease includes ischemic heart diseases or heart failure (6 cases) and atrial fibrillation (1 case); Others includes old cardiovascular accicents (4 cases), chronic renal failure (3 casespts) and hematologic disorder (1 case).

3 264 대한소화기내시경학회지 2008;36: 다. 대장정결방법으로는 56명의환자에서는관장을시행하였으며 45명의환자는 polyethylene glycol (PEG) 용액을이용하였고두가지방법모두이용한경우가 14 명의환자에서있었는데, 이들은모두 PEG용액 2 L를복용하면서 soline액을이용하여관장을시행하였다. 2 명의환자는응급실에서특별히장정결을시행하지않고내시경을시행하였는데모두개인병원에서검사및시술시행중출혈이조절되지않았던경우였다. 49 명은정결상태가양호하였으나 20명은정결상태가불량하였다. 정결방법에있어 PEG를사용한방법이관장을사용한방법보다통계적으로유의하게정결상태가더양호하였으나 (p=0.00) 정결상태가불량한 20명중 15명에서진단이가능하여대장정결상태에따른진단여부는통계적으로유의한차이를보이지는않았다 (p=0.331). 검사결과병변이보이지않았거나진단에실패한경우후에소장조영촬영술이나캡슐내시경을시행하였다. 3. 진단및치료전체 117명의내시경검사중 104명에서내시경검사만으로원인을찾을수가있었으며 (88.9%) 이중 91명은조기내시경을시행한환자였고 13명은 24시간이경과한후내시경을시행한경우였다. 나머지원인을찾을수없었던 13명의경우는내시경에서출혈소견 은보이나정확한병변을찾을수가없었거나정결상태가불량하여검사를실패한경우로그중 9예는추가검사를통해소장출혈로진단이되었다. 진단명을살펴보면허혈성대장염, 방사선대장염, 감염및비특이적대장염을포함하는대장염이 26명 (22.2%) 으로가장많았으며, 용종절제술후출혈이 17 명 (14.5%), 고립성직장궤양을포함하여대장궤양이 16명 (13.7%) 이었으며게실출혈은 13명 (11.1%) 으로확인되었다 (Table 2). 진단명에따라통계적으로유의하게호발부위가다른양상을보였는데 (p=0.00, Table 2) 전체적으로직장과 S자결장부위에가장호발하는것으로나타났다. 36명의환자가 (29.9%) 내시경검사중치료를받았으며 22명이내시경지혈클립법을, 13명의환자는내시경고장식염수-에피네프린액국소주사법 (hypertonic salineepinephrine solution, HSE) 을이용하였으며 1명은소작술을이용하여치료받았다. 수술적치료를 6명에서시행하였고 1명의환자에서혈관촬영술후색전술을실시하였다. 진단명에따라치료방법이유의한차이를보였는데 (p=0.00, Table 3) 대장염의경우 1명이내시경적치료, 나머지는보존적치료를받았고대장암의경우 9명중 4명이수술적치료, 나머지 5명중한명도내시경적지혈후곧수술을시행한것으로나타났으며나머지 4명의환자는이미진단이되었던환자로환자의전반적상태를고려하여보존적치료만을받았다. Table 2. Causes of the Bleeding and the Location of Lesions Lesion Diagnosis N % Rectosigmoid D-colon T-colon A-colon T-Ileum Anal canal Diffuse Colitis* Postpolypectomy bleeding Colon ulcer Diverticular bleeding Colon cancer Aangiodysplasia Hemorrhoid Ileal ulcer Portal hypertensive colopathy Unknown Total *Causes of colitis includes ischemic, radiation, nonspecific, infectious; Colon ulcer includes Crohn s disease, ulcerative colitis, isolated rectal ulcer, nonspecific colon ulcers; Ileal ulcers were identified later as: an intestinal tuberculosis in 2 patients, a Crohn s disease in 1 patient, an isolated ileal ulcers in 1 patient and a Bechet s disease in 1 pateint. D-colon, descending colon; T-colon, transverse colon; A-colon, ascending colon; T-ileum, terminal ileum.

4 김경옥외 : 급성하부위장관출혈의임상적고찰 265 Table 3. Treatments according to Diagnosis with Colonoscopy Diagnosis Treatment Endoscopic* Angiography Surgery Total Colitis Colon ulcer Postpolypectomy bleeding Diverticular bleeding Colon cancer Angiodysplasia Hemorrhoid Portal hypertensive colopathy Total *Includes clipping (22 cases), cauterization (1 case), hypertonic saline epinephrine solution injection (13 cases). 4. 임상경과 응급실내원당시환자들의평균혈색소수치는 11.0±2.9 g/dl였으며, 42명의환자가수혈이필요했고평균수혈량은 3.0±1.9단위였다. 혈색소가 2 g/dl 이상감소하거나 2단위이상의수혈을요하는대량출혈환자는 34명이었다. 단변량분석에서진단명에따라수혈량이통계적으로유의한차이를보였는데 (p=0.029), 대장궤양에서수혈을받은환자가가장많았고다음으로대장암, 대장염, 게실출혈에서수혈을요하는것으로나타났다. 조기내시경을시행한환자 102명중 30 명과 24시간이경과하여내시경을시행한환자 15명중 4명이 2단위이상의수혈을요하였으나두군사이에서통계적으로유의한차이를보이진못하였고 (p= 0.319) 치료를받은군과받지못한군에있어서도 2단위이상의수혈유무는통계적으로유의하지않았다 (16 vs 18, p=0.839). 내원환자중 95명이입원을하였으며평균입원기간은 10.6±10.0일이었다. 단변량및다변량분석에서통계적으로유의하게입원기간과상관관계를나타내는요소는없었으며성별, 항응고제복용유무, 항응고제의종류에따른평균입원기간의차이는없었으나, 보존적치료를받은군과내시경이나수술적치료를시행받은군의비교는진단명에따라평균입원기간이통계적으로유의한차이가있었다 (p=0.021, p=0.047). 전체 117명중 9명에서치료후재출혈이있었으며통계적으로재출혈군과없었던군사이에유의한차이를보이는요소들은없었다. 고 하부위장관출혈은해부학적으로 Treitz ligment 하부에서생기는출혈을뜻하며혈변, 직장출혈, 직장에서나오는신선한출혈등이하부위장관에서생기는출혈에포함이되며상부위장관출혈의 15% 의발생율을보인다. 2 기존의보고에의하면평균 65세이상의성인에서호발하는것으로보고되고있으며이러한환자의 70% 는한가지이상의동반질환을가진다. 5,6 본연구의경우에도평균연령이 59.1±16.9세로환자의 54.7% 인 64명이 60세이상의환자였으며, 68.4% 에서동반질환이있었는데당뇨와고혈압이가장많은빈도를보였다. 본연구가후향적연구라항응고제복용유무에따른하부위장관출혈발생율의차이는비교하지는못했으나출혈환자의임상경과에통계적으로유의한차이를주지는않은것으로나타났다. 하부위장관출혈은저절로출혈이멈추는경우가많지만재발성출혈이있을수있고재발성혹은지속적출혈은높은사망률의원인이될수있으므로정확한진단과치료가필요하다. 7 최근 20년간대장내시경을포함하여여러진단기술이급속한진보를보여과거보다는정확한진단과적절한치료가가능하여졌으나아직까지 10% 정도에서는출혈부위를찾지못하고있다. 8 하부위장관출혈의진단에가장좋은검사법이대장내시경이라는데다른이견은없지만현재까지는대장내시경은출혈이멈추고대장정결이적절히된후검사를시행하게되어출혈이있고수일이지나서검사하는경우가가장많다. 4 그러나이경우낮은진단율이문제인데, 이에 Jensen 등 9 은심한게실출혈에서조기내시경이진단및치료에도움이된다고보고하였으며, Strate 등 2,6 에의하면내원 12시간에서 24시간이내조기내시경을시행하는것은안전하고효과적이라고하며 45 95% 의진단율을보고하였다. 본연구에서대상환자는평균 12.6시간에내시경검사를받았으며조기내시경을시행한환자는 102명이었으며이러한조기내시경을시행한환자들중 91명 (89%) 에서진단이가능하였다. 정결한대장은내시경검사에있어중요하며부적절한장정결은불완전한검사의원인이된다. 10,11 본연구에서는대장정결상태에따라진단율이통계적으로유의한차이를보이지는않았는데이는불량한정결상태를보였던경우중에서병변의위치가원위부에있었던경우가적지않아분석에영향을주었을것이다. 찰

5 266 대한소화기내시경학회지 2008;36: 대장내시경검사를시행한 81명중단지 51명에서회맹판을통과한것으로나왔는데, 이것은본연구가후향적연구이라당시실제로기술적혹은장정결의문제로통과하지못한것인지병변을찾아적절한치료를시행후더이상내시경을진행하지않았기때문인지는알수가없다. 검사결과허혈성대장염이 10명, 방사선대장염이 1 명감염성장염을포함한비특이적장염이 15명으로대장염이 26명으로가장많은원인으로나타났으며, 이는게실출혈이나악성종양등이가장많은빈도를보인다는기존의보고와는차이를보인다. 1,3,6,12 게실이많은서양에비해상대적으로동양에서는게실의빈도가적으며출혈이흔하지않아게실출혈이낮은비율을보였을수있다. 또대부분의악성종양에의한출혈은만성적인출혈로외래를통해내원하여진단을받게되는경우가많은데본연구의대상환자는응급실로내원한급성출혈을주소로하였기때문에빈도에있어기존의연구와차이가있을수있다. 그러나점차서구화되는식생활습관은이러한빈도에있어변화를가져올수있을것이다. 13 국내보고에의하면치질도흔한원인의하나로보고되었지만본연구에서는그빈도가비교적낮게나왔는데이는대부분진단을위해대장내시경을시행하지는않고항문경검사등을통해바로수술하는경우가많으며 3차병원이라는점때문일것이다. 용종절제술후출혈도 14.5% 로높은빈도를보이는데임상적으로의미있는용종절제후출혈은 % 로보고되나내시경적시술이점차확대되면서용종절제술과관련된출혈의빈도도증가하게될것이다. 14,15 용종절제술후출혈의위험인자들로용종의크기, 편평형용종일경우, 오른쪽대장에위치할때등이있고항응고제의복용에대해서는아직논란의여지가있으며본연구에서도출혈군에서항응고제복용유무가통계적으로유의한차이를보이지못했다 다행히대부분의용종절제술후출혈은내시경적치료로지혈이되는경우가대부분이며본연구의경우에도대부분의환자가내시경지혈술을시행하여지혈이되었다. 하부위장관출혈의치료방법으로는수술, 방사선중재술그리고내시경지혈술등이대표적이며출혈의원인이나임상상태에따라서적절한방법을선택해야할것이다. 19 내시경지혈술은매우효과적이며입원기간에독립적영향을주지못한다하더라도조기내시경을시행했을경우좀더많은치료를할수있다. 6 치료를시행한 43명의환자중내시경치료를받은환자 가 36명이었으며, 6명은수술적치료를받았는데이중 4명이내시경에서대장암이의심되었던환자로악성종양에의한출혈의경우내시경적지혈만으로는한계가있음을알수있었다. 내시경지혈술을받은환자중 1명의환자만이재출혈이있었으며이경우도다시내시경을시행하여성공적으로지혈을할수있었다. 평균입원기간과조기내시경시행을통한진단과치료가통계적으로유의한상관관계를가지지못하였다. 이는조기내시경군이나 24시간이경과하여시행한군이나출혈의중증도가유의한차이가없었던결과를볼때아마응급실로내원할정도의심한출혈환자였으므로조기진단및치료유무에관계없이좀더장기간의관찰기관이필요할수도있었으며원인에따라보존적으로치료할수밖에없었던경우도있었기때문일것이다. 본연구는환자수가많지않고후향적으로의무기록을바탕으로분석하여한계가있지만급성하부위장관출혈은기존의하부위장관출혈과마찬가지로고령에서호발하나원인에있어서는차이가있음을알수있었다. 응급실재원중내시경검사는높은진단율을보였고내시경치료도가능하였다. 여러가지원인에의한대장염이응급실로내원하는하부위장관출혈의가장흔한원인이었고, 대부분의병변이비장만곡부보다원위부에있었으며, 환자들의임상경과는원인에따라차이를보이는것을알수있었다. 향후좀더대규모환자를대상으로통해전체적인양상과적절한진단및치료방법등에대한전향적연구가필요할것이다. ABSTRACT Background/Aims: Acute lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is a common disorder that requires hospitalization. Colonoscopy is considered as the procedure of choice for diagnosing acute LGIB. The aim of this study was to analyze the clinical characteristics, endoscopic diagnosis and clinical course of acute LGIB. Methods: From January 2000 to August 2007, 117 patients with hematochezia, who visited Yeungnam University hospital emergency center and underwent colonoscopy or sigmoidoscopy, were reviewed retrospectively. The male to female ratio was 2.25 (81:36). The mean age was 59.1±16.9 years. Results: The mean time from presentation to endoscopy was 12.6 hours. The cause of bleeding was identified in 88.9% of the cases after endoscopy. The causes of the acute LGIB

6 김경옥외 : 급성하부위장관출혈의임상적고찰 267 were colitis: 26 cases, post polypectomy bleeding: 17 cases, colon ulcer: 16 cases, diverticular bleeding: 13 cases, colon cancer: 9 cases, angiodysplasia: 7 cases and hemorrhoid: 6 cases. Thirty six patients were treated by the endoscopic method; the mean duration of admission was 10.6±10.0 days and the mean amount of transfusion was 3.0±1.9 U. Those numbers showed statistically significant differences according to the diagnosis. Conclusions: The most common cause of acute LGIB was colitis and the causes of bleeding were a significant factor that affects the severity of bleeding and the duration of admission. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;36: ) Key Words: Acute lower gastrointestinal bleeding, Colonoscopy 참고문헌 1. Chun JH, Son HJ, Rhee PL, et al. Clinical characteristics of lower gastrointestinal bleeding. Korean J Gastroint Endosc 1999;19: Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am 2005;34: Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997;92: Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Early colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a retrospective study of experience in a single center. Gastrointest Endosc 2003;58: Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2003; 163: Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003;98: Nath RL, Sequeira JC, Weiltzman AF, Birkett DH, Williams LF Jr. Lower gastrointestinal bleeding: diagnostic approach and management conclusions. Am J Surg 1981;141: Vernava AM 3rd, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997;40: Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovasc TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000;342: Barrison IG, Bramble MG, Wilkinson M, et al. Provision of Endoscopy Related Services in District General Hospitals. BSG working party report Ball JE, Osbourne J, Jowett S, Pellen M, Welfare MR. Quality improvement programme to achieve acceptable colonoscopy completion rates: prospective before and after study. BMJ 2004;329: Lee KT, Sun KH, Yang SC, et al. Clinical observation on lower gastrointestinal bleeding. Korean J Intern Med 1991; 40: Kim JS, Cha SG, Kim YT, et al. The prevalence and clinical features of diverticular disease of the colon. Korean J Gastroenterol 1993;25: Nelson DB, McAuaid KR, Bond JH, Lieberman DA, Weiss DG, Johnson TK. Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55: Gibbs DH, Opelka FG, Beck DE, Hicks TC, Timmcke AE, Gathright JB Jr. Postpolypectomy colonic hemorrhage. Dis Colon Rectum 1996;39: Yousfi M, Gostout CJ, Baron TH, et al. Postpolypectomy lower gastrointestinal bleeding: potential role of aspirin. Am J Gastroenterol 2004;99: Sorbi D, Norton I, Conio M, et al. Postpolypectomy lower GI bleeding: descriptive analysis. Gastrointest Endosc 2000;51: Hui AJ, Wong RM, Ching JY, Hung LC, Chung SC, Sung JJ. Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1,657 cases. Gastrointest Endosc 2004;59: Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding- Management. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:

노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding