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승철 운
4 years ago
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1 증례보고 응급중재적방사선시술로치유된현성출혈이있는신손상치험 Renal Ruptures with Active Bleeding Treated with Emergency Selective Renal Arterial Embolization Hyun Ho Hwang, Sang Hyeon Cheon, Kyung Hyun Moon, Seung Kyu Lee, Hyun Soo Choo, Jae Cheol Hwang 1, Ro Jung Park From the Departments of Urology and 1 Radiology, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea Selection of a treatment modality for traumatized renal rupture depends on the renal injury grade, hemodynamic stability, combined organ injury, and the physician's experience. Treatment for renal injury tends to be conservative to maintain renal function and lessen the morbidity of surgery. If renal injuries were well-staged and selected by radiologic evaluation, hemodynamically stable patients with significant injuries (grades II through V) can usually be managed without surgical exploration. We report 3 cases of grade 4 renal injuries successfully treated with selective renal arterial embolization. (Korean J Urol 2008;49: ) Key Words: Renal injury, Embolization 대한비뇨기과학회지제 49 권제 2 호 2008 울산대학교의과대학비뇨기과학교실, 1 영상의학과 황현호ㆍ전상현ㆍ문경현ㆍ이승규추현수ㆍ황재철 1 ㆍ박노정 접수일자 :2007년 9월 12일채택일자 :2008년 1월 3일 교신저자 : 박노정울산대학교병원비뇨기과울산광역시동구전하동 TEL: , 8802 FAX: , rjpark@uuh. ulsan.kr 신손상환자에서수술적치료를시행해야하는지혹은보존적치료를하여야하는지를결정하는것은매우중요하며, 이에대해서는아직까지다양한의견들이있다. 동반복부장기손상, 관통상, 중증신손상으로인하여혈역동학적으로불안정한환자인경우는수술적치료가고려된다. 미국외상수술학회의분류법에따른신손상등급에근거하여 grade 1, 2에해당하는경증신손상은보존적치료를하는의견에는이견이없으나 grade 3-5의중증신손상의경우보존적치료와수술적치료간에여러이견이있을수있다. 경한신손상이거나혈역동학적으로안정한경우는보존적치료대상이라고할수있을것이다. 최근에는중증신손상에서도보존적요법을하여신보존을하는방법을선호하고있는추세이다. 보존적치료는경과관찰중에혈역동학적불안정성이발생할가능성이있고수술적치료를하면마취와수술자체의위험성이있고수술중출혈로시야가좋지못하면신보존술을하기힘든단점이있다. 그래서최근에는수술적치료를피하면서수술보다는덜침습적인색전술을이용한신손상치료가보고되고있다. 1 이에저자들은중증신손상환자 3명을대상으로응급신색전술을시행하여완치된치료경험을보고하고자한다. 증례 1. 증례 1 34세여자환자가내원 4시간전보행중교통사고로우측복부통및육안적혈뇨가발생하여타병원을경유하여우측신손상진단후본원으로후송되었다. 우측복부촉진시에압통이있었고소변의색깔은혈괴를동반한심한육안적혈뇨를보였다. 내원시초기혈압은 90/60mmHg, 혈색소 9.9g/dl, 전산화단층촬영에서우측신장의상극부분이파편상 (shattered state) 이었고신주위로장경 12cm의심한혈종을보였으며현성출혈 (active bleeding) 로판단되는조영제의유출을보여신손상 grade IV에합당한소견을보였고복강내다른장기의동반손상은없었고조영후지연 KUB에서요누출은없었다. 신혈관이손상되었는지를확인하기위하여신동맥조영술을시행하였다. 신동맥조영에서우측신동맥의분지들중위구역동맥 (superior segmental artery) 과뒤구역동맥의상부 (upper portion of posterior segmental artery) 에서조영제의누출을볼수있었고위구역동맥과뒤구역동맥에선택적색전술을시행하였다. 색전술후우신동맥조영화면에서조영제의누출은보이지않았다 (Fig. 1). 색전술후 2일째육안적혈뇨소견은보이지않았고 3일째혈압및혈색소수치는안정화되었다. 색전술후 6주 177

2 178 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 2 호 2008 Fig. 1. A 34-year-old woman. (A) and (B) show active bleeding at the pseudoaneurysm and blood extravasation suggesting, active bleeding shows the picture that there was no extravasation after selective embolization. Fig. 2. A 41-year-old man. (A) and (B) show active bleeding at the pseudoaneurysm and blood extravasation suggesting, active bleeding shows the picture that there was no extravasation after selective embolization.

황현호외 : 응급중재적방사선시술로치유된현성출혈이있는신손상치험 179 째추적검사로신장초음파를시행하였고초음파에서상극의신손상부위의혈종은 4.8cm로술전에비해현저히줄어들었다. 2. 증례 2 41세남자환자가내원 3시간전에만취한상태에서계단에서굴러떨어진후발생한좌측복부통으로본원응급실로후송되었다.

5cm의혈종을보였으며현성출혈로판단되는조영제의유출을보여신손상 grade IV에합당한소견을보였고복강내다른장기의동반손상은없었고조영후지연 KUB에서요누출은없었다. 혈역동학적안정상태를보여절대침상안정을하면서경과관찰하였다. 내원 24시간후에시행한추적검사에서혈색소수치가 8.

좌측아래구역동맥에선택적 색전술을시행하였고색전술후좌신동맥조영화면에서조영제의누출은보이지않았다 (Fig. 2). 색전술후 3일째혈압및혈색소수치는안정화되었다. 색전술후 6주째추적신장초음파에서혈종은모두소실되었다. 3. 증례 3 16세남자환자가내원 2시간전오토바이를타던중차에부딪혀우측복부통이발생하였고본원으로후송되었다.

3g/dl, 요검사에서적혈구 50-100/HPF, 백혈구 3-5/HPF 소견을보여비교적안정한상태를보였으나응급실도착 17분후의혈압이 64/50 mmhg을보여응급실에서수액공급및수혈을하였고약 2시간후혈압은 130/80mmHg으로안정되었다.

3 황현호외 : 응급중재적방사선시술로치유된현성출혈이있는신손상치험 179 째추적검사로신장초음파를시행하였고초음파에서상극의신손상부위의혈종은 4.8cm로술전에비해현저히줄어들었다. 2. 증례 2 41세남자환자가내원 3시간전에만취한상태에서계단에서굴러떨어진후발생한좌측복부통으로본원응급실로후송되었다. 좌측복부촉진시에압통이있었고육안적혈뇨소견은보이지않았다. 내원시초기혈압은 120/80 mmhg, 혈색소 12.4g/dl, 요검사에서적혈구 20-30/HPF, 백혈구 0-1/HPF, 전산화단층촬영에서좌측신장의하극부분의실질파열손상이있었고신주위로장경 9.5cm의혈종을보였으며현성출혈로판단되는조영제의유출을보여신손상 grade IV에합당한소견을보였고복강내다른장기의동반손상은없었고조영후지연 KUB에서요누출은없었다. 혈역동학적안정상태를보여절대침상안정을하면서경과관찰하였다. 내원 24시간후에시행한추적검사에서혈색소수치가 8.3g/dl로감소하여신혈관에서출혈이지속되는지를확인하기위하여신동맥조영술을시행하였고좌측신동맥의분지인아래구역동맥 (inferior segmental artery) 에서가성동맥류 (traumatic pseudoaneurysm) 양상의조영제의누출이확인되었다. 좌측아래구역동맥에선택적 색전술을시행하였고색전술후좌신동맥조영화면에서조영제의누출은보이지않았다 (Fig. 2). 색전술후 3일째혈압및혈색소수치는안정화되었다. 색전술후 6주째추적신장초음파에서혈종은모두소실되었다. 3. 증례 3 16세남자환자가내원 2시간전오토바이를타던중차에부딪혀우측복부통이발생하였고본원으로후송되었다. 환자는기면 (drowsy) 의의식상태를보였고우측늑골과우측복부촉진시에압통, 경도의복부팽대를보였고경도의육안적혈뇨를보였고혈괴는없었다. 내원시초기혈압은 90/60mmHg, 맥박 110회, 혈색소 13.3g/dl, 요검사에서적혈구 /HPF, 백혈구 3-5/HPF 소견을보여비교적안정한상태를보였으나응급실도착 17분후의혈압이 64/50 mmhg을보여응급실에서수액공급및수혈을하였고약 2시간후혈압은 130/80mmHg으로안정되었다. 전산화단층촬영에서우측신장의상극부분이파편상이었고신주위로장경 19cm의심한혈종을보였으며현성출혈로판단되는조영제의유출을보여신손상 grade IV에합당한소견을보였고중등도의간손상을동반하고있었고조영후지연 KUB에서요누출은없었다. 신동맥조영술을시행하였고우측신장의앞위구역동맥 (anterior superior segmental ar- Fig. 3. A 16-year-old boy. (A) and (B) show active bleeding at the pseudoaneurysm and blood extravasation, suggesting active bleeding shows that there was no extravasation after selective embolization.

4 180 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 2 호 2008 tery) 의일부가지에서관류 (blood perfusion) 가보이지않으며조영제의누출이관찰되었다. 위구역동맥에서는혈관손상및가성동맥류소견을보였다. 앞위구역동맥과위구역동맥에선택적색전술을시행하였고색전술후우신동맥조영화면에서조영제의누출은보이지않았다 (Fig. 3). 색전술후 2일째부터육안적혈뇨는보이지않았고색전술후 3일째혈압및혈색소수치는안정화되었다. 색전술후 3개월째신장초음파에서상극의신손상부위의혈종은 4.6cm로현저히줄어들었다. 고찰신손상치료방법의결정에영향을주는인자로는동반손상유무, 신손상의등급, 혈역동학적안정성, 허혈신조각유무, 신손상의발생기전등을들수있을것이다. 2 최근에는중증신손상에서도보존적요법을시행하여신장을보존하려는추세이며, 일부의환자에서는신색전술을이용한치료방법도보고되고있다. 혈역동학적으로안정된신손상은수액, 수혈및침상안정등의보존적치료를고려해볼수있지만혈역동학적으로불안정한신손상은수술적치료를시행하여야한다. 보존적치료를하던중에혈역동학적으로불안정해지면신혈관색전술을고려해볼수있다. McAninch와 Santucci 3 는신손상후에보존적치료를하는경우에 3주이내에지연출혈이발생할수있으며, 이것을색전술로치료될수있다고하였다. Sofocleous 등 1 은신혈관손상이있는 22명의환자중 12 명의환자에서전산화단층촬영에서혈관손상을시사하는소견, 즉신실질의손상과조영제유출, 신주위혈종이있는경우나수술중혈종이심하거나혈종이커짐을확인한경우, 혈색소감소및혈뇨가지속되는경우에혈관조영술로혈관손상부위를확인한후선택적신색전술을시행하였다고하였다. 신실질의열상이있는단독신손상이나신구역동맥 (renal segmental artery) 의손상이있는경우에현성출혈을보일수있고이런출혈은혈관조영및색전술로잘조절될수있다. 3 국내에서는 1988년 Kim 등 4 이색전술에의한외상성신출혈 1례에대한성공적인치료를보고하였다. 치료방법을선택하는데에있어서또고려해야할점은신허혈및요누출이다. 신장의심한감속손상 (deceleration injury) 은혈관내막의손상을주게되고혈관내막의손상은혈전을형성하며혈전이커지면신허혈이발생하게된다. 2 Moudouni 등 5 은관류가없는신구역이발생한환자들에서는요누출의지속, 요누출로인한감염, 신주위농양등의합병증이발생할수도있다고하였고관류가 있는경우보다입원기간이나수혈, 지연중재시술의가능성이더높다고보고하였다. Kim 등 6 은 grade 4, 5 신손상환자 25례에서보존적치료 10례, 수술적치료 15례를비교하였다. 조영되지않는신조각이보존적치료를한군에서 3례가있었으나모두전체실질의 25% 이내였으며수술적치료를한군에서는 9례에서전체실질의 25% 이상에서조영되지않는신조각이있었고양군에서차이를보였고수술적처치의빈도가그렇지않은군에비해증가하였다고보고하였다. 그러므로심각한요누출이나심한허혈성병변이있는경우가아니면비수술적치료를생각할수있다. 저자들의세증례는모두요누출이없었고신동맥조영화면에서는의한부분적인허혈성병변이발견되었으나이는혈전에의한허혈이아닌신분지동맥손상에의한허혈이어서선택적신색전술로출혈병소를지혈하였고감염, 농양등의합병증은발생하지않았다. 신종양을신동맥색전술로치료한후에주로발생하는측복부통, 발열, 백혈구증가현상, 오심, 구토등 7 은신손상에서는거의발생하지않고드물게발열, 통증등이발생한다고보고되고있다. 8 세증례에서는모두에서측복부통과경도의오심이발생하였고이증상들은색전술로인한특이적인증상은아닌것으로생각한다. 신손상후에발생할수있는합병증은지연출혈, 요누출, 농양등이있고드물게고혈압도발생한다고보고되고있다. 9 세증례에서는색전술후육안적혈뇨가없어질때까지침상안정하였고이후로지연출혈이나다른합병증은발생하지않았다. 선택적신동맥색전술의장점은신동맥조영술로신장의현성출혈을진단할수있고신동맥이외의출혈도확인할수있고진단과동시에색전술치료를할수있으며수술및마취를피할수있고신적출술을피함으로써신장을보존할수있다는것이다. 8 반면조영제신병증, 신경색, 급성요세관괴사, 동맥내막의손상, 혈관수축 (spasm), 대퇴동맥의동맥류나출혈, 색전물질의이동으로인한타장기의색전증발생등의단점이있으나적절한보존적치료와함께경험이많은방사선과전문의가선택적신색전술을시행하게되면시술의부작용이나합병증을줄일수있을것이다. REFERENCES 1. Sofocleous CT, Hinrichs C, Hubbi B, Brountzos E, Kaul S, Kannarkat G, et al. Angiographic findings and embolotherapy in renal arterial trauma. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28: McAninch JW, Resnick MI. Genitourinary trauma. Urol Clin North Am 2006;33:13-9

5 황현호외 : 응급중재적방사선시술로치유된현성출혈이있는신손상치험 McAninch JW, Santucci RA. Renal and ureteral trauma. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007; Kim HS, Ryu SB, Min BK. A case of control of renal hemorrhage by selective renal arterial embolization. Korean J Urol 1988;29: Moudouni SM, Patard JJ, Manunta A, Guiraud P, Guille F, Lobel B. A conservative approach to major blunt renal lacerations with urinary extravasation and devitalized renal segments. BJU Int 2001;87: Kim DH, Jeon YS, Lee NK. Grade IV and V renal injury: how to treat? Korean J Urol 2002;43: Chuang VP, Wallace S, Swanson DA. Technique and complications of renal carcinoma infarction. Urol Radiol 1981;2: Fischer RG, Ben-Menachem Y, Whigham C. Stab wounds of the renal artery branches: angiographic diagnosis and treatment by embolization. AJR Am J Roentgenol 1989;152: Altman AL, Haas C, Dinchman KH, Spirnak JP. Selective nonoperative management of blunt grade 5 renal injury. J Urol 2000;164:27-30

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untitled 전남의대학술지제 권제 호 Chonnam Medical Journal Vol., No., pp. 99 DOI:.8/cmj...99 중증신손상환자에대한치료방법의변화및비수술적치료의유용성 전남대학교의과대학비뇨기과학교실 정호석ㆍ김영중ㆍ황의창ㆍ임창민ㆍ김선옥ㆍ오경진ㆍ정승일 * ㆍ강택원ㆍ권동득ㆍ박광성ㆍ류수방 Changes in the Management of High Grade