대한정형외과학회지 : 제 36 권제 2 호 2001 J Korean Orthop Assoc. 36(2); 115-9: 2001 견관절전방불안정성과관련된다양한병변 -10 년관절경적치료치험 - 이광진 변기용 이석준 정상윤 김동희 충남대학교병원정형외과학교실 목적 : 견관절전

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1 대한정형외과학회지 : 제 36 권제 2 호 2001 J Korean Orthop ssoc. 36(2); 115-9: 2001 견관절전방불안정성과관련된다양한병변 -10 년관절경적치료치험 - 이광진 변기용 이석준 정상윤 김동희 충남대학교병원정형외과학교실 목적 : 견관절전방불안정성환자에대한관절경적치료에서경험한 LPS (nterior Labral Periosteal Sleeve vulsion) 병변, 관절낭의이완, 중위관절낭파열그리고 HGHL (Humeral vulsion of Gleno-Humeral Ligament) 병변에대하여그발생빈도및치료결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 견관절전방불안정성으로관절경적수술을시행받은환자중 1년이상추시가가능하였던 204명을대상으로하여, 이들각각의병변에대한수술방법및최종추시상임상적결과에대하여분석하였다. 결과 : LPS병변 24예는전예에서관절경적경관절와봉합술을시행하였으며 18예에서우수한임상적결과를보였다. 관절낭의이완은 67예에서있었으며, 67예중 42예에서제 4형 ankart 병변과동반되어있었다. 이중 47예에서는경관절와봉합술을이용한관절낭의이동및중첩술을시행하였고, 20예에서는경관절와봉합술을이용한관절낭의이동및중첩술뿐만아니라관절낭축화술을시행하였으며 45예에서우수한임상적결과를보였다. 중위관절낭파열은 11예에서있었는데, 전예에서동반병변의치료와함께직접적인봉합술로치료하였고 8예에서우수한임상적결과를보였다. HGHL병변은 4예에서있었으며, 전예에서인접관절낭에직접적인봉합술로치료하여 2예에서우수한임상적결과를보였다. 결론 : 견관절전방불안정성에서 ankart병변뿐만아니라다양한병변들이발생할수있으므로전방불안정성의원인이되는병변을정확히발견하여치료하는것이중요하며, 저자들의경관절와봉합술이이들다양한병변을치료하는유용한술식중하나로사료된다. 색인단어 : 견관절전방불안정성, 다양한병리병변 서 론 연구대상및방법 지금까지알려진견관절전방불안정성의원인으로는 ankart병변, LPS병변, 관절낭의이완, 중위관절낭파열그리고 HGHL병변등이있다. ankart 병변은견관절전방불안정성의원인이되는병변중가장흔한것으로, 여러저자들에의하여 % 의빈도로발생하는것으로보고되고있다 1,6-8,11,14,16). 따라서모든재발성전방불안정성에서 ankart병변이존재하는것이아니므로이것이필수적인병변이아니며, 이를초래할수있는다른병변의중요성에대하여도관심을가져야한다. 이에저자들은지난 10년동안견관절전방불안정성환자에대한관절경적치료에서경험한 LPS병변, 관절낭의이완, 중위관절낭파열, 그리고 HGHL병변에대하여그발생빈도및치료결과를보고하고자한다. 1988년 3월부터 1998년 3월까지본원에서견관절전방불안정성으로관절경적수술을시행받은환자중 1년이상추시가가능하였던 204명에대하여의무기록및비디오테이프를기초로하여조사하였다. 204명중 LPS병변이 24예, 관절낭의이완이 67예, 중위관절낭파열이 11예, 그리고 HGHL병변이 4예에서있었으며, 전예에서현병력및이학적소견과직접관절낭조영자기공명영상사진 (Direct MR arthrography) 소견상외상성견관절전방불안정, 즉 TUS로분류된환자들이었으며, 다방향성, 양방향성불안정성, 즉 MRI 로진단된환자들은대상에서제외하였다. 이들각각의병변에대한수술방법, 동반된병변및최종추시상임상적결과에대하여분석하였다. 임상적결과는 Rowe rating scale 12) 에따라서판정하였다. 통신저자 : 이광진대전광역시중구대사동 640 충남대학교병원정형외과학교실 TEL: , 7343 FX: 결 과 LPS 병변은전체 204 예중 24 예로서 11.6% 를차지하였 115

2 116 이광진 변기용 이석준외 2 인 LPS LPS PO Fig. 1. : r LPS lesion is shown in the arthroscopic view. : Post-arthroscopic view after reconstruction of the LPS lesion using a transglenoid suture technique. Capsular Iaxity Capsular Iaxity PO Fig. 2. : Capsular laxity was present in preoperative arthroscopy. : Capsular plication was performed with a transglenoid suture technique. 으며 (Fig. 1), 변연절제술을시행한후에저자들의 ankart 병변분류에따라분류한후전예에서관절경적경관절와봉합술을시행하였다 (Fig. 1). 평균추시기간은 3.6년 (1.1년-11.5 년 ) 이었으며, 최종추시시 Rowe rating scale에따른임상적결과는우수 18예, 양호 4예, 보통 2예였다. 관절낭의이완은 67예에서있었고전체중 31.3% 를차지하였다 (Fig. 2). 이중 42예에서제 4형 ankart병변이동반되어있었다. 관절낭이완을보였던환자에서, 수술전직접관절강내조영자기공명영상 (Direct MR arthrography) 상충만되는조영제의양이비정상적으로많은경우 (20 cc 이상 ), 관절낭의이완을의심하였으며, 수술중탐식자를이용하여전후방관절낭의이완도를측정하여확진하였다. 이중 47예에서는경견관절와봉합술을이용한관절낭의이동혹은중첩술을시행하였고 (Fig. 2), 20 예에서는상기치료외에 Holmium-Yag LSER (Ecclipse, US) 혹은 Oratek (Oratek, US) 을이용한관절낭축화술 (capsular shirinkage) 을시행하였다. 평균추시기간은 4.2 년 (1.8년-11.1년) 이었으며, 최종추시시 Rowe rating scale에따른임상적결과는우수 45예, 양호 13예, 보통 2예, 불량 7예였다. 중위관절낭파열은 11예로서 5.4% 를차지하였는데 (Fig. 3) 2예는 SLP (Superior Labral nterior Posterior) 병변, 4예는 ankart병변, 1예는 ankart병변및 HGHL병변과동반되어있었다. 전예에서동반병변의복원술과함께직접적인봉합술로치료하였고 (Fig. 3), 평균추시기간은 4.1년 (2.3년-10.7년) 이었으며, 최종추시시 Rowe rating scale에따른임상적결과는우수 8예, 양호 2예, 보통 1예였다. HGHL 병변은 4예로서 2.9% 의빈도로관찰되었으며 (Fig. 4), 1예는 ankart병변및중위관절낭파열과동반되어있었다. 전예에서인접관절낭에직접적인봉합술로치료하였으며 (Fig. 4), 평균추시기간은 3.9년 (1.9년-9.6년) 이었다. 최종추시시 Rowe rating scale에따른임상적결과는우수 2예, 양호 2예이었다.

3 견관절전방불안정성과관련된다양한병변 117 Mid-capsular tear Mid-capsular tear PO Fig. 3. : mid-capsular tear is shown in this arthroscopic view. : Repair of the mid-capsular tear was undertaken using the direct suture technique. HGHL HGHL PO Fig. 4. : HGHL lesion is shown in this arthroscopic view. : Repair of the HGHL lesion was undertaken using the direct suture technique. 고찰지금까지알려진견관절전방불안정성의원인으로는 ankart병변 3,4), 관절낭의이완 12,13), 중간관절낭파열 (Midcapsular tear), LPS병변 9) 그리고 HGHL병변 2,10,14,16) 등이있다. ankart병변은지금까지알려진견관절전방불안정성의원인이되는병변중가장흔한것으로 Rowe 등 12) 은외상성재발성전방탈구환자의 85% 에서발생한다고보고하였으며, 여러저자들 1,6-8,11,14,16) 에의하여 % 의빈도로발생하는것으로보고되고있다. 그러나모든재발성전방불안정성에서 ankart병변이존재하는것이아니므로이것이필수적인병변이아니며, 이를초래할수있는다른병변의중요성에대하여도관심을가져야한다. 관절낭의이완에대하여 Rowe 등 12) 은재발성탈구의 15% 에서발견되며, 관절낭을중첩시킴으로써치료해야한다고하였다. 저자들의경우다방향성또는양방향성불안정을보였던환자를대상에서제외했음에도전체 204예중 67예 (31.3%) 에서다소높은빈도로관절낭의이완이관찰되었으며, 이중 47예는경관절와봉합술에의한관절낭의이동및중첩술을시행하였고, 20 예에서는경관절와봉합술외에 Holmium-Yag LSER (Ecclipse, US) 혹은 Oratek (Oratek, US) 을이용한관절낭의축화술을추가로시행함으로써 67예중 60예에서만족스러운결과를얻었다. 또한추시시결과불량이 7예로서여타병변에비하여많이발생된이유는많은증례 (42예 ) 에서제 4형의 ankart병변이동반되어있었기때문인것으로사료된다. 아울러제 4형 ankart병변은전방관절순이절벽처럼떨어져나간병변이어서견관절의심한전방불안정성을초래하게되는바, 경견관절와봉합술시행시에보다튼튼한봉합이요구될것으로사료된다. 중간관절낭파열은드물게보고되는병변으로서아직까지문

4 118 이광진 변기용 이석준외 2 인 헌에보고된내용은없으나, 저자들의경우전체 204예중 11예 (5.4%) 에서관찰되었으며이중 7예는타병변과동반되어있었다. 전예에서동반병변의복원술과함께직접적인봉합술로치료하였고 11예중 10예 (90%) 에서만족스러운결과를얻었다. LPS병변과 HGHL병변은전방불안정성과관련하여최근에보고된병변들인데, LPS병변은 Neviaser 등 9) 이전방관절순 -인대가골막과함께 sleeve형태로분리된것으로서, 분리된관절순-인대복합체를관절와에재부착시킴으로써치료해야한다고하였다. 저자들의경우 LPS병변은전체 204예중 24예로서 11.6% 를차지하였으며, 변연절제술을시행한후에저자들의 ankart병변분류에따라분류한후전예에서관절경적경관절와봉합술을시행하였고 24예중 22예 (92%) 에서만족스러운결과를얻었다. HGHL병변은 1942년 Nicola 10) 가상완골경부로부터관절낭이분리된것을처음보고한이후 1995년 Wolf 등 17) 은견관절전방불안정성 64예중 6예 (9.3%) 에서 HGHL병변을보고하였는데 2예에서는개방적복원술을 4예에서는관절경적복원술을시행하여 40개월추시상재발률없이좋은결과를얻었다고보고하였다. HGHL병변이견관절전방불안정성의하나의원인이라는것은 igliani 등 5) 의사체연구에서잘보여주고있는데, 그들은하부관절순인대의골-연골-골복합체가기계적으로파열될때까지힘을가한결과 40% 에서는관절와에서, 35% 에서는인대자체에서, 그리고 25% 에서는상완골삽입부에서파열이일어남을증명하였다. HGHL병변의복원에대하여대부분의저자들 2,10,14-16) 은개방적술식을선호하고, Wolf 등 17) 은 6예중 4예에서관절경적복원술을시행하였는데, 저자들도 HGHL병변 4예 (1.9%) 에대하여전예에서관절경적술식으로인접관절낭에직접적인봉합술로치료하였으며, 전예에서만족스러운결과를얻었다. 결론견관절전방불안정성에서 ankart병변이외에다양한병변들이높은빈도로발생하였으며, 수술적결과는비교적우수하였다. 따라서전방불안정성의원인이되는병변을정확히발견하여치료하는것이중요하며, 저자들의경관절와봉합술이이들다양한병변을치료하는술식중하나로유용하리라사료된다. 참고문헌 1. dams JC: Recurrent dislocation of the shoulder. J one Joint Surg, 30: 26-38, ach R, Warren RF and Fronek J: Disruption of the lateral capsule of the shoulder. J one Joint Surg, 70: , ankart S: The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. r J Surg, 26: 23-29, ankart S: Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. r Medical J, 2: , igliani LU, Pollock RG, Soslowski LJ and Flatow EL: Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament. J Orthop Res, 10: , rav E: Evaluation of the Putti-Platt reconstruction procedure for recurrent dislocation of the shoulder. J one Joint Surg, 37: , DuToit GT and Roux D: Recurrent dislocation of the shoulder. Twenty-four year study of the Johannesburg stapling operation. J one Joint Surg, 33: 1-12, Hill H and Sachs MD: The grooved defect of the humeral head. frequently unrecognized complication of dislocation of the shoulder joint. Radiology, 35: , Neviaser TJ: The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion lesion: cause of anterior instability of the shoulder. rthroscopy, 9: 17-21, Nicola T: nterior dislocation of the shoulder: The role of the articular capsule. J one Joint Surg, 25: , Palmer I and Widen : The bone block method for recurrent dislocation of the shoulder joint. J one Joint Surg, 30: 53-58, Rowe CR, Patel D and Southmayd WW: The ankart procedure: long-term end result. J one Joint Surg, 63: , Speer KP, Deng X, Torzilli P and ltchek DW: biomechanical analysis of the ankart lesion. Trans Orthop Res Soc, 39: 315, Thomas SC and Matsen F: n approach to the repair of avulsion of the glenohumeral ligaments in the management of traumatic anterior glenohumeral instability. J one Joint Surg, 71: , Warner JP and eim M: Combined ankart and HGL lesion associated with anterior shoulder instability. rthroscopy, 13: , Watson-Jones R: Note on recurrent dislocation of the shoulder joint. Superior approach causing the only failure in fifty-two operations for repair of the labrum and capsule. J one Joint Surg, 30: 49-52, Wolf EM, Cheng JC and Dickson K: Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause of anterior shoulder instability. rthroscopy, 11: , 1995.

5 견관절전방불안정성과관련된다양한병변 119 bstract Various Pathologic Lesions ssociated with nterior Shoulder Instability - Experience over 10-Years of rthroscopic Treatment - Kwang-Jin Rhee, M.D., Ki-Yong yun, M.D., Suk-Joon Lee, M.D., Sang-Yun Chung, M.D., and Dong-Hee Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Chungnam National University, Taejon, Korea Purpose : We report upon the frequency and results of treatment for various pathologic lesions such as LPS lesions, capsular laxity, mid-capsular tear and HGHL lesions in cases of anterior shoulder instability. Materials and Methods : Two hundred and four consecutive patients with anterior shoulder instability underwent arthroscopic repair and the outcomes were evaluated according to various lesions and treatment modalities in a retrospective study afte a minimum of one year elapsed after surgery. Result : ll 24 cases of LPS lesions were treated using the arthroscopic transglenoid suture technique. Clinical results were excellent in 18 cases. Of 67 cases of capsular laxity, type IV ankart lesion was combined in cases were treated with the transglenoid technique and 20 with the transglenoid suture technique and capsular shrinkage. The clinical results were excellent in 45 cases. ll 11 cases of mid-capsular tear were treated with its combined lesion, and the clinical results proved to be excellent in 8 cases. Of the 4 cases of HGHL lesions, all cases were treated with the direct suture technique, and 2 had excellent clinical results. Conclusion : In the case of anterior shoulder instability, various pathologic lesions as well as ankart lesion can be found. Therefore, the evaluation of the exact pathologic lesion causing instability and its appropriate treatment are important for satisfactory surgical outcomes. The arthroscopic transglenoid suture technique is one of the most useful methods of reconstruction in various pathologies of shoulder instability. Key Words : nterior shoulder instability, Various pathologic lesions ddress reprint requests to Kwang Jin Rhee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Chungnam National University 640 Daesa-dong, Jung-ku, Taejon , Korea Tel: , 7343, Fax:

6 120 각종위원회소식 1. 편집위원회 1) 논문심사가길어질가능성이많으므로논문제출시유의하여서두르는사례가없도록하시고, 특히전문의시험과관련하여출판이늦어져불이익을당하지않도록하시기바랍니다. 2) 투고규정에맞지않는논문은접수단계에서거절할것입니다. 흔한거절사유로는초록이너무길거나형식화되지않은것, double space로인쇄되지않은것, 본문중에저자의소속이나타나있는것, reference 기재잘못혹은인용방법오류등이있는것등. 앞으로는사진이선명하지못하거나총면수가 10면 ( 증례보고인경우 5면 ) 이상인경우에도줄여서다시제출할것을요청할것입니다. 3) 해외잡지에논문을기고할경우논문의 reference에 대한정형외과학회지 를인용하여학회지인용빈도를증가시켜주시기바랍니다. 많은인용은학회지를 SCI 혹은 MEDLINE에등재시키는역할을합니다. 4) 좋은논문에대하여는학회에서해외권위자라고생각되는분에게논문별책을발송할예정입니다. 저자등이본인의논문이발송되기를원하시면학회로연락하여주시기바랍니다. 5) 논문은접수되는대로심사를받을수있도록제도화되어있습니다. 회원님들께서는기일에상관없이원고및사진각 2부씩을수시로제출하여주시기바랍니다. 논문제출시에는꼭학회홈페이지또는학회지에게재된학회지투고규정을숙독하시여제출하여주시기바랍니다. 6) 학회지투고란을만들어학회지의발전에참조할예정입니다. 대한정형외과학회지발행에대한건의사항이나문제점등이있으시면학회 2. 보험위원회 1) 2001년 4월 14일오후 5시에익산그랜드호텔에서 제 1차대한정형외과학회보험위원회세미나 가다음과같은주제로개최되었습니다. 주제 : 예방의학측면에서본한국의의료상황 -연세의대손명세교수정부의보험급여정책방향에대하여 -보건복지부권준욱박사 2) 최근에급변하는의료환경에부응하여회원들의의견을묻는공문들이폭주를하고있습니다. 학회홈페이지게시판에각종공문을올리고있습니다. 회원여러분의의견을기다리고있습니다. 적극적인참여를부탁드립니다. 3) 정형외과회원을위한 보험상담실 개설안내대한정형외과학회홈페이지에보험에관한상담실을개설하였읍니다. 다음주소를클릭하시어보험에대한모든의견을적어주시면담당위원님들의답변을받으실수있습니다. 많은참여와홍보바랍니다. 4) 최근에보험에관한내용이너무많이변하고있습니다. 새로운내용을정리하여학회회원을위한책자를발간하려합니다. 정형외과학회회원여러분의협조가필요합니다. 소장하신좋은자료나아이디어가있으신분은언제든지보험위원회간사인이화의대유재두교수님에게연락바랍니다. 유재두 : 이화의대목동병원정형외과 TEL: FX: ) 보험위원회전문위원을공개모집합니다. 가보험에관심이많으신분으로정형외과회원은누구나가능합니다. 나정형외과회원이외에도주요부처나보험관련단체에계시는분중에서 대한정형외과학회보험위원회전문위원 으로위촉하여학회발전에도움을주실수있는분을추천하여주시길바랍니다.

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