저 12 부 ; 노인의감염성질환 노인의감염성질환 이상화 / 이화의대 I. 일반적고려사항 10 발생율과유병율 ; 젊은사람에비하여노인에서감염성질환이더흔하게발생하며, 유사한감염 이라도이환율과사망률이증가한다 ( 예 ; 지역사회획득폐렴 ). B) 발생율및감염형태 ; 감염형태에따

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1 저 12 부 ; 노인의감염성질환 노인의감염성질환 이상화 / 이화의대 I. 일반적고려사항 10 발생율과유병율 ; 젊은사람에비하여노인에서감염성질환이더흔하게발생하며, 유사한감염 이라도이환율과사망률이증가한다 ( 예 ; 지역사회획득폐렴 ). B) 발생율및감염형태 ; 감염형태에따라다양 ( 예 ; 요양시설, 지역사회, 병원획득감염 ) 1) 건강한노인 ; 폐렴, 기관지염, 요로감염이흔하다 2) 쇠약한노인, 장기요양시설노인 ; 연하장애나튜브영양으로인한흡인성폐렴이흔한감염이고, 유행성바이러스성호흡기감염, 방광내카태터나요로계의기능적장애로인한요로감염역시흔하며피부나피하조직감염도흔히발생하며비교적흔하지는않지만유행성장관감염과결핵도발생할수있다, 3) 입원하거나중증인노인은카태터삽입으로인한요로감염과흡인성폐렴이가장흔한감염이며, 정맥카태터로인한패혈성정맥염 (septic phlebitis)l.f 수술후의상처감염, 당뇨와혈관질환이흔히발생한다. C) 노인에서병원균 ; 젊은사람과는다르다. D) 감염성질환으로인한이환율과사망률을줄이기위한방법 ; 조기진단에의한신속한치료가뒤따라야한다. 그러나불행히도감염의중요한증상인발열이 20 30% 에서는보이지않는비전형적인양상을보이고의식변화닥상전신상태불량등의급성감염의비전형적인양상을보이기때문에진단이나치료가늦어지고노인에서는생리적인예비능이감소되어있어치명적인경우가많다. E) 따라서경험적항생제치료가필요한경우가많다. % 휩

2 20(]1 대한임상노인의학회추계학술대회 II. 노인요로감염의특정 A. 역학 1. 나이의증가, 기저질환의존재, 생식-비뇨기계비정상소견, 기능악화, 수용시설노인에서는유병율증가. 증상이있는요로감염이젊은연령에서는여성대남성의비율이 30:1이나노인에서는 2: 1로변한다. 2. 대부분의요로감염은무증상세균뇨이며대개치료가펼요없다. 3. 여성의경우 60세이상의 5 10% 에서세균뇨를보이고 80세이상에서는 20 30% 에서세균뇨를보임, 남성의경우 70세이상에서 5 10% 에서세균뇨를보인다. 4. 수용시설노인의경우여성은 17 55%, 남성은 15 31% 에서세균뇨를보임 B. 병원균및진단 1. 젊은여성에서증상이있는요로감염의 85% 에서 E. co li가원인균이다. 건강한노인의경우요로감염의 50 70% 가 E. co li 에의한것이지만증상이있건없건노인의요로감염은 enterobacteriaceae, enterococci, staphylococci를포함해서다양한병원균이원인이될수있다. 입원한환자에서는재발성요로감염, 최근의항생제사용, 상기세균외에도치료하기힘든 Serratia sp., Pseudomonas sp., Citrobacter sp. 와같은그람음성간균에의한것일수도있다, 장기카태터유치환자에서는 polymicrobial bacteriuria에의한경우가많고 Enterococcis sp. 와같은그람양성균에의할수도있다. 2. 증상이있는요로감염이의심되는모든환자는경험적항생제투여전에소변배양검 λ까필요하다. C. 임상소견및진단 1. 빈뇨, 배뇨곤란, 절박뇨, 발열, 옆구리통증등의전형적인증상이 symptomatic 요로감염환자에서도나타나지않을수있다. 요로감염은기능적인상태의변화를보이는환자라도고려해야한다. 낙상, 의식상태변화, 새로운요실금, 식욕부진, 전신상태불량등 2. 증상이있는상부요로감염이있는노인은젊은사람에비해균혈증이잘생긴다. 3. 증상이있는환자에서세균배양균수가 105이하라도진단적가치가있다. 4. 카태터는제거하고새것으로교환해야한다. D. 치료기간 1. 단기치료는노인에게적합하지않다, 증상이있고합병증이없는하부요로감염이있는노인여성은 10일간, 남성은 14 일간의항생제치료를요한다. 증상이있는상부요로감염은 14일간의치료를요한다, 성별에관계없이전립선이나요로계의구조적이상 ( 예를들어신장결석 ) 이있는환자는더오랜기간의항생제치료를요한다. a 한

3 저 1 2부 ; 노인의감염성질환 E. 무증상서 균뇨 ( 카테터유치가없는환자 ) 1. 병원균 : E. co li 가지역사회획득요로감염의가장흔한원인균이고 Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae도흔히검출된다. Coagulase negative staphylococciy. enterococci와 같은그람양성균도가능하다. Proteus mirabilis 는요양시설노인의요로감염시흔히검출된다. 요양시설노인의세균뇨인경우 10 25% 는 polymicrobial 이다. 2. 이환율과사망률 a. 무증상세균뇨의일부에서증상이있는세균뇨로된다 ( 한연구 : 6 개월내 % 에서증상이 있는세균뇨로 ) b. 심한폐쇄가없는무증상세균뇨는신부전이나고혈압을일으키지않는다. c. 최근의연구 ; 무증상세균뇨는사망률과관계가없었다. 3, 치료 a. 요로카테터가없는환자에서는치료로얻는잇점이없다. b. 세균뇨를치료해도요실금이호전되지않는다. F. 요로카테터유발요로길뱀 1. 역학 a. 입원한환자의 15 25% 에서단기간카태터를유치하게된다. b. 경요도카태터의경우하루에 3 10% 의세균뇨의위험 c. 카태터를유치하고 30일정도되면거의모든환자에서세균뇨발생 2, 발생기전 a. 요로내세균은요도주변에생기는세균의군집과카태터와요로상피세포사이의 2차적인이동으로인해발생한다. 밀폐된수집계 (closed collection system) 을사용하면감염의위험성은적어진다. 3. 병원균 a. 단기간카태터유발세균뇨는 E. co li가가장흔한균이며장기간카테터유발세균뇨인경우는다인성병원균이원인이다. 대개 E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterococcus, Providencia stuartii, Morganella morganii가흔한균이다. 효모균 (Ye ast) 는항생제사용시에잘발생한다. Proteus mirabilis와같은 Urease 생성균은소변을알칼리화하여결석형성과폐색을일으킬수있다. b. 증상이있는감염의경우에는카태터를새것으로바꾸어주어야한다. 4. 이환율 / 사망율 a. 단기간카테터유치로인해증상이있는요로감염의발생율은 10 30% 이며, 장기간카테터를유치한경우에는 100일당한번의발열발생을보인다. b. 장기간카태터를유치한경우네는결석, 요도염, 부고환염, 방광-요도역류, 만성신우선염, 만성세관-간질신염 (tubulo-inte rstitial nephriti s) 이발생할수있다. $

4 20(]1 대한임상노인의학회추계학술대회 5. 증상이있는감염시치료 a. 치료기간은 7 14일 b. 다인성병원균을제거할수잇는경험적항생제투여 c. 카테터를제거하고새것으로교환 6. 예방 a. 카태터의사용을피함. 카태터는콕펼요한경우에만사용, 카태터유치가멸요한경우는 1) 소변저류가약물이나수술적으로조절할수없거나콘돔카태터나간헐적도뇨법이가능하지않을때. 2) 요실금으로인해상처를악화시킬가능성이있을때, 3) 말기환자에서편안하게해주기위해, 4) 다른요실금치료에반응하지않을때등이다. G. 요로감염의경험적치료 1. 무증상세균뇨 ; 요로카태터와같은비뇨기과적시술후에생긴요로감염이아니라면치료가펼요없다. 2. 합병중이생기지않은증상이있는하부요로감염 : Trimethoprim-sulfamethoxazole, 1 tab BID; amoxicillin-clavulanic acid(500mg a moxicillin) 1 tab BID 또는 2세대 cephalosporin(cefadroxil 500mg) 1 tab daily로치료. 단기치료는대개효과가없으므로여성은 7 10 일, 남성은 10 14일간치료한다. 3. 합병증이생긴증상이있는요로감염 ; 경구용 quinolone( 예. ci profloxacin, norfloxacin, ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin) 4. 요로패혈증 (Urosepsis) : 입원을요하며, 중증이아닌상태나면역결핍상태가아니더라도비경구적인투약이필요하다 Cefazolin lg q8hrs, ceftriaxone lg ql2 24hrs, aztreonam 1 2g q8hrs가효과적이다. 5. 중증이거나 Pseudomonas aeruginosa와같은저항성그람음성간균감염이의심되면 ceftazidime 1 2g q8hrs와 parenteral quinolone, 그리고 aminoglycosdie의병합치료를고려해야한다. 6 장기간유치카태터와연관된요로패혈증 ; 입원을요하며 ampicillin 1 2g q6hrs와 quinolone 또는 aminoglycoside 또는 aztreonam 병합치료가펼요하다. III. 폐렴 A) 원인균 1. 지역사회획득폐렴 노인에서는젊은사람과크게다르다. Streptococcus pneumoniae 가젊은사람에서는 20 60% 을차지하지만노인은 40 60% 를차지한다. Mycoplasma pneumonia 는젊은사람에서는 2 번째 0 핑

5 저 12 부 ; 노인의감염성질환 로흔한균이지만노인에서는드물다. Hemophilus 1따1uenza, 그람음성간균폐렴이젊은사람 에서는드물지만노인에서는 15% 에이른다. Anaerobes, Legionella, Chlamydia 는젊은사람이 나노인이나소수에서발생한다, 2. 병원획득폐렴노인에서발생하는병원획득폐렴은대개혼합감염이며그람음성간균이나 anaerobes가가장흔 히검출된다는보고도있다. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus 와같은그람 양성균도약 20% 에서검출된다. 3, 요양시설획득폐렴 혼합감염양상을보이며그람음성간균 ( 대개 Klebsiella sp. 나 E. col i) 가 40% 에서검출된다는보고도있다. Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Staphylococcus aureus 역시흔하다. B) 임상양상 1. 발열 ; 노인에서는 40% 에서발열이보이지않으며젊은사람은 20% 어l서발열이없다. 2. 의식상태변화 ; 노인에서 45 50% 에서보이며젊은사람에서는 15 30% 에서보인다. 3. 객담기침 ; 노인에서심하지않은경향이있다. 4. 흉통 ; 젊은사람에서더흔하다. 5. 수포음CRales) : 양연령층에서같은빈도를보이나노인에서는다른질환즉울혈성심부전이나 만성폐색성폐질환때문일수도있다. 6. 백혈구증다증 ; 노인에서 50% 만젊은사람은 80% 에서보인다. 7. 노인폐렴의 40% 에서입원후방사선학적진행소견을보인다. 젊은사람은 10%. C) 치료 1. 입원이권유되는경우 만성호흡기질환 ( 만성폐색성폐질환 ), 혈액종양, 만성신부전, 영양실조 빈호흡 ( 분당 30회이상 ), 저혈압 ( 수축기혈압 90mmHg 이하 ), 발열 (38.4 이생 전이감염 ; 뇌막염이나패혈성관절염등 검사실소견상백혈구가 30,000 이상이거나 4,000 이하, Pa02/Fi02가 300 이하인경우, 소변량이감소되었거나 BUN의증가흉부엑스선에서다엽성폐염혹은폐침윤이계속진행하는경우 2. 일반적치료 폐렴환자들은대부분저산소증이있는경구가많으므로산소의공급이필요 노인폐렴환자는거통이불편하지고발열이나조갈에대한감각이어둔헤지므로탈수가잘일어나서요독증등의증세가있을수있으므로수액의보충을고려. 객담이진해지고배출이완전하지못하므로때로는객담제거를위해 physiotherapy가펼요하기도한다. n 휩

6 2001 대한임상노인의학회추계학술대회 3. 항생제 지역사회혹은수용시설획득폐렴 (1) 숙주방어기능이온전하고다른기저질환이없는경우 Oral/outpatient administration of: Second-generation cephalosporin * Add macrolide if suspicion for Le밍onella or Chlamydia is high *Alternative therapy: Trimethoprim/sulf amethoxazole Beta-lactam/Beta-lactamase inhibitor (2) 심한기저질환이있거나입원한환자 Macrolide ± rifampin plus Second-generation or third-generation cephalosporin* *Alternative therapy Ci profloxacin Beta-lactam/Beta-lactamase inhibitor Imi penam/ cilastatin 병원획득폐렴 Third-generation cephalosporin * plus Aminoglycoside* *Alternative therapy: Ci profloxacin Antipseudomonal peniciuin Imi penam/ cilastatin Aztreonam Consider monotherapy if the patient is: Hemodynamically stable Not septic 휩

7 저 12 부 ; 노인의감염성질환 참고문헌 1. Yoshikawa TI. Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urin 값 y tract infection in older patients. J Am Geriatri Soc 1 잊 ~;44:1 깅 Bentley DW, Bra 벼 eys, 뻐방 1 κ 않 menbaum S, Taler G, Y[ >Shikawa TI. Practice G 맑 ide 뼈 e forev 왜 uation of fever and infection in long-term care facilities. Oini 어 l Infectious Disease 2000;31; 없 ι Brennen C, Wagener MM, Muder RR: Vancomycin-resistant enterococcus faecuim in long-term care fa 며 iψ J Am Geriatr Soc 1998;46: King DE, Pippin HJ. Community-acquired pneumonia in adults: initial antibiotic therapy. AFP 1997;56; 당 Fein AM. Pneumonia in the elderly. Med Clin North Am 1994;78:101 동 펄

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